Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Возможности использования математического и иммунологического методов в оценке состояния больных раком легкого и течения послеоперационного периода

всесоюзный наушо-иссвдовательский институт пулшштош министерства здравоохранения ссср

На правах рукописи УДК: 616.24-006.6-089.168.1-08 '

БАРЧУК Дмитрий Алексеевич

возможности кпользовши математического и жмунополжкого методов в оценке состояния больных раком такого и течения послеоперационного периода

14.00.43 - пульмонология 14.00.14 - онколош

автошегат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград 1991

Работа выполнена во Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии Министерства Здравоохранения СССР.

Научные руководители: доктор медицинских нчук, профессор Ю.Н.Явашев

кандидат медицинских наук, ст,научн.сотр, В.Г.Лемехов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ¡д.И.Лыткин

доктор медицинских наук, профессор И.В.Походэей

Ведущее учреждение: Ленинградский Педиатрический институт

Защита состоится " " __ 199 г. в часов

на заседании Специализированного Со»етаД 074,15.01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии №3 СССР (1970Ь9, Ленинград, ул.Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан ". " .___1991 г.

Учёный секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Н.А.Богданов

ОБЩАЯ XAPAIŒSFvïCTKKA РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Рая легкого в настоящее время является самим распространенным онкологическим заболеванием во многих странах, в том числе и в СССР (Трахтекберг А.Х., 1987). Несмотря на большие усилия, направленные на разработку оптимальных методов выявления, диагностики и лечения, особых успехов в борьбе с этим грознш заболеванием достичь пока не удается. Единственным методом лечения, • давдим канс на стойкое излечение больного, является радикальная хирургическая операция. Sa последние годы показания к ней существенно расширились в связи с возможностью комбинированного лечения, а такке совершенствованием хирургической техники анестезиологического пособия (Харчешсо В.П., 1988). Увеличилось число бальных, когорт; выполняют операции а возрасте более 60 и 70 лет (Berggrsn ,1934, Shiroiruna , 1989)'. Важно отметить, что даяе при-адекватном использовании современных лекарственных средств число послеоперационных осложнений среди больных бронхогеннкм раком за последнее время не имеет -енденции к сшкешпа. Гек, по данным различных авторов, частота таких осложнений после операций по поводу рака легкого колеблется от 10 до 30$ (Вагнер Р.И., 1985, Перельмаи М.И., 1986, Лыткин М.И., 1988, Saldi , 1984, КеасУ > 1985, Ьапсоп , 1986).

' Безусловно, на характер течения послеоперационного периода могут' оказывать влияние различные причины. Следует, однако, отметить, что одним из наиболее важных факторов оценки риска послеоперационных ослоанзкий является состояние иммунной системы,'что признается многими исследователями (Колесов А.П., 1984, Елагина A.B., 1986, Бирюков Ю.В., 1989, ïleischen , 1982, Chrlstcu , 1987).Это особенно важно для онкологических больных, у кот ш, как известно, нередко выявляются существенные нарушения им.унитета. В то se время исследований, посвященных изучению динамики иммунологических покагг.телей у больных реком легкого в процессе хирургически о лечения не так много. В частности, не уточнены критерии, на основе которых можнс было бы прогнозировать возможность развития послеоперационных осложн "ний. Недостаточно оценепы возможности ил.!у-нотерапии в профилактике осложнений, не существует оптимальной схемы применения шдунокодулируших препаратов у большое г.аксм легкого, подвергающихся хирургической операция. Наконец, csyuîur-ся наст мтелыюя' необходимость поиска обье тияного метода оценка

тяжести состояния больного раком легкого в процессе хирургического лечения.

Таким образом, исследования, посвященные рассматриваемой проблеме, явлшв&я актуальными и должны способствовать совершенство-ваий» методов лечения больных раком легкого и улучшению юс результатов.

Ие'"ью исследования явились поиски улучшена непосредственных результатов хирургического лечения больных раком легкого, прогнозирования и профилактики поолеоперационшс гнойных осложнений.

Основные задачи исследования.

1. Изучить возможности математического метода Г.И.Марчука в оценке состояния 'ольньк раком легкого в процессе хирургического лечения.

2. Изучить информативность иммунологических показателей в определении реактивности больных, динамику иммунитета в зависимости от течения послеоперационного периода и определить локазатели', на основе которых можно было бы прогнозировать Развитие послеоперационных гнойных осложнений.

3. Оценить эффь. .тквность иммунотерапии тималином в профилактике инфекционных осложнений при лечении больных раком легкого.

Научная новизна исследования.

1. Впервые' для объективной оценки состояния больных раком легкого применен математический метод Г.И.Марчука, доказг-а его практическая значимость.

2. Изучены особенности иммунологического статуса больных раком легкого при различных формах роста, стадиях и гистологических типах опухоли. Впервые выявлена зависимость иммунологических показателей от выраже:яосеи сопутствующего воспаления в легком.

3. Определены степень и продолжительность иммуносупрессИи у больных в послеоперационном периоде, количественно оценены показатели, позволяющие прогнозировать инфекционные осложнения.

4. Уточнена степень эффективности тималнна в профилактике нагноений, сделан вывод о н.обходимостч применения нескольких препаратов, воздействушда на различные звенья иммунитета.

.ирактичегкая ценность исследования.

Применение математического метода Г.И.Марчука' позволяет объективно оценивать гяяесть состояния бальных раком легкого в процессе хирургического лечения. С помощью некоторых показателей имвднитета

представляется возможным в раннем послеоперационном периоде диагностировать возникновение послеоперационных гнойных осложнений. Применение иммунотерапии з первые дни после операции способствует снижещш частоты гнойных осло:кнений.

Основные положения, выносимые на зациту.

1. Математический метод Г.И.Ыарчука объективно отражает степень влияния зоспалительных процессов lía течение paica легкого.

2. Для бсшных раком легкого наиболее характерны нарушения соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, в основном за счет увеличения количества супрессороз. На картину иммунологического статуса больного существенно влияет также развитие воспаления в легком.

3. Б первце трое суток после операции происходит значительное снижение большинства шлмунологическил параметров с 1 стачным ил и полным восстановлением их к концу первой - началу второй недели. У лиц с гнойными осложнениями отмечено более выраженное цагекко абсолютного числа лимфоцитов и Т-ликфодитов, фагоцитарного индекса моноцитов, концентрации иммуноглобулинов G и А. Эти показатели могут быть использованы для прогнозирования гнойных осложнений.

4. Ткмалш в раннем послеоперационном периоде оказызает положительное влияние на состояние клеточного иммунитета больных раком легкого (Т-ликфоциты) и фагоцитарной функции моноцитов. Однако его применение не приводит к существенного снижению частоты гнойных ослоанений.

Апробация работы.

Результата исследования доложены на ежегодной конференции молодых ученых ВПШ1 (1988), I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990) и ежегодной итоговой сессии ШйЗШ (Ленинград, I9SI).

Реализация работы.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, две из n:ix -и центральной печати. Математический метод объективней оценки тяжести состояния болышх раком легкого внедрен и используемся в лечебной практикь клиники хирургических болезней I I JLZI таени акад.И.П.Павлова, госпиталя инвалидов Отечественной вейнк и a -¿х • ракальном отделении Ленинградской Областной клинической больницы.

Объем и структура работы. Диссертация излог.сна на

страницах œuHiiotacuvrû

состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст работы иллюстрирован

16 таблицами и 30 рисунками. Библиографический указатель содержит 205 источников, в том числе 89 отечественных и 116 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленных задач были проанализированы результаты обследования и лечения 173 больных раком и 17 больных доброкачественными новообразованиями легких, поступивших в отделение хирургии легких ВИИ пульмонологии МЗ СССР и торакальное отделение НИИ онкологии км.проф.Н.Н.Петрова с 1985 по 1990 годы.

Среда больных преобладали лица в возрасте от 51 до 60 лет. Средний возраст составил 57,2+0,6 года. Соотношение мужчин и жен-шин - 9:1.

Плоскоклеточный рак был выявлен у НО (0,64) (Зольных, адено-карцинома - у 25 (0,15), мелкоклеточный рак - у 23 (0,13), крупноклеточный - у 10 (0,06), прочие - у 4 (0,02) больных.

Преобладали больные с развитыми ф .рмамк заболевания: I стадия била выявлена лижь у 18 болыых, II - у 32, III - у 74 и 1У - у ■ 49 больных. При атом чаие встречалось центральное расположение опухоли - 107 больных (0,62). Периферическая опухоль била выявлена у 66 больных (0,38).

Характер выявленных поражений определил выбор объема оперативного вмешательства: 61 больного/ .была выполнена пневмонэктомия, 59 - лоб- или билобэктомия, 18 - пробная торакотомйя. Всего было оперировано 138 больных, из них радикртьно - 120.

Различные послеоперационные гнойные осложнения имели место у 22 больных. Э^о составило 1&% от общего числа оперированных и 18% от числа радикально оперированных больных. Наиболее частым осложнением была эмпиема плевры - 19 больных (0,86). При этом в двух случаях она сочеталась с нагноением послеоперационной раны. У 10 больных причиной развития змлиемы плевры послужила несостоятельность культи бронха. После пневмонактомии осложнена встречались более чем в т^и ра^л чаще, чем после частичных резекций легких;

Всем больным наряду с обычным обиеклиническим, рентгенологией ским, бронхологическим обследованием выполнялись иммунологические исследования, которые включали определение следующих показателей: абсолютное число Т-димфоцитов ( íang g.t. et al. , IS74), кон-

центрация иммуноглобулинов трех основных классов А,М и о ( íbnoini G. et al. , 1965), фагоцитарная активность нсйтрофплов и моноцитов по фагоцптарногду числу к индексу, циркулирующие имг.ун-яые комплексы (ЦИК) исследовались в тесте ПЗГ-ирецшштацип ( "aokova V. Bt al. , 1977). Сублопуляции Т-лгиифоцитоа (хел-лерная и киллерно-супрессорная) определялись в ходе реакции Е-ро-зеткообразования с эритроцитами барана ка основании чувствительности к теофилину. Кглуиологические показатели больных раком сравнивались с показателями группы здоровых доноров (30 человек). Зта группа соответствовала по основным показателям (пол, возраст)боль-ным раком легкого.

У всех обследованных использовался метод количественной оценки тяжести состояния больных, разработанный Г.И.Г.'арчуком и соавторами (1978) для острых пневмоний. Метод включает вычисление лабораторного индекса, который отражает степень воспалительного процесса в бронхолегочной системе и определяется по формуле.

3 - 250 + С - 20 + СОЭ - 15 + Л - 50С0 + 450 30 30 20000

о. ДУ - 70 о. п - I . 30 - Дюр . СРВ i, i ... + -....... + «■ + - 1 " ■,

90 40 50 20

где Ф - уровень фибриногена (в мг£), С - уровень серомукоида (в мг#), JPE - С-реактлвпый белок (в крестах), Л - число лейкоцитов, выраженное в тысячах в I мл, П - содержание палочкоядерннх нейгро-филов в %, Лимф - со; зржакт лимфоцитов в %. Ироме того, в формуле содержится частота пульса (Пу) в ударах а минуту как показатель, коррелирующий о выраженностью воспаления. Математический индекс тяжести определялся параллельно с и.щнологлческими параметрами до операции, а I» 2-3, 7-8, 14, 21 и 28 сутки поело операции.

Для обработки количественных данных б:ш: использованы негоди вариациопиоЛ статистики, средние величины (М), их ошибки ( а ). Достоверность различий определялась по критерия?.! Стьпдента и хл-квадрат с помощью программируемого гликрокалы^/ллтора "Электроника 1Ж-52" и персонального компьютера фкрьш "Apple ".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЩОШШ

Математический индекс является интегралы-:;::.! лаборатории.! показателем (ИЛИ). При анализе его исходна 2¡::::;o;::ul зилодио слсду* цее. Б групг.о болыш. добгогдиестсешпга: ефаэаа.-кл'л лc:::;tx ьо

личина ИЛП составила в среднем 1,3+0,2 усл.ед. В группе больных раком легкого величина.'ивдекса возрастала от низких значений (около I усл.ед.) при I стадии-до весьма высоких (3,0-5,0 усл.ед.) при 1Д-1У стадиях. Средние, значения ИЛП у больных раком легкого различных стадой представлены в габл.1.

Таблица I

Средние значения интегрального лабораторного показателя при раке 'легкого различных стадий

Стадия Число оольных • Величина ИЛП

заболевания (в усл. ед.)

I 18 1,11+0,16

П 32 1,6"+0,17 ■

Ш 74 2,70+0,15

1У 49 3,34+0,27

Разница оказалась статистически достоверной между всеми группами (р < 0,05).

В группе больных пяоскоклетсчным раком также прослеживается эта закономерность. Аналогичная тенде: да выявлена и при аденокар-циноме: при 1-Я стадиях ИЛП составил 0,9+0,15 усл.ед., а при Ш-" 1У - 2,2+0,4 усл.сд, (Р < 0,01). Для шоскоКлеточного рака бшш характерны несколько большие значения ИЛП при всех стадиях, чем для аденокарциномы.' Практически все больные мелкоклеточным раком имели 1У стадию, однако величина ИЛП в этой группе варьировала в широких пределах - от I до 6 усл.ед., составляя, в ореднем, 2,6+0,4 усл.ед. С целью объяснения этих различий была изучена зависимость величины ИЛП от локализации опухоли. Оказалось, что при периферическом расположении величина ИЛП была значительно ниже, чем при центральном Ст,57+0,15 и 3,01+0,14 соответственно, р<: 0,01). Для уточнения влияния на течение болезни локализации опухоли и присоединившихся воспалительных явлений были вцделены следующие группы:

1-я - периферическая опухоль без распада и воспалительных изменений в окружающей легочной ткани,

2-я - периферическая опухоль с расладом, но без воспалительных изменений в окружающей легочной ткани,

3-я - центрально расположенная опухоль с гиповенталяцией или ателектазом одного-двух легочных сегментов,

4-я - центрально расположенная опухоль с ателектазом доли,

5-я - центрально расположенная опухоль с ателектазом всего

легкого.

Средние значения ИЛП в зти.с группах представлены в табл.2.

Табл.2

Зависимость величины ИШ1 от локализации и Формы роста опухоли

Группы больных Число больных Величина ИЛП (в усл. ед.)

I 37 1,11+0,10

2 20 2,44+0,32

3 53 2,13+0,14

4 54 3,43+0,16

5 9 5,68+0,64

Различия з величине ИДИ оказались статистически достоверными между I к 2, I и 3, 4, 5, а также между 3 и 4, 4 и ,5 группами (р<0,01).

Как видно из представленных данных, при периферическом расдодаз-жешш опухоли, ..огда воспаление в окружающей ткани практически .отсутствует, величина ИЛП была, как правило, небольшой. При наличии распада в опухоли величина ШШ существенно повышалась. Установлено такао, что значение ПИП возрастало соответственно объецу ателе-ктазированной легочной- лани, при ателектазе всего легкого достигая 6,0-7,0 усл.ед.

По такому же принципу были сгруппированы и больные доброкачественный! образованиями легких: в I группу вошли лица, у которых выявлено периферически расположенное образование, во вторую - больные центральными новообразованиями, обтуриругощимк бронх и сопро-вовдавсимися ателектазом части легкого. В первой группе величина ИЛП составила в среднем 0,9+0,2 усл.ед., во втог. й - 2,3+0,4 .усл. ед. (различие статистически достоверно - р < 0,01), что указывает на зависимость величшш ИЛП от выраженности сопутствующего воспаления. Э' 5 также соответствует полученным ранее данным о связи ИЛД со стадией рака легкого. Оказалось, что среди больных гаком Ш-1У стадии былс 90? лиц, имевших осложненный опухолевый процесс, то есть выявлялось сс тутствуетое воспаление, отражением которого и были высокие значения МП. В то же ппеия яри 1-П сгая'лх раж подобное осло:;:некне ви'шлялось лииъ у больных, причем л идейность воспаления была, в целом, значительно меньшей.

Па: аляельно с определением ЦШ ярои&ас.скась сиеизд

го статуса. В таблице 3 представлены данные об изменениях клеточного звена иммунитета при различных стадиях рака легкого.

Табл.3

Показатели клеточного иммунитета больных раком легкого различных стадий

"ока: тели иммунитета Стадии рака легкого Контроль доноры, »1=30)

I П Ш 1У (

Лимфоциты, кл/мкл 2170+154 2238+137 те+э^ 2001+95 2210+40

Тчшкфоциты,. кд/мкл ПЗ+ПЗ 1287+102 1086+67 1239+85 1079+84

Т-теофиллин-чувст.,кл/мкл 454+97 572+99* 598+593 503+5Э2 292+32

Т-теофиллия-резкет.,кл/мкл 523+106х 758+127 753+83 792+91 803+41 .

х - р < 0,05 по сравнению с контролем

Как видно, при Ш стадии выявлено некоторое снижение количества лимфоцитов (1988+82 кл/мкл, соответственно 2210+40 кл/мкл в контроле, р < 0,05). Црк IУ стадии количество лимфоцитов также было снижено, но в меньшей степени - 2001+95 кл/мкл. Не выявлено существенных различий в количестве Т-димфоцитов. В то же время налицо дисбаланс на уровне субподудяция лимфоцитов. Количество теофил-лин-резистентных Т-лимфоцитов существенно снижалось лишь при I стадии (523+106 кл/мкл,' соответственно 802+41 кл/мкл в контроле, р<0,05). В то же время количество теофиллин-чувствителышх лимфо-' цитов оказалось повышенным во всех группах, причем начиная со П стадии это повышение быдо статистически достоверным (р< 0,45 при Л стадии, р< 0,01 при 11! и 1У стадиях) Л Так как реакция на теофил-лин косвенно свидетельствует о принадлежности Т-лимфоцитов к хел-перной (теофиллш-резистентные) или супрессорной (теофиллин-чуэст-вительные) сублодуляции, лшвлеяные чзменешш указывают на возрастание супрессорной °ктивысти у все& больных раком легкого, включая лиц с начальными стадиями заболевания.

При исследовании гуморального иммунитета отмечено следующее: содеряание иммуноглобулина М не отличалось существенно от контрольного уровня. Уровень 1д в при I и П стадиях был несколько нихе, чем в контроле. Напротив, при 1У стадии этот показатель был повы-*

шеи. Иммуноглобулин А бшг повшен уже при I стадии, а начиная со П стадии это увеличение било достоверным. Об активации гуморального иммунитета свидетельствовало и повышенное содержание в крови больных ЦИК. Этот показатель был достоверно выше уже при I стадии, при Ш и 1У стадых это было еще более заметно.

Результаты сопоставления показателей иммунитета с ШШ позволили предположить, что изменения ряда иммунологических параметров может являться отражением сопутствующего воспаления в легком. Для проверки этого предположения было проведено сравнение иммунологических параметров между больными одной стадии, но с различной выраженностью воспалительных изменений в легком. В таблице 4 представлены данные в отношении больны" раком Ш стадии.

Табл.4

Показатели иммунитета бодьш с раком легкого Ш стадии

Показатели иммунитета 1-я груг а (воспаление минимально) 2-я группа (воспален! з выраженное) Контроль (доноры, п=30)

Лимфоциты, • кл/шед 2082+28 1874+96х 2210+40

Т-лкмфоциты, кл/мкл . 1235+94 898+83х 1079+84

Т-хелперы, кл/мкл 790+124 . 595+107 8П+41

Т-супрессоры, кл/мкл 672+69 456+75 292+32

18 М, г/л 1,42+0,09 1,73+0,14х 1,47+0,07

1д в, г/л 13,98+0,60 15,56+0,99х 16,4+0/''

1д А, г/л 2,90ЯЗ,18 3,47+0,21х 2,37+0,13

ЦИК .132+9 ' 166+14х 88+4 '

х - р< 0,05.

Иммунологические параметры в пределах .дной стадии оказались далеко не однородными. В группе больных с выраженным со..утствую-шим воспалением отмечено достоверное уменьиение количества юшфо-цитов по ораг гению с группой больных, у которю: сопутствующее вос-пале!ше не выявлялось или было минимальным. Напротив," соде, хание

основных классов иммуноглобулинов и ЦИК оказалось при выракенном воспалении вше. Примерно такие же различия, выраженные в меньшей степени, были получены и при сравнении больных 1-П стадией рака. При и стадии было выявлено' лишь одно различие: более высокое .содержание А у больных с выракенным сопутствующим воспалешем. Все остальные показатели существенно не отличались.

Таким образом, иммунологические сдвиги среди больных раком легкого .одной и той же стадии могут быть неоднородными. В этом случае жх. выралсекяость во многом зависит от наличия сопутствующего воспаления. Соотношение знач!шости этих дзух (¡акторов (опухолевого процесса так такового и сопутствующего ему воспаления) меняется лри различных стадиях. При большой распространенности рака (1У стадия) наличие воспаления уже не оказывает большого влияния на иммунологические показатели. В то же время сравнительно небольшая опухоль без метастазов, растущая эндобронхиально, может привести к массивному воспалению, которое существенно повлияет на картину иммунологического статуса больного.

Анализ применения математического метода в послеоперационном "ериоде больных раком легкох ^ выявил следующее.

После оперативного вмешательства величина МП существенно повышалась уже в первые сутки (с 2,3 до 6,0 усл.ед.). Максимальные значения ИЛИ отмечены в первые трое суток. К концу первой операционной недели ИЛИ уменьшался до 4,0-4,5 усл.ед. В дальнейшем теглп снижения величины ШЕЛ уменьшало— Перед выпиской МП оставался ваше, чем до операции. В таких случаях ШШ отражает, скорее всего, ответную реакцию организма на операционную травму. На это указывает и то, что объем операции существенно влиял на величину ШШ.Так, после пневмонэктомш е~о значения были значительно выше, чем после лоб- или билобэктомии.

Наиболее интересные результаты были подучены при сравнении динамики ИЛП при различном характере течения послеоперационного периода - осложненного и кеослогненного. В ранние сроки пос^е операции существенных различий в величине ШШ между этими группами отмечено не было. Начиная с седьмых суик, ШШ в группе больных с гнойными осложнениями бил значительно выше (р<0,05). Это совпадало со временем появления клинических признаков ослаблений у большинства больных - 6-8 сутки. В дальнейшем 1Ш1 оставался существенно выше и сгашался лпиь после ликвидации осложнения.

Для бодъэшетза пя.ъ ..алогических параметреч било характерно

значительное с шишке их значений в ранние сроки после операции (первая неделя). Видимо, по этой причине в первые дня после операции больные являются наиболее уязвимыми с точки зрения возможности развития послеоперационных гнойных осложнений. Для проверки этого предположения и выявления тех иммунологических параметров, которые могли бц быть полезными в прогнозировании осложненш!, бил проведен анализ их динамики в группах больных с гладкш и осложненным послеоперационным периодом.

Следует отметить, что различий между этими группами в исходном, то есть дооперацнонном уровне иммунологических показателей, выявлено не било. В этой связи их вряд ли можно использовать для прогнозирования ицфекциопных осложнений до операции. Однако уже в раннем послеоперационном периоде при сравнении указанных групп больных были отмечены существенные различия в динамике пяти показателей: абсолютного количества лимфоцитов и Т-^лимфоцитов, фагоцитарного индекса моноцитов, концентрации иммуноглобулинов 6 и А.

Так, через сутки после-операции у больных с осложненном течением отмечалось пониженное содержание лимфоцитов - 849+89 кл/г-от (в группе больных с гладким течением, соответственно - 1448+183 кл/мкл, р<0,01). В этот же срок было выявлено и снижение абсолютного-количества Т-лимфоцитов. Через 2-3 суток это различие становилось достоверным '(444+40 кл/мкл и 669+40 кл/мкл, соответственно, р<0,05). Через сутки после операции наблюдалось также снижение фагоцитарной активности моноцитов, что выразилось в меньшем значении фагоцитарного индекса (3,90+0,63 и 5,1&+0,70, р< 0,05).

Шившая- со 2-3 суток после операции для больных с осложненным течением было характерно более выраженное снижение в (9,40+ +1,62, соответственно в группе о гладким течением - 13,61+0,70, р<0,05). В дальнейшем уровень б у больных с осложненным течением оставался ниже на протяжении 2-3 недель, что являлось следствием возникшего осложнения.

Наконец, в группе больных с гнойными осложнениями было выявлено существенное снижение А в первые сутки после операции (2,46+0,20 г/л, соответственно в группе с гладким течением -3,48+0,36 г/л, р < 0,05).

Таким образом, выявленные различия в динамике иммунологических показателей между больными'с гладкш и осложненным послеоперационным периодом отмечались с 1-3 суток, то есть до развития клинических проявлений тех или иных осложнений. 'Это указывает, .во-

первых, на возможную роль снижения этих показателей в патогенезе гнойных осложнений. Во-вторых, использование указанных показателей обосновано в прогнозировании гнойных осложнений. Наконец, коррекция выявленных нарушений дает надежду на предотвращение или снижение частоты осложнений.

Одной из задач этой работы была оценка эффективности тималина а профилактике гнойных осложнений у больных раком легкого. Для ре-пения отой задачи методом рандомизации были определены 20 больных, которыг." проводился курс иммунотерапии тималином. Начиная со вторых суток после операции, ежедневно в течение пяти дней внутримышечно вводилось 0,01 г тималина. Выделенная группа не отличалась по основным клиническим показателям от остальных больных. Средний возраст в этой группе составил 56 лет. Лишь у 5 больных била выявлена I или П стадии рака, в остальных случаях имела место 111 стадия. II больным была выполнена пневмонэктомия, 9 - лоб- или било-бэкгомкя.

По иммунологическим параметрам выделенная группа отличалась от остальных больных пониженным содержанке:,; лимфоцитов (1853+138 кл/мкл и ¿153+81 кл/мкл соответственно) и Т-лимфоцитов (851+82 кл/мкл и 1190473 кл/мкл соответственно, р< 0,01), а также несколько более высоким уровнем 1,1. По остальным показателям сушест-венных различий выявлено не было.

В послеоперационном периоде содержание Т-лиыфоцитов в основной группе больных, несмотря на сниженное количество до операции и более выраженное уменьшение их числа в пергте трое суток, через семь дней уже не отличалось от контрольной группы больных. Кроме того, начиная с третьих суток и в течение всего последующего послеоперационного периода выявлялись более высокие значения фагоцитарного индекса моноцитов. Динамика показателей гуморального иммунитета в целом мало отличалась в обеих группах. Таким образом, воздействие тималина проявилось в виде стимуляции системы Т-лиыфоци-тоз, результатом чего было адекватное восстановление их количества к с едки;.; суткам. Кроме того, отмечен более высокий уровень фагоцитарной активности моноцитов.

■При анализе течения послеоперационного, периода отмечено, что гпоГпшс осложнения в группе больных, которым проводилась иммунотерапия, разви цсь у трех человек (частота 0,15). Это несколько н;::*:.е, чс:.: у остальных больных (0,23), однако различие оказалось искоссокеушм (р>0,05). .По всей видимости, в патогенезе гнойных

осложнений играют значение как клеточные, так и гуморальные факторы, на что указывают и полученные наш данные. Поэтому применение .одного тималина, влияющего лишь на меточный иммунитет, недостаточно для существенного снижения частоты послеоперационных гнойных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Интегральный лабораторный показатель у больных раком легкого объективно отражает степень выраженности воспалительных процессов в легочной паренхиме или бронхиальном дереве. Это позволяет использовать его как критерий тяжести состояния больных раком легкого в процессе хирургического лечения.

2. Для больных раком легкого характерны различные отклонения в системе иммунитета, наиболее постоянным из которых является нарушение соотношения ¿'-хелперов и Г-супрессоров, в основном за счет увеличения количества супрессоров.

3. Выраженность иммунологических нарушений при раке легкого зависит не только от стадии заболевания, но и от наличия сопу-чт-вувдего воспаления в бронхолегочной системо.

4. В послеоперационном периоде у больных раком легкого происходит существенное снижение большинства иммунологических параметров в первые трое суток с частичным или полным их восстановлением к концу первой - началу второй недели. У больных с гнойными осложнениями еще до их развития отмечено более выраженное снижение указанных показателей, и в первую очередь абсолютного числа лимфоцитов и Т-лимфоцитов, фагоцитарного индекса моноцитов, концентраций иммуноглобулинов б и А, которые могут быть использованы доя прогнозирования гнойных осложнений.

Б. Тималин в раннем послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на состояние клеточного иммунитета больных раком легкого (Т-димфоциты) и фагоцитарную функцию моноцитов, однако его применение не приводит к существенному снижению частоты гнойных осложнений. " '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЫЕЦЩИИ

I. Интегральный лабораторный показатель объективно отражает характер течения послеоперационного периода оольных раком легкого. Его использование целесообразно для контроля, за состоянием больных, развитием осложнений и эффективности лечения. Так,.при отсут-

ствии тенденции к снижению ИШ1 до 4,0-4,5 усл.ед. к концу первой недели послеоперационного периода следует думать о возможности развития гнойных' осложнений.

2. При оценке иммунного статуса больных раком легкого необходимо учитывать как стадию и гистологичрокий тип опухоли, так к выраженность сопутствующего воспаления, так как последний фактор оказывает'существенное влияние на характер иммунологических нарушений.

3.-.Доопера'ционные'изменёшш показателей иммунитета не^зя использовать- дая-прогнозирования послеоперационных гнойных осложнений.

4."В-связи*с 5бм, что в раннем послеоперационном периоде у больных', раком легкого отмечаются выраженные признаки иммунодепрес-сии как Клеточного, так и гуморального иммунитета, целесообразно назначение иммуномодаируших препаратов, влияющих на оба его звена.

СПКСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Количественный метод оценки активности воспаления в легких и прогнозирование послеоперационных гнойных осложнений. В сб. -Хирургия легких и пищевода. Витебск, 1988, с.81. В соавт. с Ю.Н.Левашевыы, В.В.Медвенским, Л.И.Кобриным, • В.Ф.Марталогом.

2. Показатели иммунитета у больных раком легкого в послеоперационном периоде при использовании в комплексе средств анестезиологического пособия фторотана и тракскраниальной электроаналге-зии. В сб.- Клеточный иммунитет в патогенезе заболеваний легких. Л., 1988, с.130-135. В соавт. с Т.Е.Довнар, Я.С.Кацнгдьсо-ном, А.В.Лебедезой.

3. Естественная кшьлерная активность у больных раком легкого в зависимости от стадии канцерогенеза и на разных сроках после операции. Там же, с.129-132. В соавторстве с Т.В.Блиновой и Й.А. Тихоновой.

4. Оценка состояния больных раком легкого с использованием математических и шлдунологических методов. В сб.- Тезисы докладов городской конференции "Проблемы совершенствования медртчшской по-мосп населению г.Ленинграда". Л., 1988, с.96.

5. Прогностическое значение иммунологических и математических методов с хирургическом лечении хронических неспецифических заболевай:::''; леггдх. В сб.- Тезисы международной конференции "Коли-

чественные методы в пульмонологии". 1,1., 1989, с.43. В соавт. с Т.Е.Довкар, В.ОЛЛаргалогом.

6. Оценка изменений интегрального лабораторного показателя у больных раком легкого. В сб. тезисов докладов I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Киев, 1990, с.824.

7. Возможности радикального хирургического вмешательства по поводу распространенного paita легкого. В сб. Рак легкого: ранняя диагностика и лечение. Л., 1990, с.33. В соавт. с Ю.Н.Легасовым, Б.Б.Шафировским, С.М.Черным, Ю.В.Пржедецким.

Р-нт 1ЛШ1,з.ЗЭ1,т.1<Х) 29.10.91 Г.