Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Восстановительная хирургия сухожилий сгибателей кисти с применением никелида титана

На правах рукописи

Корнилов Денис Николаевич

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ КИСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НИКЕЛИДА ТИТАНА (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.15 — травматология и ортопедия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005569409

27

2015

Москва-2015

005569409

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Зелянин Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

Чуловская Ирина Германовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Голубев Игорь Олегович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий 3-м травматолого-ортопедическим отделением микрохирургии и травмы кисти ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «3 центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «¿¿V» öZ^Ci 2015 г. в «/¿>Г~на заседании

диссертационного совета Д 208.04U.1I при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской

библиотеке ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского

университета им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект,

д. 49) и на сайте www.mrna.ru.

Автореферат разослан «/£» <^£^т^?2015г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность темы

Восстановительное лечение после хирургического шва повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном периодах остается актуальной проблемой хирургии кисти. Актуальность проблемы обусловлена высоким уровнем повреждений кисти в общей структуре травматизма, значительным количеством повреждений сухожилий среди всех повреждений верхней конечности, неудовлетворительными результатами лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти, высоким уровнем инвалидизации после травм кисти - от 21 до 28 % всех освидетельствованных в медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК) по поводу последствий травматических повреждений (Гришин И. Г. с соавт.). Временная нетрудоспособность у больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти сохраняется в среднем в течение 104 дней после первичного шва и в течение 128 дней - после отсроченного (Синицин В. М. с соавт., 1994). Частота осложнений при лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти составляет от 82 до 86 % (Резякин А. Т., Закс X. О., Воскресенский Е. В. ). Сочетание повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с повреждением других важных анатомических образований встречается в 16,35-70 % случаев (Львов С. Е. с соавт.; Кудрявцев В. П. с соавт., 1995; Авазашвили Д. Н., 2000). Также не существует сухожильного шва, в наибольшей степени отвечающего требованиям «идеального», который позволял бы в ранние сроки после операции проводить функциональное лечение, был бы простым в техническом исполнении, сохранял скользящие свойства сухожилия (особенно в костно-фиброзном канале), не вызывал нарушение кровоснабжения в области соединения концов поврежденного сухожилия.

Немаловажным является отсутствие общепринятой методики оценки результатов оперативного лечения (Холевич Я.; Ломая М. П., Абелева Г. М., 1994; ЮешеП Н. Е. е1 а!.; ОтороиЬв Н. ег а1„ 2001).

До настоящего времени сохраняются разные, а порой противоречивые взгляды на такие частные детали фунционально-восстановительного лечения, как продолжительность иммобилизации, начало активных и пассивных движений, начало неограниченной нагрузки и сроки возврата к тяжелому физическому труду. Существенным недостатком методологии хирургии кисти вообще и травм сухожилий сгибателей в частности является отсутствие общепринятой системы оценки функции поврежденного сегмента после лечения. В разные годы разработано и предложено более 30 методов оценки результатов шва сухожилий сгибателей пальцев кисти. Использовать одновременно все эти методики практически невозможно, а принять единую международную не удается уже в течение многих десятилетий (Холевич Я.; Kleinert Н. Е., Verdan С., 1983; Strickland J. W., 2000; Dinopoulos Н. etal., 2001).

Таким образом, отсутствие простого в техническом исполнении сухожильного шва, обладающего достаточной прочностью, минимально травмирующего ткань сухожилия, в наименьшей степени нарушающего кровообращение и регенераторные процессы в зоне шва, а также разнополярность взглядов на сроки функционально-восстановительного лечения и методы оценки результатов комплексного хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти свидетельствуют об актуальности дальнейшего изучения этой важной медико-социальной проблемы.

Цель исследования Оптимизировать хирургическую технику восстановления повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием внутриствольного имплантата на основе никелида титана.

Задачи исследования: 1.В эксперименте изучить реакцию сухожилия на никелид-титановый имплантат в раннем послеоперационном периоде и определить возможность его применения для выполнения шва сухожилий.

2. В эксперименте определить оптимальные сроки начала реабилитации пациентов после выполнения шва сухожилия сгибателя пальца кисти с применением сетчатого имплантата на основе никелида титана.

3. Разработать способ шва сухожилия сгибателя пальца кисти на уровне сложных анатомических зон с применением никелид-титанового имплантата и с возможностью его применения внутриствольно.

4. Изучить результаты применения сухожильного шва сгибателей пальцев кисти по классической и предложенной методике в клинике с 2005 по 2013 гг.

5. Разработать и обосновать алгоритм ранней функциональной реабилитации пациентов после выполнения шва сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне сложных анатомических зон.

Научная новизна

Впервые предложена технология восстановления скользящего аппарата кисти при травматических повреждениях с использованием внутриствольных имплантатов из никелида титана (патент на изобретение № 2524126), что позволяет сократить сроки реабилитации пациентов и добиться хороших функциональных результатов. Впервые разработана методика ранней реабилитации пациентов после повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти, основанной на возможности сокращения сроков иммобилизации за счет применения разработанного автором шва.

Практическая значимость Предложенный метод восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне сложных анатомических зон позволяет сократить сроки госпитализации пациентов на 7 дней. Ранняя реабилитация пациентов позволяет добиться значимо лучших функциональных результатов, по сравнению с классическими методами лечения, и сократить сроки нетрудоспособности до 3 недель. Улучшение функциональных результатов позволяет избежать инвалидности и социально реабилитировать пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неблагоприятные факторы, влияющие па результат реконструктивного лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне сложных анатомических зон по классическим методикам, обусловлены нежелательным влиянием невозможности начала ранней реабилитации, реакцией тканей на используемый шовный материал.

2. Оптимальным способом восстановления повреждённого сухожилия сгибателя на уровне костно-фиброзного канала является использование внутриствольного шва с имплантатом на основе никелида титана, превосходящего классически используемый шовный материал по прочностным характеристикам, особенностям формирования рубца и эффекту армирования, а также по реакции тканей на материал, и позволяющего применение начала ранней реабилитации.

3. Алгоритм, в основе которого лежит максимально раннее начало актив- ного движения сухожилия (с 3-х суток),позволяет достичь в последующем хорошего функционального результата.

Внедрение в практику Предложенный автором метод сухожильного шва используется в работе отделения микрохирургии ГБУЗ Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России при подготовке и усовершенствовании практических врачей по специальностям «хирургия», «травматология и ортопедия» и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы

Апробация основных положений работы проведена на научной конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (2012),III межрегиональной

научно-практической конференции молодых учёных (2013). По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в которых изложены основные положения выполненной работы.

Также результаты доложены на заседании кафедры пластической хирургии ИППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова Минздрава России, протокол №26 от 15.05.2014г.

Личный вклад автора

Диссертация является результатом самостоятельной работы автора по анализу литературных данных с последующим формулированием актуальности, цели и задач исследования. Автор принимал активное участие в экспериментальном исследовании на животных. Им разработан и внедрен в медицинскую практику метод сухожильного шва с применением никелида титана, используемый при повреждении сухожильного аппарата кисти на уровне сложных анатомических зон, проведены операции, последующее динамическое наблюдение, интерпретация и статистическая обработка данных 150 пациентов, включенных в исследование.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 4 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ; 1 патент на изобретение; 1 методические рекомендации для врачей хирургического профиля.

Соответствие паспорту научной специальности Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.15 -травматология и ортопедия. Травматология и ортопедия - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики повреждений, их последствий, врождённых и приобретённых заболеваний опорно-двигательной системы (позвоночника, грудной клетки и конечностей). Область исследования диссертации - изучение травматизма и разработка методов его профилактики; экспериментальная и клиническая разработка методов лечения заболеваний и повреждений опорно- двигательной системы и внедрение их в

клиническую практику. Соответствует области исследований согласно пунктам 2,4.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав - обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст изложен на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирован 14 таблицами и 58 рисунками. Список литературы включает 155 источников, из них 77 отечественных и 78 иностранных.

В первой главе на основании обзора литературных данных представлены сведения о строении скользящего аппарата кисти, описаны основные виды применяемого шовного материала для выполнения шва сухожилий, а также принципы хирургического лечения повреждений сухожилий. Вторая глава представлена экспериментальным изучением взаимодействия шовного материала на основе никелида титана с сухожильной тканью, макроскопическим и микроскопическим изучением формирования рубца сухожилия в раннем послеоперационном периоде.

В третьей главе отражены методы исследований пациентов и клиническая характеристика собственных наблюдений. Освещаются основные характеристики шовного материала на основе никелида титана. Четвертая глава отражает возможности восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне сложных анатомических зон при использовании классических методов реконструкции, а также получаемый функциональный результат.

Пятая глава содержит основные принципы и правила реабилитации пациентов после шва сухожилия как по классическим, так и по внедрённой технологии. В шестой главе изложена предлагаемая методика формирования шва сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне сложных анатомических зон, а также результаты его применения.

Основное содержание работы

Согласно литературным данным, одним из возможных видов шовного материала может являться нить на основе никелида титана: прочность материала и характер шва полностью удовлетворяют хирургов и предусматривают возможность ранней послеоперационной активации, однако нет описания реакции ткани сухожилия и характера формирования его рубца в ранние сроки после оперативного лечения. Сроки иммобилизации являются одним из ключевых моментов в хирургии данной области, так как достоверно известно, что высокий процент неудовлетворительных результатов при использовании классического шва и шовного материала связан с рубцовым процессом между сухожилием и окружающими тканями вследствие длительной иммобилизации конечности. В послеоперационном периоде развивается воспаление и отёк восстановленного сухожилия, одной из основных причин которых является реакция на шовный материал. Этот факт препятствует раннему формированию прочного рубца и, следовательно, делает невозможным ранние движения, в свою очередь являющиеся профилактикой сращений сухожилия с окружающими тканями. На первом этапе нами было выполнено топографо-анатомическое исследование скакательного комплекса задней конечности для изучения возможности использования в работе мелких лабораторных животных — крыс. По полученным данным, наиболее удобным доступом к структурам скакательного комплекса, согласно характеристикам хирургического доступа по А. Ю. Сазон-Ярошевичу, является линейный разрез по задней поверхности голени крысы от уровня верхней трети до бугра пяточной кости. Данный доступ позволяет адекватно визуализировать зону интереса, обеспечить хирургический доступ с наименьшим индексом глубины раны, широким углом операционного действия и угол наклонения оси операционного действия, близкий к 90°, а также максимально большую зону доступности. Проведено 36 оперативных вмешательств на ахилловом сухожилии крыс-самцов породы \Vistar. В работе использован материал, представляющий собой никелид-титановую нить 120 мкм, разработанный на базе научно-производственного

предприятия «МИЦ» (г. Томск), сертификат соответствия РОСС БШ.АЯ79Н14192 от 12.04.2011 г. В основной группе у 18 особей под общим обезболиванием в ахиллово сухожилие проведена имплантация никелид-титановой нити 120 мкм, в контрольной группе у 18 особей - имплантация нити Рго1еп 5/0. В послеоперационном периоде при проведении клинического наблюдения отмечались характер заживления ран, отёк и движение конечности. У всех животных основной и контрольной групп изучали выраженность отека тканей методом волюметрии. Исследование выполнялось на 3-й, 7-е и 14-е сутки. При исследовании отёка конечности методом волюметрии на 3-й сутки нами была выявлены различия по степени отёка конечностей в виде вытеснения жидкости: в основной группе - 1,5 (1,2-1,7) мл, в контрольной - 3,6 (3,3—4,1) мл (ри = 0,0001). На 7-е сутки исследования на фоне общего снижения отёка конечностей тенденция в преобладании отёка в контрольной группе сохранялась - 2,4 (2,1-2,9) мл против 1,1 (0,8-1,3) мл в основной группе (ри = 0,0001). К 14-м суткам исследования выявленная закономерность сохраняется: в основной группе - 0,5 (0,2-0,7) мл, в контрольной - 1,0 (0,81,3) мл (ри = 0,0001). Оценка восстановления двигательной и опорной функции лап (рисунок 1) проводилась путём наблюдения за исследуемыми животными и оценки восстановления опорной функции по модернизированной нами балльной системе С.Я. Ягникова: 1 балл - отсутствие опоры на оперированную конечность; 2 балла - опора на оперированную конечность с подвывихом лапы; 3 балла - полная опора на лапу.

— пог вгкс

3-й сутки

7-е сутки

14-е сутки

Рисунок 1 - Результат оценки восстановления двигательной и опорной функции оперированных конечностей.

Из проведённого наблюдения выявлена статистически достоверная (таблица 1) наиболее ранняя активация животных в основной группе Таблица 1 - Оценка восстановления двигательной и опорной функции оперированных конечностей на 3-й сутки

Группа

3-й сутки P\v 7-е сутки Pw 14-е сутки

Основная группа(и =18) 38 баллов 0,00002 49 баллов 0,0014 53 балла

Контрольная группа(п = 18) 20 баллов 36 баллов 45 баллов

он 0,000004 - 0,000214 - 0,0003

Сроки выведения из эксперимента определены, исходя из биологии сращения сухожилий J. W. Strickland (1995): 3-й, 7-е и 14-е сутки. Также указанные сроки являются необходимыми для начала ранней реабилитации. Лабораторные животные выведены из эксперимента в строго определённые ранние сроки. Изготовлены макропрепараты - голени самцов породы Wistar с имплантированными нитью Prolen 5/0 и никелид-титановой нитью 120 мкм. При гистологическом исследовании через 3 суток после наложения экспериментального шва вокруг проленовой нити выявляли формирование воспалительного вала, представленного макрофагами с небольшим количеством полинуклеарных лейкоцитов.

В то же время экссудативная реакция вокруг нити из никелида титана минимальна и представлена единичными мононуклеарами. В обоих случаях сухожилие отечно, с щелевидными пространствами между коллагеновыми пучками и единичными полинуклеарными экстравазатами. При микроскопическом исследовании зоны проведения проленовой нити в сухожилии на 7-е сутки эксперимента выявляли: вокруг проленовой нити — формирование капсулы из соединительной ткани с разной степенью зрелости, умеренным отеком, инфильтрацией макрофагами, эпителиоидными клетками и небольшим количеством нейтрофилов. Капсула вокруг нити из никелида титана образована молодой соединительной тканью с высокой плотностью активных

ориентированных фибробластов и коллагеновых нитей. Капсула вокруг проленовой нити значительно шире, чем вокруг нити из никелида титана. Микроскопическая картина на 14-е сутки эксперимента: в зоне проленового шва обнаружена молодая рыхлая соединительная ткань с высокой плотностью клеток, относительно тонкими хаотично расположенными коллагеновыми волокнами, большим количеством тонкостенных капилляров и скудной мононуклеарной инфильтрацией. В то же время капсула вокруг нити из никелида титана была представлена плотной соединительной тканью с компактным расположением ориентированных коллагеновых волокон. Установлено, что в течение всего срока исследования до 14-х суток после наложения шва сухожилия имеются отличия между гистологическим ответом на нить из пролена и нить из никелида титана. Пролен, имплантированный в сухожилие, вызывал выраженную экссудативную реакцию с последующим формированием широкой соединительнотканной капсулы, лишь частично интегрированной с окружающими тканями, в то время как никелид титана индуцировал развитие фиброзной, полностью интегрированной с сухожилием, муфты в кратчайшие сроки. Преимущество изучаемого материала над классическим позволило его еспользование в клиническую практику. Клинический материал представлен 205 пациентами, проходившими лечение на базе микрохирургического отделения ГБУЗ Иркутской ордена «Знак почета» областной клинической больницы в период с 2005 по 2013 гг., с травмами сухожилий сгибателей в сложных анатомических зонах. В группу клинического сравнения (ГКС) вошли 150 пациентов, прооперированных по классической методике Кюнео в комбинации с обвивным адаптирующим швом в период с 2005 по 2012 гг. Основную группу (ОГ) составили 55 пациентов, прооперированных по разработанной нами методике в период с 2012 по 2013 гг. Возраст обследованных пациентов ОГ - 16-60 лет, средний возраст - 35,3 года. Мужчин - 34 человека, женщин -21. Возраст обследованных пациентов ГКС - 16-60 лет, средний возраст - 37,7 лет. Мужчин - 98 человек, женщин -52.

Сравнение всех пациентов проводилось по следующим критериям: возраст, характер повреждения, количество и зона повреждения пальцев. Наиболее часто травмы получают лица в возрасте от 20 до 50 лет. Значимых различий между возрастом в сравниваемых группах не выявлено (р > 0,05). Основную массу травм составляют резаные, в меньшей степени - рваные и рубленные раны, причем статистически значимого различия между сравниваемыми группами пациентов не выявлено (р > 0,05). Важное значение в достижении функционального результата имеет и распределение по локализации повреждения (пальцы), так как мотивация пациентов к восстановлению наиболее функционально значимых пальцев (1-го, 2-го и 3-го), выше, чем при повреждениях остальных пальцев. Из проведенного обследования видно, что наиболее часто травме подвергаются 1-й, 2-й и 3-й пальцы, что можно объяснить их наибольшей функциональной занятостью в процессе жизнедеятельности человека. Статистически значимого различия между группой клинического сравнения и основной группой в частоте травм конкретных пальцев не выявлено (р > 0,05). Наиболее сложными для хирургической реконструкции и менее благоприятными в отношении функциональной реабилитации являются повреждения сухожилий в зонах 1 и 2. Последние и стали областью изучения в данной работе.

При проведении исследования выяснилось, что наиболее часто травме подвергается зона кисти 2, повреждение скользящего аппарата на уровне которой является наиболее неблагоприятным как для выполнения шва сухожилия, так и для достижения хорошего функционального результата. Статистически значимых различий по зонам повреждения в сравниваемых группах не выявлено. Для удобства анализа работы с пациентами разработана статистическая карта, позволяющая всесторонне отразить все необходимые показатели для оценки функционального состояния кисти после реконструктивного лечения. Для оценки функционального состояния кисти нами использованы наиболее популярные шкалы оценки В. И. Розова (1952), Н. Е. Kleinert et al. (1967), W. L. White (1956),

j.H. Boyes и Н. Н. Stark (1971), К. Tsuge (1977), J. W. Strikland (1996). Согласно литературным данным, способы, в которых использовалось несколько критериев оценки (по В. И. Розову, W. L. White, Н. Kleinen, К. Tsuge), в большинстве случаев не дают однозначного ответа, поскольку по одному из критериев результат лечения можно отнести к отличному, а по другому - к удовлетворительному, в связи с чем для определения приоритетного метода исследования нами обследовано 20 пациентов с использованием всех вышеперечисленных методов. В результате проведенного обследования статистически значимых различий нами выявлено не было (р > 0,05) (таблица 2).

Таблица 2 - Оценка результатов лечения (п = 20)

Метод обследования Оценка результатов лечения ри

удовлетворительно неудовлетворительно

W. Littler 12 8

D. Buck-Gramko 11 9 Р>0,05

К. Tsuge 13 7

J. Н. Boyes 12 8

W. L. White 14 6

J. W. Strickland 11 9

Поскольку при оценке результатов лечения данной группы пациентов не выявлено значимых различий, дальнейшее обследование пациентов выполнялось по методу J. W. Strickland, являющегося, на наш взгляд, наиболее приемлемым для оценки результатов шва сухожилия на уровне сложной анатомической зоны ввиду своего удобства и минимума затрачиваемого для исследования времени. На базе микрохирургического отделения ГБУЗ Иркутской ордена «Знак почета» областной клинической больницы в период 2012-2013 гг. по данной методике прооперировано 55 пациентов с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзных каналов. Особенность метода заключается в том, что используется сетчатый имплантат на основе никелида титана. Длина и размер подбираются индивидуально в зависимости от размеров повреждённого сухожилия, его длины и толщины. Характер плетения сетки

исполнен таким образом, что позволяет выдерживать нагрузки в разы выше, чем любая из используемых в хирургии сухожилий нитей. Разработанный нами метод принципиально отличается от используемых ранее при классическом формировании сухожильного шва. Материал, используемый в исследовании, представлен никелид-титановой нитью, разработанной на базе научно-производственного предприятия «МИЦ» (г. Томск), сертификат соответствия РОСС 1Ш.АЯ79Н14192 от 12.04.2011 г. Из никелид-титановой нити сплетена цилиндрическая сетка, исключающая возможность растяжения как в продольном, так и в поперечном направлении, что является принципиальным в хирургии сухожилия, так как шов должен быть прочным, и при увеличении нагрузки на анастомоз должна исключаться возможность деформирования имплантата. Немаловажное значение имеет ячеистость структуры имплантата, что позволяет увеличить прочность анастомоза за счёт увеличения площади контакта «имплантат - сухожилие» и достичь эффекта армирования в процессе формирования рубца. Наложение сухожильного шва осуществляли следующим образом: предварительно определяли объём движения сухожилия, попадание зоны повреждения и зон фиксации имплантата в область межфаланговых связок. После определения последних иглу-проводник с помещённым внутри сетчатым имплантатом вводили в дистальный конец повреждённого сухожилия в точке, не проходящей при его движении через межфаланговую связку, в направлении к зоне повреждения и выводили через центр торца дистального конца сухожилия. Затем иглу-проводник вводили в центр торца противоположного конца сухожилия и выводили в точке, не попадающей при движении через межфаланговую связку. После этого из иглы-проводника выводили конец имплантата, который надрезали, разворачивали и фиксировали никелид-титановой нитью 100 мкм узловыми швами к ткани сухожилия. Проводник выводили, освобождая имплантат в толще сухожилия, после чего имплантат подтягивали до сопоставления поврежденных концов сухожилия и проводили аналогичную фиксацию второго конца имплантата на поверхности проксимального конца сухожилия. Затем при помощи микрохирургической

техники, нитью никелида титана 120 мкм накладывали адаптирующий непрерывный шов между краями повреждённого сухожилия. При помощи микрохирургической техники никелид-титановой нитью 120 мкм накладывали адаптирующий непрерывный шов между краями повреждённого сухожилия. Одним из ключевых моментов в реконструктивном лечении повреждений сухожилий кисти является рациональное ведение послеоперационного периода. По мнению Е. А. Черенок и Я. И. Крыжановского, результаты лечения больных с патологией кисти и пальцев только на 50 % зависят от качественного выполнения операции и еще на 50 % -от полноценной и трудоемкой реабилитации. Используемый нами подход в реабилитации после сухожильного шва на стационарном этапе включает в себя: выбор метода иммобилизации и разработки пальцев кисти, медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, массаж, трудо- и механотерапию. Данный подход направлен на предупреждение образования рубцовых сращений между сухожилием и окружающими тканями в послеоперационном периоде. Проведенное нами экспериментальное исследование показало преимущества использования материала на основе никелида титана, что позволило провести максимально ранние мероприятия по реабилитации пациентов. Основным отличием от всех предложенных ранее методик реабилитации является отсутствие гипсовой лонгеты и других приспособлений, ограничивающих движение поврежденных структур кисти. На 3-й сутки после оперативного лечения мы начинали выполнение пациентам пассивных движений, состоящих из ежечасных упражнений (10 повторений пассивного разгибания дистального межфалангового сустава с пассивным сгибанием проксимального межфалангового сустава и пястно-фалангового сустава; 10 повторений пассивного разгибания проксимального межфалангового сустава с пассивным сгибанием в дистальном межфаланговом суставе и пястно-фаланговом суставе). Не исключена возможность начала движения и с 1-х суток после реконструкции, однако в этот период присутствует выраженный болевой синдром в связи с травмой тканей.

Пассивные движения продолжали в течении 3 дней, на 6-е сутки в программу нашей реабилитации вводили активные движения, включающие в себя активное сгибание в межфаланговом суставе вслед за полным разгибанием пальцев. Снятие швов осуществляли на 14-е сутки. В период с 15-х суток выполняли упражнения с блокированием пальца. На амбулаторном этапе для уменьшения течения рубцового процесса пациентам назначали физиолечение (не менее 10 процедур) с препаратом Лидаза. Принципиальным отличием шовного материала на основе никелида титана является его рентген-контрастность, что позволяет проводить контроль состоятельности шва сухожилия, что особенно важно в период начала ранней разработки, что невозможно проконтролировать при выполнении классического шва. Также стационарный этап лечения пациентов включал в себя курс антибактериальной терапии, физиотерапевтического лечения, лечебной гимнастики и массажа. Результаты лечения проанализированы с учетом следующих факторов: уровень повреждения, возраст пациентов, характер раны, наличие сочетанных повреждений. Зависимость исходов лечения (группа клинического сравнения) от возраста представлена в таблице 3 (п = 150).

Таблица 3 - Оценка результатов лечения пациентов ГКС (п = 150)

Возраст пациенте Кол-во пациенто Оценка результатов лечения по J. W. Strickland

отлично хорошо удовлетворитель плохо

0-20 лет 31 18(58,1 %) 9 (29,0 %) 4(12,9%) -

21-30 лет 49 20 (40,8 %) 17 (34,7 %) 12(24,5%) -

31^40 лет 30 14(46,7%) 10(33,3%) 6 (20,0 %) -

41-50 лет 19 4(21,0%) 6(31,6%) 6(31,6%) 3 (15,8%)

51-60 лет 21 6 (28,6 %) 3 (14,3 %) 9 (42,8 %) 3 (14,3 %)

Итого 150 62 45 37 6

о/ /о 100 41,3 30,0 24,7 4,0

Зависимость результата лечения (группа клинического сравнения) от характера травмы представлена в таблице 4 (п = 150).

Таблица 4 - Зависимость результата лечения (ГКС) от характера травмы (п = 150)

Характер полученно Кол-во пациенте Оценка результатов лечения по J. W. Strickland

отлично хорошо удовлетворитель плохо

Резаная 98 44 (44,9 %) 30 (30,6 %) 24 (24,5 %) -

Рубленная 23 9 (39,2 %) 7 (30,4 %) 7 (30,4 %) -

Рваная 29 9 (32,0 %) 8 (28,6 %) 6 (20,7 %) 6 (20,7 %)

Итого 150 62 45 37 6

о/ /о 100 41,3 30,0 24,7 4,0

Анатомически на кисти человека выделяется 5 зон. В большей степени неблагоприятными для реконструкции и послеоперационной реабилитации, а также для достижения функционального результата являются повреждения зон 1 и 2, причем наиболее негативной в плане функционального результата

является зона 2, что наглядно продемонстрировано в таблице 5.

Таблица 5 - Зависимость результата лечения (ГКС) от уровня повреждения (п

= 150)

Зона повреждени Кол-во пациенто Оценка результатов лечения по J. W. Strickland

отлично хорошо удовлетворительн плохо

Зона 1 44 18(40,9%) 17(38,6%) 7(15,9%) 2 (4,6 %)

Зона 2 106 44 (41,5 %) 28 (26,4 %) 30 (28,3 %) 4 (3,8 %)

Итого 150 62 45 37 6

о/ /о 100 41,3 30,0 24,7 4,0

Доля отличных и хороших результатов в зоне 1 составила 79,5 %, в зоне 2 -67,9 % случаев.

Оценка результатов восстановительных операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти осуществлялась не ранее чем через полгода, исходя из процессов регенерации сухожилия после реконструктивного лечения повреждений сухожильного аппарата кисти на уровне костно-фиброзных каналов кисти с применением никелида титана.

Зависимость исходов лечения от возраста (основная группа) представлена в таблице 6.

Таблица 6 - Оценка результатов лечения пациентов ОГ (п = 55)

Возраст пациенте Кол-во пациенте Оценка результатов лечения по J. W. Strickland

отлично хорошо удовлетворитель плохо

0-20 5 4 (80,0 %) 1 (20,0 %) - -

21-30 16 10(62,5 %) 3 (18,75 %) 3 (18,75 %) -

31-40 20 14(70,0%) 4 (20,0 %) 2 (10,0%) -

41-50 8 4 (50,0 %) 2 (25,0 %) 1 (12,5 %) 1 (12,5 %)

51-60 8 4 (50,0 %) 1 (12,5 %) 1 (12,5 %) -

Итого 55 36 11 7 1

% 100 65,5 20,0 12,7 1,8

Зависимость результата лечения (основная группа) от характера травмы представлена в таблице 7.

Таблица 7 - Зависимость результата лечения (ОГ) от характера травмы (п = 55)

Характер получение Кол-во пациенто Оценка результатов лечения по J. W. Strickland

отлично хорошо удовлетворитель плохо

Резаная 33 25 (75,7 %) 6(18,2%) 2(6,1 %) -

Рубленная 9 5 (55,6 %) 2 (22,2 %) 2 (22,2 %) -

Рваная 13 6(46,1 %) 3 (27,1 %) 3 (27,1 %) 1 (7,7 %)

Итого 55 36 11 7 1

о/ /о 100 65,5 20,0 12,7 1,8

Проведённый анализ показал: больше всего отличных и хороших результатов получено у больных с резаными ранами - 93,9 % случаев. У больных с рублеными ранами такие результаты были отмечены в 77,8 % случаев. Наихудшие результаты отмечены у больных с рваными ранами (69,2 %), что обусловлено тяжестью травмы и большими разрушениями самого сухожилия и окружающих тканей.

Зависимость результата лечения от уровня повреждения отображена в таблице 8.

Таблица 8 - Зависимость результата лечения (ОГ) от уровня повреждения (п = 55)

Зона повреждена Г¥ Кол-во пациенто Оценка результатов лечения по J. W. Strickland

отлично хорошо удовлетворительн плохо

Зона 1 17 9 (52,9 %) 6 (35,3 %) 2(11,8%) -

Зона 2 38 27 (71,0%) 5 (13,2 %) 5 (13,2 %) 1 (2,6 %)

Итого 55 36 11 7 1

/о 100 65,5 20,0 12,7 1,8

Доля отличных и хороших результатов в зоне 1 составила 88,2 %, в зоне 2 -84,2 %.

При проведении статистического анализа результатов лечения пациентов в основной группе и группе клинического сравнения получены данные, представленные в таблице 9.

Таблица 9 - Статистический анализ результатов лечения пациентов ОГ и ГКС

ОГ Статистический показатель ГКС

Результаты лечения пациентов с применением никелид-титанового имплантата Рх2 = 0,0005 Pf= 0,0003 Результаты лечения пациентов по классической методике

Проведённый анализ показал, что результаты лечения пациентов по предложенной методике значимо и статистически достоверно превосходят таковые при применении классических методик выполнения шва сухожилий на уровне сложных анатомических зон.

Результаты комплексного хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей кисти с применением сетчатых имплантатов на основе никелида титана на уровне костно-фиброзных каналов кисти показывает, что ближайшие и отдаленные результаты зависят от многих причин: уровень и характер повреждения, анатомические особенности строения разных пальцев, возраст больного. Закономерность полученных результатов лечения повреждения

сухожилий на изучаемом уровне имеет значимые отличия от таковых при классических методиках реконструкции. Функциональный результат при меньших сроках реабилитации значимо выше, чем при использовании классических методик реконструктивного лечения повреждения сухожилий сгибателей кисти. Полученные данные свидетельствуют об эффективности используемого метода наложения сухожильного шва с использованием имплантата на основе никелида титана. Немаловажное значение имеет послеоперационное ведение пациентов как на стационарном, так и на амбулаторном этапах. Комплексное восстановительное лечение в различные периоды после оперативного вмешательства, последовательное направленное восстановление амплитуды движений пальцев и кисти в целом, координация основных функциональных захватов и силы являются обязательными условиями при восстановлении функциональной и профессиональной пригодности кисти. Разработав и внедрив метод восстановления сухожилий сгибателей на уровне костно-фиброзных каналов, нам удалось уменьшить вероятность несостоятельности сухожильного шва и увеличить количество хорошего и отличного функционального восстановления до 85,5 %. Статистически достоверно доказано превосходство предложенного метода лечения над классическими методами лечения повреждения сухожилий на уровне костно-фиброзного канала (Рх2 = 0,0005; Р/= 0,0003). Применённый метод хирургического лечения пациентов с повреждением сетчатого имплантата на основе никелида титана с разработанным комплексом послеоперационной реабилитации позволил значимо расширить возможности хирургов в лечении пациентов с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти, снизить вдвое сроки пребывания пациентов в стационаре, на 50 % снизить длительность реабилитационного периода и восстановления функции, а значит, и срок социальной адаптации пациента и возращения его работоспособности.

выводы

1. Экспериментально доказано, что в раннем послеоперационном периоде при использовании никелида титана наиболее благоприятна реакция ткани сухожилия, проявляющаяся менее выраженными отёком ткани, воспалительной и экссудативной реакцией (р < 0,005).

2. Экспериментально выявлено, что нить из никелида титана индуцирует развитие фиброзной, полностью интегрированной с сухожилием, муфты к 3-м суткам, что повышает прочность сухожильного шва и определяет возможность начала ранней, с 3-х суток после оперативного лечения, реабилитации.

3. Разработанный способ шва сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне сложных анатомических зон обеспечивает максимальную площадь соприкосновения «материал - ткань сухожилия», не нарушая внешней целостности сухожилия и, следовательно, сохраняя скользящие свойства последнего. Особенности плетения и формы, а также свойство памяти формы, сетчатая структура, цилиндрическая форма, возможность разместить его внутриствольно определяет возможность использования данного материала для формирования шва сухожилия на уровне костно-фиброзных каналов.

4. Обследование пациентов основной группы (п = 55) и группы клини- ческого сравнения (п = 150) с повреждением сухожилия сгибателя кисти на уровне костно-фиброзных каналов показало, что при равных статистически не различающихся (р > 0,05) факторах (зона повреждения, характер травмы, возраст) при выполнении классических методов хирургического лечения (ГКС) доля неблагоприятных результатов (блок анастомоза сухожилия на уровне костно-фиброзного канала, разрыв шва, прослабевание нити) составляет 28,66 %, в то время аналогичный показатель в ОГ составил 14,55 % в связи с нарушением режима в раннем послеоперационном периоде (экстремальная нагрузка), что является статистически достоверным значимым различием (Рх2 = 0,0005; Р/= 0,0003).

5. Разработан последовательный алгоритм ранней реабилитации, основанный на возможности начала максимально ранних пассивных (с 1-3-х суток после операции) и активных (с 6-х суток после операции) движений, что обусловлено особенностями выполнения шва, характеристиками применённого материала, особенностями реакции ткани сухожилия и формированием рубца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку уровня повреждения сухожилия кисти следует проводить исходя из разделения на 5 зон, что позволяет оценить возможность реконструкции и правильно планировать объём операции.

2. Проведение имплантата следует осуществлять при помощи проводника, внутриствольно, что позволяет сохранить скользящие свойства сухожилия, увеличить прочность шва за счёт увеличения площади соприкосновения «материал - ткань сухожилия».

3. Фиксация имплантата должна осуществляться на удалении от места повреждения, вне прохождения костно-фиброзного канала.

4. Наиболее оптимальные сроки начала пассивных движений сухожилия - 1-3-и сутки после выполнения шва, начало активных движений - с 6-х суток, без применения гипсовой иммобилизации.

5. После применения предложенного шва физиотерапевтическое лечение с ферментными препаратами целесообразно начинать с срок 12-14 суток при условии заживления послеоперационных ран.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Горбачева С.М., Попов И.В., Корнилов Д.Н. Лечение и реабилитация при повреждениях сухожилий кисти, (методические рекомендации) // Иркутск: ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2013. - 28с.

2. Корнилов Д.Н., Попов И.В. Оценка функционального состояния кисти после хирургического восстановления сухожилий сгибателей на уровне костно-фиброзных каналов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2013.-№2 (90).- С.55-59.)

3. Корнилов Д.Н., Попов И.В. Хирургия повреждений сухожилий сгибателей на уровне кисти (аналитический обзор литературы) // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2013. -№ 1. - С. 22-27.

4. Корнилов Д.Н., Попов И.В., Раевская Л.Ю., Гольдберг O.A., Лепехова С.А. Реконструктивная операция на ахилловом сухожилии крысы: этапы оперативного вмешательства, топографо-анатомическое обоснование

// Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2014. - № 2. - С. 35-38.

5. Корнилов Д.Н., Попов И.В., Раевская Л.Ю., Гольдберг O.A., Лепехова С.А. Результаты применения сверхэластичного имплантата из никелид титана при повреждении сухожилия в эксперименте, морфологическое обоснование // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2014. - № 3. -С. 21-25.

6. Способ наложения сухожильного шва: патент 2524126 Рос. Федерация: МПК А61В 17/56 (2006.01) / Попов И.В., Корнилов Д.Н.; патентообладатель Корнилов Денис Николаевич. - № 2013113532/14; заявл. 26.03.2013; опубл. 27.07.2014, Бюл. № 21. - 9 е.: ил.

Список условных сокращений

ГКС - группа клинического сравнения МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия ОГ - основная группа

Подписано в печать 15.05.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 120 Экз. Заказ № 6522-5-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39