Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Вопросы клинической эпидемиологии и дифференциальной диагностики природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций юга Восточной Сибири

На правах рукописи

ХОЛМОГОРОВА

Галина Николаевна

ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ и ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫХ ТРАНСМИССИВНЫХ КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ ЮГА ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ

14.00.30 - эпидемиология 14 00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск 2002

Работа выполнена в Институте эпидемиологии и микробиологии Научно Центра медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра С РАМН и на кафедре инфекционных болезней Иркутского государственно медицинского университета МЗ РФ

Научные руководители:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Злобин доктор медицинских наук, профессор И.В. Малов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.C. Марамович кандидат медицинских наук Н.К. Боброва

Ведущая организация:

Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита диссертации состоится « »_2002г. в_часов на заседаш

Диссертационного Совета Д. 001.038.01 при Научном центре медициною экологии ВСНЦ СО РАМН, по адресу: 664000, г. Иркутск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института эпидемиологии микробиологии ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан « »

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

В.М. Кота

P/34 О

В В К Д К IIII Е

Актуальность темы. Проблема природно-очаговых трансмиссивных ин-юкций. переносимых клещами, продолжает оставаться актуальной в России В И Злобин. 1998). В 90-ые голы XX столетия получены новые материалы об геологической структуре природно-очаговых заболеваний., связанных с клеща-ш. Клещевой боррелиоз (КБ) официально регистрируется в России с 1992 г В 1ермской области в 1999 I' у пациентов, заболевших после укуса клеща, серо-огически верифицирован моноцитарный эрлихиоз человека (Е.В. Григорян и оавт.. 2000).

В последние годы наблюдается общая тенденция к повышению уровня за-олеваемости клещевым энцефалитом (КЭ), КБ, клещевым риккетсиозом (КР), то связано с изменением климата, приближением природных очагов к местам роживания человека, возрастанием контактов городского населения с приро-ой, недостаточным использованием мер специфической и неспецифической рофилактики (В.И. Злобин, 0.3. Горин, 1996; В.К. Ястребов, 1996; М.С. Во-обьева и соавт., 2001). По России в 1991-2000 гг. темпы прироста заболеваемо-ти КЭ составили 2,6%, КР - 10,-1%, КБ в 1992-2000 гг - 15,2%

Значительная часть очагов КЭ, КБ, КР находится на территории Сибири, де отмечается особенно выраженное увеличение роста заболеваемости. Подъем аболеваемости КЭ, КБ, КР зарегистрирован в Красноярском крае. КЭ в Алтай-ком крае. Новосибирской,. Омской областях, КЭ и КБ в Иркутской области З.И. Злобин, ОЗ. Горин, 1996; В.А. Пакотина и соавт., 1996; 'Г Г Хазова, В.К. стребов, 1997; Т.Г. Ьурмистрова и соавт., 1998; И.П. Салдан и соавт., 2000)

В литературе достаточно широко изложена этиология, эпидемиология, циника, патогенез и терапия КЭ, КБ, КР (Г.И. Феоктистов, 1961; А.Н. Шапо-тл, 1961, 1980; В.А. Борисов, 1997; П.Н Воробьева, 1998, АзЬппк Б. ег а1., 991) Но нет работ, которые бы полно и подробно отражали особенности ком-лекса природно-очаговых трансмиссивных заболеваний, переносимых пещами.

Совпадение нозоареала КЭ и КБ обусловливает существование сочетанньтх тагов двух инфекций (Л.А. Матушепко, 1998, Сл^-Лоп К., 1994) В сочетан-ых очагах выявляются микст-формы КЭ и КБ (микст-формы) (ТО В Лобзин и завт., 1996; МЛ. Амосов н соавт., 2000). Имеются сочетанные очаги, в которых дявляется н КР (Т.Г. Хазова, В.К. Ястребов, 1998).

Лихорадочная форма КЭ и безэритематозная форма КБ характеризуются ^специфичностью клинической симптоматики (Е.П. Деконенко и соавт., 1991; .Н. Воробьева и соавт., 1995; В.А. Борисов и соавт., 1996). Наблюдается уве-тчение регистрации атипичных форм КР (Г.С. Томилко, и соавт., 1990). Дольно часто остается не верифицированной безэритематозная форма КБ (Е.П. увалова, Т.В. Антонова, 1996; А.А. Нафеев, 2000).

. Для повышения качества диагностики природно-очаговых трансмиссивны? заболеваний, переносимых клещами, необходимо комплексное и сравнительное изучение эпидемиологии, клиники, лабораторных показателей КЭ, КБ, КР . микст-форм и разработка критериев диагностики. Это будет способствовать проведению дифференциальной диагностики, выбору и назначению этиотроп-ного лечения на раннем этапе.

В литературе освещены вопросы динамики цитокинов при различных, i том числе инфекционных заболеваниях (Г.Ф. Железнякова и соавт.,'1998; А. А. Кубанова и соавт., 1998; Moisec P. et al., 1993; Hilbi Н. et al. 1997).

В то же время, работы по изучению цитокинового статуса при природно-очаговых трансмиссивных инфекциях, переносимых клещами, немногочисленны и касаются отдельных нозологических форм. При КЭ исследования характеризуют уровень продукции интерферона у больных разными клиническими формами (О.Ю. Устинова, 1993). При КБ исследования, в основном, отражают изучение цитокинового статуса при лайм-артритах и имеют экспериментальный характер (Е.С. Федоров и соавт., 1999; Miller 1. С. et al., 1993; Kang I. et al. 1997).

Определенный интерес представляет комплексное изучение уровня и динамики цитокинов при вирусных, бактериальных и смешанных природно-очаговых трансмиссивных инфекциях, переносимых клешами, в разные периоды болезни и при различных клинических формах. Сравнительное исследование уровня цитокинов позволит оценить патогенетические механизмы при заболеваниях с различной этиологией.

Цель исследования:

На основе анализа эпидемиологической ситуации по клещевым инфекциям на юге Восточной Сибири, а также исследования клинико-лабораторных показателей разработать дифференциально-диагностические критерии и усовершен-, ствовать диагностику КЭ, КБ, КР и микст-форм, изучить их отдельные патогенетические стороны.

Задачи исследования:

1. Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по КЭ, КБ, КР на юге Восточной Сибири. Изучить эпидемиологические особенности природно-очаговых трансмиссивных заболеваний, переносимых клещами.

2. Изучить этиологическую структуру вирусных, бактериальных, риккетси-озных, смешанных инфекций в общей структуре природно-очаговых трансмиссивных заболеваний юга Восточной Сибири, переносимых клещами.

3. На основе сравнительного анализа установить клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики КЭ, КБ, КР и микст-форм.

4. Изучить динамику интерлейкина 1 бета (ИЛ-1 р) и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а) у больных КЭ, КБ, микст-формами.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное эпидемиологическое доследование трех природно-очаговых заболеваний юга Восточной Сибири, несносимых клещами. Выявлены основные эпидемиологические особенности асщевых инфекций, характерной чертой которых является существование со-(егачных очагов КЗ, КБ и КР.

Впервые подробно представлена комплексная клиническая и лабораторная характеристика КЗ, КБ, КР. микст-форм на юге Восточной Сибири. Проведен :равнителы1ый анализ частоты встречаемости основных клинических симптомов, лабораторных показателей, дана сравнительная характеристика продолжительности основных юттгагческих симптомов.

Усовершенствована диагностика группы трансмиссивных заболеваний, несносимых клещами, на раннем этапе болезни. Разработаны эиидемиологиче-:кие, клинические, лабораторные критерии дифференциальной диагностики КЗ, (Б, КР, микст-форм в острый период заболевания.

Установлено участие цитокинов в патогенезе природно-очаговых инфек-Шй. Впервые проведено изучение уровня. показателей отдельных цитокинов гри различных нозологических и клинических формах природно-очаговых рансмиссивных заболеваний, переносимых клещами.

Впервые установлена динамика цитокинового профиля при КЗ, КБ, микст-рормах в разные периоды болезни. Выявлена однонаправленность динамики шгокпнов при вирусных, бактериальных и смешанных природно-очаговых рансмиссивных заболеваниях.

Практическая значимость. Установлена этиологическая структура ви-|\сных, бактериальных, риккезсиозных, смешанных инфекций в общей струк-уре трансмиссивных природно-очаговых заболеваний юга Восточной Сибири, 1ереноотмых клещами.

Определены диффреренциалыю-диагностические критерии, способствуто-дие улучшению диагностики природно-очаговых трансмиссивных заболеваний :а раннем этапе болезни и своевременному началу этиотропной терапии.

Установлено участие цитокинов в патогенезе природно-очаговых инфек-

.ий.

Доказана целесообразность определения цитокинового спектра у больных с азличными нриродно-очаговыми трансмиссивными заболеваниями.

Основные положения выносимые на защиту:

!. Юг Восточной Сибири характеризуется существованием трех природно-чаговых инфекций (КЭ, КБ, КР), заболеваемость которыми растет в последние оды и превышает общероссийский уровень.

2. Комплексное серологическое исследование способствует улучшению ди-гностики лихорадочных форм КЭ, безэритематозных форм КБ, микст-форм.

3. Природноочаговые трансмиссивные инфекции, переносимые клещами характеризуются своеобразием клинико-эпидемиологических и лаборатории: проявлений, определяющих возможность выработки дифференциально диагностических критериев.

4. В патогенезе трансмиссивных природно-очаговых заболеваний прини мают участие цитокины, уровень концентрации которых различен при заболе ваниях с разной этиологией и клинической формой.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в педагогический процесс кафедры инфекционных болезней ИГМУ, медицинского факультета Бурятского государственного университета, лечебно-диагностический процесс городской инфекционной клинической больницы (ГИКБ) г. Иркутска; городской инфекционной больницы (ГИБ) г. Улан-Удэ. Отдельные положения работы использованы при разработке документов Министерства Здравоохранения Республики Бурятия по профилактике, диагностике и лечению трансмиссивных природно-очаговых заболеваний, переносимых клещами.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены и доложень на республиканской научно-практической конференции "Природно-очаговые трансмиссивные инфекции, переносимые клещами" (Улан-Удэ, 1997), на заседании Общества инфекционистов Республики Бурятия (Улан-Удэ, 1999, 2000

2001), на республиканской научно-практической конференции инфекционисто! (Улан-Удэ, 2000), Ассоциации инфекционистов Иркутской области (Иркутск

2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страница? машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 15 рисунками. Приведено 9 клинических примеров. Библиография содержит 134 отечественных и 122 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение эпидемиологической ситуации на юге Восточной Сибири пс природно-очаговым трансмиссивным заболеваниям, переносимым ' клещами проведено по Иркутской области и Республике Бурятии. Проанализирована заболеваемость КЭ, КБ и КР на этих территориях. Для проведения анализа многолетней заболеваемости использовали статистические данные Государственны* центров санэпиднадзора в Иркутской области и в Республике Бурятии.

Обработаны клинико-эпидемиологические и лабораторные данные 4277 лиц, обратившихся по поводу укуса клеща в Центр экстренной профилактики и диагностики трансмиссивных заболеваний г. Иркутска и Иркутской области в эпидемические сезоны 1997-98 гг., предоставленные Институтом эпидемиологии и микробиологии ВС1Щ СО РАМН.

Исследован архивный материал ГИКБ г. Иркутска за 1995-96 гг. Всего обработано 424 стационарные карты, к том числе, с диагнозом КЭ - 273 (64,4%). КБ - 138 (32,5%), КР - 13 (3,1%). Проанализированы 134 стационарные карты больных с лихорадочными состояниями, у которых в анамнезе был укус клеша.

Под наблюдением в эпидемические сезоны 1997-99 гг. находилось 452 больных. Из них больных природно-очаговыми трансмиссивными заболеваниями, переносимыми клешами, было 363 человека, больных с различными лихорадочными состояниями - 89. С диагнозом КЭ обследовано 229 больных, КБ - 119, КР - 15. Все больные находились на лечении в ГИКБ г. Иркутска (главный врач - Л.И. Губанова).

Изучение и определение этиологической структуры заболеваемости природно-очаговыми трансмиссивными заболеваниями Восточной Сибири, переносимыми клещами, проведено по Иркутской области. Для этой цели проведено эпидемиологическое, клиническое и лабораторное обследование больных, находившихся на лечении в ГИКБ г. Иркутска. Осуществляли забор сыворотки крови для серологического исследования у больных с диагнозами КО, КБ, КР и у больных с лихорадочными состояниями, имевшими укус клеща в анамнезе. В эпидсезоне 1997 г. было обследовано 158 больных, из них с диагнозом КЭ - 68, КБ - 44, КР - 9, лихорадочными состояниями - 37. В эпидсезоне 1998 г. обследован 231 больной, в том числе, с диагнозом КЭ - 134, КБ - 44, КР - 1, лихорадочными состояниями - 52. Обработаны по журналам регистрации клинико-эпидемиологические и лабораторные данные 1692 человек, обратившихся по поводу укуса клеща в Центр экстренной профилактики и диагностики трансмиссивных заболеваний г. Иркутска и Иркутской области в эпидсезоне 1997 г. и 2585 человек, обратившихся в эпидсезоне 1998 г.

Сравнительное эпидемиологическое и клинико-лабораторное исследование проведено у 536 больных природно-очаговыми трансмиссивными заболеваниями, переносимыми клещами В исследование включали лиц без клинически выраженных сопутствующих заболеваний. Клинико-лабораторное обследование осуществляли в остром периоде (1-14 день болезни) и в периоде ранней рекон-валесценции (15-35 день болезни). Сформированы 4 клинические группы. Клиническую группу №1 составили 186 больных КЭ. Клиническую группу №2 составили 230 больных КБ. Клиническую группу №3 составили 45 больных КР. Клиническую группу №4 составили 75 больных микст-формами. В клинические

группы включено 42 больных КБ и КР, находившихся на лечении в ГИБ j Улан-Удэ (главный врач - Б.Д. Батуев).

Диагноз КЭ, КБ, КР и микст-форм ставили на основании клинике эпидемиологических данных и результатов лабораторного исследования. Пр установлении диагноза КЭ использовали классификацию клинических форм соответствии с приказом МЗ СССР № 141 от 9.04.90 г. При диагностике КБ ис пользовали классификацию, предложенную Ю.В. Лобзиным (1996). Классифи кацию КР проводили по К.М. Лобану (1980).

Цитокиновый статус исследован у 120 больных. Проводили количественно определение содержания в сыворотке крови уровня ИЛ-lp и ФНО-а.

Выявление антител к вирусу КЭ в сыворотке крови больных осуществлял] в "реакции торможения гемагглютинации (РТГА). Индикацию IgM и lgG к виру су КЭ 'в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализ;

■¡ИФА). ' "

: Определение антител в сыворотке крови к Borrelia burgdorferi (В. burgdor feri) проводили в непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ). Сум марные антитела (îg M и 1g G) к В.burgdorferi (В. afzelii, В. garinii) выявляли ме ■тодом ИФА, Ig M ; методом иммуноблоттинга. Для подтверждения диагноза KI сыворотку крови подвергали исследованию в полимеразной цепной реакцш

(пцр). ■ ;

• Серологическую диагностику КР на присутствие антител к Rickettsi, sibirica в сыворотке крови осуществляли в реакции связывания комплемент; (РСК).

Определение уровня ИЛ-lp и ФНО-а в сыворотке крови больных прово •дили методом ИФА. ' "

-■ Статистический анализ полученных данных проводили с использованиел' системы'электронных таблиц Microsoft Excel 95, версия 7,0 с расчетом общепринятых показателей (И.В. Поляков и соавт., 1975; Е.Д. Савилов с соавт. -1993). " '

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая эпидемиология природно-очаговых трансмиссивных клещевых заболеваний юга Восточной Сибири, переносимых клещами.

На территории юга Восточной Сибири существуют природные очаги вирусных, риккетсиозных и бактериальных трансмиссивных природно-очаговых инфекций, переносимых клещами, заболеваемость которыми в последние годы растет. -

В Иркутской области в 1995-2000 гг. темпы прироста заболеваемости КЭ составили 21,2%, КБ-26,3%, КР - 19,0% (рис. I).

-КО —«—КЬ —<г-КР I -Линейный (КЭ] ■ Линейныи<КБ) Линейный (КР)

20 18 16

---- у = 1,7971 х + 6.66—

14 12 10

В Б 4 2 0 - _ ---- -ТГ-' У = 0 3457х +-1-.3067

—2»"—

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Рис. 1. Заболеваемость клещевыми инфекциями в Иркутской, области

В Бурятии в 1995-2000 гг. темпы прироста заболеваемости КЭ составили 22.7%,

СБ - 83.3%, КР - 63,0% (рис. 2). *

¡—♦—КЗ -Я—КЬ —А-КР |_ Линейный (КЭ) 1 Линейный (КБ) Линейный (КР)

20 18 16 14 12

" у • 1 ;;г'-Мх • г.

10 8 6 4 2 0 __________ _у - 0.8686Х - __

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Рис 2 Зпоолеваемость клещевыми иифекцпямп в Ьурятии

В 2000 г. по региону Иркутской области и Бурятии заболеваемость КЭ вставила 17,2 на 100 тыс. нас, КБ - 10,5, КР - 4,0, что превышает показатели (болеваемости по России КЭ в 4,3 раза, КБ - 1$ 1,9, КР - в 2,0.

По результатам исследования структуры госпитализированных в ГИКБ г. ркугска больных с природно-очаговыми трансмиссивными инфекциями тгановлено, что наибольший удельный всс в разные годы занимают больные КЭ -г 56,2% до 76,1%. Больные КБ в структуре госпитализированных больных )ставляют от 20,4% до 36,4%, больные КР - от 0,6% до 7,4%.

При этом выявлено, что не учитываются при официальной регистрации больные с различными лихорадочными состояниями, имеющие укус клеща в анамнезе и серонегативные при лабораторном исследовании, диагнозы которых остаются не верифицированными. Больные с ассоциированной инфекцией КЭ и КБ официально регистрируются как одна из нозологических форм. При анализе стационарных карт за 1995-96 годы больных с лихорадочными состояниями, имеющих укус клеща в анамнезе, выявлено 24,0%. Микст-формы диагностированы у 6,6% больных. У 15,8% больных диагноз лихорадочной формы КЭ выставлялся без лабораторного подтверждения. Нерасшифрованными оставалось 39,4% диагнозов.

В результате клинико-лабораторного исследования структуры больных в эпидемические сезоны 1997-98 гг. отмечено уменьшение удельного веса КЭ до 39,9% в 1997 г. и до 33,3% в 1998 г. Наблюдается уменьшение удельного веса больных КБ до 27,2%) в 1997 г. и увеличение до 28,6% в 1998 г. Удельный вес больных КР уменьшился до 5,7% в 1997 г. и до 0,4% в 1998 г. Удельный вес больных из группы нерасшифрованных диагнозов уменьшился до 18,4% в 1997г. и до 16,5% в 1998 г. Увеличилась доля больных микст-формами до 8,8% в 1997 г. и до 21,2% в 1998 г. Частота выявления микст-форм по данным, полученным другими авторами, составляет '4,7% - 20,0% (О.М. Лесняк и соавт., 1995; А.И. Корзан и соавт., 1996). Изменения в структуре диагнозов произошли за счет улучшения лабораторной диагностики лихорадочных форм КЭ и безэри-тематозных форм КБ, выявления микст-форм, уменьшения количества больных с нерасшифрованными диагнозами.

Среди больных преобладали мужчины - 62,3%', женщин было - 37,7%. Городские жители составили 78,4%. В большинстве случаев укусы клещей происходили в лесу - 69,5%. Укусы на дачных участках зарегистрированы у 21,7% больных, в окрестностях.поселков - у 5,6%, в городской черте - у 2,6%. В 0,6% случаев заражение произошло в квартирах, занесенными из леса клещами. На этот путь инфицирования указывают и другие авторы (В.И. Злобин, О.З. Горин, 1996; Т.Г. Бурмистрова и соавт., 1998). Во время отдыха укусы клещей установ-л'ены у 64,3% больных, при сборе дикоросов - у 16,1%. Укусы клещей, связанные с профессиональной деятельностью были у 5,9% больных. Факт укуса клеща в анамнезе зарегистрирован у 87,7% больных. Находились в лесном массиве в пределах инкубационного периода и снимали клещей с одежды и стела 10,7% больных. В 0,3% случаев произошло раздавливание клеща при снятии с животных. Отрицали факт укуса клеща и пребывания в эндемичной местности 1,3% больных. Множественные укусы отмечали 8,8% больных.

Среди обратившихся в Центр профилактики и диагностики трансмиссивных инфекций преобладали лица трудоспособного возраста от 21 до 60 лет -77,4%. Мужчины составили 59,8%. Пик обращаемости приходится на май-июнь

- "4.*% Первые пострадавшие обратились в апреле, последние - в окмябре На каждый случай заболевания приходится 9,6 случаев у кусов клещами в 1997 г. и !0.К - 1998 г Имеются слу чаи выявления больных КЭ. КБ и 1\1' к Петре щх>-фплактки и диашостики трансмиссивных инфекций Удельный вес больны клетевыми инфекциями среди лиц. подвергшихся укусам клещей, в 109" I сосчавил 10.4°и, в 1998 г. - 9.3%

Структура заболеваемости природно-очаговыми трансмиссивными инфекциями по рсп'льтаом исследования 1997-98 1г. представлена на рисунке •> сф\кг\ре «юолеваемости наибольший удельный вес. ¿анимаю! больные К э (36.1"«), даем ■ КБ (26.5%), нерасшифрованными диагнозами (21.4%>. микч-г-(I .'.»'"о), КГ (2.2%). ■

36.1%

□ клещевой энцефалит & клещевой боррелиээ

□ клещевой риккетсиоз

□ гликст-Формы

Вн^р^сши^рсвя-чь -

26 5%

Рис 3 Сгр>ктура заболеваемости лрпродно-очаювыми трансмиссивными инфекциями переносимыми клешами

Таким образом, эпидемиологическая ситуация по природно-очаговым трансмиссивным заболеваниям, переносимым клещами, пп юге Восточной Сибири сходна с ситуацией на других территориях, регистрируется подъем -;або-< леваемости КЭ, КБ, КГ', выявляются микст-формы. В Иркутской области имеется высокий удельный вес заболеваний с нерасшифрованной этиологией,- раз- . , вившихся после укусов клещей. Население подвергается укусам клещей.во время отдыха в лесной зоне Пик обращаемоеш населения в Центр экстренной профилактики и диагностики трансмиссивных инфекций отмечаею'я в июне-июле. • ' ■

В клинических группах больных проведено сравнительное исследование времени :аболевания в течение эпидсезона и идентификация клещей, места заражения. возраста больных, продолжительности инкубационного периода.

Первыми с начала эпидсезона, в апреле, регистрируются случаи заболевания КР. Это соответствует более ранней активности клещей рода ОепиаселЮг и согласуется с литературными данными (Т.Г. Хазова, В.К. Ястребов 1997) По нашим наблюдениям удельный вес больных КР в апреле составляе! 6.7%. в мае

- 46,7% и достоверно превышает показатели заболеваемости в других группах больных (р<0,001). Заболеваемость КЭ, КБ и микст-формами связана с клещами I. Регеикатэ. Пик больных КЭ (50,0%), КБ (39,6%), микст-формами (57,4%) регистрируется в июне. В литературе есть сообщения о том, что КЭ имеет весенне-летнюю приуроченность заболевания, КБ - летнюю, пик заболевших КБ регистрируется в июле (О.М. Лесняк и соавт., 1995; О.В.Сунцова и соавт., 1996).

Заражение в лесу произошло у 79,6% больных КЭ, у 70,9% больных КБ, у 40,0% больных КР, у 69,3% больных микст-формами. У 46,7% больных КР заражение произошло во время укусов в окрестностях поселков (р<0,001).

Установлено, что основное количество больных клещевыми инфекциями составляет активная часть населения. На возрастную группу от 21 до 50 лет среди больных КЭ приходится 69,9% случаев заболеваний, КБ - 53,1%, КР -68,9%, микст-формами - 52,0%.

Средняя продолжительность инкубационного периода при КЭ (11,6±0,6 дней), КБ (10,3±0,4 дней), микст-формах (11,1±0,8 дней) не имеет разницы (р>0,05); при КР (6,5±0,6 дней) - достоверно отличается от других нозологических форм (р<0,001).

Установлены эпидемиологические критерии дифференциальной диагностики, основанные на определении вида клеща, пика заболеваемости в течение эпидсезона, продолжительности инкубационного периода.

Результаты клинико-лабораторного обследования больных в клинических группах и сравнительного анализа показателей у больных КЭ, КБ, КР и микст-формами.

Для выявления клинических критериев проведено сравнительное исследование характера начала заболевания, температурной реакции в начале заболевания, тяжести состояния при поступлении, основных симптомов заболевания, данных исследования объективного статуса.

Острое начало заболевания характерно для большинства больных КЭ -86,6%, КБ - 76,5%, КР - 88,9%, микст-формами - 84,0%. Постепенное начало заболевания достоверно чаще регистрировалось у больных КБ (23,5%), чем у больных КЭ (13,4%) и КР (11,1%). Не выявлено разницы в частоте регистрации постепенного начала заболевания у больных микст-формами (16,0%) с больными КЭ, КБ и КР (р>0,05).

Наиболее часто в тяжелом состоянии поступали больные КР - 73,4% (р<0,001). В удовлетворительном состоянии чаще поступали больные КБ -42,6% (р<0,001). У большинства больных КЭ (57,0%), КР (60,0%), микст-формами (60,0%) в начале болезни температура превышала 38° С. Не отмечалось повышения температуры тела в начале заболевания у 46,5% больных КБ

р<0.001). Менее продолжительная лихорадка отмечалась у больных КБ 6,5=0,3 дней) (р<0,001).

Слабость беспокоила большинство больных КЭ (93,5%), КБ (84,3%). КР 97.8%), микст-формами (88,0%). У больных КБ слабость регистрировалась остовсрно реже, чем при КЭ и КР Разницы в частоте регистрации слабости у ольных КБ и микст-формами не выявлено (р>0,05). Головная боль также отме-алась у большинства больных во всех клинических группах, но реже среди ольных КБ (60,9%) (р<0,001). Продолжительность слабости (7,4^:0,3 дней) и оловной боли (5,9±0,3 дней) у больных КБ была меньше, чем в других клини-ескпх группах ('р<0,001),

Начало заболевания достоверно чаще сопровождалось тошнотой и рвотой больных КЭ (47,8%> и 34,4%) и микст-формами (34,7% и 22,7%), чем у боль-ых КБ (15,6% и 3,5%>) и КР (13,3%о и 4,4%). Более частая регистрация рвоты бусловлена началом развития менингеального симптомокомплекса при КЭ и икст-формах. Продолжительность тошноты и рвоты у больных КЭ (7,3±0,6 ней и 6,5±0,8) и у больных микст-формами (5,0±0,6 дней и 4,1 ±0,5 дней) пре-эннала показатели при КБ (2,4±0,2 и 1,7±0.4) и КР (4,6±1,2 и 1,0±0).

При оценке объективного статуса учитывались изменения кожных покро-)в, реакция со стороны регионарных лимфатических узлов, частота сердечных жращений, выявление гепатомегалии и спленомегалии, изменения со сторо-■>1 нервной системы.

При КР выявлялись, экзантема - в 100%, первичный аффект - в 82,2%, ре-юнальный лимфаденит - в 77,8%. Региональный лимфаденит выявлялся у >, 1% больных КБ и 10,7% больных микст-формами, что реже, чем у больных ° (р<0,001). В группе больных КБ мигрирующая эритема регистрировалась в ',1%, что чаще, чем среди больных микст-формами - 28,0% (р<0.001).

Брадикардия чаще регистрировалась з больных КР (37,8%) (р<0,00Г). Ге-.томегалия чаше выявлялась у больных КР (64,4%) (р<0,001). Спленомегалией болевание сопровождалось у 13,3% больных КР и 0,9% больных КБ.

Изменения со стороны нервной системы в виде оболочечных симптомов мечадись у 61,8% больных КЭ, у 2,6% больных КБ и 44,0% больных чиксг->рмами Очаговые знаки выявлялись у 14,5% больных КЭ и 14,7% больных (кст-формами (р>0,05). Судорожный синдром у больных КЭ (3,2%) регист-ровался реже, чем у больных микст-формами (12.0%) (р<0,05). Изменения со эроны нервной системы при микст-формах в остром периоде указывают на врологическую манифестацию болезни в Иркутской области, что связано, по ;й видимости, с циркуляцией в природных очагах боррелий вида В. garimi .3. Горин и соавт., 1998).

По результатам проведенного исследования можно выделить основные мптомокомплексы и показатели, характеризующие своеобразие клинической

картины природио-очаговых трансмиссивных заболеваний, переносимых клещами.

КЭ характеризуется острым началом заболевания, выраженными симптомами интоксикации, менингеальным симптомокомплексом, очаговыми знаками. При КБ отмечается постепенное начало, слабовыраженные симптомы интоксикации, мигрирующая эритема. При КР наблюдаются выраженная интоксикация, экзантема, первичный аффект, брадикардия, гепатомегалия. Микст-формы характеризуются выявлением судорожного синдрома.

Для определения лабораторных критериев, диагностики проведено сравнительное исследование уровня лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов периферической крови, данных ликворограммы.

У большинства больных КЭ (59,1%), КБ (83,5%), КР (68,9%) и микст-формами (72,0%) в остром периоде лейкограмма находилась в пределах нормы. Лейкоцитоз у больных КЭ (36,6%) выявлялся достоверно чаще, чем у больных КБ (12,6%), КР (6,7%) и микст-формами (24,0%). Удельный вес лейкопении больше был среди больных КР - 24,4% (р<0,01).

В остром периоде болезни лимфопения достоверно чаще регистрировалась у больных КЭ - 30,6% и КР - 33,3%. Выявление лимфоцитоза достоверно чаще отмечалось у больных КБ - 31,7% и микст-формами - 33,3%. В остром периоде у большинства больных КЭ (71,0%), КБ (72,6%), КР (77,8%) и микст-формами (77,3%) преобладало количество моноцитов в норме. Во всех клинических группах моноцитопения преобладала над моноцитозом.

В периоде реконвалесценции, как и в остром периоде, у большинства больных КЭ (78,4%), КБ (79,3), КР (76,2%), микст-формами (81,5%) лейкограмма находится в пределах нормы. В периоде ранней реконвалесценции у больных всех групп регистрировалось увеличение удельного веса лимфоцитоза. Лямфоцитоз наблюдался у больных КЭ в 43,2%, КБ - в 53,7%, КР - в 52,4%. ¡< микст-формами - в 59,3%. В периоде ранней реконвалесценции увеличивается доля больных с моноцитозом при КБ (13,4%), КР (23,8%) и микст-форма* (9,3%). При КЭ сохранялся высокий удельный вес моноцитопении (24,8%) г снижался удельный вес моноцитоза (3,2%).

Таким образом, вирусные, бактериальные, риккетсиозные и смешанны« вирусно-бактериальные природно-очаговые трансмиссивные инфекции характеризуются реакцией со стороны лимфоцитарного и моноцитарного звена кро . ветворения в остром периоде и в периоде реконвалесценции.

.-. ; с, В о с п алите ль ны е изменения в ликворе выявлены у больных КЭ I лмикст-формами. Плеоцитоз в остром периоде .чаще отмечался у больных К^ (60,7%), чем у больных микст-формами (41,3%) (р<0,01). Характер измененш • в ликворе более выражен был среди больных микст-формами. Средний уровен1 цитоза у больных микст-формами (184,59±31,15 клеток в 1 мкл) превышал уро-

вснь у больных КЭ (117,51±10,50 клеток в 1 мкп) (р<0,05). Ликвор смешанного характера у больных микст-формами выявлен в 80.6%. против - 47.8% \ больных КЭ (р<0.00Г) В периоде реконвалесцснции удельный вес плеоцитоза у больных микст-формами (80,6%) был выше, чем у больных КЭ (43;4%)

(р<0,001)

Изменения в ликворе при микст-формах отражают степень и глубину патогенетических механизмов при смешанной вирусно-бактериальной инфекции. Нормализация клеточного состава ликвора отстает от клинического выздоровления, что согласуется с работами других исследователей (В.М Кантер. 196^: Н В Шубин 1974; А.Н. Шаиовал, 1980. В.А. Борисов. К.А. Аитов, 19%).

,В .качестве лабораторных критериев дифференциальной диагностики установлены лимфоцитарный характер плеоцитоза при КЭ, лейкопения в остром периоде tipH KP, смешанный характер плеоцитоза при микст-формах.

Динамика и сравнительная характеристика уровня цитокинов у зольных КЭ, КБ и микст-формами.

Настоящее исследование уровня цитокинов позволяет представить дина-лику концентрации ФНО-а и ИЛ-lß у больных КЭ, КБ и микст-формами в эазные периоды болезни, установить их связь с клиническими проявлениями.

Исследование уровня ФНО-а в остром периоде выявило значительное по-!ышсние концентрации при КЭ (233+2,79 пг/мл), КБ (289,43+3.11 пг/мл) и 1иксг-формах (376.26±3,54 пг/мл), чем в группе контроля (46,0± 1,52 пг/мл) р<0.001) Полученные результаты о появлении ФНО-а на ранних этапах пато-югического процесса согласуется с данными других авторов (Э. Редайтене и (р., 1997: SurcelHM et а!.; 1991. Neuzil K.M. et а!.. 1996).

Исследование динамики ФНО-а при вирусных, бактериальных и сочекш-[ых инфекциях установило однонаправленность изменений, выражающуюся в овышении концентрации в остром периоде и снижении в периоде ранней ре-онвалесценции (р<0,001), что не противоречит исследованиям при других ин-)екциопных заболеваниях (Д.А. Валишин и соавт., 1998)

Уровень Ф1Ю-а в периоде ранней реконвалесценции у больных КЭ 107,90x1,90 пг/мл),' КБ (144,68±2,20 пг/мл) и микст-формами (273,41 ±3,02 г'.мл) не достигал уровня контрольной группы (р<0,001). Наиболее высокие оказатели уровня ФНО-а в остром периоде болезни и в периоде ранней рекон-алесценции и менее выраженное снижение уровня ФНО-а установлены у ольных микст-формами.

Таким образом, установлено, что концентрация ФНО-а имеет различные эовни при вирусной, бактериальной и смешанной вирусно-бактериальной ин-екции, как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции.

Анализ уровня ФНО-а при разных клинических формах в остром периоде болезни и в периоде ранней реконвалесценции выявил наибольшие показатели у больных менингеальной формой КЭ и безэритематозной формой КБ, что может быть обусловлено интенсивностью патологического процесса при данных клинических формах (рис. 4).

'□котрольная группа □ острый период В период ранней реконвалесценции ¡

Э7±3,2 7

контрольная группа лихорадочная менингеальная эрлтматоэная беээритематозная форма КЭ форма КЭ форма КБ форма КБ

Рис. 4. Уровень ФНО-а в динамике заболевания при различных клинических формах КЭ, КБ (М±ш), пг/мл

У больных лихорадочной формой КЭ в периоде ранней реконвалесценции уровень ФНО-а снизился до уровня контрольной группы (р>0,05). В периоде ранней реконвалесценции уровень ФНО-а у больных менингеальной формой КЭ и безэритематозной формой КБ не имел разницы (р>0,05).

Исследование уровня ИЛ-lß у больных КЭ (4,66±0,39 пг/мл), КБ (8,33±0,53 пг/мл) и микст-формами (21,15±0,84 пг/мл).в остром периоде выявило показатели, превышающие группу контроля (2,71±0,37 пг/мл) (р<0,001).

В периоде ранней реконвалесценции при вирусной, бактериальной, соче-танной инфекциях установлено повышение уровня ИЛ-lß (р<0,001). Концентрация ИЛ-lß у больных КЭ увеличилась до 10,15±0,58 пг/мл, КБ - до 28,65+0,98 пг/мл, микст-формами - 48,32±1,27 пг/мл. В тоже время, в литературе приводятся сведения о противоположной динамике уровня ИЛ-lß при инфекционных заболеваниях, характеризующейся снижением концентрации в периоде ранней реконвалесценции (Д.А. Валишин и соавт., 1998; Torre D. et al., 1994).

У больных микст-формами в остром периоде и в периоде реконвалесценции определены наиболее высокие концентрации, превышающие показатели

при других нозологических формах, (р<0,001) Более интенсивное повышение уровня ИЛ-1В в периоде ранней реконвалесценции установлено у больных бактериальной инфекцией.

Исследование уровня ИЛ-1(5 у больных при различных клинических формах выявило более высокие уровни при эритсмагозной и безэритематозной формах КБ, чем при лихорадочной и менингеальной формах КЭ, как в остром периоде заболевания, так и в периоде реконвалесценции, что может свидетельствовать о более выраженной продукции ИЛ-10 при бактериальной инфекции (рис.5).

П контрольная группа О острый период Опериод ранней реконвалесценции i

35 30 25 20 15. 10 5 0

31,06+1,44

26,24±1,32

2,71±0.37_

_ЕЗ_

4 27+0,53

9,82±0,81 10,48+0,84

5,04±0.58

6,09+0.64

10,57±0.84

игроланая грунчэ лихорадочная форма КЭ

менингеальная <±юрма КЭ

эрите-матозная форма КБ

оеззретематозная iopi.ia КБ

Рис. 5 Уровень ИЛ-Iß в динамике заболевания при различных клинических формах КЭ, КБ (Mira), пг/.мл

У больных безэритематозной формой КБ уровень ИЛ-lß превышал показа-ели в группе больных эритематозной формой КБ, лихорадочной и мешшгеаль-юй формами КЭ (р<0,001).

Показатели ИЛ-lß у больных лихорадочной и менингеальной формами КЭ ie имели разницы в остром периоде и в периоде раттеП реконвалесценции Р--0.05). В остром периоде болезни уровень ИЛ-lß у больных менингеальной юрмой КЭ и эритематозной КБ не имел достоверных отличий (р>0,05).

Установлена однонаправленность динамики соответствующих цитокииов ри заболеваниях с различной этиологией. При вирусных, бактериальных- и мешанных инфекциях уровни ФНО-а и ИЛ-lß повышены уже в остром перио-е болезни, что соответствует активации лимфо-моноцитарного звена иммуни-¿та на ранних этапах патологического процесса. Повышение концентрации 'НО-а и ИЛ-1 ß в остром периоде болезни свидетельствует о синергизме дей-вияэтих цитокинов (Е.Г. Кирдей, 1999; Л.В. Ковальчук и соавт., 2001). В то

же время, динамика уровней ФНО-а и ИЛ-lß имеет разнонаправленный характер, выражающийся в снижении уровня ФНО-а и в повышении уровня ИЛ-lß в периоде ранней реконвалесценции. Это, вероятно, может быть обусловлено тем, что повышенный уровень ФНО-а в остром периоде болезни индуцирует синтез ИЛ-lß (И.В. Зимина и соавт., 1994; И.С. Фрейдами, 1995).

Интенсивность концентрации ИЛ-lß и ФНО-а при КЭ, КБ и микст-формах связана с изменениями в лимфоцитарном и моноцитарном звене крово-творения при вирусной, бактериальной и смешанной вирусно-бактериальной инфекции в остром периоде заболевания и в периоде ранней реконвалесценции. Более высокий уровень ФНО-а и ИЛ-lß выявлен у больных сочетанной вирусно-бактериальной инфекцией, что может свидетельствовать о выраженности патогенетических механизмов и, вероятно, связан с активацией различных звеньев гемопоэза. Полученные данные не противоречат исследованиям других авторов о получении более высоких концентраций ФНО-а и ИЛ-lß при ассоциированных инфекциях (Nadal D. et al., 1993; Peschke Т. et al 1993).

Разные уровни концентраций ФНО-а и ИЛ-lß при различных клинических формах отражают выраженность степени интоксикации, продолжительность и высоту лихорадки, тяжесть течения заболевания (Jacobs R.F. et al., 1990; Ragib R. ét al., 1995; Spengler U. et al., 1996; Bhutta Z.A. et al., 1997). Отсутствие нормализации уровня ФНО-а и ИЛ-lß в периоде ранней реконвалесценции согласуемся с повышением уровня лимфо-монрцитарных клеток периферической крови в периоде ранней реконвалесценции и соответствует не закончившемуся инфекционному процессу. Таким образом, по уровню и динамике цитокинов можно судить о степени выраженности патогенетических механизмов, эффективности проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая ситуация по природно-очаговым трансмиссивным инфекциям на юге Восточной Сибири характеризуются ростом заболеваемости. Темп прироста заболеваемости КЭ в Иркутской области составляет 21,2%, КБ -26,3%, KP -19,0%.

2. В этиологической структуре заболеваемости трансмиссивными природно-очаговыми инфекциями на юге Восточной Сибири ведущее значение принадлежит КЭ, доля которого составляет 36,1%. КБ составляет 26,5%, микст-формы-13,8%, KP-2,2%.

3. В возрастной структуре заболевших преобладают лица трудоспособного возраста, от 21 до 50 лет: при КЭ - 69,9%, КБ - 53,1%, KP - 68,9%, микст-формах - 52,0%. Среди больных преобладают мужчины - 62,3%.

4. В качестве эпидемиологических критериев диагностики установлены: при КЭ и КБ - связь заболеваний с укусами клещей I рсгеикаЦв, пик ¡аболеваемости в июне, длительность инкубационного периода 11,6±0,4 и 10.3г0.4 дня соответственно, при КР - связь заболевания с клещами рода ЭсппасеЩог. пик заболеваемости в мае. инкубационный период 6.5=0,6 дней

5 Установлены клинические и лабораторные критерии дифференциальной тиагиостики клещевых инфекций: для КЭ характерны - острое начало, выраженные симптомы интоксикации, менингеалыти симптомокомплекс, )чаговые знаки, лимфоцитарный плеоцитоз; для КБ - постепенное начало пабовыраженные симптомы интоксикации, мигрирующая эритема; для КР -¡ыраженные симптомы интоксикации, экзантема, первичный аффект, >раднкардия, гепатомегалия, лейкопения в остром периоде.

6. Инфекционный процесс при трансмиссивных природно-очаговых аболеваниях, переносимых клещами, сопровождается изменениями в штокиновом статусе: острый период болезни и период ранней 1еконвалесценции характеризуются наибольшими показателями уровня ФНО-а больных менингеальной формой КЭ и безэритематозной формой КБ, наиболее ысокими показателями уровня ИЛ-1 (3 у больных эршематозной и ■езэрнтематозной формами КБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности диагностики природно-очаговых оансмисснвных заболеваний, переносимых клещами, целесообразно проводить омплексное лабораторное исследование, позволяющее выявлять лихорадоч-ые формы КЭ, безэритсматозные формы КБ и микст-формы заболеваний.

Для назначения своевременного специфического лечения в ранние сроки олезни рекомендуется использовать эпидемиологические, клинические и ла-эраторные критерии дифференциальной диагностики.

Показатели содержания уровня цитокинов (ФНО-а и ИЛ-1 р) могут быть ;пользованы для оценки степени и глубины изменения патогенетических ме-шизмов при КЭ, КБ, микст-формах. Уровень ФНО-а при лихорадочной форме Э в периоде реконвалесценции можно расценивать как дополнительный кри-:рий выздоровления.

Результаты исследований возможно использовать в работе врачей-тфекционистов, в процессе обучения студентов медицинского университета, [ушателей курсов повышения квалификации института последипломного об-яования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические особенности клещевого энцефалита в Бурятии / // Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемиологической службы России. - Улан-Удэ, 1998. - С. 28-31 (соавт. С.И. Демин). '

2. Интерлейкин -1р при природно-очаговых трансмиссивных заболеваниях, переносимых клещами //' 5-й Российский съезд врачей инфекционистов: Тез. Докл. - Москва, ¡998. - С. 47 (соавт. В.А. Борисов, И.В. Малов, К.А, Аитов, М В. Мальцева). . .

3. К вопросу о роли цитокинов в клинике инфекционных заболеваний // Сборник трудов, посвященный 75-летию организации кафедры инфекционных болезней: «Актуальные вопросы инфекционной патологии». - Иркутск, 1999. -Вып. 2. - С. 53-54 (соавт. В.А. Борисов, Й.В. Малов, К.А. Аитов, М.В. Мальцева).

4. Некоторые клинико-эпидемиологические аспекты болезни Лайма // Сборник трудов, посвященный 75-летию организации кафедры инфекционных болезней: «Актуальные вопросы инфекционной патологии». - Иркутск, 1999. -Вып. 2. - С. 64-66 (соавт. И.В. Малов, К.А. Аитов, В.А. Борисов, Д М. Мамедо-ва, Т.М. Комлева, Ю.К. Плотникова).

5. Клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого риккетсиоза // Сборник трудов, посвященный 75-летию организации кафедры инфекционных

; болезней: «Актуальные вопросы инфекционной патологии». - Иркутск, 1999. -Вып. 2 - С. 83-85 (соавт. К.А. Аитов, В.А. Борисов, И.В. Малов, Т.М. Комлева, Д.М. Мамедова, Ю.К. Плотникова).

6. Некоторые клинико-эпидемиологические аспекты клещевого сибирского риккетсиоза // Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Центра Госсанэпиднадзора в Республике Бурятия «Прошлое, настоящее, перспективы». - Улан-Удэ, 1999. - С. 135-137 (соавт. Ю.Н. Быков).

7. Динамика интерлейкина 1-(3 в сыворотке крови больных природно-очаговыми трансмиссивными заболеваниями, переносимыми клещами // Тезисы докладов научной конференции: «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней». - Санкт-Петербург, 1999. - С. 42 (соавт.В.А. Борисов, И.В. Малов, В.А. Хабудаев, Ю.Н. Быков, К.А. Аитов, Н.Ф. Муляр).

8. Некоторые клинико-эпидемиологические особенности клещевого энцефалита // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарного просвещения в Республике Бурятия «Актуальные проблемы про-| филактики заболеваний в Республике Бурятия». - Улан-Удэ, 1999. - С. 56-5' (соавт. A.M. Бужинаева, Б.Ж. Саганов, В.И. Малакшинова).

9. Lyme boiTeliosis in Eastern Sibiria: Clinical features, pathogenesis and labora-эгу diagnosis // Scientific conference: Current topics of infectious disease (Ab-tracts). - Ulaanbaator, 1999. - P.17 (V A Bonsov, I.V. Malov, K.A. Aito\).

10. Некоторые клинико-эпидемиологические аспекты клещевого риккетсиоза Восточной Сибири /7 Материалы юбилейной научно-практической конферен-ии, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы № 1 имени рофессора А Ф .Агафонова г. Казани и 75-летию образования кафедр инфек-ионных болезней Казанской государственной медицинской академии и Казан-кого государственного медицинского университета «Актуальные вопросы ин~ »екиионной патологии». - Казань. 2000. - С. 29-32 (соавт. К.А. Аитов, II B. 1алов, В.А. Борисов).

11. Характеристика природно-очаговых трансмиссивных инфекций, переда-аемых клещами по данным Городской Инфекционной больницы г. Улан-Удэ // борник трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию гделенческой больницы на ст. Улан-Удэ. - Улан-Удэ, 2000. - С. 97-99.

12. О работе пункта экстренной профилактики инфекций, передающихся че-гз укус клеща // Материалы научно-практической конференции ^Актуальные эпроеы развития амбулаторно-поликлинической помощи в современных ус.то-4Ях>>. - Улан-Удэ, 2000. - С. 46-47 (соавт С.И. Демин, И Ю. Любимова).

13. История диагностики и анализ заболеваемости клещевого сибирского тккетсиоза в Бурятии // Материалы научной конференции, посвященной 130-;шю первого доктора бурята Базар-Сада Ямпилова. - Улан-Удэ, 2001. - С 7-79

14 Лайм-боррелиоз // Методические рекомендации для врачей и студентов. Иркутск, 2001. - 24 с. (И.В. Малов, В.А. Борисов, К.А. Аитов, Ю.К. Плотника, В А. Хабудаев, Г А. Саламатова).

15. Цитокины при инфекционных заболеваниях // Журнал инфекционной 1тологии. - Иркутск, 2001. - Т.8. - № 1. - С.67-74 (соавт. И.В. Малов, В.А. Бо-icob).

16. Фактор некроза опухоли-альфа при природно-очаговтлх грансмиссив-лх заболева]шях, переносимых клещами ¡! Тезисы докладов научной конфе-;нции. «Клинические перспективы в инфектолотии». - Санкт-Петербург, 2001. С. 38 (соавт. В.А Борисов, И.В. Малов, К.А. Аитов).

17. Проблема клещевого энцефалита в Бурятии // Тезисы докладов научной щференции: «Клинические перспективы в инфектолотии». - Санкт-Петербург, Ю1. - С. 208-209 (соавт. Ю.Б. Цыремпилов).