Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние некоторых методов общей анестезии на мозговой кровоток и цереброваскулярную реактивность по данным транскраниальной допплерографии

ХРАПОВ

Кирилл Николаевич

На правах рукописи

ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ МЕТОДОВ ОБЩЕЙ

АНЕСТЕЗИИ НА МОЗГОВОЙ КРОВОТОК И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНУЮ РЕАКТИВНОСТЬ ПО ДАННЫМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Ю. С. Полушин.

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор заслуженный деятель науки РФ Б. В. Гайдар.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. А. Михайлович, доктор медицинских наук профессор А. Н. Кондратьев.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени проф. И. И. Джанелидзе.

Защита диссертация состоится ^^ 1997 г.

в часов на заседании диссертационного•совета Д 106.03.11

в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

/У

Автореферат разослан ' ~ октября 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Б. Н. Богомолов

АКТУАЛЬНОСТЬ

Изучение влияния препаратов для анестезии на церебральную гемодинамику вызывает интерес по нескольким причинам. Прежде всего, нарушение ау-торегушщии мозгового кровотока (МК) при их применении может привести к увеличению внутричерепного объема крови и спровоцировать опасное повышение внутричерепного давления (Маневич А.З. и соавт., 1977; James С. et al.,1980; Micheníilder J.D., 1988). Увеличение мозгового кровотока может быть также связано с увеличением нейрональной активности мозга под влиянием некоторых анестетиков (Crosby G.,1982; Hougaard К., 1974, Sakade Т., 1978). Кроме того, ряд препаратов для анестезии обладает выраженным гипотензивным действием. При возникновении системной гипотензии и редукции мозгового кровотока, не связанной со снижением метаболического запроса, может появиться опасность ишемии мозговой ткани (Barcer J. Et al., 1982; Bellec С. et al., 1991; Pinaud M. et al., 1990).

Установлено, что большинство ингаляционных анестетиков оказывают прямое действие на тонус церебральных сосудов, вызывая дозозависимое увеличение мозгового кровотока. Исключение составляет закись азота, механизм действия которой до конца еще не ясен. Также нет единого мнения и о степени ее влияния на тонус церебральных сосудов (Archer D.P. et al., 1987; Field L.M. et al.,1994; Hansen T.D. et al.,1989). Из-за этого вопрос о целесообразности применения закиси азота в нейроанестезиологии на сегодняшний день остается открытым.

Внутривенные анестетики в основной своей массе обладают противоположным действием на тонус мозговых сосудов. Вызывай снижение метаболизма мозга, эти анестетики оказывают опосредованное вазоконстрикторное действие. Подобные свойства подразумевают предпочтительное использование этих препаратов у пациентов с шпракраниальноЙ патологией. В то же время присущее многим из них выраженное гипотензивное действие несет в себе опасность возникновения гипоперфузии мозга. В этой связи очень важно знать, насколько сохраняется баланс между потреблением и доставкой кислорода, сохраняется ли адекватная регуляция мозгового кровотока при применении тех или. иных

анестетиков.

Современные методы анестезии подразумевают одновременное использование сразу нескольких препаратов, обладающих порой разнонаправленным действием на тонус сосудов и метаболизм мозга. Если по отдельности их эффекты на мозговой кровоток изучены более или менее полно, особенно в экспериментальных условиях, то какова степень их влияния при комплексном воздействии, как меняются перфузия мозга и цереброваскулярная реактивность в процессе многокомпонентной анестезии, не совсем ясно.

Трудность проведения клинических исследований в данном направлении в основном связана с ограниченными возможностями методов оценки мозгового кровообращения. Традиционные методы измерения МК имеют ряд недостатков, таких как громоздкость и высокая стоимость используемого оборудования, необходимость размещения датчика в области операционного поля, прерывистость при измерении показателей МК, риск при использовании радиоак-гивных материалов и др. В последнее десятилетие в практику нейрохирургии и неврологии внедрен метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ). В отличие от традиционных методик, транскраниальная допплерография является простым в эксплуатации, неинвазивным и сравнительно дешевым методом оценки мозгового кровообращения. Достоинством ТКДГ также является возможность проводить непрерывный мониторинг, регистрировать быстрые гемо-динамические реакции. С целью мониторинга в анестезиологии, в том числе и для оценки изменений МК, обусловленных анестезией, ТКДГ стали применять совсем недавно. В этой связи было важно оценить ее возможности для решения не только научных, но и сугубо практических задач.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: изучить влияние некоторых методов общей анестезии на мозговой кровоток и цереброваскулярную реактивность; оценить возможность применения транскраниальной допплерографии для мониторинга церебральной гемодинамики в ходе общей анестезии.

Задачи :

- изучить влияние некоторых методов общей анестезии (на основе рела-ниума, кетамина, закиси азота, дипривана, фентанила) на мозговой кровоток и тонус церебральных сосудов;

- оценить состояние цереброваскулярной реактивности при проведении общей анестезии с использованием реланиума, кетамина, закиси азота, дипривана, фентанила в различных сочетаниях;

- определить возможности ТКДГ как метода мониторинга МК во время общей анестезии и в раннем послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе использована методика допплерографического мониторинга для оценки состояния мозгового кровообращения на различных этапах общей анестезии. Для оценки ауторегуляции мозгового кровотока при этом применен простой в исполнении и безопасный для пациента каротидный компрессионный тест. Показано, что он адекватно отражает состояние регуляции мозгового кровотока по давлению и при сохраненной цереброваскулярной реактивности может использоваться для определения безопасного уровня системного давления при применении препаратов, обладающих гипотензивным действием.

Полученные данные подтвердили, что кетамин вызывает увеличение мозгового кровотока. Вместе с тем в ходе исследования было установлено, что подобный нежелательный его эффект можно значительно уменьшить совместным применением реланиума (0,2 мг/кг) и фентанила (4-5 мкг/кг). Однако, у больных с исходной внутричерепной гипертензией, несмотря на введение этих препаратов, имеется значительный риск дальнейшего повышения внутричерепного давления (ВЧД) и ухудшения перфузии мозга.

Произведена оценка цереброваскулярной реактивности на фоне применения различных методов общей анестезии. Выявлено, что в ходе диприван - фен-таниловой анестезии несмотря на значительное снижение линейной скорости мозгового кровотока (ЛСК) и системного артериального давления ауторегуля-ция мозгового кровотока не нарушается. Напротив, ауторегуляторный ответ при

а

такой анестезии улучшается. Показано, что за счет выраженного вазоконстрик-торного действия дипривана гипервентиляция не приводит к дальнейшему увеличению вазодилятаторного резерва.

Результаты исследования также показали, что при одновременном применении закиси азота и фентанила вазодилятаторное действие закиси азота на мозговые сосуды выражено незначительно. При необходимости и этот эффект может быть легко нивелирован гипервентиляцией или применением других анестетиков, обладающих непрямым констрикторным действием на церебральные сосуды.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования показали, что способность кетамина увеличивать мозговой кровоток может быть нивелирована введением реланиума и фентанила. Это существенно расширяет рамки применения кетамина в нейроане-стезиологии. Однако, у больных с выраженной исходной гипертензией использование данного препарата все же может привести к значительному повышению ВЧД и, соответственно, снижению церебрального перфузионного давления. Это обстоятельство не позволяет рекомендовать его к применению у такой категории больных.

Данные, полученные при изучении влияния на мозговое кровообращение общей анестезии с использованием дипривана и фентанила, свидетельствуют о целесообразности применения дипривана для общей анестезии при нейрохирургических вмешательствах и для проведения седатации в раннем послеоперационном и посттравматическом периодах. Своеобразное действие дипривана на мозговой кровоток делает его препаратом выбора при операциях, сопровождающихся потенциальной угрозой развития ишемии мозга.

Полученные результаты также показали, что применение закиси азота с фентанилом не приводит к каким-либо неблагоприятным изменениям параметров мозгового кровообращения. С этой позиции применение подобного сочетания препаратов вполне оправдано, в том числе и при операциях на головном мозге.

Проведенные исследования показали клиническую приемлемость ТКДГ-мониторинга во время общей анестезии, его высокую информативность для оценки состояния мозгового кровообращения. Отработана методика оценки СОг-реактивности и ауторегуляции МК во время общей анестезии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение методов общей анестезии на основе неингаляционных анестетиков и закиси азота (реланиум + кетамин + фентанил, диприван + фентанил, реланиум + закись азота + фентанил) у больных с неистощенными резервами мозгового кровообращения не вызывает неблагоприятных изменений мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности.

2. Использование кетамина для вводной анестезии приводит к достоверному увеличению мозгового кровотока. Применение реланиума (0,2 мг/кг) и фентанила (4-5 мкг/кг) значительно снижает этот его эффект. Цереброваскуляр-ная реактивность при таком методе общей анестезии сохраняется. Однако, применение кетамина для вводной анестезии у больных с выраженной внутричерепной патологией нецелесообразно из-за опасности дальнейшего увеличения внутричерепного давления и ухудшения церебральной перфузии.

3. Анестезия на основе дипривана (6-8 мг/кг/ч) и фентанила (3-4 мкг/кг/ч) сопровождается значительным снижением мозгового кровотока, сохранением и даже улучшением ауторегуляторного ответа. СОгрсактивность при данном виде анестезии также не нарушается.

4. Общая анестезия с использованием комбинации закиси азота с фента-нилом оказывает умеренное дилятирующее действие на церебральные сосуды. Мозговой кровоток при этом существенно не изменяется. Ауторегуляция МК и СОг-реактивность на фоне общей анестезии с использованием закиси азота сохраняются.

5. ТКДГ является информативным методом интраоперационного мониторинга, который позволяет проводить непрерывный динамический контроль показателей мозгового кровообращения, интраоперационно оценивать ауторегу-2з.!09&

ляцию мозгового кровотока и ССЬ-реастивность, диагностировать повышение ВЧД.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Материалы диссертации доложены на международной конференции по современным методам ультразвуковой диагностики (Москва, 1996), научной конференции «Актуальные проблемы военной нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 1996), а также на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1997) и международном симпозиуме по транскраниальной допплерографии и интраоперационному мониторингу (Санкт-Петербург, 1997). По теме диссертации опубликовано 1 3 печатных работ. Результаты работы используются в учебной работе со слушателями, проходящими подготовку на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, нейрохирургии Военно-медицинской академии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Она изложена на 115 машинописных листах, включая 12 таблиц и 10 рисунков. Библиография представлена 194 источниками литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на основании исследований, проведенных у 75 больных, оперированных в клинике нейрохирургии ВМедА по поводу различной нейрохирургической патологии, главным образом внечерепной локализации. Подавляющему большинству больных (56 человек) производилась дискэктомия по поводу грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Средний возраст пациентов составил 43+8 лет, ни у кого из пациентов не было выявлено выраженной сопутствующей патологии, отсутствовали данные за нарушения мозгового

кровообращения. В зависимости от метода общей анестезии из числа больных, которым выполнялась дискэктомия, было сформировано три группы пациентов, сопоставимых по численности и антропометрическим данным.

Больным первой группы проводили исследование в течение анестезии на основе кетамина и фентанила (26 человек), второй - дипривана и фентанила (16 человек), третьей - фентанила и закиси азота (14 человек).

Методика анестезии в 1 группе больных состояла в следующем. Накануне общей анестезии и операции (за 30 мин до сна) всем больным назначали внутрь диазепам (10-15 мг) и фенобарбитал (0,1- 0,2 г). В день операции назначали внутримышечно диазепам (0,15 мг/кг) и дроперидол (0,07 мг/кг) за 40 мин до общей анестезии. Премедикацию атропином в дозе 0,3-0,5 мг внутривенно проводили в операционной перед вводной анестезией. Вводную анестезию осуществляли введением реланиума (0,2 мг/кг), кетамина (1,5-2 мг/кг), фентанила (4-5 мкг/юг) и ардуана (0,07-0,08 мг/кг). Кетамин, ардуан, фентанил вводили болюс-но в одном шприце, по методике, предложенной Ю.Н. Шаниным. В течение 812 мин пациенты вентилировались кислородно-воздушной смесью (Fi02=0,5) через масху. Параметры ИВЛ подбирали с помощью пульсоксиметра («Sirecust -1281») и капнографа («Eliza» фирмы «Gambro Engstrom») таким образом, чтобы концентрация С02 в выдыхаемом воздухе составляла 4,5-5,0об %. В течение этого времени проводили исследование мозгового кровообращения, регистрировали САД неинвазивным способом с помощью мониторной системы «Sirecust -1281». После завершения исследования (через 8-10 мин от начала вводной анестезии) выполняли интубацию трахеи.

В первой группе было выделено две подгруппы. В подгруппу А включили 14 больных, у которых введение кетамина осуществляли на фоне действия реланиума. В подгруппу Б вошли 12 человек у которых реланиум индукции анестезии не применяли. Состав, дозировка других препаратов для анестезии, способ и порядок их введения были такими же, как и в подгруппе А.

Пациентам второй группы проводили общую анестезию с использованием дипривана и фентанила. Премедикацию накануне и в день операции во всех группах осуществляли по избранной стандартной схеме. Введение атропина в

дозе 0,01 мг/кг проводили в операционной. Вводную анестезию осуществляли 2*

диприваном в дозе 2-2,5 мг/кг после введения фентанила (3-4 мкг/кг), ардуана (0,07-0,08 мг/кг). Поддержание анестезии осуществляли постоянным внутривенным введением дипривана (6-8 мг/кг/ч) и дробным введением фентанила (0,05-0,1 мг) через каждые 30-40 мин. ИВЛ проводили воздушно-кислородной смесью (РЮ2=0,3) аппаратом Фаза-5 в режиме нормовентиляции (ЕТС02 = 4,5-5об%). На основном этапе операции подключали закись азота в соотношении с кислородом 2:1. Допплерографическое исследование проводили перед вводной анестезией и дважды (через 20 и 40 мин) после нее. Второе исследование проводилось на фоне ИВЛ смесью закиси азота и кислорода.

Третью группу- составили пациенты, у которых допплерографическое исследование проводили во время общей комбинированной анестезии с использованием закиси азота и фентанила. Вводную анестезию проводили с использованием реланиума (0,2-0,3 мг/кг), кетамина (1,5-2 мг/кг), фентанила (5 мкг/кг), ардуана (0,07-0,08 мг/кг). После интубации поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией N20:02=2:1, внутривенным ведением фентанила в дозе 0,05-0,1 мг каждые 20-30 мин. Исследование проводили непосредственно перед вводной анестезией, а также через 30 и 50 мин после введения в анестезию.

С целью изучения влияния вводной анестезии с использованием кетамина на мозговой кровоток и цереброваскулярную реактивность, определения возможных негативных изменений со стороны МК у больных с интракраниальной патологией была сформирована IV группа. В нее включили 12 пациентов, подвергшихся оперативным вмешательствам на головном мозге. Премедикация, введение в анестезию, поддержание анестезии были такими же как и у пациентов подгруппы А (I группа): индукция анестезии - реланиум, кетамин, фента-нил, ардуан, поддержание анестезии - закись азота и фентанил. Допплерографическое исследование проводили в течение вводной анестезии.

Кроме того, для оценки влияния дипривана на МК в условиях нарушенной ауторегуляции дополнительно выполнено исследование у 7 пациентов с черепно-мозговой травмой в условиях отделения интенсивной терапии. Они составили V группу. Исследование выполняли на 2-3 сутки после травмы. Сознание обследуемых больных было нарушено до уровня умеренной - глубокой комы (36-40 баллов по шкале А.Р. Шахновича). Диприван назначали в виде по-

стоянной инфузии в дозе 3-6 мг/кг/ч. Непрерывно проводили допплерографиче-ский мониторинг, определяли концентрацию С02 в выдыхаемом воздухе, неин-вазивно каждую минуту определяли среднее артериальное давление.

Допплерографическое изучение состояния МК при проведении настоящего исследования осуществляли на аппаратах «ТС2-64С», «Pioneer 2020» фирмы Nicolet-EMS, оснащенных датчиком частотой 2 МГц. Допплерографические датчики устанавливали на голове пациента в операционной, перед общей анестезией регистрировали контрольные показатели. В ходе исследования проводили: а) регистрацию показателей скорости потока (ИСК) и сопротивления на фоне нормовентиляции, выполняли компрессионный тест; б) определение С02-реактивности, выполняли каротидно-компрессионный тест на фоне гипо- и ги-перкапнических нагрузок. Непрерывный мониторинг показателей скорости МК, периферического сопротивления проводился в течение всего оперативного вмешательства.

Допплерографический мониторинг осуществляли с помощью инсонации средней мозговой артерии (СМА) через височное окно. Во избежание влияния перемещений и переустановок датчика на результаты исследования использовали наголовной фиксатор. Регистрировали систолическую скорость кровотока (Vs), конечную диастолическую скорость (Vd) и среднюю скорость (Vm) кровотока.

Уровень периферического сопротивления определяли по значению пуль-сационного индекса (R.G. Gosling et al., 1974):

При контрольном исследовании в качестве функционального теста химической природы для определения СОг-реактивности использовали пробу с произвольной задержкой дыхания и спонтанную гипервентиляцию. Гипервентиляцию во время общей анестезии достигали увеличением МОД за счет увеличения частоты дыхания. Для оценки реакции кровотока на гиперкапническую нагрузку на 3-5 мин аппарат ФАЗА-5 переключался на режим самостоятельного дыхания с потоком 6-8 л в минуту 100% кислородом, таким образом в несколько упрощенном виде моделировали тест апноэтической оксигенации (ЗсЬайег

Зз .109$

1А., 1978).

По результатам функциональных проб рассчитывали индексы реактивности:

1. Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку:

2. Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку:

3. Индекс вазомоторной реактивности:

V* V

ИВМР= —-—»100%, где:

Уо - средняя фоновая ЛСК;

V+ - средняя ЛСК на фоне гиперкапнической нагрузки;

V" - средняя ЛСК на фоне гипокапнической нагрузки.

Для определения сохранности механизмов ауторегуляции и оценки вазо-дилятаторного резерва при выполнении данного исследования использовали каротидно-компрессионный тест (ККТ), поскольку доказано, что вазодилята-торный ответ, выявляемый с помощью временного пережатия внутренней сонной артерии, является надежным маркером церебральной ауторегуляции (С.А. ОИ1ег,1991; Д.В. Свистов,1995).

Технически тест проводили следующим образом. При минимальной скорости развертки в течение 5 сек. выполняли компрессию ипсилатеральной общей сонной артерии. Измеряли среднюю ЛСК покоя (Уо ) и первого пика (V) ) по прекращении компрессии. Исследования выполняли на фоне нормо-, гипер-

V,

и гипокапнии. Рассчитывали коэффициент овершута: КО = —.

*0

Одним из важнейших применений метода ТКДГ является диагностика внутричерепной гипертензии (На8з1ег У/, й а1., 1988). Допплерографический паттерн «затрудненной перфузии», наблюдаемый при внутричерепной гипертензии, устанавливали на основании следующих признаков: снижение средней и диастолической ЛСК, увеличение ПИ, нарушение цереброваскулярной реактивности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования показали, что при использовании кетамина (2 мг/кг) совместно с фентанилом (4-5 мкг/кг) и реланнумом (0,2 мг/кг) скорость мозгового кровотока у больных подгруппы А изменилась незначительно. В тех же случаях, когда реланиум для вводной анестезии не применялся (подгруппа Б), отмечено достоверное значительное (на 40-45%) увеличение средней линейной скорости (ЛСК) мозгового кровотока (р<0,05). Увеличение МК при этом сопровождалось снижением периферического сопротивления церебральных сосудов (р<0,05). Увеличение САД в ответ на введение анестетиков в этой группе пациентов составило приблизительно 20%, однако, уровень САД во всех случаях был значительно ниже верхнего предела для регуляции МК по давлению (табл.1).

Таблица 1

Допплерографическне показатели до и на фоне вводной анестезии с использованием кетамина

Допплерографическне параметры 1-я группа (подгруппа А) 1-я группа (подгруппа Б)

Исходные показатели Во время анестезии Исходные показатели Во время анестезии

ЛСК (средняя) 53,67±2,87 59,91+6,88 60,43±5,69 89,13+9,67*

ПИ 0,85±0,04 0,74+0,07 0,84+0,06 0,60+0,05*

САД 89,96±5,41 104+7,8* 91,33+7,42 109,8±6,34*

*- отличие от исходных значений при р< 0,05

При оценке цереброваскулярной реактивности мозгового кровотока у больных подгруппы А (кетамин, фентанил, реланиум) было выявлено, что реакция МК на гиперкапническую нагрузку, а также вазоднлятаторный ответ при

проведении ККТ существенно не изменяются во время анестезии (табл.2). 3*

Значения показателей цереброваскулярной реактивности до н во время вводной анестезии с использованием кетамина

Показатели реактивности подгруппа А подгруппа Б

Фоновые значения Во время анестезии Фоновые значения Во время анестезии

Кр+С02 1,46±0,06 1,40+0,03 1,38+0,05 1,21+0,03*

Кр-С02 0,43+0,03 0,35±0,03* 0,36+0,02 0,31 ±0,04

ИВМР 77,7518,08 58,74±5,76* 67,1±6,4 52,3+5,3'

ККТ 1,38+0,07 1,39+0,09 1,44+0,03 1,21+0,05'

* - отличие от исходных значений при р< 0,05.

У пациентов же подгруппы Б (без реланиума) при проведении ККТ на фоне нормовентиляции ауторегуляторный ответ оставался также отчетливым. Однако, отмечено значимое снижение вазодилятаторного резерва (р<0,05). Уменьшение амплитуды гиперемического ответа при проведении ККТ обусловлено развитием церебральной вазодилятации при применении кетамина. По этой же причине оказалась сниженной реакция МК при проведении гиперкап-нической нагрузки.

Таким образом, полученные результаты показывают, что анестезия на основе кетамина и фентанила не нарушает ауторегуляции МК. В то же время ке-тамин отчетливо вызывает повышение МК, что косвенно подтверждается увеличением ЛСК и снижением ПИ. Кроме того, данные исследования свидетельствуют, что применение фентанила в дозе 4-5 мкг/кг не предотвращает этого специфического эффекта кетамина. Однако, при добавлении реланиума (0,2 мг/кг) повышения скорости кровотока и снижения церебрального периферического сопротивления не отмечено. По всей видимости, на фоне действия реланиума и фентанила менее выражено увеличение нейрональной активности головного мозга вследствие использования кетамина, и, соответственно, меньше увеличивается метаболическая потребность мозга и мозговой кровоток.

У пациентов с интракраниальной патологией также не отмечено существенного изменения показателей МК на фоне общей анестезии - кетамином -2мг/кг, реланиумом -0,2 мг/кг, фентанилом - 5мг/кг (табл.З).

Таблица 3

Значения показателей скорости МК и периферического сопротивления у пациентов 4-ой группы до п на фоне анестезии

Допплерографические параметры 4-я группа

Фоновые значения Во время анестезии

ЛСК (средняя скорость ) 56,0+3,95 62,6+4,64

ПИ ¡,04±0,14 0,9 6±0,16

САД 101,33+4,95 110,78+8,57

Кр+С02 1,33+0,04 1,28±0,07

Кр-С02 0,31±0,06 0,24± 0,08

ИВ MP 62,3±6,7 51,1+5,3

ККТ 1,34+0,03 1,36+0,06

Не было существенной разницы и в характере показателей СО2-реактивности и ауторегуляторного ответа по сравнению с этой подгруппой. Однако с помощью ТКДГ определено, что во время вводной анестезии с использованием кетамина у двух пациентов из этой группы внутричерепная ги-пертензия достигала уровня, при котором нарушалась перфузия мозга (паттерн «затрудненной перфузии»). Возможно, что в этой ситуации использование фен-танила и реланиума в указанных дозировках оказалось недостаточным для того, чтобы предотвратить нежелательный эффект кетамина на мозговое кровообращение. Кроме того, у больных с интракраниальной патологией может иметь место локальное (в ткани опухоли или в зоне отека) нарушение цереброваскуляр-ной реактивности. В этой связи даже небольшое повышение САД могло привести к увеличению кровотока в поврежденных участках мозга и вызвать повышение ВЧД (Bedford R.F.,1983).

При исследовании влияния общей анестезии с использованием диприва-на и фентаннла на МК получены результаты, которые свидетельствуют, что диприван оказывает выраженное непрямое вазоконстрикторное действие на сосуды головного мозга. Мозговой кровоток при такой анестезии снижался почти вдвое (табл.4 ).

Таблица 4

Средине значения допплерографических показателей до и на фоне анестезии с использованием дипривана

Показатели Исходные значения На фоне анестезии Разница в %

ЛСК, см/с 56,57+2,96 32,86+ 1,46* 42,46+ 3,06

ПИ 0,84+ 0,03 0,95+ 0,07' 11,0+4.1

ККТ 1,34+0,03 1,5+0,05* 12,3+ 3,8

КР+С02 1,35+0,05 1,39+0,05 -

КР-С02 0,34+0,03 0,13+0,03* 62,7±5,4

ИВМР 69,76±7,06 50,36+3,98* 29,5+4,1

САД 89,7+7,8 64,6+5,9* 27,8± 7,5

* - отличие от исходных значений при р< 0,05

Цереброваскулярная реактивность во время анестезии не нарушалась. Это позволило сделать вывод, что снижение МК связано с уменьшением кислородного запроса мозга. Более того, вазодилятаторный резерв у пациентов с ненарушенным мозговым кровообращением при применении дипривана возрастал, несмотря на снижение САД. Снижение реактивности при гипокапниче-ской нагрузке объясняется развитием церебральной вазоконстрикции на фоне общей анестезии с использованием дипривана и фентанила. Сохраняется также четкая закономерность изменения вазодилятаторного резерва (КО) на фоне гипо- и гиперкапнической нагрузок (табл.5)

Значения коэффициента овершута и пульсацнонного индекса в условиях иормокашиш и при проведении гипо- и гиперкапнической нагрузок во время анестезии с использованием дипрнвана

Режим вентиляции

Показа- Нормокапния Гипокапния Гиперкапния

тели I II I II I II

КО 1,34+0,04 1,53±0,03* 1,7+0,06 1,5+0,04* 1,13+0,03 1,24±0,03*

ПИ 0,86±0,04 0,95+0,07 1,11±0,09 1,05+0,05 0,67+0,03 0,80+0,05'

Примечание:

а) *- отличие от исходных значений при р< 0,05,

б) I- результаты исходного исследования,

в) 11 - результаты исследования во время анестезии.

При добавлении закиси азота (в соотношении 2:1 с кислородом) во время общей анестезии с использованием дипривана и фентанила значимого изменения линейной скорости кровотока, коэффициентов периферического сопротивления и показателей цереброваскулярной реактивности не отмечено.

Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что ди-приван обладает качествами, которые делают его анестетиком выбора не только для проведения общей анестезии при различного рода вмешательствах на головном мозге, но и при любых других операциях у больных с ограниченными резервами церебральной гемодинамики и высоким риском ишемии головного мозга.

Для уточнения влияния дипривана на МК проведено допплерографиче-ское исследование у 7-ми больных в раннем послеоперационном и постгравма-тическом периоде. У 4-х из 7-ми обследованных в послеоперационном периоде пациентов при допплерографическом исследовании вазодилятаторный ответ

отсутствовал, что свидетельствовало о полном истощении механизмов ауторе-гуляции МК. Назначение дипривана в дозе 4-5 мг/кг/ч у всех больных приводило к снижению САД и ЛСК. Снижение ЛСК в условиях нарушенной регуляции по давлению, по-видимому, в основном обусловлено уменьшением церебрального перфузионного давления. Восстановления ауторегуляторного ответа на фоне терапии диприваном не наблюдалось, поэтому не было никаких оснований предполагать, что снижение ЛСК обусловлено естественной регуляторной реакцией на уменьшение метаболической активности мозга.

Таким образом, в условиях нарушенной цереброваскулярной реактивности благоприятные эффекты дипривана на мозговое кровообращение могут не реализоваться. При использовании дипривана у таких больных важно избегать развития гипоциркуляции, особенно тщательно подходить к выбору других средств, способных оказать влияние на системную и мозговую гемодинамику, адекватно применять инфузионно-трансфузионную терапию и ИВЛ.

При использовании дипривана для седатации у больных с сохраненным вазодилятаторным резервом, изменения ЛСК, ПИ, КО были приблизительно такими же, как и у пациентов с ненарушенным мозговым кровообращением во время общей анестезии. Несмотря на умеренное снижение САД, ауторегуля-торный ответ сохранялся, свидетельствуя о том, что диприван не нарушает механизмы ауторёгуляции, и снижение САД у обследованных больных не было критическим для регуляции МК. Сохранение вазодилятаторного ответа в такой ситуации, по-видимому, может быть критерием для определения безопасного уровня артериального давления при проведении седатации диприваном. На наш взгляд, применение дипривана для длительной седатации у такой категории больных является целесообразным.

Результаты допплерографического исследования в 3-ей группе больных показали, что во время анестезии с использованием закиси азота н фентанила достоверного изменения линейной скорости кровотока не происходило (табл.б).

Значения показателя периферического сопротивления (пульсационный индекс) при этом оказались достоверно ниже во время анестезии (при нормо-капнии и гипервентиляции) по сравнению с исходным исследованием (р<0,05).

Допплерографнческие показатели до и на общей анестезии с использованием закиси азота и фентанила

Показатели Исходные значения На фоне анестезии (1-е исслед.) На фоне анестезии (2-е исслед.)

ЛСК, см/с 60,3+2,9 57,8±3,9 62,1±3,1

ПИ 0,80+0,04 0,61±0,03* 0,64±0,05*

ККТ 1,33+0,03 1,25±0,03" 1,27±0,04

КР+со2 1,26+0,06 1,23±0,04 1,24±0,06

КР-со2 0,39±0,03 0,23±0,03* 0,26±0,04*

ИВМР 66,01+6,32 48,07+6,03* 50,9±7,0Г

САД 96,6±5,01 87,05+4,4 93,6±6,5

*- отличие от исходных значений при р< 0,05.

Изучение влияния избранного метода анестезии на СО^-рсактивпосп, показало, что на фоне общей анестезии оказались снижены значения коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку (р< 0,05). Соответственно, за счет снижения реакции на гипокапническую нагрузку достоверно изменялись и значения ИВМР.

При оценке состояния ауторегуляции с помощью компрессионного теста выявлено, что на фоне общей анестезии определяется отчетливый гиперемиче-ский ответ. Однако, достоверное снижение амплитуды гиперемического ответа было получено как в условиях нормовентиляции, так и при проведении теста с гипервентиляцией (табл.7). Это дало основание полагать, что на фоне общей анестезии вазоконстрнкторный эффект гипервентиляции несколько ослаблен. .

Значения коэффициента овершута и пульсационного индекса в условиях нормокапнии и при проведении гипо- и гиперкапнической нагрузок до и во время анестезии с использованием закиси азота и фентанила

Режим вентиляции

Показа- Нормокапния Гипокапния Гиперкапния

тели I II I 11 I I I

КО 1,3310,03 1,2510,03* 1,7510,05' 1,5810,06* 1,0410,04 1,0610,05

ПИ 0,8110,05 0,5810,06' 1,0510,07* 0,7810,08* 0,6110,04 0,58+0,05

Примечание:

а) *- отличие от исходных значений при р< 0,05,

б) I- результаты исходного исследования,

в) 11 - результаты исследования во время анестезии.

Результаты исследования также продемонстрировали, что значимого различия между показателями, полученными в начале и во второй половине анестезии нет, т.е. при относительно постоянном уровне САД показатели МК и це-реброваскулярной реактивности оставались стабильными.

Для уточнения механизма воздействия закиси азота на тонус церебральных сосудов определенное значение имели данные, полученные при исследовании пациентов 2-ой группы. Выявлено, что применение закиси азота на фоне общей анестезии с использованием дипривана и фентанила не приводило к значимому изменению ЛСК, ПИ, КО. Эти результаты можно рассматривать как подтверждение непрямого действия закиси азота на тонус церебральных сосудов. Поскольку закись азота в отличие от дипривана обладает аналитическими свойствами, одновременное их использование даже оправдано, в том числе и при нейрохирургических вмешательствах.

Таким образом, полученные результаты в целом не позволяют однозначно утверждать, что вазодилятация при применении закиси азота может иметь зна-

чимый негативный эффект на ВЧД и мозговое кровообращение. При оценке МК и цереброваскулярной реактивности на фоне анестезии с использованием закиси азота и фентанила выявлено, что такой вид анестезии вызывает умеренную церебральную вазодилятацию. При этом незначительно снижаются вазоди-лятаторный резерв и реакция на гнпокапническую нагрузку. Значимого изменения линейной скорости кровотока не отмечено. Также было выявлено, что СОг-реактивность и ауторегуляторный ответ сохраняются. Эти данные говорят о том, что с точки зрения влияния на тонус церебральных сосудов применение закиси азота является безопасным, в том числе и у больных нейрохирургического профиля.

ВЫВОДЫ

1. Применение методов общей анестезии (реланиум + кетамин + фента-ннл; диприван + фентанил; реланиум + закись азота + фентанил) у больных без органического поражения головного мозга не сопровождается истощением компенсаторных резервов системы мозгового кровообращения и не вызывает неблагоприятных изменений церебрального кровотока.

2. Общая анестезия с использованием дипривана (6-8 мг/кг/ч) вызывает отчетливое снижение мозгового кровотока (45-50%), при этом цереброваску-лярная реактивность не нарушается. Снижение мозгового кровотока происходит за счет вазоконстрикции в ответ на снижение метаболизма мозга. Несмотря на значимое уменьшение уровня САД (25-30%) вазодилятаторный резерв сохраняется.

3. Введение кетамина сопровождается достоверным увеличением скорости мозгового кровотока (40-45%) при сохранении цереброваскулярной реактивности. Сочетанное применение препаратов бензодиазепинового ряда (реланиум 0,2 мг/кг) и фентанила (4-5 мкг/кг) в значительной степени уменьшает реакцию МК на введение кетамина, хотя не предотвращает ее полностью. Использование кетамина у больных с исходно выраженной внутричерепной ги-пертензией может привести к опасному повышению внутричерепного давления, при котором существенно страдает церебральная перфузия.

4. Во время общей анестезии с использованием закиси азота (2:1 с кислородом) и фентанила (3-4 мкг/кг/ч) наблюдается умеренная дилятация мозговых сосудов, однако линейная скорость мозгового кровотока не изменяется. Цереб-роваскулярная реактивность сохраняется, хотя несколько ограничена за счет снижения реакции на гипокапническую нагрузку. Умеренную вазодилятацию на фоне анестезии с использованием закиси азота можно нивелировать гипервентиляцией или применением других анестетиков (диприван), снижающих метаболизм мозга.

5. ТКДГ является информативным методом интра- и послеоперационного мониторинга состояния церебральной гемодинамики, позволяющим оценить изменения мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности на фоне общей анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая благоприятные эффекты дипривана на мозговое кровообращение и метаболизм мозга, целесообразно применять его для общей анестезии при нейрохирургических вмешательствах и для проведения седатации в раннем послеоперационном и постгравматическом периодах. Использование дипривана должно сопровождаться комплексом мероприятий, направленных на поддержание ЦПД. При этом необходим соответствующий мониторинг показателей системной и мозговой гемодинамики.

2. Для предотвращения нежелательного эффекта кетамина на мозговое кровообращение следует использовать его в комбинации с препаратами бензо-диазепинового ряда (реланиум 0,2 мг/кг) и фентанилом (4-5 мкг/кг). Нецелесообразно применять кетамин при вводной анестезии у больных с выраженной внутричерепной гипертензией.

3. В связи с тем, что закись азота при использовании с фентанилом не обладает выраженным действием на тонус церебральных сосудов, с точки зрения влияния на мозговое кровообращение применение ее является безопасным, в том числе и у больных нейрохирургического профиля.

4. Для мониторинга мозгового кровотока во время общей анестезии и в

послеоперационном периоде целесообразно использовать ТКДГ, измеряя скоростные показатели МК и цереброваскулярную реактивность. Оценить ауторе-гуляцию МК во время общей анестезии можно с помощью простого, безопасного для пациента и достаточно информативного карогидно-компрессиоиного теста. Гиперкапническую нагрузку во время анестезии можно выполнить с помощью метода апноэтической оксигенации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Полушин Ю.С., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Храпов К.Н. и др. Общая анестезия с применением пропофола при хирургических вмешательствах по поводу аневризматической болезни мозга // IV Inernational symposium on transcranial doppler and electrophysiological monitoring. - St. Petersburg, 1997. - C. 205.

2. Храпов K.H., Щеголев A.B., Бараненко Ю.М., Свистов Д.В. К вопросу о приемуществах дипривана в нейроанестезиологии и реаниматологии // IV Inernational symposium on transcranial doppler and electrophysiological monitoring. - St. Petersburg, 1997. - C. 273.

3. Бараненко ЮМ., Храпов K.H., Щеголев А.В. Применение дипривана для проведения общей анестезии при оперативных вмешательствах на сосудах головного мозга // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. -СПб., 1997,- С. 344.

4. Полушин Ю.С., Левшанков А.И., Храпов К.Н. и др. Опыт применения - анестезии диприваном в стационаре и амбулаторных исследованиях//5-й Всеро-

сийский Съезд анестезиологов и реаниматологов: Материалы докл. - М.,1996,-Т. 1.-С. 84.

5. Гайсин P.P., Щеголев А.В., Бараненко Ю.М., Храпов К.Н. Допплеро-графический мониторинг показателей мозгового кровообращения во время вводной анестезии //5-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Материалы докл.- М., 1996. -Т.2. - С.7.

6. Храпов К.Н., Щеголев А.В., Свистов Д.В., Гайсин P.P. Ультразвуковая транскраниальная допплерография (УЗДГ) как метод мониторинга при общей

анестезии и интенсивной терапии в нейрохирургической клинике // 5-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Материалы докл.- М.,1996.-Т. 2.-С.16.

7. Гайсин P.P., Щеголев А.В., Бараненко Ю.М., Храпов К.Н. Мониторинг показателей мозгового кровообращения с помощью ультразвуковой транскраниальной допплерографии во время вводной анестезии //Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996.-С.298-299.

8. Полушин Ю.С., Храпов К.Н., Щеголев А.В., Свистов Д.В. Влияние ди-привана на мозговой кровоток и цереброваскулярную реактивность по данным интраоперационного мониторинга // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов; Тез. докл. -М.,1996.-С.310-311.

9. Полушин Ю.С., Храпов К.Н., Щеголев А.В., Бараненко Ю.М., Свистов Д.В. Влияние дипривана на мозговой кровоток и цереброваскулярную реактивность // Актуальные проблемы военной нейрохирургии.- СПб.,1996,- С.221-222.

10. Gaidar В., Khrapov К, Svistov D. Examination of the effects of propofol on cerebral blood flow and reactivity with intraoperative doppler monitoring // Cerebrovascular diseases.-1996.-Vol,6, Suppl.3 - P.7.

11. Полушин Ю.С. Щеголев A.B., Храпов K.H., Гайсин Р.Р, Состояние церебральной гемодинамики у нейроонхолотических больных во время общей анестезии // Актуальные вопросы клинической онкологии: Тез. докл. науч. праюг. конф. - М.,1995.- С.86-89.

12. Polushin Y.S., Shegolev A.V., Gaysin R.R., Chrapov K.N. TCD- analysis of cerebral perfusion in general anesthesia during neurosurgical procedures in siting position // J.Neuroimaging.- 1995,- Vol.5, Suppl 2,- P.S74.

13. Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Храпов К.Н. Оценка текущего тонуса резистивных сосудов бассейна средней мозговой артерии при помощи компрессионного теста // International symposium on transcranial doppler and inraoperative monitoping. - St. Petersburg, 1995. - C.56.