Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексная ультразвуковая диагностика очаговой патологии печени у онкологических больных

ттз ОН

На правах рукописи

СТЕПАНОВ Станислав Олегович

КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

(14.00.14— Онкология) (14.00.19 — Лучевая диагностика лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена (директор— академик РАМН, профессор В. И. ЧИССОВ).

Научные руководители:

академик РАМН, профессор В. И. ЧИССОВ

кандидат медицинских наук Е. Ю. ТРОФИМОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

И. Г. РУСАКОВ

доктор медицинских наук И. Г. ПАНИНА

Ведущее учреждение:

Научный центр хирургии РАМН.

Защита состоится „ --1996 г_

в ./-У часов на заседании диссертационного

совета Д.084.17.01. при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена (125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П. А. Герцена.

Автореферат разослан „ ^ "-- 1996 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И. А. МАКСИМОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Продолжающийся рост заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями большинства нозологических форм. В 1995 году число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования достигло 412545 (Чиссов В.И. с соавт. 1995). Особенности метастазирования опухолей основных локализаций определяют актуальность выявления и дифференциальной диагностики очаговых образовании печени. Ультразвуковой метод исследования занимает одно из ведущих мест в комплексе инструментальной диагностики заболеваний печени (Банков С.С. с соавт. 1991, Камалов Ю.Рс соавт. 1986, Salem S. 1984). Широкое применение и значительное количество исследовательских работ, посвященных сонографии, не привело к решению проблемы ультразвуковой диагностики очаговых образований печени у онкологических больных. Большинство исследователей приводят данные о возможности визуализации образований размером более 1,5 см (Медведев В.В. с соавт. 1983, КомовД.В. 1985, Ward В.А. 1989, Ohtomo К. et al 1990). Другие (БальтерС.А. с соавт. 1990, Махмудов С.Ф. 1982, Cultverl Р. 1985) приводят наблюдения о выявлении очаговой патологии меньших размеров, но указывается на невозможность проведения достоверной дифференциальной диагностики на уровне разграничения злокачественности или доброкачественности процесса столь малого размера. Разноречивы сведения об информативности сонографии при визуализации метастатических очагов (Зубовский Г.А. 1987, Leen Е. et al. 1995).

В онкологической практике давно известно о применении пункционной биопсии для морфологической верификации выявленных очагов патологии в печени (Закрженский Е.Б. I960), но "слепая" биопсия печени обладает низкой эффективностью и при

пункции иглой типа "Мег^угп" анализ клеточного материала позволяет судить лишь об 1/50000 доле объема паренхимы печени. Поэтому в настоящее время широкую распространенность получило проведение данной манипуляции под контролем инструментальных методов, особенно сонографии (Богер М.М. с соавт. 1988, Бахтиозин Р.Ф. с соавт. 1991, Са1иге11у е1 а11987,01упук I. е1 а1 1992). В исследовательских работах, посвященных проблеме тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии, приводятся единичные наблюдения о результативности и возможности осложнений при различных модификациях процедуры, отсутствуют четкие показания к ее выполнению при визуализации очагов патологии у онкологических больных.

Несмотря на высокий уровень развития ультразвуковой аппаратуры, применяемой на дооперационном этапе, некоторые очаги поражения печени остаются за пределами ее разрешающей способности, что снижает эффективность хирургических вмешательств. Создание аппаратуры для интраоперационного исследования позволило нивелировать недостатки чрезкожной методики и повысить информативность сонографии. Немногочисленные работы отечественных авторов информируют о применении интраоперационного ультразвукового исследования в хирургической практике и при первичном опухолевом поражении печени всего в нескольких клиниках страны (Ванян А.А. 1989, Водопалли С.М. 1990, Фляров К.Е. с соавт. 1994), в них не приводятся данные о месте и роли методики в диагностическом комплексе у онкологических больных, не определены показания к ее выполнению, не изучены особенности эхографической семиотики очаговой патологии печени при интраоперационном ультразвуковом исследовании.

Все вышеизложенное послужило поводом для углубленного изучения вопросов, направленных на улучшение диагностики очаговой патологии печени у онкологических больных.

ЦЕЛЬ

Улучшение диагностики очаговых образований печени у онкологических больных.

ЗАДАЧИ

1. Разработать комплексное ультразвуковое исследование печени у онкологических больных.

2. Определить показания и усовершенствовать методики тонкоигольной пункционно-аспирационнои биопсии под контролем сонографии, выявленной очаговой патологии печени у онкологических больных.

3. Определить показания и разработать методику интраоперационного ультразвукового исследования печени у больных со злокачественными опухолями органов желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства.

4. Описать особенности эхографической семиотики очаговой патологии печени визуализированной при интраоперациоином ультразвуковом исследовании.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые для выявления и дифференциальной диагностики очаговых образований печени предлагается использование комплексного ультразвукового исследования, включающего поэтапное применение трансабдоминального исследования, тонкоигольной пункционно-аспирационнои биопсии под контролем

сонографии, интраоперационное ультразвуковое исследование у больных с новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства. Впервые разработаны показания к проведению тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии выявленной очаговой патологии печени и интраоперационного исследования у онкологических больных. Определена информативность каждого этапа исследования и его роль в комплексе ультразвуковой диагностики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Комплексное ультразвуковое исследование печени у онкологических больных позволит получить достоверную информацию о наличии очаговой патологии и ее морфологической природе. Выполнение пункционно-аспирационной биопсии подкапсульных очагов патологии, локализующихся в левой доле печени, по предложенной нами методике "свободной руки" не требует применения специального оборудования, игл и может применяться в общеклинической сети.

Выполнение всего комплекса ультразвуковой диагностики позволяет качественно улучшить диагностику очаговой патологии печени у онкологических больных, тем самым избрать адекватную тактику лечения, определить оптимальный объем хирургического вмешательства, снизить число пробных лапаротомий и нерадикальных операций. Высокая информативность и безопасность представленных методик позволяет рекомендовать комплексное ультразвуковое исследование печени для широкого применения в онкологической практике.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и выводы диссертации о диагностической значимости комплексного применения ультразвукового исследования печени у онкологических больных используются в клинических отделениях Московского научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований были доложены на совместной научной конференции клинических отделений, отделения лучевых методов диагностики, отделения патоморфологии и онкоцитологии Московского научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена, конференциях молодых ученых МНИОИ им.П.А.Герцена 1994-1995 годов, 2-м съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (27-30 июня 1995 г. Москва), 1-м Всероссийском семинаре "Ультразвуковая диагностика онкологических заболеваний" (20-22 мая 1996 г. Москва).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на страницах

машинописного текста, состоит из введения, четырех глав (иллюстрированных 24 таблицами и рисунками), заключения, выводов и списка литературы, содержащего 195 работ отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов ультразвукового исследования печени 572 больных с неопластическими процессами

различной локализации и предполагаемым очаговым поражением печени. 289 пациентам ультразвуковое исследование проведено в поликлиническом отделении института, 283 - в условиях стационара. На основании данных сонографии диагноз очагового образования подтвердился у 310 больных.

Распределение исследованных больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных с выявленной очаговой патологией в печени по полу и возрасту.

Возраст больных (лет) Пол Всего

М Ж количество

20-30 6 4 10 3,2

31 -40 16 30 46 14,8

41 - 50 Л Л 38 82 26,5

51 -60 53 45 98 31,6

61-70 37 37 74 23,9

1 Всего 156 154 310 100

В наших клинических наблюдениях не было достоверных различий в выявляемое™ очаговой патологии у пациентов по половому признаку (мужчин - 156 (50,3%), женщин - 154 (49,7%). Увеличение числа больных в возрастной группе старше 41 года связано с общим увеличением онкологической заболеваемости основных локализаций у лиц старшей возрастной группы.

Распределение больных, исследованных с помощью сонографии, по характеру очаговой патологии и полу представлено в таблице 2. В дальнейшем полученные результаты были сопоставлены с данными морфологических исследований, клинического и динамического

ультразвукового наблюдения, данными других инструментальных методов визуализации печени.

Таблица 2. Распределение больных по характеру выявленной очаговой патологии печени и полу.

Характер патологии Число больных Пол Средний возраст

количество % М Ж

Метастатическое поражение 175 56,5 77 98 62

Первичный рак печени 47 15,2 30 17 56

Гемангиома 33 10,6 16 17 53

Аденома 8 2,6 5 3 47

Киста 27 8,7 17 10 60

Жировая дистрофия 9 2,9 3 6 33 1

Цирроз В 2,6 6 2 60

Абсцесс 3 0,9 2 1 54

Всего 156 154

|_I Доброкачественные опухоли

[ ~] Неопухолевые заболевания

Из приведенных в таблице 2 показателей видно, что метастатическое поражение печени в нашем клиническом материале было выявлено у большинства пациентов - 175 (56,5%). Для дальнейшего анализа все исследованные больные распределены на три основные группы по характеру очаговой патологии печени: 1.175 больных с метастатическим поражением печени.

2.47 больных первичным раком печени.

3.88 больных с доброкачественными опухолями печени и очаговыми изменениями неопухолевой природы.

Эндосонографическое исследование печени было проведено по методике, предложенной Е.В.Колесниковой (1996), 15 больным с локализацией первичной опухоли в пищеводе и желудке. Использование методики эндосонографии позволяет качественно визуализировать только левую долю печени, что связано с низкой проникающей способностью ультразвукового сигнала при данной конфигурации датчика. Максимальная глубина исследования не превышает 5 - 6 см.

Тонкоигольная лункционно-аспирационная биопсия очаговых образований печени под контролем соиографин выполнена 160 больным. Данная манипуляция выполнялась двумя методиками:

1-я - с применением пункционного адаптера и ши диаметром 20-22 И с режущими краями и эхомаркерами по поверхности ( для улучшения визуализации в очаге);

2-я - "свободной руки" адаптированная нами применительно к печени (выполняется с использованием инъекционных игл от одноразовых шприцев типа "Люер").

Размер пунктированных образований в нашем клиническом материале составил от 0,8 см до 7см. Локализация в правой доле у 123, в левой доле - у 37 больных. На основании данных цитологического исследования аспирационного материала был получен морфологический диагноз выявленных изменений у 135 (84,3%) больных, в 25 (15,7%) наблюдениях выполнение тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии не дало результатов. В нашей работе, в случае отрицательного результата однократной пункции, мы использовали повторные и трехкратные пункции. В таблице 3 представлены данные о распределении числа

пункционно-аспирационных биопсий в зависимости от характера очаговой патологии.

Таблица 3. Распределение числа пункционно-аспирационных биопсий в зависимости от характера очаговой патологии полу и возрасту.

Патология Число больных Пол

количество % м Ж

Метастаз 101 63,1 40 61

Первичный рак печени 12 7,5 8 4

Гемангмома 17 10,6 6 П

Аденома 2 1,3 1 1

Киста 17 10,6 7 10

Абсцесс 2 1,3 3 2

Жировая дистрофия 5 3,1 3 2

Цирроз (узловой) 4 2,6 6 2

Всего 160 100 70 90

Из представленных в таблице данных видно, что большинству в 101 (63,1%) наблюдении пункционная аспирационная биопсия выполнялась при метастатическом характере очагового поражения печени. По 17 наблюдениям - у больных с гемангиомами (10,6%) и кистозными образованиями (10,6%) печени. Пункционно-аспирационные биопсии выполнены у 9 (5,7%) больных с диффузной патологией печени и 2 (1,3%) с аденомами.

Интраоперационное ультразвуковое исследование.

Наряду с трансабдоминальным ультразвуковым исследованием, эндосонографическим исследованием левой доли печени и тонкоигольной пункционно-аспирацинной биопсией под сонографическим контролем, выполняемыми на дооперационном этапе, нами произведено 50 интраоперационных ультразвуковых исследований печени у больных злокачественными опухолями органов желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства после выполнения им лапаро- или торакотомии. Распределение числа интраоперационных ультразвуковых исследований в зависимости от локализации первичного очага представлено в таблице 4 .

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли и по полу.

Локализации Число больных Пол

первичной опухоли количество % М Ж

Рак желудка 22 44 10 12

Рак пищевода 18 36 14 4

Рак прямой кишки 8 16 3 5

Рак почки 2 4 ' 1 1

Анализ приведенных данных показал, что большинство 22 (44%) интраоперационных исследований выполнено у больных с локализацией первичной опухоли в желудке, так как всем больным выполняется лапаротомия в объеме достаточном для полноценной ревизии печени. При локализации первичной опухоли в пищеводе (36%) интраоперационное ультразвуковое исследование печени

выполнялось во время абдоминального и торакального (правосторонней торакотомии) этапов операции. В наблюдениях больных с диагнозом рак почки (4%) и прямой кишки (16%) процедура выполнялась только при лапаротомном доступе к опухолям.

Ультразвуковое исследование печени и тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия проводились в наших исследованиях на следующих аппаратах:

1. ACUSON 128/ХР10 (США), снабженный мультичастотными векторным и конвексным датчиками (с пункционным адаптером и возможностью изменения частоты, во время исследования, от 2,5 до 5,0 мгц) и кардиологическим биплановым векторным датчиком V 510В для эндосонографического исследования.

2. ALOKA SSD 650 (Япония) с конвексным датчиком частотой 3,5 мгц, также с пункционным адаптером.

Интраоперациошюе ультразвуковое исследование выполнялось на портативном (переносном) многоцелевом аппарате ALOKA SSD 500 (Япония). Для интраоперационного сканирования аппарат снабжен двумя линейными датчиками (продольный и поперечный) частотой 7,5 и 5,0 мгц соответственно. Аппарат и датчики отвечают всем требованиям, предъявляемым к установкам такого класса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения вопроса о диагностической информативности трансабдоминального ультразвукового исследования нами проведен анализ результатов сонографии 310 больных с очаговой патологией печени. Для этого использовалась последовательная система оценки прямых, связанных непосредственно с визуализацией очагового образования и косвенных, относящихся к изменению всего органа эхопризнаков, по данным которой определены показатели

чувствительности, специфичности и точности ультразвукового метода исследования печени при различном характере очаговой патологии, выявлены критерии для дифференциальной диагностики злокачественного поражения с доброкачественными опухолями и неопухолевыми заболеваниями.

Из 310 больных первичный рак печени при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании визуализирован у 47, метастатическое поражение у 175. У 88 пациентов выявлялись доброкачественные опухоли и очаговые образования неопухолевой природы.

Для определения показателей информативности ультразвукового исследования при очаговом образовании первичного рака печени нами проведен анализ эхографии 47 больных с данным характером патологии (результаты сонографии были морфологически подтверждены данными пункционно-аспирационной биопсии, операционными находками, результатами аутопсий). Для детального анализа особенностей эхографического изображения очага первичного рака печени были выделены три группы по его морфологическому варианту (гепотоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный раки, саркома печени). В наших клинических наблюдениях, первичная злокачественная опухоль печени визуализировалась солитарным объемным образованием у 22 (46,8%) больных, двумя и более очагами у 25 (53,2%). Локализовалась чаще в правой доле 47,8%, чем в левой 24,3% или в обеих долях 27,9%. Анализ косвенных ультразвуковых признаков показал, что при первичной злокачественной опухоли печени увеличение органа отмечено в 87,3% наблюдений, изменение контура (бугристость) визуализировано у 32 больных (68,1%). Но выявление указанных признаков может быть обусловлено и неопухолевой патологией печени, поэтому решающее значение для постановки диагноза имеет анализ прямых сонографических признаков, характеризующих

контур, эхогенность и эхоструктуру непосредственно очага. При визуализации первичного рака печени нечеткий, неровный контур очага определялся достоверно чаще чем ровный и четкий (63,8% и

89,4% _ 36,2% и 10,6% соответственно). Дальнейший анализ

полученных результатов позволил определить, что повышенная эхогенность очага визуализируется в (47,9%) наблюдений, в 34,0% -эхогенность пониженная. Для первичного рака печени характерна неоднородная (85,1%]) и беспорядочная (72,3%) эхоструктура в пределах объемного образования. Очагов с гомогенной и упорядоченной эхоструктурами в нашем клиническом материале не визуализировано. Зависимости в эхоструктуре и эхогенности от морфологического варианта опухоли не отмечено. После детального анализа прямых и косвенных ультразвуковых признаков характерных для очагового образования первичного рака печени определены показатели чувствительности, специфичности, точности метода, так чувствительность составила 90,6%, специфичность - 84,8%, точность -90,1%. Полученные результаты позволяют использовать ультразвуковой метод исследования в качестве приоритетного при обследовании больных с подозрением на заболевание первичным раком печени. Проводить дообследование другими методами визуализации необходимо лишь в тех наблюдениях, когда клиницисту нужна уточняющая информация. В то же время, если при сонографии визуализировать патологический процесс не удается, но есть клинические и лабораторные признаки поражения печени - это не исключает его наличие и требует обследования больного другими инструментальными методами.

Изучение характерных ультразвуковых признаков метастатического поражения печени, при установленном и морфологически подтвержденном первичном неопластическом процессе, проведено нами по результатам сонографии печени 175

больных с данной патологией. При анализе косвенных ультразвуковых признаков данной патологии печени, размер ее в 96% наблюдений оставался неувеличенным, контур оставался ровным в 83,4% (даже при множественном метастатическом поражении). Полученные результаты свидетельствуют, что врачу-специалисту по ультразвуковой диагностике следует выявлять и анализировать прямые эхографические признаки очаговых образований. Анализ эхографического изображения показал, что для метастатического патологического очага характерен нечеткий, неровный контур (59,4%, 86,3%) и округлая форма. Образование визуализировалось гипоэхогенным в 61,1% наблюдений, гиперэхогенным в - 38,9%. Высокая эхогенность с дистальной тенью (кальцинаты) в нашем клиническом материале не встречались. Эхоструктура в значительном большинстве наблюдений 91,4% была гетерогенной и беспорядочной 72,0%). Гомогенная и упорядоченная эхоструктура при визуализации метастатических очагов определялась в единичных в 12 наблюдениях. Полученные нами результаты согласуются сданными Мироновой Г.Т. 1989, Leen Е. 1995 и др. о том, что эхографическая картина метастазов необычайно вариабельна, но имеются достоверные различия в эхографической картине метастатических очагов в зависимости от локализации первичного неопластического процесса. Так метастазы меланомы визуализировались как гипо- и даже анаэхогенные зоны. Метастатические очаги в печени больных раком прямой кишки во всех наблюдениях были гиперэхогенными. Эти данные позволяют ориентировать клинициста в поиске локализации первичного злокачественного очага. Проведенный анализ эхографических изображений визуализации прямых и косвенных эхопризнаков очаговой патологии печени метастатического характера позволил получить следующие показатели чувствительности, специфичности,

точности ультразвукового исследования: чувствительность - 84,7%, специфичность - 86,3%, точность - 83,1%.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что ультразвуковой метод исследования печени высокоэффективен для диагностики ее метастатического поражения, но его применение не исключает возможности ошибочных заключений, а это требует в ряде наблюдений применения дополнительных методов визуализации и определения морфологической природы выявленных очагов.

Определение характерных ультразвуковых признаков доброкачественных опухолей печени и неопухолевых заболеваний, возможность проведения дифференциальной диагностики со злокачественным ее поражением нами проведено по результатам анализа сонографии печени 88 больных с указанной очаговой патологией. Увеличения размеров печени, изменения ее контура при доброкачественных опухолях и неопухолевой патологии практически не наблюдается. Анализируя эхографическое изображение по прямым эхографическим признакам наиболее часто встречающейся патологии (гемангиом и кист), обращает на себя внимание четкость и достаточная ровность контуров образований, а также гомогенность и упорядоченность внутренней эхоструктуры. Образование кистозного характера во всех наблюдениях визуализировалось анаэхогенной эхоструктуры, гемангиома (при размерах до 3,0 см) - гиперэхогенной. Полученные данные позволяют провести достоверную дифференциальную диагностику гемангиом и кист от метастатических очагов и первичного рака печени. Трудности возникают при выявлении гемангиом больших размеров (больше 3 см), когда их структура становится выражено неоднородной, эхогенность различной от гипер- до анаэхогенной. Подобные проблемы в дифференциальной диагностике возникают при визуализации

очаговых образований на фоне диффузных изменений печени (особенно при проведении химиотерапевтического лечения).

При эндосонографическом исследовании левой доли печени 15 больных с локализацией первичного опухолевого процесса в пищеводе и желудке выявлено три очаговых образования (метастаз, киста и гемангиома). Данные образования были размером от 1,5 до 2,6 см и визуализировались при трансабдоминальном исследовании. Дополнительных патологических очагов, не определяемых при чрезкожном исследовании, выявить не удалось. Ультразвуковая семиотика визуализированной при эндосонографическом исследовании очаговой патологии не отличалась от таковой при тралсабдомлналыюм исследовании, особенностей в эхоизображении нами не получено. Таким образом при анализе нашего клинического материала преимуществ эндосонографического исследования печени перед трансабдоминальным не выявлено.

Диагностика очаговой патологии печени у онкологических больных, основанная только на данных трансабдоминального и эндосонографического ультразвуковых исследований, в ряде наблюдений затруднена и невозможна. Несмотря на высокие показатели информативности метода, остаются недифференцируемые и невизуализированные очаги патологии, что подтверждается данными интраоперационного ультразвукового исследования.

Для получения морфологической верификации выявленной очаговой патологии печени нами выполнялась тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия иод сонографическим контролем.

Тонкоигольную пункцнонно-аспирацнонную биопсию очаговой патологии печени выполняли вторым этапом при комплексном ультразвуковом исследовании у 160 больных с различным характером очаговой патологии печени. Распределение количества пункций в

зависимости от характера поражения печени представлено в таблице 5.

Таблица 5. Распределение количества пункций в зависимости от характера поражения печени.

Поражение Всего больных Количество пункций

Метастатическое 101 131

Первичный рак печени 12 23

Доброкачественная опухоль 19 25

Неопухолевое поражение 19 25

Диффузные изменения 9 21

Всего 160 235

Показанием к проведению манипуляции в наших исследованиях служила визуализация в печени очаговой структуры, не позволяющей провести ее достоверную диагностику на уровне разграничения доброкачественности или злокачественности природы только на основании анализа характерных прямых и косвенных эхопризнаков, наличие очагового образования метастатической природы у больного с первично-множественным неопластическим процессом для выяснения источника генерализации, что в свою очередь может существенно повлиять на дальнейшую лечебную тактику. Так же тонкоигольную пункционно-аспирационную биопсии мы применяли для морфологического подтверждения характера выявленной при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании.

В таблице 6 представлены данные результативности пункционно-аспирационной биопсии в зависимости от характера очаговой патологии печени.

Таблица 6. Сравнительная оценка результатов пункционно-аспирационной биопсии печени в зависимости от характера очага.

Диагноз Всего больных Положительный результат Отрицательный результат

число % число %

Метастаз 101 91 90; 1 10 9,9

Первичный рак печени 12 8 66,7 4 33,3

Доброкачественная опухоль 19 14 73,7 5 16,3

Неопухолевая патология 19 17 89,4 2 10,6

Диффузные изменения 9 5 55,5 4 44,5

Всего 160 135 84,3 25 15,7

Анализ полученных данных свидетельствует, что у 135 больных (84,3%) пункционно-аспирационная биопсия была результативной, т.е. получена морфологическая верификация диагноза, в 15,7% наблюдений пункция не дала результатов. Результат признавался положительным при однозначном характере цитологического заключения. Таким образом данные нашего исследования показали, что достаточно высокая результативность получена при пункции метастатических очагов (90,1%) и неопухолевой патологии (89,4%) (кисты, абсцессы и т.д.). При жировой дистрофии, циррозе результативность пункции значительно ниже - 55,5%. Для верификации диффузных изменений целесообразно применение

пункционной биопсии толстыми иглами и забором материала, достаточного для гистологического исследования.

В таблице 7 представлены данные о сравнении результатов кратности выполнения пункционно-аспирационных биопсий в зависимости от характера патологического процесса в печени

Таблица 7. Сравнение результатов кратности выполнения пункционно-аспнрационных биопсий в зависимости от характера патологического процесса в печени

Диагноз Всего больных Количество пункций Положительный результат Отрицательный результат

кратность кратность

1 2 3 1 2 3

Метастаз 101 131 80 90 91 21 11 10

Первичный рак печени 12 23 5 8 8 7 4 4

Доброкачестве иные опухоли 19 35 10 12 14 9 7 5

Неопухолевая патология 19 25 15 17 17 4 2 >

Диффузные изменения 9 21 3 3 5 6 6 4

Всего 160 235

Представленные сравнительные данные результативности пункции от кратности ее применения свидетельствуют о необходимости двух-, а в ряде наблюдений (при доброкачественных опухолях) трехкратного забора цитологического материала для полноценного цитологического исследования. Осложнения. При выполнении пункционно-аспирационной биопсии у 160 больных (всего выполнено 235 пункций) в нашем исследовании не было осложнений, потребовавших госпитализации больного и экстренной

хирургической помощи. Не наблюдались гнойно-септические осложнения и имплантационные метастазы при пункции злокачественных очагов. Основным и единственным осложнением было возникновение в области пункции подкожной гематомы у 5 (3,1%) больных.

Детальный анализ результатов тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии под контролем сонографии очаговой патологии печени различного характера позволяет считать, что данный метод при правильном выполнении и квалифицированном цитологическом исследовании позволяет морфологически верифицировать выявленные недифференцируемые очаги на основании данных трансабдоминального ультразвукового исследования ь 84,3% наблюдений и тем самым избрать адекватную тактику лечения онкологического больного.

Интраоперациоцное ультразвуковое исследование как заключительный этап ультразвуковой диагностики произведено у 50 больных со злокачественной патологией органов желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства. Данное исследование явилось заключительным этапом комплекса ультразвуковой диагностики печени для получения достоверной информации о наличии и локализации не выявленных при трансабдоминальном исследовании и не пальпируемых, невидимых очагов патологии.

Сонография выполнялась по предложенным нами методикам, позволяющим качественно и детально осмотреть все отделы органа, после лапаротомии в объеме необходимой для оперативного удаления первичной опухоли (контактная) или правосторонней торакотомии (при операциях на пищеводе). В этих наблюдениях (7 исследований) нами производилось трансдиафрагмалыюе исследование печени. Благодаря высокой разрешающей способности интраоперационной

аппаратуры и отсутствию физических помех (сканирующая поверхность датчика располагается непосредственно на капсуле печени или диафрагме) нам удалось визуализировать 11 (22,0%) дополнительных очаговых образований у 50 обследованных больных. Метастатических очагов 6 (12%), выявляющихся у больных с III и IY стадиями злокачественного процесса вне зависимости от локализации первичной опухоли. Остальные дополнительно выявленные объемные образования (5) были незлокачественной природы.

Таблица 8. Распределение больных с выявленными очагами в зависимости от локализации первичной опухоли и характера патологии.

Локализация первичной Всего Характер очаговой патологии

опухоли очагов метастаз киста гемангиома цирроз

Желудок 4 3 — 1 —

Пищевод 3 2 1 — —

Прямая кишка 2 1 1 — —

Почка 2 — — 1 1

Всего 11 6 2 2 1

Во всех наблюдениях размер объемного образования, выявленного при интраоперационном ультразвуковом исследовании, не превышал 1,0 см. Локализовались очаги в подкапсулыюм пространстве и области ворот печени. Эхографическая семиотика очагов при интраоперационной сонографии сохраняет основные признаки узловой патологии, выявляемой при трансабдоминальном исследовании, но нами отмечено повышение контрастности эхоизображения внутренней структуры. Эхографическое изображение кист отличается неровностью контура. Во всех наблюдениях нозологический характер дополнительно выявленных очагов

подтвержден результатами пункционно-аспирационной биопсии, выполняемой по методике "свободной руки" и результатами планового гистологического исследования.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о повышении информативности ультразвукового исследования (на 22%) при интраоперационном его применении. Исследование нетравматично, не удлиняет время операции. Позволяет достоверно высказаться о наличии очаговой патологии печени различного характера и тем самым об истинной распространенности первичного опухолевого процесса и целесообразности выполнения того или иного объема хирургического вмешательства.

Полученные в настоящей работе результаты поэтапного применения всех, меюдик ультразвукового исследования печени (трансабдоминального, тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии выявленной очаговой патологии под контролем сонографии, интраоперационного) свидетельствуют о необходимости применения комплексного ультразвукового исследования печени у онкологических больных, позволяющего выявить очаговую патологию и провести ее дифференциальную диагностику, в том числе морфологическую.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное ультразвуковое исследование печени, включающее трансабдоминальное исследование, тонкоигольную пункционно-аспирационную биопсию под сонографическим контролем и интраоперационное исследование, позволяет получить достоверную информацию о наличии и морфологической природе очаговой патологии печени у онкологических больных.

2. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия, выполняемая под контролем сонографии по предложенным в нашей

работе методикам, дает возможность морфологически верифицировать выявленную очаговую патологию печени в 84,3%.

3. Применение контактного или трансдиафрагмального интраоперационного ультразвукового исследования печени улучшает результаты трансабдоминального исследования, позволяя дополнительно выявить метастатические очаги у 12% больных с 111 и IV стадиями опухолевого процесса.

4. Интраоперационное ультразвуковое исследование, по сравнению с трансабдоминальным и эндосонографическим методами, позволяет более эффективно проводить дифференциальную диагностику очаговой патологии печени за счет повышения контрастности эхоизображения внутренней структуры и изменения рельефности контура образования,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У онкологических больных с предполагаемой очаговой патологией печени должно проводиться комплексное ультразвуковое исследование печени, включающее трансабдоминальное исследование, тонкоигольную пункционно-аспирационную биопсию под сонографическим контролем, интраоперационную эхографию.

2. Тонкоигольную пункционно-аспирационную биопсию рекомендуется выполнять по предложенным нами методиками:

1-я - с применением пункционного адаптера и использованием специальных игл диаметром 20-22 G;

2-я - методикой "свободной руки" и одномоментным двух-трехкратным забором клеточного материала для цитологического исследования.

Рекомендованные методики достаточно просты и не дают осложнений.

3. С целью получения достоверной информации о наличии, характере и локализации невыявленных при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании патологических очагов показано проведение интраоперационной эхографии печени у больных с III и IV стадиями опухолевого процесса органов желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства.

4. Интраоперационное ультразвуковое исследование рекомендуется проводить по предложенным нами методикам (контактной и трансдиафрагмальной), позволяющим качественно визуализировать все отделы печени.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексная лучевая диагностика распространенности рака желудка. Методические рекомендации. МНИОИ им.П.А.Герцена. Москва. 1995. (соавт. В.И.Казакевич, Е.Ю.Трофимова, Е.В.Колесникова, С.А.Седых, Л.А.Вашакмадзе).

2. Интраоперацнонная ультразвуковая диагностика печени. Тезисы. Смоленск, октябрь 1995. стр. 23.

3. Роль ультразвукового исследования в дооперационной морфологической диагностике забрюшинных опухолей. Тезисы. 2-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.

27-30 июня 1995. Москва, (соавт. В.И.Казакевич, Д.Л.Вейзе).

4. Инвазивное ультразвуковое исследование при очаговой патологии печени. Тезисы в сборнике " Актуальные вопросы комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей". Конференция молодых ученых. XXXI Программа. 27 декабря 1995. МНИОИ им.П.А.Герецена.

5. Диагностика и лечение внутрибрюшных абсцессов после онкологических абдоминальных операций. Российский онкологический журнал 1996. Принята в печать, (соавт. В.И.Чиссов, Л.А.Вашакмадзе, А.В.Бутенко, Д.В.Сидоров, В.В.Козлов).

6. Малоинвазивное лечение внутрибрюшных абсцессов после онкологических абдоминальных операций. Тезисы. Научно-практическая конференция, посвященная 50-летшо онкологической службы Чувашии. Чебоксары 1996. Приняты в печать, (соавт. Л.А.Вашакмадзе, А.В.Бутенко, Д.В.Сидоров).

7. Интраоперационная ультразвуковая диагностика очаговой патологии печени. Тезисы. 1-й съезд онкологов стран СНГ. 2-4 декабря 1996. ОНЦ РАМН. Москва. Приняты в печать.