Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Возможности допплерографического мониторинга коррекции церебральных нарушений в раннем послеоперационном периоде (клиническое исследование)

ВОЕННО-МЩЩИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.Н* КИРОВА

На правах рукописи АНТОНОВ Геннадий Иванович

озшшоста ДСЯШЛЕРОГРАФИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА КОРРЕКЦИИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ / клиническое исследование /

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА ЩЩИНСКИХ НАУК

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ - 1993

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Научный руководитель:

член-корреспондент Российской АМН, доктор медицинских ндук, профессор Хилько В.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тиглиев Г.С. доктор медицинских наук, профессор ИиК1 ИюрО!.; Б. М .

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко

■1 КГ

Защита диссертации состоится " ' " ^ 1993 г.

в /Д^асов минут на заседании специализированного совета (Д 106.03.10) в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова ( 194175, г.С.-Петербург, ул.Лебедева, б ) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

■М I

Автореферат разослан ,1л-/у" 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

НЕЧИПОРШКО Валери* Владимирович

- 3 -

ОНДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы.Работа посвящена одной из наиболее актуальна проблем современно* нейрохирургии - коррекции церебральных нарушений в ранней послеоперационном периоде. В системе жизнеобеспечения организма основную роль играет сохранение мозгового кровотока/МН/ на оптимальном уровне, что позволяет мозгу нормально функционировать. Целенаправленная коррекция мозговой гемодинамики значительно сникает вероятность церебральных осложнений/А.Н.Коновалов, 1974; В.А.Хилько с соавт., 1984; Б.В.Гайдар, 1983, 1990; В.Е.Парфенов, 1987/.

При различных патологических состояниях возникает ситуации, которые мотут привести к срыву ауторегуляции ЫК, вследствие чего страдает как сам мозг, так и весь организм. Примерами таких состояний являются: нейрохирургическая патология, требупцая оперативного вмешательства,на головном мозге,тяжелая черепно-мозговая травма, сосудистые и онкологические заболевания, а так же наркоз. Эти состояния сопровождается изменением мозгового кровообращения в различной степени, что обусловило поиск различных фармакологических препаратов, стабилизирующих и опти>*1-чирующих МК, причем этот вопрос остается актуальным по настоящее время/И.А.Алиев с соавт., 1984; Л.Ю.Глазман с созвт., 1984; Т.А.Тсмберг с соавт., 1984; Б.В.Гайдар 1990/.

В последние годы установлено, что абсолютные значения Ш не всегда достоверно отражают изменения, происходящие в головном мвзге/Ю.З.Москаленко, 1960; В.А.Хилько с соавт., 1982; Б.В.Гайдар, 1990/. Поэтому при оценке церебральной гемодинамики важен качественный анализ состояния мозговых сосудов по показателям их реактивности, характеризующих функциональную подвижность рагуляторных механизмов, способность их компенси-

ровать изменяющиеся условия, сохраняя UK на оптимальной для конкретного периода времени уровне. Таким образом, цервбро-васкулярная реактивность/ЦЗР/- это интегративный показатель адаптационных возможностей системы мозгового кровос бращения, определяемый путем предъявления унифицированных тост-«агрузок химической и физической природы, акцентирование влияющих на различные механизмы регуляции сосудистли твнусои, реализуемый синергическиы взаимодействием нейрогенного, гуморального метаболического к миогенного'механизмов рвгуляции/D. £.Млска-ленко с соавт., 1967/.

Несмотря на достаточно больной арсенал вазоактивных препаратов, их применение не всегда в полной мере позволяет купировать цереброваскулярные расстройства/А.П.Ромоданов с соавт., 1983; Ciol» с соавт., 1985; Hoeeet«г с соавт.,1986/. Кроме тог«, при различного рода нейрохирургической и неврологической патологии высока распространенность церебральных нарушений/Н.В.Верещагин, 1980; Э.А.Каасик с соавт., 1987; В.А.Хмько с соавт., 1962/, таких как ваээспааы, развившийся вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы длбо сосудистых заболеваний головного мозга, а также после хирургических вмешательств на неи/В.В.Лебедев с соавт., I9C7; CrolMará í. а соавт., 1991; Bteor Q.,1991; в* с соавт., 1891;

noTloh A.IU с соавт., 1991/.

Более двух десятилетий в клинической практике широко используются различные методы регистрации Щ/А.Р.Шахновнч с соавт., 1970; И.Т.Демченко,. 1976/, а в последим десятилетие наибольшее распространение полухиди иеянвазяводе методы регистрации UX/ ObrtmX W.B. о соавт., 1980; Aaallá К«£* , 1986; Baaalcr V. , 1989/.

При изучении влияния различных вазоактивных препаратов на систецу мозгового кровообращения использое-:ны два метода качественно! и количественной регистрации кровотока; жроизведен статистических анализ полученных результатов, установлен ряд закономерностей, позволивших обнаружить корреляционную зависимость изучаемых показателей от тяжести поражения мозга.

разработаны средства и способы влияния на систему мозгового кровообращения и её реактивность, исследованы наиболее значимые показатели, которые позволяет судить с высокой степенью достоверности об эффективности проводимой медикаментозной коррекции цереброваскулярных расстройств.

Целью настоящей работы явилось изучение адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения, способов их оценки при нейрохирургической патологии головного мозга; обнз-ружеииз методов активного влияния на мозговую гемодинамику, показатели цереброваскулярной реактивности для оптимизации процесса адаптации МК и, следовательно, улучшения результатов комплексного лечения нейрохирургических больных.

В коихретиые задачи работы входило:

- Изучение закономерностей дхк&нккк локального мозгового креватака/лЩ/ и цереброваскуяхрноЭ реактивности в раккеи посло-асерациотеи период», З'Цаятяэяости кадикадантезнаЗ коррекции, временной йгикциональиоа десиылатаза^ли и яачебгпэ: влектрэстн-нуллцнЗ корковых структур галовкого мозга для цвлонепрявлекне-го влияния на патологически кзиенегпагй мозговой крозэтвх;

- Нэучеяис дякамяки дшкларогряфтсйсгггх показателей определение иаибмв«» знвчиыих и Е»*ярмятишнг критериев, характеризующих церебральную геивдЕЧпчмку и пезеелхщих своевремеа-но оценить адекватность проводимой тзрапии в раннем пс-олеопе-

- б -

рационной периоде;

- Сравнение икформамвивста ииваэиышх я некнвазишшх ыо-тодсв регистрации н контроля церебральной гем«динамики, пека» зателев реактивности системы мозгового кровообращения.

Научная новизна. В результате проведенных исследований подучена данные, позволяющие комплексно оценить особенности качественного состояния церебральной гемодинамики в ранней песлеопграцяокном периоде, выявлена закономерность кзиеяе:;ня показателей НК под влиянием различных воздействий /иедикамекгезно гс, функцаеяздьнис десиыпатизаций, лечебных э.1ектрсс1ыгуллци2/ в зависимости от состояния цзроброваску-дярной реактивности.

Баарше представлены результаты сравнительной оценки информативности разднчшп методов измерения МК, доказана болыгая значимость в этш аспекте коэффициента цереброваскулярной ро-ектишостк.

Статистически доказана бользая эффективность вводошш спгзмажтиков кеурадЕцнвмшма саособами/субарахнвидальио пнт-ряоаарециенно н в пелесть удаленней опухоли либо гематезщ/.

Даакзанс особо всгквв .значение транскраннальией двпгис-рографа в оцеихе &Т1хциокальнвго состояния систокы мс^гово-гс кровообращения и, в честнос те, сндсгсев сосудистого сопра-МЕЛония/Пуордйяма, цульезцхскнэго х тргшсинссясш10~цудьса~ цкоинсге/ в кемпдсасе жгегбли: еэедеСстелС.

Елерзав статистически доказана объективность показателя цереброваисулярнва ре^хташсста, шзхсд1-.аагв различным»; способами.

Н наконец, в клииичоских уелозиях примошш в гсишехс-нем лечении изучаема: категоркг больных лечабнмэ влектрости-

муляции корковых структур головного мозга, доказана их перспективность для восстановления утраченных функций.

Практическая значимость. Разработана методика оценки функционального состояния системы мозгового кровообращения с использованием только транскраниальной допилерогр-~ фии, но прибегая к слезной ингазигноК кетодике - по водородное клиренсу, которая доступна лись научно-исследовательским учреждениям н некоторым клиникам, занимающихся проблемами церебраль-ноа геиодкиакиют.

Докагыт целесообразность и предлояеиа методика нетрадиционного ввздеиия спазмолитических препаратов, позволяющих обеспечить кратковрзменлуп/до 2-х часов/ вазодилатацга в зона при ин-версиро-знпоВ реактягаостн, что позволяет обеспечить удаягниэ метаболических птакоз иа очага илэкической полутон!! и обуславливает создание услвЕяЯ для стабилизации и вэсетонэглзнкя нормального урепия Ж и, естостЕОГПэ, улутагяия результатов лечения.

Предлодепз методика восстановления гаверсирэсгкноЗ р?актив-нтсти путем влияния ко н( з ззггкггге псисури рз^г.-п^П! Ш/прове-дзгаа временнмх фэтнщионелькш: десиипатазациг/.

Разработала иетодяяа лвчгбгпсс злегтрзгт!'иудяций кортикальное: структур гслориого мозга пр?1 кпеиичееккх его поракеиижх, для ускоргяия прочее» Е5сстркобл«!И2 1'к к рзгрссса е%пгорих нзврэдогичзеккх снпадениЯ.

Апробация работа, ¡¿лториегн догкгни ка ка-фздральнса совецанкп кафэдрч ксгркирургйя ЕЧадА им.С.М.Кирова /Т990, 1942/, 1-й Оьсздэ Дссгдкэции специалистов ультразвуковой диагностики в медкдкке/1991/, итоговой научпаЗ конференции враче!! 3 ЦВКГ 1Ш.Д.А.ЕизнвЕскогг/1392/.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, утвервдеко 6 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации: работа состоит из введения, 5 глав» заключения, выводов, указателя литературы я приложения*

Диссертация выполнена на 108 страницах машинописного текста, из них 114 страниц занимает собственно текст диссертации; иллюстрирована 47 рисунками и 41 таблицей. Указатель литературы содеркит 351 источник, из них 167 отечественных и 184 - иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту!

Целенаправленная коррекция гемоциркуляторных нарушений в раннем послеоперационной периоде у больных с патологией головного мозга является одной из важнейших задач для обеспечения благоприятного исхода заболевания.

Наиболее информативным показателем состояния системы мозгового кровообращения является церебрс"аскуляркая реактивность, который выражается коэффициентом реактивности и может быть определен различными методами, как инвазивкьаш, так и неаквазжвнши. Причем, последние являются более предпочтительными ж клиническом шшм.

Наряду о показателем цереброваскулярной реактивности для оптимальной и адекватной оцелкж церебральной гемодинамики необходимо использовать следующие индексы сосудистого сопротивления: пульсацковкый и траноюгосионно-пульсациокный. Среди указанных показателей индекс цнркуляторного сопротивления/индекс Цуорц&лога/ яшбнм информативен, пзмхщу ви можно пренебречь.

Для оптимизация гемвцчцуляторных рьемройота s головной мозге в ранне» послеопзрах^ошси периода испольооБаня® спая-колитнотских препаратов наиболее предпочтительно у больных

с инверсированной реактивностью, причем, нетрадиционный способ введения »тих препаратов в субарахноидалъное пространство или в послеоперационную полость необходим для обеспечения временного дренаяного эффекта в виде увеличения интенсивности мозгового кровообращения и освобождения тем самш тканей от метаболитов я продуктов распада.

Применение временных функциональных десиипатизаций, а тапке лечебных влектростимуяяций показано в раннем послеопе* рационном периоде у больных с инверсированной либо субнормальной цереброваскулярной реактивностью для оптимизации МК. При нормальных точениях реактивности- сосудов головного мозга подобное воздействие не оказывает существенного влияния на це-реброваскулярцую реактивность.

Транскраниальная допплерографяя является перспективным методом контроля цереброваскулярных изменений в раннем послеоперационном периоде у нейрохирургических больных, перенесших операции на голошом мозге. Этот метод позволяет своевременно, адекватно, безопасно оценить состояние системы мозгового кровообращения в любой момент времени, не прибегая к слсхным методам регистрации МК. Это обстоятельство позволяет предложить ТВДГ методом выбора в послеоперационном мониторинге церебральной гемодинамики у нейрохирургических больных.

«ДЕЛАНИЕ РАБОТЫ Работа основана на результатах исследования 113 больных /71 мужчина, 42 жящиш/, находившееся на стационарном лечения в клина» нейрохирургия Военно-медицинской академии имени С.М.Кироза о сентября 1963 по жал 1990г.

Одновременно использованы две методик* регистрация МК -трваежрестмяьная дошлерографкя и метод регистрация клиренса

водороде у 40 больных при различной нейрохирургической патологии. Кроме того 73 болънка выполнены только допплерографические измерения ЦК и цереброваскулярной реактивности.

Для более подробной характеристики клинических результатов исследуемые разделены на 2-е группы! I - обследованные в ранней послеоперационной периоде двумя различными методиками} II - обследованное только допплерографически. Разделение больных по нозологическим формам представлено в таблице I.

Таблица I

Р&слредзление больных по нозологическим формам заболевания Заболевание, траппа I группа II группа Всего

Открытая черепно-мозговая травма 4 I б

из них:

-ушиб но зга с наличием контузионных

очагов 3 - 3

-сдавление головного мозга острой

субдуральпой гематомой I I 2

Закрытая травма мозга 8 3 II

из них!

-ушиб головного мозга с наличием

контузионнкя очагов 4 I 5

-сдавлзние головного коэга острой

-эпи- и/или/ субдуральной гематомой 4 г 6

Опухоли головного мозга: 12 и 23

-мвшшгеомы б 4 9

-астроцитомы 8 4 7

-глиобластомы 4 I Б

-аденомы гипофиза «• 2 2

Сосудистые ыллъформации: 4 5 9

-артериальные аневризмы I 3 4

-аретерио-венозные аневризмы 3 2 5

I 2 3 4

Нарушение мозгового кровсобрБцения/НМК/ 8 32 40

из них:

-острое НМК с развитием ¡анемического

инсульта I - I

-острое НМК по типу ТКА. 3 7 10

-хроническое НМК с развитием ишешчес-

кого инсульта 4 15 19

-хроническое НМК по типу ТИА - 6 6

-острое НМК вследствие ангиоспазма

после церебральной ангиографии - 4 4

Прочие 4 21 25

из

-опто-хиазшльные арахноидита 3 II 14

-абсцессы головного мозга I I 2

-эхинококков мозга - I I

-стойкие последствия перенесенных

оперативных выешательстз/при подгор-

ных курсах консервативной терапии/ - б 6

-фокальная эпилепсия • 2 2

Итоге 40 73 ИЗ

На заключительном этапе опер.тизного вмешательства больным I группы имплантировались платиновые электроды, диаметром 100 мкм на глубину до 5 цу/"корновый" электрод/ и до 12 1Ы /"глубокий" - в белое вещество/. Регистрация локального шагового кровотока/лШ/ производилась с первых до четырнадцатых суток послеоперационного периода., параллельно с методом ТКЦГ, что позволяло адекватно оценивать полученные результаты.

По данным изучения кровотока и цереброваскулярной реактивности в первые послеоперационные сутки больные разделены на 2-е группы» А - с исходно нормальной реактивностью; В - с исходно инверсированной реактивностью. Осношваясь на этсы.

нами разработан комплекс мероприятий медикаментозной коррекции в ранней послеоперационной периода. Внутривенно вводилось 2,0 мл 2И растворе папаверина или 2,0 иж кавинтона; локально через микроирригатор, введенный интраопврационно, - 2,0 мл 0,02* раствора папаверина с окспозпцией до 5 иод, после чего препарат вшивался физиологический раствором.

Временная регионарная функциональная десшпатизация проводилась больным с помощью повокашовых блокад сино-каротвд-ных зон, области звездчатого или веркне-шейного узлов.

Больным с нарушением мозгового кровообращения после выполнения операций ЭИКМА проведены сеансы лечебных электростимуляций корковых структур.

Регистрация МК проводилась как до указанных воздействий, так и после них с учетом длительности вазоактивного влияния. Хронометрическое разделение регистрации МК при различных воздействиях объясняется ухе известным характером и длительностью кахдого воздействия на церебральную гемодинамику/Б,В.Гайдар, 1987, 1990/.

После регистрации фоновых показателей МК и реактивности сосудов головного мозга выполнялась однг указанных манипуляций, а затем изучалась динамика исследуемых параметров церебральной гемодинамики/табл. 2/.

Таблица 2

Количество терапевтических воздействий в раннем послеоперационном периоде

Вид воздействия К-во исследований

1. Внутривенно 2,0 2* раствор папаверина 107

2. Внутривенно 2,0 кавинтона 19

3. Локально 2,0 0,02S р-р папаверина 75

I

2

4. Временные функциональные десимпатизации б. Сеансы лечебных электростимуищиЯ

41

49

Всего методом водородного клиренса выполнено 1284 записи лМК, а методом ТЮТ - 1362 регистрации.

Цереброваскуяярная реактивность по водородному клиренсу оценивалась путем отношения лЫК после нагрузочной пробы -ингаляции 5* карбогена - в фоновому её значению/Ю.Е,Москаленко с соавт., 1982» Е.Г,Педаченхо о соавт., 1982; Б.В.Гайдар, 1983, 1990/» Допплерографически коэффициент ЦБР определялся путем предъявления физиологических тест-нагрузок, направлешшх на вазоконстршщив/гипервентиляция, ортостаз/ или вазодилата-цив/гиперкапния, антиортостаз/:

Кроме того, допплерографически расчитывались индексы пер-фузионного сопротивления, обладащие, по данным литературы, наибольшей информативность!) при оценке церебральной гемодинамики >

- Индекс циркуляторного сопротивления/индекс Поурцелота/:

где Vсред,фон, - средняя ЛСК, исходная;

\/сред,чС0^ - средняя ЛСК г осле вазодиватации; Усред,«С02 - средняя ЛСК после вазоконстрикции.

Ш1о

/ 3 /

- ПульсационныЯ индекс:

ПИ Усио»« -Удиаст, Усред.

- 14 -

- Пульсациоино-трвксмжссионный инденс:

ПГИ , Щ в СМА /5/

ПИ в СМА протквоп.полувар.

где V сист. - максимальная J£K(

Vcpefl, - средняя ЛСК{

VfiKacT, - минимальная J23C.

Запись кровотока проводилась в первые 2 неделя после операции параллельно по водородному клиренсу х ТВДГ.

Для измерения показателей ¿¡¿К по водородаоиу клиренсу использовался комплекс аппаратуры! фотокомпенсаторный усилитель 0-359, щяейфный осщшюгреф H-II5, объединенный в единый блок коммутирующим устройством х полярографическими ячейками. Измерение ЫК методом ТКДГ проведено прибором ТС 2-64 фирмы ЕМЕ/Гор-мания/.

Математичвокие расчеты проведены в& яжыкв Turbo^Paeoal®*® в среде операционной системы кв/осз 6*0 на ЭЕМ Ш1 PC/AT. Графический материал подготовлен о ивпольаованием пакета прикладных программ * storybc»rd Пия" в Р~«у1В!0~УЧббном центре "Алгоритм" на сШ PS/2 model 50»

Динамика лМК в раннем послеоперационном периоде изучена под влиянием различных воздействий в зависимости от исходной цереброваскулярной реактивности« Действие вазоактиашх препаратов на ISK изучено при рашшчша методах введения - внутривенной и, так называемом, нетрадиционном/субарахноидально либо в интраоперационнуг полость/* Исследованию подверглись 40 больных с различной нейрохирургической патологией, которым интраоперационно имплантировались платиновые электроды в III вону перифоакльного участка, геыодинамичэские изменения в которой диагностически более аначины, что создает возможность цв-

- 15 -

лепаправленного мониторинга в послеоперационном периоде.

После шутривенного введения 2 мл 2S раствора папаверина в группе к значения л>,!К в хоре головного мозга достигали максимальных значений я 15-Я минута исследоваши с 36,9*8,2 до 41,5*10,6 ыл/109г а млн, по yse к SO-Й минута эти значения возвращалась, практически,» исходаым/р«0,05/. Показатели лМК в белом вещества рассматриваемо Я группы больных существенно но менялась в первда 15 мин, что не противоречит данным литературы, поскояъху кровоток ъ белом веществе мозга в 5-6 раз меньше по интенсивности, ч*м в корэ/В.В.Купрнянов с соавт., 1975/. На 20-й юга исследования гМК в белом веществе снижался с 27,8*3,5 до 24,8*2,4 мл/100г з ьян/р-0,06/.

Вавно отметить, показатели реактивности мозговых сосудов в этой группе больных резко снижались с 1,2*0,07 до 0,98* 0,0б/р<0,001/.

В группе В посла аналогичного воздействия значения лМК после нэгначителъного подъема к 16 мая в коре мозга прогрессивно снеилйсь к 60-й мая исследования с 44,3*6,2 до 38,4+3,9 мл/ 100г а мж/р»0,05/» В белой везцзстве имеется та же тенденция, но статистически недостоверная»

Показатели реактивности в группе В под влиянием папаверина ysa к 15-й мза исследования о инверсированных еначений/0,97* 0,07/ возрастает до нормальных/I,1*0,09/ пря р-0,05. К 60-й мин исследования значения Кр возвращается к инверсированному уроаяо/0,93*0,06/.

После локального введения 2 мл 0,02# раствора папаверина значения ri/K в группе А повышаются в коре мозга с 15 мни, достигая максимальных величин а 60 мин - от 43,6*7,9 до 67,9* 1412 ил/100г в ыин/р<0,01/. В течение следупчих 60 мин иссле-

-16 -

дования значения лМК сохраняются на довольно высоких величинах. Местное действие препарата оказывает выраженный сосудорасширяющий эффект, обеспечивая гиперемию в зоне воздействия.

В белой веществе иоэга значения лМК начинают существенно изменяться лишь в 120-й мяв. от 32,4*10,6 до 46,8*10,1 мл/100г в ыин/р-0,05/, что объясняется контактным воздействием лрепара-та прежде всего на вору головного мозга«

Показатели цереброваскулярной реактивности в етой группе больных изменяются с заметным опережением, по сравнению с лМК, и ухе к 1б-й мин исследования возрастают с 1,19*0,1 до 1,23* 0,1. Максимальный подъем значений Hp отмечен на 90 мин - до 1,26*0,1 с последующим снижением до исходных величин к 120 мин /1,17*0,08/ при р-0,0б,

В группе В отмечено прогрессивное онижетз Кр от 1,01*0,1 до 0,93*0,07 к 15 мин, после чего ети покааатели на протяжении 90 мин исследования оставались на уровне инверсии« Только по окончании действия препарата яеисчення Кр возвращались х исходит величинам - 1,04*0,2 /р> 0,06/.

Динамика лМК в группе В при локальном воздействии шшаве-ряноы имеет свои особенности! волнообразное снижение кровотока в коре от 41,5*7,1 в в белом вецеетвэ от 26,3*4,9 ил/IOOr в мин в течение первого час« моследоанжя да 35,2*3,2 и 21,8* 4,6 ыд/IOOr в мин соотввтотве;шо/р-0,0б/. Затем в течение следующего часа исследования шю плавное восотановление кровотока до исходных значений.

Таким образом, при локальном воздействии папаверином достигается дренажный аффект, в результате которого кровоток в зоне введения препарата увеличивается за счет вааопаралкча г • прян-цмпу синдрома Робин-Гуд» /перераспределение кровотока в мьлои-

ыально ишемизиро ванные зоны за счет менее ияекизированных зон первфокального участка/.

Под воздействием временных функциональных десимпаткиа-цкй значения лМК в группе А резке возрастали и на 60-й мин исследования претерпевали более чем двухкратное увеличение - от 38,6*8,1 до 90,4*20,4 мл/100г в мин/р-0,05/ в коре мозга. Аналогичная картина отмечена и в белок веществе. Статистически достоверного изменения лЫК в группе В не отмечено, хотя имеется тенденция к увеличению кровотока в течение 60 мин исследования, Важно отметить, что значения Кр в группе А к 30-й мин снижались до субнормальных величин, после чего шло восстановление до исходного уровня/р.0,05/. В груше В отмечено прогрессивное повшеяие отачений Кр от инверсированных до нормальных /р>0,0б/. Такое увеличение Кр, по-видимому, связано с дополнительной активацией механизмов нейрогенного контроля церебральной гемодинамики.

Про изучении дившикх лЗЖ и Кр под влиянием лечебных влектростнмуляций отмечается схожая картина. В группе А значения лМК о 30-й мин начинали увеличиваться и достигали максимальных величин к 60 мш исследования. В белом веществе эти показатели существенно не изменялись. В группе В в коре мозга в 30-й мин ало шйшное увеличение лЖ с постепенным снижением к 60 мин ни» исходного урогая/р»0,05/. Выявленные закономерности позволяют утвсркдать, что ЛЗС целенаправленно воздействуют па коркой*» структуры иозга, поэтому активного влкя-пхя па кровоток в белой в®цгств® на оказывают.

Показателя реактивности в группа А после ЛЗС уменьшались в мчан» 60 ыян исследования, а в группе В напротив отмочено пхакнов увеличение значений Кр до нормальных, что свидетельст-

- 18 -

вует о выраженной положительной влиянии лечебных электростимуляциЯ на церебральную гемодинамику у больных о инверсированной реактивностью и обусловлено, по-видимоцу, активирукцкы влиянием ЛЭС на нейроны.

При изучении динамики показателей мозгового кровотока по данным транскраниальной допплорографик/ТКДГ» а таюго сразао-кии различных методик регистрации КК по показагэдв церобрсвас-кулярной реактивности, выявлены визе; вакономорюсти.

После внутривенного введения 2 мл 2% раствора папдворига в группе А значения Кр прогрессивно умельаамся к 60-й шзг ко-следовашм с 1,14±0,0б до 1,01^0,05/р< 0,01/, что овидэтельст-вует о продело компенсаций реаигшиости оосудоЕ голошого ков-га в ранней послвопервцшшо:-: периода, в дополнительное ь&за-актизаое создойстзз® лжь ectcï^sï ex* В гругаа В шачекзп Кр увелйчшшяся к 15-й usa квследокисая до нориаяькш: пззбгага-лзй, но затем откачается прогрэссншов сзлизню до Е«ервШ1 /р-0,СС/, что обусловлен г»чврпа:Егэм регултггсриых вмметгзсгз5 систем изогоЕогэ крозя®ЗрачеяЕЗ«

- При опрсделсгп.п кадвгсов парфуззджного сопротивления ю покйзатзляы церебральной гсиодплаАсаа з группа А ояивч&аг пг» tis23ïnia слаченЕй пудслсцшжого Елд5хоа/1Е1/ к етзхзао в ïteqte-пе В на сО~Я мен цсодэдрвения о гаодздумру возврат,tnsssj к за» годгаау урошю на 60-к мен, Акалог^шо кзуойежя прзтаразва»? аначкпш индекса Цуорцело?а/ЕП$/, хогд сгатистич&зхш не вкада-мы. ДЕнгшкка козйедгзнтй мсяпогузарюЯ йсжькэурха О пэ псзь» омела* перкфорячовкзго сопретквлзнЕя, о;»рзделзй£его кож, &гя трансмассшишо-пудьод^ванный юдехс/ПШ/, выглядела слвдугщгм образом} s груше А поела крстсоерагашого chkkchse не. 15-й шш КК в тэчзнке 60 шта сохранялоя^Иа скаокях еяасзкя&х а еда-

рированнем полушарии в результате искусственного феномена Робин-Гуда { в группа В кначвкия ТПН оставались на уровне 0,93 -0,98 на протяжении всего периода исследования с максимальный поЕьптением х 15-й минуте.

После локального введения папаверина в динамике Кр отмечаются те де заксномертости, которые обнаружены при регистрации !£К по юшренсу водорода в группе А, но в группе В показателя Кр прогрессивно повитают ея е максимальным подъемом к 30-й мтш до нормальных значений. Далеа. показатели Кр имеют тенденция s сяигетш, хотя а на 120-й usa исслодования сохраняются па вн88гак цифрах - I,22¿0,I/p^),G6/. В обоих группах больных показатель ЙПоза враы» исследования не претерпевала статистически гоачтаиг изменений, д показатель ПИ более динамичен, что пэдтвзрздазз тез ыгэгага cl бояызей информативности ПИ со сраэ-язнза с НПо. Upa ввегвймаппи дкааншгя ТЛИ обнарузэно, что в груша L ело пгание уваяагеас» я 90-Я кт с 0,87¿0,09 до 1,02± 0,07/р<0,0Ь'.2ллкпз> п 120-Я ка показателя достигала исходного уронзя, В группа В пооэ» злакюзго повасеяяа ТШ от 1,06+0,1 до 1,21*0,2/р»0,С5/ к Sü-Й ют согачено восстановлений до исходного уроки а 120-Я шш.

Достаточно озсозеэ вавсяс^врвостя выявлены при изучения ди-ка&цц Кр п пезазамлва Еар£узя»э»го сопротивления под елзиши-os Ерагггшк фуязщкоязлаяшс двскшштивацнЯ н лзчзбных электро-стецуагцсй« Тая з группэ А под Еоздвйстзгеы ВЭД зяачания Кр енгэктвя до 'оубнориагьйнх на протяаагош acero периода иссле-докзем, а пра ЛЕС - етзвенп отмечено.ка 30-й мзн с послэдув-г;за вэсетановланпец до исхода® показателей. В группе В под влазшзы указанных воздействий значения Кр плавно возрастеэт до норкагьшх показателей в тояениз всего периода исследования.

- 20 -

Индексы перфузионного сопротивления при указанных воздействиях также имели характерные особенности: в группе А показатели Шо м ПИ в первые 15 ыин возрастам, затем медленно восстанавливаются до исходного уровня. В группе В показатели ИПо и ПИ имеют однонаправленные значения с большей выр-хеннооты ПИ; кроме того, изменения ИПо в обеих группах статистически недостоверна. Показатели межполушарной асимметрии № в груше А резко уменьшаются к 15 мин исследования, после чего вдет плавное восстановление до исходных величин. В группе В значения ТЛИ! напротив, начинают возрастать на протяжении всего периода.

При изучении гемодикамичеоких показателей 15К на протлаеша всего раннего послеоперационного периода снова подтверждена наибольшая инициативность Кр, ПИ и ТЛИ.

ВЫВОДЫ

1. Адекватным методом оценки функционального состояние! х адаптационных возможностей системы мозгового кровообразцешя является показатель цереброваскулярной реактивности! объестатность которого подтверждается ведашздег его, не гашзэтугга от мяо-дики определения.

2. Наследование динамики вокального коэгвввго кровотока в показателе цереброкюяуяаргой рвавтетиоата в остро* периода черепно-мозговой травмы я в рака« пооавопзроцшзгиг первадз прз нейрохирургической патологви свадзтельещу» об укязерсальЕЭ«--ти шакичезкого хоишнзвята в етст перазд трагиарэвгшаас етруг-тур головного мозга. В то т врой совав&техь ЦВР в больше® стзпенк соотносятся с тяжестью состоякея бошшх*

3. Лочебный аффект от прюсенакка саат>ЯЕТ$гоетш прэиаратоз шеет прямо пропорциоиальвсув зависимость от соотоянзш цзробро-васвудяриой реактивности.

4* Основнш направлением терапевтического воздействия целесообразно считать медикаменте зное влияние, направленное на восстановление показателя цереброваскулярной реактивности, нормальные величины которого свидетельствуют об оптимальности для данпнч конкретных условий и уровня мозгового кровотока.

Временные футсцютишькко десимпатизации, равно как и лечебные ояекгростицудацин обеспечивает восстановление инверсированной реактивности до нормальных величин на период до полутора часов*

5, Кратковременная интенсификация мозгового кровотока с целью отмывания нет; -лхитов, продуктов распада из очага поражения головного мозга доотювша путем ветрядщанних способов введения ваэоактквных препаратов /субарахноидаяьно и в послеоперационную полость/, чем достигается улучшение результатов терапии, б» Доппаерографмеское исследование Мозгового кровотока позволяет оценить яз только интенсивность его по скоростнш показателем, ко и охарактеризовать функциональное состояние церебральных сосудов и их реактивность,

Неинвазивность методики, вовккность многократного повторения, отсутствие негативного влияния на пациента обуславливают возможность широкого клинического применения данного метода, информативность которого меает быть расстрела за счет использования некоторых индексов перфузионяого сопротивления - пульса-ционного и трансмиссионно-пудьсацконного«

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ .

I. Защитный аффект Q-4224 пра тотальной церебральной яязети// Итоговая конф, ШО слуп. ШедА им.С.М.Кирова.Тез.докл.-Л.-158б,-С.Ю/соавт. Качула А.Л., Скоробогатьао И.Г., Топтыгин C.B./.

2* Возможности активного влияния на мозговой кровоток у экс-

периыентальных животных/Дез. докл. конф,,поев,40-летию победа Сов.народа в Вел.Отеч,войне. -Л,,-1985,Т. I.-С.248-249 /соавт.Парфенов В.Е., Гайдар Б.Б., Хлуновский А.Н., Качу-ла А.Л., Скоробогатько И.Г., Топтыгин C.B./.

3. Изменение мозгового кровотока при фармакологическом воздействии в послеоперационном периоде//Сборник науч. трудов конф. регуляции мозгового кровотока.-ЛГУ.-1990.-С.14/соавт. Свистов Д.В./.

44 Определение состояния коллатерального кровообращения у больных с поражением сонных артерий/Дез .Всесоюзн. науч. конф. "Экстренная реконструктивная хирургия сосудов".-М.-Запорожье 1991,-I17/соавт. Свистов Д.В./,

5« Показания к вкстра-интракраниальноцу анастомозу при острых сосудистых нарушениях головного мозга/Дез.Всесоюзн.науч. конф."Экстренная реконструктивная хирургия сосудов",-М.-Запорожье . -1991.-С.142/соавт. Щулев Ю.А., Парфенов В.Е./.

6. Допплерографическая диагностика прекращения мозгового кровообращения при смерти мозга//Ж-л "Анестезиология и реаниматология". -М.тМедицина.-Р 4.-I991.-С,22-25/соавт. Хилько В.А, Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Бароненко D.M./.

7. Комплексное лечение анемических поражений головного мозга с наложением вкстра-интракраниального микроанастомоза//!-л Вопросы нейрохирургии.-IP Б,-1991.-С.8-12/соавт. Хилько В.А,, Медведев C.B., Льюков Е.Б., Шулев Ю.А./.

8. Сравнительная характеристика показателей церебральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде при нейрохирургической патологии/Лез.доха. 1-го Съезда Ассоциации специалистов ультраявужовой диагностики в медицине,-H.-I99I,-С.138.

9. Возможности допплерографического мониторинга церебральное!

- 23 -

гемодинамики интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде/Дез,докл. 1-го Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.-М.-1991.-С.163./соавт. Митрошин Г.Е./.

10. Интраоперационный допплерографический мониторинг церебральной гемодинамики при патологии магистральных артерий головы/ТТез.докл.ХНУ науч.конф.З ЦШГ им.А.А.Вишневского,-М.-1992.-С.95-97/соавт. Митрошин Г.Е./,