Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Восстановительные операции у больных с колостомой,оперированных по поводу рака толстого кишечника

/л » ' "Г ^ ■ 11 *;'

MИHИCTËP¿>ГBO ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТВЕРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

4 '/ На правах рукописи

УДК 616.345—006.6—089—844 ПАНКОВ Сергей Михайлович

Восстановительные операции у больных с колостомой, оперированных по поводу рака толстого кишечника

14.00.27 — ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТВЕРЬ— 1994

* ^

\

Работа выполнена в Тверском-государственном ордена Дружбы народов медицинском институте.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. Я. ВАСЮТКОВ доктор медицинских наук, профессор В. В. ПРОРОКОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских .наук, профессор Е. М. МОХОВ доктор медицинских наук Ю. А. БАРСУ КОВ

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И- М. Сеченова

Защита диссертации состоится « . . » .... 1994 года в « . . » часов на заседании Специализированного совета Тверского медицинского института (170642, Тверь, ул. Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверского медицинского института

Автореферат разослан.« . . »....... 1994 года

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент А. А. ЭХТЕ

0Б1РЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТÜ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние десятилетка в навей стране и за рубежом отмечается высокая заболеваемость рано* толстого кишечника. Г1о тейпам несклонного роста он заникает одно из первых мест среди злокачественных опухолей (Н.П. Напалков и соавт.. 1982; П.Е. Денисов и соавт., 1985; Р. Bevh-1е, 1979; R. Preshau, 1984).

Значительная Часть больных с этой патологией поступает г общехирургические стационары с осложненным течением опухолевого, процесса, в основной вследствие возникновений острой кивечной непроходимости, что требует выполнения многоэтапных операций. " Данные вмешательства, как правило, заканчисавтс? формированием на брюшной стенке колостомы. Эта операции приводит в дальнеивем к трудно регулируемому актц дефекации, стойкой инвалидизации. наносит моральный к психологический 'ущерб здоровье пациентов.

Повторные восстановительные и реконструктивно-восстанови-тельные операции многими хирургами проводятся в настоквее время без должного желания, в связи с (штувдим субъективным мнением о неизлечимости ракового заболевания. Подобные вмешательства относятся к самой высокой категории сложности и современной колопроктилогки, особенно кигда речь идет , с хирургической реабилитации больных после операции Гартмана. Наряди с этим после ликвидации колосток почти i; каждого третьего пациента наблюдаптся различные послеоперационные осложнения. Так, по данный Г.Я. даниеляна и соавт. (1В>7..\ Л.Г. Закгороднего и соавт. (1283). Р.Г. Сахаутдинова и соавт. (1990), L. Hinten et ai. USB/), нагноение ианн после восстановительных операций наблюдается от 25 до ВО.-;, несостоятельность ввиь анастомоза от ii до 25%, и летальность j-os -икает 5,2%. Скапакно» диктует дальнейадв разработки метод.!-. предорераиионноА подготорки, уточнения гмкззаякй и срок.н 1Н1г;станокитйль!-;ык операций и совериеиствовачкс: ¡сирцргичес.-. способов, направленных на снижение тяжелых пслоиншие.. ?.871оф

¡¡осмотри на оги в аедицинсйоЛ литературе имеется аалс публикаций, посвадешт хирургической реабилитации больнах с колостоний. радикально оперированиях- по поводу колорехталь-

ного ра;;а.

и специалистов, аашпазияхся данной проблемой, до сих пор нет единого анениз о сроках восстановительных операций. Не определена зависимость их от стадии предаествушдего опухолевого процесса.

Зногие вольные неадекватно обследуятся на предает внавле-ния рецидива опухоли и наличия метастазов. В доступной литературе аи не назли использовании для этой цели рако-во-аябриоиального антигена. Совершенно не освежена вопросу амеулаторного этапа подготовки больнах к операция:!, особенно при длительно судествулчей не^ункционирущей культе прямо а

КЙ.5КИ .

Известная классификации колос го:;, предложенная Федоровым Б.Л- '•! Рудинна З.П. С1!ЗГ»5). требует дополнения а некотормх иааоненай. з очза с появлением в последние годи новых аото-дов ¡¡шриированни колостоа.

!ц-/;Ь РПоО'П]. Улучйнгь результаты реабилитационного хирургического лечения больнах. радикально оперированних по поводу пака толстого киаечника. направленного на восстановление ки-1!«чно>'1 непрерывности.

Исходя из изложенного, с период планирования работа били гшегаолони следуагг.ю задачи:

1) Усовершенствовать и дополнить сучествуацца классификация колостоы.

¿) Разоаооглть комплекс методов диагностики точения опухо-шього ':ры;есса и оценки анатоао-функциоиального состояния ■олстул низка при наличии колостохи.

¿гочии'ь показания :< восстановительны* операциям и сроко.? их яроьадения в зависимое ги о г стадии «гь-хиян, типа и ¿олаялзаики кияоетоаи.

'-"> гс..ео'!ать .'.¡к-плакс цетодоз предппег.а.пиоццой нодсогос-

- з -

ки толстого кквечника как в акбулаторннх. так к а стационарных условиях.

5) Ясоверпенствовать хирургические способы восстановлений непрерывности толстой кивки и больных с колостоиой.

6) Изучить блквайвие и отдаленные результаты лечения после восстановления непрерывности толстой кивки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведенные исследования позволили решить следующие вопросы:

1. Изучена динамика заболеваемости колоректальным раком, населения Тверской области с 1974 по 1992 годы.

2. Ясовервенствована классификация колосток у больных с раком ободочной и прямой кишки после проведенного радикального лечения.

3. Разработан комплексный подход выявления рецидивов и метастазов рака толстой кивки у бальных с колостомой с покииьш рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, биохимических (маркер-РЗА) методов.

4. Определены показания к восстановительный операциям, сроки их проведения и разработаны новые способы хирургических виеэательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТА

1. В клинические практику внедрен конплскс диагностических мероприятий, вклячавщий в себя: эндоскопическое исследование приводящего и отводящего сегкентов толстой киоки, соиш:-терокетрвв, рентгенологическое »следование функционирует и отклпченнсго отделов толстой киекк с покощыэ пневиооб-туратора собственной конструкции, ульразвуковуэ диагностику органов бровной полости.

2, Разработана и внедрена комплексная нрйдоиерадюниа'л подготовка, вклпчагшая:

- комплекс лечебной окзкультура для улутяи.« то^мса тазового дна и сфинктера, особенно у пациентов с ,\Л> тельио отампчентт Севане 3-х месяцев ) отделен толсто/, г:;«; кг.:

- тщательная механическую очистку Функционирующего и

дистального отделов толстого кишечника:

- рациональный подбор диеты и прием слабительных

средств;

- гидрогимнастику отплаченного сегмента прямой киики;

- использование антибактериальных препаратов с применением антибиотиков короткими или ультракороткими курсами:

- обработку зоны колостомы, а такие ирригацию отключенного отднла толстой кишки растворами антисептиков.

3. '¿совершенствован внебрюиинный способ закрытия колостом с использованием лоскутов париетальной брющины.

4. Предложен метод компрессионного колоректального анастомоза у больных с одноствольной колостомий с помощью аппаратов АКй-2 и'АКЙ-4.

5; Разработаны новые и усовершенствованы известные методы профилактики послеоперационных осяошений:

- гидропрчпаровка тканей области колостомы раствором ди-тксидина:

- использование расцепленного сальника на питающей ноа-ке для укутывания зоны анастомоза;

- интраоперационный.метод проверки герметичности ко-лоректадыюгк анастомоза.

б. В {щантику внедрен метод низведения левых отделов ободочной киики с использованием стенки кивки в зоне колостомы.

'?. Впервые применен в клинической практике метод определения РЗй в качество мониторинга за рецидивами и метастазами рака у пациентов до и после восстановительных операций.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Предложенные методы диагностики и лечении колостом у больных радикально оперированных по поводу рака ободочной и прямой кинки использована на клинических пазах кафедры Факультетской хирургии с курсом онкологии Тверского, гпсцдарствыиного медицинского института, в гастроэнтерологическом отделении. Тверского- областного онкологического диспансера, хирургической отделении й 2 областной или-

нической больницы г. Твери, проктологическок отделении б-^ городской больницы г. Твери.

АПРОБАЦИЯ. Основные полояения диссертации доловенн и об-сувденн: на областной научно-практической конференции онкологов "Вопроси клинической онкологии" (Тверь. 1930 г.); па областной конференции хирургов "Актуальные вопроси хирургической гастроэнтерологии" (Курск, 1991 г.); на научно-практической конференции врачей."Новые методы диагностики в клиниках Трерской области" (Тверь, 199! г.); на Плануке проблемной комиссии АЙН СССР и Всесоюзной конференции по неот-лоеной хирургии "Острые хирургические заболевания органов брюшной полости" (Ростов на-Дону. 1391 г.); на 13 съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Танкент, 1991 г.); на Все-соезной конференции онкологов "Врганосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии" (Томск, 1991 г.); на Республиканской научно-практической конференции проктологов "Актуальные проблемы проктологии" (Красноярск, 1391 г.!: на конференции врачей "Научно-практические аспекты совершенствования диагностики, лечения и реабилитации в клиниках Тверской области" (Тверь, 1992 г.); на научной конференции "Ученые института практическому здравоохранении" (Тверь. 1992 г.); на негосударственном симпозиуме "Современное состояние проблемы колоректального рака" (Тверь. 1993 г.); на заседании областного общества хирургов (Тверь. 1993 г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр хирургического профиля {декабрь, 1993 г.)

По теае диссертации опубликовано !3 печатных работ, получено 7 удостоверений на рационализаторские предлогенмз. ОСНОВНЫЕ П0Л08ЕНИЯ ВННОСИНКЕ Нб ЗОНИТВ.

5. Для ревения вопроса о возможности восстановительных операций у болоних с колосточами необходим комплексное оГ>: ледование с целью выявления возаоаных рецидивоь и мстасто^-колоректального рака с применением: рентгенологических,

- о -

доскопических, иороологических, ультразвуковых и биохимических СРЗА) методов исследований,

2. Использование гидропганастики и ирригации отклвченного отдела кивки растворами антисептиков в сочетания с введением антибиотиков короткими курсами позволяет усовершенствовать предоперационнув подготовку и уиеньннть число послеоперационных ослоанений на 12,ЗХ.

•к Совершенствование техники восстановительных операций у зольных с колостомаш (использование гидропрепаровки тканей растворами диоксидина, раеаеплепного лоскута сальника и париетальной бригаины, метода проверки герметичности колорек-тального анастоыоза и др.) позволяет уйеньзлть число несо-состоятельности ивов в 1,5 раза.

4. Комплексный подход к обследования больннх с колостома-ми, направленный на знявязнле рецидива злокачественной опухоли, комбинированная предоперационная подготовка приводящего и дистального отделов толстого киаечкава. внедрение новых способов форк>.розанкй колоректадьках анастоаозов давт воз-аояность снизить посдеопергционауг летальность в 1,5 раза. ОВЬЕМ И СТРУКТУРА ДЙССЕРТйЩШ.

Диссертация состоит из ваеденла; обзора литературы; описания клинических наблггдекий, истодов исследования и классиои-каиаи колостсм; ггаз списывасгих обоснование сроков восста-новителышх ецерацкй, иатадоз оперативных вмешательств со сравнительной характеристикой результатов лечения, как в блийалаек. так и в отдаленно», периоде: заключения; выводов; практических рекомендаций и указателя литературы. & указателе ¿хтерагир- приведет* 156 работ, з тон числе 95 отечест-я 51 иностранных авторов. Текст диссертации излоаен «11 151 ?„трсинк;« маз.шщиси. айдвстриреаан 5о рисунками и 12 те&доздяж.

С0ДЕР1ЯШЕ РйЕОТа Дзученн рЕзагьтата зосстйнавитагьняж л реконструктнв-ал-вссстакйзитгяьшю зяерааай у 143 багьшах с кслоетомами.

п&ренесаих различные хирургические вмекательства по поводу рака толстого кишечника. Пациенты разделены на 2 группы.

Первую (контролыщв) группу составили 98 больных, которкк хирургическая реабилитация проводилась по общепринятой методике.

Во 2 (основную) группу вопли 51 пациент, у которых использован комплексный подход к предоперационноку обследовании, подготовке., а такае были применены новые и модифицированные кетоды восстановительных операций.

Наиболее часто восстановительным операциям подвергались больные в возрасте от 50 до 09 лет - 107 (71,82), преику-щественно это были кевдины.

У 105 (.70.47.) пациентов калостоин были наловены по поводу рана ободочной киски, у остальных 44 (29,0%) - рака прямой кивки. Среди больных подвергавсшхся восстановительным и ре-конструктнвно-восстановительныа операциям преобладали пациенты с Шй стадией, составивеие 81.8%. С III Б стадией, было 19 человек, а в 8 случаях диагностирована I и II стадия рака. IIpi^ морфологическом исследовании опухолей у 141 больного (94.6%) выявлена аденокарцинома различной степени днэ^ерен-цировки. В 5 набявдекиях обнаруеен слизистый рак, что составило 3,3%. 9 3 (2,1%) пациентов диагностирован солидный рек.

Первичные операции выполнены у 79 (53%) больных но экстренный показания«. Опухолевая непроходимость кивечника отмечалась у 73 пациентов, а перфорация опухоли с раззитиек местного или разлитого перитонита наблпдалась у S больных. В первые сутки от начала развития киаечной непроходимости оперировано 30, в сроки от 24 до 72 часов - 28, nosse 3 суток -15 человек.. Все 6 больных с перфорацией опухоли оперированы в первые сутки от начала развития ословнения.

В 73 наблидениях после обструктивних резекций толстой кивки наловена сигиостока. У 40 пациентов после операции Гарт-кана она была одноствольной концевой. в У ÜOJíbHHX Í10CJ-; операции Кикулича - раздельной двуствольной. В болызинст*

случаев (у 39 из 52) трансверзостома имела тип двуствольной петлевой. Она накладывалась с превентивной целью для разгрузки первичного анастомоза. Цекостома сформирована у 19 больных контрольной группы и использовалась как I этап лечения при обтурационной непроходимости кизечника.

Для решения вопроса об оптимальных сроках и объеме восстановительных операций больные были всесторонне обследованы. Оценивали результаты объективного исследования. местного статуса. Использовались рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые метода исследования. Изучали функциональное состояние наруяного сфинктера прямой кишки. А у больных основной группы определялся биохимический маркер РЭ(1. Комплексное обследование позволило виявить различные воспалительные изменения в зоне колостоыы у 42 .(28,1%) пациентов, руоцовае стриктуры у 7 (4,6'/), а у 5 (2.8'/) лигатурные сви-ци. Рецидив рака диагностирован у 8 больных, а в ' случае обнаружен аетахронный рак восходя51его отдела ободочной кивни.

Пии обследовании 9 82 (55,0%) больных выявлена сопутствующие заболевании, среди которых наиболее часто встречалась патология со стороны сердечно-сосудистой (27,5У.) и дыхательной (14,2%) системы.

В связи с некоторыми изменениями техники и тактики в хирургии толстого кинечника. нами внесены дополнения в классификации уточняющие цели формирования, тип и локализацию коло с том.

■ Для улучшения результатов реабилитационного хирургического лечения больных с колостомами определен оптимальный комплекс предоперационной подготовки.

Н 42 пациентов основной группы подготовительные мероприятия начинались в амбулаторных условиях согласно разработанным нами методическим рекомендациям. Они включали в себя подбор диеты, уход за колостомой с целью ликвидации воспалительных явлений, ирригации функционирующих отделов, гидро-

- а -

гимнастику отплаченного сегмента, комплекс лечебной физкультуры для улучшения тонуса сфинктера, аыиц тазового дна.

Послеоперационные осложнения в группе больных с предоперационной амбулаторной подготовкой возникли в 11,92 случаев. 3 контрольной группе они отмечались более чем в 2 раза чаще -25.12.

Непосредственно перед восстановительной операцией осуществлялась комплексная подготовка как оункционирупцего, так и отклзченного отделов кизечника. Для этого з точении 2-3 суток перед операцией назначалось касторовое или вазелиновое масло. Механическая очистка проксимальных и отплаченных отделов проводилась с поаоцья клиза на протязении 1-2 суток до операции с применением пневмообтурационного устройства собственной конструкции. Пациентаи основной группы проводили антибактериальную профилактику по схеме: в 17 часов накануне операции назначается 2.0 г трихопола. Во время премедикации и каядые 3 часов после операции на протязении 40-72 часоз вводится знцтринияечно по 0.5 г ааиногликозидов и по 60-100 йг/кг в сутки цефалосп'оринов. Подобная дозировка позволяет создать достаточнуз концентрации их в сыворотке криза.

9 47 (45,1%) пациентов основной группы с различными срокаии отключения дистального отдела толстой киаки. проводилась гидрогиинастика с ирригацией антисептическими растворами. Комплексная амбулаторная и непосредственно предоперационная подготовка позволили снизить число нагноений послеоперационной раны и несостоятельности анастомоза более чем в 1.5 раза, по сравнении с контрольной группой.

У подавлявшего числа больных 89 (59.72) восстановительные операции произведены через 1-6 месяцев (таблица N1). 3 зти сроки закрытие кодостом проведено у всех пациентов.с I, II стадией рака и у 79 из 122 больных с III fl стадией.Раннюю восстановительную операции мы проводили з сзязи с тем. что появление рецидивов и метастазов при указанных стадиях достоверно меньше, чем при III Б стадии.

Таблица i

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ 0П9Х0ДИ И СРОКОВ ЗАКРЫТИЯ КОЛОСТОМН

1 Сроки i закрытия | колостомы Стадии опухоли Число больных, У.

I IIA ИБ ША ШБ

| до 1 кес. - 3 • - ' 1 - 4( 2,6%)

! 1-3 нес. 1 3 1 35 - 40(26,9%)

| З-ü мес. ■ - - - 45 - 45(30.2%)

i 6-9 мес. - - - 16 14 "30(20,2%)

1 9-12 кес. - - 13 5 24(16,1%)

; 12-24 мес. - - - е - 6( 4,0%)

! Итого 7L 3 0,7% 6 4,0% 1 0,7% 122 81,9% 19 12,7% 149 100% 1 -гт-^,-Г—_3t

В решении вопроса о сроках закрытия колостом использовали динамическое исследование раково-эмбрионадьного антигена (РЗА), позволяющего прогнозировать и диагностировать рецидив опухоли и ее метастазы. Обследовано. 47 пациентов основной группы. Повышенный исходный уровень РЗА, выве (5,2±0,47 кг/кл f норме) обнаружен у 26 больных (у 7 из 22 обследованных с III А и у всех 19 больных с III Б стадией). Достоверных изьенений при II стадии ( р > 0.05) нами не отмечено. Исследование проводилось через 1. 3, 6, 9 и 12 месяцев. Значительное повышение уровня РЗА выявлено у 6 (12,73%) из 47 доследованных. Инструментальная диагностика позволила у 3 из них обнарукить рецидив рака культи прямой кишки, у 2 - метастазы в печень, у одного - внекииечный рецидив опуколи. Невысокий уровень РЗА до операции или стабильное его сниве-ние в послеоперационном периоде слукили отправной точкой в определении сроков восстановительных операций наряду с учетом и других определяющих время закрытия колостом факторов.

Выбор срока восстановления непрерывности толстой кизки. по кзецу анениэ, зависит и от типа колостоаы (таблица 2).

Таблица 2

СРОКИ ОПЕРАЦИЙ Б ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА КОЛОСТОЗН

Сроки закрытия колостои Пристеночная и двуствольная петлевая Двуствольная раздельная Одноствольная концевая я концебоковая Число больных,|

до 1 нес з 1 - 4 (2.7%);

1-3 аес 33 7 - 40(23.3%)!

3-6 аес 15 22 8 45(30.2%)^

6-9 мес 8 9 13 30(20.2%);

Э-12 и. 3 - 21 24(16.IX)!

12-24 а. 1 5 О (4.0%);

ИТОГО 63(42.3%) 39(28.2%) 47(31.5%) 149( 100%)!

В 51 из 53 случаев пристеночных и двуствольных петлевых колйстом восстановительные операции произведены в первые 5 месяцев, а з 34 даяе до 3 месяцев с момента их наложения. 3 группе пациентов с двуствольными раздельными колостоаами у 30 из 39 операции такие предприняты в среднем через 4-5 месяцев. Одноствольная концевая колостома закрывалась чаде спустя 5-9 я более месяцев (у 33 из 47 пациентов). Восстановительные операции в поздние сроки зависят от ряда осложнений (перитонит, воспалительные изменения в области культи прямой киики и др.), для ликвидации которых необходимо длительное время.

При зосстановлонии непрерывности толстой киаки использование ь как внебрииишшй, так и внутрибрвзгинные методы. Внут-рибршаинные операции применены у 59.8% больных, внебряаинные - в 30,2% наблвдений. Причем последними методами закрытие колостом у пациентов основной группы произведено в 4 (7,3%)

случаях. Используя внебршшинный способ иы кодифицировали операцию укрепляя зону анастомоза лоскутами париетальной брвиины. В контрольной группе внебрвиинные операции предприняты у 41 (41,6%) пациентов.

Бнутрибрвшинное восстановление непрерывности толстой кишки осуществлено у 104 (Б9,8%) наиих больных, Н 47 (45,2%) пациентов выполнены операции с наловением коло-колоанастомоза ручным способом "конец в конец",- При сохранении задней стенки кишки, несущей свищ, у 16 (15,4%) человек использовали операцию с анастомозом в 3/4 по Мельникову. Восстановление кишечной непрерывности после операции Гартиана с формированием колоректального анастомоза произвели у 41 (39,4%) больного. В зависимости от длины культи прямой кишки, мы использовали различные варианты анастомозов (ручной, механический компрессионный, включая собственную модификацию, один из способов операции Дюамеля, низведение левых отделов толстой кишки через культю прямой, включая собственнув модификацию).

Для профилактики несостоятельности швов анастомоза применяли зкстраперитонеальное погрувение зоны анастомоза, укутывание последнего расщепленным салышкок в виде сетки. Также использовали тест проверки герметичности колоректального анастомоза по предлоЕенноку нами кегоду.

Общее количество послеоперационных осложнений возникло в контрольной группе у 37 (37,7%) пациентов. Б основной группе они откёчались в 1.5 раза реве - в 13 (25,4%) случаев. Заветное уменьшение послеоперационных нагноений раны у 8 (15.6%) больных основной группы против 23 (23,4%) в контрольной мы объясняек комплексной амбулаторной и стационарной предоперационной подготовкой, использованием гидрогикнастики несункционирувщего сегиекта кивки и ряда усовершенствований оперативных вкевательств.

Несостоятельность швов анастомоза наступила у 5 (9,2%) пациенток контрольной и у 3 (5,8%) основной группы, Ецс у 3 с5.8%) контрольной и у 1 - основной группы несостоятельность

-1а -

привела к внутрибрвяинным осложнениям, что потребовало повторных вмешательств.

Спаечная кивечная непроходимость у 1 больного контрольной Труппы устранена после релапаротомии. Послеоперационная пневмония развилась у 1 пациента основной группы. Наступившая острая сердечно-сосудистая недостаточность у 1 больного контрольной группы явилась причиной летального исхода.

Обцая послеоперационная летальность составила 2,7'/.. 3 контрильной группе умерло 3 (3.12), в основной - 1 (2,02) человек. После внебршиинных операций умервих не было, после внутрибршяиннях змеэательств в основной группе она была з с,.5 раза ниае и составила 2,12 против 5,32 в контрольной. Причинами смерти явился перитонит.

При динамическом наблидении в течении 3-х лет хорошие результаты получены в 8В,Ъ7. случаев. 9 11 (23,4%) пациентов трудоспособного возраста, после реабилитационных восстановительных операций, была снята группа инвалидности.

Удовлетворительные исходы лечения отмечены у 3 (6.32) пациентов. 9 них отмечались различные нарунения функции кияеч-ника.

Неудовлетворительные результаты выявлена у 2 (4.4%) больных. 3 связи с знутрикияечными рецидивами опухоли им произ-ведены повторные операции с формированием колостом.

Однако, несомненно осе 1002 1ивиих без рецидивов и метастазов указывали, что значительно повышалось "качество" их 1из!Ш. устранялись психоэмоциональные нарунения.

йналиэ проведенных иследований показал, что использование комплексного обследования больных с колостомами. тщательной комплексной амбулаторной и непосредственно предоперационной подготовки, а такае дифференцированный подход к срокам и методам проведения восстановительных операций позволяют снижать как количество послеоперационных осложений, так и летальность .

ВЫВОДЫ

1. При проведении хирургической реабилитации больных с колостомами, радикально оперированных по.поводу колоректально-го рака, необходимо тщательное комплексное обследование с целью оценки состояния организма, функции кишечника и выявления осложнений со стороны брюшной полости и самой стомы.

2. Улучшение результатов восстановительного лечения возможно при проведении комплексной амбулаторной и стационарной предоперационной подготовки включающей рекомендации по диете, уход за колсстомой, ирригацию кишечника, гидрогимнастику отключенной части кивки и профилактику инфекционных ослоЕне-ник.

3. Пристеночные, петлевые и наловенные с превентивной целью колостомы у пациентов с I, II'ß и III А стадиями рака и низким исходным уровнем РЗА в динамике наблюдения, целесообразно закрывать в ранние (до 6 месяцев) сроки.

4. При осложненных опухолях, у больных с одноствольными концевыми колостомами г. высоким исходным уровнем РЗА в динамике. сроки хирургической реабилитации могут быть увеличены до 6-S месяцев.

[>. Разработанные к внедренные в клиническую практику метода предоперационной подготовки и технические приемы выполнение восстановительных и реконструктивно-восстановительных операции позволили достоверно снизить несостоятельность ввов анастомоза в i.ü, а нагноение послеоперационной раны в 1,0 раза. После операционная летальность при внутрибркшинных операциях уменьшилась в 2,5 раза.

Ь„ Хирургическая реабилитация больных с колостомами позволяет значительно улучшить "качество" их жизни, реадаптиро-нать в семье и обществе. Более 1/4 пациентов вернулись к трщ:; при этом получены хоровие к удовлетворительные ре-.чулыатн у 95, U2 пациентсь.

ПРАКТИЧЕСКИ* РШКЕНЯШ

1. Ьолпни;: с колосто^амк. оперииованних ранее по поводу

- iu -

рака ободочной и пряной кикки, для заполнения ВО и РЗ'З цела-сообразно госпитализировать з специализированные гастроэнтерологические и проктологическиз отделения, в которых ииеетсл ^оЗ(1огность установить наличие рецидива рака и метастазов, изучить функциональное состояние дисгального и приводящего отделов киаечника, провести адекваткуз подготовку и выполнить сложное хирургическое вмешательство на уровне современных достижений колопроктологии.

2. Усовершенствованная нали классификация колосто-j, .юзет быть использована в практической деятельности хирурга, гак как позволяет более дифференцированно подходить к выбору восстановительных операций на толстом кюечнике.

.1. Наиболее оптимальными сроками для выполнения 30 л P5Ö при колостомах у онкологических больных являются сроки от 3 до 6 месяцев после первого этапа лечения. РВО целесообразно производить з более поздние сроки (ог 8 до 12 месяцев), когда стихнут воспалительные изменения в культе прямой киики и окрузаэадх тканях.

4. При короткой культе паяной кивки аогут применяться методы восстановления непрерывности кипечника с помоцьэ прэд-лоченнах способов наложения колоректального анастомоза аппаратами АКй и низведением левых отделов ободочной кишки с использованием стенки к:шки з зоне стоаы с козныч лоскутом.

СПИСОК РЙ50Т. ОЯУБЛИКОВаНШ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обтурационная хиэечная непроходимость при раке толстой кизки.// Клиническая медицина, 1990, М И, с.71-73 (з соавг. с Засзтковыа 3.3., злохшш;! В.И.. Зцльланом Я.Г.),

2. Особенности диагностики и лечения опухолевой толегокл-яэчной непроходимости. // в кн.: Вопроса клинической онкологии. Тверь,1990. с. 70-73 ( в соавт. с блихиныч D.H.. 5рздн-ляти ЕЛ!.. Зульааноя Я. Г.. Тоофиаозыа Я.й.).

3. 5осстанозление непрерывности толстой кички у больна«! >: колос томой. // в кг».: актуальные зопросч хаоурппесиоЯ ысг-ро.-,-нторолйгил. Курск, 1991, с. 101-102 ( з соазг. Блох.1Н% -

4. Восстановительно-реконструктивные операции при наруанык колостомах у больных раком толстого кивечника. // в кн.: Новые методы диагностики и лечения в клиниках Тверской области. Тверь, 1391. с. 25-2? (в соавт. с Блохиным D.H.).

5. Лечение кишечной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки. // в кн.: Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Ростов на-Дону, 1991. с. 29-30 •( в соавт. с Ьасвтковыы В.Я. и Блохиным В.Н. ).

0. Хирургическое лечение рака ободочной кишки, ослокненно-го киюечной непроходимостью. // У съезд хирургов Средней Азии и Казахстана: Тез. докл. Ташкент, 1991, с. 55-5S ( в соавт. с Васютковым В.Я. и Блохиным. В.Н.X. .

7. Восстановительно-реконструктивные операции u больных раком толстого кишечника. // в кн.:•Органосохранявщие и реконструктивные операции в онкологии. Томск, 1981. с. 32-34 (в соавт. с Басютковык В.Я. и Ьлохиным B.Ii.).

8. Определение сроков восстановительно-реконструктивных • операций при нарухных колостомах у больных раком толстого кишечника. // в кн.: Актуальные проблемы проктологии. Красг ноярск, 1991, с. 96-97 (в соавт. с Васютковым Б.Я. и Блохиным B.Ii.).

Ь. Использование РЭА для диагностики рецидивов рака толстого кивечника перед реконструктивно-восстановительиой операцией. // в кн.: Научно-практические аспекты совершенствования диагностики, лечения и реабилитации б клиниках Тверской области. Тверь, 1992, с. 165-167 (в соавт. с Блохинык Ь.И. и Антоновым K.Ii.).

10. Пути и методы уменьшения послеоперационных осложнений при восстановительных операциях на тилстой кишке. // в кн.: Ьаучно-практические аспекты совершенствования диагностики, лечения и реабилитации в клиниках Тверской области. Твери. 19:12, с. 167-169 ( в соавт. с Блохиным В.Н.).

И. Ьыбоо метода оперативного вмешательства у больных с колот смой. // там Ее. с. 169-171 (в соавт. с Ьлохинык В.Н. и fipopüKOBtfü В.В.).

ь.871оф

12. Использование РЭА для мониторинга у больных раком толстого кишечника. // в кн.: Ученые института — практическому здравоохранению. Том 2. Тверь, 1992, с. 81 (в соавт. с Блохиным В. Н. и Пророков ы м В. В.).

13. Хирургическая реабилитация больных с колостомой. // в кн.: Современное состояние проблемы 1<олоректального рака. Тверь, 1993, с. 73—74 (в соавт. с Блохиным В. Н., В а с ю т к о в ы м В. Я., Бредихин ы м Е. П.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Осветитель для органов малого таза (Хя 20, принятое Калининским облздравотделом 08.12.1987). Соавтор: Солов ьев Г. В.

2. Способ наложения анастомоза на толстой кишке с 'использованием сальника на питающей ножке (№ 1551, принятое Тверским мединститутом 14.11.1991). Соавтор: Б л о х ни В. Н.

3. Способ гидропрепаровки тканей в зоне колостомы (№ 1586, принятое Тверским мединститутом 13.03.1992). Соавтор: Блохин В. Н.

4. Интраоперационный метод проверки герметичности колоректального анастомоза (№ 1609, принятое Тверским мединститутом 10.07.1992). Соавтор: Блохин В. Н.

5. Способ формирования колоректального анастомоза (№ 1610, принятое Тверским мединститутом 10.07.1992). Соавтор: Блохин В. Н.

6. Комбинированное пневмообтурациснное устройство (№ 1631, принятое Тверским мединститутом 27.11.1992). Соавтор: Б л охни В. Н.

7. Способ реконструктивно-восстанозителытй операции с использованием отдела толстой кишки в зоне стомы (№ 1667, принятое Тверским мединститутом 25.05.1993). Соавтор: Блохин В. Н.

Технический редактор В. Н. Павлова

Подписано п печать 2.03.94. Формат 60x90/i6. Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Усл. нсч. л. 1. Уч.-изд. л. 0,75. Тираж 100 экз. Зак. 871-94.

Типография ВА ПВО имени Маршала Советского Союза Жукова Г. К.