Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Воспалительные заболевания Фатерова сосочка, как причина внепеченочного холестаза (клиника, диагностика и лечение).

На правах рукописи

КАМЕНЦЕВА СВЕТЛАНА ВИТАЛЬЕВНА

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ФАТЕРОВА СОСОЧКА, КАК ПРИЧИНА ВНЕПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ).

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¿5 !■::/] 2:013

Москва - 2013 005531747

005531747

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Гостищев Виктор Кузьмич

Официальные оппоненты: Шаповальянц Сергей Георгиевич,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Липницкий Евгений Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-

стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится « » С/С^иРуЛ^2013г. в ■/^'часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения РФ (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомится в ГНЦМБ при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения РФ (117997, Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан «Л,^?, » 2013г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, Шулутко

профессор Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Операции на желчевыводящих путях в настоящее время занимают ведущее место среди вмешательств на органах брюшной полости. Однако количество осложнений после операций на органах панкреатобилиарной системы остается высоким. Так например развитие постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) наблюдается у 540% оперированных больных.

Очень часто заболевания большого дуоденального сосочка играют значительную роль в развитии механической желтухи как в предоперационном, так и послеоперационном периоде с грубыми функциональными изменениями в печени и почках, приводящими к снижению барьерной функции желудочно-кишечного тракта и подавлению иммунной системы. (Е.М. Липницкий, 2010; В.П. Сажин, 2003; C.B. Та-расенко, 2011; В.И. Мапярчук, 2004). Однако клиническая картина заболеваний БДС не имеет характерных признаков и проявляется симптомами заболеваний органов панкреатобилиарной системы, поскольку в патологический процесс вовлекаются желчный пузырь, желчные протоки, печень, поджелудочная железа, что и маскирует признаки, указывающие на поражение самого сосочка.

Воспалительные заболевания Фатерова сосочка - острый и хронический папил-лит встречается в среднем у 85,4% больных. Такая большая частота встречаемости воспалительных изменений БДС объясняется тем, что он является пограничной зоной между стерильной системой панкреатобилиарного дерева и инфицированной полостью двенадцатиперстной кишки, имеет обильные железистые образования и сложное функционально-анатомическое строение (В.И. Малярчук, 2004)

В настоящее время, учитывая большие возможности рентген-эндоскопических методов и при необходимости, дополняя морфологическим исследованием для выявления характера патологии БДС, позволяет выбрать правильный способ коррекции состояния БДС и заболеваний панкреатобилиарной области и тем самым избежать развитие осложнений течения основного заболевания. Однако, несмотря на это большинство хирургов, планируя хирургическое лечение заболеваний органов панкреатобилиарной системы, не учитывают патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки в качестве самостоятельной причины развития внепеченочного хо-

лестаза в послеоперационном периоде и возможности ее коррекции методами эндоскопической хирургии (Б.С. Брискин, 2003; С.Г. Шаповальянц, 2006; Котовский А.Е, 2011; I Ьа1аз1е, 2007; У.Зрегапга, 2007).

Заболевания большого дуоденального сосочка в настоящее время не являются большой редкостью. Однако знание основных клинических проявлений заболеваний БДС позволяют своевременно их заподозрить, а своевременное применение специальных методов исследования - подтвердить предполагаемый диагноз. К специальным методам исследования относится фибродуоденоскопия с последующей ретроградной панкреатикохолангиографией (ЭРПХГ), ультразвуковая томография, морфологические исследования. Используя современные возможности эндоскопических методов лечения при заболеваниях большого дуоденального сосочка ДПК можно своевременно устранить имеющуюся патологию и восстановить пассаж желчи в ДПК. Дифференцированный подход к заболеваниям БДС, вызывающего механическую непроходимость желчных протоков, является залогом успеха его хирургического лечения.

Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с папиллитом с помощью разработки дифференцированного подхода к лечению данных пациентов, включающий эффективные местные методы лечения, направленные на восстановление пассажа желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки, т.е. направленных на разрешения механической желтухи и снижения процента выполняемых папиллотомий с целью сохранения физиологического сфинк-терного аппарата БДС.

Задачи исследования

1. Определить роль воспалительных заболеваний и характер морфологических изменений большого дуоденального сосочка, как причины нарушения пассажа желчи по желчевыводящим путям и развития внепеченочного холестаза.

2. Разработать диагностический алгоритм у пациентов с заболеваниями БДС воспалительного генеза, являющимися причиной развития внепеченочного холестаза. Оценить значение специальных методов исследования.

3. Разработать тактику эндоскопического лечения больных с воспалительными заболеваниями Фатерова сосочка с использованием противовоспалительных, антисептических и физических средств.

4. Обосновать дифференцированный подход к лечению больных с воспалительными заболеваниями Фатерова сосочка для восстановления адекватного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

Научная новизна

При выполнении данной работы выявлена существенная роль воспалительных заболеваний БДС двенадцатиперстной кишки - папиллита в нарушении пассажа желчи из желчевыводящих протоков в просвет двенадцатиперстной кишки, т.е. развитии внепеченочного холестаза.

Изучен характер морфологических изменений БДС при его воспалении, выражающийся в виде острого и различных видов хронического папиллита с тенденцией к рубцовой деформации сосочка.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с признаками внепеченочного холестаза позволяет выявить патологию Фатерова сосочка, как одну из причин его развития. Доказана высокая эффективность местного медикаментозного и физического методов лечения папиллитов, что позволило внедрить их в клиническую практику. Данные местные методы лечения позволяют разрешить механическую желтуху без применения папиллосфинктеротомии у пациентов без признаков холедохолитиаза и стеноза канала БДС, т.е. тем самым сохранить физиологический сфинктерный аппарат БДС.

Практическое значение работы

Большая роль папиллитов в развитии внепеченочного холестаза определяет необходимость более внимательного отношения к данной патологии и производить более тщательное обследование больных перед выбором метода лечения. Разработка и внедрение в клиническую практику лечебно-диагностического алгоритма ведения больных с воспалительными заболеваниями БДС, вызывающих механическую желтуху, позволило корректировать данную патологию на раннем этапе лечения боль-

ных, поскольку развитие и прогрессирование хронического папиллита приводит к развитию рубцовой стриктуры БДС. Применение местного медикаментозного и физического методов лечения, у больных с воспалительными заболеваниями БДС позволило внедрить их в повседневную клиническую практику, тем самым снизить частоту выполнение папиллосфинктеротомий (ПСТ) и улучшить результаты лечения больных с заболеваниями панкреатобилиарной системы.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм и метод лечения больных с патологией БДС воспалительного характера внедрен в лечебную практику в хирургических отделений ГКБ №23 им. «Медсантруд».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, в ГКБ №23 им. «Медсантруд», г. Москвы 09.10.2012г.

Личный вклад автора

В процессе работы накоплен обширный материал собственных исследований. Автор в полном объеме владеет эндоскопическими методами, ЭРПХГ, ПСТ и разработанными местными способами лечения воспалительных заболевания большого дуоденального сосочка. Все результаты проведенного исследования подвергались тщательному анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке. По итогам работы автором проведена оценка возможностей и эффективности местных способов лечения воспалительных заболевания большого дуоденального сосочка, как методов направленных на разрешения механической желтухи. Разработанные местные способы лечения позволяют уменьшить число больных, нуждающихся в папиллосфинктеротомии с целью восстановления пассажа желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Таким образом при помощи разработанных способов местного лечения у пациентов сохраняется физиологический сфинктерный аппарат БДС, что и являлось одной из задач данного исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 133 отечественных и 66 зарубежных источников.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Изученная морфологическая структура изменений БДС при его воспалении.

2. Разработанный диагностический алгоритм обследования пациентов с признаками внепеченочного холестаза с целью определения патологии Фатерова сосочка.

3. Обоснованный дифференцированный подход к лечению больных с воспалительными заболеваниями Фатерова сосочка для восстановления адекватного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

4. Предложенная тактика эндоскопического местного лечения больных с воспалительными заболеваниями Фатерова сосочка с использованием противовоспалительных, антисептических и физических средств.

5. Проведенная сравнительная оценка различных методов местного лечения на основании динамики показателей биохимических исследований крови, результатов морфологического исследования и холангиографии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе обобщены и проанализированы результаты эндоскопического исследования и лечения больных с патологией БДС воспалительного характера, приведших к развитию внепеченочного холестаза с 2000-2010 год. За этот период на лечении находились 564 пациента, которым произведено ЭРПХГ с целью выявления

причины механической желтухи. Женщин - 402 (71%), мужчин - 162 (29%). По данным ЭРПХГ воспалительные изменения БДС - папиллиты были у 310 пациентов. У 74 больных (24%) из 310, они были самостоятельной причиной внепеченочного хо-лестаза. Диагноз папиллит ставился на основании визуальной эндоскопической картины в процессе выполнения дуоденоскопии и данным морфологического исследования.

Минимальный возраст больных 20 лет, а максимальный 87 лет. В основном все пациенты поступали по экстренным показаниям - 270 человек (87%).

У больных с патологией Фатерова сосочка преобладали такие сопутствующие заболевания как ожирение - у 186 больных(60,4%), заболевания сердечнососудистой системы - гипертоническая болезнь - у 168 больных(54,2%), ишемиче-ская болезнь сердца - у 160 больных (51,7%), кардиосклероз - у 93 больных(30%), атеросклероз - у 207 больных(67%), нарушение сердечного ритма - у 40 боль-ных(13%) , заболевания легких - у 50 больных(16,1%), которые определяли течение послеоперационного периода и развитие послеоперационных осложнений, а так же тактику активного использования диагностических и лечебных эндоскопических методов, иногда являющимися единственными и завершающими в лечении больных.

Клиническая картина заболеваний БДС воспалительного генеза не имеет характерных признаков, т.к. очень часто маскируется симптомами других заболеваний (холецистит, панкреатит, холангит, постхолецистэктомический синдром). Дуодено-скопия и морфологические методы исследования позволяют уточнить диагноз.

В ходе проведения ЭРПХГ папиллит, как самостоятельная причина внепеченочного холестаза без патологии гепатопанкреатобилиарной системы(ГПБС) выявлен у 74 больных (24%), а папиллит в сочетании с патологией ГПБС - у 236 больных (76%).

Характер патологии гепатопанкреатобилиарной системы при папиллите приведен в таблице 1.

Таблица 1.

Сочетание папиллита с патологией гепатопанкреатобилпарной системы.

Диагноз п %

Холедохолитиаз 136 57,6

Дивертикулы ДПК 61 25,8

Рак поджелудочной железы 4 1,7

Первичный склерозирую-щий холангит 4 1,7

Дивертикулы ДПК+холедохолитиаз 31 13,1

Всего: 236 100

Чаще всего папнллит сочетается с холедохолитиазом в 57,6% случаев и дивертикулами ДПК в 25,8% случаях, а сочетание дивертикулов с холедохолитиазом - в 13,1% случаев. В результате прогрессировать воспаления БДС, нарушения оттока желчи и панкреатического сока развиваются такие осложнения папиллита, как панкреатит, холангит и стеноз канала БДС. Панкреатит выявлен у 65 пациентов (21% случаев) из 310 пациентов с папиллитом. В тоже время развитие панкреатита приводит к дуодениту, воспалению стенки ДПК в зоне БДС, что в свою очередь приводит к прогрессированию папиллита. И именно данная ситуация может усугубиться развитием стеноза канала БДС. Стеноз канала БДС выявлен у 47 пациентов (15,1% случаев). В результате нарушения адекватного пассажа желчи в просвет ДПК и присоединения бактериальной инфекции развивается гнойный холангит. Гнойный холангит выявлен у 35пациентов (11,3% случаев).

Всем больным, поступающим в клинику с заболеваниями гепатопанкреатоби-лиарной зоны в первые двое суток выполнялся биохимический анализ крови (креа-тинин, мочевина, общий белок, амилаза, К4, Na+, билирубин и его фракции, AJTT, ACT, щелочная фосфатаза), УЗИ и ЭГДС с осмотром зоны БДС.

У всех пациентов с воспалительными заболеваниями БДС были признаки механической желтухи различной степени выраженности. Показатели общего билирубина колебались в пределах от 30 до 396 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции.

Интегральными эхо-признакам билиарной гипертензии и холестаза при УЗИ являлась степень расширения вне- и внутрипеченочных желчных протоков.

Всем пациентам, поступающим в стационар с диагнозом механическая желтуха в первые 24 часа была выполнена ЭГДС.

При осмотре зоны БДС при проведении дуоденоскопии обращали внимание на размеры БДС, продольной складки, характер изменений слизистой оболочки БДС (гиперемия, отек, эрозии), рубцовые изменения сосочка, наличие или отсутствие па-рафатеральных дивертикулов, которые приводят к деформации терминального отдела холедоха с нарушением оттока желчи и панкреатического сока в просвет ДПК, а так же характер пассажа желчи в просвет ДПК.

При осмотре измененного сосочка в виде гиперемии, отека слизистой оболочки диагноз папиллит различной степени выраженности был поставлен у 310 больных их 564 человек (55%).

Эндоскопическими признаками умеренно выраженного пап и л лита являлись нормальные размеры БДС или же увеличенный сосочек до 0,7 см. Слизистая оболочка над ним умеренно гиперемирована, без геморрагии и наложений фибрина. Пассаж желчи в просвет ДПК не нарушен. Данный вид папиллита был выявлен у 75 пациентов (24,2%).

Эндоскопическими признаками папиллита средней степени являлись увеличенный сосочек до 1,2 см с гиперемированной, отечной, разрыхленной слизистой оболочкой, единичными геморрагиями и эрозиями на слизистой оболочке. Пассаж контрастного вещества несколько замедлен, что определяется при проведении холан-гиографии через установленный с диагностической целью катетера в просвет гепа-тикохоледоха. Данный вид папиллита был выявлен у 181 пациента (58,4%).

Эндоскопическими признаками выраженного папиллита являлись увеличение сосочка более 1,2 см с выраженным отеком, гиперемией слизистой оболочки. Слизистая оболочка разрыхлена, контактно ранима с множественными сливающимися геморрагиями и эрозиями, налетом фибрина. Пассаж желчи в кишку значительно нарушен не только за счет возможной патологии гепатикохоледоха, но и за счет выраженного отека. Данный вид папиллита выявлен у 54 пациентов (17,4%).

У 8 человек (1,4%) были выявлены эндоскопические признаки внутреннего хо-ледоходуоденалыюго свища в результате пролежня камня ампулы БДС в сочетании с папиллитом, у 10 пациентов (1,8%) - выявлены рубцы, как следствие зарубцевавшегося внутреннего холедоходуоденального свища, у 15 пациентов (2,7%) поставлен диагноз полипы БДС, у 16 пациентов (2,8%) наблюдалась эндоскопическая картина вклиненного камня ампулы БДС. У 12 пациентов (2,1%) поставлен эндоскопический диагноз аденома. В остальных 34,2% случаев причиной механической желтухи заболевания БДС не являлись.

Полученные в ходе исследования количественные данные подвергнуты вариационной статистической обработке. Вычислялись средние арифметические величины (М), среднеквадратические (стандартные) отклонения (±5) и ошибки (±ш), доверительные границы (С) и интервалы (L) средней арифметической, амплитуды вариационных рядов (а). Достоверность различий двух сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента (t), с последующим определением вероятности р. При условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05 и высоко значимыми при р<0,01 (р-уровень вероятности возможной ошибки: 5% (0,05) и 1% (0,01)).

Статистический анализ выполнен с помощью компьютерных программ Excel и Access пакета Microsoft Office 2003 SP2 System Professional и Statistica 5.0. Кроме того, использовался экспресс-метод статистической обработки данных по таблицам Стрелкова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения характера морфологических изменений БДС, оценки степени и характера изменений при папиллите проведено гистологическое и цитологическое исследование. В сомнительных случаях эти исследования носили дифференциалыю-диагностический характер. В ряде случаев выполняли повторное цитологическое исследование для оценки эффективности проведенного лечения.

Морфологическое исследование выполнено у 218 больных с диагнозом папил-лит и у 27 больных с диагнозами аденома и полипы БДС.

Для верификации диагноза иапштлита пациентам ретроспективной группы с 2000-2007гг. морфологическое исследование проводилось в 41% случаев (64 человека) из 156 пациентов. В остальных 59% случаев диагноз папиллит ставился по визуальным эндоскопическим признакам. Пациентам проспективной группы с 2007 по 2010гг., которым в последствие проводилось местное лечение папиллита, морфологическое исследование выполняли в 100% случаев, т.е. у всех 154 пациентов. Цитологическое исследование выполнено всем 245 больным с диагнозами папиллит, полипы и аденома БДС, а так же для оценки эффективности местного лечения, т.к. данный метод являлся основным диагностическим методом с высокими показателями достоверности.

Гистологическое исследование выполнено у 180 больных при воспалении БДС средней степени, выраженном воспалении, полипах и аденоме БДС, т.к. при данной патологии отмечается выраженный отек, разрыхленность слизистой оболочки с ге-моррагиями, эрозиями и иногда наложением фибрина, что требовшто более детального изучения препарата. Для сопоставления результатов цитологического и гистологического исследований проводились параллельно эти два метода исследования при выраженном воспалении БДС, полипах и аденоме БДС. В данном случае использовали для цитологического исследования мазки-отпечатки с биоптатов. В остальных случаях для цитологического исследования забор материала производили методом браш-биопсии. При выявлении изменений цитологическим методом (подозрение на опухоль БДС) - сомнительная цитологическая картина, требовалось проведение подтверждения при помощи гистологического метода.

Морфологические исследования выполнены совместно со ст.н.сотр.кафедры общей хирургии А.Г. Ханиным.

Характер морфологических изменений БДС по данным обследования 180 больных, которым выполнялось для верификации диагноза гистологическое исследование был следующим: острый папиллит-36 больных (20%), хронический папиллит-126 больных (70%), гиперпластические полипы - 10 больных (5,6%), аденома - 6 больных (3,3%) и аденокарцинома - 2 больных (1,1%). Примеры морфологических изменений БДС представлены на рис. 1-7.

Острое воспаление

Рис.1, (увеличение х40)

Формы хронического папиллита

Атрофическо-склероти- Аденоматозная форма Аденомиоматозная форма ческая форма Рис.2 Рис.3. Рис.4,

(увеличение х40) (увеличение х40) (увеличение х40)

Другие формы заболеваний БДС

Аденома БДС Рис.6, (увеличение х40)

Аденокарцинома БДС Рис.7, (увеличение х40)

цитологического исследования диагнозы аденокарцинома у 6 пациентов, гиперпластический полип - у 10 пациентов

Гиперпластический

полип Рис.5

(увеличение х40)

В ходе проведенного - у 2 пациентов, аденома -

были подтверждены. Таким образом папиллит морфологически подтвержден у 227 больных, у 67 больных ретроспективной группы и у 160 больных проспективной группы. Из 227 больных у 134 больных (59%) было выявлено серозное катаральное воспаление, а у 93 больных (41%) имело место фибринозное воспаление.

Таким образом цитологический метод по своей диагностической ценности достаточно информативен. Он может быть основным методом исследования и требует дополнительного гистологического исследования в отдельных случаях при сомнительных цитологических данных, дифференциальной диагностике опухолевого процесса.

Местное лечение папиллита проведено у 160 человек. Основная группа больных разделена на три подгруппы, в зависимости от способа местного лечения. Первая подгруппа - 55 человек, которым проводилось местное лечение озонированным изотоническим раствором хлорида натрия, вторая подгруппа - 52 человека (лечение гидрокортизоном ацетатом), третья подгруппа - 53 человека (местное лечение лазерным излучением). Группа сравнения - больные, которым не проводилось местное лечение папиллита из ретроспективной группы.

Для оценки эффективности местного лечения папиллита проводили контрольные дуоденоскопии на 3,5 и 7 сутки лечения для осмотра зоны БДС, а так же наблюдали динамику щелочной фосфатазы и билирубина в биохимическом анализе крови. Щелочная фосфатаза (ЩФ) и билирубин являются основными индикаторами холе-статического синдрома. ЩФ - фермент щеточной каемки эпителия желчных протоков, являющийся достаточно чувствительным и специфичным индикатором именно механической желтухи, в то время как билирубин отражает нарушения не только циркуляции желчи, но и секреции, то есть достаточно большого количества патологических процессов в печени.

При папиллите, сочетающемся с патологией гепатопанкреатобилиарной системой, которые в совокупности приводят к нарушению пассажа желчи, лечение начинают с устранения причины, вызывающей холестаз.

В результате проведения ЭРПХГ у больных первой подгруппы - 55 человек, которым в последствие проводилось местное лечение папиллита озонированным изотоническим раствором хлорида натрия в концентрации озоно-кислородной смеси 0,5

мг/л - 10 мл, были выявлены папиллит без патологии гепатопанкреатобилиарной системы (ГПБС) у 12 человек (21%), папиллит в сочетании с патологией гепатопанкреатобилиарной системы (ГПБС) у 43 человек (79%). В контрольной группе (67 человек), которым не проводилось местное лечение озонированным изотоническим раствором хлорида натрия, папиллит без патологии гепатопанкреатобилиарной (ГПБС) системы выявлен у 22 человек (33%), папиллит с патологией ГПБС у 45 человек (67%).

Наиболее часто встречается папиллит в сочетании с патологией ГПБС. В основной группе - 79% пациентов, в контрольной группе - 67% пациентов.

В ходе проведения ЭРПХГ у пациентов основной и контрольной групп было выявлено сочетание папиллита с холедохолитиазом, что заранее относит данных пациентов в категорию больных, идущих на ПСТ. Таких пациентов было в основной группе - 25 пациентов (45%), а в контрольной группе - 31 пациент (46%). Однако из-за выраженности воспалительного процесса всем больным производили местное лечение папиллита путем орошения зоны БДС по указанной методике на фоне декомпрессии желчных путей.

Пациентам с явлениями холангита и билирубинемией выше 100мкмоль/л в сочетании с явлениями папиллита после диагностической ЭРПХГ был установлен НБД с целью декомпрессии и санации желчных путей на срок 3-5 дней. В данную группу больных вошли пациенты с выявленным холедохолитиазом. При холедохо-литиазе и уровне билирубина менее 100 мкмоль/л ПСТ можно выполнить однозтап-но с литоэкстракцией - у 4 больных из основной группы.

По данным контрольной дуоденоскопии явления папиллита в виде гиперемии и отека слизистой оболочки полностью разрешились в основной группе к 7 суткам, а в контрольной группе сохранялась умеренная гиперемия слизистой оболочки, но без явлений отека более длительное время, иногда до двух недель.

При проведении местного лечения озонированным изотоническим раствором хлорида натрия отмечается более выраженная положительная динамика в снижении показателей билирубина и щелочной фосфатазы, представленная на диаграммах 1,2.

Динамика показателей билирубина крови на фоне озонотерапии

200

£ I -5 150 5 ® В % £ 1100 е. 2 Й >• 5 I 50 »о

Основная группа Контрольвая группа

о-

поступление 1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

Диаграмма 2.

Динамика показателей щелочной фосфатазы крови на фойе озонотерапии.

400 300

9 Н :

3 100

о

-Основная группа Контрольная группа

поступление

1 сутки

3 СУТКИ

й сутки

7 сутки

После снижения уровня билирубина у пациентов с билирубинемией выше 100 мкмоль/л и НБД после уменьшения визуальных признаков воспаления выполнялась контрольная холангиография через НБД. При холангиографии в основной группе у 9 пациентов (17%) сохранялся после проведенного лечения замедленный пассаж контрастного вещества из желчных путей в просвет ДПК, что является косвенными признаками стеноза канала БДС, а в контрольной группе у 19 пациентов (28,4%) отмечаются признаки стеноза канала БДС.

Всем пациентам с холедохолитиазом и стенозом канала БДС, проводилась ПСТ по раннее установленному НБД (ПСТ по «катетеру») для устранения холедохоли-тиаза и восстановления пассажа желчи в просвет ДПК. У пациентов с холедохолитиазом после снижения показателей билирубина крови выполнялась литоэкстракция

- у 41 пациента конкременты удалены корзинкой Дормиа, а у 11 пациентов наблюдались крупные конкременты, для удаления которых проводилась механическая ли-тотрипсия. После проведения ПСТ пациентам со стенозом канала БДС, у всех пациентов наблюдалось восстановление пассажа желчи в просвет ДПК.

В результате проведения ЭРПХГ у больных второй подгруппы - 52 человека, которым в последствие проводилось местное лечение папиллита гидрокортизоном ацетатом - 5 мл, были выявлены папиллит без патологии ГПБС у 7 человек (13,5%), папиллит в сочетании с патологией ГПБС - у 45 человек (86,5%). В контрольной группе (67 человек), которым не проводилось местное лечение гидрокортизоном ацетатом, папиллит без патологии ГПБС выявлен у 22 человек (33%), папиллит в сочетании с патологией ГПБС - у 45 человек (67%).

Сочетание папиллита с холедохолитиазом было в основной группе у 20 пациентов (38,5%), а в контрольной группе - у 31 пациента (46%). Однако из-за выраженности воспалительного процесса по эндоскопической картине, гистологическим и цитологическим данным, производили местное лечение папиллита с использованием гидрокортизона ацетата.

У пациентов с билирубинемией выше 100 мкмоль/л и явлениями холангита в сочетании с папиллитом с целью декомпрессии и санации желчных путей устанавливали НБД на срок 3-5 дней. Пациентам с НБД так же, как и пациентам без НБД производилось орошение БДС гидрокортизоном ацетатом по выше указанной методике. Литоэкстракция проводилась после снижения показателей билирубина.

При проведении контрольной дуоденоскопии воспаление БДС, в виде отека и гиперемии слизистой оболочки, разрешилось в основной группе к 5 суткам.

На фоне лечения гидрокортизоном ацетатом отмечается более выраженная динамика в снижении показателей билирубина и щелочной фосфатазы, которая отражена на диаграммах 3 и 4.

Динамика показателей билирубина крови на фоне гормонотерапии

Диаграмма 4

Динамика показателей щелочной фосфатазы крови на фоне гормонотерапии

поступление 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

После снижения уровня билирубина крови у пациентов с билирубинемией выше 100 мкмоль/л и при установленном НБД после уменьшения визуальных признаков воспаления выполнялась контрольная холангиография через НБД. При холан-гиографии в основной группе у 6 пациентов (11,5%) сохранялся после проведенного лечения замедленный пассаж контрастного вещества из желчных путей в просвет ДПК, что является косвенными признаками стеноза канала БДС, а в контрольной группе - у 19 пациентов (28,4%).

Всем пациентам с холедохолитиазом и стенозом канала БДС, проводилась ПСТ по раннее установленному НБД, так называемая ПСТ по «катетеру» для устранения

холедохолитиаза и восстановления пассажа желчи в просвет ДПК. После проведения ПСТ у пациентов с холедохолитиазом у 42 пациентов конкременты удалены все корзинкой Дормиа, а у 9 пациентов наблюдались крупные конкременты, которые были удалены при помощи механической литотрипсии. После проведения ПСТ пациентам со стенозом канала БДС, у всех пациентов наблюдалось восстановление пассажа желчи в просвет ДПК.

В результате проведения ЭРПХГ у больных третьей подгруппы - 53 человека, которым в последствии проводилось местное лечение папиллита при помощи лазерного облучения (низкоинтенсивное лазерное излучение красного спектра с длиной волны 630 нм), были выявлены папиллит без патологии ГПБС у 10 человек (19%), папиллит в сочетании с патологией ГПБС - у 43 человек (81%). В контрольной группе (67 человек), которым не проводилось местное лечение фототерапией, папиллит без патологии ГПБС выявлен у 22 человек (33%), папиллит в сочетании с патологией ГПБС - у 45 человек (67%).

При проведения ЭРПХГ у пациентов основной и контрольной групп было выявлено сочетание папиллита с холедохолитиазом, что заранее относит данных пациентов в категорию больных, идущих на ПСТ. Таких пациентов было в основной группе - 26 (49%), а в контрольной группе -31 пациент (46%).

Пациентам с явлениями холангита и билирубинемией выше 100 мкмоль/л в сочетании с явлениями папиллита после диагностической ЭРПХГ был установлен НБД с целью декомпрессии и санации желчных путей, руководствуясь разработанной в клинике тактикой ведения таких пациентов. Пациентам с НБД наравне с пациентами без НБД проводилась лазеротерапия по выше указанной методике. У 7 человек основной группы при уровне билирубина менее 100 мкмоль/л литоэкстракция произведена одноэтапно с ПСТ.

Исчезновение отека и гиперемии слизистой оболочки БДС при контрольной дуоденоскопии в основной группе, так же, как и при лечении гидрокортизоном ацетатом отмечается на 5 сутки.

На фоне лечения фототерапией отмечается более выраженная динамика в снижении показателей билирубина и щелочной фосфатазы, которая приводится на диаграмме 5 и 6.

Динамика показателей билирубина крови на фоне фототерапии

200

л | -5150 I С й

% 2:3100 — = й

>> I 5 50

-Основная группа

Контрольная группа

поступление

1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

Диаграмма 6.

Динамика показателей щелочной фосфатазы крови на фоне фототерапии

3416

л — 300

« "г 200 Я— 100 -Основная I руппа

О

Контрольная группа

поступление 1 емки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

После снижения цифр билирубина у пациентов с билирубинемией выше 100 мкмоль/л и уставленным НБД после уменьшения визуальных признаков воспаления выполнялась контрольная холангиография через НБД. При холангиографии в основной группе у 8 пациентов (15%) сохранялся после проведенного лечения замедленный пассаж контрастного вещества из желчных путей в просвет ДПК, что является косвенными признаками стеноза канала БДС, а в контрольной группе было 19 пациентов (28,4%) с такой патологией.

Всем пациентам с холедохолитиазом и стенозом канала БДС, проводилась ПСТ по раннее установленному НБД - ПСТ по «катетеру» для устранения холедохоли-тиаза и восстановления пассажа желчи в просвет ДПК. У пациентов с холедохолитиазом после снижения уровня билирубина крови выполнялась литоэкстракция - у 39 пациентов конкременты удалены корзинкой Дормиа, а у 11 пациентов для удале-

ния конкрементов требовалась механическая литотрипсия. После проведения ПСТ пациентам со стенозом канала БДС, у всех пациентов наблюдалось восстановление пассажа желчи в просвет ДПК.

Местное лечение папиллита - озонотерапия, гормонотерапия, лазеротерапия снижают процент больных, идущих на ПСТ в 1,5-2,5 раза, что сохраняет им физиологический сфинктерный аппарат БДС.

Использование НБД у пациентов с билирубинемией более 100 мкмоль/л, особенно при длительном течении механической желтухи позволяет производить этапную, дозированную декомпрессию желчных протоков, что особенно важно при развитии морфологических изменений в протокой системе в виде отека слизистой оболочки. НБД после ПСТ служит профилактикой реактивного отека тканей в ответ на электровоздействие. НБД, как один из компонентов комплексного лечения холеста-за было выполнено у 507 человек из 564 больных, находящихся на лечении с диагнозом механическая желтуха.

В ходе лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза, где воспалительные заболевания БДС играют одну из причин холестаза предварительная установка НБД и противовоспалительная терапия позволяют выполнить ПСТ «по катетеру» и тем самым снизить процент осложнений ПСТ в виде травматизации вирсунгова протока, перфорации задней стенке ДПК и снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал. Катетер, установленный ранее в общий желчный проток является ориентиром для струны папиллотома. Подобная тактика, используемая в нашей клинике позволила достичь низкого процента осложнений: с 2000 по 2010 гг. отмечено 5 реактивных панкреатитов (1,3%), 2 кровотечения (0,6%), остановившихся после проведения эндогемостаза биполярной коагуляцией и 2 перфорации задней стенки ДПК (0,6%). Летальных исходов не было.

ВЫВОДЫ.

1. Доказана большая роль воспалительных заболеваний Фатерова сосочка -папиллита в нарушении оттока желчи и панкреатического сока в просвет ДПК и развитии внепеченочного холестаза. Среди пациентов с механической желтухой различного происхождения воспалительные заболевания БДС выявлены в 92% ка-

блюдений по результатам гистологического и цитологического исследований. Среди этих больных острый папиллит выявлен в 20% наблюдений, а хронический - в 72%.

2. Папиллит, как самостоятельная причина холестаза был у 24% больных. Рецидивирующий, хронический папиллит приводят к развитию рубцовой деформации БДС и тем самым к прогрессированию внепеченочного холестаза.

3. Клиническая картина заболеваний БДС воспалительного генеза не имеет характерных признаков, т.к. очень часто скрывается за симптомами заболеваний органов панкреатобилиарной системы (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры желчных протоков, опухоли, панкреатит, холангит, ПХЭС).

4. После местной противовоспалительной терапии (озонированный изотонический раствор хлорида натрия, раствор гидрокортизона ацетата, фототерапия) в основной группе признаки нарушения пассажа желчи в просвет ДПК выявлены в 11,5-17%. В то время как в контрольной группе, где местное лечение не проводилось явления холестаза были у 28,4% больных. Данной категории больных для восстановления пассажа желчи в просвет ДПК показана ПСТ «по катетеру». При проведении местного лечения папиллита и декомпрессии желчных протоков (НБД), уменьшается процент больных, идущих на ПСТ в 1,5-2,5 раза и тем самым сохраняется физиологический сфинктерный аппарат БДС.

5. При эндоскопических признаках папиллита, выявленных при дуодено-скопии для подтверждения диагноза показано цитологическое исследование мазка -отпечатка, полученного методом браш-биопсии. При сомнительных случаях, нуждающихся в дифференциальном диагнозе необходимо проведение гистологического исследования биоптата.

6. Местное лечение папиллита с использованием озонированного изотонического раствора хлорида натрия, гидрокортизона ацетата, фототерапии в сочетании с установленным НБД для декомпрессии желчных протоков должно начинаться сразу и одновременно. При сформированной стриктуре сосочка показана ПСТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным, поступающим с диагнозом механическая желтуха, с целью установления причины и разрешения желтухи показано комплексное обследо-

вание в ближайшие 24-72 часа, включающее в себя биохимический анализ крови, УЗИ, ЭГДС, ЭРПХГ. ЭРПХГ в первые 24-48 часов от момента поступления показано больным с билирубинемией более 60 мкмоль/л. При билирубинемии до бОмкмоль/л возможно перед ЭРПХГ проведение гепатобилисцинтиграфии для оценки накопительной, выделительной функции печени и транспорта радиофармпрепарата по желчным протокам, выделение его в просвет ДПК.

2. При выявлении в ходе проведения ЭРПХГ, что причиной механической желтухи является папиллит показано после проведения морфологического исследования (цитологический метод) местное лечение одним из описанных выше методами. Для оценки эффективности местного лечения папиллита целесообразно проведение контрольные дуоденоскопии на 3,5,7 сутки от начала лечения.

3. Более эффективными средствами местного лечения папиллита являются гидрокортизон ацетат и лазеротерапия.

4. После проведенного местного лечения папиллита и сохранении замедленного пассажа желчи в просвет ДПК по данным рентгенологического исследования, что является рентгенологическим признаком стеноза канала БДС, показана ПСТ для восстановления пассажа желчи.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Воротынцев A.C., Кулиев С.А., Каменцева C.B., Ханин А.Г. Эндоскопические и малоинвазивные операции в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у пациентов старших возрастных групп. //XIII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов под редакцией проф. Ю.И. Галлин-гера. - 22-24 апреля 2009. - С.71-73.

2. Гостищев В.К., Воротынцев A.C., Меграбян P.A., Кулиев С.А., Каменцева C.B. Алгоритм диагностической и лечебной тактики при гнойном холангите. // XVI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Тезисы докладов. - 2009. -С.117.

3. Воротынцев A.C., Меграбян P.A., Каменцева C.B., Ханин А.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита при заболеваниях терминального отдела общего желчно-

го протока. //XIV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов под редакцией проф. Ю.И. Галлингера. - 2010. - С.75-77.

4. Воротынцев А.С, Меграбян Р.А, Каменцева С.В, Ханин А.Г. Алгоритм диагностической и лечебной эндо-хирургической тактики при патологии терминального отдела общего желчного протока. //Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. 2010, "Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России". -2010.-Т5№1(1),-С.116-117.

5. Воротынцев A.C., Лебедской А.Г., Меграбян Р.А, Каменцева C.B. Малоинвазив-ные операции в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. //Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского, "Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России". -2010. -Т 5№1(1). - С.117.

6. Воротынцев A.C., Меграбян P.A., Каменцева С.В, Ханин А.Г. Внутрипросветные эндоскопические методы в диагностике и лечении заболеваний терминального отдела общего желчного протока. // XV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов под редакцией проф. Ю.И. Галлингера. -2011. - С.64-65.

7. Гостищев В.К., Воротынцев A.C., Меграбян P.A., Каменцева C.B. Роль патологии большого дуоденального сосочка в развитии постхолецистэктомического синдрома. //Альманах института Хирургии имени А.В.Вишневского. Материалы XVIII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии". - 2011. - Т6№2. - С.41-42.

8. Воротынцев A.C., Овчинников A.A., Каменцева C.B., Меграбян P.A. Миниинва-зивные лучевые методы в диагностике и хирургическом лечении заболеваний желчных протоков. // Доктор.Ру, Педиатрия Гастроэнтерология, научно-практический медицинский рецензируемый журнал. - 2012, С.52-58;

9. Воротынцев А.С, Меграбян Р.А, Каменцева С.В, Овчинников А.А, Ханин А.Г. Хирургическое лечение больных со стенозом большого дуоденального сосочка при помощи миниинвазивных технологий. //Альманах института Хирургии имени А.В.Вишневского. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». - 2012. -Т7№1. - С.169-170.

Список сокращений

БДС - большой дуоденальный сосочек ГПБС - гепатопанкреатобилиарная система ДПК - двенадцатиперстная кишка НБД - назобилиарный дренаж ПСТ - папиллосфинктеротомия ПХЭС - постхолецистэктомический синдром УЗИ - ультразвуковое исследование ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкретикохолангиография

Подписано в печать 14 июня 2013 г. Объем 1,2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 227 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.37