Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Восстановление задней стенки пахового канала при приобретенных неущемленных паховых грыжах устройством из никелид титана (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Аладин Александр Сергеевич

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ НЕУЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ УСТРОЙСТВОМ ИЗ НИКЕЛИД

ТИТАНА

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

003169817

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации" на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Чукичев Александр Викторович

Официальные оппоненты:

Доюгор медицинских наук,

профессор Барыков Владимир Николаевич

Доктор медицинских наук,

профессор Гиберт Борис Корнеевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет"

Защита диссертации состоится^?"^9 о^б^жЛ- 2008 г, в часов на заседании диссертационного совета Д 208 117 01 в Челябинской государственной медицинской академии по адресу 454 ООО, Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Росздрава"

Автореферат разослан « &» 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Операции по поводу паховых грыж - лидеры среди других плановых вмешательств в общехирургическом стационаре (Жебровский В В , 2005, Мариев А И , с соавт, 1998) Ежегодно в мире, у больных с паховыми грыжами, выполняется более двадцати миллионов различных гер-ниопластик (Борисов А Е , с соавт, 2002, Кирилов Ю Б , с соавт, 2003, Несте-ренко Ю А , с соавт, 2005, Rutkow I М , et al, 1995, Primatesta Р, et al, 1996, Кос M , et al, 2004) В России каждый год оперируются по данному поводу более 200 тысяч пациентов (Борисов А Е , с соавт, 1997, Оноприев В И , с соавт, 2006)

Частота осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с приобретенными неущемленными паховыми грыжами остается высокой (Дерюгина, М С , 1992, Панцырев Ю М , с соавт, 2005)

Часто развитие послеоперационных осложнений связано с недостаточной оценкой индивидуальных топографо-анатомических изменений, возникающих в паховой области приданной патологии (Коган А С , с соавт, 1990, Оноприев В И , с соавт, 2006, Аляутдинов РР, 2006) Зачастую один из важнейших этапов пластики задней стенки пахового канала - восстановление глубокого пахового кольца выполняется «на глаз» Такой подход может приводить к компрессии семенного канатика, что проявляется его огеком, водянкой оболочек яичка на стороне операции, отеком мошонки, послеоперационным орхитом, выраженным болевым синдромом В других случаях в швы могут захватываться нервы, повреждаться сосуды (Славин Л Е , с соавт, 2005) По данным В И Оноприева с соавт (2006) отек мошонки после паховой герниопластики развивается у 4% больных А В Протасов с соавт (2006) в зависимости от способа операции отек мошонки и водянку оболочек яичка наблюдал в 6,06-25% случаев Стойкая невралгия после паховой герниопластики развивается у 5-20% больных (Милюков В Е , с соавт, 2005, Калантаров ТК , с соавт, 2004, Kark А Е , et al, 1990) Описываемые изменения в свою очередь могут привести к нарушению герминативной функции яичка, развитию бесплодия (Емельянов С И с соавт, 2000, Кирилов Ю Б , с соавт, 2003, Fong Y.etal , 1992)

Причины неудовлетворительных результатов - рецидивов грыж после оперативного лечения у пациентов с паховыми грыжами - разнообразны Они могут возникать вследствие местных изменений тканей в процессе герниоге-неза (жировая инфильтрация и атрофия поперечной фасции), тканевой тензии после герниопластики, недостаточном сужении глубокого пахового кольца и тд Общие факторы (пожилой возраст, тяжелая физическая нагрузка, болезни соединительной ткани и тд) также как и местные причины играют не последнюю роль при рецидиве грыжи (Шевченко Ю Л с соавт, 2003) Число рецидивов грыж после первичных аутогерниопластик составляет от 2 до 20%, а после повторных - риск нового рецидива возрастает до 30-45% (Рутенбург Г М , с соавт, 1995, Борисов А Е , с соавт, 2002, Бекоев В Д , с соавт, 2003, Милюков В Е, с соавт, 2005, Toy FK , etal, 1992, Gilbert A 1, 1997, FmgerhutA , 1995)

Внедрение современных синтетических материалов сократило число ре-

цидивов до 0,2-1 % (Бекоев В Д , с соавт, 2003, Шевченко Ю Л , с соавт, 2003, Протасов А В , с соавт, 2006, ЬсМег^ет I Ь , е! а1,1989) Однако, синтетические материалы далеки от совершенства В первую очередь, это связано с их реактогенностью (Андреев С Д , с соавт, 1993, Востриков О В , с соавт, 2004) По данным А В Протасова с соавт (2006) в 10% случаев после имплантации синтетических материалов формируется инфильтрат в паховой области, его образование эти авторы связывают с реакцией тканей на полипропиленовый имплантат Частота инфекционных осложнений после герниопластики с использованием синтетических материалов составляет от 0,13 до 3% (Ра!отЫ М , е1 а1,2001) Их имплантация способствует возникновению диззякуляции и ингви-нодинии (Зтес1ЬегдЬ Б , е! а1, 2003, ТвтЬэ Т, е! а1, 2004) В последние годы в реконструктивно-пластической хирургии в качестве пластического материала стал применяться сплав на основе никелид титана Как показали исследования, этот сплав максимально отвечает критериям биосовместимости (Зотов В А , 2000, Гюнтер В Э , 2002, Меньшиков А В , с соавт, 2003, Кузменко И И , с соавт, 2003, Востриков О В , с соавт, 2004)

Таким образом, несмотря на то, что сегодня насчитывается не одна сотня разных операций, применяются самые разнообразные пластические материалы - проблема поиска оптимального варианта хирургического лечения паховых грыж и новых материалов для пластики задней стенки пахового канала остается актуальной (Яноз В Н , 2001, Оноприев В И , с соавт, 2006) Это обстоятельство и определило цель настоящего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Снижение частоты послеоперационных осложнений, связанных с компрессией семенного канатика при формировании глубокого пахового кольца, у пациентов с неущемленными паховыми грыжами путем разработки и внедрения способа герниопластики с применением никелид титановых имплантатов, основанного на учете индивидуальных топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить индивидуальные топографо-анатомические изменения в задней стенке пахового канала, возникающие в процессе герниогенеза у пациентов с различными видами паховых грыж Выявить особенности деформаций задней стенки пахового канала у больных с косыми и прямыми паховыми грыжами Сравнить эти изменения с нормой, установленной при исследовании неизменной задней стенки пахового канала трупов

2 Для устранения и коррекции анатомических трансформаций задней стенки пахового канала при разных видах паховых грыж разработать устройство, форма и размеры которого заданы с учетом возникающих индивидуальных топографо-анатомических изменений этой части передней брюшной стенки

3 Экспериментальным путем определить морфологическую реакцию тканей передней брюшной стенш на имплантацию пористых и сетчатых материалов из никелид титана

4 Оценить клиническую эффективность предлагаемого способа герни-опластики у пациентов с неущемленными паховыми грыжами и отдаленные результаты

5 У больных с разными видами паховых грыж, с помощью ультразвукового исследования в В-режиме и цветного допплеровского картирования оценить влияние грыжевого выпячивания (в предоперационном периоде) на состояние тканевого кровотока в яичке и выявить воздействие разных способов герниоп-ластик на изменение гемодинамики яичка

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В работе изучены топографо-анатомические изменения задней стенки пахового канала у больных с разными видами паховых грыж, что позволило нам выявить не только индивидуальные изменения этого участка передней брюшной стенки, но и установить их закономерности

Результаты топографо-анатомического исследования позволили нам разработать унифицированное устройство из никелид титановых имплантатов с заранее заданными формой и размерами для восстановления задней стенки пахового канала у больных с паховыми грыжами

Впервые в клиническую практику внедрен способ восстановления задней стенки пахового канала с применением устройства из никелид титана (патент № 2253389)

В работе показано, что восстановление задней стенки пахового канала с учетом возникающих в процессе герниогенеза топографо-анатомических изменений повышает эффективность лечения больных с разными видами паховых грыж

Ультразвуковое исследование в режиме «серой» шкалы и цветного допплеровского картирования до- и после операции позволило нам не только оценить влияние грыжевого выпячивания на гемодинамику яичка, но и выявить изменения, развивающиеся после разных способов герниопластики у больных с разными видами паховых грыж

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В работе убедительно доказано, что только учет индивидуальных топог-рафо-анатомических изменений задней стенки пахового канала позволяет предотвратить развитие осложнений и выполнить надежную операцию с точки зрения рецидивов

Устройство из никелид титана для восстановления задней стенки пахового канала может быть использовано в любом общехирургическом отделении Предлагаемый способ операции применим при всех видах паховых грыж Использование данного способа позволяет избежать компрессии семенного канатика и рецидивов грыж Предложенное устройство не требует специальной подготовки хирурга, просто в использовании

Впервые ультразвуковым исследованием показано, что учет индивидуальных топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала во время операции, предлагаемым способом, улучшает гемодинамические

показатели кровотока в паренхиме яичка

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Топографо-анатомические изменения отделов задней стенки пахового канала у больных с косыми и прямыми паховыми грыжами носят не только индивидуальный, но и закономерный характер

2 Закономерность топографо-анатомических трансформаций задней стенки пахового канала при паховых грыжах позволяет разработать устройство с заранее заданными размерами и постоянной формой

3 Анализ топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала имеет не только теоретическое, но и практическое значение Это связано с тем, что игнорирование развивающихся изменений и восстановление задней стенки «ad oculus» может приводить к повреждению семенного канатика и находящихся в нем структур

4 Предложенный нами способ восстановления задней стенки пахового канала с помощью имплантатов из никелид титана, у больных с паховыми грыжами, позволяет учесть индивидуальные топографо-анатомические изменения этого отдела передней брюшной стенки, что приводит к значительному уменьшению компрессионных осложнений и более благоприятному течению послеоперационного периода Представленный способ восстановления задней стенки пахового канала - безопасный и надежный

5 Для выявления возможной компрессии семенного канатика и нарушения внутриорганного кровотока в яичке целесообразно до и после операции проводить допплерографию

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанный способ восстановления задней стенки пахового канала внедрен в первом хирургическом отделении МУЗ Городская клиническая больница № 8 города Челябинска

Результаты работы включены в учебный процесс кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Челябинской Государственной медицинской академии

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на 6-й Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), Международной конференции «Biocompatible shape memory materials and new technologies in medicine» (Томск, 2004), Областном хирургическом обществе (Челябинск, 2004, 2006, 2007), XV Всероссийской конференции с международным участием по вопросам прикладной анатомии и хирургии (Санкт-Петербург, 2007), Международной конференции «International Conference on Shape Memory Medical Materials and New Technologies in Medicine» (Томск 2007)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 - в рецен-

зируемых журналах, рекомендованных ВАК Получен патент на изобретение (патент №2253389)

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 19 рисунками и 13 фотографиями Библиография представлена 244 источниками, из них 150 отечественных и 94 иностранных автора

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа основана на результатах лечения 350 мужчин с паховыми грыжами Все они были оперированы в 1 хирургическом отделении ГКБ № 8 г Челябинска с 2003 год по 2006 год У большинства больных были косые паховые грыжи - 63% (222) Прямые паховые грыжи встречались в два раза реже - 26% (91) Рецидивные косые паховые грыжи были у 25 (7,1%) больных Рецидивные прямые паховые грыжи - у 12 (3,5%) пациентов

Основная группа состояла из 106 больных после восстановления задней стекки пахового какала имплаьтатами из никелид титана Группы сравнения первая -126 больных после операции Лихтенштейна, вторая -118, после аутопластики по Постемпскому У всех больных операция была выполнена из переднего пахового доступа

Возраст пациентов исследуемых групп колебался в пределах от 18 до 83 лет Средний возраст (М±т) составил 51,58+1,51 год Средний возраст пациентов в изучаемых группах был идентичным и достоверно не отличался В своей работе использовали клинико-анатомическую классификацию паховых грыж (Жебровский В В , 2005, Адамян А А , с соавт, 2006)

Для разработки устройства для герниопластики с целью снижения числа осложнений, связанных с компрессией семенного канатика изучали индивидуальные топографо-анатомические изменения задней стенки пахового канала Метрические исследования выполнены 212 больным

Интраоперационное топографо-анатомическое исследование проводили после операционного доступа и выделения задней стенки пахового канала, с помощью стерильной, стальной сантиметровой линейки (ценой деления 1 мм) Изучение топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала в норме и при патологии включало в себя измерение 5 осей, имеющих постоянные анатомические ориентиры

Продольная ось глубокого пахового кольца (А) - расстояние между наружным и внутренним краями глубокого пахового кольца При косой паховой грыже длина оси измерялась после вскрытия грыжевого мешка При прямой паховой грыже длина оси замерялась после мобилизации семенного канатика от его латерального края до латерального края нижней эпигастральной арте-

рии Продольная срединная ось медиальной паховой ямки (Б) - измеряется от лонного бугорка до медиального края глубокого пахового кольца через центр медиальной паховой ямки Поперечная латеральная ось медиальной ямки пахового канала (В) - измеряется от верхнего края паховой связки до нижнего края поперечной и внутренней косой мышц живота, проецируясь на нижние эпигастральные сосуды Поперечная медиальная ось медиальной паховой ямки (В) - дистанция от верхнего края паховой связки в области ее прикрепления к лонному бугорку до нижнего края поперечной и внутренней косой мышц живота Поперечная срединная ось медиальной паховой ямки (Г) - ось измеряется от верхнего края паховой связки до нижнего края поперечной и внутренней косой мышц живота посередине между нижними эпигастральными сосудами и наружным краем лонного бугорка

После регистрации метрических показателей рассчитывались их средние значения и стандартные ошибки у пациентов с разными видами паховых грыж с целью определения оптимальных размеров устройства, используемого для герниопластиш Полученные результаты топографо-анатомического исследования были сопоставлены с аналогичными данными, полученными при мор-фометрическом изучении 20 паховых промежутков у 10 трупов мужчин (норма) (табл 1)

Максимальное увеличение продольной оси (А), отмечено при пахово-мо-шоночном варианте развития косой паховой грыжи Достоверное расширение глубокого пахового кольца наблюдалось при простой косой грыже, однако оно было значительно меньше в сравнении с ее пахово-мошоночной формой (р<0,05) Меньше всего, хотя и достоверно, увеличивалась продольная ось (А) при прямых грыжах При косых паховых грыжах увеличение глубокого пахового кольца сопровождается уменьшением длины продольной оси задней стенки пахового канала (ось Б) - г = -0,70 (р<0,05) с одновременным увеличением поперечных латеральной (ось В) - г = 0,25 (р<0,05) и срединной осей - г = 0,72 (р<0,05) медиальной паховой ямки В процессе герниогенеза и формирования косой пахово-мошоночной грыжи сила корреляции между этими осями нарастала Увеличение глубокого пахового кольца приводило к еще более выраженному уменьшению ширины медиальной паховой ямки (г= -87, р<0,05) и увеличению ее высоты (г=0,49, р<0,05) При прямых паховых грыжах тесной корреляционной зависимости между увеличением глубокого пахового кольца и изменениями размеров медиальной паховой ямки не было Однако изменения величин осей медиальной паховой ямки имели четкую зависимость В процессе герниогенеза прямой паховой грыжи расширение медиальной паховой ямки всегда сопровождалось увеличением ее длины - г = 0,80 (р<0,05)

Зависимые изменения длин изучаемых осей при косых и прямых паховых грыжах свидетельствуют о том, что деформация задней стенки пахового канала является вполне предсказуемым событием, которое предопределяет характер, и объем хирургической коррекции задней стенки пахового канала

Выбор материала - пористого и вязанного никелид титана при изготовлении устройства для восстановления задней стенки пахового канала, связан с

Таблица 1

Средние значения метрических осей задней стенки пахового канала у пациентов с первичными паховыми грыжами

\Вид грыжи Первичная косая Первичная прямая, п = 53

Ось Статистические показатели Норма, п = 20 Простая, п=71 Пахово-мошоночная, п=56

Продольная М+т 1,65±0,04 3,68±0,09 5,85+0,09 2,07±0,03

ось Р <0,05 <0,001 <0,05

глубокого пахового Р1 Рг <0 05 <0,05 <0,05

кольца А, см

Продольная срединная ось М±т Р Р1 3,51±0,04 2,72±0,07 <0,05 1,02±0,05 <0,05 <0,05 4,82+0,06 <0,05 <0,05

медиальном Рг <0,05

паховой

ямки Б, см

Поперечная М±т 1,61 ±0,02 2,33±0,05 2,52±0,08 3,00±0,07 1

латеральная ось Р Р, <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 1 <0,05

медиальной Рг >0,05 I

паховой

ямки В см

Поперечная М±т 0,89+0,05 1,87+0,03 1,75±0,03 2,06±0,04

медиальная ось Р Р1 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

медиапьнои Рг >0,05

паховой

ямки Г, см

Поперечная М±т 2,57+0,03 3,39±0,07 4,07+0,08 4,76+0,13

срединная ось Р Р1 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

медиальнои Рг =0,05

паховой

ямки Д, см

Примечание Р - норма, Р1 - простая косая, Р2 - косая пахово-мошоночная

его уникальными свойствами - сверхэластичностью и гистерезисом, что делает его похожим на живую ткань (Гюнтер В Э , 2002) Собственное экспериментальное исследование тканевой реакции на пористые пластаны и сетчатые имплантаты из никелид титана в паховой области кроликов (п=30) не выявило высокой реактогенности в сравнении с полипропиленовыми сетками Имплантация никелид титановых материалов в ткани паховой области животных вызывала менее выраженную макрофагальную инфильтрацию по сравнению с

полипропиленом (р<0,05) На ряду с этим отмечалось более раннее и достоверно выраженное коллогенообразование Темпы формирования коллагено-вых волокон вокруг вживленных имплантатов из никелид титана, а также их толщина, превосходили контрольные цифры в 3-4 раза При этом некроза тканей, окружающих никелид титановые имплантаты, не было выявлено, что свидетельствовало об отсутствии отторжения имплантатов После вживления полипропиленовых сеток макрофагальная инфильтрация тканей была более выраженной даже на 14 и 21 сутки (р<0,05), что, в свою очередь, задерживало полноценное образование коллагена

Предложенное устройство для восстановления задней стенки пахового канала по аналогии со строением этого отдела передней брюшной стенки имеет две составные части Первая - жесткая дугообразная конструкция, изготовленная из пористого никелид титана, обеспечивает восстановление и сохранение формы глубокого пахового кольца Вторая - представлена эластичной вязанной никелид титановой сеткой, предназначенная для усиления медиальной паховой ямки

Форма и размеры пористых имплантатов, представляющих собой % окружности кольца, позволяли легко располагать их на поперечной фасции вокруг семенного канатика и смещать относительно друг друга в одной плоскости, изменяя внутренний и внешний диаметры устройства с учетом выраженности деформации глубокого пахового кольца Расположенные вокруг семенною канатика дугообразные имплантаты замещают отсутствующую или патологически измененную связку Гессельбаха В отличие от других пластических материалов, которые требуют их фиксации, дугообразные элементы устройства надежно прикрепляются к тканям за счет высоких адгезивных свойств пористого никелид титана и не требуют дополнительного ручного или механического шва Это делает данный этап операции атравматичным, что позволяет не нарушать кровоток и иннервацию в области глубокого пахового кольца, а также надежно закрыть его дефект и избежать сдавливания семенного канатика

Вторая часть устройства - эластичная вязаная сетка Ширина сетчатого имплантата составила 50-60 мм, а длина-80-90 мм Имплантат таких размеров позволял ие только /крепить измененную заднюю стенку пахового канала в области медиальной паховой ямки, но и фиксировать его к неизменным тканям в стороне от грыжевых ворот

Эффективность хирургического лечения оценивалась по результатам кли-нико-инструментального мониторинга, а именно

• температурная реакция и ее продолжительность,

• выраженность боли и длительность обезболивания,

• характер и количество осложнений,

• оценка качества жизни по 4 бальной шкале,

• структура и гемодинамика в области семенного канатика и яичка (по данным УЗИ и доплерографии)

Качество жизни пациентов после паховой герниопластики в клинико-ста-тистических группах оценивали по 4 бальной шкале \Zisick (1942)

Наблюдаемые у пациентов с паховыми грыжами осложнения после оперативного лечения условно разделяли на пять групп

1 Компрессионные осложнения, связанные с компрессией семенного канатика во вновь сформированном глубоком паховом кольце (отек семенного канатика и мошонки на стороне операции, послеоперационный орхит, орхоэпи-дидимит на стороне операции)

2 Осложнения, связанные с техническими ошибками, допущенными на разных этапах операции (недостаточный гемостаз, неврит подвздошно-пахо-вого нерва)

3 Постимплантационные осложнения (связанные с реакцией организма на имплантат)

4 Инфекционно-воспалительные осложнения (нагноение раны, флегмона передней брюшной стенки)

5 Прочие

Ультразвуковое исследование проводили пациентам с паховыми грыжами, у которых клинически грыжевой мешок определялся в паховом канале или контурировал под кожей в проекции наружного пахового кольца За контрольные значения принимали данные, полученные с контрлатеральной пахово-мошо-ночной области у этих же больных Пациенты, у которых грыжевой мешок опускался в мошонку, из исследования исключались

Ультразвуковое сканирование осуществляли с помощью аппарата "Hitachi EUB-525", оснащенным датчиком с длиной волны 7,5-10 Мгц в В-режиме (режим "серой" шкалы) и в режиме цветного доплеровского картирования

При исследовании оценивали наличие или отсутствие скопления жидкости в оболочках семенного канатика и яичка В режиме цветного доплеровского картирования паренхимы яичка определялись максимальная систолическая (V max sist) и максимальная диастолическая скорости (V max diast) кровотока (см/сек) Указанные показатели оценивали над крупными паренхиматозными артериями яичка Рассчитывали индекс резистентности (IR) по формуле

IR = (V max sist - V max diast)/ V max sist, где IR - индекс резистентности, V max sist - максимальная систолическая скорость (см/сек), V max diast - максимальная диастолическая скорость (см/сек)

Значения ультразвуковых показателей кровотока в контрлатеральной па-хово-мошоночной области, принятые за норму, у пациентов всех сравниваемых групп, достоверно не отличались (р>0,05)

Статистические расчеты и анализ выполнен с использованием компьютерной программы STATISTICA 6 0 StatSoft для Windows ХР Полученные результаты исследований подвергнуты статистической обработке методом вариационной статистики Определяли среднюю арифметическую вариационного ряда (М), ошибку средней (т) Оценка достоверности (р) различий сравниваемых показателей проводилась с использованием критерия (t) Стьюдента Различия считали значимыми при р<0,05 (5%) (Гланц С , 1999, Платонов А Е , 2000, Боровиков В , 2001) Для сравнения результатов в разных группах использовался критерий х2 (Пирсона) Для выявления корреляционных связей исполь-

зовали корреляционный анализ Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Непродолжительное повышение температуры тела после операции до субфебрильных цифр отражает общую реакцию организма на операционную травму Более длительная температурная реакция в раннем послеоперационном периоде, как правилог свидетельствует о развитии осложнений Повышение температуры тела выше 37°С наблюдалось в среднем у 25-30% больных и не зависело от способа герниопластики Первые 4 суток после операции температура тела повышалась в среднем до 37,32+0,040С (37,36±0,03 - основная группа, 37,34±0,05-первая группа сравнения, 37,31±0,03 - вторая группа сравнения) и достоверно не отличалась в исследуемых группах (р>0,05)

Между тем необходимо отметить, что у 3 пациентов групп сравнения повышение температуры тела длилось более 4 суток У одного из них температурная реакция была субфебрильная и продолжалась в течение 8 дней после имплантации полипропиленовой сетки Повышение температуры было связано развитием воспалительного инфильтрата и образованием подапоневроти-ческой серомы в области операционной раны, что расценивалось как реакция отторжения полипропиленового имплантата После аутопластики по Постемп-скому повышение температуры тела свыше 4 суток отмечалось у 2 пациентов Температурная реакция также носила субфебрильный характер, но продол; ;а-лась несколько дольше (соответственно 10 и 13 дней после операции) У одного из них в послеоперационном периоде развилось нагноение раны, а у другого острый послеоперационный орхоэпидидимит

Таким образом, развитие и характер температурной реакции у больных основной группы не выходили за рамки постоперационной адаптации организма и не были связаны с развитием осложнений

Одним из важных параметров послеоперационного периода является выраженность болевого синдрома, который диктует необходимость назначения разнообразных анальгетиков Эти два показателя, как правило, имеют высокую корреляционную связь Эффективное купирование боли снижает частоту послеоперационных осложнений и развитие хронического болевого синдрома после перенесенной операции (Котаев А Ю , с соавт, 2004, Ка\лф, Н , а!, 1998) Исходя из этого, характеризуя послеоперационный период, мы оценивали не только выраженность боли, но и продолжительность назначения анальгетиков пациентам исследуемых клинико-статистических групп Выраженность боли оценивали проспективно по 5 балльной шкале, на основании ежедневного опроса и осмотра больных (Буров Н Е , 2003), длительность назначения анальгетиков - ретроспективно по данным из историй болезни

В первые сутки после операции все пациенты независимо от вида хирургического вмешательства жаловались на боли в области операционной раны Однако необходимо отметить, что на нестерпимую и сильную боль жаловалась в основном пациенты после герниопластики по Лихтенштейну (34,13±4,24%) или Постемпскому (64,40±4,42%) В то же время после герниоп-

ластики в нашей модификации на выраженную боль жаловались лишь только 27,36±4,35% больных, тогда как всех остальных беспокоили умеренные или незначительные боли (соответственно у 70,75±4,43% и у 1,89±1,32% больных) К 3 суткам процент пациентов с сильными болями после операции по Лихтенштейну и, особенно, после аутогерниопластики мало изменялся (соответственно 30,95±4,13% и 66,1±4,37%) В это же время приблизительно у такого же процента больных основной группы отмечались незначительные и умеренные боли (соответственно 19,81±3,88% и 69,81+4,48%)

К 6 суткам жаловаться на сильные боли продолжали только пациенты после аутопластики - 41,52±4,55%, а 36,44+4,45% больных беспокоили умеренные боли в области операционной раны Напротив, в основной и первой контрольной группах уже соответственно 34,91 ±4,65% и 21,43±3,67% пациентов вообще не жаловались на боли

К 9 суткам ближайшего постоперационного периода боль сохранялась у небольшого числа больных только в контрольных группах

Таким образом, для течения постоперационного периода после атензи-онных способов герниопластики (восстановление задней стенки пахового канала с использованием устройства из никелид титана и операция Лихтенштейна) по сравнению с аутогерниопластикой по Постемпскому (р<0,05) характерен менее выраженный и продолжительный бопевой синдоом, что свидетельствует о малой травматичности этих видов хирургических вмешательств

В назначении анальгетиков в раннем послеоперационном периоде нуждались пациенты всех исследуемых групп Сравнивая среднюю продолжительность применения анальгетиков, нами установлено, что в обезболивании больше и дольше нуждались больные после операции Лихтенштейна (3,12±0,05 дня) и аутогерниопластики по Постемпскому (4,94+0,07 дня), тогда как продолжительность аналгезии в основной группе составила 2,65±0,06 дней (р<0,05) Таким образом, предлагаемый нами способ герниопластики с применением никелид титановых имплантатов является менее травматичным и болезненным оперативным вмешательством, не требующим продолжительной анальгезии

Течение раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших герниопластику, может сопровождаться самыми разнообразными осложнениями Количественная характеристика осложнений раннего послеоперационного периода у больных изучаемых групп представлена в табл 2 Из табл 2 видно, что больше всего осложнений было отмечено после аутогерниопластики по Постемпскому 17,79±3,537%, причем в 12,71±3,07% случаев они носили компрессионный характер Наименьшее количество компрессионных осложнений наблюдалось в основной группе (0,94±0,94%) Только у одного больного этой группы был отмечен отек семенного канатика и мягких тканей мошонки В целом же после восстановления задней стенки пахового канала в предлагаемой модификации зарегистрированы осложнения у трех пациентов <2,83±1,61 %), что значительно ниже в сравнении с другими группами

Технические осложнения во всех трех клинико-статистических группах были примерно у одинакового числа больных и достоверно не отличались

Таблица 2

Характер и количество осложнений после разных способов герниопластики

Характер и количество осложнений Основная группа абс (%) Пластика по Лихтенштейну абс (%) Пластика по Постемпскому абс (%)

Компрессионные 1 (0,94 ±0,94%) 5 (3,97±1,74%) 15 (12,71+3,07%)*

Технические 2 (1,88±1,32%) 2 (1,59+1,11%) 3 (2,54+1,45%)

Постимплантационные - 2 (1,59±1,1%) -

Нагноение раны - - 1 (0,85+0,84%)

Прочие - - 2 (1,70+1,19%)

Всего 3 (2,83+1,61%) 7 (5,56±2,04%) 21 (17,79±3,53%)*

Примечание *- критерий Пирсона у2, р<0,05

(р>0,05) Эти осложнения характеризовались образованием гематомы в полости, оставшейся в семенном канатике и мошонки после полного удаления грыжевого мешка при пахово-мошоночном варианте косой паховой грыже При анализе этих осложнений мы пришли к выводу, что причина образования гематомы - полное удаление грыжевого мешка при пахово-мошоночном варианте косой паховой грыжи и, как следствие этого, образование обширной раневой кровоточащей поверхности

Эффективной профилактической мерой предотвращения образования гематом семенного канатика и остаточной полости, на наш взгляд, являются адекватный гемостаз и отказ от полного удаления грыжевого мешка при расположении его в мошонке У 20 (31,75%) больных из 63 пациентов с косыми пахо-во-мошоночными грыжами грыжевой мешок был удален полностью При этом гематомы отмечены у 7 (35,0%) больных В 68,25% случаев грыжевой мешок не удалялся, а пересекался в области устья При таком способе обработки грыжевого мешка образование гематом не было отмечено ни у одного больного

Реакция тканей на имплантацию синтетического (проленового) эндопро-теза обнаружена у 2 (1,59±1,12%) пациентов Клиническими проявлениями этого осложнения были образование локального инфильтрата в зоне операции (2), скопление жидкости под апоневрозом (серома) (2), температурная реакция в течение 8 дней после операции (1) и образование серозно-гнойного свища (1) Нагноение раны наблюдалось только у одного (0,85±0,85%) больного после аутопластики по Постемпскому

Среди прочих осложнений после аутогерниопластики по Постемпскому наблюдалась острая задержка мочи у одного больного с аденомой предстательной железы 3 степени, что потребовало наложение эпицистостомы, и у 1

пациента отмечено развитие неврита подвздошно-пахового нерва

Таким образом, восстановление задней стенки пахового канала устройством из никелид титана ведет к существенному снижению компрессионных осложнений Подтверждением тому являются результаты, полученные при ультразвуковом исследовании семенного канатика и яичка

Ультразвуковое исследование было применено нами для визуализации структур пахового канала и мошонки (семенной канатик, яичко) и для изучения гемодинамики в паренхиме яичек в режиме цветного допплеровского картирования до и после герниопластики Прежде чем исследовать влияние используемых нами методов герниопластики на гемодинамику паренхиматозных сосудов яичка, необходимо было ответить на вопрос "А каким образом зависит кровоток в ткани яичка от вида паховой грыжи''" Для этого нами были проанализированы результаты допплерографии, проведенной у больных с косыми и прямыми паховыми грыжами в предоперационный период Всего было обследовано соответственно видам паховых грыж 49 и 55 пациентов (табл 3) При этом средние исходные значения изучаемых параметров в исследуемых опытных и контрольных группах не носили достоверного различия, что позволило нам их объединить, используя в дальнейшем для анализа зависимости гемодинамики в ткани яичка от вида грыжи и от характера хирургического вмешательства

Таблица 3

Изменение гемодинамических показателей у пациентов с разными видами

паховых грыж

Показатель Контроль (n=104) Виды грыж

Косые (п=49) Прямые (п=55)

V max sist (см/сек) 1Q,76±0,09 9,04±0,15* 10,57 ±0,16

V max diast (см/сек) 4,15+0,07 1,36+0,17* 3,95±0,14

IR 0,62+0,03 0,82±0,05* 0,69+0,02

Примечание * - р<0,05,1 - контроль (показатели контрлатеральной стороны)

Как видно из табл 3, нарушения гемодинамики в паренхиме яичка отмечалось только у пациентов с косыми паховыми грыжами (р<0,05) и характеризовалось снижением максимальной систолической (V тах эо!) и диастоличес-кой (V тах сйаэ!) скорости кровотока и увеличением индекса резистентности (1Я) На этом фоне у 7 больных до операции было санографически обнаружено скопление жидкости между оболочками яичка, которое клинически ни чем не выражалось У пациентов с прямыми паховыми грыжами различий между ге-модинамическими показателями контрлатеральной и ипсилатеральной паховыми областями не выявлено (р>0,05)

Таким образом, исходные изменения гемодинамики, возникающие в паренхиме яичка, характерны только для косых паховых грыж, что вполне соответствует топографо-анатомическим изменениям, развивающимся в процессе

формирования грыжевого выпячивания Увеличение и внедрение грыжевого мешка и его содержимого под наружную семенную оболочку семенного канатика сопровождается сдавлением сосудов, нервов и семявыносящего протока, что приводит к ухудшению кровотока в яичке

Наблюдая изменения кровообращения до операции в ткани яичка у нас возник вопрос "Как и каким образом будет изменяться тканевая гемодинамика данного органа после различных способов герниопластики'?" Анализируя полученные сведения о характере кровотока в паренхиме яичка больных после герниопластики различными способами, нами было установлено следующее (табл 4 и 5)

Таблица 4

Изменение гемодинамических показателей после разных способов герниопластики у больных с косыми паховыми грыжами

Показатель Контроль Показател идо операции (п=49) Показатели после герниопластик по поводу косых паховых грыж

О (п=16) Ki (п=15) Кг (п=18)

V max sist (см'сек) 10,76+0,09 9,04+0,15 9,90±0,04* 8,96±0,09"г 8,45±0,13г

V max diast (см/сек) 4,15+0,07 1,35±0,17 3,91±0,07* 1,4510,09^ 0,48±0,15*'"

IR 0,62±0,08 0,82±0,05 0,68±0 02* 0,83+0,03^" 0,94+0,02'

Примечание О - основная группа, К, - первая группа сравнения, К2 - вторая группа сравнения * - достоверность различия показателей по сравнению с исходным уровнем (р<0,05), ** - достоверность различия показателей по сравнению с опытной группой (р<0,05)

Таблица 5

Изменение гемодинамических показателей после разных способов герниопластики у больных с прямыми паховыми грыжами

Показатель Контроль Показатели До операции (п=55) Показатели после герниопластик по ПОВОД'/ Пр=Чс!< naXCBc'v ГрЬ'Ж

О (п=18) Ki (п=18) к2 (п=19)

V max sist (см/сек) 10,76±0,09 10,57+0,16 10,53±0,13 10,15+0,12 9,82+0,17*

V max diast (см/сек) 4,15±0,07 3,95±0,14 4,02+0,20 3,61 ±0,25 3,15+0,11*

IR 0,62+0,08 0,69±0,02 0,63±0,04 0,64±0,03 0,83+0,04*

Примечание О - основная группа, К, - первая группа сравнения, - вторая группа сравнения, * - р<0,05

Применение аутогерниопластики по Постемпскому в лечение, как косых, так и прямых паховых грыж приводит к еще большему нарушению гемодинамики При этом достоверно снижается скорость кровотока и нарастает сосуди-

стая резистентность, что свидетельствует о сдавливании элементов семенного канатика при формировании глубокого пахового кольца Это подтверждается наблюдаемыми структурными изменениями семенного канатика и яичка в виде отека канатика или скопления жидкости между оболочками яичка

После герниопластики по Лихтенштейну у больных с прямыми и косыми паховыми грыжами мы не обнаружили значимых (р>0,05) изменений изучаемых гемодинамических показателей Уровень систолической и диастоличес-кой скорости кровотока в паренхиме яичка после пластики задней стенки пахового канала проленовой сеткой у больных с косыми паховыми грыжами был достоверно ниже как по отношению к норме, так и к основной группе При этом индекс резистентности оставался высоким, без тенденции к изменению Что касается лечения прямых паховых грыж, то состояние гемодинамики в ткани яичка было вполне сопоставимым с таковым после применения никелид титановых имплантатов

Только восстановление задней стенки пахового канала с использованием устройства из никелид титана способствовало существенному улучшению гемодинамики в паренхиме яичка у больных с косыми паховыми грыжами (р<0,05) При этом на фоне значительной тенденции к нормализации систолической и диастолической скорости кровотока наблюдалось полное восстановление индекса резистентности

У пациентов с прямыми паховыми грыжами применяемая модификация герниопластики, также как и операция Лихтенштейна, не оказывала негативного влияния на кровоток в яичке, что подтверждалось отсутствием, с одной стороны, структурных изменений со стороны семенного канатика и яичка, а с другой клинических проявлений компрессионных осложнений

Таким образом, атензионные способы герниопластики не приводят к выраженным нарушениям гемодинамики в сосудах паренхимы яичка по сравнению с больными после аутогерниопластики по Постемпскому. Причем восстановление задней стенки пахового канала при косых грыжах с помощью предлагаемого устройства из никелид титана способствует значительному (р<0,05) улучшению нарушенного органного кровотока в яичке Такой эффект является еще одним подтверждением безопасности предлагаемой модификации герниопластики, особенно в лечении косых паховых грыж, в плане развития компрессионных осложнений

Долгое время главным критерием эффективности хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами считалось число ее рецидивов Широкое применение синтетических материалов изменило не только сам принцип герниопластики (пластика без натяжения, учет индивидуальных топографо-ана-томических особенностей при разных видах паховых грыж), но и представления об эффективности операции (Оноприев В И с соавт, 2006, Внуков П В , 2007) Сегодня под эффективным лечением грыж понимают не только число их рецидивов после того или иного способа операции, но и сроки медицинской, социальной и трудовой реабилитации (Баулин А А , с соавт, 2002)

Исходя из этого для оценки эффективности предлагаемой нами модифи-

нации герниопластики мы использовали такой интегральный показатель как качество жизни больного в раннем послеоперационном периоде, который оценивали по 4 бальной шкале А Н \Zisick (1948)

Результаты этого исследования позволяют нам утверждать, что у больных основной группы, как и у пациентов, после имплантации полипропиленовой сетки, послеоперационный период протекал более благоприятно, чем у обследуемых после пластики по Постемпскому (р<0,05) В этих группах в первые сутки после операции качество жизни равнялось 2,75±0,04 и 2,93±0,27 баллам соответственно К 5 суткам уровень качества жизни составил соответственно 1,45±0,50 и 1,72±0,81 баллов При таких показателях, пациентов, как правило, не беспокоили боли, они были способны полностью себя обслуживать, выполнять бытовую и профессиональную деятельность в полном объеме

В отличие от основной и первой контрольной групп, у больных после ауто-герниопластики по Постемпскому показатель качества жизни достоверно был хуже (р<0,05) В первые сутки после операции он составил в среднем 3,90±0,30 балла, а 5 суткам - уменьшался незначительно (2,45+0,52 балла) В этот период у большей части пациентов сохранялся болевой синдром, требующий анальгетической терапии, и была ограничена бытовая и профессиональная деятельность

Таким образом, применение никелид титановых имплантатов для пластики задней стенки пахового канала не оказывала существенного негативного влияния качество жизни пациентов в раннем постоперационном периоде, более того оно имела достоверные преимущества по сравнению с аутопластикой

Несмотря на то, что такой показатель как койко-день является не всегда объективными, мы все-таки сочли необходимым привести результаты изучения продолжительности стационарного лечения обследуемых нами больных в зависимости от способа герниопластики (табл 6)

Таблица 6

Длительность стационарного лечения

Число дней госпитализации, (М+гл) Основная группа, п=106 Первая контрольная группа, п=126 Вторая контрольная группа, п=118

Число дней до операции 1,12+0,06 1,12+0,67 1,04+0,02

Число дней после операции 6,29+0,11 6,34±0,15 8,94±0,21**

Общее число дней госпитализации 7,35+0,14 7,53+0,15 10,00±0,21**

Примечание **-р<0 05

Как видно из табл 6, предоперационный койко-день был приблизительно одинаков во всех группах Однако число постоперационных и общих койко-дней при атензионных способах герниопластики у больных с разными видами паховых грыж было существенно ниже по сравнению с аутопластикой по Постемпскому (р<0,05) и сокращалось примерно на 2,5 суток

Отдаленные результаты изучены у 280 пациентов (80%) после разных способов герниопластики Длительность наблюдения составила отЗ мес до 3,5 лет В основной группе в динамике осмотрено 93 (87,73%) пациента Остальные 13 больных из исследования выбыли по разным причинам 3 (2,83%) умерли (один в результате дорожно-транспортного происшествия, а двое - по причине острой коронарной недостаточности) С остальными связь была утеряна На момент осмотра все обследованные пациенты данной группы были удовлетворены результатами операции и не предъявляли каких-либо жалоб Рецидивов грыж не выявлено

В первой контрольной группе отдаленные результаты изучены у 103 (81,74%) пациентов Двоих (1,94%) из них после паховой герниогшастики по Лихтенштейну беспокоили неприятные ощущения в паховой области, а у одного больного (0,97%) развился рецидив паховой грыжи, причиной которого стала ретракция проленовой сетки Это изменение имплантируемого материала связано с тем, что он, по мнению Р К Amid et al (1997), под действием тканевой среды может сокращаться до 20-70% от своего первоначального размера Интенсивность этого процесса во многом зависит от способности материала деформироваться, те от его эластичности Применение же малоэластичного материала, с одной стороны, может привести к нарушению его целостности, а с другой - к травматиза-ции, воспалению и грубому рубиеобразованию в месте фиксации имплантата Это, в свою очередь, г "окет закончиться рецидивом паховой грыжи, либо появление у пациента ощущения инородного тела (Зотов В А , 2000, Меньшиков А В , с соавт, 2003, Вострикоз О В , с соавт, 2004, Post S , et al, 2004)

Использование для герниопластики имплантатов из никелид титана, обладающих свойством сверхэластичности, коррозийной устойчивостью к биологически активным средам, позволяют предотвратить деформацию этих материалов Функционирование никелид титановых имплантатов после вживления в переднюю брюшную стенку делает их на сегодняшний день практически «идеальными» Об этом свидетельствуют и отдаленные результаты лечения, изученные у 106 наших пациентов

Несколько другие отдаленные результаты лечения получены у 84 пациентов после аутогерниопластики по Постемпскому Установлено, что 9 (10,71 %) из них отмечали ощущение дискомфорта в зоне операции (эпизодические тянущие боли, парестезии) У одного (1,19%) больного, 62 лет, сфоомировалась стойкая водянка оболочек яичка, что потребовало повторного хирургического лечения У 3 (3,57%) пациентов после аутогерниопластики по Постемпскому наблюдался рецидив паховой грыжи

Таким образом, лучшие отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами получены после применения устройства из никелид титана В этой группе пациентов не было рецидивов паховых грыж, отсутствовали жалобы, связанные с вживлением в переднюю брюшную стенку никелид титановых имплантатов

выводы

1 У пациентов с косыми паховыми грыжами увеличение продольной оси глубокого пахового кольца сопровождается уменьшением длины и увеличением высоты медиальной паховой ямки У больных с прямыми паховыми грыжами деформация затрагивает в основном только медиальную паховую ямку -увеличивается ее длина и высота Эти топографо-анатомические изменения закономерны и зависимы друг от друга

2 Закономерность топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала позволяет разрабатывать унифицированные устройства с заранее определенными формами и размерами восстановления этого участка передней брюшной стенки

3 Имплантаты из никелид титана менее реактогенны, чем известный и более распространенный полипропилен

4 Восстановление задней стенки пахового устройством из никелид титана позволяет уменьшить число компрессионных осложнений до 0,94% Отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами свидетельствуют о безопасности и надежности предлагаемой модификации герниопластики

5 Топографо-анатомические изменения задней стенки пахового канала у пациентов с косыми паховыми грыжами сопровождаются достоверным нарушением внутриорганного кровотока яичка ипсилатеральной стороны Восстановление задней стенки пахового канала с применением устройства из никелид титана не только не нарушает кровоток в яичке, но и приводит, в отличие от других способов герниопластики, к улучшению гемодинамических показателей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Устройство из никелид титана применяется только для восстановления задней стенки пахового канала после обработки грыжевого мешка традиционным способом

2 При восстановлении задней стенки пахового канала обязательно формируется глубокое паховое кольца с помощью дугообразных элементов устройства, выполненных из пористого никелид титана, размеры которых подбираются после индивидуальной оценки топографо-анатомических изменений в этом участке передней брюшной стенки

3 Дугообразные элементы располагаются вокруг семенного канатика вдоль продольной оси задней стенки пахового канала с тем расчетом, чтобы перекрыть дефект глубокого пахового кольца за счет оппозиционного и параллельного перемещения элементов относительно друг друга и семенного канатика Высокие адгезивные свойства пористого никелид титана исключает фиксацию швами

4 Сетчатый никелидотитановый имплантат фиксируется узловыми капроновыми или никелид титановыми нитями с шириной шага 3-5 мм к надкостнице лонного бугорка, к паховой связке (или связке Купера), к краю фасциаль-ного влагалища прямой мышцы живота, а также к передней поверхности внут-

ренней косой мышцы живота

5 Семенной канатик располагается в вырезе сетчатого имплантата свободные концы, которого размещаются позади семенного канатика Эта часть сетчатого имплантата к тканям не фиксируется

6 После восстановления задней стенки пахового канала устройством из никелид титана апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается край в край узловыми капроновыми или никелид титановыми лигатурами без формирования наружного пахового кольца При рецидивных паховых грыжах и отсутствии части апоневроза наружной косой мышцы живота сшиваются только имеющиеся участки апоневроза

7 Для контроля возможной компрессии семенного канатика и нарушения внутриорганного кровотока в яичке целесообразно до и после операции, для разработки лечебной тактики по устранению гемодинамических расстройств, проводить допплерографию

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Аладин А С Небиологические материалы в хирургии послеоперационных вентральных грыж I А С Аладин, А В Широкоряд, А И Куляшов // 6-ая Всероссийская конференция «Новые технологии в хирургии») сборник научных трудов - Уфа, 2004 - С 37-39

2 Аладин А С Атензионный способ паховой герниопластики с использованием сверхэластичных пористых имплантатов /АС Ападин, А И Куляшов, А В Широкоряд, М А Дрожжилов 1! Актуальные вопросы хирургии (выпуск пятый) сборник работ - Челябинск, 2004 - Том 2 - С 36-45

3 Аладин А С Способ лечения паховых грыж с применением сверхэластичных пористых имплантатов /АС Аладин, А И Куляшов, А В Чукичев // «Biocompatible shape memory materials and new technologies in medicine» Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине сборник научных трудов -Томск, 2004 - С 67-69

4 Аладин А С Использование сверхэпастичных пористых имплантатов в хирургии паховых грыж /АС Аладин, А В Чукичев, А И Куляшов, А В Широкоряд//Имплантаты с памятью формы -2004 -№ 1-2 - С 58-65

5 Аладин А С Герниопластика задней стенки пахового канала (небиологические имплантаты и аутопластика) / А С Аладин, А В Чукичев // Новые технологии в здравоохранении сборник научных трудов - Челябинск, 2006 - С 110-113

6 Аладин А С Устройство для пластики паховых грыж/А С Аладин, В Э Понтер//Пат 2253389 МПК7 А 61В17/03 (РФ) -№2003136214, заявл 15 12 03, опубл 10 06 05, Бюл № 16

7 Аладин А С Изменения топографо-анатомического строения задней стенки пахового канала у пациентов с паховыми грыжами /АС Аладин, А В Чукичев II Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии материалы XV всероссийской конференции с международным участием / под ред ГМ Семенова - СПб Изд-во СПбГМУ, 2007 сборник научных работ - С 107-110

8 Аладин А С Устройство для паховой герниопластики / А С Ападин, А В Чукичев, В Э Гюнтер // Новые технологии в здравоохранении сборник научных трудов Выпуск 6 - Челябинск, 2007 - С 98-99

9 Аладин А С Тканевая реакция передней брюшной стенки после имплантации никелид титановых и синтетических материалов (экспериментальное исследование)/А С Аладин, А В Чукичев, СЕ Брохман// Новые технологии в здравоохранении сборник научных трудов Выпуск 6 - Челябинск, 2007 - С 99-100

10 Аладин А С Особенности топографо-анатомического строения задней стенки пахового канала у пациентов с разными видами паховых грыж /АС Аладин, А В Чукичев // Новые технологии в здравоохранении сборник научных трудов Выпускб - Челябинск, 2007 -С 101-102

11 Широкоряд, А В Пластика небиологическими материалами при послеоперационных вентральных грыжах / А В Широкоряд, А И Куляшов, А С Аладин//Новые технологии в здравоохранении сборник научных трудов Выпускб - Челябинск, 2007 - С 102

12 Аладин А С Роль топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала у пациентов с паховыми грыжами при выборе способа герниопластики /АС Аладин, А В Чукичев // «International Conference on Shape Memory Medical Materials and New Technologies in Medicine» Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине сборник научных трудов - Томск, 2007 - С 46-47

13 Аладин АС Анализ индивидуальных топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала у больных с паховыми грыжами /АС Аладин, А В Чукичев, В Э Гюнтер//Уральский медицинский журнал -2007 -№ 10 (38)-С 46-50

14 Аладин А С Способ восстановления задней стенки пахового канала устройством из никелид титана при неущемлекных приобретенных паховых грыжах/А С Аладин, А В Чукичев, В Э Гюнтер, С Е Брохман, С Г Погорелова // Хирургия -2008 - № 3 - С 37-42

На правах рукописи

Аладин Александр Сергеевич

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ НЕУЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ УСТРОЙСТВОМ ИЗ НИКЕЛИД

ТИТАНА

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований" Подписанов в печать 20 05 2008 г Формат 60x84 Vie Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Суг Уел пл 1,0 Печать на ризографе Тираж 100

Актуальность проблемы. Наружные или вентральные грыжи живота — распространенная хирургическая патология. Считается, что 5—7% населения земного шара являются грыженосителями (Тоскин К.Д., с соавт., 1983, 1990; Stoppa R.E., 2003).

Из всего многообразия вентральных грыж паховые грыжи являются самыми распространенными, их доля составляет 70-75% (Кукуджанов Н.И., 1969; Стехун Ф.И., 1985; Зотов В.А., 2000). По разным оценкам, паховые грыжи выявляются ежегодно у 1-7% мужчин (Тоскин К.Д., с соавт., 1990; Сахаутдинов В.Г., с соавт., 2002; Akin M.L., et al., 1997; Rutkow I.M., 1998; Kark A.E., et al., 1990). Как правило, это лица трудоспособного возраста (Тоскин К.Д., с соавт., 1983; Сахаутдинов В.Г., с соавт., 2002; Toy F.K., et al., 1992).

Операции по поводу паховых грыж лидируют по частоте среди других плановых вмешательств в общехирургических стационарах (Жебровский В.В., 2005; Мариев А.И., с соавт., 1990, 1998). Каждый год в мире у больных с паховыми грыжами выполняется более двадцати миллионов различных герниопластик (Ороховский В.И., с соавт., 1989; Федоров В.Д. с соавт., 1991; Ороховский В.И., 2000; Борисов А.Е., с соавт., 2002; Кирилов Ю.Б., с соавт., 2003; Тимошин А.Д., с соавт., 2003; Шевченко Ю.Л., с соавт., 2003; Несте-ренко Ю.А., с соавт., 2005; Lichtenstein L.L., et al., 1991; Rutkow I.M., et al., 1995; Primatesta P., et al., 1996; The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group, 1999; Кос M., et al., 2004). В России ежегодно оперируются по данному поводу более 200 тысяч пациентов. При этом у % операции выполняются традиционным оперативным доступом и Ул части больных с применением лапароскопической технологии (Борисов А.Е., с соавт, 1997; Оноприев В.И., с соавт., 2006).

К сожалению, частота осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с приобретенными не-ущемленными паховыми грыжами остаётся высокой (Гринев М.В., с соавт., 1986; Дерюгина, М.С., 1992; Панцырев Ю.М., с соавт., 2005).

Во многих случаях развитие послеоперационных осложнений связано с недостаточной оценкой индивидуальных топографо-анатомических изменений, возникающих в паховой области при данной патологии (Коган A.C., с соавт., 1990; Оноприев В.И., с соавт., 2006; Аляутдинов P.P., 2006). Восстановление глубокого пахового кольца часто выполняется «на глаз» («ad oculus»), такой подход при выполнении паховой герниопластики может приводить к компрессии семенного канатика, что проявляется его отеком, водянкой оболочек яичка на стороне операции, отеком мошонки, послеоперационным орхитом, выраженным болевым синдромом. В других случаях в швы могут захватываться нервы, повреждаться сосуды (Славин JI.E., с соавт., 2005). По данным В.И. Оноприева с соавт. (2006) отек мошонки после паховой герниопластики развивается у 4% больных. A.B. Протасов с соавт. (2006) в зависимости от способа операции отек мошонки и водянку оболочек яичка наблюдал в 6,06-25% случаев. Анализируя собственные результаты лечения 312 пациентов с разными видами паховых грыж P.P. Аляутдинов (2006) приводит такие цифры - в 6 случаях после операции был отек мошонки, в 21 - отек семенного канатика и яичка. Стойкая невралгия после паховой герниопластики развивается у 5-20% больных (Милюков В.Е., с соавт., 2005; Калантаров Т.К., с соавт., 2004; Kark А.Е., et al., 1990). Эти изменения в свою очередь могут привести к нарушению герминативной функции яичка, развитию бесплодия (Нехведович В.З., с соавт., 1971; Емельянов С.И. с соавт., 2000; Кирилов Ю.Б., с соавт., 2003; Fong Y., et al., 1992).

Причины неудовлетворительных результатов — рецидивов грыж после оперативного лечения у пациентов с паховыми грыжами - разнообразны. Рецидивы грыж могут возникать вследствие местных изменений тканей в процессе герниогенеза (жировая инфильтрация и атрофия поперечной фасции), тканевой тензии после герниопластики, недостаточном сужении глубокого пахового кольца и т.д. Общие факторы (пожилой возраст, тяжелая физическая нагрузка, болезни соединительной ткани и т.д.) также как и местные причины играют не последнюю роль при рецидиве грыжи (Шевченко Ю.Л. с соавт., 2003). Число рецидивов грыж после первичных аутогерниопластик составляет от 2 до 20%, а после повторных - риск нового рецидива возрастает до 30^5% (Тоскин К.Д., с соавт., 1990; Мариев А.И., с соавт., 1990; Ру-тенбург Г.М., с соавт., 1995; Ривкин В.И., 1996; Мариев А.И., с соавт., 1998; Осипов В.И., с соавт., 1999; Борисов А.Е., с соавт., 2002; Бекоев В.Д., с соавт., 2003; Милюков В.Е., с соавт., 2005; Toy F.K., et al., 1992; Gilbert A.I., 1997; Fingerhut A., 1995).

Внедрение современных синтетических материалов привело к уменьшению рецидивов до 0,2-1% (Бекоев В.Д., с соавт., 2003; Шевченко Ю.Л., с соавт., 2003; Протасов A.B., с соавт., 2006; Lichtenstein I.L., et al., 1989). Однако, по мере накопления опыта, стало очевидно, что синтетические материалы далеки от совершенства. В первую очередь, это связано с их реактогенностью (Андреев С.Д., с соавт., 1993; Востриков О.В., с соавт., 2004). По данным A.B. Протасова с соавт. (2006) в 10% случаев после имплантации синтетических материалов формируется инфильтрат в паховой области, его образование эти авторы связывают с реакцией тканей на полипропиленовый имплан-тат. Частота инфекционных осложнений после герниопластики с использованием синтетических сеток достигает 0,13-3% (Palombi М., et al., 2001). Их имплантация способствует возникновению дизэякуляции и ингвинодинии (Smed-bergh S., et al., 2003; Tsirilis Т., et al., 2004).

В последние годы в реконструктивно-пластической хирургии в качестве пластического материала стал применяться сплав на основе никелид титана. Как показали исследования, этот сплав максимально отвечает критериям биосовместимости. Он обладает свойством гистерезиса и сверхэластичностью, а также практически не вызывает реакции отторжения имплантата (Зотов В.А., 2000; Гюнтер В.Э., 2002; Меньшиков A.B., с соавт., 2003; Кузменко И.И., с соавт, 2003; Востриков О.В., с соавт., 2004). Эти обстоятельства и стали основой для широкого применения этого материала в стоматологии, ортопедии и травматологии. Между тем возможность применения никелид титанового сплава для пластики паховых грыж только начинает изучаться.

Таким образом, несмотря на то, что сегодня насчитывается несколько сотен способов герниопластики при паховых грыжах, применяются самые разнообразные пластические материалы, проблема поиска оптимального варианта хирургического лечения паховых грыж и новых материалов для пластики задней стенки пахового канала остается актуальной (Федоров В.Д., с соавт., 1991; Янов В.Н., 2001; Оноприев В.И., с соавт., 2006). Это обстоятельство и определило цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Снижение частоты послеоперационных осложнений, связанных с компрессией семенного канатика при формировании глубокого пахового кольца, у пациентов с неущемленными паховыми грыжами путем разработки и внедрения способа герниопластики с применением никелид титановых имплан-татов, основанного на учете индивидуальных топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить индивидуальные топографо-анатомические изменения в задней стенке пахового канала, возникающие в процессе герниогенеза у пациентов с различными видами паховых грыж. Выявить особенности деформаций задней стенки пахового канала у больных с косыми и прямыми паховыми грыжами. Сравнить эти изменения с нормой, установленной при исследовании неизменной задней стенки пахового канала трупов.

2. Для устранения и коррекции анатомических трансформаций задней стенки пахового канала при разных видах паховых грыж разработать устройство, форма и размеры которого заданы с учетом возникающих индивидуальных топографо-анатомических изменений этой части передней брюшной стенки.

3. Экспериментальным путем определить морфологическую реакцию тканей передней брюшной стенки на имплантацию пористых и сетчатых материалов из никелид титана.

4. Оценить клиническую эффективность предлагаемого способа гернио-пластики у пациентов с неущемленными паховыми грыжами и отдаленные результаты.

5. У больных с разными видами паховых грыж, с помощью ультразвукового исследования в В-режиме и цветного допплеровского картирования оценить влияние грыжевого выпячивания (в предоперационном периоде) на состояние тканевого кровотока в яичке и выявить воздействие разных способов герниопластик на изменение гемодинамики яичка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе изучены топографо-анатомические изменения задней стенки пахового канала у больных с разными видами паховых грыж, что позволило нам" выявить не только индивидуальные изменения этого участка передней брюшной стенки, но и установить их закономерности.

Результаты топографо-анатомического исследования позволили ^аК* разработать унифицированное устройство из никелид титановых импланта-тов с заранее заданными формой и размерами для восстановления задней стенки пахового канала у больных с паховыми грыжами.

Впервые внедрен в клиническую практику способ восстановления задней стенки пахового канала с применением устройства из никелид титана (патент №2253389).

В работе показано, что восстановление задней стенки пахового канала с учетом возникающих в процессе герниогенеза топографо-анатомических изменений повышает эффективность лечения больных с разными видами паховых грыж.

Ультразвуковое исследование в режиме «серой» шкалы и цветного допплеровского картирования до- и после операции позволило нам не только установить влияние грыжевого выпячивания на структуру пахового канала и гемодинамику яичка, но и выявить изменения, развивающиеся после разных способов герниопластики у больных с разными видами паховых грыж. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ

Разработанный способ восстановления задней стенки пахового канала внедрен в первом хирургическом отделении МУЗ Городская клиническая больница №8 города Челябинска.

Результаты работы включены в учебный процесс кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Челябинской Государственной медицинской академии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Топографо-анатомические изменения отделов задней стенки пахового канала у больных с косыми и прямыми паховыми грыжами носят не только индивидуальный, но и закономерный характер.

Закономерность топографо-анатомических трансформаций задней стенки пахового канала при паховых грыжах позволяет разработать устройство с заранее заданными размерами и постоянной формой.

Анализ топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Это связано с тем, что игнорирование развивающихся изменений и восстановление задней стенки «ad oculus» может приводить к повреждению семенного канатика и находящихся в нем структур.

Предложенный нами способ восстановления задней стенки пахового канала с помощью имплантатов из никелид титана, у больных с паховыми грыжами, позволяет учесть индивидуальные топографо-анатомические изменения этого отдела передней брюшной стенки, что приводит к значительному уменьшению компрессионных осложнений и более благоприятному течению послеоперационного периода. Представленный способ восстановления задней стенки пахового канала — безопасный и надежный.

Для выявления возможной компрессии семенного канатика и нарушения внутриорганного кровотока в яичке целесообразно до и после операции проводить допплерографию.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе получен патент на изобретение (патент №2253389).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на 6-й Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004); Международной конференции «Biocompatible shape memory materials and new technologies in medicine» (Томск, 2004); Областном хирургическом обществе (Челябинск, 2004, 2006, 2007); XV Всероссийской конференции с международным участием по вопросам прикладной анатомии и хирургии (Санкт-Петербург, 2007); Международной конференции «International Conference on Shape Memory Medical Materials and New Technologies in Medicine» (Томск 2007).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с косыми паховыми грыжами увеличение продольной оси глубокого пахового кольца сопровождается уменьшением длины и увеличением высоты медиальной паховой ямки. У больных с прямыми паховыми грыжами деформация затрагивает в основном только медиальную паховую ямку — увеличивается её длина и высота. Эти топо-графо-анатомические изменения закономерны и зависимы друг от друга.

2. Закономерность топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала позволяет разрабатывать унифицированные устройства с заранее определенными формами и размерами восстановления этого участка передней брюшной стенки.

3. Имплантаты из никелид титана менее реактогенны, чем известный и более распространенный полипропилен.

4. Восстановление задней стенки пахового устройством из никелид титана позволяет уменьшить число компрессионных осложнений до 0,94%. Отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами свидетельствуют о безопасности и надежности предлагаемой модификации герни оп л астики.

5. Топографо-анатомические изменения задней стенки пахового канала у пациентов с косыми паховыми грыжами сопровождаются достоверным нарушением внутриорганного кровотока яичка ипсилатеральной стороны. Восстановление задней стенки пахового канала с применением устройства из никелид титана не только не нарушает кровоток в яичке, но и приводит, в отличие от других способов герниопластики, к улучшению гемодинамических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Устройство из никелид титана применяется только для восстановления задней стенки пахового канала после обработки грыжевого мешка традиционным способом.

2. При восстановлении задней стенки пахового канала обязательно формируется глубокое паховое кольца с помощью дугообразных элементов устройства, выполненных из пористого никелид титана, размеры которых подбираются после индивидуальной оценки топографо-анатомических изменений в этом участке передней брюшной стенки.

3. Дугообразные элементы располагаются вокруг семенного канатика вдоль продольной оси задней стенки пахового канала с тем расчетом, чтобы перекрыть дефект глубокого пахового кольца за счет оппозиционного и параллельного перемещения элементов относительно друг друга и семенного канатика. Высокие адгезивные свойства пористого никелид титана исключает фиксацию швами.

4. Сетчатый никелидотитановый имплантат фиксируется узловыми капроновыми или никелид титановыми нитями с шириной шага 3-5 мм к надкостнице лонного бугорка, к паховой связке (или связке Купера), к краю фасциального влагалища прямой мышцы живота, а также к передней поверхности внутренней косой мышцы живота.

5. Семенной канатик располагается в вырезе сетчатого имплантата свободные концы, которого размещаются позади семенного канатика. Эта часть сетчатого имплантата к тканям не фиксируется.

6. После восстановления задней стенки пахового канала устройством из никелид титана апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается край в край узловыми капроновыми или никелид титановыми лигатурами без формирования наружного пахового кольца. При рецидивных паховых грыжах и отсутствии части апоневроза наружной косой мышцы живота сшиваются только имеющиеся участки апоневроза.

7. Для контроля возможной компрессии семенного канатика и нарушения внутриорганного кровотока в яичке целесообразно до и после операции, для разработки лечебной тактики по устранению гемодинамиче-ских расстройств, проводить допплерографию.