Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Возможности электронной аускультации легких в диагностике и мониторинге бронхиальной астмы



На правах рукописи

Аронова Елена Владимировна

ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРОННОЙ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК г013

Рязань 2013

005542544

005542544

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Абросимов Владимир Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Якушин Сергей Степанович,

доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

заведующий кафедрой госпитальной терапии;

Алмазова Елена Викторовна, кандидат медицинских наук, государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Клиническая больница имени Н. А. Семашко», заведующая кардиотерапевтическим отделением.

Ведущая организация: - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «30» декабря 2013 года в 10.00. часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34

Автореферат разослан « ¿3 » ноября 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Бутов Михаил Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний системы дыхания человека. По данным Доклада рабочей группы GINA («Global Initiative for Asthma» -«Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы») пересмотра 2011 г., в мире насчитывается около 300 миллионов больных БА. В России, по разным данным, распространённость БА среди взрослого населения колеблется от 2,2 до 5—7 %, а в детской популяции этот показатель составляет от 3,81 до 10 % (Чучалин А. Г., Черняк Б.А., 2009; Геппе Н. А., 2012; Демко И. В., 2012; Камалтынова Е. M., 2013).

Актуальной проблемой является своевременная диагностика БА. По данным эпидемиологических исследований, у большинства больных БА (от 83 до 95,7%) правильный диагноз устанавливается поздно. (Мизерницкий Ю. Л., 2009; Чучалин А. Г., 2009; GINA, 2011; Global Atlas of Asthma, 2013). Особые трудности представляет диагностика эпизодической и персистирующей форм БА, БА физического усилия (БАФУ), ночной БА (Астафьева Н. Г., 2010; Зайков 3. В., 2011; Trümper С., 2009, Leimiger Р., 2010; PorsbjergC., 2010; GINA, 2011; Kunsch S., 2011).

В настоящее время диагностика БА осуществляется на основании субъективных жалоб пациента, анамнестических данных, выявления свистящих хрипов (GINA, 2011; Global Atlas of Asthma, 2013). По данным инициативы Всемирной организации здравоохранения GARD (The Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases - Глобальный альянс по борьбе с хроническими заболеваниями органов дыхания), среди опрошенного населения свистящее дыхание отмечают у себя свыше 15%, а эпизоды свистящего дыхания в сочетании с другими респираторными симптомами (одышка, кашель) встречаются у 27% опрошенных (Чучалин А. Г., 2011; Демко И. В., 2012). Эксперты GINA подчеркивают, что повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов являются одним из ключевых диагностических

критериев БА. Однако диагностика и оценка течения БА с помощью вышеперечисленных методов не всегда бывает надежной. Так, пациенты часто недооценивают существующие симптомы, показатели ФВД нередко бывают в пределах должных значений, несмотря на выраженную одышку, а свистящие хрипы могут отсутствовать во время врачебного осмотра (GINA, 2011; Global Atlas of Asthma, 2013).

В настоящее время формируется новое научное направление -респираторная акустика, цель которого - разработка технологий электронной аускультации, изучение и внедрение объективных методов идентификации дыхательных шумов. Существует Международная ассоциация легочных звуков (International lung sound association - ILSA), лидеры которой указывают на необходимость и перспективы исследования аускультативных феноменов с применением электронной аускультации легких (Sovijarvi A.R.A., 2000; Pasterkamp H., 2006; Riella R. J., 2010; Feng J., 2011; Zolnoori M., 2012; Nagasaka Y., 2013).

Однако данное направление медицины является недостаточно разработанным в нашей стране. В отечественной пульмонологии проводятся исследования, посвященные применению компьютерных технологий в оценке дыхательных шумов (Науменко Ж. К., 2006; Закарая М. Г., 2009; Гусейнов А. А., 2011; Коренбаум В.И., 2013). Данные исследования, главным образом, проводились в педиатрической практике (Геппе Н. А., 2002; Павликов А. А., 2009). Ряд из них был посвящен изучению локальных физикальных симптомов у больных пневмонией (Кулаков Ю.В., 2006). В. М. Провоторов (2002); Г. Г. Семенкова (2009) исследовали параметры звуков кашля у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой.

По мнению ведущих специалистов в области электронной аускультации оценка динамики свистящих хрипов у больных ночной БА

представляет собой неинвазивный способ мониторинга тяжести и контроля БА (Bentur L., 2002; Pasterkamp Н„ 2006; Lenniger P., 2010; Lev S., 2010; Riella R. J., 2010). Ряд авторов подчеркивает важность мониторинга свистящих хрипов во время бронхопровокационных тестов (Sonappa S., 2010; Mitchell Н. А.,2012; Nagasaka Y., 2013).

Важным является определение взаимоотношения дыхательных шумов с показателями спирографии у больных БА. Представляет интерес и сопоставление выраженности одышки с наличием свистящих хрипов. Все вышеизложенное определило программу настоящего исследования.

Цель настоящего исследования - определение диагностических возможностей динамической электронной аускультации легких для улучшения диагностики и объективной оценки течения БА.

Задачи:

1. Изучение возможностей компьютеризированного анализа свистящих хрипов, изучение их характерных акустических паттернов.

2. Разработка метода мониторирования свистящих хрипов у больных ночной БА, внедрение в клиническую практику устройства для регистрации и мониторирования свистящих хрипов.

3. Изучение возможностей диагностики БАФУ с использованием электронной аускультации.

4. Изучение корреляционных взаимоотношений характеристик свистящих хрипов со спирографическими показателями и параметрами одышки.

Научная новизна:

Впервые разработан и внедрен в практику метод динамической регистрации дыхательных шумов у больных БА.

Впервые проведен анализ динамики свистящих хрипов у больных ночной БА, БАФУ.

Впервые внедрено в клиническую практику устройство для регистрации и мониторинга свистящих хрипов, включающее в себя датчик, электронно-акустический интерфейс и цифровое записывающее устройство.

Впервые проведено сопоставление данных мониторирования свистящих хрипов с показателями функции внешнего дыхания и параметрами одышки у больных БА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Электронная аускультация позволяет объективно идентифицировать свистящие хрипы у взрослых больных БА. Среднеквадратичные значения свистящих хрипов составляют:

Минимальное среднеквадратичное значение [-37.05; -23.79] дБ

Максимальное среднеквадратичное значение [-26.99; -4.28] дБ

Среднее среднеквадратичное значение [-29.41; -16.92] дБ

Итоговое среднеквадратичное значение [-28.99; -16.16] дБ

Длительность свистящих хрипов: 300 — 1500 мс, диапазон частот - от

93 до 937 Гц.

2. Динамическая регистрация дыхательных шумов в течение ночных часов позволяет объективно идентифицировать свистящие хрипы. Для диагностики ночной БА рекомендуется внедрение технической системы, включающей датчик, электронно-акустический интерфейс и цифровой диктофон. Оптимальная методика мониторирования -непрерывная регистрация дыхательных шумов в течение ночных часов.

Существует сильная положительная связь между выявлением ночных свистящих хрипов и усилением степени тяжести БА: г = 0,74 при р<0,05. Существует сильная положительная связь между частотой обнаружения свистящих хрипов в ночное время суток и ухудшением контроля БА: г = 0,76 при р<0,05.

б

3. Для диагностики БАФУ показано применение технического устройства, которое помимо датчика и электронно-акустического интерфейса, включает радиопередающее и принимающее устройства. Оптимальная методика мониторирования - непрерывная регистрация дыхательных шумов в режиме реального времени во время физической нагрузки и в течение восстановительного периода.

4. Отмечается более высокая частота обнаружения свистящих хрипов у больных со значительными и резкими нарушениями ФВД: г=0,79 при р<0,05, - и у больных с тяжелой одышкой: г=0,74 при р<0,05.

Теоретическая значимость работы. Заключается в разработке и теоретическом обосновании показаний к применению в практике методик динамической электронной аускультации, изучении корреляционных взаимоотношений свистящих хрипов с особенностями течения БА, с показателями функции внешнего дыхания и параметрами одышки.

Настоящая работа расширяет представление о методах респираторной акустики в России, способствует пониманию патогенетических особенностей ночной БА, БАФУ, корреляционных взаимоотношений свистящих хрипов с параметрами одышки и спирографическими показателями.

Практическая значимость работы. Метод динамической электронной аускультации позволяет объективно верифицировать аускультативные феномены. Выявление свистящих хрипов в ночные часы и при физической нагрузке способствует улучшению диагностики ночной БА и БАФУ. Кроме того, мониторирование свистящих хрипов позволяет проводить оценку течения Б А.

Степень достоверности результатов проведенных исследований Диссертационная работа выполнена на современном научном уровне с использованием технической системы, включающей электронный стетоскоп, что позволило обоснованно провести обобщения по работе,

подтверждающие достоверность результатов проведенного исследования. В работе использованы современные методики, адекватные цели и задачам исследования.

Научные положения, выводы и рекомендации основаны на достаточном количестве экспериментальных исследований со статистической обработкой результатов с помощью программы и «81айвиса 10.0».

Достоверность первичных материалов подтверждена их экспертной оценкой и не вызывает сомнений. В исследовании использован достаточный объем литературных источников как отечественных, так и иностранных авторов.

Апробация и внедрение работы. Настоящая работа выполнялась в течение 2009-2012 гг. на базе ГБУ РО «Городская больница №7», ГБУ РО «Рязанский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», ГБУ РО «Городская больница №6», ГБУ РО «Клиническая больница имени Н. А. Семашко», на кафедре терапии ФДПО с курсом семейной медицины ГБОУ ВПО РязГМУ имени И. П. Павлова (заведующий кафедрой терапии ФДПО с курсом семейной медицины - д.м.н., проф. В.Н. Абросимов).

Разработанные в ходе исследования методические рекомендации внедрены в практику работы ГБУ РО «Городская больница №7», ГБУ РО «Рязанский областной клинический госпиталь для ветеранов войн».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 21-м Ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Нидерланды, Амстердам, 24 - 28 сентября 2011 г.), конференции конкурса «Участник молодежного научно-инновационного конкурса» («У.М.Н.И.К.») (Рязань, 13 апреля 2011 г.), XI Всероссийской выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ-2011» (Москва, 26 — 30 июня 2011 г.), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Рязань, 17 мая 2012 г.),

заседании Рязанского областного научного медицинского общества терапевтов (Рязань, 20 мая 2013 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания обследованных больных и использованных методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 246 источников, из них 68 отечественных и 178 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании приняло участие 94 человека: 60 пациентов, страдающих БА, находившиеся на стационарном лечении или обращавшихся амбулаторио, 12 лиц с предполагаемым диагнозом БА, а также 22 здоровых лица (группа контроля).

Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России. Каждый пациент подписывал добровольное информированное согласие. Испытуемым были разъяснены цели, задачи и методы исследования, предоставлена информация о праве отказа от продолжения сотрудничества. В процессе исследования заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК) исследуемого.

Исследование открытое, когортное, проспективное.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: установленный или вероятный диагноз БА, возрасте старше 18 лет.

Критерии исключения пациентов из исследования предусматривали хроническую обструктивную болезнь легких, острый бронхит, онкологические заболевания, хроническую сердечную недостаточность II - IV функциональных классов.

Установление диагноза БА, определение степени тяжести и уровня контроля над БА проводили в соответствии с рекомендациями GINA (2011).

Всем пациентам выполнялось клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, первичный осмотр, спирографию, электронную аускультацию легких.

При сборе жалоб субъективные симптомы (одышка, кашель) оценивались с помощью шкал. Измерение одышки осуществлялось с использованием шкалы Borg. Кашель оценивался по визуальной аналоговой шкале. Исследование функции внешнего дыхания выполнялось с помощью портативного спирометра MicroPlus производства «Micro Medical Limited», Великобритания. С учетом пола, возраста и антропометрических показателей рассчитывались значения показателей в процентах от должных величин согласно рекомендациям Европейского объединения угля и стали (1995 г). Анализировались следующие показатели: форсированная жизненная емкость выдоха (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно модифицированный (ОФВ[/ ФЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ).

Статистическая обработка результатов исследования производилась при помощи лицензионного пакета прикладных программ «Statistica Enterprise, версия 10.0» производства «StatSoft Inc.» Данные анализировались на соответствие распределения значений изучаемого признака закону нормального распределения. С целью определения корреляционных связей вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки статистической значимости различий между

ю

группами применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Доверительный интервал более 95% считали статистически достоверным.

Для электронной аускультации использовалась техническая система, включающая датчик, электронно-акустический интерфейс и цифровой диктофон. Мониторирование дыхательных шумов осуществлялось по разработанной нами методике. На грудную клетку пациента во втором межреберье справа от грудины по срединно-ключичной линии устанавливался датчик электронного стетоскопа (Pasterkamp H., 1998). Запись дыхательных шумов осуществлялась в покое и в ночное время суток.

Также нами была разработана методика динамической электронной аускультации при выполнении теста с физической нагрузкой. Датчик, установленный на грудной клетке пациента, подключался к радиопередающему устройству. Во время физической нагрузки - бега в течение восьми минут (GINA, 2011) и восстановительного периода осуществлялись наблюдение и запись дыхательных шумов в режиме реального времени.

Аудиофайлы дыхательных шумов подвергались компьютерному анализу в программе Adobe Audition, версия 1.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка свистящих хрипов с помощью методов компьютерного анализа

60 больным БА и 22 здоровым лицам двумя методами: с помощью традиционной аускультации и электронной аускультации - проводилось выслушивание дыхательных шумов в покое. Дыхательные шумы подвергались оценке следующими способами: 1) визуальная оценка спектра; 2) спектральный анализ Фурье (амплитудно-частотное фильтрование сигнала); 3) для оцифрованных звуковых фрагментов,

содержащих свистящие хрипы, вычислялись следующие показатели: итоговое, минимальное, максимальное, среднее среднеквадратичное (СК) значение. Аналогичные вычисления проводились и для звуковых фрагментов, включающих в себя везикулярное дыхание без свистящих хрипов у здоровых лиц.

Даже визуальная оценка фоноспектрограмм позволила выявить паттерны, характерные для свистящих хрипов (рисунок 1, 2). Они отличались от паттернов, характерных для везикулярного дыхания, сухих басовых хрипов и храпа. Свистящие хрипы определяются на фоноспектрограмме как характерная гармоническая компонента. Так происходит, потому что свистящие хрипы представляют собой гармонические колебания, а остальные изучаемые типы дыхательных шумов - негармонические.

Рисунок 1. Спектрограмма свистящих хрипов

Рисунок 2. Спектрограмма везикулярного дыхания

В ходе компьютерного анализа дыхательных шумов были определены некоторые амплитудные показатели свистящих хрипов (таблица 1). Амплитудные характеристики свистящих хрипов составили: минимальное СК значение [-37.05; -23.79] дБ, максимальное СК значение [-26.99; -4.28] дБ, среднее СК значение [-29.41; -16.92] дБ, итоговое СК

значение [-28.99; -16.16] дБ. Длительность свистящих хрипов составила 300 - 1500 мс, диапазон частот - от 93 до 937 Гц.

Таблица 1

Амплитудные характеристики свистящих хрипов (п=24)

СА ДИ с уровнем доверия 0.95 Мед. Мин.

Пиковая амплитуда -10.88 -17.19 -4.57 -10.43 -21.97

Минимальное СК значение -30.42 -37.05 -23.79 -30.12 -45.18

Максимальное СК значение -15.64 -26.99 -4.28 -17.33 -30.86

Среднее СК значение -23.16 -29.41 -16.92 -22.65 -34.11

Итоговое СК значение -22.58 -28.99 -16.16 -21.97 -33.9

Макс. Дисп. Средн. кв. откл. Коэф. вар. Станд. ОС

Пиковая амплитуда -2.56 56.98 7.54 69.3 2.66

Минимальное СК значение -17.12 62.85 7.92 26 2.8

Максимальное СК значение -11.79 184.46 13.58 86.3 4.8

Среднее СК значение -11.49 55.86 7.47 32.2 2.64

Итоговое СК значение -11.5 58.8 7.66 33.9 2.71

Обозначения: СА - среднее арифметическое, ДИ - доверительный интервал, мед. - медиана, мин. - минимум, макс. - максимум, дисп. - дисперсия., средн. кв. откл. -среднее квадратичное отклонение, коэф. вар. - коэффициент вариации, Станд. ОС -стандартная ошибка среднего.

Проведен сравнительный анализ показателей свистящих хрипов с характеристиками везикулярного дыхания (таблица 2).

Таблица 2

Амплитудные характеристики везикулярного дыхания (п=22)

СА ДИ с уровнем доверия 0.95 Мед. Мин.

Пиковая амплитуда -19.97 -24.62 -15.33 -17.44 -29.22

Минимальное СК значение -34.57 -62.18 -6.96 -46.75 -51.08

Максимальное СК значение -30.63 -34.86 -26.41 -28.30 -38.22

Среднее СК значение -38.36 -42.67 -34.06 -40.11 -44.72

Итоговое СК значение -37.2 -41.34 -33.13 -38.40 -44.04

Макс. Дисп. Средн. квадр. откл. Коэф. вар. Станд. ОС

Пиковая амплитуда -13.86 30.87 5.55 27.8 1.96

Минимальное СК значение -46.53 1090.3 33.01 95.5 11.67

Максимальное СК значение -23.84 25.57 5.05 16.5 1.78

Среднее СК значение -30.27 26.42 5.14 13.3 1.81

Итоговое СК значение -29.69 24.1 4.9 13.1 1.73

Установлено, что минимальное, максимальное, среднее и итоговое среднеквадратичное значения свистящих хрипов достоверно выше аналогичных показателей для везикулярного дыхания (р<0.01): итоговое среднеквадратичное значение на 62%, среднее среднеквадратичное значение - на 65%, максимальное среднеквадратичное значение - на 96%, минимальное среднеквадратичное значение - на 14%.

Исследование возможностей динамической электронной аускультации в диагностике и оценке ночной БА

Ночное мониторирование дыхательных шумов было проведено 60 больным БА и 22 здоровым лицам (контрольная группа). В контрольной группе в ночные часы патологических дыхательных шумов не зарегистрировано.

Среди больных БА было выделено две категории: 1) лица без ночных симптомов (п= 30) и 2) те, у кого отмечались одышка, кашель, приступы удушья в ночное время суток (п= 30). Одышка появлялась во временном интервале от 00.30 до 05.30. Средний балл ночной одышки по шкале Борга - 5,8±1,4. 20 пациентов использовали короткодействующие ингаляционные бронхолитики для купирования симптомов.

Методом динамической электронной аускультации у 29 (48,3%) больных БА из 60 были зарегистрированы ночные свистящие хрипы. Хрипы регистрировались во временном интервале от 23.00 до 06.00, максимальное количество эпизодов хрипов было зарегистрировано в промежутке от 01.00 до 03.00 и с 04.00 до 06.00. Количество эпизодов хрипов варьировало от 1 до 5 за ночь (среднее значение — 3,3±1,2). Продолжительность одного эпизода хрипов составила от 1 до 35 минут, средняя продолжительность одного эпизода - 5,9±1,8 мин. Общая продолжительность эпизодов свистящих хрипов за ночь составила от 5 минут до 2 часов 45 минут (среднее значение - 25±3,6 мин).

При проведении ночного мониторирования дыхательных шумов обнаружилось, что у ряда пациентов (п=8) возникновение одышки в ночное время суток не сопровождалось свистящими хрипами.

Было определено количество больных, у которых регистрировались ночные свистящие хрипы, при различных степенях тяжести БА и уровне контроля над БА (таблица 3, 4).

Таблица 3

Количество больных с ночными свистящими хрипами при различной

степени тяжести БА (п=бО)

Степень тяжести БА Общее количество больных Количество больных с ночными хрипами

интермиттирующая и легкая персистируюшая 8 1

персистируюшая средней тяжести 36 19

тяжелая персистирующая 16 9

Таблица 4

Количество больных с ночными свистящими хрипами при различном

V] эовне контроля над БА (п=60)

Уровень контроля над БА Общее количество больных Количество больных с ночными хрипами

контролируемая БА 16 1

частично контролируемая БА 21 10

неконтролируемая БА 23 18

У больных БА легкого течения хрипы в ночное время суток регистрируются редко, не выявлено достоверных различий с показателями контрольной группы здоровых лиц (р>0,05). Это связано с тем, что у данной категории больных выраженность обструктивных нарушений меньше, чем при БА среднетяжелого и тяжелого течения,. Наиболее часто ночные свистящие хрипы выявляются у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения. Отмечено достоверное (р<0,05) учащение ночных свистящих хрипов у больных БА средней тяжести по сравнению с группой больных БА легкого течения, и у больных БА тяжелого течения по сравнению с группой больных БА средней тяжести.

Выявлена сильная положительная связь между выявлением ночных свистящих хрипов и усилением степени тяжести БА: г = 0,74, р<0,05 (таблица 5).

Таблица 5

Корреляционная зависимость между частотой обнаружения

Пара признаков Коэффициент корреляции Спирмена (считается значимым при р<0,05)

Количество больных Коффициент корреляции Спирмена Р" значение

Степень тяжести - свистящие хрипы 60 0,743494 0,000002

Выявлена сильная положительная связь между частотой обнаружения свистящих хрипов в ночное время суток и ухудшением контроля БА: г = 0,76 при р<0,05 (таблица 6).

Таблица 6

Корреляционная зависимость между частотой обнаружения

Пара признаков Коэффициент корреляции Спирмена (считается значимым при р<0,05)

Количество больных Коффициент корреляции Спирмена Р" значение

Степень контроля - свистящие хрипы 60 0,769806 0,000000

У больных контролируемой БА ночные свистящие хрипы в ночное время суток регистрируются редко, достоверных различий с результатами контрольной группы не обнаружено (р>0,05). Ночные хрипы регистрируются у 55% больных частично контролируемой БА и у 78% больных неконтролируемой БА.

Таким образом, с помощью метода динамической электронной аускультации у 29 больных (48,3%) из 60 были выявлены ночные признаки бронхиальной обструкции. Обращает на себя внимание, что среди больных, у которых зарегистрированы ночные хрипы, 8 человек (27,6%) не испытывали дыхательного дискомфорта в течение ночи.

Исследование возможностей динамической электронной аускультации в диагностике и оценке бронхиальной астмы физического усилия

22 пациентам с вероятным диагнозом БАФУ, проводилась непрерывная регистрация дыхательных шумов во время физической нагрузки и в течение восстановительного периода. Перед началом физической нагрузки, в момент ее окончания и в конце восстановительного периода проводилась спирография (таблица 7).

Таблица 7

Спирографические показатели пациентов (п-22)_

Перед началом теста После окончания теста В конце восстановительного периода

Абсолютные показатели В % от должного Абсолютные показатели В % от должного Абсолютные показатели В % от должного

ОФВ! 2,6±0,12 л 78,3±3,3 2,0±0,2 л 67+4,5 2,2+0,15 70±3,6

ФЖЕЛ 3,5±0,17 л 85,1±5,8 3,4 ±0,15 л 82±5,4 3,6+0,19 87,1±5,8

ОФВ!/ ФЖЕЛ 75,3±2,3% 89,4±3,1 62,2±2,5% 77,4±3,2 72,4±2,6% 85±3,2

Во время физической нагрузки у всех больных отмечались следующие изменения акустического паттерна: увеличение интенсивности дыхательных шумов и частоты дыхательных циклов, укорочение дыхательных циклов. У 6 пациентов были выявлены свистящие хрипы: у 2 - через 12 минут после физической нагрузки и у 4 - во время физической нагрузки. У 1 больного хрипы прекратились в течение первой минуты после окончания физической нагрузки и возобновились на десятой минуте. У 4 больных полученным данным соответствовали результаты спирографии - в момент регистрации хрипов отмечалось снижение ОФВ1 на 0,38+0,12 л (на 15,3+0,4%). У 2 пациентов, несмотря на появление свистящих хрипов при физической нагрузке, клинически значимой

динамики функции внешнего дыхания не отмечалось - снижение ОФВ1 на 0,16±0,04 л (на 3,4±0,25%).

Таким образом, у 6 больных из 22 методом динамической электронной аускультации выявлена БАФУ. Указанный метод позволяет проследить изменения характера дыхательных шумов на протяжении физической нагрузки и восстановительного периода, объективно выявить свистящие хрипы, появляющиеся во время выполнения нагрузки или после ее окончания. Однако остаются нерешенные проблемы, касающиеся преимущественно технической стороны. Оценка дыхательных шумов, зарегистрированных при физической нагрузке, бывает затруднена по причине внешних звуковых помех.

Исследование взаимосвязи данных динамической электронной аускультации легких с показателями функции внешнего дыхания и выраженностью одышки

Взаимоотношения между степенью нарушений ФВД по данным спирографии и свистящими хрипами изучены у 60 больных БА. Обследование включало одновременную регистрацию дыхательных шумов и измерение спирографических показателей (таблица 8).

Таблица 8

Сочетание нарушений ФВД и наличия свистящих хрипов (п=60)

Сочетание свистящих хрипов с нарушениями ФВД Количество больных

Абсолютное значение, п Процент от общего количества

Наличие хрипов и нарушений ФВД 24 40

Наличие хрипов при нормальной ФВД 9 15

Отсутствие хрипов при наличии нарушений ФВД 5 8,3

Отсутствие хрипов и нарушений ФВД 22 36,7

Определена сильная положительная связь между частотой выявления свистящих хрипов и степенью нарушений ФВД по данным спирографии:

г = 0,79, р<0,05.

С целью изучения взаимоотношения одышки и свистящих хрипов нами было обследовано 60 больных БА. Проводилась регистрация дыхательных шумов, полученные результаты сопоставлялись с показателями выраженности одышки по шкале Борга (таблица 9).

Таблица 9

Сочетание выраженности одышки с наличием свистящих хрипов _ (п=б0)_

Выраженность одышки по шкале Борга Количество больных с хрипами (п=29)

Абсолютное количество, п Процент от общего количества больных группы

5-9 баллов(«тяжелая», «очень тяжелая», «очень-очень тяжелая» 16 55,2

3-4 балла («умеренная», «несколько тяжелая» 10 34,5

0-2 балла (отсутствие одышки, «очень легкая», «легкая») 3 10,3

Выраженность одышки по шкале Борга Больные без хрипов (п=31)

Абсолютное количество Процент от общего количества больных группы

5-9 баллов(«тяжелая», «очень тяжелая», «очень-очень тяжелая» 4 12,9

3-4 балла («умеренная», «несколько тяжелая» 13 42,1

0-2 балла (отсутствие одышки, «очень легкая», «легкая») 14 45

Выявлена сильная положительная связь между частотой выявления свистящих хрипов л выраженностью одышки по шкале Борга: г =0,74, р<0,05. В группе пациентов с выраженной одышкой и значительными и резкими нарушениями ФВД отмечается более высокая частота обнаружения свистящих хрипов.

Таким образом, динамическая электронная аускультация является перспективным методом, позволяющим провести объективную

идентификацию свистящих хрипов, осуществлять диагностику ночной БА и БАФУ. Частота выявления свистящих хрипов коррелирует со степенью нарушений ФВД и выраженностью одышки. Это свидетельствует о практической значимости метода динамической электронной аускультации у больных БА.

Выводы:

1. Электронная аускультация позволяет объективно идентифицировать свистящие хрипы у взрослых больных БА. Среднеквадратичные значения свистящих хрипов составляют:

Минимальное среднеквадратичное значение [-37.05; -23.79] дБ Максимальное среднеквадратичное значение [-26.99; -4.28] дБ Среднее среднеквадратичное значение [-29.41; -16.92] дБ Итоговое среднеквадратичное значение [-28.99; -16.16] дБ Длительность свистящих хрипов: 300 - 1500 мс, диапазон частот - от 93 до 937 Гц.

2. Динамическая регистрация дыхательных шумов в течение ночных часов позволяет объективно идентифицировать свистящие хрипы. Для диагностики ночной БА целесообразно внедрение технической системы, включающей датчик, электронно-акустический интерфейс и цифровой диктофон. Оптимальная методика мониторирования -непрерывная регистрация дыхательных шумов в течение ночных часов.

Существует сильная положительная связь между частотой обнаружения свистящих хрипов в ночное время суток и ухудшением контроля БА: г= 0,76 при р<0,05. Существует сильная положительная связь между выявлением ночных свистящих хрипов и усилением степени тяжести БА: г = 0,74 при р<0,05.

3. Для диагностики БАФУ показано применение технического устройства, которое помимо датчика, электронно-акустического интерфейса, включает радиопередающее и принимающее устройства.

Оптимальная методика мониторирования - непрерывная регистрация дыхательных шумов в режиме реального времени во время физической нагрузки и в течение восстановительного периода.

4. Отмечается более высокая частота обнаружения свистящих хрипов у больных со значительными и резкими нарушениями ФВД: г=0,79 при р<0,05, - и у больных с тяжелой одышкой: г=0,74 при р<0,05.

Практические рекомендации

1. Электронная аускультация расширяет возможности оценки дыхательных шумов пациента, в связи с чем целесообразно ее более широкое внедрение в клиническую практику.

2. Для диагностики ночной БА рекомендуется мониторирование дыхательных шумов в течение ночного времени суток.

3. Для диагностики БА физического усилия целесообразно мониторирование дыхательных шумов во время физической нагрузки и в течение восстановительного периода.

4. Электронная аускультация легких показана к применению в клинической практике с целью оценки течения БА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение электронной аускультации легких в диагностике астмы физического усилия / В.Н. Абросимов [и др.] // Сборник трудов XX Национального Конгресса по болезням органов дыхания (Москва, 16-19 ноября 2010). - М., 2010. - С. 388,- (Соавт.: Л. А. Жукова, С. И. Глотов, Е. В. Колганова, В. И. Кузнецов).

2. Lung sound monitoring in diagnosis of exercise-induced asthma / V. Abrosimov [et al.] // European Respiratory Journal. Abstracts/20SI Annual Congress (Barcelona, Spain, September 2010). - Barcelona, 2010. - P. 715,-(Co-auth.: S. Glotov, E. Kolganova, V. Kuznetsov).

3. Диагностика астмы физического усилия методов динамической электронной аускультации / В.Н. Абросимов [и др.] // Материалы ежегодной научной конференции университета. - Рязань: РязГМУ. - 2011. - С. 146 - 148,- (Соавт.: С. И. Глотов, Е. В. Колганова, В. В. Юдина).

4. Колганова Е. В. Разработка и внедрение метода мониторирования дыхательных шумов в диагностику бронхиальной астмы / Е. В. Колганова // I региональный итоговый конкурс «У.М.Н.И.К.-2011» (Рязань, 13 апреля 2011): тезисы докладов. - Рязань, 2011. - С. 43 -46.

5. Мониторинг бронхиальной астмы с помощью метода электронной аускультации / В.Н. Абросимов [и др.] // Сборник научных материалов Международного медицинского конгресса «Здравоохранение РФ, стран СНГ и Европы» (Москва, 6 - 8.06.2011). - М., 2011. - С. 12 - 13. - (Соавт.: JI. А. Жукова, С. И. Глотов, Е. В. Колганова, С. В. Фалетрова, Н. Н. Сончева, Н. В. Орловцева).

6. Применение мониторирования дыхательных шумов в режиме реального времени с целью диагностики астмы физического усилия / В.Н. Абросимов [и др.] // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологическое обеспечение спорта высших достижений» (Казань, 25 - 26 мая 2011). - Казань, 2011. - С. 39 -40. - (Соавт: С. И. Глотов, Е. В. Колганова, В. И. Кузнецов).

7. Суточное мониторирование дыхательных шумов в диагностике бронхиальной астмы / В.Н. Абросимов [и др.] // От профилактики к высоким технологиям: материалы 10-го юбилейного съезда кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа России (Москва - Рязань, 2011). - М.; Рязань, 2011. - С. 4 - 8. - (Соавт Л. А. Жукова, С. И. Глотов, Е. В. Колганова, Е. А. Алексеева, С. В. Фалетрова, Н. Н. Сончева, Н. В. Орловцева).

8. Kolganova Е. Lung sound monitoring in real time operation mode in diagnosis of exercise-induced asthma / E. Kolganova, S. Glotov // European Respiratory Journal. Abstracts/21st Annual Congress (Amsterdam, the Netherlands, 24 - 28 September 2011). - Amsterdam, 2011. - P. 73.

9. Абросимов В. H. Бронхопровокационные тесты в диагностике бронхиальной астмы физического усилия / В.Н. Абросимов, Е. В.

Аронова, С. И. Глотов // Справочник врача общей практики. - 2012. -№6. - С. 40 - 46.

10. Абросимов В. Н. Вопросы диагностики бронхиальной астмы физического усилия / В.Н. Абросимов, Е. В. Аронова, С. И. Глотов // Терапевт. - 2012. - №6. - С. 36 - 41.

11. Абросимов В. Н. Мониторинг бронхиальной астмы с применением электронной аускультации / В.Н. Абросимов, Е. В. Аронова, С. И. Глотов // Врач-аспирант. - 2012. - №1.5(50). - С. 714 - 719.

12. Абросимов В. Н. Современные способы мониторирования свистящих хрипов у больных бронхиальной астмой / В.Н. Абросимов, Е.

B. Аронова, С. И. Глотов // Фундаментальные исследования. - 2012. -№4.-С. 420-424.

13. Аронова Е. В. Диагностика бронхиальной астмы физического усилия методов динамической электронной аускультации / Е. В. Аронова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Рязань, 2012). - Рязань, 2012. -

C. 12-13.

14. Аронова Е. В. Динамическая электронная аускультация в режиме реального времени в диагностике бронхиальной астмы физического усилия / Е. В. Аронова, С. И. Глотов // Российский научный журнал. -2012. - №3(28). - С. 286 - 291.

15. Аронова Е. В. Мониторинг бронхиальной астмы методом электронной аускультации / Е. В. Аронова, С. И. Глотов // Сборник материалов II научной конференции интернов, ординаторов и молодых врачей Рязанской области «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 2012). - Рязань, 2012. - С. 7 - 8.

16. Мониторинг бронхиальной астмы методом электронной аускультации // В.Н. Абросимов [и др.] // Одышка и ассоциированные синдромы: межрегиональный сб. науч. тр. / редкол.: В. Н. Абросимов [и др.]; РязГМУ им. акад. И. П. Павлова. - Рязань, 2012. - С. 129 - 131. -(Соавт.: С. И. Глотов, Е. В. Колганова, С. В. Фалетрова, Н. Н. Сончева, В. В. Юдина).

17. Мониторинг свистящих хрипов у больных бронхиальной астмой / В.Н. Абросимов [и др.] // Теоретические и практические вопросы клинической медицины: сб. науч. тр. / под ред. А. А. Низова; ГБУ РО РОКБ. - Рязань, 2012. - С. 5 - 6. - (Соавт.: С. И. Глотов, Е. В. Аронова, Н. Н. Сончева, С. В. Фалетрова, Н. А. Майорова, Ю. В. Матюхина).

18. Электронная аускультация легких в диагностике астмы физического усилия / В.Н. Абросимов [и др.] // Одышка и ассоциированные синдромы: межрегиональный сб. науч. тр. / редкол.: В. Н. Абросимов [и др.]; РязГМУ им. акад. И. П. Павлова. - Рязань, 2012. - С. 126 - 128,- (Соавт.: С. И. Глотов, Е. В. Колганова, В. Г. Подолян, А. К. Михалев, С. В. Шикина).

Список сокращений

БА - бронхиальная астма

БАФУ - бронхиальная астма физического усилия ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ФВД - функция внешнего дыхания

ILSA - International lung sound association (Международная ассоциация легочных звуков)

GARD - The Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (Глобальный альянс по борьбе с хроническими заболеваниями органов дыхания)

GINA - The Global Initiative for Asthma (Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы)

Ч

\\

Подписано в печать 29.11.2013 г. Тираж 100 экз. Заказ № 11-29-01. Типография ООО «Полином» 390000, г.Рязань, ул. Семинарская, д.39