Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Восстановительное лечение в здравницах как профилактическая составляющая системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих

На правах рукописи

М,

Авершин Виктор Александрович

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ЗДРАВНИЦАХ КАК ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ СИСТЕМЫ СТРАТИФИКАЦИИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ.

Специальность: 14.00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена на кафедре курортологии и физиотерапии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук (14.00.51) Шиман Альфред Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00.51) Остапишин Владимир Данилович;

кандидат медицин . г -'лс (14 00.51) Бессонов Андрей Анатольевич.

Ведущая организация:

ГОУДПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 2005 г в /Р часов на заседании

диссертационного совета К 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, г Сочи Краснодарского края. Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи)

Автореферат разослан « 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

В.П Утехина

~2оо6-4 12277

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы, поднятой в настоящем исследовании, диктуется высоким индивидуальным риском осложнений течения сердечно-сосудистых заболеваний (Ю.Н Беленков, М А Саидова. 1999; Р С Карпов, В. А. Дудко, 1999; Ю Б. Белоусов, 2000, В. В Кухарчук, 2001; В. С. Моисеев, 2002; Г. И Сторожаков, 2003; А. И. Мартынов, 2004; Е Froelicher, R Oka, G Fletcher, 1998; M. Law, 1999, H. Hemingway, M. Marmot, 2000; H. Gershtein, 2003; et al.) в современных условиях развития мирового сообщества При этом ряд отечественных и зарубежных исследователей констатируют прямую корреляционную зависимость между нездоровым образом жизни (курение, чрезмерное употребление алкоголя, избыток высококалорийных продуктов питания, гиподинамия) и частотой развития у индивидуумов инфарктов миокарда, инсультов, гипертонических кризисов и т.д (Е И Чазов, 1997; Н Н Малиновский. 1997; С. Н Терещенко. 1998, С А. Бойцов, 2001; Д В Небиеридзе, 2004). Одновременно проведенный в рамках настоящего исследования анализ открытых литературных источников по затронутой проблеме не позволяет говорить о наличии исчерпывающих сведений по систематизации методических и методологических подходов к использованию санаторно-курортных факторов российского Причерноморья в реализации различных систем профилактики индивидуального сердечно-сосудистого риска у различных социально-значимых групп населения, в т.ч. у военнослужащих. Вышеизложенное явилось побудительным моментом для проведения дополнительных научных исследований по избранной тематике

Цель представленной работы заключается в научном обосновании, моделировании и реализации в военных здравницах комплексных методических и методологических подходов к стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих путем формирования и внедрения в практику баз исследования на курорте Сочи профилактической составляющей этого риска в ходе санаторных восстановительно-реабилитационных мероприятий Поставленная цель определила решение следующих задач

- провести сравнительный научный анализ существующего опыта российских военных здравниц по санаторно-курортной реабилитации рада контингентов военнослужащих, индивидуально подверженных риску осложнения имеющихся у них сердечно-сосудистых заболеваний;

- определить на статистически достоверном уровне наблюдений ингредиенты системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих, выделив при этом ведущие (постоянные и переменные) составляющие профилактики этого риска.

- разработать оригинальную медико-профилактическую технологию кластери-фикации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов (сопряженных с профессиональными особенностями образа жизни военнослужащих), негативно влияющих на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы изучаемого контингента пациентов военных здравниц;

^■JiMkHOHAJH.b Я |

; ВИБЛИвТЕКА I СП

тт.

4

- дать научное обоснование и разработать авторскую модификацию схемы восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи военнослужащих как магистральной профилактической составляющей системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у них.

- реализовать авторские схемы аэро-, гелио-. морских процедур и бальнеотерапии в военных санаториях (базах исследования) курорта Сочи, обобщив при этом динамику (до и после предложенного восстановительного лечения) ряда ведущих кли-нико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунологического и психоэмоционального статуса наблюдаемого контингента военнослужащих.

- сформировать критерии эффективности и получить непосредственные результаты практического внедрения в военных здравницах российского Причерноморья предложенной в рамках исследования модифицированной схемы восстановительного лечения военнослужащих (как магистральной профилактической составляющей системы стратификации их индивидуального сердечно-сосудистого риска)

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые дано научное обоснование и разработана авторская схема модификации восстановительного лечения в здравницах Сочи военнослужащих как целостной профилактической составляющей системы стратификации индивидуального сердечнососудистого риска у них Также впервые разработана оригинальная медико-профилактическая технология кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов (сопряженных с профессиональными особенностями образа жизни военнослужащих), негативно валяющих на показатели деятельности сердечнососудистой системы изучаемого контингента пациентов военных здравниц

Практическая значимость настоящей научной работы определяется четко выраженной статистически достоверной позитивной динамикой (до и после реализации предложенного восстановительного лечения военнослужащих' авторские схемы врачебных назначений аэро-. гелио-. морских процедур и бальнеотерапии) ряда ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунологического и психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов военных здравниц (баз исследования на курорте Сочи)

Результаты исследования внедрены в деятельность ряда военных санаториев российского Причерноморья, что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения, представленными в качестве приложений к тексту диссертации Кроме этого полученные автором данные используются в учебном процессе при последипломной подготовке врачей в Сочинском НИЦ курортологии и реабилитации

Структура и объем работы Диссертационная работа состоит из введения. 5 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (128 отечественных и 44 зарубежных источника), приложений, а также документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности 3 баз исследования (военных здравниц) на курортах российского Причерноморья Основной текст диссертации изложен на 147 страницах стандартного машинописного текста, включающего 40 иллюстраций (31 таблицу, 2 диаграммы. 4 схемы, 3 рисунка)

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой научной деятельности кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом реабилитации) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И. Мечникова Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных конференциях профильных НИИ, региональных совещаниях начальников военных здравниц и специалистов органов управления курортами, в т ч на- XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи и Черноморского регионального Центра страховой медицины (2001); I, П и IV ежегодных сессиях Научного центра РАМН и Администрации Краснодарского края (Сочи. 2001. 2002,2004)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ общим объемом 6.7 п л . включая монографию (6,0 п.л ) и 2 статьи в реферируемом научном издании.

Личный вклад автора.

Автором осуществлялись: непосредственная разработка и контроль за реализацией (как начальником крупной военной здравницы на курорте Сочи) оригинальной медико-профилактической технологии кластерифицикации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов, активно влияющих на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы изучаемого контингента пациентов военных здравниц, что диктовало обязательность личного участия в научном обосновании и формировании критериев эффективности предложенной авторской модификации различных схем восстановитеаьного санаторного лечения военнослужащих. Ряд клинико-статистиче-ских исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом реабилитации) Санкт-Петербургской государственной академии им И И Мечникова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, за что автор выражает им глубокую благодарность На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования - 100% При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем. представленных в тексте диссертации и автореферате

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Сравнительный научный анализ существующего опыта российских военных (дравниц по санаторно-курортной реабилитации ряда контингентов военнослужащих, индивидуально подверженных риску осложнения имеющихся у них сердечнососудистых заболеваний.

2 Авторская модификация врачебных назначений схемы аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеотерапии в военных санаториях как магистральная профилактическая составляющая системы стратификации индивидуального сердечнососудистого риска у военнослужащих

3 Оригинальная медико-профилактическая технология кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов (сопряженных с профессио-

нальными особенностями обра за жизни военнослужащих), негативно влияющих на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы изучаемого контингента пациентов военных здравниц.

4 По зитивная динамика (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования) ряда ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунологического и психоэмоционального статуса у наблюдаемых групп военнослужащих в санаториях Сочи

5 Критерии эффективности и непосредственные результаты практического внедрения в военных здравницах российского Причерноморья модифицированной автором схемы восстановительного лечения военнослужащих (как магистральной профилактической составляющей системы стратификации их индивидуального сердечно-сосудистого риска)

Материалы и методы исследования. !

В качестве предмета исследования в рамках настоящей работы выступала совокупность современных научных воззрений на систему стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих в период их восстановительного лечения на санаторно-курортном этапе реабилитации. Объектом исследования в ходе представленной научной работы был избран непосредственный процесс медико-социальной реабилитации в военных здравницах федерального курорта Сочи пациентов, подверженных (в т.ч в силу обстоятельств, сопряженных с профессиональными особенностями образа жизни военнослужащих) индивидуальному сердечнососудистому риску При этом понятийная характеристика используемого термина «медико-социальная реабилитация военнослужащих на курортах» рассматривалась в рамках настоящего исследования как законодательно-декларированная, научно обоснованная и экономически обеспеченная система государственных (бюджетных и внебюджетных) мероприятий, направленная на сохранение (развитие) физического и психического здоровья военнослужащих путем реализации на базе военных санаториев комплекса современных восстановительных и лечебно-реабилитационных методик Настоящее исследование проводилось в период 2001 - 2005 годов на базе Сочинского Центрального военного санатория, военного санатория «Чемитоквадже». Центрального военного санатория «Солнечный» (курорт Сочи) Единицы наблюдения представлены в таблице 1

Для оценки массы тела применяли росто-массовый индекс Кегле П — масса тела (в кг)/рост Избыточную массу тела констатировали при индексе Кетле II 29,0 и более у взрослых согласно рекомендации А.А Александрова (1996) Для исследования липидно-гормонального состава плазмы кровь брали из локтевой вены утром натощак после 12—14-часового голодания, центрифугировали ее при 2000 об/мин в течение 30 мин Уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопро-теинов высокой плотности (ЛПВП) определяли при помощи стандартизованных методов на автоанализаторе "Техникон-АА II"

Таблица 1

Характеристика единиц наблюдения (военнослужащих, проходивших системное восстановительное лечение в здравницах - базах исследования).

Перечень трехзначных и четырехзначных рубрик IX класса МКБ-Х (Болезни системы кровообращения)

Кол-во

Сроки наблюдения

Основная группа наблюдения

I И по МКБ-Х. Гиггертеизивкая болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]

I 11.9 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (гипертоническая болезнь I - II стадии доброкачественного течения, без частых гипертонических кризов и без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше I стадии).

I 11.10 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца (стабильная стенокардия I функционального класса при наличии нарушений сердечного ритма и проводимости в виде приходящей синусовой аритмии и единичных экстрасистол, при недостаточности кровообращения не выше I стадии.). Контрольная группа наблюдения (I 11 9; I 11.10 по МКБ-Х) Бессимптомная ишемия миокарда (I 25.6 по МКБ-Х) Основная группа наблюдения Контрольная группа наблюдения

281

142

139

100

279 100

В период 20012005 годов, включая данные катам-неза военнослужащих, полученные с помощью специально разработанных обменных катамнестиче-ских опросных карт, заполняемых (со слов больного и по данным обследования) врачом по месту постоянной службы пациента (через год после его лечения в конкретной военной здравнице - базе исследования).

Примечание, пациенты основной группы наблюдения проходили восстановительное лечение в военных здравницах Сочи по авторским схемам медико-социальной реабилитации, а пациенты контрольной группы лечились в ттих же здравницах по тривиальным методикам, сложившимся на курорте Сочи с 60-х годов прошлого века.

Гиперхолестеринемию (ГХС) диагностировали при уровне ХС 200 мг/дл и выше, гипертриглицеридемию (ГТГ) — при уровне ТГ 180 мг/дл и выше — согласно рекомендациям В А Метельской и Е Д Айнгорн (1995) Гипоальфахолестеринемию (ги-поАХС) констатировали при уровне ХС ЛПВП ниже 35 мг/дл Содержание аполипо-протеина В (АпоВ) определяли методом радиальной иммунодиффузии Сравнение полученных значений АпоВ проводили с нормативами по этому показателю (А Б Масленников, 1997) Содержание в плазме крови инсулина, кортизола, Т3, Т4 определяли стандартизованными методами, используя наборы радиоиммунологического анализа производства Минского института биоорганической химии. За норму принимали' доя инсулина 36—143 нмоль/л, для кортизола 140—540 нмоль/л, для Т3 — 13—2,12 нмоль/л, для Т4 — 65—129 нмоль/л В работе использовали индексы гормональной (К/И) и метаболической (Т3/Т4) адаптации (К/И у здорового составляет 2,0—

2.5. T1/T4 — 0.007—0.009) Суточное монитерирование артериального давления проводили с использованием комплекса АВРМ - 04 фирмы "Meditech" (Венгрия) в течение 24 ч с 15-минутными интервалами в регистрации АД в дневное время и с 20-минутными — в ночное Результаты расценивали как достоверные, если во время автоматической обработки бычо исключено не более 20% измерений За верхнюю границу нормы принимали для дневного времени 140/90 мм рт ст. для ночного — 120/80 мм рт. ст, за нижнюю границу — в дневные часы 110/70 мм рт ст для мужчин и 100/60 мм рт ст для женщин, в ночные — 90/60 мм рт ст для мужчин и женщин Тип суточного профиля АД расценивали как "dipper" ("ковш"), если падение средних значений систолического АД (САД) и/или диастолического АД (ДАД) в ночные часы составляло 10—22%. как "non-dipper" - при снижении АД менее чем на 10% Вариабельность АД оценивали по стандартному отклонению от средних величин (STD) систолического и диастолического АД. Оценку состояния ПОЛ и ответных ( реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов (OJT) по методике N Zollner и К Kirsch, уровня малонового ди-альдегида (МДА) по методу С Н Суплотова и Э.Н Барковой-, показателей диеновых конъюгатов (ДК). церулоплазмина (ЦП) по методу Ravinn, а также уровня каталазы (М А Каралюк и др) и среднемолекулярных пептидов (СМП) по методике Габрие-лян Особенности психологического статуса и типы личностного реагирования на заболевание изучали как клинически, так и с помощью анкетных методов психодиагностики- сокращенный многофак горный опросник для исследования личности (СМОЛ) - адаптированный вариант тсста MMPI. личностный опросник ЛОБИ. разработанный в Психоневрологическом инсти гуте им В М Бехтерева Кардиологическое обследование включало проведение всем больным стандартной ЭКГ и трансторакалыюй эхо-кардиографии (Dorhier AI 4800, Ultramark 9 HDI, США) 228 (60,2%) пациентам проведено 24-часовое холтеровское ЭКГ-мониторирование (кардиотехника 4000 "ИНКАРТ". С -Петербург) с оценкой транзиторных эпизодов ишемии миокарда В работе анализировали следующие эхокардиографические параметры ударный объем левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса (ФВ) ЛЖ и минутный объем сердца Для количественной оценки глобальной сократимости ЛЖ использовали модифицированный метод Симпсона Нарушением глобальной сократимости ЛЖ считали значения ФВ ниже 50%

Методы лечения.

Индивидуальные схемы восстановительного лечения на курорте Сочи военнослужащих, подверженных сердечно-сосудистому риску, сопряженному с профессиональными особенностями образа жизни (111. I 25 6 по МКБ-Х) включали рад ингредиентов. представленных на схеме 1 В частности, дозирование бальнео- и талассо-процедур. исходя из характера течения выявленных у изучаемых пациентов баз исследования тех или иных форм названных заболеваний, базировалось на совокупности общих методологических подходов к их использованию (В П Утехина. О Ш Куртаев. Г Н. Ищенко, 1997. Б Л Винокуров, 1998; С.Н Мамишев и др , 1999).

Схема 1

Авторская модификация процесса восстановительного лечения в здравницах Сочи военнослужащих (основная группа наблюдения) как магистральная профилактическая составляющая стратификации индивидуального _ сердечно-сосудистого риска у них.

/Общие сероводо- ^ родные ванны с использованием природных минеральных источников Мацестинского ме- /Е—N сгорождения. (50- —/ 100-150 мг/л. 36°С. 6-8-10-12-15 минут по нарастающей. 810 процедур на курс лечения).

Модифицированные методики назначения тёплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых), включая слабо-, средне- и сильнодинамичные

У ниф ицированная методика назначения процедур гелиотерапии в зависимости от напряжения солнечной радиации на лечебных пляжах здравниц-баз исследования.

v/ттш

Динамика индивидуальных нагрузок ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм и т д) в сочетании с расчитываемыми схемами ка-лоража при диетотерапии

Использование питьевой гидрокар-банатно-сульфатно-хлоридной кальцие-во-магниевой на-триево-калиевой природной лечебной минеральной воды «Сочинская»

Системные мероприятия восстановительного лечения в военных здравницах на курорте Сочи военнослужащих, подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску (111; 125.6 по МКБ-Х).

Авторская модификация использования видов и режимов морских процедур (обтирания, обливания морской водой, укутывания простынями, смоченными морской водой, свободное и дозированное плавание).

Методики квантовой медицины (процедуры информационно-волнового воздействия, реализуемые с помощью аппаратов «Азор-ИК», «Хроно-ДМВ», «Хроно-КВЧ»).

■тштшхш^шш-

-Х^г-

Современные схемы низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии (на фоне аутогенной тренировки и иных методов психотера-) певтического воздействия)

Указанные методики в ходе работы модифицировались, поскольку изучаемый контингент военнослужащих требовал индивидуального применения теплых, индифферентных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн при проведении восстановительного лечения в разные периоды года Этим же была продиктована модифицированная экспозиция этапных морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в акватории лечебных пляжей). Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн наблюдаемых больных базировался на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1). На основании полученных результатов для медицинских сестер лечебных пляжей были разработаны специальные памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры. Бальнеотерапия применялась в виде общих сероводородных (50100-150 мг/л при температуре 36°С, продолжительностью 1 ванны 6-8-10-12 минут с нарастающим итогом, через день, 8-10 ванн на курс лечения) ванн природных минеральных источников Мацестинского месторождения курорта Сочи. Следует подчеркнуть, что в ходе настоящего исследования изучаемому контингенту военнослужащих с целью коррекции ряда клинико-функциональных показателей применялись физиотерапевтические процедуры (по стандартизированным методикам В Б Симоненко и соавт., 2001) информационно-волнового воздействия (ИВВ) с помощью разрешенных к серийному выпуску Комитетом по новой медицинской технике Минздравсоцразви-тия РФ (протокол № 7 от 13.07 1998) генераторов электромагнитного излучения (ЭМИ) с длиной волны (несущей частотой), аналогичной таковой используемых в лечебной практике аппаратов (дециметрового, миллиметрового диапазонов и ближней инфракрасной части оптического спектра), но со сверхмалой выходной мощностью излучения (примерно 10 мкВт) и одинаковой частотной модуляцией (информационной частотой) в соответствии с принципом ИВВ, а именно аппаратов «Хроно-ДМВ» (длина волны 67 см), "Хроно-КВЧ" (длина волны 2 мм) и "Азор-ИК" (длина волны 0,86 мкм). Одновременно с этим в системе технологий медико-социальной реабилитации в военных здравницах Сочи изучаемого контингента пациентов задействова-лась питьевая природная минеральная лечебная вода "Сочинская", количество этой минеральной воды увеличивалось по следующей схеме- утром - до 300 мл; перед обедом - до 400 мл; перед ужином - вновь до 300 мл. К концу курса лечения (18 - 19 день) количество принимаемой воды уменьшалось до 600 мл. В этом режиме изучаемые пациенты основной группы наблюдения принимали минеральную лечебную воду "Сочинская" еще 3-5 дней. В установочном и основном периодах лечения вышеуказанная вода рекомендовалась к приему в теплом виде (20-22 градуса по Цельсию), для чего бутилированная минеральная вода в стеклянной таре темного цвета выставля-

и

лась за час до приема на специально оборудованные полки, нагреваемые солнечной энергией В завершающей стадии лечения употребление минеральной воды больными основной группы наблюдения (в последнюю неделю их пребывания в санатории при сроках лечения - 24 дня) допускалось и более низкой температуры, но не ниже 16 градусов Цельсия Пациенты контрольной группы наблюдения подобной бальнео-процедуры не принимали Используемые в рамках исследования короткие курсы низ-кодозовой комбинированной медикаментозной терапии предусматривали (на фоне восстановительных мероприятий психотерапевтического воздействия, включающих аутогенную тренировку и гипносуггестию по методикам Б Д Карвасарского) применение при необходимости для пациентов основной и контрольной групп наблюдения (I 11; I 26.5 по МКБ-Х) низких доз бета-блокаторов без внутренней симпатомимети-ческой активности и ингибиторов АПФ, особенно при наличии определенной стадии сердечной недостаточности или систолической дисфункции.

Основные результаты исследования При реализации авторских схем восстановительного лечения в здравницах Сочи военнослужащих, подверженных сердечно-сосудистому риску, на достоверном уровне наблюдений была объективизирована положительная динамика ряда эхокар-диографических параметров, что представлено в таблице 2. Обсуждая данные таблицы 2 следует подчеркнуть, что пациенты как основной, гак и контрольной групп наблюдения на момент поступления в здравницу имели достоверные отклонения ряда эхокардиографических маркеров, указывающих, в частности, на наличие транзитор-ных нарушений насосной функции сердца Так. например, минутный объем сердца (л/мин) и ударный объем ЛЖ (мл), исходно сниженные до лечения по авторским схемам у пациентов основной группы наблюдения бессимптомной ишемией миокарда (I 25 6 по МКБ-Х). были в достаточной степени оптимизированы после проведения полного курса процедур восстановительной курортной терапии, изложенного на схеме 1. Одновременно в контрольной группе больных с аналогичной патологией, принимавших в этих же военных здравницах восстановительное лечение по тривиальным (сложившимся еще в середине 60-х годов прошлого века) методикам, исходно сниженные показатели ударного объема ЛЖ и минутного объема сердца после лечения, практически, не изменились. Кроме этого у контрольной группы больных тривиальные методики лечения не смогли уменьшить (в ощутимом проценте от общего числа военнослужащих, проходивших санаторно-курортную реабилитацию) уровень нарушений общей сократимости ЛЖ и участков дискинезии ЛЖ

Как свидетельствуют данные таблицы 3, у пациентов основной группы наблюдения (111,125 6 по МКБ-Х) под влиянием предложенной автором исследования схемы восстановительной курортной терапии на 12.6-12,9% сократилась избыточная масса тела (ИМТ). у 36.5-56.1% снизилось исходно повышенное САД, а у 35.9-51.5%, практически, нормализовалось исходно повышенное ДАД

Таблица 2

Данные эхпкардиографического исследования (до и после восстановительного

лечения в здравницах Сочи) изучаемого контингента военнослужащих, подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску.

Болезни системы кровообращения по МКБ-Х Ударный объем ЛЖ, мл Минутный объем сердца, л/мин Нарушение общей сократимости ЛЖ Участки днскине-зии ЛЖ

до после до после до после До после

111 по МКБ-Х Первая основная группа (п=281. р<0.05) Первая контрольная группа (п=100. р<0.05) I 25.6 по МКБ-Х Вторая основная группа (п=279, р<0,05) 85,4+ 0,1 85,5+ 0,1 78,0+ 0,2 83,6+ 0,2 85.0+ 0,1 81,9+ 0,3 6,0+ 0,1 6,1± 0,1 5,3+ 0,1 5,9+ 0,1 6,0+ 0,2 5,7+ 0,1 16,8% от общего числа 15,8% 22,2% от общего числа 7,9% от общего числа 13,6% 16,5% от общего числа 14.2% от общего числа 13.9% 29.6% от общего числа 8,1% от общего числа 12,2% 19,9% от общего числа

Вторая контрольная группа (п=100. р<0,05) 78,2+ 0,1 79,7+ 0,2 5,3± 0,2 5.4+ 0,1 21,7% 19.6% 28.8% 24,1%

Таблица 3.

Динамика рада клинико-функциональных показателей наблюдаемых больных _военных здравниц на курорте Сочи.__

Клннико- 111 по МКБ-Х (р<0,05) 1 25 6 по МКБ-Х (р<0,05)

функциональ-иые показатели Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

(в % от общего

числа наблюде- ДО после До после до после до после

ний)

1. Избыточная

масса тела 76,7% 64,1% 75.2% 73,0% 78,1% 65.2% 77.4% 75,3%

(ИМТ) 2. Повышенное 98,5% 42,4% 97,7% 72,2% 66.9% 30.4% 65.3% 58,4%

САД 3 Повышенное 92,6% 41,1% 93,0% 74,6% 65.7% 29.8% 66,8% 59.2%

ДАД 4. Наличие при-

ходящей синусовой аритмии и 88,1% 50,5% 86,2% 78,7% 56.6% 20.9% 57.1% 52,6%

единичных экст-

расистол

При этом у 35,7-37,6% пациентов основной группы наблюдения статистически достоверно (р<0,05) зарегистрировано уменьшение случаев приходящей синусовой аритмии и наличия единичных эктрасистол, хотя у больных контрольной группы подобной позитивной динамики не наблюдалось

Таблица 4.

Липидно-гормональные показатели состояния здоровья наблюдаемого контингента военнослужащих до и после их санаторно-курортной реабилитации ____на базах исследования._

1 11 по МКБ-Х (р<0,05) 125 6 по МКБ-Х (р<0,05)

гормональные показатели и индексы Основная группа Контроле сая группа Основная группа Контрольная группа

до после до после до после ДО после

1 Гиперхолес-теринемия (ГХС) ХС мг/дл (N=200) 2 Гипертригли-церидемия (ГТГ) ТГ мг/дл (N-180) 3 Инсулин (N=36-143 нмоль/л) 4 Кортшол (№■ от 140 до 540 нмоль/л) 5 Яндекс гормональной адаптации К/И (корти-зол/ннсулин) N-2,0-2,5 6 Трийодтиронин СИ) N-1,3-2,12 нмоль/л 212+3,0 192+1,8 145+1,1 620+2,9 4,27+0,1 2,13+ 0,02 171+1,9 168+1 5 96+2 3 230+3,2 2,39+0.1 1,32+ 0,01 210+2,0 193+1,9 145+1.2 619+1,7 4.26+ 0,1 2 12+ 0,01 205+ 1,8 190+ 1,2 144+ 0,9 566+ 1.0 3,9+0,1 2,12+ 0,01 219+ 2.5 198+ 1.6 146+ 0,8 633+ 3,4 4,33+0, 1 2,14+ 0,02 180+.1.4 169+ 1,1 92+ 1,2 346+ 2,5 2,4+ 0,1 1.33+ 0,01 218+2,1 197+ 1,2 145+ 0,7 632+ 2,2 4,3+ 0,1 2,13+ 0,01 214+1,7 193+ 1,0 144+ 0,8 590+ 2,8 4,09+ 0,1 2,12+ 0,02

7 Тироксин (Т4) N-65-129 нмоль 131+1,0 128+0.7 132+0.9 130+ 0,5 129+ 0,2 128+ 0,6 133+ 0,3 131+ 0,1

8 Индекс метаболической адаптации ТЗ/Т4 N-0,007-0,009 0,016+ 0,0001 0,010+ 0,0002 0,016+ 0,0002 0,016+ 0,0001 0,016+ 0,0002 0,010+ 0,001 0,016+ 0,0002 0,016+ 0,0001

Обсуждая данные таблицы 4 следует подчеркнуть, что под воздействием модифицированного автором комплекса восстановительного лечения в здравницах Сочи военнослужащих, склонных к индивидуальному сердечно-сосудистому риску, в основной группе наблюдения пациентов с гипертензивной болезнью сердца (I 11 по МКБ-Х) наблюдалась позитивная коррекция ГХС. Так, уровень ХС, изначально повышенный при поступлении в здравницу до 212+3,0 мг/дл, после лечения индексировался как нормальный и составлял 171+1,9 Аналогично среди больных этой же группы наблюдения показатели ГТГ также существенно оптимизировались под влиянием авторских схем врачебных назначений процедур восстановительной курортной терапии Так, например, повышенный при поступлении в военные здравницы уровень триглицеридов составлял 192+1.8 мг/дл, после лечения снизился до 168+1,5 мг/дл, что по действующей классификации следует признать нормой. Более того, изначально

повышенный уровень ТГ V больных бессимптомной ишемией миокарда до 198+1-бмг/дл снизился до нормальных значений в основной группе наблюдения (при р-'"0.05) до 169+1 1 мг-'дл К сожалению, в контрольных группах наблюдения снижение названного покгиателя практически не происходило Заслуживает внимания полученная динамика индексов гормональной К/И (кортизол/инсулин) адаптации и метаболической (ТЗ/Т4) адаптации, которые характеризуя гормональные и метаболические маркеры при изучаемой патологии, по»волили констатировать нормали ¡ацию как трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4) так и инсулина, кортизо та при выборе правильной экспозиции аэро-, гелио-. морских процедур, общих сероводородных ванн, сопряженных с научно обоснованным режимом назначения ЛФК и аппаратной информационно-волновой терапии

Схема 2

Авторская медико-профилактическая технолога я кластсрификации и ранжирования индивидуальных >ндо- и »кзофакторов (сопряженных с профессиональными особенностями образа жизни военнослужащих), негативно влияющих на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы.

Генетическая предрасположенность к развитию болезней системы кровообращения

Вероятность частоты наступления сердечнососудистых рисков вследствие неадекватности индивидуального реагирования на стрес-чсорные факторы

Степень под-вержиности табакокурению (сколько пачек сигарет с фильтром или без фильтра выкуривает за день)

Кластерный и ранговый анализ значимости различных стрессонасы-щенных ситуаций в профессиональной деятельности и личной жизни конкретного во-■ еннослужащего.

Степень подверженности употребления алкоголя (в каком количестве. сколько раз в неделю, какой крепости употребляет).

Подверженность избыточному потреблению высококалорийных продуктов питания на фоне малоподвижного образа .жизни

Симптомы гиперактивности симпатической нервной системы (тахикардия, гиперинсулинемия, инсу-линорезистентномь, гипер урикемия и т.д)

Таблица 5.

Критерии лечебно-профилактической эффективности авторского комплекса восстановительного лечения в здравницах Сочи военнослужащих, подверженных _индивидуальному сердечно-сосудистому риску_

IX класс болезней по МКБ-Х Выписаны из баз исследования со значительным улучшением состояния здоровья Выписаны из баз исследования с улучшением состояния здоровья

111 по МКБ-Х Гипертенаивная болезнь сердца 125.6 Бессимптомная ишемия миокарда Устойчивая тенденция к снижению избыточной массы тела по критериям исчисления индекса Кетле II. Нормализация показателей артериального давления, включая САД и ДАД, а также иных параметров суточного мо-киторирования АД с использованием комплекса АВРМ-04 фирмы «МесШес!)» Нормализация измененных при поступлении в здравницу следующих эхографических параметров, ударного объема ЛЖ, минутного объема сердца, нарушений общей сократимости и участков дискинезии левого желудочка Отсутствие ранее выявленных нарушений сердечного ритма и проводимости в виде приходящей синусовой аритмии и единичных экстрасистол. Приближение к N показателей липидного (ХС. ХС ЛПВП, ТГ) обмена; индексов гормональной (кор-тизол/инсулин) и метаболической (трийодтиронин/тироксин) адаптации, иммунного (иммунорегулирукмцнй индекс СД4+/ СД8+) и психоэмоци-ального статуса Оптимизация маркеров кардиологического обследования: стандартной ЭКГ и трансторакальной эхографии на фоне 24-часового холтеровского ЭКГ - монитори-роваиия с оценкой транзнторных эпизодов ишемии миокарда . Существенное улучшение показателен состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидаитной защиты (АОЗ), исходя из концентрации обгцкх липидов (ОЛ) , уровня малонового диальдегвда (МДА), показателей диеновых конъюгатов (ДК), церулоплазмина (ЦП), а также уровня каталазы и средне-молекулярных пептидов Оптимизация показателей психологического статуса, включая типы личностного реагирования на то или иное заболевание системы кровообращения, по критериям многофакторного опросника исследования личности (СМОЛ). Регенерация показателей качества жизни при их оценке с помощью опросника Nottingham Health Profile.

Таблица 6.

Динамика показателей ПОЛ и АОЗ у изучаемого контингента пациентов до и после восстановительного лечения в военных здравницах - базах исследования.

Показатель Больные основной группы наблюдения Больные контрольной группы наблюдения

До лечения после лечения До лечения после лечения

ДК(г) —V 0,80±0,01 0,83±0,01 0,81±0,04 0,82±0,05

КД и СТ(Г, Ч» 0,12±0,02* 0,13*0,01 0,12±0,02* 0,12*0,08**

ДК(„, ед.ИО 0,52±0,01* 0,56±0,01** 0,49*0,03 0,53*0,04

КД иСТ(й)^ 0,29*0,02* 0,26±0,01 0,29±0,02* 0,29*0,06

ЦП, мг/дл 31,0*1.8 36,3±2,1** 32,4±3,8 32,5±6,2

а-ТФ, мкмсшь/л 12,1 ±0,6* 14,5±0,7** 12,6±1,2* 12,8*1,3

Примечание: Индексами (г) и (и) обозначены соответственно гептановая и изопропанольная фазы лнпидного экстракта. Достоверность различий (р<0,05) -*,**- р<0,00)

Как следует из данных таблицы 6. назначенные комплексы восстановительного лечения приводили к существенно выраженному повышению уровня гептанэкстраги-руемых КД и СТ (в 1,6 раза относительно исходных значений) Полученные результаты соответствуют нашим данным о мобилизации под влиянием указанных талассо- и бальнеопроцедур АОЗ, препятствующей оксидативному стрессу при изучаемой патологии системы кровообращения

Таблица 7.

Непосредственные результаты использования в 2001-2005 годах различных модификаций системного восстановительного лечеиия в здравницах Сочи военнослужащих,

подверженных сердечно-сосудистому риску.

Изучаемый контингент н схемы восстановительного лечения р < 0.05 Результаты лечения при выписке из здравниц

значительное улучшение улучшение без улучшения

I И по МКБ-Х а) основная группа наблюдения (п=281) б) контрольная группа наблюдения (п= 100) 14,2% (п=40) 2% (п~2) 84,4% (п=237) 42% (п=42) 1,4% (п=4) 56% (п=56)

125.6 по МКБ-Х а) основная группа наблюдения (п=279) б) контрольная группа наблюдения (п=100) 13.6% (п=38) 1%(п=1) 84.6% (п=236) 35%(п-35) 1,8% (л=5) 64% (п=64)

Как свидетельствуют данные таблицы 7. за 4-х летний период проведения представленной научной работы 14.2% пациентов основной группы, страдающих гапертензивной болезнью сердца (111 по МКБ-Х). были выписаны из военных здравниц со значительным улучшением показателей объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия, тогда как в контрольной группе наблюдения подобное значительное улучшение показателей по завершению полного курса лечения на базах исследования составляло только 2% Одновременно с этим наблюдаемые пациенты с бессимптомной ишемией миокарда (I 25 6 по МКБ-Х), принимавшие в 2001-2005 годах восстановительные процедуры по авторским схемам, были выписаны из указанных военных санаториев со значительным улучшением -в 13,6% случаев, а с улучшением объективных показателей - в 84,6% случаев При этом аналогичные показатели в контрольной группе наблюдения, у пациентов, которые проходили санаторно-курортную реабилитацию по тривиальным схемам (сложившимся на курорте Сочи еще в 60-е годы прошлого столетия), составили соответственно 1% и 35%. О прогрессивности предложенных автором методик восстановительного лечения военнослужащих, склонных к индивидуальному сердечно-сосудистому риску, говорит тот факт, что среди лечившихся по старым технологиям курортной реабилитации количество выписавшихся из здравниц без улучшения объективных показателей состояния здоровья достигало 56-64%, а среди тех, кто лечился в военных здравницах по авторским методикам, от 1,4 до 1.8% Полученные значения лечебно-профилактической эффективности предложенного комплекса восстановительного лечения для изучаемого контингента больных находились в прямой корреляционной зависимости с позитивной динамикой ряда показателей качества жизни, анализ которых у названных военнослужащих проводился на основании полученных данных из специально разработанных карт катам-нестического опроса Качество жизни оценивали с помощью опросника «Notting-

ham Healthe Profile» (NHP). который в наибольшей степени отражает влияние симптоматики заболевания на качество жизни пациентов (SM Hant, 1991). Методика реализации опроса состояла из двух частей. В первой (NHP I) изучались 6 основных параметров качества жизни военнослужащих Определяемая сумма количественных показателей каждого параметра исходно принималась за 100 баллов, что соответствовало наиболее низкому качеству жизни по данному параметру Вторая часть методики (NHP П) служила для оценки влияния состояния здоровья на основные виды повседневной активности пациента, что представлено на диаграммах 1 и 2

Диаграмма I

Анализ катамнестических данных о показателях качества жизни изучаемых больных до и после предложенного курса восстановительных процедур.

Примечание: Согласно методике исчисления показателей качества житни но ЫНР (часть 1) 1 -энергичность: 2 - болевые ощущения: 3 - эмоциональные реакции: 4 - сон: 5 - социальная коммуникабельность. 6 - физическая активность * - р<0,05. Светлые столбики после лечения, серые -в период лечения, темные - до лечения (больший балл показателя соответствует худшему уровню качества жизни)

Диаграмма 2

Анализ катамнестических данных социального и поло-ролевого функционирования в семье у изучаемых военнослужащих до н после предложенного курса восстановительных процедур.

100-

Примечание: Согласно методике исчисления показателей качества жизни по ЫНР (часть 2)' 1 -трудоспособность, 2 - ведение домашнего хозяйства; 3 - участие в жтни общества; 4 - межличностные отношения с домашними: 5 - половая жизнь; б - любимые занятия. 7 - активный отдых * - р<0.05 Светлые столбики - после лечения, серые - в период лечения, темные - до лечения (больший балл показателя соответствует худшему уровню качества жизни).

Анализируя данные диаграмм 1 и 2. следует сделать вывод о том. что разработанные нами и реализованные на ба их исследования курсы восстановительных процедур были достаточно эффективными, чтобы улучшить показатели качества жизни основных групп наблюдения

Выводы.

1 Сравнительный научный анализ существующего опыта российских военных здравниц по санаторно-курортной реабилитации военнослужащих, индивидуально подверженных риску осложнения имеющихся у них сердечно-сосудистых заболеваний, показал, чго до начала настоящего исследования указанные санатории в Сочи пользовались тривиальными (сложившимися еще в 60-е годы прошлого столетия) методиками, включавшими для названного контингента только ординарные физиотерапевтические процедуры (1-Вг электрофорез, франклиниза-ция и т д ), талассолечение (чаще всего по слабому режиму воздействия без учета индивидуальной гипо-, нормо-, гиперреакции сосудов кожи конкретного пациента)

2 В отличие от вышеприведенных традиционных методик авторская модификация врачебных назначений аэро-. гелио-. морских процедур в военных санаториях Сочи (как магистральная профилактическая составляющая системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих) базировалась на научном обосновании- индивидуального определения эритемной дозы у пациентов военных здравниц при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией (на лечебном пляже конкретной базы исследования) напряжения солнечной радиации по пиранометру и её интенсивности на основе серийного отечественного спектрофотометра ОФД-1; варьирования временем экспозиции поэтапного врачебного назначения морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в бассейне с морской водой или в открытой акватории лечебного пляжа: индивидуального применения теплых, индифферентных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн в разные периоды года

3 Кроме названных модификаций талассопроцедур ведущими (постоянными и переменными) ингредиентами авторской схемы восстановительного лечения в военных здравницах Сочи основной группы (п=560) наблюдения военнослужащих (II1, 125 6 по МКБ-Х) в период 2001-2005 годов стали индивидуально дозированные процедуры ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм и тд) в сочетании с индивидуально рассчитываемыми схемами низкого калоража потребляемой витаминизированной пищи при диетотерапии, использование оптимальных режимов врачебных назначений питьевой гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридной кальциево-магниевой натриево-калиевой природной минеральной воды «Сочинская»; процедуры информационно-волнового воздействия, реализуемые с помощью аппаратов «Азор-ИК», «Хроно-ДМВ». «Хроно-КВЧ»; современные схемы низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии (на фоне аутогенной

тренировки и иных методов психотерапевтического воздействия), общие сероводородные ванны с использованием природных минеральных источников Мацестин-ского месторождения (50-100-150 мг/л, 36°С, 6-8-10-12-15 минут по нарастающей 8-10 процедур на курс лечения).

4 Предложенная в рамках настоящего исследования модифицированная система стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих базировалась на авторской медико-профилактической технологии кластерифика-ции и ранжирования индивидуальных эндо- и эк «факторов (сопряженных с профессиональными особенностями образа их жизни) При этом анализировались, вероятность частоты наступления сердечно-сосудистых рисков вследствие неадекватности индивидуального реагирования на стрессорные факторы, степень подверженности употреблению алкоголя и табакокурению; генетическая предрасположенность (согласно данных анамнеза) к развитию у конкретного пациента военных здравниц изучаемых болезней системы кровообращения; наличие симптомов гиперактивности симпатической нервной системы (тахикардия при незначительной физической или эмоциональной нагрузке, гиперинсулинемия. инсулинорезистент-ность, гиперурикемия и тд.), подверженность избыточному употреблению высококалорийных продуктов питания на фоне малоподвижного образа жизни

5 Под влиянием предложенной автором исследования схемы восстановительной курортной терапии на 12,6-12,9% сократилась избыточная масса тела (ИМТ). у 36,556,1° о снизилось исходно повышенное САД. а у 35.9-51.5% практически, нормализовалось исходно повышенное ДАД. При этом у 35,7-37.6% пациентов основной группы наблюдения статистически достоверно (р<0,05) зарегистрировано уменьшение случаев приходящей синусовой аритмии и наличия единичных эктрасистол, хотя у больных контрольной группы подобной позитивной динамики не наблюдалось.

6 Данные эхографического исследования (до и после восстановительного лечения в здравницах Сочи) изучаемого контингента военнослужащих свидетельствуют об относительной нормализации ударного объема ЛЖ в мл у пациентов с гипертен-зивной болезнью сердца (111 по МКБ-Х) с 85,4+0.1 яри поступлении на базы исследования до 83.6+0,2 после санаторно-курортной реабилитации и с 78,0+0,2 до 81,9+0,3 соответственно у больных основной группы наблюдения с бессимптомной ишемией миокарда Одновременно у этой же группы на 9,7% от общего числа наблюдений (п=279, р<0,05) снизилось количество пациентов, у которых достоверно регистрировались на ЭхоКГ участки дискинезии ЛЖ

7 В основной группе наблюдения пациентов с гипертензивной болезнью сердца (I 11 по МКБ-Х) наблюдалась позитивная коррекция ПХС Так. уровень ХС, изначально повышенный при поступлении в здравницу до 212^3,0 мг/дл. после лечения индексировался как нормальный и составлял 171+1,9, а также повышенный при поступлении в военные здравницы уровень триглицеридов составлял 192+1,8 мг/дл, после лечения снизился до 168+1,5 мг/дл. что по действующей классификации следует признать нормой Изначально повышенный уровень ТГ у больных бессимптом-

ной ишемией миокарда до 198+1.6мг/дл снизился до нормальных значений в основной группе наблюдения (при р<0,05) до 16911.1 мг/дл В контрольной группе наблюдения снижение названных показателей, практически, не происходило.

8 Полученная позитивная динамика индексов гормональной К/И (кортизол/инсулин) адаптации и метаболической (ТЗ/Т4) адаптации позволила констатировать после реализованного авторского курса восстановительного лечения пациентов основной группы наблюдения нормализацию как трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4), так и инсулина, кортизола в сочетании с нормализацией (или существенной позитивной коррекцией) показателей ПОЛ и АОЗ при выборе правильной экспозиции аэро-гелио-, морских процедур, общих сероводородных ванн, питьевых режимов природной минеральной лечебной воды «Сочинская», сопряженных с научно обоснованным режимом назначения ЛФК и аппаратной информационно-волновой терапии.

9 Лечебно-профилактическая эффективность предложенного авторского комплекса восстановительного лечения базируется на том. что 14.2% больных с гипертензив-ной болезнью сердца и 13,6% больных с бессимптомной ишемией миокарда за 4-х летний период проведения данной научной работы были выписаны из военных здравниц - баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния .здоровья и субъективного самочувствия, а 84,4-84,6% этих пациентов основной группы наблюдения завершили курс лечения с улучшением этих показателей Одновременно без улучшения были выписаны из указанных здравниц 1,4-1,8% наблюдаемых военнослужащих основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе без улучшения были выписаны 54-56% военнослужащих, подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску (сопряженному с особенностями профессиональной деятельности и образом жи гни)

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения председателей военных санаторно-отборочных комиссий (СОК) и специалистов санаторно-курортного отдела ГВМУ о высокой лечебно-профилактической эффективности предложенной в рамках настоящего научного исследования авторской модификации схемы восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи военнослужащих как магистральной профилактической составляющей системы стратификации индивидуального сердечнососудистого риска у них. Научно обоснованные и реализованные в ходе данного исследования системные восстановительные мероприятия просты для освоения медперсоналом военных здравниц и могут быть рекомендованы к применению не только в Сочи, но и в других лечебных местностях России

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Авершин В А Комплексные методические и методологические подходы к стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у различных групп населения и формирование профилактической составляющей этого риска на санаторно-курортном этапе реализации восстановительно-реабилитационных мероприятий //Роль курортов российского Причерноморья в профилактике заболеваний: Материалы XI ежегодной научной сессии СМИЗС и ЧРЦСМ. - Сочи, 2001. - С. 4-6.

2 Авершин В.А Принципы формирования и реализации медико-профилактической технологии кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экофакторов (сопряженных с профессиональными особенностями образа жизни военнослужащих), негативно влияющих на показатели деятельности сердечнососудистой системы. //Использование принципов математического анализа в практике здравниц и ЛПУ: Материалы I ежегод научн.сессии Соч филиала гос учреждения «Краснодарский научный центр РАМН». - Сочи, 2002. - С.10-11.

3. Авершин В А. Ингредиенты системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих и ведущие (постоянные и переменные) составляющие профилактики этого риска. //Новое в восстановительном лечении. Материалы П ежегод научн сессии СФГУ КНЦ РАМН. - Сочи, 2003 -С.14-15.

4. Авершин В А Данные эхокардиографического исследования (до и после восстановительного лечения в здравницах Сочи) контингента военнослужащих, подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску //Методология определения качества работы курортных организаций' Материалы IV еже-год.научн сессии СФ ГУ КНЦ РАМН и Администрации Краснод.края. - Сочи, 2004.-С 12-13.

5 Авершин В А Оптимизация липидно-гормональных показателей состояния здоровья военнослужащих, подверженных индивидуальному сердечнососудистому риску, в процессе их восстановительного лечения в военных санаториях курорта СочиУ/Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - ре-фер научн -практ. журн. Минздравсоцразвития РФ. - 2005 - № 8 (регион.вып.) -С.8-11.

6. Авершин В А. Лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность реабилитации военнослужащих, подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску, в военных санаториях на черноморском побережье Кубани //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - рефер научн.-практ журн Минздравсоцразвития РФ - 2005. - № 8 (регион, вып ) - С. 18-22.

7 Авершин В А. Научное обоснование авторской модификации схемы восстановительного лечения военнослужащих в здравницах Сочи как магистральной

профилактической составляющей системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у них - Сочи Изд-во Соч государств университета, 2005. - 110 с

и

На правах рукописи

Авершин Виктор Александрович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51

Подписано в печать 07 06 2005 г. Формат 60 х 84/16. Тираж - 100 экз. Усл.печ.л. - 1,0.

« Редакционно-издательский отдел

НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию.

(заказ № 104) 354024, Россия Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110

1 I (

»15081

РНБ Русский фонд

2006-4 12277

Актуальность проблемы, поднятой в настоящем исследовании, диктуется высоким индивидуальным риском осложнений течения сердечнососудистых заболеваний (Ю.Н. Беленков, М.А. Саидова, 1999; Р. С. Карпов, В. А. Дудко, 1999; Ю. Б. Белоусов, 2000; В. В. Кухарчук, 2001; В. С. Моисеев, 2002; Г. И. Сторожаков, 2003; А. И. Мартынов, 2004; Е. Froelicher, R. Oka, G. Fletcher, 1998; M. Law, 1999; H. Hemingway, M. Marmot, 2000; H. Gershtein, 2003; et al.) в современных условиях развития мирового сообщества. При этом ряд отечественных и зарубежных исследователей констатируют прямую корреляционную зависимость между нездоровым образом жизни (курение, чрезмерное употребление алкоголя, избыток высококалорийных продуктов питания, гиподинамия) и частотой развития у индивидуумов инфарктов миокарда, инсультов, гипертонических кризисов и т.д. (Е. И. Чазов, 1997; Н. Н. Малиновский, 1997; С. Н. Терещенко, 1998; С. А. Бойцов, 2001; Д. В. Небиеридзе, 2004). Одновременно проведенный в рамках настоящего исследования анализ открытых литературных источников по затронутой проблеме не позволяет говорить о наличии исчерпывающих сведений по систематизации методических и методологических подходов к использованию санаторно-курортных факторов российского Причерноморья в реализации различных систем профилактики индивидуального сердечнососудистого риска у различных социально-значимых групп населения, в т.ч. у военнослужащих. Вышеизложенное явилось побудительным моментом для проведения дополнительных научных исследований по избранной тематике.

Цель представленной работы заключается в научном обосновании, моделировании и реализации в военных здравницах комплексных методических и методологических подходов к стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих путем формирования и внедрения в практику баз исследования на курорте Сочи профилактической составляющей этого риска в ходе санаторных восстановительно-реабилитационных мероприятий. Поставленная цель определила решение следующих задач:

- провести сравнительный научный анализ существующего опыта российских военных здравниц по санаторно-курортной реабилитации ряда контингентов военнослужащих, индивидуально подверженных риску осложнения имеющихся у них сердечно-сосудистых заболеваний;

- определить на статистически достоверном уровне наблюдений ингредиенты системы стратификации индивидуального сердечнососудистого риска у военнослужащих, выделив при этом ведущие (постоянные и переменные) составляющие профилактики этого риска;

- разработать оригинальную медико-профилактическую технологию кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакто-ров (сопряженных с профессиональными особенностями образа жизни военнослужащих), негативно влияющих на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы изучаемого контингента пациентов военных здравниц;

- дать научное обоснование и разработать авторскую модификацию схемы восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи военнослужащих как магистральной профилактической составляющей системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у них;

- реализовать авторские схемы аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеотерапии в военных санаториях (базах исследования) курорта Сочи, обобщив при этом динамику (до и после предложенного восстановительного лечения) ряда ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунологического и психоэмоционального статуса наблюдаемого контингента военнослужащих;

- сформировать критерии эффективности и получить непосредственные результаты практического внедрения в военных здравницах российского Причерноморья предложенной в рамках исследования модифицированной схемы восстановительного лечения военнослужащих (как магистральной профилактической составляющей системы стратификации их индивидуального сердечно-сосудистого риска).

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые дано научное обоснование и разработана авторская схема модификации восстановительного лечения в здравницах Сочи военнослужащих как целостной профилактической составляющей системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у них. Также впервые разработана оригинальная медико-профилактическая технология кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов (сопряженных с профессиональными особенностями образа жизни военнослужащих), негативно валяющих на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы изучаемого контингента пациентов военных здравниц.

Практическая значимость настоящей научной работы определяется четко выраженной статистически достоверной позитивной динамикой ( до и после реализации предложенного восстановительного лечения военнослужащих: авторские схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеотерапии) ряда ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунологического и психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов военных здравниц (баз исследования на курорте Сочи).

Результаты исследования внедрены в деятельность ряда военных санаториев российского Причерноморья, что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения, представленными в качестве приложений к тексту диссертации. Кроме этого полученные автором данные используются в учебном процессе при последипломной подготовке врачей в сочинском НИЦ курортологии и реабилитации.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (128 отечественных и 44 зарубежных источника), приложений, а также документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности 3 баз исследования (военных здравниц) на курортах российского Причерноморья. Основной текст диссертации изложен на 147 страницах стандартного машинописного текста, включающего 40 иллюстраций (таблицы, диаграммы, схемы).

Выводы.

1. Сравнительный научный анализ существующего опыта российских военных здравниц по санаторно-курортной реабилитации военнослужащих, индивидуально подверженных риску осложнения имеющихся у них сердечно-сосудистых заболеваний, показал, что до начала настоящего исследования указанные санатории в Сочи пользовались тривиальными (слржившимися еще в 60-е годы прошлого столетия) методиками, включавшими для названного контингента только ординарные физиотерапевтические процедуры (1-Вг электрофорез, франклинизация и т.д.), талассолечение (чаще всего по слабому режиму воздействия без учета индивидуальной гипо-, нормо-, гиперреакции сосудов колеи конкретного пациента).

2. В отличие от вышеприведенных традиционных методик авторская модификация врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур в военных санаториях Сочи (как магистральная профилактическая составляющая системы стратификации индивидуального сердечнососудистого риска у военнослужащих) базировалась на научном обосновании: индивидуального определения эритемной дозы у пациентов военных здравниц при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией (на лечебном пляже конкретной базы исследования) напряжения солнечной радиации по пиранометру и её интенсивности на основе серийного отечественного спектрофотометра ОФД-1; варьирования временем экспозиции поэтапного врачебного назначения морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в бассейне с морской водой или в открытой акватории лечебного пляжа; индивидуального применения тёплых, индифферентных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн в разные периоды года.

3. Кроме названных модификаций талассопроцедур ведущими (постоянными и переменными) ингредиентами авторской схемы восстановительного лечения в военных здравницах Сочи основной группы (п=560) наблюдения военнослужащих (111; 125.6 по МКБ-Х) в период 2001-2005 годов стали: индивидуально дозированные процедуры ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм и т.д.) в сочетании с индивидуально рассчитываемыми схемами низкого калоража потребляемой витаминизированной пищи при диетотерапии; использование оптимальных режимов врачебных назначений питьевой гидро-карбонатно-сульфатно-хлоридной кальциево-магниевой натриево-ка-лиевои природной минеральной воды «Сочинская»; процедуры информационно-волнового воздействия, реализуемые с помощью аппаратов «Азор-ИЕС», «Хроно-ДМВ», «Хроно-КВЧ»; современные схемы низко-дозовой комбинированной медикаментозной терапии (на фоне аутогенной тренировки и иных методов психотерапевтического воздействия); общие сероводородные ванны с использованием природных минеральных источников Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 36°С, 6-8-10-12-15 минут по нарастающей 8-10 процедур на-курс лечения).

4. Предложенная в рамках настоящего исследования модифицированная система стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих базировалась на авторской медико-профилактической технологии кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов (сопряженных с профессиональными особенностями образа их жизни). При этом анализировались: вероятность частоты наступления сердечно-сосудистых рисков вследствие неадекватности индивидуального реагирования на стрессорные факторы; степень подверженности употреблению алкоголя и табакокурению; генетическая предрасположенность (согласно данных анамнеза) к развитию у конкретного пациента военных здравниц изучаемых болезней системы кровообращения; наличие симптомов гиперактивности симпатической нервной системы (тахикардия при незначительной физической или эмоциональной нагрузке , гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, гиперурикемия и т.д.); подверженность избыточному употреблению высококалорийных продуктов питания на фоне малоподвижного образа жизни.

5. Под влиянием предложенной автором исследования схемы восстановительной курортной терапии на 12,6-12,9% сократилась избыточная масса тела (ИМТ), у 36,5-56,1%) снизилось исходно повышенное САД, а у 35,9-51,5%, практически, нормализовалось исходно повышенное ДАД. При этом у 35,7-37,6%) пациентов основной группы наблюдения статистически достоверно (р<0,05) зарегистрировано уменьшение случаев приходящей синусовой аритмии и наличия единичных эктрасистол, хотя у больных контрольной группы подобной позитивной динамики не наблюдалось.

6. Данные эхографического исследования (до и после восстановительного лечения в здравницах Сочи) изучаемого контингента военнослужащих свидетельствуют об относительной нормализации ударного объему ЛЖ в мл у пациентов с гипертензивной болезнью сердца (111 по МКБ-Х) с 85,4+0,1 при поступлении на базы исследования до 83,6+0,2 после санаторно-курортной реабилитации и с 78,0+0,2 до 81,9+0,3 соответственно у больных основной группы наблюдения с бессимптомной ишемией миокарда. Одновременно у этой же группы на 9,7% от общего числа наблюдений (п=279, р<0,05) снизилось количество пациентов, у которых достоверно регистрировались на ЭхоКГ участки дискинезии ЛЖ.

7. В основной группе наблюдения пациентов с гипертензивной болезнью сердца (111 по МКБ-Х) наблюдалась позитивная коррекция ГХС. Так, уровень ХС, изначально повышенный при поступлении в здравницу до 212+3,0 мг/дл, после лечения индексировался как нормальный и составлял 171+1,9, а также повышенный при поступлении в военные здравницы уровень триглицеридов составлял 192+1,8 мг/дл, после лечения снизился до 168+1,5 мг/дл, что по действующей классификации следует признать нормой. Изначально повышенный уровень ТГ у больных бессимптомной ишемией миокарда до 198+1,6мг/дл снизился до нормальных значений в основной группе наблюдения (при р<0,05) до 169+1,1 мг/дл. В контрольной группе наблюдения снижение названных показателей, практически, не происходило.

8. Полученная позитивная динамика индексов гормональной К/И (кортизол/инсулин) адаптации и метаболической (ТЗ/Т4) адаптации позволила констатировать после реализованного авторского курса восстановительного лечения пациентов основной группы наблюдения нормализацию как трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4), так и инсулина, кортизола в сочетании с нормализацией (или существенной позитивной коррекцией) показателей ПОЛ и АОЗ при выборе правильной экспозиции аэро-, гелио-, морских процедур, общих сероводородных ванн, питьевых режимов природной минеральной лечебной воды «Сочинская», сопряженных с научно обоснованным режимом назначения ЛФК и аппаратной информационно-волновой терапии.

9. Лечебно-профилактическая эффективность предложенного авторского комплекса восстановительного лечения базируется на том, что 14,2% больных с гипертензивной болезнью сердца и 13,6% больных с бессимптомной ишемией миокарда за 4-х летний период проведения данной научной работы были выписаны из военных здравниц - баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия, а 84,4-84,6% этих пациентов основной группы наблюдения завершили курс лечения с улучшением этих показателей. Одновременно без улучшения были выписаны из указанных здравниц 1,4-1,8% наблюдаемых военнослужащих основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе без улучшения были выписаны 54-56% военнослужащих, подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску (сопряженному с особенностями профессиональной деятельности и образом жизни).

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения председателей военных санаторно-отборочных комиссий (СОК) и специалистов санаторно-курортного отдела ГВМУ о высокой лечебно-профилактической эффективности предложенной в рамках настоящего научного исследования авторской модификации схемы восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи военнослужащих как магистральной профилактической составляющей системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у них. Научно обоснованные и реализованные в ходе данного исследования системные восстановительные мероприятия просты для освоения медперсоналом военных здравниц и могут быть рекомендованы к применению не только в Сочи, но и в других лечебных местностях России.

Заключение.

Проведенный в рамках настоящего исследования анализ открытых литературных источников по затронутой проблеме не позволяет говорить о наличии исчерпывающих сведений по систематизации методических и методологических подходов к использованию санаторно-курортных факторов российского Причерноморья в реализации различных систем профилактики индивидуального сердечнососудистого риска у различных социально-значимых групп населения, в т.ч. у военнослужащих. Вышеизложенное явилось побудительным моментом для проведения дополнительных научных исследований по избранной тематике. Цель представленной работы заключается в научном обосновании, моделировании и реализации в военных здравницах комплексных методических и методологических подходов к стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих путем формирования и внедрения в практику баз исследования на курорте Сочи профилактической составляющей этого риска в ходе санаторных восстановительно-реабилитационных мероприятий. Поставлешгая цель определила решение следующих основных задач: определить на статистически достоверном уровне наблюдений ингредиенты системы стратификации индивидуального сердечнососудистого риска у военнослужащих, выделив при этом ведущие (постоянные и переменные) составляющие профилактики этого риска; разработать оригинальную медико-профилактическую технологию кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов (сопряженных с профессиональными особенностями образа жизни военнослужащих), негативно влияющих на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы изучаемого контингента пациентов военных здравниц; реализовать авторские схемы аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеотерапии в военных санаториях (базах исследования) курорта Сочи, обобщив при этом динамику (до и после предложенного восстановительного лечения) ряда ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунологического и психоэмоционального статуса наблюдаемого контингента военнослужащих. В качестве предмета исследования в рамках настоящей работы выступала совокупность современных научных воззрений на систему стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих в период их восстановительного лечения на санаторно-курортном этапе реабилитации. Объектом исследования в ходе представленной научной работы был избран непосредственный процесс медико-социальной реабилитации в военных здравницах федерального курорта Сочи пациентов, подверженных (в т.ч. в силу обстоятельств, сопряженных с профессиональными особенностями образа- жизни военнослужащих) индивидуальному сердечно-сосудистому риску. При этом понятийная характеристика используемого термина «медико-социальная реабилитация военнослужащих на курортах» рассматривалась в рамках настоящего исследования как законодательно-декларированная, научно обоснованная и экономически обеспеченная система государственных (бюджетных и внебюджетных) мероприятий, направленная на сохранение (развитие) физического и психического здоровья военнослужащих путем реализации на базе военных санаториев комплекса современных восстановительных и лечебно-реабилитационных методик. Настоящее исследование проводилось в период 2001 - 2005 годов на базе Центрального военного санатория (Сочи), военного санатория «Чемитоквадже», Центрального военного санатория «Солнечный» (курорт Сочи). Единицы наблюдения представлены в таблице 7. Измерение АД, роста и массы тела наблюдаемых пациентов военных здравниц проводили, при помощи стандартизованных методик, используемых в неэпидемиологических исследованиях (Э. А. Отева, 2000). Для оценки массы тела применяли росто-массовый индекс Кетле II — масса тела (в кг)/рост (в м ). Избыточную массу тела констатировали при индексе Кетле II 29,0 и более у взрослых согласно рекомендации A.A. Александрова (1996). Для исследования липидно-гормонального состава плазмы кровь брали из локтевой вены утром натощак после 12—14-часового голодания, центрифугировали ее при 2000 об/мин в течение 30 мин. Уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) определяли при помощи стандартизованных методов на автоанализаторе "Техникон-АА II". Гиперхолестеринемию (ГХС) диагностировали при уровне ХС 200 мг/дл и выше, гипертриглицеридемию (ГТГ) — при уровне ТГ 180 мг/дл и выше — согласно рекомендациям В. А. Метельской и Е. Д. Айнгорн (1995). Гипоальфахолестеринемию (гипоАХС) констатировали при уровне ХС ЛПВП ниже 35 мг/дл. Содержание аполипопротеина В (апоВ) определяли методом радиальной иммунодиффузии. Сравнение полученных значений апоВ проводили с нормативами по этому показателю (А. Б. Масленников, 1997). Содержание в плазме крови инсулина, кортизола, ТЗ, Т4 определяли стандартизованными методами, используя наборы радиоиммунологического анализа производства Минского института биоорганической химии. За норму принимали: для инсулина 36—143 нмоль/л, для кортизола 140—540 нмоль/л, для ТЗ — 1,3—2.12 нмоль/л, для Т4 — 65—129 нмоль/л. В работе использовали индексы гормональной (К/И) и метаболической (Т3/Т4) адаптации, К/И у здорового составляет 2.0—2,5, Т3/Т4 — 0,007—0,009. Набор признаков, характеризующих синдром ВСД, определяли согласно рекомендациям В. Н. Маколкина и С. А. Аббакумова(1998). Математическую обработку результатов проводили с использованием программ статистической обработки медицинской информации. Суточное мониторирование артериального давления проводили с использованием комплекса АВРМ - 04 фирмы "Meditech" (Венгрия) в течение 24 ч с 15-минутными интервалами в регистрации АД в дневное время и с 20-минутными — в ночное. Результаты расценивали как достоверные, если во время автоматической обработки было исключено не более 20% измерений. За верхнюю границу нормы принимали для дневного времени 140/90 мм рт. ст., для ночного — 120/80 мм рт. ст., за нижнюю границу — в дневные часы 110/70 мм рт. ст. для мужчин и 100/60 мм рт. ст. для женщин, в ночные — 90/60 мм рт. ст. для мужчин и женщин. Тип суточного профиля АД расценивали как "dipper" ("ковш"), если падение средних значений систолического АД (САД) и/или диастолического АД (ДАД) в ночные часы составляло 10—-22%, как "non-dipper" — при снижении АД менее чем на 10%. Вариабельность АД оценивали по стандартному отклонению от средних величин (STD) систолического и диастолического АД. Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов (ОЛ) по методике N. Zollner и К. Kirsch; уровня малонового диальдегида.(МДА) по методу С.Н. Суплотова и Э.Н. Барковой; показателей диеновых конъюгатов (ДК), церулоплазмина (ЦП) по методу Ravinn; а также уровня каталазы (М.А. Каралюк и др.) и среднемолекулярных пептидов (СМП) по методике Габриелян. Для оценки.динамики иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухэтапный принцип: на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по

Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле; на втором этапе применяли метод моноклональных антител и вычисляли количество В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов с хелперной [Тх] функцией, Т-лимфоцитов с супрессорной [Тс] функцией, а также индекс Тх/Тс. Особенности психологического статуса и типы личностного реагирования на заболевание изучали как клинически, так и с помощью анкетных методов психодиагностики: сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) - адаптированный вариант теста MMPI, личностный опросник ЛОБИ, разработанный в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Кардиологическое обследование включало проведение всем больным стандартной ЭКГ и трансторакальной эхокардиографии (Dorhier AI 4800, Ultramark 9 HDI, США). 228 (60,2%) пациентам проведено 24-часовое холтеровское ЭКГ-мониторирование (кардиотехника 4000 "ИНКАРТ", С.-Петербург) с оценкой транзиторных эпизодов ишемии миокарда. В работе анализировали следующие эхокардиографические параметры: ударный объем левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса (ФВ) ЛЖ и минутный объем сердца. Для количественной оценки глобальной сократимости ЛЖ использовали модифицированный метод Симпсона. Нарушением глобальной сократимости ЛЖ считали значения ФВ ниже 50%. Регенерацию показателей качества жизни изучаемого контингента военнослужащих оценивали с помощью опросника Nottingham Health Profile. Индивидуальные схемы восстановительного лечения на курорте Сочи военнослужащих, подверженных сердечно-сосудистому риску, сопряженному с профессиональными особенностями образа жизни ( I 11; I 25.6 по МКБ-Х) включали ряд ингредиентов, представленных на схеме 2. В частности, дозирование бальнео- и талассопроцедур, исходя из характера течения выявленных у изучаемых пациентов баз исследования тех или иных форм названных заболеваний, базировалось на совокупности общих методологических подходов к их использованию (В.П. Утехина, О.Ш. Куртаев, Г.Н. Ищенко, 1997; Б.Л. Винокуров, 1998; С.Н. Мамишев и др., 1999). Указанные методики в ходе работы модифицировались, поскольку изучаемый контингент военноЪлужащих требовал индивидуального применения теплых, индифферентных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн При проведении восстановительного лечения в разные периоды года. Этим же была продиктована модифицированная экспозиция этапных морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в акватории лечебных пляжей). Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн наблюдаемых больных базировался на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1). На основании полученных результатов для медицинских сестер лечебных пляжей были разработаны специальные памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры. Бальнеотерапия применялась в виде общих сероводородных (50-100-150 мг/л при температуре 36°С, продолжительностью 1 ванны 6-8-10-12 минут с нарастающим итогом, через день, 8-10 ванн на курс лечения) общих ванн природных минеральных источников Мацестинского месторождения курорта Сочи. Следует подчеркнуть, что в ходе настоящего исследования изучаемому контингенту военнослужащих с целью коррекции ряда клиникофункциональных показателей применялись физиотерапевтические процедуры (по стандартизированным методикам В. Б. Симоненко и соавт., 2001) информационно-волнового воздействия (ИВВ) с помощью разрешенных к серийному выпуску Комитетом по новой медицинской технике Минздравсоцразвития РФ (протокол № 7 от 13.07.1998) генераторов электромагнитного излучения (ЭМИ) с длиной волны (несущей частотой), аналогичной таковой используемых в лечебной практике аппаратов (дециметрового, миллиметрового диапазонов и ближней инфракрасной части оптического спектра), но со сверхмалой выходной мощностью излучения (примерно 10 мкВт) и одинаковой частотной модуляцией (информационной частотой) в соответствии с принципом ИВВ, а именно аппаратов «Хроно-ДМВ» (длина волны 67 см), "Хроно-КВЧ" (длина волны 2 мм) и "Азор-ИК" (длина волны 0,86 мкм). Одновременно с этим в системе технологий медико-социальной реабилитации в военных здравницах Сочи изучаемого контингента пациентов задействовалась группа гидрокарбонатно-кальциево-натриево-магниевых природных минеральных вод курортов Анапа, Лазаревское, Красная Поляна и т.д. В первую очередь это относится к гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридной кальциево-магниевой натриево-калиевой природной минеральной лечебной воде "Сочинская", которую некоторые отечественные исследователи (H.A. Гавриков, Е.В. Иосифова, Ф.И. Головин, С.И. Довжанский и др.) называли аналогом ряда минеральных источников месторождений Трускавец и Железноводск. Химический состав действующих промышленных скважин природной минеральной лечебной воды "Сочинская" приведен в таблице 8, отсюда следует, что питьевая природная минеральная лечебная вода "Сочинская" назначалась в установочный период (3-5 дней) по 200-300 мл 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды. Через 3-5 дней (при хорошей индивидуальной переносимости минеральной воды "Сочинская") количество этой минеральной воды увеличивалось по следующей схеме: 1).утром - до 300 мл; 2).перед обедом - до 400 мл; 3).перед ужином -вновь до 300 мл. К концу курса лечения (18 - 19 день) количество принимаемой воды уменьшалось до 600 мл. В этом режиме изучаемые пациенты основной группы наблюдения принимали минеральную лечебную воду "Сочинская" еще 3-5 дней. В установочном и основном периодах лечения вышеуказанная вода рекомендовалась к приему в теплом виде (20-22 градуса по- Цельсию), для чего бутилированная минеральная вода в стеклянной таре темного цвета выставлялась за час до приема на специально оборудованные полки, нагреваемые солнечной энергией. В завершающей стадии лечения употребление минеральной воды больными основной группы наблюдения (в последнюю неделю их пребывания в санатории при сроках лечения - 24 дня) допускалось и более низкой температуры, но не ниже 16 градусов Цельсия. Пациенты контрольной группы наблюдения подобной бальнеопроцедуры не принимали. Используемые в рамках исследования короткие курсы низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии предусматривали (на фоне восстановительных мероприятий психотерапевтического воздействия, включающих аутогенную тренировку и гипнооуггестию по методикам Б. Д. Карвасарского) применение при необходимости для пациентов основной и контрольной групп наблюдения (I 11; I 26.5 по МКБ-Х) низких доз бета-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии определенной стадии сердечной недостаточности или систолической дисфункции. При реализации авторских схем восстановительного лечения в здравницах Сочи военнослужащих, подверженных сердечно-сосудистому риску, на достоверном уровне наблюдений была объективизирована положительная динамика ряда эхокардиографических параметров, что представлено в таблице 25.

Обсуждая данные таблицы 25 следует подчеркнуть, что пациенты как основных, так и контрольных групп наблюдения на момент поступления в здравницу имели достоверные отклонения ряда эхокардиографических маркеров, указывающих в частности, на наличие транзиторных нарушений насосной функции сердца. Так, например, минутный объем сердца (л/мин) и ударный объем ЛЖ (мл), исходно сниженные до лечения по авторским схемам у пациентов основной группы наблюдения бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х), были в достаточной степени оптимизированы после проведения полного курса процедур восстановительной курортной терапии, изложенного на схеме 2. Одновременно в контрольной группе больных с аналогичной патологией, принимавших в этих же военных здравницах восстановительное лечение по тривиальным (сложившимся еще в середине 60-х годов прошлого века) методикам, исходно сниженные показатели ударного объема ЛЖ и минутного объема сердца после указанных процедур по старым методикам практически не изменились. Кроме этого у контрольной группы больных тривиальные методики лечения не смогли уменьшить (в ощутимом проценте от общего числа военнослужащих, проходивших санаторно-курортную реабилитацию) уровень нарушений общей сократимости ЛЖ и участков дискинезии ЛЖ. Вышеуказанное подтверждает постулат о том, что безболевая ишемия миокарда может сопровождаться снижением АД и существенным нарушением сократимости ЛЖ, что является маркером, указывающим на возможность дополнительных транзиторных нарушений насосных функций ЛЖ. При этом особенно ценным результатом использования авторской схемы восстановительного лечения в здравницах Сочй военнослужащих, подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску, является уменьшение на 5,7% от общего числа больных бессимптомной ишемией миокарда и на

8,9% от общего числа пациентов с гипертензивной болезнью сердца (111 по МКБ-Х) после применения авторских схем восстановительного лечения военнослужащих в здравницах Сочи. Динамика ряда клинико-функциональных характеристик пациентов под влиянием предложенных схем восстановительной терапии в здравницах Сочи представлена в таблице 26. Как свидетельствуют данные таблицы 26 у пациентов основной группы наблюдения (111; 125.6 ПО МКБ-Х) под влиянием предложенной автором исследования схемы восстановительной курортной терапии на 12,6-12,9% сократилась избыточная масса тела (ИМТ), у 36,5-56,1% снизилось исходно повышенное САД, а у 35,951,5%, практически, нормализовалось исходно повышенное ДАД. При этом у 35,7-37,6% пациентов основной группы наблюдения статистически достоверно (р<0,05) зарегистрировано уменьшение случаев приходящей синусовой аритмии и наличия единичных эктрасистол, хотя у больных контрольной группы подобной позитивной динамики не наблюдалось. Обсуждая данные таблицы 27 следует подчеркнуть, что под воздействием модифицированного автором комплекса восстановительного лечения в здравницах Сочи военнослужащих, склонных к индивидуальному сердечно-сосудистому риску, в основной группе наблюдения пациентов с гипертензивной болезнью сердца (I 11 по МКБ-Х) наблюдалась позитивная коррекция ГХС. Так, уровень ХС, изначально повышенный при поступлении в здравницу до 212+3,0 мг/дл, после лечения индексировался как нормальный и составлял 171+1,9. Аналогично среди больных этой же группы наблюдения показатели ГТГ также существенно оптимизировались под влиянием авторских схем врачебных назначений процедур восстановительной курортной терапии. Так, например, повышенный при поступлении в военные здравницы уровень триглицеридов составлял 192+1^8 мг/дл, после лечения снизился до

168+1,5 мг/дл, что по действующей классификации следует признать нормой. Более того, изначально повышенный уровень ТГ у больных бессимптомной ишемией миокарда до 198+1,бмг/дл снизился до нормальных значений в основной группе наблюдения (при р<0,05) до 169+1,1 мг/дл. К сожалению, в контрольных группах наблюдения снижение названного показателя практически не происходило. Заслуживает внимания полученная динамика индексов гормональной К/И (кортизол/инсулин) адаптации и метаболической (ТЗ/Т4) адаптации, которые характеризуя гормональные и метаболические маркеры при изучаемой патологии, позволили констатировать нормализацию, как трийодтиронина (Тз) и тироксина (Т4), так и инсулина, кортизола при выборе правильной экспозиции аэро-, гелио-, морских процедур, общих сероводородных ванн, сопряженных с научно обоснованным режимом назначения ЛФК и аппаратной информационно-волновой терапии. Оценка иммунного статуса включала определение популяционного состава Т- и B-лимфоцитов, и иммунобулинов, а также фагоцинтарной активности моноцитов в периферической крови. Для идентификации популяции лимфоцитов использовали моноклональные антитела (CD3+, CD4+, CD8+, CD22+), анализируемые с помощью люминисцентного микроскопа. Вычисляли иммунорегулирующий индекс (CD4+/ CDS+). Уровень сывороточных иммуноглобулинов определяли путем измерения скорости светорассеяния при образовании иммунных комплексов при кинетическом измерении на иммуноанализаторе «Bechman» (США). Расчет абсолютного количества иммуноглобулинов проводили по калибровочным графикам, построенным по одной серии антимму-ноглобулинов. При оценке функциональных свойств моноцитов периферической крови их получали методом адгезии прилипающих к стеклу клеток'по S. Hoch. Функцию моноцитов оценивали по фагоцитозу ЕА-комплекосв и НСТ-редукции. Таким образом, данные таблиц 25-28 позволяют утверждать, что предложенные нами технологии восстановительного лечения в военных здравницах способствуют оптимизации ведущих клинико-функциональных характеристик, липидно-гормональ-ного и иммунного статуса военнослужащих , подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску. Лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность предложенной нами системы восстановительного лечения в здравницах Сочи названного контингента военнослужащих представлены ниже в главе 5 исследования. Анализ литературных и официальных источников по избранной проблеме позволил констатировать в рамках, настоящего исследования, что до настоящего времени не существует критериев эффективности лечения в здравницах Сочи военнослужащих, подверженных индивидуальному сердечно- сосудистому риску. В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, бытующий в отечественной терапии и курортологии для определения результатов восстановительного лечения при выписке больных из здравниц, т.е. завершивших полный курс лечения, со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением; с улучшением; без улучшения; с ухудшением. Указанные критерии лечебно-профилактической эффективности представлены в таблице 29. Анализируя данные таблицы 29 следует указать, что содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофо-тометрически с раздельной регистрацией липоперокси'дов в гептановой и изопропанольной 'фазах липидного экстракта. Результаты выражали в единицах индексов окисления (ед. ИО) — Е232/Е220 (относительное содержание диеновых конъюгатов — ДК) и Е278/Е220 (уровень кетодиенов — КД и сопряженных триенов — СТ). О состоянии АОЗ судили по содержанию ,а-токоферола (а-ТФ) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови. Концентрацию а-ТФ определяли с использованием реактива Эммери—Энгель и поправкой на оптическое поглощение каротинов. Уровень ЦП регистрировали модифицированным методом Ревина. Как следует из данных таблицы 30, назначенные комплексы восстановительного лечения приводили к существенно выраженному повышению уровня гептанэкстрагируемых КД и СТ (в 1,6 раза относительно исходных значений). Полученные результаты соответствуют ранее опубликованным данным о мобилизации АОЗ, препятствующей оксидативному стрессу при изучаемой патологии системы кровообращения. Комментируя данные таблицы 29 следует также подчеркнуть, что в действующих нормативных документах и методических указаниях по санаторно-курортному лечению, издаваемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отсутствуют как критерии направления в здравницы пациентов, подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску, так и критерии оценки эффективности восстановительного лечения указанного контингента пациентов. Одновременно с этим сведения о лечебно-профилактической эффективности использования модифицированных авторских схем индивидуального восстановительного лечения указанного контингента пациентов в военных здравницах — базах исследования представлены в таблице 31. Как свидетельствуют данные таблицы 31, за 4-х летний период проведения представленной научной работы 14,2% пациентов основной группы, страдающих гипертензивной болезнью сердца (111 по МКБ-Х), были выписаны из военных здравниц со значительным улучшением показателей объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия, тогда как в контрольной группе наблюдения подобное значительное улучшение показателей по завершению полного курса лечения на базах исследования составляло только 2%. Одновременно с этим наблюдаемые пациенты с бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х), принимавшие в 2001-2005 годах восстановительные процедуры по авторским схемам, были выписаны из указанных военных санаториев со значительным улучшением - в 13,6% случаев, а с улучшением объективных показателей — в 84,6% случаев. При этом аналогичные показатели в контрольной группе наблюдения, у пациентов, которые проходили санаторно-курортную реабилитацию по тривиальным схемам (сложившимся на курорте Сочи еще в 60-е годы прошлого столетия), составили соответственно 1% и 35%. О пр<эгрес-сивности предложенных автором методик восстановительного лечения военнослужащих, склонных к индивидуальному сердечно-сосудистому риску, говорит тот факт, что срёди лечившихся по старым технологиям курортной реабилитации количество выписавшихся из здравниц без улучшения объективных показателей состояния здоровья достигало 5664%, а среди тех, кто лечился в военных здравницах по авторским методикам, - 1,4-1,8%. Полученные значения лечебно-профилактической эффективности предложенного комплекса восстановительного лечения для изучаемого контингента больных находились в прямой корреляционной зависимости с позитивной динамикой ряда показателей качества жизни, анализ которых у названных военнослужащих проводился на основании полученных данных из специально разработанных карт катамнестического опроса (приложение 2). Качество жизни оценивали с помощью опросника «Nottingham Healthe Profile» (NHP), который в наибольшей степени отражает влияние симптоматики заболевания на качество жизни пациентов (S.M. Hant, 1991). Методика состоит из двух частей. В первой (NHP I) представлено 6 основных параметров качества жизни. Сумма количественных показателей каждого параметра равна 100 баллам, что соответствует наиболее низкому качеству жизни по данному параметру. Вторая часть методики (NHP II) служила для оценки влияния состояния здоровья на основные виды повседневной активности пациента, что представлено на диаграммах 1 и 2. Анализируя данные диаграмм 1 и 2, следует сделать вывод о том, что разработанные нами и реализованные на базах исследования курсы восстановительных процедур были достаточно эффективными, чтобы улучшить показатели качества жизни основных групп наблюдения.