Автореферат и диссертация по медицине (14.00.00) на тему:Возможность прогнозирования исходов психоневрологических нарушений у детей в процессе мониторинга

ООЗ454532

На правах рукописи

Авдонина Вера Юрьевна

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ В ПРОЦЕССЕ МОНИТОРИНГА

14.00.09-педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 ДЕК 2008

Воронеж-2008

003454532

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Неретина Алла Федоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Логвинова Ия Ивановна кандидат медицинских наук Савченко Андрей Пантелеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится (Ж&20М01008года в // часов на заседании

диссертационного совета Д208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им.

Н.Н.Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г.Воронеж, Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.В.Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК V РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последнее время неуклонно растет число детей с ограниченными возможностями По данным Минздрава РФ увеличение общего числа детей с ограниченными возможностями здоровья (в среднем на 0,3% за два года) привело к тому, что 1,7 млн. детей (4,5% всей детском популяции Российской Федерации) нуждаются в специальном образовании Предполагается, что к 2025 году число детей с отклонениями в развитии возрастет до 537 млн., что составит 8,2 % всего населения Земли. Можно полагать, что неконтролируемый рост хронической патологии играет ведущую роль в ослаблении здоровья подрастающего поколения и в геометрической прогрессии может угрожать здоровью последующих поколений у больных родителей больны дети (С.А.Игнатьева, Ю А Блинков, 2002).

Основные причины инвалидности и дезадаптации - заболевания нервной системы, психические расстройства, врожденные аномалии, которые сопровождаются, как правило, нарушениями физического состояния больного, отклонениями в психологической, эмоциональной, ментальной, духовной и социальной сферах жизни пациента (А. А Новик и соавт., 2002) По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2005) основными заболеваниями у детей, приводящими к инвалидности, являются психические расстройства и расстройства поведения (22,4%) На втором месте стоят болезни нервной системы (20,6%). На третьем - врожденные аномалии (18,1%) Далее следуют болезни глаза и его придаточного аппарата (8,5%), эндокринной (6,4%) и костно-мышечной систем (5,9%).

По мнению Ю.И.Барашнева (2001), Н.П.Шабалова (2002), Fenichel G.M., Rodler P.M. (1995), Rakier P (1998) перинатальное поражение нервной системы у новорожденных оказывает существенное влияние не только на уровень летальности новорожденных и детей раннего возраста, но и на частоту неблагоприятного их дальнейшего нервно-психического и физического развития. Кроме того, данные нарушения оказывают влияние и

на формирование у детей адаптационно-компенсаторных возможностей общения, обучения и интеграции в отдаленном периоде развития.

Важнейшими условиями осуществления задач по профилактике и снижению возникающих отклонений в здоровье детей с перинатальным поражением нервной системы являются изучение эпидемиологии синдромов, служащих причиной школьной неуспеваемости, дезадаптации и инвалидизации, а также разработка и совершенствование психофармакологического лечения и психолого-педагогической поддержки ребенка в развитии его возможностей. Для этого необходим дальнейший поиск методов оптимизации лечебных и абилитационных мероприятий педиатрической помощи детям с перинатальным поражением нервной системы

Цель исследования - определение критериев прогнозирования, разработка и внедрение программ преодоления дезадаптации детей дошкольного возраста с психоневрологическими нарушениями в процессе мониторинга. Основные задачи

1. изучение структуры дезадаптации детей 2-5 лет с психоневрологическими нарушениями перинатального генеза и создание персонифицированного банка данных на них;

2. определение наиболее информативных критериев прогнозирования дезадаптации данной категории пациентов в процессе мониторинга,

3. создание клинико-математической модели прогнозирования дезадаптации методом «деревья-классификации»;

4. разработка и внедрение дифференцированных по сочетанию и продолжительности программ абилитационных мероприятий и оценка их эффективности.

Научная новизна

Впервые определена структура дезадаптации детей дошкольного возраста с психоневрологическими нарушениями перинатального генеза.

Выявлены наиболее информативные критерии прогнозирования дезадаптации в возрасте от 2 до 5 лет в зависимости от симптомов и синдромов, отмечаемых у детей первого года жизни

Применен оригинальный клинико-математический метод «деревья-классификации» для моделирования медико-социального прогноза дезадаптации детей дошкольного возраста с психоневрологическими нарушениями.

Доказана возможность прогнозирования исходов перинатального поражения при мониторинге детей 2-5 лет на основе симптомов, характерных для различных нарушений в возрасте до года

Разработаны комплексные пролонгированные программы абилитации с учетом ведущего отклонения в адаптации с тренировкой компенсаторных механизмов и полным использованием реабилитационного пространства.

Программы абнлитационных мероприятий по преодолению дезадаптации внедрены в работу Центра

Доказана эффективность разработанных и внедренных программ.

Практическая значимость Прогнозирование дезадаптации в процессе мониторинга у детей 2-5 лет, как исходов перинатального поражения, на основе симптомов, характерных для различных нарушений в возрасте до года, позволит осуществить дифференцированный отбор больных групп риска по формированию отклонений в адаптации

Динамическое наблюдение за детьми, имеющими перинатальное поражение, своевременная клинико-диагностическая детализация состояния здоровья ребенка способствуют разработке программ абилитации, направленных на предупреждение дезадаптации детей дошкольного возраста.

Комплексные дифференцированные программы абилитации оказывают позитивное влияние на адаптационно-компенсаторные возможности детей с отклонениями здоровья и снижение инвалидности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психоневрологические нарушения перинатального генеза у детей 2-5

лет приводят к ограничению произвольной возрастной деятельности по

сравнению со здоровыми детьми аналогичного возраста.

2 Клинические симптомы, выявляемые у детей до года (расстройства

мышечного тонуса, темповое развитие навыков, вегето-висцеральные и

5

ликвородинамические нарушения), имеют тенденцию к сохранению в возрасте 2-5 лет и позволяют прогнозировать дезадаптацию Знание наиболее информативных критериев прогнозирования позволяет осуществлять в процессе мониторинга дифференцированный отбор детей группы риска по формированию отклонений в адаптации.

3. Своевременное проведение комплекса абилитационных программ способствует преодолению возникших ограничений

Внедрение результатов в практическое здравоохранение Работа выполнена в рамках Федеральной целевой программы «Дети России» (2003-2006 г) подпрограммы «Здоровый ребенок», направленной на сохранение, восстановление и укрепление здоровья детей, совершенствование и внедрение технологий абилитации и реабилитации, профилактику детской инвалидности по плану научно-исследовательских работ Воронежского областного реабилитационного Центра (главный врач, заслуженный врач РФ Н.В Иванникова). Результаты исследования и разработки внедрены в работу реабилитационного Центра. Основные положения работы внесены в программу подготовки студентов на кафедре педиатрии лечебного факультета ВГМА им. Н Н.Бурденко

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы восстановительной медицины» (2001), на конференции «Современная отечественная фармакология в неврологической и психиатрической практике» (2004), Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (2005), Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровьясбережения школьников и студентов» (2007). По материалам диссертации опубликовано 13 работ в виде методических рекомендаций, статей, тезисов в региональных, центральных и международных изданиях, одна из которых в изданиях ВАК РФ Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики

обследованных больных, глав, освещающих собственные исследования.

6

Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями, указателем литературы и приложением

Работа изложена на 140 листах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 25 рисунков и 13 фотографий Указатель литературы включает 164 источников' 151 на русском языке и 13 - на иностранных языках.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы н методы исследования

В соответствии с целями и задачами за период с 1999 года по 2006 год в

Центре реабилитации «Парус надежды» из 3518 поступивших больных с

различными вариантами дезадаптации было отобрано 148 детей' мальчиков -

91 (61,5%), девочек - 57 (38,5%), соотношение 1,6:1. Критериями включения

в исследование были, возраст пациентов до 5 лет и психоневрологические

нарушения, приведшие к ограничению в произвольной возрастной

деятельности по сравнению со здоровыми детьми такого же возраста

Критериями исключения служили возраст пациентов старше 5 лет, а также

тяжелые степени цереброрганического дефицита при отсутствии

реабилитационного потенциала Распределение пациентов на группы

проведено по критерию объема проводимых программ абилитации. Основную

группу составили больные (п=106), получавшие разработанную нами полную

программу абилитации. В контрольную группу (п=42) вошли дети из выборки,

аналогичные по структуре дезадаптации, но не получившие полного объема

восстановительной терапии На исследуемых больных был создан

персонифицированный банк данных о них. Продолжительность наблюдения

пациентов исследуемых групп составляла от 2 до 5 лет.

Методы исследования включали изучение общесоматического статуса,

клиническое и нейропсихологическое исследование нервной системы.

Основой изучения психического статуса детей явились клинико-

психопатологический метод и экспериментально-психологические

исследования (О.М'есЫег, 1973, Н.Я Семаго, М.М.Семаго, 2005,

И А.Скворцов с соавт., 2000, А.В.Семенович, 2002), которые позволили

исследовать двигательные функции, слухо-моторные координации,

пространственные представления, память и речь Проводилась оценка и

7

прогнозирование ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, ВОЗ, Женева, 1989, перев.РАМН, Москва, 1994) Психоневрологический статус оценивался: 1 раз в месяц у детей до 12 месяцев, 1 раз в квартал до 24 месяцев и 2 раза в год от 24 до 60 месяцев. Функциональное обследование выполнено на базах городской детской клинической больницы №1, областной детской клинической больницы №1 и №2 г. Воронежа, Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра Медико-

генетическое консультирование проводилось на базе Медико-генетического центра г. Воронежа (к.м.н В.П.Федотов), кафедры клинической генетики РГМУ г. Москвы. В качестве объективных методов обследования у большинства (83,8%) детей исследуемых групп использовались эхоэнцефалоскопия (ЭЭС-12), электрокардиография (ЭК4Т-02), спондилография (Рум-20), нейросонография головного мозга (Sonoline SI 450, Siemens). По показаниям у 6 (4,1%) больных выполнены высокотехнологичные методы - компьютерная и магнитно-резонансная томография (Vectra-0,5 Т, General Electric) (к м.н. В Г.Пасечная, О В.Ермолова); у 103 (69,6%) пациентов - проводились электроэнцефалография (EEG 1 AS), реоэнцефалография (4РГ-2М, программа-«Реопроцессор»), электронейромиографические методики (Medelec Sapphire 003W001, England), аудиологическое обследование (Diagnostic audiometei GSI67) В динамике исследования проводились неоднократно у 51 (41,1%); не проводились - у 38 (30,6%). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета статистических программ «Statistica 6.0», SPSS электронной таблицы Exsel. В зависимости от структуры шкал переменных и параметров их распределения использовались t-критерий Стъюдента; U-критерий Манна-Уитни; Z-критерий Различия между показателями считали достоверными при р<0,05. Для прогнозирования исходов психоневрологических нарушений в работе применялся метод статистики «деревья классификации» («ДК») - «Classification trees»;

программный пакет (фирма Statsoft). Метод «ДК» позволил анализировать,

8

как количественные, так и качественные переменные, с целью выявления их связи с прогнозируемыми исходами перинатального поражения и получения наглядного графического представления классификации результатов.

В afiammaiiiat имеющихся отклонений у пациентов основной группы использовались взаимосвязанные воздействия и мероприятия медицинского, психологического и социального характера индивидуально подобранные по сочетаемости и продолжительности с учетом психофизиологических особенностей ребенка и в соответствии с принципами кондуктивной терапии и активным привлечением родителей к абилитации. Комплексная мультндисциплинарная абилитация проводилась с учетом использования полного реабилитационного пространства трехнедельными курсами кратностью 4-6 раз в год с учетом пребывания ребенка в стационаре и санатории, а также предусматривала проведение коррекционных занятий между курсами в течение 2-3 месяцев 2-3 раза в неделю (в целом -пролонгированный тип абилитации). В медикаментозной терапии применялись препараты: вазоактнвные, содержащие гидролизаты аминокислот, нейропептидов, ГАМК-ергические; витамины. В качестве оптимизирующего влияния широко использовались физиотерапевтические методы сегментарного и местного воздействия Применялись: лазерная терапия («Узор 2Л», «АФА-2», «Милта»), светотерапия («Спектр-М», «Kettler»), импульсная терапия («Миодин 5», «Амплипульс-5», «Bosch». «Интерференц-5»), гальванизация («Поток 1»)', дарсонвализация («Искра-1»), ультратонотерапия («ТНЧ-10-1», «Порт-1М»); микроволновая терапия («Ранет»), низкочастотная магнитотерапия («Полюс-2», «Градиент-1»), подводный душ-массаж («Huberta», «Chirana») Особое место в абилитации занял высокоэффективный метод - микрополяризация, позволяющий направленно изменять функциональное состояние различных звеньев нервной системы. Решению поставленных задач способствовали различные виды массажа (классический, склеромерный, точечный, вакуумный) и методы лечебной гимнастики (аналитической, специальной, эволюционной, корригирующей), методики биофидбек. В качестве основного и подготовительного этапов проводилась психолого-психотерапевтическая и

9

коррекционно-логоиейнчесмоя работа Применялись методики рациональной психотерапии, арттерапни, телесно-ориентированной ц гештальттерапии индивидуально и в группе Для создания мучьтисенсорной среды внедрены занятия в специально оборудованном помещении - сенсорной комнате Расширению адаптационных возможностей интеграции способствовали приемы и методики педагогического воздействия Проводились занятия социальной адаптации, трудо-, игро-, арт-, музыкотерапии, рисования, хореографии.

Результаты исследования и обсуждение

По параметрам оценки анамнестических сведений о состоянии здоровья матерей, факторов риска, имевшихся у женщин до зачатия, во время беременности и родов, а также оценки периода адаптации новорожденного и клинические признаки до года, основная и контрольная группы в своих характеристиках идентичны

При оценке анамнестических сведений документально установлено

наличие хронической патологии у трети - 30 (28%) матерей детей основной и

у 12 (28,6%) контрольной группы. При оценке факторов риска, имевшихся у

женщин до зачатия, выявлено, что неблагоприятный акушерский анамнез был

отмечен у 31 (29,2%) женщины основной группы детей и у 14 (33,3%)

контрольной группы. Возраст, неблагоприятный для зачатия и рождения

ребенка был отягощающим фактором у 2 (1,9%) в основной и у 2 (4,8%) в

контрольной. В целом, суммарное наличие хронической соматической

патологии и неблагоприятный акушерский анамнез, установлено более, чем у

половины матерей детей обеих групп. Беременность у большинства - 92

(86,8%) женщин основной группы - протекала с осложнениями. В

контрольной группе осложненное течение беременности отмечено также у

большинства - у 33 (78,6%) женщин Многоплодная беременность отмечена у

малого чила матерей детей обеих групп Соответственно - у 1 (0,9%) в

основной и у 1 (2,3%) в контрольной группе В патологии во время

беременности превалируют гестозы: у 49 (46,2%) магерей основной и 19

(45,2%) контрольной. Патология родовой деятельности отмечена - у 68

(64,2%) рожениц основной группы детей. В контрольной группе

10

патологическое течение родов аналогично основной и отмечено у 26 (61,9%) женщин. Наиболее частой патологией течения родов были быстрые и стремительные роды (соответсвенно - у 31 (29,3%) основной и у II (26,2) контрольной). При оценке состояния ребенка в неонатальный период установлено, что в основной группе - 98 (92,5%) младенцев родились доношенными и 8 (7,5%)- недоношенными. В контрольной группе получены аналогичные данные: 40 (95,2%) родились доношенными и 2 (4,8%) -недоношенными. Оценка физического статуса детей в неонатальный период показала, что большинство - 97 детей (91,5%) основной и 39 (92,9%) -контрольной с нормальными показателями и гестационным возрастом. Однако, у 62 (63,9%) из них (пациентов основной группы) отмечались расстройства периода адаптации (рис.1).

р«ьфлект ормой возбудимости

Рис. 1. Структура расстройств периода адаптации Синдромы: угнетения - в 23 (37,1%) случаях, нервно-рефлекторной возбудимости - в 35 (56,5%), судорожный - е 4 (6,4%). В контрольной группе документально установлены идентичные данные. Расстройства периода адаптации у 26 (61,9%): синдромы угнетения у 9 (34,6%), нервно-рефлекторной возбудимости - у 15 (57,6%), судороги - у 2 (7,7%). В обеих группах в структуре расстройств адаптации установлено превалирование синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. В ходе исследования клинически значимые нарушения черепной иннервации установлены менее, чем у 30% больных, что поспужило причиной к исключению данных признаков из критериев моделирования прогноза. В работе подтверждено, что перинатальное поражение нервной системы проявлялось синдромом двигательных нарушений, важнейшей характеристикой которых является мышечный тонус. Расстройства

мышечного тонуса (гипертонус, гипотонус, дистонус) отмечены у большинства больных исследуемых групп (рис.2). Наиболее часто встречаемым расстройством мышечного тонуса в обеих группах установлен дистонус: у 61 (57,5%) в основной группе; у 25 (59,5%) - в контрольной. Анизотония мышечного тонуса по стороне установлена также более, чем у половины больных - у 58 (54,7%) основной и у 26 (61,9%) контрольной.

В результате сравнительной оценки нарушения мышечного тонуса и формирования медико-социального прогноза установлено, что при наличии мышечной дистонии (дистонус) наиболее благоприятный социальный прогноз сформирован у большинства пациентов обеих групп: у 46 (75,4%) больных основной и у 17 (68%) контрольной (рис.2).

Рис. 2. Нарушения мышечного тонуса и медико-социальный прогноз Неблагоприятный прогноз достоверно превалировал у больных контрольной (р<0.05). И установлен соответственно: у 4 (16%) больных контрольной и у 3 (4,9%) основной. Уровень благоприятного прогноза снижается при наличии мышечной гипотонии и гипертонуса. В структуре относительно благоприятного прогноза пациентов основной группы установлено превалирование мышечного гипертонуса; в контрольной группе -мышечной гипотонии. В структуре неблагоприятного прогноза у пациентов в основной и контрольной группах установлено превалирование в анамнезе мышечной гипотонии (рис.2).

Исследованием подтверждено, что уровень благоприятного и относительно благоприятного медико-социального прогноза в обеих группах исследуемых зависит от наличия и степени темповых отставаний двигательного развития, обусловленных психоневрологическим дефицитом.

Выявлена тенденция снижения уровня благоприятного прогноза при нарастании уровней относительно благоприятного и неблагоприятного с формированием социальной недостаточности (ограничение

самообслуживания и передвижения) в обеих группах пациентов (рис.3). Особенно выраженное влияние отмечено у пациентов контрольной группы при наличии мышечной гипотонии.

Рис. 3. Темпы двигательного развития и медико-социапьный прогноз Структура темповой задержки формирования сенсорного, эмоционально-поведенческого, предречевого развития идентична в обеих исследуемых группах больных. Выявлена тенденция ухудшения медико-соци&пьного прогноза от степени отставания сенсорного, эмоционально-поведенческого развития у больных основной и, особенно, у больных контрольной группы (рис.4).

7й 60

а впагоп»^

Рис.4. Темпы сенсорного развития и медико-социальный прогноз В ходе нашей работы проявления вегето-висцеральных, дистимических. диссомнических и сочетанных расстройств документально установлены в возрасте до года у всех детей исследуемых групп. Данные клинические признаки сохранялись в возрасте 2-5 лет у большинства больных: у 79 (74,5%) основной группы и у 30 (71,4%) - контрольной и сопутствовали дезадаптации, обусловленной болевыми и пароксизмальными нарушениями (вегетативные кризы, аффектно-респиратоные приступы, обмороки,

эписиндром. нарушения сна) : у 38 (35,8%) больных основной и у 23 (54.8%) контрольной. Отмечено достоверное преобладание данных отклонений у пациентов контрольной группы (р<0.05). Сохранение признаков ликвородинамических расстройств, отмечаемых до года, в возрастной период 2-5 лет документально установлено у 77 (72,6%) детей основной группы и у 2! (50%) - контрольной. Выявлено, что нарушения ликвородинамики сопровождали отклонения преимущественно психологического развития у 48 детей (67,6%) основной группы и у 20 (58,8%) - контрольной. У трети больных обеих групп отмечено сочетание двигательных, сенсорных и психологических расстройств - соответственно у 31 (29,2%) - основной и у 13 (30,9%) пациентов - контрольной.

Таким образом, исследование установило, что благоприятное психомоторное развитие имели дети с синдромом мышечной дистонии (дистонус), дети с левосторонней пирамидной недостаточностью, менее благоприятное - дети с правосторонней пирамидной недостаточностью, мышечной гипотониеи и гипертонусом, с наличием ликвородинамических и вегето-висцеральных расстройств. Необходимо отметить, что дети с разнололушарным поражением также отличны между собой. Так, больные с левополушарным поражением (правосторонняя симптоматика) имеют достоверно худший прогноз по формированию речевых нарушений, чем с правополушарным. Результаты нашего исследования согласуются с данными исследований Л.Т. Журба(1981), Л.Г. Хачатрян (2003).

Структура клинико-статистических групп (КСГ) пограничных и функциональных, органических поражений определена согласно Международной классификации болезней представлена в виде 3 подгрупп к возрастному периоду 1 год (рис.5).

Рис.5. Клинико-статистические группы 14

По первой и третьей клинико-статистическим подгруппам (Р91.0; С?00-99) основная и контрольная группы идентичны. По второй - отмечено превалирование пациентов с паралитическими нарушениями в основной группе (080-83, Р!4).

У детей 2-5 лет КСГ подразделены на 5 подгрупп с учетом исходов перинатального поражения (рис.6). Первая подгруппа представлена пациентами с отдаленными последствиями перинатальной энцефалопатии в форме статико-локомоторной недостаточности (подкоркового, пирамидного, экстрапирамидного и смешанного генеза) (Т82). Встречаемость данных нарушений идентична в обеих группах исследуемых больных.

Рис.6. Структура клинико-статистических групп По второй: болевые и пароксизмальные синдромы (040^7, 090-93, М54, Р51) исследуемые группы также идентичны.Третья представлена отдаленными последствиями с преимущественной недостаточностью высших психических функций (Р80-Р98). Отмечена тенденция к нарастанию данных нарушений в контрольной группе при отсутствии проведения полной программы абилитации. Четвертая: ДЦП и другие паралитические синдромы (080-83, Р14). Данная патология преобладает у пациентов основной группы. Пятая: врожденные аномалии развития, хромосомные и генетические синдромы (000-99). Увеличение числа пациентов (+8/7,5%) с генетической патологией в основной группе связано с детальным клмнико-функциональным обследованием (включая медико-генетическое консультирование).

КСГ в возрастной период 2-5 лет подразделены с учетом степени цереброрганического дефицита на легкие и средне-тяжелые расстройства

(рис.7). Соответственно - 62 (58,5%) и 44 (41,5%) больных основной; и 37 (88,1%) и 5 (11,9%) - контрольной группы. Установлено преобладание расстройств легкой степени психоневрологического дефицита у пациентов контрольной группы (р<0.05).

Рис.7. Структура цереброрганического дефицита

В эпикризные сроки у детей проводилась оценка структуры дезадаптации в соответствии с Международной номенклатурой нарушений (табл.1).

Таблица 1

Структура нарушений адаптации

Нарушения Основная группа (п=106) Контрольная группа (п=42)

расст| зойства расстройства

средне тяжелые легкие средне легкие тяжелые |

умственные 12(11,3%) 3 (7.1 %)

12(11,3%)! 0 3(7,1%) ; 0

психологические 70 (66,7%) 32 (76,2%)

31 (44,3%) | 39 (55,7 %) 4(12,5%) ] 28*(87,5%)

сенсорные 61 (57,5%) 20 (47,6%)

35 (57,4%о) | 26 (42,6%) 4(20%) | 16*(80%)

двигательные 86(81,1%) 31 (73,8%)

43 (67,6%) 33 (38.4 %) 6(19,4%) 1 25*(80,6%)

болевые и 38 (35,8%) 23 (54,8%)

| пароксизмальные 1 14(36,8%) | 24(63,2%о) 3(13%) | 20 (87%)

Примечание: *- различия достоверны (р<0.05) по сравнению с основной группой

В структуре жизнедеятельности в обеих группах установлено

преобладание дезадаптации в произвольной возрастной деятельности 1 (контроль и общение), обусловленной психоневрологическим дефицитом

I

легкой и "среднетяжелой степени (табл.2).

I

16 1

Таблица 2

Ограничения жизнедеятельности

Ограничения жизнедеятельности Основная группа (п=106) Контрольная группа (п=42)

расстройства расстройства

средне-тяжелые легкие средне легкие тяжелые

общение 49 (46,2%) 20 (47,6%)

33 (67,3%) | 16(32,7%) 5 (25%) | 15*(75%)

контроль своего поведения 73 (68,7%) 37(88,1%)

40 (54,8%) 33 (45,2%) 8(11,6%) | 29* (78,4%)

Примечание *- различия достоверны (р<0.05) по сравнению с основной группой

Социальная недостаточность представлена снижением возможностей интеграции и отмечена у 66 (62,3%) больных основной группы и у 32 (76,2%) контрольной В результате работы выявлено, что дезинтеграция возможна у больных с различными степенями психоневрологического дефицита. При легкой степени психоневрологического дефицита дезинтеграция отмечена у 24 (26,4%) больных основной и у 25 (78,1%) контрольной. Установлено достоверное преобладание дезинтеграции у пациентов контрольной группы (р<0.05).

Контроль за проведением лекарственной терапии до года выявил, что лечение проводилось у 94 (88,7%) пациентов основной и у 17 (39,6%) контрольной. Установлено достоверное преобладание проведения лечения в основной группе (р<0 05). Сочетание лекарственной терапии с методами физио- кинезотерапии и коррекционными занятиями старше года также достоверно (р<0 05) преобладало у пациентов в основной группе. Соответственно - у 45 (42,5%) основной и у 3 (7,1%) контрольной.

При прогнозировании психоневрологических нарушений методом «ДК» выбраны критерии, отмечаемые в возрасте до года' проведено или не проведено лечение; расстройства и асимметрия мышечного тонуса, ликвородинамические, вегето-висцеральные нарушения, темповые отставания формирования навыков; в прогнозировании болевых и пароксизмальных нарушений выявлена прогностическая значимость нейрофизиологического исследования (допплеровазографии).

Оценка эффективности предложенных нами программ абилитаиии в преодолении и снижении дезадаптации при различных нарушениях проведена методом «ДК».

Прогноз психологических нарушений (ПН) представлен графом клинико-математической модели метода «ДК» (рис.8). Исследуемая группа детей, обладающая признаком «ПН» и группа с отсутствием признака «О». На гистограмме 1-го узла отмечено преобладание частот с наличием признака (пунктир). Критерием разделения на узлы 2 и 3 являлось проведение/отсутствие полной абилитационной программы. На гистограммах

2-го узла (лечение не проводилось) преобладание частот с наличием признака при минимальном наличии частот с отсутствием признака. На гистограммах

3-го узла (лечение проводилось) отмечено сохранение частот с наличием признака и нарастание частот с отсутствием. Дальнейшее прогнозирование (узел 4 и 5) проведено по критерию - наличие ликвородинамических нарушений.

Рис.8. Граф модели прогноза психологических нарушений

В ситуации, когда лечение проводилось в достаточном объеме (узел 5) отмечено преобладание на гистограмме частот с отсутствием признака. В ситуации, когда проведены только коррекционные занятия (узел 4) -отмечено сохранение на гистограмме частот с наличием признака. Визуально - гистограммы частот узлов 4 и 5 - обратно пропорциональны. Чувствительность прогностического алгоритма составила - 88,4%.

Прогноз двигательных нарушений (ДН) представлен графом клинико-математической модели метода «ДК» (рис.9). Исследуемая группа детей, обладающая признаком «ДН» и группа с отсутствием признака «О». На гистограмме 1-го узла отмечено преобладание частот с наличием признака. Критерием разделения на узлы 2 и 3 являлось проведение/отсутствие полной абилитационной программы. На гистограммах 3-го узла (лечение проводилось) отмечено сохранение частот с наличием признака и нарастание частот с отсутствием. На гистограммах 2-го узла (лечение не проводилось) преобладание частот с наличием признака при минимальном наличии частоте отсутствием признака.

Рис.9. Граф модели прогноза двигательных нарушений

Дальнейшее прогнозирование (узел 4 и 5) проведено по критерию -расстройства и асимметрии мышечного тонуса. В ситуации, когда лечение проводилось в достаточном объеме (узел 5) отмечено преобладание на гистограмме частот с отсутствием признака. Когда проведено только физиотерапевтическое лечение (узел 4) - отмечено сохранение на гистограмме частот с наличием признака при минимальной частоте отсутствия признака. Чувствительность прогностического алгоритма составила - 88,8%.

Прогноз сенсорных нарушений (СН) представлен графом клинико-математической модели метода «ДК» (рис.10). Исследуемая группа детей,

обладающая признаком «СН» и группа с отсутствием признака «О». На гистограмме 1 -го узла отмечено преобладание частот с наличием признака. Критерием разделения на узлы 2 и 3 являлось проведение/отсутствие полной реабилитационной программы. На гистограммах 3-го узла (лечение проводилось) отмечено преобладание частот с отсутствием признака, на гистограммах 2-го узла (лечение не проводилось) обратная пропорциональность - преобладание частот с наличием признака. Чувствительность прогностического алгоритма составила - 82,5%.

Рис.10. Граф модели прогноза сенсорных нарушений

Эффективность проводимых программ абилитации основной и контрольной групп оценивалась по формированию медико-социального прогноза возможностей интеграции. Неблагоприятное влияние на медико-социальный исход в основной группе оказало преобладание детей со среднетяжелым цереброрганическим дефицитом. Длительное наблюдение, а также проведение своевременной индивидуально подобранной по сочетаемости методов и продолжительности программы абилитации позволили снизить уровень дезадаптации и улучшать социальный прогноз у больных со среднетяжелым поражением нервной системы. Установлено достоверное преобладание больных с нарушениями легкой степени в контрольной группе (р<0.05). Однако благоприятный исход достоверно (р<0.05) преобладал у пациентов основной группы и установлен у 55 (88,7%) из 62; в контрольной у 23 (62,2%) из 37. Неблагоприятный соответственно -

у больныч основной группы не4 установлен, а в контрольной у 7 (18,9%) (табл 3)

Таблица 3

Эффективность проводимых программ абилитации по формированию

медико-социального прогноза

медико- Основная (п=106) Контрольная (п=42)

социальный среднетяжелые легкие среднетяжелые легкие

прогноз 44 (41,5%) 62 (58,5%) 5(11,9%) 37(88,1%)

благоприятный 4(9,1%) 55 (88,7%) 0 23* (62,2%)

относительно благоприятный 21 (47,7%) 7(11,3%) 3 (60%) 7(18,9%)

неблагоприятный 16 (41,1%) 0 2 (40%) 7 (18,9%)

Примечание. *- различия достоверны (р<0 05) по сравнению с основной группой

Реализация планов интеграции в общество представлена возможностью пациента посещать детское дошкольное учреждение и формированием инвалидизации Из числа больных с легкой степенью поражения нервной системы в детский сад и школу общеобразовательного профиля в основной группе поступили 58 (93,5%) больных основной группы и 22 (59,5%) контрольной (р<0.05). В специализированные учреждения поступили соотвественно - 4 (6,5%) больных основной и 14 (37,8%) - контрольной Из числа больных со среднетяжелым психоневрологическим дефицитом в детский сад и школу общеобразовательного профиля поступили 24 (54,5%) пациента основной и 1 (20%) контрольной Из 24 больных основной группы, посещающих общеобразовательные учреждения, инвалидность имела место у 20 (83,3%). Дезадаптация степени инвалидизации (дезабилитации) (возраст от 1 года до 5 лет) установлена в основной группе - у 17 (16,04%): ДЦП и другие паралитические синдромы - 2 (1,9%); генетические и хромосомные болезни ((^00-99) - 7 (6,6%); расстройства психологического развития (Р80-Р98) - 8 (7,5%) В контрольной - у 7 (16,7%) пациентов ДЦП и другие паралитические синдромы у 1 (2,4%), расстройства психологического развития (Р80-Р98) у 6 (14,3%).

Достоверных различий в формировании инвапидизации не установлено, но совершенно очевидна тенденция нарастания дезадаптации и дезинтеграции у пациентов контрольной группы

Выводы

1 Дезадаптация больных дошкольного возраста с психоневрологическими нарушениями представлена снижением уровня контроля произвольной деятельности и возможностей интеграции Расстройства адаптации обусловлены исходами перинатального поражения нервной системы легкого (66,9%) и средне-тяжелого (33,1%) характера

2. Симптоматика, отмечаемая в возрасте до года (расстройства мышечного тонуса, дисфункции вегетативной нервной системы, ликвородинамические нарушения), сохранялась к 2-5 летнему возрасту и сопутствовала дезадаптационным синдромам Сохранение данных клинических признаков на протяжении длительного времени позволяет считать их в процессе мониторинга критериями прогноза дезадаптации.

3. Применение метода «деревья классификации» (Classification tree) позволило с высокой достоверностью моделировать медико-социальный прогноз детей 2-5 лет с перинатальным поражением нервной системы

4. Подобранная по сочетаемости методов и продолжительности программа абилитации достоверно снизила уровень дезадаптации и улучшила социальный прогноз даже у больных с выраженным цереброрганическим дефицитом. Инвалидность была снята у 8 (17,8%) больных основной группы

Практические рекомендации

1.Наблюдение детей с перинатальным поражением не должно ограничиваться возрастом 1 год. Мониторинг позволит своевременно спрогнозировать, выявить негрубо выраженные отклонения в статикомоторном и психоречевом развитии и препринять меры преодоления дезадаптации. Детей, имеющих перинатальное поражение нервной системы, следует относить к группе «риска» по развитию дезадаптации в дошкольном периоде

2.Обследование детей должно быть комплексным, включающим не

только оценку симптомов нарушения статико-моторного развития, но и

22

оценку состояния перцептивных функций, эмоционально-поведенческого, предречевого и речевого развития

3 При нарушении психологического и сенсорного развития целесообразно проведение нейрофизиологических и нейровизуализационных методов обследования (ЭЭГ, ДВГ, ЭЭГ-видеомонпторинг, ЭНМГ, аудиография, МРТ и KT), медико-генетического консультирования.

4.Внедрение в практику методики пролонгированной комплексной мультидисциплинарной абилитации с расширением реабилитационного пространства позволит улучшить адаптивные возможности больных с психоневрологическими нарушениями, преодолеть дезинтеграцию с выравниванием социальных возможностей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Авдонина В Ю. К вопросу о выборе продолжительности реабилитации детей и подростков с паралитическими заболеваниями/ В.Ю. Авдонина // Проблемы восстановительной медицины: сб • науч. тр.. межрегиональная науч -пр конф - Воронеж, 2001.- Вып. 1 -С. 7-8.

2. Авдонина В Ю Реабилитация детей и подростков с вёртеброгенными синдромами / // Проблемы восстановительной медицины: сб. науч. тр.. межрегиональная науч.-практ. конф - Воронеж, 2001,- Вып. 1.- С.9-10.

3. Авдонина В.Ю. Оценка эффективности реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями в зависимости от способа реабилитации / В Ю Авдонина // Проблемы восстановительной медицины: сб науч. трудов' межрегиональная науч.-пр. конф.-Воронеж, 2001,-Вып 1 -С.118-П9

4 Авдонина В Ю. Отклонения в развитии детей и подростков. Причины и формы. Методическое пособие для родителей, воспитателей, педагогов. Федеральная целевая программа «дети-инвалиды» Презедентской программы «Дети - России» Воронеж, 2002,- 31 с.

5 Авдонина В.Ю К вопросу взаимосвязи ведущего нарушения ограничения жизнедеятельности и социального прогноза/ В Ю Авдонина // Проблемы восстановительной медицины, сб. науч. тр

: межрегиональная науч -пр. конференция,- Воронеж, 2002 - Вып.З. -С 11-15.

6. Авдонина В Ю К вопросу ранней диагностики вертеброгенных заболеваний/ // Проблемы восстановительной медицины: сб. науч. тр. . межрегиональная науч -пр. конф -. Воронеж, 2003. - Вып. 4. - С 6-9

7 Авдонина В.Ю Кортексин в комплексной абилитации и реабилитации детей с ограниченными возможностями / В.Ю.Авдонина // Приложение к журналу «Terra Medica nova» -СПб, 2004.-№1. -С.7-8.

8 Авдонина В Ю. Перспективное направление комплексной реабилитации детей с ограничениями жизнедеятельности / В.Ю.Авдонина // Тезисы

23

Международного конгресса «Человек и его здоровье» -СПб, 2005. -С 341

9 Алгоритм оказания квалифицированной медицинской помощи детям и подросткам с заболеваниями позвоночника / В.Ю.Авдонина, М.В Деркачева, А А Тогидный, В.Б.Шалагинов //Современные проблемы травматологии и ортопедии: сб. науч тр.- Воронеж, 2004 -С. 19-21

10 Авдонина В.Ю. Актуальные вопросы ранней диагностики нарушений осанки и деформаций позвоночника у детей и подростков' методические рекомендации (для школьных врачей, участков педиатров, педиатров, детских хирургов) / В Ю Авдонина, А.А.Тогидный - Воронеж, 2007 -24 с.

11 .Авдонина В Ю. Возможность прогнозирования исходов психоневрологических нарушений в процессе мониторинга / В.Ю.Авдонина, А Ф Неретина, Я А. Туровский // Актуальные вопросы современной педиатрии, межрегиональный сб. науч тр. с международным участием - Ярославль, 2007. -С.66-72

12 Авдонина В Ю Возможности реабилитационного центра в преодолении дезадаптации у детей с психоневрологическими нарушениями / В.Ю.Авдонина, А.Ф Неретина, Я.А. Туровский // Проблемы здоровья сбережения школьников и студентов. Новые научные тенденции в медицине и фармации, материалы межрегиональной науч -пр конференции.- Воронеж: ВГУ, 2008. -С.3-6.

13. Авдонина В.Ю Критерии и клинико-математическая модель прогнозирования дезадаптации у детей/ В.Ю Авдонина, А.Ф. Неретина, Я.А. Туровский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах -2008 - Т 7, № 3.-С.778-782

Подписано в печать 19.11.2008 Формат 60x84/16 бумага писчая Уел печ л 1.0 Тираж 101 экз Зак. № 2474

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России 3944730, г.Воронеж, пр. Революции, 30

В последнее время неуклонно растет число детей с ограниченными возможностями здоровья. По данным Минздрава РФ в 2000 году на 50 детей в возрасте до 15 лет приходился один ребенок-инвалид, по пессимистическому прогнозу уже через год предполагалось, что уже один из 30 будет относиться к данной категории. По данным Минздрава РФ за 2002 год увеличение общего числа детей с ограниченными возможностями здоровья (в среднем на 0,3% за два года) привело к тому, что 1,7 млн. детей (4,5% всей детской популяции Российской Федерации) нуждались в специальном образовании. Предполагается, что к 2025 году число детей с отклонениями в развитии возрастет до 537 млн., что составит 8,2 % всего населения Земли. Можно полагать, что неконтролируемый рост хронической патологии играет ведущую роль в ослаблении здоровья подрастающего поколения и в геометрической прогрессии может угрожать здоровью последующих поколений: у больных родителей больны дети [10, 14].

Основные причины инвалидности и дезадаптации - заболевания нервной системы, психические расстройства, врожденные аномалии, которые сопровождаются, как правило, нарушениями физического состояния больного, отклонениями в психологической, эмоциональной, ментальной, духовной и социальной сферах жизни пациента [106]. По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2005) основными заболеваниями у детей, приводящими к инвалидности, являются психические расстройства и расстройства поведения (22,4%). На втором месте стоят болезни нервной системы (20,6%). На третьем - врожденные аномалии (18,1%). Далее следуют болезни глаза и его придаточного аппарата (8,5%); болезни эндокринной системы (6,4%); болезни костно-мышечной системы (5,9%).

По мнению Ю.И.Барашнева (2001), Н.П.Шабалова (2002), Fenichel G.M., Rodier P.M. (1995), Rakier P. (1998) перинатальное поражение нервной системы у новорожденных оказывают существенное влияние не только на уровень летальности новорожденных и детей раннего возраста, но и на частоту неблагоприятного их дальнейшего нервно-психического и физического развития. Кроме того, данные нарушения оказывают влияние и на формирование у детей адаптационно-компенсаторных возможностей общения, обучения и интеграции в отдаленном периоде развития.

Проблема профилактики дезадаптации, школьной неуспеваемости и инвалидности является актуальной во всем мире [1, 2, 3].

Частота детской психоневрологической инвалидности в различных странах (Г.Р.Мутовин, 2000) составляет 0,5-4 случая на 1000 человек. При этом частота глубоких задержек нервно-психического развития - 2-3 человека на 1000, но данных о среднетяжелых и легких формах этих состояний нет (Ю.Е.Вельтищев).

Клинические наблюдения свидетельствуют о несомненной возможности коррекции нарушенной деятельности структур мозга, контролирующих моторику и речь. По мнению К.А.Семеновой (1997) эта коррекция может быть полной или почти полной у 60-70% больных в тех случаях, когда восстановительное лечение начинается с первых недель или месяцев жизни. Если же оно впервые применяется детям после 1,5-2 лет, дефекты моторики и речи могут быть преодолены в значительной степени у 20-25% больных.

В значительной части случаев тяжелые инвалидизирующие заболевания у детей своевременно не диагностируются, лечение запаздывает, и реабилитация оказывается неэффективной. Комплексное обследование детей, проведенное Л.Н.Коржавиной (2002), А.Т.Мусаевой и соавт. (2004), подтвердило настораживающую тенденцию: только чуть больше половины обследованных до трех лет лечились и наблюдались у специалистов. К шестилетнему возрасту число детей, находящихся под наблюдением у невролога, сократилось до 31%. В остальных же случаях дети вообще не получали никакой терапии. Результаты исследований Т.Н.Осипенко (1993),

Ю.А.Блинкова и соавт. (2002) показали, что коррекция нарушений у детей непосредственно перед поступлением в школу малоэффективны.

А между тем, подготовка детей к обучению — важная задача здравоохранения и педагогики в нашей стране [31,41].

В последние годы наметился существенный прогресс в области клинической неврологии, во многом обусловленный появлением новых и усовершенствованием известных методов исследования центральной и периферической нервной системы (нейросонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электронейромиография, ультразвуковая допплерография, молекулярно-генетические, нейрохимические, нейроиммунологические и другие методы). Это способствовало совершенствованию диагностики, оптимизации лечения и реабилитации при многих заболеваниях нервной системы, а также предупреждению необратимых последствий, нередко приводящих к тяжелой инвалидности.

Как показывает опыт развитых стран мира, в детском возрасте оправдала себя организация реабилитационных центров, центров социальной педиатрии, соответствующих отделений при клиниках [2, 43]. Западные Центры по развитию и реабилитации детей с нарушениями развития (Moll Н., 1990) разрабатывают программы раннего распознавания отклонений от психоневрологической нормы, своевременной терапии и социальной адаптации.

За последние десять лет и во всех регионах Российской Федерации созданы и функционируют реабилитационные центры различной ведомственной подчиненности [116]. По данным органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации (2005), несмотря на положительную динамику развития названных учреждений, их сеть недостаточна и не может в настоящее время в полной мере удовлетворять потребности в реабилитационных мероприятиях. Потребность в реабилитационных учреждениях удовлетворяется только на 55% [64, 67].

Приведенные выше сведения определяют необходимость дальнейшего изучения диагностических и прогностических симптомов перинатального поражения нервной системы и установления их взаимозависимости с признаками дезадаптации у детей дошкольного возраста.

Важнейшим условием осуществления задач по профилактике и снижению возникающих отклонений в здоровье детей с перинатальным поражением нервной системы является изучение эпидемиологии синдромов, служащих причиной школьной неуспеваемости и инвалидизации, а также разработка и совершенствование психофармакологического лечения и психолого-педагогической поддержки ребенка в развитии его компенсаторно-адаптационных возможностей (потенциала). Для этого необходим дальнейший поиск методов оптимизации лечебных и абилитационных мероприятий педиатрической помощи детям с перинатальным поражением нервной системы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение критериев прогнозирования, разработка и внедрение программ преодоления дезадаптации детей дошкольного возраста с психоневрологическими нарушениями в процессе мониторинга.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. изучение структуры дезадаптации детей 2-5 лет с психоневрологическими нарушениями перинатального генеза и создание персонифицированного банка данных на них;

2. определение наиболее информативных критериев прогнозирования дезадаптации данной категории пациентов в процессе мониторинга;

3. создание клинико-математической модели прогнозирования дезадаптации методом «деревья-классификации»;

4. разработка, внедрение индивидуальных дифференцированных по сочетанию и продолжительности (пролонгированных) программ абилитационных мероприятий с тренировкой компенсаторных механизмов и оценка их эффективности.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучена структура дезадаптации детей дошкольного возраста с психоневрологическими нарушениями перинатального генеза.

Определены наиболее информативные критерии прогнозирования дезадаптации в возрасте от 2 до 5 лет в зависимости от симптомов и синдромов, отмечаемых у детей первого года жизни.

Применен оригинальный клинико-математический метод «деревья-классификации» для моделирования медико-социального прогноза дезадаптации детей дошкольного возраста с психоневрологическими нарушениями. Доказана возможность прогнозирования исходов перинатального поражения при мониторинге детей 2-5 лет на основе симптомов, характерных для различных нарушений в возрасте до года.

Разработаны и внедрены комплексные пролонгированные программы абилитации с учетом ведущего отклонения в адаптации с тренировкой компенсаторных механизмов и полным использованием реабилитационного пространства. Проведено изучение эффективности разработанных и внедренных абилитационных мероприятий по преодолению дезадаптации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Динамическое наблюдение за детьми, имеющими перинатальное поражение, своевременная клинико-диагностическая детализация состояния здоровья ребенка позволили разработать индивидуальную комплексную программу дифференцированной абилитации детей с психоневрологическими расстройствами, что способствовало улучшению адаптационно-компенсаторных возможностей детей с отклонениями здоровья и снижению инвалидности.

Результаты проведенных исследований имеют значение для практического здравоохранения, так как использование их при прогнозировании, предупреждении и абилитации дезадаптации детей дошкольного возраста показало высокую эффективность.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. психоневрологические нарушения перинатального генеза у детей 2-5 лет приводят к ограничению произвольной возрастной деятельности по сравнению со здоровыми детьми аналогичного возраста.

2. клинические симптомы, отмечаемые до года (расстройства мышечного тонуса, темповое развитие навыков, вегето-висцеральные и ликвородинамические нарушения), имеют тенденцию к сохранению в возрасте 2-5 лет и позволяют прогнозировать дезадаптацию. Определение наиболее информативных критериев прогнозирования позволяет выделить в процессе мониторинга группы риска по формированию отклонений в адаптации.

3. своевременное проведение комплекса абилитационных программ способствует преодолению возникших ограничений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Работа выполнена в рамках Федеральной целевой программы «Дети России» (2003-2006 г.) подпрограммы «Здоровый ребенок», направленной на сохранение, восстановление и укрепление здоровья детей, совершенствование и внедрение технологий абилитации и реабилитации, профилактику детской инвалидности по плану научно-исследовательских работ Воронежского областного реабилитационного Центра (главный врач, заслуженный врач РФ Н.В.Иванникова).

Результаты исследования и разработки внедрены в работу реабилитационного Центра. Основные положения работы внесены в программу подготовки студентов лечебного факультета ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы и ее результаты доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы восстановительной медицины» (2001), на конференции «Современная отечественная фармакология в неврологической и психиатрической практике» (2004), Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (2005), Межрегиональной НПК «Проблемы здоровьясбережения школьников ' и студентов» (2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 10 работ в виде статей и тезисов в региональных, центральных и международных изданиях, две из которых в изданиях ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, глав, освещающих собственные исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями, указателем литературы и приложением.

Выводы

1. Дезадаптация больных дошкольного возраста с психоневрологическими нарушениями представлена снижением уровня контроля произвольной деятельности и возможностей интеграции. Дезадаптация обусловлена исходами перинатального поражения нервной системы минимального (66,9%) и средне-тяжелого (33,1%) характера.

2. Анализ исходных клинических данных детей с психоневрологическими нарушениями, отмеченных в возрасте до года, статистически достоверно выявил их взаимосвязь с прогнозируемыми показателями дезадаптации. Критерии прогноза: расстройства мышечного тонуса (анизотония по стороне), темповые задержки развития навыков, дисфункции вегетативной нервной системы, ликвородинамические нарушения. Наиболее благоприятный прогноз имели дети с мышечной дистонией, менее благоприятный - с дети с правосторонней пирамидной недостаточностью, мышечной гипотонией и гипертонусом, с наличием синдромов ликвородинамических и вегето-висцеральных нарушений.

3. Применение метода «деревья классификации» (Classification tree) позволило с высокой достоверностью моделировать социальный прогноз детей 2-5 лет с перинатальным поражением нервной системы. Клинико-математические критерии прогнозирования способствуют выделению в процессе мониторинга диференцированные группы риска детей по формированию дезадаптации, что требует в процессе мониторинга проведения индивидуальных программ абилитации.

4. Своевременная индивидуально подобранная по сочетаемости методов и продолжительности программа абилитации с тренировкой компенсаторных механизмов достоверно снизила уровень дезадаптации и улучшила социальный прогноз даже у больных с выраженным цереброрганическим дефицитом.

Практические рекомендации

1. Динамическое наблюдение детей, имевших перинатальное поражение нервной системы, способствовало выявлению негрубых, минимально выраженных отклонений в статикомоторном и психоречевом развитии и профилактике дезадаптации. Детей, имеющих перинатальное поражение нервной системы, следует относить к группе «риска» по развитию дезадаптации в дошкольном периоде. Наблюдение детей с перинатальным поражением не должно ограничиваться возрастом 1 год. Мониторинг позволил своевременно спрогнозировать отклонения и препринять меры преодоления дезадаптации. У 56 (52,8%) больных основной к 6-7 летнему возрасту отклонения в развитии были невилированы; в контрольной у 10 (23,8%).

2. Обследование детей должно быть комплексным, включающим не только оценку симптомов нарушения статико-моторного развития оценку состояния перцептивных функций, эмоционально-поведенческого, предречевого и речевого развития.

3. При нарушении психологического и сенсорного развития для уточнения причины отклонения, выяснения реабилитационного потенциала и прогноза, а также оценки эффективности проводимого лечения целесообразно проведение нейрофизиологических и нейровизуализационных методов обследования (ЭЭГ, ДВГ, ЭЭГ-видеомониторинг, аудиография, МРТ и КТ). При нарушении развития статико-моторных и сенсорных функций в комплекс обследования пациентов - включение электромиографических методик, обследование у генетика. При детальном клинико-функциональном обследовании у больных основной группы выявлена генетическая природа отклонений в развитии (+8/7,5%).

4.Внедрение в практику методики долговременной (пролонгированной) комплексной мультидисциплинарной абилитации с расширением реабилитационного пространства в связи с подтвержденной высокой эффективностью использования позволит улучшить адаптивные возможности больных с психоневрологическими нарушениями, преодолеть дезинтеграцию с выравниванием социальных возможностей, отдалить утяжеление инвалидности и сроки ее наступления. Инвалидность была снята у 8 (17,8%) больных основной группы.