Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Волчаночный гломерулонефрит: клинико-морфологическая характеристика, прогноз, эффективность глюкокортикоидной и цитостатической терапии

харк1всекий 1кстптут удоскокллвнш л1кар1в

РГ6 ОД на правах рукопису

зеяг1на тетяка белизна

еовчакоеий гломерулонезрит: клШко-шршогйеа

характеристика , прогноз, ефектшисть глшжортикохдшх та цитостатшно! терапп

14.00.05 - Енутртшш хворобн

АВТОРЕФЕРАТ диоэртац! I на здобуггя вчвного сгупапя кандидата гледичних наук

/ /

Харктв - 1994

дисвргащя s рукопис.

Робота викогана у Донецькому медичному 1нстигут1 imshi М.Горького MiHiorapcraa охорони здоров'я Укра5ни.

Н а j к о в i к а р i в н и к и - доктор медичних нг: npoiecop Дядик 0.1., доктор медичних наук, професор Василенко 1.В.

Офхцгйнх о п о н в. н т и: доктор медичних нау прорсор Семвдоцька К.Д., доктор медичних наук, профзсор Eon няков 1.Г.

Пр о в i д н а установа - Луганоьккй мадкчн

1НСТИГУТ:

Захкст дпсертац!1 вгдбудеться " У" 1994

на зас1дан£п спегцалхзовано! вченог Ради К 074.25.CG при Ха KiBCbKOMj державному гнстигутг удосконалення лгкархв /310176 ы. Харкхв, вул. Корчаишйв, 58/.

3 дисертацгею моша ознакомимся в бхбЛ10твД1 Харкхвоьк державного хнсгигуту удосконалэння лпсаргв.

Автореферат розхслашш " У" . 1994 р.

Вчений секретар спац1ал130ван01 Ради,

доктор медичних наук, професор Л.К.ПАРХОМЕНКО

ЗАГАЛЪНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуалыпсть проблема. У сучасий ревматолог1ЧН1Й практик тома гломерулонефриту /ГН/ при системному червоному вовчаку / займае одна з провхдних мгсць /б.М.Тараев, 1983; Steinberg,1986; D.Hougton et al., 1992/. АктуалъН1С!ГЬ бумовлана тим, що наявнхсгь i тяжесть вовчакового ГН /ВГН/ ть 1ототний вплив на характер nape6iry захворювання i нергд-изначае його прогноз /i.S.TapeeEa, 1983; Н.А. Austin at al., ; D.A.Albert et al., 1986/.

ВГН розвивавться' у 35-90$ хворих СЧБ i спостерхгаеться зви-

0 прогягом парпшх pokib в*д початку захЕорювання Л.б.Тарэе-1983; ОЛ.дядик й iH., 1988; J.E. Balou et al.,I99I/.

Назваяаючи на багаторхчнх 1нтенсивн1 дослхджання- уражання к при СЧБ залишаються невиршаними деякх питания патогенезу томорфолог1i ВГН, неоднозначм вхдомостх про ыояливост1 ристання р1зних клхнхко-лабораторних i морфолоичних пара-хв у прогнозуванн! характеру nepadiry та К1нця захворюван-/Г.П.МатвейкОВ й IH., 1988; b.Schrieber et al., 1986; Cameron, 1991/.

За допомогою пагогэнемчно1 Tapaniх ВГН останнх чотири тирхччя пшрокого поширання набуля глюкокоргикохди та препа-цитотоксично1 Д11 /дитоотатики/. Проте, як безносарадня,

1 В1дцалана бфективнхсть подхбно! repanii оцхнюеться pi3-. авторами далеко не однозначно /О.О.Дьом1Н i сшвавт., 1986;

Bocanegra et al., 1985; j.E. Balovv, 1990/.

Мета роботи. Пол1пшання дхагностики, прогнозування харак-

перебтгу i тдвищення ефвктивностт патогенетично! терапы ВГН.

Завдання дослтдкэння.

1. Вивчити клохчи та лабораторм па раме три у хворих з СЧВ I сшвставити там у трупах з наявнгстю I без БГН;

2. Поцгнуваги клгнгчяг га морфолоТ1ЧН1 прояви БГН г прог ТИ КЛ1Н1К0-М0рф0Л0Г1ЧН1 31СГаВЛ8ННЯ;

3. ПоЦ1нувати прогносгичну значувдсть для К1нця СЧВ екс: ренальних проявгв I особливостей ВГН;

4. Пощнувати безпосареднх й В1ддален1 результати глюкоз тикоЕдноЕ та цитостатичноЕ терапхх у хворих рхзшши клШчни! вархангами х морфолоичними формами ВГН.

Наукова новизна. Показано, що при вивчених- морфологхчн. формах ВГН в ус1Х хворих виявлязться тубуло1нтеротиЦ1альний компонент, виракан10ть якого широко вар1юс; екстракатлярна пролхфврацхя г п1Нкола спостер1таиться при ус1Х вивчених мор лог1Чних формах ВГН, проте частота I поширеншсть Ех найсЯл при дифузному пролхферативному гломерулонефрии.

Результати наших досл!джень дозволяють говорити про дощ Н1сть застосування хыунодепресивноЕ терапхЕ, що включае засто ня ' алкхлхруючих цитостатимв, при активному ВГН, а при коне тац11 швидкопрогресуючого ВГН 1з розвитком азотемхЕ - провед II на ф0Н1 програмного гемодгелхза.

0ц1нка безпосбредмх I В1дда,шних результат спостеража дозволяв констатувати низьку ефективнхеть застосування глюке тико1Д1В I 6-меркаптопурину /6-МП/ на в!дм!ну вхд циклофосфг /ДФ/ у хворих активним I швидкопрогресуючим ВГН.

Практичне значения. Установлен групи ризику несприягл! го К1нця СЧВ I ВГН на т:дсгав1 розроблених клхнхко-лэборато} I морфолог!Чних критер!1В прогнозування.

Розроблена тактика проведения патогенетично? терашг актив- ■ ВГН...,-

Показана можливгсть проведения активно? 1мунодепресивно1 тег швидкопрогресуючого ВГН 13 розвигком хрон1Чно5 нирковох' не-атноси на фонГ проведения програмного гаыодгалпза 13 досягнен-зозитивноЗг кл1Н1ЧН01 та лабораторног динамхки. Основнт положения, шо виносягбся на захисг.

1. ВГН характеризуйться протегнургею х гемагурхею, Р1ВН1 широко вархюють. При цьому гемагурхя носить гломерулярний

зм1шаний характер.

2. При вивчених-.- морфологхчних форумах ВГН мають щ сце тубу-геротиц1альн1 змии, б1лып виражен1 при дифузному пролхфератив-ГН. Ексгракашлярна пролхферацгя рхзного ступеню виракен-тостер1гаеться як при осерэдковому I ■ дифузному пролхфарагив-

так I мембранозному ГН, проте формування пгвк1Л бхльшв Н1К I клубочкхв В1дзначавться лише у пац1ент1В 13 дифузним про-ративним ГН.

3. Критврхями несприятливого отнця СЧВ о В1К менша 20 ромв, зння центрально! нервово1 сиотеми, висока стушнь активност1 эрювання, а такок розвиток ВГН.' При наявност1 останнього зоотично' несприятливими ознаками СЧВ з прота1нур1Я понад I г/

П1двищення р1ВН1В артерхального тиску ! краатин1на кров1 знн1Х етапах захворювання, наявшсть дифузного пролхфератяв-ГН, а такоя незаланно в1д морфолог1Чно'1 форми - екотракащ-5 прол1ферац1Я I вирагвнн1 екстракап1лярн1 змхни.

4. Ефективнхсть лхкування цяклофосфаном хворих ВГН 1стотно эищуз таку при лхкуванн1 глюкокортикохдами I 6-меркаптопури-юзалежно вхд юпичного вартанту х ыорфолог1Чно1 форми ВГН.

.... 6 Розвиток азотемы при швидкопрограсуючому. ВГН служить пхдст ' для викорисгання програмного гамод1ал1за, що.проводиться на 1мунодепрасивног тараны, яка:включаз циклофосфан.

. 5. 10-р1чне виживання. хворих ВГН, • якг отримували цикл •• фан, 1Стотно перевшцуе таку при викориоганн1 .'глюкокоргикохд 6-меркаптопурина. •. . ;;

Реалхзагпя робоги. 0сновн1 положання дисергащх широк 'сгосовуюгься у,робот1 нефролоичного В1дд1 лэння центрально! К01.КЛ1Н1ЧН01 Л1карн1 М6;1.1;.нвфролоичного вгддхлення облас; лхкарш 1М. М.1;Кал1Н1на м.Донецька. '--г:,.;'.-

Магерхали дисертащ! використовуюгься при проведешь п. тичних .занять х читання лекщй на кафедр1 тараны факультет; удооконалэння л1кар1В Донецького медичного 1ястигуту. . • Апробацтя робоги х публ1кат1. Апробагця роботи прове; на мхякафедральноыу зас1даннх кафедр тарамI факультету уд01 лання-лхкархв, патолопчнох анатом!!, клШчяох фармаколог;: пропедевтики внутр1шнхх хвороб Донецького медичного 1 истину. " Основнх положання дисертащ1 викладенх на обдасних наукових ференщях /Донецьк, 1990, 1992, 1993/, Укра!нськ1Й республп ськхй, науково-пра ктичнх й конфаре нщ !. "Гломеру лонафрит" ^ ■ /Доне ' -1990/,;1У, Всесоюзному з'13Д1г ревматолог1В /Ьйнськ,;. 1991/, ' ] 3,:13Д1: герапевив Украхни /Ки1В, 1992/. 3 теми дисертац11 с . Л1Ковано 10 роб1Г. :.'

•Обсяг структура дисертадх!. Дисартацгя викладана "на сторхнках машинописного тексту I складаеться 13 вступу,- 6 м ВИСНОВК1В. 1 практичних рекомендавдй. Приведено 26 малюшив, . :. таблиць;.,б1бл10граф!чний. покажчик включае,248 найманувань ¡А роб!Т В1 гчизняних та'203 заруб!жних авторхв/. г,....-.

3HI С Т. .PO Б.О.Т И

Огляд i метода цослтдг-эння.

üapaöir захворювання i його кмэць вивченг у 238 хворих В: П1Д проспактивним спостерзяенням знаходилося 135 чолоахк, троспэктивно пощнованх 103 випадки. Сэрад обстэканих було чоловхкхв i 192 кхнки bikom в!д 15 до 68 pokib /сере дм й bik ановив 28,5 + 14,8 року/. Б1лыисть хворих зверталися у клгн1-протягом гюршого року В1Д початку захворювання /у середньому 6 + 6,8 Mic./. У подальшому спостэрэкення за пациентами здхйс-валооь амбулаторно, при необхз:дност1 проводилась ix госшталэ:-Ц1Я. Строки спостереження за пащентами склали вэд 10 mic. до 1 роив /у серадньому 5,7 + 4,8 року/.

У Bcix пащенив поряд 13 загальноприйнятими методиками значали добов1 вграти 01лку 13 сечою, вирагэннхсть i характер Marypii та цил1ндрур11 /проба А.З.Нечипорэнка/, dibhi креатину, б1лку i 6iлкових фракцхй сироватки kpobi, наявмсть le -inih. У 84 випадках вивченг абсолютно i В1Дносне число Т-лхмшо-xiв 13 визначенням таоф1Л1Нчутливих субпопулящй, функцхональ-актившсть Т-КЛ1 тин у реакцтг бластко5 трансформацп л1Мфоци-в з М1тог8нами ф1тогамаглютин1Ном i конканавалхном А, абсолют-i В1дносна к1льк1ст& В-кл1ТИН, вм!ст у сироватщ KpoBi Is А, М, а такой циркулюючих 1мунних комшвкмв. 39 хворим прове-но прижиттзве морфологсчне досл1дяення нирок. У 47 випадках рфолоична картина ВГН вивчена на матер1ал1 аутопс1Й.

К!льк1сть б1лка у сачх визначали ун1ф1кованим турбодиметрич-м методом 13 3%. сульфосалШ ловою кислотою /калгбровочну криву давали з використанням стандартних розчингв бичачого сироваточ-го альбум1ну/. За виракенням розртзяяли мШмальну, жшрну i

валику npoTBiHypiio при добових в тратах бхлка вхдповхдно до ]

вхд I до 3 i понад 3 грами..

Кхлькхсна ощнка екскрецх! формених елеменгсв з сечею г

сковалась у пробх А.З.Нечепоренка. Ешст еригроцимв у C84i

I х 10^ /л ввакали норма льшш. Бираження гемагургг в с танов;

ли як мхнхмальну при кхлькост1 еритроцит1В у ce4i не бхльшэ

10б /л, як пом1рну - В1Д 10 до 100 х 10б /л i як валику - i 6 ,

100 х 10 /л.

У 92 хворих вивчеш морфолоичиг особливосп еригроцит]

сечг з допомогою фазовоконграсно1 шкроскопы Дакроскоп МЛ-

Пхдрэхунок зы1нених i незм1нених еритроциив проводили на ]

клхтин при зб1льшанн1 200. При наявност1 в осад1 бхльше 80$

нених або понад 80$ незмхнених еригроцитхв reMarypiio вхдпоб:

позначали як гломерулярну або негломерулярну. При В1дсутно<

• под1бних взавмов1Дношень констагували зыхшаний BapiaHr тема:

Роэр13няли Г1ал1Новх, зернисг1 /у т.ч. широк1, так зва)

"broad casts" .ширина яких у 2 - 2,5 раза перевищуе :

чайяу/, восковидм та еритродатарщ щшндри. При цьому вид:

13ольовану екскрещю гхалхнових, зернистих або восковидних i

Л1ндр1в, а також ix pi3Hi сполучення.

Установлювали Mi шмальну, шшрну i велику цилхндрурхю

3

BMicri цил1ндр1в у ce4i вхдповхдно В1д 30 до 120 х 10 /л, :

о

150 до 210 х Ю7л i бхльше 210 х 10' /л. Для гхалхнових е. M8HTIB piBeHb екскрац11 30 х 10 /л вважали нормалышм.

LE -кл1тини визначали у мазках лейкоконценграту, забар: них за Роыановським. Наявнхсгь LE -феномена встановлювали виявлбнн1 не'манше 4 вовчакових клттин у кожноэду випадку т. 30В0Е0 дослхджэння.

КЬшасть Т-Л1Мфоцитхв визначали методом розеткоутвореняя ритроциташ барана. Чутлив1сть Т-Л1мфоцит1В до теофШну вив-и постановкою рэакдхх розеткоутвореняя 13 ерптроцитами барана ля попередаьо1 шсубацх! сусдензи лейкоцит1в з розчином тео-хна. Для визначення фуншйональнох активностх Т-Л1Мфоцнт1В ¡чалл IX лролгферативну вхдпозхдь на мхтогени фхтогемагглютшхн :онканавал1И А з реакц11 бласттрансформацхх. Кьлыисть В-лш-йтхв оц шивали з допомогою рэакцхх, що заснована на феноменх :еткоутворения лхмфощтв людшш з ерптроциташ бика, якх на-[такан1 антитхламп до них I комплементом. Р1ВН1 1муноглобул1-) сирозатки кров1 доел цку вали методом рад1ально1 ¿мунодифузи йЛ."апс1п1( 1 9бЗ)В М0ДИф1КаЦ11 3.?о1ог;:пс{197б) I СП1ВЗВТ. з викорис-шям моноспециш1Чних антисирозаток виробшщтва НДГЕМ 1М. М.Ф.Га-161. Р1вн1 циркулюючих хмунних комплекс1в енроватки кровх визги методом селективно* прецшитац11 у розчши полхетиленглхколя злекулярна маса 6000,концентрацхя 3,75% /. Показники, як1 вивча-зя, дор1вшовали з аналог¿чними у контрольны грудх, яка склада-зя 13 36 здорозих донор13, мало вхдрхзнялася за статно I вхком ц хворих.

Черезпшряна б!одс1Я нирка вихонувалася голкою ЩЩЗХЦ за гальнодрийнятою методикою. При вхдбор1 хворих на б10дсп> нирки метою зменшення мокллвих ускладаень вилучалися вииадки 13 стабьль м дхдзищенням артерхального тиску /АТ/ I зираяенним зншгенням рково1 функц11. 1з анал1зу вилучалися бхоптати з наявнз:стю мен-5 клубочкхв у матерхалх. 31опс1йний I аутодешний матер1ал вчався свхтломхкроскопхчяо, в окремих випадках - електронно-кроскод1Чно. Г1Столог1ЧН1 зр1зи /товщиною 3-5 мкм/ фарбували матоксилшом I еозшом, до Ван-Гхзону, до Маллорх, ставши Ш1К-

реакцдо, проводили хмлрегкацхю 3pi3iB серебром по Днонсу.

Ступень вираження морфаяогхчних змЕн у клубочках, KaHaj i стромх оцишвали нап1вкъльк1сним методом i позначали як н< ну, noMipHy i виракену. Для електронномхкроскодхчного дослй HaniBTOHKi та ультратони зрхзи отримували на ультрамнсрото! LKB-III. Вивчення i фотографування 3pi3iB проводилось у ел( ному MiKpocKoni JEM 100с.

Дхагностика СЧВ базувалася на рекомендац1ях експерив , канськох решаталогхчнох acoqiauiï /1982/«, Ступш» активное встанозлювалась ЗГ1ДК0 рекомендациям Le Riche et al., Д98 При показнику Le Riche y межах мэнше 2, в1д 2 до 3 i 6i. 3 CTyniiïb активностi счв устанозлюзали вшювхдао як мШма noMipny i виракэну.

HafiBHicTb ВШ вважалось достоз1рним при виявленнх не м hïk у двох анаЛ1зах ce4i nposeiHypiï, що перевищуе 0,5 г/до i/або еритроцатури при кьлькостх еритрощтв не менше 5 у зору при великому збьдылзннл /якх не могли бути пояснен1 хн причинами/, а такок цилшдрурхх, представленох зернистими е тами.

За основу ключного роздодьау хворих ВШ взята кяасщ l.S.TapeeBoï /1976/, для дхагностики форм ВШ використовува гальноприйнятх морфологï4Hi KpMepiï.

Наявн1сть i cTyniHb виракення артерхальнох rinepTOHiï тували ЗГ1ДН0 критерхям ВСЗ".'. Наявн1сть i виракення нирковс достатност1 встановлювали выщовхдно класиф1кац11 О.П.Пелев сп1завт./Г9§5/.

На р1зних етапах захворювання 129 хворим проводили глг тикоЕдну терапии що включае пероральне лхкування преда Î30J

цозуваши I мг на I кг маси тьла на добу тривалхстю не менше - 12 тикн1В з подалыпим повигьним зникенням початково1 дозы.

144 хзорих протягом не менше 3 Mic. отримували цитостатичну panbo /ЦСТ/, при цьому 56 пациентам призначали 6-меркаптопурш 38 - цишюлосфан, добовг дози яких вхдповхдно станошлп 1,5 -х 1,5 - 3,5 мг на I кг маси Tina. Застосування цитостатикхз по-щ'вали з використанням пом1рних Д5 - 30 мг/доб/ доз предахзо-аа. У частши випадкхз при вхдсутностх ефекту В1Д ГКТ у подаль-чу проводили ЦСТ, у зв-'язку з чим загальнэ число спостерэяень, яким ощшовалп результата лхкування, перевищило кьяыасть хво-s. Проведена оцхнка безпосерэдн1х i вхддалених результата тера-i.

Ощнку безпосереднхх результатов лхкузання проводили шляхом рхвняння виракення добових втрат быка з сечею, гематурхх та saTHHiHeuix до i пГсля лхкузання. Патогенетичну Tepanira ввакали активною у випадках зменшення npoTeiHypii i/або rewaTypii, а такс при знинешп креатинiHeuix у випадках, коли початковий ii pi-нь перевищував 0,13 шаль/л. Зменшення npoTeiHypii зстановлюза-при ii стабхльному зниженнх брхьше His у 2 рази при початково-piBHi, який перевищував 0,5 г/доб, або бхлыда His на 0,2 г/доб а менших фонових значениях. Зменшенням гематури взанали ii ста-яьне зникення на 30$ i бхльше порхвняно з початкозими величпна-. Зникенням креатин1нем11 вванали ii зменшення на 50$ i бьльшэ ргвняно з початковими показншсами. При В1доутност1 позитивно i нам1ки показникхв, що розглядаються, або наросташи хх piBHiB нстатували неефективнхсть лхкування.

В1дцаленх результата лхкування оцхнювали на П1дстав1 розра- . НКУ ВИКИВаННЯ за методикою. S.G.Cutler i F.Sderer /1958/.

Розрахунок IO-рхчного вишвання проводили окремо у грудах хво ЯК1 отримували польки глюкокортико1Дну терапп), а також цитоо тичну у поеднаннх з домхрними дозами дреднхзалона, причому ви вання розглядали окремо у nau[ieHTiBf якх отримували 6-меркадт рхн i циклофосфан. За bïkom, стагио, клхнхчниш особливосгями XBopi icroxHO не В1др1знялися.

Оценку прогностичнох значимости клÏHiKo-лабораторних i ы фолог1Чних napaweTpiB СЧВ i ВШ проводили на И1дстав1 викорис ня походового мультивархантного статистичного аналхзу винива

Обробка даних проводилась на основi створеного банку фор Л130ваш1х icTopiii хвороби. Використозувався персональний ком "Amstrad - 1б40", програмне середовшде clipper. ■ Статис ний аналхз здхйснювався градиц1йниш методами дарамэтрично1 j параметричнох статистики 13 застосуванням програшого пакету "Statgrafics - 2.0".

'Результата досликення та J.x. обговоредня.

Загальна характеристика хворих СЧг5 на момент дершого зве ня ïx у клШку представлена у табл. I.

Частота научно виявленого Ш у 63,9$ хворих СЧВ îctoti ВЩ)13НЯЛась В1Д ДаНИХ Л1тератури / B.Bresnihan 1989; D.A.Albert et ai«, 1985/. Аналхз загальнох характеристики ! кених не виявив асоцхацхй наявност1 BIH i3 змшами вивчених j раторних показншив i екстраренальними проявами захворювання, явленх у наш1й cepiï хворих СЧВ статистично значим! nopiBHffîi нормою зныкення абсолютно!', i вхдноонох klk,koctî Т-Л1мфоцит Д1двищення цирку лштах 1мунних комплексîb /табл. 2/, що пого, еться з даними багатьох aBiopiB / s.izui et al., 1982; L.Schrieber et al., 1986; R.C.Blantz et al., 1988/,

Загальна характеристика хворих на СЧВ по момент першого звернення до кл!н1ки.

Параметри

К1льк1сть хворих

абс.

Параметри

К1льк1сть хворих

абс.

Всього хворих Стать: Ч

Ж

В1к (роки)

20

Лабораторн! показники : ШОЕ (мм/год)

30

12

еритроцити (х 10 /л)

гемоглоб1н (г/л) <

>

9

лейкоцита кров1 (х 10 /л)

9

тромбоцита (х 10 /л) <

ЬЕ-Феномен

< 20

- 40

> 40

< 30

- 50

> 50

< 3

> 3 100 100

< 4

> 4 160 180 так

н1

238 46 192 89 111 38

89 103 46 114 124 98 140 86 152 68 170 177 61

100 19. 3 80, 7 37, 4

46, 6 16, О

37, 4 43, 3 19, 3

47. 9 52. 1 41.2 58, 8 36, 1 63, 9 28, 6 71,4 74, 4 25, 6

НаявШсть ВГН так

н1

Екстраренальн! прояви: еритематозний висип за типом "метелика" днско1дшш вовчак виразки слизових синдром Рейно СУГЛОбНИЙ синдром серозити мюкардит пневмон!т

ураження центрально! нервово1 системи ураження периФер1йно1 нервово1 системи алопеШя л1мфаденопат1я спленомегал1я пропасниця

152 86

177 38 56 99 205 45 51 17

43

' 59 196 201 183 208

63, 9 36, 1

74, 4 16, О

23, 5 41, 6 86. 1 18. 9 21,4

7, 1

18, 1

24. 8 82, 4 84. 5 76. 9 87, 4

Таблиця 2.

Показники Т- 1 B-систем 1мун1тету хворих на СЧВ 1 здорових.

ГРУПИ обстежених Т-Л1МФ0ЦИТИ РБТ/1 В-Л1МФ0ЦИТИ 1НУН0ГЛ06УЛ1НИ 1IIK мкг/мл

абс. 9 в1д. 7. ФГА 7. КОН А 7. абс. 109/Л В1д. 7. G г/л А Г/Л И Г/л

СЧВ 0. 68* 0, 09 44. 3» 1. 1 48, 72 2, 01 17. 06 2. 99 0, 32 0. 00 15, 99 1. 8 8, 98 0, 92 2, 28 0. 56 0. 95 0. 17 1602.5 * 152,59

3 вгн 0, 72 ■ 0, 19 46. 4 2. 8 50. 11 2. 56 18. 02 3, 21 0, 31 0, 07 15. 12 1, 66 . 9. 12 0. 54 2, Об 0, 11 0. 98 0, 09 1301.4 372, 4

без ВГН 0. 61 0, 11 42, 3 1.0 47, 66 1, 99 16, 25 1,71 0. 27 0. 05 14. гг 1, 49 8. 86 0. 46 2. 36 0, 13 0. 89 0, 17 1959,8 171, 1

Контрольна трупа 1, 09 0. 17 50. 4 2. 8 49. 74 2, 08 16, 22 1, 62 0. 29 0, 06 14, 57 1, 58 9. 35 0. 55 2, 51 0, 14 0, 90 0, 05 568, 4 72, 1

ilPHHlTKa : РБТ/1 - реакШя бластно! транс формат i леикоцитю ФГА - Ф1тогемаглют1н1н Кон А - конканавал1н А ц1к - циркул;оюч1 1мунн1 конплекси

* - PÍ3HIIUH абсолютно! 1 В1ДН0СН01 К1ЛЬКОСТ1 Т-Л1МфОЦИТ1В, BMÍCT7 Ц1К

у хворих на СЧВ i V контрольной груп! статистлчно достов1рн1 (р<0,05)

' ' Таблиця 3.

Кл1н1ко-лабораторна характеристика ВГН по момент першого звернення до кл!н1ки.

Параметри К1льк1сть хеорих

абс. X

Всього хворих 152 100, 0

Проте1Н7Р1я, г/доб < 1 28 18, 4

1 - 3 94 61, 8

> 3 30 19, 7

Гематур1я, х 10^/л 1 - 10 48 31,5

10 - 100 62 40, 8

> 100. 42 27, 6

ДАТ, мм рт. ст. < 95 101 66, 4

95 - 105 30 19, 7

> 105 21 13, 8

Креатинт кров!, ммоль/л

< О, 13 130 85. 5

О, 13 - 0, 3 17 11,2

> 0,3 5 3. 3

рим1тка: ДАТ - д!астол1чний артер!альний тиск.

жуть бути вадображенням р1зноман1тних порушень клшсового i гу: рального 1мун1тету, що розвиваються у даному захвдрювашп.

У Bcix хворих з наявн1стю ВЕН /табл. 3/ визначались проте HypiH i гематур1Я, вираженнхсть яких ш1роко вархювала i була м Н1мальною, поьйрною i великою в1дповгдно у 18,4$, 61,8$ i 19,7 хворих. М1ншальна, помгрна i велика гематури спостер1гались 31,6$, 40,8$ i 27,6$ споотережень вадповдао, причому гематурх ■ носила гломерулщшй /71,7$ випадкхв/ або змшаний /28,3$ випа kib/ характер. У 1,3$ сдостережень цилшдрурхя не визначалась, j , хнших випадках вираненхсть i характер ii широко варковали. У | 66,4$ хворих ВГН артерхальний тиск був нормальним, у 33,5$ .-! визначалась артер!альна гхпертон1Я pi3Horo ступеня виракення, причому у 2 чоловш вона носила злоямсний характер. PiBHi кр? тинхна сироватки Kposi не перевищували нормальних величин у ! 85,5$ naiiieHTiB. У 11,2$ i 3,3$ хворих значения KpeaTHHiHeMii складали В1ДД0В1ДН0 в!д 0,13 до 0,3 мг.юль/л i в1д 0,3 до 0,5 ммоль/л.

1з 86 сдостережень i3 вивченою морфолог i4Hoa картиною ВП у 21 випадку виявлений осередковий прол1феративний, у 61 - да фузний пролхферативний i у 4 - мембранозний И.

Ф¿бропластична трансформация клубочкхв сдостерхгалася пр gcix вивчених морфолог1чнпх формах ВШ була piзною за виражен i розповсюдженням, що В1дзначаеться бхлыпхстю датоморфологхв / R.T. McCluskey, 1982; V/. Rotter, 1985/.

При ycix вивчених формах ВГН спостерхгались прол1феращя епхтелхя капсули 1'формування д1вкгл рхзних за складом i рс повсюдженню. Частота екстракапьлярного компоненту дра прсиифе тивних ГН дещо рхзнилася. Так, при осередковому прол1фератив!

пдвкола виявлен1 на- бьяыпе His у 30% клубочмв, hki були в овному сегментарними. У той т чао при дафузному дролгфэратив-у ГН 1нтенсивн1сть формування i роздозсюдкення П1ВК1Л була чно вщцою. У 39,3% випадада П1Вкола выявлялись у 30% клубоч-

у 27,9% - були переваяно сегментарними. У 13,2% зипадгйв кола виявлялись бьлыие His у 60% клубочмв i були як сегмен-1НИШ1, так i глобальними. nofliöHi особливостх: дифузного прол1-»ативного Ш при СЧВ наводя Tb G-S. Hill, 1983; V/.Rotter, ¡5; R.J.Glassock, 1986.

Тубулоштерстшйал:^ 3mihh, що виявленх у Bcix хворих, бу-рхзними за вираяенням i роздовсюдженням. У частях випадкгв ipiöHnx apTepiHX i apTepic^ax мали Miene ф1брхнохдн1 3Mihh, ria-юз i склероз CTiHOK су дин. Водлшюстх у виракешй тубулохн-зстидхального компонента при осередковому i дафузному дролхше-сивному ГН були статистично недостовхрними.

KjiiHiKO-Mopxo!iori4Hi сд1вставлення показала презалювання видав з великою i noMipHoa протежурхею, наявн*сгю аргерхально! iepTeH3ii i порушення функцп нирок при дафузному дрол1юератив-лу Ш nopiBHHHO з осередкозим прешферативним Ш, що двдтверд-ОТЬ такоя доелдаення D.S. Baldwin /1982/, R.H.Heptin-all /1983/.

Серед 238 хворих СЧВ проятгом строку спостерекення, що ставив В1Д 10 до 204 мхсяцхз /у сере днь ому - 68,4 ± 47,6 мхсяця/, мерли 17,6%, що icTOTHO не вццнзняоться в1д доказникхв, пред- • авлених е.м.Ginzier /1982/. Середам bik домерлих був ,6 + 12,8 року, тхлыш 2 чаловхки померли у Biiji донад 50 ров. Причини смерть iaioBipao, дов'язанх з СЧВ або i'i лiкyвaнням ГН з розвитком xpoHi4Hoi нирково! недостатность шфеюпйнх:

ускдаднення, мфаркт мхокарда/, ввдзначенх у 36 хворих. 1нш1 падк1В включали спостереження карцином р13Н01 локал1зацх1. П; гом перших 3 рокхв пхсля початку хвороби загинули 42,9$ вхд : гальнох кхлькостх померлих, що може бути обумовлене П13Н1М з: ненням у кл1Н1ку, а також в£цмовою пац!ент1В В1д пропоновано рап1х. Частота летальних результат протягом кожного з наст; трир1чних хнтервалхв спостереження була статистично значно н; склавши В1ДО0В1ДН0 19,0$, 14,3/2, .16,7$, 7,1$, I може бути по: ком позитивного впливу на вхддаленх результат патогенетично рапн, що проводиться.

■ 3 метою виявлення.незалежних клхнхко-лабораторних парам' як1 мають достов1ршш вшшз на викпвання хворих, проведений : довий мультивархантний статистичний анал1з виживання. Фактор, що виразно впливають на прогноз захворювання, були В1К менше рокхв, висока ступхнь активностх СЧВ, уракення центрально! н во1 система. I наявнхсть ВГН.

3 врахуванням того, що наявнхсть ВГН виявилось одним з ] Р1В несприятливого прогнозу, нам показалось вакливим.провеет: сл1дження прогностично! значимое^ окремих ознак ВГН. При ць факторами, що впливають на прогноз хворих з ВГН, виявились п нур1Я понад I г/доб, падвищення артерхального тиску I рхвнхв тин¿на сироватки кров1, наявн1сть дифузного пролхферативного а такок незалежно вад морфалогхчнох форми - наявнхсть екстра лярнох пролхферац11 I вираженого тубулохнтерстищального ком ту.

129 хворих ВГН на рхзних етапах захворювання отримували кокортикоЕдну тёраппэ, 56 - 6-меркаптопур1Н 1 88 - циклсфэсф

Вадзначена низька ефективнз:сть глюкокортикоЕдно! терап!

них клхнкних вархантах ВГН .'. . причому у 16,1$ випадкхв [тивного i 66,6$ швидкопрогресуючого ВГН на rooHi прийому глюко-)тикохд1в мало м1сце наростання креатинхнемН. ГЕод1бн1 результа-НЭВОДЯТЬ J.Y. Donadio /1982/, J.S.Balow /1984/, хоча у 31ДОШеннях J.L.Decker /1979/, A.D.Steinberg /1986/ ззуеться на високу ефективнхсть глюкокортикоадхв при BIH. П0Д16-BiflMiHHOCTi моша пояснити, мабуть, неоднорхднхстю дослхдаува-х груп пац1ент1В, застосуванням р1зних рекишв Tepanii.

Результат:! лкування б-меркаптопурмом i циклофосфаном ictot-В1др1знялися у хворих р1зни.ш клмхчшши вар1антами ВГН. JliKy-ння б-меркаптопуршом робило позитивней вшшв на nepe6ir ВШ льки в пооданоких спостерэкеннях, тодх як позитивный ефект дик->фосфана при активному i шзидкопрогресуючому ВГН констатований :дпов1дно у 62,2$ i 44,4$ випадкхв. Orpai.iaHi дан1 статистично тчпо перевпцуналп апологi4Hi прказники при л1кувашп 6-глеркапто-/рином або глюкокортико1даг.ш /для ycix випадкгв р < 0,05/. По-i6hi результаты отрпман1 багатьма кяшщпстами /G.Baiiati, IS9I; .D.Lockshin, 1991/.

У 8 зипадках швидкопрогресуючого ВШ у зв 'язку i3 швидким озвптком азотемхх проводилась глюкокортикохдно-цитостатюта тера-1Я у поеднанн1 з програшим гемодхалхзом. Указана лхкування доводило у 4 naiiichtib добитися зменшення прояв1в уремгчнох ihtok-икацП, стаб1Л1зувати фушсцга нирок i продовяитя активну хмуно-;епресивну терапиэ без гемодхал!за. У ihihiix зипадках не досягнуто юзитивних результатов Tepanii, що, ймовхрно, могло бути пов'яза-[е з ni3HiM звертанням naiiisHTis у MiHiKy i несвоечасним почат-:ом адекзатно1 Tepanii.

Незалеяно В1Д мор|олог1чно£ форми ВГН ефективнхсть Tepanii гдйкокортикохдаш i б-i.i ерка п т одур in ом також виявилась низькою.

I

I

58,2

24,3 20,6

т

ц

ити п тит е.?

МП

роки

а.

10

Мал. 1. Ю-Р1чне викивання хворих на ВГН, як1 отримували

Р1зн1 л!кувальн1 програмн. ПриШтка: * - р1зниця у трупах хворих. як1 одержувалн циклоФосФан (Цф), ПОР1ВНЯНО з патентами, яким проводилось Шкування б-неркаптопурином (б-МП) 1 глкжокортико1дна терап1я (ГКТ). статистично достов1рно (в обох випадках р < 0. 05).

У хворих осередковим i дафузнам нрод1фератавними ГН до-ibhi результата лхкування глюкокортиковдама отршан1 у 8,3$ i Ь% В1ДОовхдно, а застосування б-мэркадтопуршом зробило доза-апй вшшв тхлька у I i 2 хворих у вцдаовхдних грудах. У той не лксуваняя цаклофосфаном робпло дозитивну дхю як при дифузному, i при осерэдковому дрсшферативному Ш /у 52,6$ i 58,8$ спос-енень вхддовхдно/.

Реально оцхнати ефектавнхсть датогенетичнох Tepanii дри мемб-:озяому ГН нэ було моклавим через малу KMbKicTb спостерекень.

В1дцален1 результата Л1кузання ВГН, за данима лхтератури, ¡дстазляються судеречлавама, на показнакн винивання роблять ic-?най вдлав наявн1сть i дрогреоування екстраренальних уранекь, а COS нер1ДКО СОДхаЛЬН! фактора / B.Sresnihan, Г989; N.Hopki-i» 1992/. У наших- хворих, якам проводилось лхкування циклофос-юм, I0-pi4He викивання, що склала 58,2$, виявилась ictotho ва-о тако1 я у naiiieHTiB, hki отримузали глюкокортикохда /20,6$ / З-меркадтопурш /24,3$ / /мал. I/, що погодяуеться такоя з дум-•0 K.S.Kant, V.B.Pollak /1984/, H.A.Austin i3 cniBaBT. 986/.

висназки

Г. Pibhi npoTeiHypii та rer.iarypii у хворих ВГН характеризуюсь широкою зар1аб1Льнхстю. При цьому в 7Г,7$ вададкхв гемату-:я носила гломерулярнай i у 28,3$ змшанай характер. У 98,7$ хво-IX ВГН спостергиалась дшх1ндрур1Я pi3Horo характеру i виранения.

2. При ycix морфолог1Чних формах ВГН малл М1сце тубулошгер-гац1альнх змшд, варажешйсть яках широко вархюзала i була най-хлылою у пацхентхв з дафузнам дрсипфератавнам Ш. Екстракадъдяр-а дрол1ферацхя i дхвкола виявлялась у Г4,3$ хворах осерэдковам

дродхфератлвним ГН, 80,4$ - дифузним пролхферативним Ш I 51 меыбранозним ГН. При цьому формування П1ВК1Л быыпэ И1К у & бочклв вхдзначено у 13,2$ хворих дифузним пролхферативним Е

3 .Критериями. несдриятливого кхнця СЧВ виявились вхк ме. 20 рок13, висока активнхсть захворювання, уракення централь; нервовох сие теш, а також наявн1сть ВГН. При розвитку остаа дрогностично несдриятливиш ознакаш виявились проте1нур1я < ше I г/доб, дхднащення р1вн1в артэрхального тиску I креатин кровI.на раршх етадах захворювання, розвиток дифузного дра ративного 1Н, а такок незадэжно вхд морфологхчнох форма - н; нхеть екстракаД1Лярно1 дролхферацй й виражений тубулохнтер< цхальних змш.'

4. Гликокортикохдна терад1я виявилась ефектизною у 13,] хворих активним ВГН; в кодаому випадку швидкодрогресущчого I глюкокортико1ди не викликали долшпення. Лхкування 6-меркаш ршом було ефективним у 14,3$ паЦ1ент1в з активним I 16,6$ -швидкодрогресуючим ВГН, тод1 як на фон1 хщклофосфана позитш намхка гломерулонефрхта була у 62,2$ 1 44,4$ хворих вхдповц що хстотно деревищувало аналогхчнх доказники, одержанI при х ристанн1 глюкокортико1д1В I 6-меркаптопурхна /для активного вздахниостх статистично достовхрн1,' у обох эндадках р < О,С

При швидкодрогресуючому ВГН з розвитком азотем11 змуно; сивна терапхя, що вклычае циклофосфан г дроводаться на фон! грамного гемодхалхза, дозволила у 44,4$ хворих добитися знш дрогресування захворювання I стабШзацхх фунюш нирок.

5. Ефекташисть глюкокортико1Д1в I 6-ыеркадтопур1на ви* низькою як при ■ осередковому, так I дифузному дрешферативног. склавш в1дпов!Дно 8,3$, 16,6$ I 13,6$ I 22,2$. У той же час

ий ефект циклофосфана глав М1сце у 58,8% випадагв осередкозого ,6% - дифузного пролхферативного ВГН.'

6.10-рхчне виживання у групх хворих ВГН, шИ отрималл лЬсу-я циклофосфаном, становило 58,2%; що статистачно значно перевале» аналог 1ЧН1 доказники у трупах хворих, як1 . отримувала окортико1да /20,6% / I 6-меркаптопур1Н /24,3% /. ПРАКШЧН1 РЕКОМШЛАЦ11

1. Критерхями несприятливого кшця СЧВ е В1К до 20 рокхв, ;ення центрально* нервово£ система, наявн1сть васкудзета, висо-тупшь активностх'захворювання, а такой роззиток ВГН. При на--ст1 останнього прогностично несприятливими ознаками СЧВ е ве-

проте1нур1Я, пхдвищення рхзнхв креатинхна кров1 й артер1аль-| тиску на Р13Ш1Х етапах захворювання, наявнхеть дифузного про-ративного В1Н, а також незалеяно в1д морфологхчнох форма - насть екотракап1лярно1 прсл1ферац11 й вираяених тубулохнтерсти-:ьних змш. I

2. Результата наших доелвдяень дозволяють говорити про до-шеть застосування хмунодепресивно! терап11, що вкяючае алк1-'юч! цитостатика, при активному ВГН, а при констатаци швидко-•ресуючого ВШ з розвитком азотемхх - проведения . 11 на' фон1 ■рамного- гемодхалхза. • '"'• '

СПИСОК Р0Б1Т. 0ПУБЛ1К0ВАНИХ 3 -ТМ ЖСЕРТАПИ I. Эффективность глыкокортикоадной терашш у'больных волча-шм гломерулонефритом // Тез. докл. нау-ч.-практ. конф. "Гломе->нефрит".-Донецк, 19,90.-С. 70-71. ' 2..Эффективность цитостатической терапии у больных волчаноч-гломерулонефратом"// Тез. докл. наук. конф. молодых уч. и.спе-шетов.- Донецк, 1990,- С. 104-105. > .

3. Содержание В2 - микроглобулина в сыворотке крови и i больных первичным хроническим и волчаночным гломерулонефрит< йрачеб. дело,- 1991.- Ув 9,- С. 61-64 /спхвавт. Дядик 0.1., С ченко О.В,, Штода Л.А., Синяченко Т.Ф., Хоменко М.В,, Ярова

4. Системная красная волчанка и беременность: особенное развития гестации и течения заболевания // Акуш. 'гинекол.- I J6 9.- С. 18-20 /cniBaBT. Дядик 0.1., Чайка В.К.,.Синяченко С BarpiH А.Е., Ярова Н.Ф., Ак1мова 1.К., Хоменко М.В./.

5. Эффективность патогенетической терапии при различных нико-морфологических вариантах волчаночного гломерулонефрита Тез. докл. 1У Всесоюз. съезда ревматологов.- Минск, 1991.- С 245 /спхвавт. Дядик 0.1», Василенко I.B., Малов1чко i.e./.

6. Оценка непосредственных результатов глшокортикоидно] рапии у больных волчаночным гломерулонефритом // Проблеш пр< лактики и лечения заболеваний.в условиях крупного.промышленнс региона: Матер, конф. молодых уч. и специалистов Донбасса.- J нецк, 1992.- С. 62-62.

7. 0ц1нка хмунного статусу хворих на системний червоний чак дротягом 1мунодепресивно1 Tepanii // Ж з 'хзд терап. Укра Тез. доп.- Тернопъль, 1992.- С. 66-67 Атвавт. Дадик O.i., Я ва Н.Ф., Шпилева Н.1., Диба 1.М./.

8. Патогенетическая терапия волчаночного гломерулонефрит Тер. арх. - 1992.- Je 8.- С. II9-I23 /cniBaBT.. Дядак 0.1., Вас ко 1.В., Синяченко О.В., Ярова Н.Ф., Barpift А.6., Хоменко М.З Черних О.С./.

9. Эффективность глюкокортикоидной и цитостатической тер, волчаночного гломерулонефрита // Тер. арх.- 1992.- Га 10.- С. : 114 /cniBaBT. Дадик 0.1., Василенко 1.В.,- Синяченко О.В., Яро-

fi?., Шпилева H.I., Хоменко М.В., Черних О.С., бфременко В.А./. 10. Применение препаратов цитотоксического действия при раз-х клинических вариантах волчаночного гломерулонефрита // , молодых ученых-медиков в решение проблем качества оказания помощи населению крупного пром. региона: Тез. докл. науч. Донецк, 1993.- С. 32-32.