Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внутритканевой электрофорез и активное дренирование в профилактике и комплексном лечении раневой хирургической инфекции

мишютчрствз зд>аво охранения ршср

ростовский ордена, дягсш народ©

1ВД-ЩИНСКШ ДВДШТ

На правах рукописи

ГОРЕЛОВ Виктор Григорьевич 'ВНПРИЕСАНЕВОЙ ЭЛЕКТРОФОРЕЗ И АКТИВНОЕ ■

N . %

дренйрованш в пробияактше и комплексном

ЛЕЧЕНИЙ РАНЕВСЙ ХШРПИЕСКОЙ ЙНШЩИИ 14,00.27 - хирургия

, А в тор в ф ера т: диссортапки на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Роетов-*на»Дону - 1390

•МШЖтЬсГВО ЗЛрАЕОЭХРАНЙНШ Р05СР

' . '¡¡у,') I . '

" РОСТОВСШ ОРДЕ1-1Л ДРУДБИ НАРОД®

г^даикскрй инсгшут

На правах рукописи

ГОРЕЛОВ Виктор Григорьевич ЗНУТРШКАНЕМ ЭЯШРООТЕЗ И АКТИВНОЕ .

отровше в ШШШТЖЕ и комплексном

ШЕНЙИ РАНЕВСЙ ХИРУРГ^еской ишищии 14.00,27 - хирургия

. А в. т ореферат иссертацш? на соискание ученой степеШ! кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дэну « 1590

Работа выполнена в Нубанокок государственном медицинской институте имени Красной Армии.

Научний руководитель - доктор медицинских наук, йро?,оссор В.А.Полянский.

Официальные оппоненты: доктор ¡¡едацююкис шук, профессор' В.Н.Чернов;

кандидат мэдицинских наук ■■ В.И.Гугоров

Водуцап- организация - ЦНИИ Лечебно-оздоровительного объединения .три .Совете Министров СССР.

За'4.1 га состоится " 13 " _1990г.

в /У— ___ на заседании спэциализированного Совета.

К 074.20.02 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском шютитуте /344700, г. Ростов-на-Дону, Нахичзванский пер., 29/.

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке медицинского института. - * ■ .

Автореферат разослан

Ученый секретарь

специализированного Совета •

доцент , ' • Е.А.Ставская

0БЩУ1 ХАРЛКТЕРШТГКЛ РЛШШ

■ Актуальность работа. Проблема профилактики- и лечеши ранедоП хирургически 1 инбекцк! находится в центре внимания хирургов и продолжает оставаться одной из актуальна Яшюс в хирургии,

Уволгтоэшге частоты послэопорадтгошых ослотешrft на -Тюте кзмз-шши видового-состава и свойств никробной ■Тлоры, шотлошго атп-биотикорезистетнт»гых и антибиогикозависимнх шсошгрулентннх гггам-ыов гоопитально!; ¡¡лекции, возросшая роль в патогенезе ранмзого процесса неспорЬоаразугагрЯ анаэробной микрофлоры, сенсибилизация и изменение шыунобиологнчесякх свойств ткроорганизт, обаиркоеть и: травматнчность современных хирургических операций, повшениэ удельного веса больных похилого и старческого возраста привело к тоыу, что больные гнояцой хирургической шфвдгай составляв? более трети пациентов хирургического профиля /Куз ini ?,!.if.,I9QI{ С грудков В.И., 1981,1986} Нурбангапеев. С.М., 1985; Кузин Mi И. лсоавт., 1986; Струков А,.!!. и ооавт,t 1987; Кашин H.H., 1990; ilbercht j.,1982; Balliagsr Е.Р. et el,«1986)

На этой фоке ослабевав и «счерпываются возксшости шогда об-принятия методов профилактики и лочогои пюЯноЯ гаЛшпры, В ре-комеяг^ациюс Взёсоюних конференций по ранам и раневой ин?екцшг /1977,1986/, ЗО-ЗГ-го Всэсоюзннх съездов хирургов 71981,1336/ неоднократно указывалось на острую необходимость в поисках ковше средств профилактики и методой лвчеиид, направлении? на ускоряют еттртт ран от иекрв*.'гчвсю« тканэй, подавление раневой wjesipra и стимуляцию ре парапетных процессов.

Клинический опит последних лет'показал высокую э**окттяюстъ профилактических и лечебшя свойств! рада физических бакторад, спо-собгогс активно влиять на раз.иташе сторонн тетания уаиегого лрот-с-cat лазера, гипербарической овсигенацив, ц'льсируп'.че* струп ятал-

-2- • ' септика, низкочастотного ультразвука, криотерапии, вакуумной обработки, ыаг'ншчшх полз Я и др. /Кузин Ы.И, Ц соавт., I9SI; Карлов В ,1 и соавт.,1986$ Лыскин Г.И. и соавт.,1986} Стручков Ю.В, ,1986; Парс гудов И.Г. и соавт.,1986; Петров В.И., 1987; Скобе'лкин O.K. и соавт. Г9об,1С88; Шашашпсов О.Г, к соавт.,1989; Кашиц H.H.,1990/.

Одним из поропэктизных в этой направлении является •принзнбшю" . постоянного одектрлчоского- тока в вида различных штодов электрофореза. Способность постоянного элэктрического тока актшшо делокгао-зать лскарс?1зоншэ препараты е тканяс о нарушзнной ишерощфкуляци-зп, полагать кнзпадзятельность патогенной микрофлор! и ¡ стимулировать репаратнвшо процесса в ране позволила успешно пршэнять этот ызтод с целью п£<к;щсаккп{и ¡г лечения нагноения ран, остеошзлитов,' гнойш-воспалителышх нроцзеоов различной локализации /Камрая "Л.Н., 19с8; Млодж М.Г. и соает.',К74; Бойцов Л.Н.,Ш7б;Руцкяй В,Б. и соавт.,199?; Ан;пс:ин В.В. и соавт. ,1981; Афиногенов Г.Е. ,1932; Сп-глхоп :•;;.!,i.,I£-aí; ЛЬшогонов P.E., Елшюв Н.П.,1986; Алексоенко A.B. ¡i соавт.,1986; Улацш B.C.,1987; ^лгат Д.М. и соавт.,1989/.

В связи с отш наше вша.вдш привлекла принципиальная возможность сочеташого прниензшй влоитрейореэа лекарственных во^ств в ого »ryrpirrKaHSDOu шрнакто и аспирацнонло-прошвного дренировав иия, считающегося одним из еашх' эйфекттаних ызтодов профилактики и лочония рашвой m'.e:a\i:ii.

Одна:;о подоеи-агачио изучен игханизи сочйтаншго дзйствш от их факторов на t¿vow.a раненого процесса i« профилактической и лечебной направленное?^ i jo ■ ояредолеш показан:« к пркыодакию .дан-, ного татода при различи« оператцегск вмс-латальстБах и. у различного контингента больных, та разработало тзхшгчоскоо оборудований для иирокого -пр;ыенения невода с клюшцэоиой практике. ■ Цель и задачи иослэдовакик: Цаль ваотокцзго исследования - разработать комплекс лечабных шроприятий по профклактю;-: и яечшшю

-з- ,

райзгоП xnp/pnnscKoa ¡тТскцлг наосшве сочетанпого применения мутрггисанопого олеэт/отерэза гюэерхшетно-яетгошое всцзстл п асшг-рацпещл-прокшзного Дроштровашм и дать его сраатггольнув onetrrty с традкцпотшл ыотодани профгаакти л л лечалш рановойин'?«кц;т. В сотзи о этим в рабою постазлекп слздушрю задачи: I. Обосновать возыояаюстй примсигохш в клгашчоскоЯ практике эа-KfKToro метода ггро-^мактади и яэчентзз рашвоП xiipsrpriraecitof! инфекция на осяоез сочртанного прикгкек::" пнутргпжанового элэктро-7ч>реза катионшх псгаерхностно-акпгчшх веществ /Вт) ПАВ/ и асгпграцпошю-ггро-ьягвкогэ дрзшфовага'л paît /АПДЛ

•. 2. Разработать, устройство для обаспзшш юиутриткадавого электрофореза из полости гертотичио захретоЛ раш 'в сочотании с аспира-'•цташго-ггоо:ялзнш1 яршировагпкм. •

3, Изучеть особенности таче!мя ратгавого процесса з ус;:ое:ях про-фиакмпсскогс и лзчойного придавши метода ГО + АЛД.

4« клиническую оценку sWsrtriremcTH штоца ВО + АПД при про-Ьгааггг-.-а тгноошп paît у раавгчшг. групп болышк п зглшстмсти от характера оггератгашго змзяательства и риска возшшоте'пгтя пос-

язаперадаошйП раковой nttoistput.' .. - п

5. Дт.чь ялшшйОфв оцзнйу шгода ВЭ + АВД пр£ леченая пюПио-

Боспалитег.':~îx заболевания ?.'ЛГ".:к ткаябй.

6. Far. .глотать датазшш it пр:!мспзшга ".г лать практдпоекга рзко-шн~ад;п легюдьзовагапо разработанного ттолй про'чшактшш и ле-

, 401511 ракйг.а;* йфкцвп; _ '

. Hirer ад кссизка.. БпоршО предлояйн 'и внедрой в клшпгсескую практику закротыЛ кэтод пррй!ша1гт1ки п-дачзшй ралевоП хирурпгазскоЗ - . BUfiempm о прккзногшзи в;^откайового олэктро^орзза порзрхпэстш-актишьгх взпрстгт я асгафацношю-проншзпого дрэнкросапия ран /пода-

на заявка на изобретение/. Разработан и внедрен в практическое здравоохранение гибкий дренаж-электрод, позволяющий дренировать раны лю-боП даиш и коп'нгургцш:, проводить аспирациошр-прошвное дренирование и одиоЕреизшю внутритканевой электрофорез из полости раны. • Впарвие проведано изучений течешш раневого процесса при пройилак-•отюскоп и лечебно П направленности разрабогглного метода и на оено-вашш кил.шскппоро цитологического, цигохютчосного, бактериологического контроля, шллрограТлческих исследований устаноачено благо-нрллтное влиядае разработанного метода на течение раневого процесса.

Практическая ианчооть. Клиническая апробация метода профалакти-'•и и лзчеплн ранзьой хирургической [ш^щщ на основа сочетанного прашнсши впутриткашпого элоотро*о,. эза поверхноотш-ахстизних вв-цести в сочетании с ас1«г>ацлошо-прошв11им дренированием выявила ряд сучоствеиал пропп г/^еств пород обычным аопиреирюпно-прошвкии дрешфоьыыои рам - отмечая шраяснниЯ бактарицедний эффвкз?, снижение а;ггибимншогрезнсгэнтдасти у возбудителей гиоГоюй ш^екции, ускорение цек^однза, улучшение шетного кровотока, с табуляция репа-ратишиг-: процессов в ране и повышение не^лециАической резистентности организма,

Впявлэна офТактавкость ¡.штода при дачзшш шзклосч'пэдиаяыюА анаэробной ».пйокцш,

Пр;с.;с;ноипз разработанного метода при лечэнип гкойно-воспалитель-них заболеваний шптканей уменьшает гравиатнчшеть опэрациа, существенно енн^аог сроки лечения больных, дает хороипй функцш-иально-косцзтическиЯ э'ЭДсня, сшгкает риск вторичного обсошнения ран виутр:;Г0спяталт>1за.гл юташада гноеродной инг.рофлори.

Метод проиг, доступен для широкого ггршзнзния: в клгопше. Раз-работаншо технические присноеоблэш«, необходима дг ' обеопечеши вцуг-ритканевого улектро'фореоа. п^сркнэстко-актишш: веврств с од-

повроиешш' .aoraqaiyiotnw-apoiiBHHu дренирование» достути для пи- • рокого причешет в условия* тбого ХИ1ГЛ)Г,меского стационара, в работе даны рекомендации по прчюенегада разработанного метода профилактики ранзвоЯ в зависимости ог риска мзяшюмшя нагноения.

Аггробац.чя работа. Работа апробирована в Кубанском нодицшекои ияетгяутв пмзкн ¡С^.шгоа Арг.яш га совмзстнэт заседании каЛздр Факультетской и госпитальной хирургии и сотрудников Краснодарской город-скоп кшшчэской большими скорой медицинской поноци.

Результаты исследования долотанн на клгатчаских конференциях врачал Краснодарской городской клинической больницы сторон кодицин-гаюй помощи, г.Краснодар, 19£0,Г989; краевой коррекции ВОТ, •г. .Краснодар, 1989;. 'заседании краевого нзучно-прангичоского общества хзгрургоз, г. Краснодар, 1990; районной кскйорзгвдга хирургов "Пробленн рашпоп адвекции в хирургии", г. ГСурганшся, 1990.

Пу0л:г:'м::пи По гот диссертации ояублшеогшю 4 научтго работе, из них одна в центральной початл, пврочонь которых пригодится в конце автореферата; 3 статьи приняты в печать. '

Огукуура и объем таботц. Диссертация азлогона на 205 страница:*:

Л

шзшнописяогэ текста'и состоят из введения, б глаз, заклпчэнпй, выводов я празгятоипк рекомендаций. Работа вклячаот 25 таблиц я 17 . рисунков. Библиографический указатель содержит 373 источника, из , них 273 ка русской и 94 на иностранных. '

ммеряал к 'натода шевдзвлгоп . •• .

Хдрактарнстш-д пр9дяог.оштаг0 метода г профилактики и .точения ра-изеой хгцт/ргпчзокой т*акцвк. бил разработан и апробирован s юшничаспах уолопяях' метод, оодаватшй ва сочэтадаом пршенашт MÇSpîrntaBOBoro эхвктрофороза повврююстда-аккшкнх катпошск ве-rjaces й,.а«и1рйп--аш>-прошвяого ¿фенврогзшя.

"-б-

В качестве антисептика для прошвашш ран к препарата для элек-троЯоратичесжого введения наш избран 0,5% водный раствор хлоргек-. седина биглшоната, обладающий шраяэнвдми антисептическими своДст* ванн н влижаций ш основшз мзхашгаыа антибиотикоустойчивости. Про-яедаао его сеойство коррелирует со способностью повышать эМектив-ноать антибиокаюв различного механизма'действия в отношении резне- • тентиш микроорганизмов. • .

Асшграциошю-лрошвное дреннровакие осуществляется с поь'ощ1ю гтг/хпроспетшго дренаха, состоящего из трудной перфорированной' ск-г-:'.оново;1 чрубки и ваутреишго, воавенально располояшшого метзлли-ь.грованного микрояррагатора, являодегося одновременно активниы элек~-тродои и служшрго для подачи штгсегшша в раневую полость, ' ' Способ осуществляется следувпри образок. ■

Поело выполнения основного этапа оперативного вмешательства раневая полость дренируется двухпросветнда дронахеы-электродом, улаженный на дно .раны да всю сё длину. Пассивные электрода устанавливаются так, чтобы стенка раневой полоста находились в ыеяэлентродиои пространстве. Операционная рана ушщаегся наглухо без захвата всех слоев раны. В послеоперационном периоде проводится постоянн-е капаль ное нрошвакаа раны 0,5$6 водаш раствором хлоргокс^.ипа- биглсконата. Одновреившю через гройнше, шеющийся в торцевой части дренажа проводится постоянная аспирйщя раневого отдаляемого с обеспеченней в ране отрицательного давлеюте 20-40 сы. водного столба. В процессе лечения -через кагоре 3 ч-ссв проводятся сеансы внутритканевого 'электрофореза 'хяэргекездши бьтлглоп-иа. Сила тока определяется индивидуальными оаотценияш пациента и обцчно составляет 5-20 I что соответствует плотности тока 0,3-0,5 ь'А/си^.Дчителыюеть одной процедура электрофореза составляет ЕО шг^уч. ^пнтеякюсть лечения 7-9 дней. Обиря характеристика хшимч'сского отторгала. Работа основана 1а

ч ■

изучении 405 кшаимасних. наблюдений. •'• -

Идходя из цели и задач исследования проводилось изучение готодг. гкгугриткак^ього электрофореза в сочетании с асгсфационно-про^тнпм дренированием /ГО + АЦЦ/ как при про*>ил?летш:о p'.inmtt ипЪпшт, так и при лечении нагкоийзихея роя и -«оано-росадительных заболевании иягких ткан?П.,

Исходя из характера лечебного воздействия на течение рмпг.ого процесса при прбТяяакг.чкэ раиэво» инфекция все больнче били разделеш на 3 группы!

1 группа - 152 пациента, у которых применялся метод ВЭ + АПД;

2 группа - 162 пациента, у которых применялся. аегшрацпопио-лро-мвввой мет:д дренировшйя /АЛД/}

•"3 группа - контрольная, составлена из< 0-4 пациентов, у которгс иршонялись традиционные тто,ф профилактики рпнегоС ин'оипи /но-тод Родояа, пассивнее дрена-»! и др./.

Крона того, в рабою использовали данпло системного анализа 1335 исторкР болезнен пчцис.'ггов, отриропатг.пг: гш иопо.'у рлилитгос зкетреших н та'пвях хирурнгогскнг заболевай-.;?. в IPR8 году.

При лечения нагноившихся р?л я пгойко-гостл"т:'льп".х etfojrmaimfl

uimti чттЛ яами »акта йетя создаягг 3 групп.; Съцыгы

/j

1 группа - 36 пациентов, в» коишешюм лечетгя'готоргтг np;nieim-сп метод ВТ АПД; .

2 грушп - 50- шдаэкгоз, у roropux щ&втяосъ аепчрчгаоняэ-про-' ?.яшюе дреккрозатш ран. ■

• 3 группа - контрольная, составлена га 01 пшпшгга, лочз:пю кото-рнк осуцоотвляжосъ 9рзЛ1ЩИ01ШН методом - широкое пегрнтао гпоПяо-го очага с нйфз'кгомша, пасоаззяоз spotetpbmrato с подборе;.? лекар-OTrorestt препаратов я зависшости оз стадии течэши раневого про. цезса. : . ; ' . .

. ыслодоттш. ■ Потта стткодсгаас дека« да* контроля яг.

!.;:течешm ршЬяого процесса прояэто^шись следда яияедввмтю

1. Цитологические. Приценялся ыетод "поверхностной биопсии" по ■ МЛ.Каиавву /1951/ с комбинированной окраской порученных мазков по. Папненгейлу-Крвкову о послодаоцрш количествешшы анализом цитограш но Д.М.Итепнборгу /1948/, При выполнении цитологических исследований в наглухо замитшс раках забор материала осуществлялся по методу К,М< Фенчипа ц .Д.В.Кр:;гаи:1ча /1979/,

2. Цигохиг.кчзскио. С целью пошиення шЛорматившсти исследований проводился оращитзльний .цятохиыичоский анализ нзйтро^ильнцх лейкоцитов в iiopirfiopH'iocK'oit крови .и в ране, .

а/ Определошкз активности HST-теста нейтройильных лейкоцитов по методу R.L.Batsraier ut el.U986) 8 модификации М.Г.ЭубНча II В.Г. Мздшшовой /1978/ i! П.В,Нестеровой /Г980/, • '

б/ Онроделзнпа активности щелочной '^осЛатазы нейтройнльных лейкоцитов методой азосочзташп по М.Г.Щубичу /1965/.

в/ Оправление активности ниэлошрокевдазн нейтрофилшос лейкоцитов ПО A.Suto (I927K L.S.Koplow lig£6).

г/ Опродолзкпа еттиоишх белков нейтрофияымх лейкоцитов по В.Е., Пигаревскоцу /1975/.

Цктохныическиэ показатели выводили полуколичаотвашшм методом по t.sJCapio* С1955) с поелгдущям вачислакиеи СЦК до JT.VUstaldt и L.Verga СГ9571. ■ .

3. ПолярограЛячсски».исследования парциального давления кислорода в щфвдтро ваток таанах- при различных матодах профилактики и ло-чения раневой м<екЖ1£ш. Тр&нскутаяное определение jOg s тканях раны производили с пеиофв адсарата "ТСМ-2" ф::рш Radi<jmatar * /Дагеш/ с to-pO^ электродом Е 5212 при нагреве электрода, до 44-45°С, С помочь» аппарата " двь -330" " Kadiопаtar " /Драная/ ' определял)! pOg непосредственно в -пробах крови из стенки ракп в про-г. носсе эЛ0Л'ТрО(?:ОрЗЗЕ1, • -i.

• -94, Бакгориологитасктгэ'ксолслоЕашм. Исследоваши тполнеш и бг.ч-теркояоги^ской лаборатории каЯедри микробиологии Кубанского медицинского института. Ввдеяота и идентификация ьпгароорганнзчов осу-зрсталялась обкрприкятпми бактери логическими методами. Изуюшю чувствительности (¿''Яфооргяшзиов к .tosapcTDíHiEüí препаратам 'трошдчли методом серийных разведений антибиотиков в ¡иоо-пептомго;.! агоре, Уровень бактериальной эбсенензнтсти ран /ноличоство' «г.г'.робттс клеток в I гр. тгаяи/ определяли по И. И.Кузину и coist./ISSO/, ю С.!.!.Вж-нэвской х Т.Д.СашжикоЯ /19Я6/. /дя стандартизации наблвдонип уровень бактериальной обсемененнопти заражали в досятичгелс логарифмах tí Посяодти,!«'вычислением клириэнса o^ctrjemrt гнойной раш /Вагдчса-

• 5. Паро*аз;шЯ хронатогра^лчосюШ анализ летучих vuipimx инсгот с цель» диагностики ноклоотридиальной апацробноЛ инфекция проводили да хроматографе "СЬгаа -5" с ионизациошо-плачешпа» детектором на ка^дрэ аиалпг.'гюсгссГС химии Кубанского гооу'ТпрзтЕегггого ун-трсптп-та,

резрльтш тстдтяр;

Провэдэнтгш исследования позволили установить, ,что рянопоР про-(eco при применении метода вн^тригклнзвого -электрофореза п сочетают с acnapw.woKHO-npowJBH'ii jToomiporcunreij »г.пзт спои трактор!??') особенности :-лн в условиях пзрвтшого, тэт н вторичного титг. эа-кивлочия раш.

■ Проведешь!? при itpo^tittaitTiiKc paxnEoíí nn>Ktt-T'i цито.тог1№ля,гга т-оледовгишя /па Т-ч, Э-о, 5-O...P-Ó сутки/ позтлчли уздп»ог.ить, что если я перрг;<5 трое суток щгсодотчэтовкая кармт в Г-« rpymte /ТП + АДЕ/ н 2-Я п-уппо /АЛ/Г/ 0ол%Чкх о'чла оцъГнто», го на Й-7-о сутки в I-'t гргшге ошлгаися болео пэаитиМио пробелы глпчеистп, в кзоаг мипитвдмаз глл!Г-псда) JtWpaájputwroesna и гисгтцотгр-tm рлоток, <РЛ1«1 orpynr/pi í'e^wvsoro Kn-s-rr-t.

-10- ,

В контрольной /3-й/ группа в эти сроки таккэ идут активный репа-ратлвнда процессы, н<5 наряду с этш в казнах продолжают встречаться макрофаги, лейкоцита, шпсроорганязш. Полсжггеяьше влияниэ метода ВЭ + АЦД обусловлено, во-первых, усилением бактерицидного gWeicra; ио-вторцх, значительным улучшением кровообращения на уровне иикро-цирнуляцаи, .что слособствуат лшсвидации гипоксии, усилению компенса-.

тор;orí ыохашзиов активации сосатшювителыю-пластичаских процессов}

«

в-трзтысс, пржда» раздражшфйл действием постоянного электрического тока, сттгуллру.с^ого репаративнда процессы.

Сравнитальшо исследования характера ткашвого кровотока, проведен; ше полкрогрйДлчееким. способом, на 1-е, 2-е, 3-е...9-е сутки пос-кзоперацлошюго потиода- позволила установить, «о при ВЭ + АВДрО^. в тканях ран н;.;сот неуклонную тевданцш к пожаехвш, начиная с 1-х суток послооперацноичого периода. Особошю интенсивно нарастание рО^ отмечается о 3-х па 6-е сутки, достигая к 6-м суткам уровня 24,18*0,93 ш. ртутного столба, т.е. шсшай границу цорш!. При we- ' 'годе АЛД з ото врсш р02 досчиг^ет 20,07-1,23 /Р<0,05/, в контрольной группе 15,53*1,/Р<0,01/. Во 2-й группе /А.ПД/ рОо в тканях повышается бнстрео, чей в контрольной,.однако вплоть до 7-х суток статистически достоваршх различна с контрольной группой нет. Увеличение иикроциркупри ВЭ + АДЦ связано с мостины действием постоянного электрического тока. В генозе его лэжнт непосредственное раздражение стегок хгроьеносшх сосудов- и нервных окончаний, а так:;;е прсцосси ингорлсллрноП поляризации с длитедыщм последействием постошшох'о окенер'л^амиэго тока, ■ . • '

Бактериологическим «ссхед.жаш наказали, на примере микробного пейзажа ран 2S1 пациентов, что обсоиеноншмл являится 70,5?» всох послеоперационных ран, Нами подтвор:адзна прямая зависимость ч^сто-"тц обсемсшшости шадоотароп.имиш: ран от вида оперативного виз- " сательства, Отшчана. болоо височая! обсеменанность рай после загряз-

тшш. операций /70,01 * 4,0*/ по сравнению о чистыми /61,1 - &,Ь°Л/ /Р< 0,ОБ/ и уоловно-чиснши /66,2 ± 5,4JÍ//P> 0,05/. . Количественные бактериологические исследования шявили различную степень элиминации микроорганизмов из обсемененных ран в зависимое л рт иатода профилактики раневой инфекции. Так, при использованил АДЦ 4 БЭ после загрязненных операций клириенс очищения к 7-м суткам достигая 100$, в то время как в груше с. АДД этот показатель равнялся 91,32», и контрольной 61,5®. Эти данные свидетельствует о высокой бактерицидной эффективности ызтода ВЭ + АВД. Связано это с элевтрофоретическим введением антисегшка в ткали раны и обеспечением терапевтических кон-íGiiTpaipiS его, а также а-пряшм бактерицидным эффектом постоянного элек гричвского тока.

При применении метода ВЭ + АЩ[ с лечебной целью в условиях развив-1егося гнойно-эостлитэяъдаго процесса нами отиеченн характерные осо-(еиноста точения гнойного процесса. Произведению на 1-е, 3-е, 5-е...

сутки после вскрытия гнойного очага цитологичзскиэ исследования сказали, что, если в парше 3 суток послеоперационного периода цито-огическая картина в 1-й /ВЭ + АИД/, 2-й /АДГ/ и 3-й /контроль/ трупах больных в основной однотипна и свидетельствует о выраженном вос-адигелыюи процессе в гнойной ране, то в дальнейлйе 4 суток картина -й группе существенно неняется, Наблюдаогся резкое уменьшит микролора в мазках, фагоцитарная реакция носит завершенный. характер. От-вчается преобладание клеток фиб,х>блаетического ряда, гистиоцнтарного няа полкблаото». ¡ЕС 7-9 суткам те гко определяется дифГярегщиравка четочних элементов соединительной ткани, прослеживаются волокнистпе груктурп межуточного взцветва, В цолоя картина соответствует регане-mmouy типу цитограш третьей £аэы. Зо 2-й группе большее в этот ¡риод такт» активно идут процессы регенерации, ко в иазксх еще гстре-отся лейкоцита, макрофаги, микрофлора..0 контрольной группа в этот ¡раод' происходят пэреяод из дегвнв^ативио-воопалителыю!» » 1-8 Да-

зу регенерации. Ускоренное течение реакции воспаления, ропаративгш: • процессов в 1-й группе осязано с усилением бактерицидного э-йекта при; шлталюогапии метода ВЭ -ь АЦЦ, прямым противовоспалительная действием постоян: шго электрического тока, улучшением шйфоциркуляции, способствуй^ ликвидации в гнойной очага гипоксии, иетаболического аццдоза,. доставке энергетического и пластического материала.

Цитохимические исследования /ГОГ-тест, ииелопероксидаэа, d,елочная пос'.атаза, катионннй бедок нойгро^илъних лейкоцитов/ производили в перппе семь суток послеоперационного периода. При этом изучали показа- ■ тели-как з периферической крови," так н непосредственно в ране. Это пол-, use отравам динйляжу насыаенности несвециййческой резистентности организма и шзволязт прогдоз!гровать пути развития воспалительного процеаоа

При .иэучощщ ®Т-теста нейтройильшх лейкоцитов в периферической крови внполшшея спонтанный ШТ-тест. В крови из раневых Г|>анул»щ&Я /ГОТ-р-тост, учитывал контакт нэлтро^ила с микроорганизмами, НОТтесхг рассматривали как стимулированный.

Анализ получениях: данных показал,* что показатели ШТ-р-теста прямо .отравлю? динамику раневого процесса, при этом в 1-й runfia /ВЭ + AW происходило более даратангое повышение <|ункционально-иетаболической , í активности нейтро^йльних яойшцктов в райе /ffiT-p-тест на 5-0 сутки ¡ посла операции при ВЭ + ЛДД состашл 2,23 * 0,02; при МЩ - 2,06 * 0,05 /Р1^0,01/; в контрольной группа - 1,98 * 0,05 /Р1<0,001/. На 7-о сутки КЗТ-р-тесг в 1-й группе 1,54 * 0,04, во 2-й группе 1,В7 * 0,03 /Р1 <0,001/, в 3-й группе 2,10 * 0,03 /РК 0,001/. ШТ-п-тест, отраяа-вяргй' степень аьтнвации неЛтро]-вдов как степень г.Нражшшстл гнойно-восплл-нтель'юго процесса показал, что куйировачда/воепахгавлыжяо .процесса, у пациентов 1-й грунта? происходило бистро, чем во 2-Й н S-PÍ группах /иа^-о су-пта ШТ-п-т-зст в 1-й группе i.36 * 0,03; во 2-й группе, ¿7 í-'0,03y/PI<0,03/;; в 3-П грулою 2,17 i' О,(И ./pl<0,001,p?<0.,06/

1Ь 7-е сутки в 1-й группе НСТ-тосг составил 1,31 * 0,04; во 2-Г Ьруппе 1,44 ± 0,03 /Р1<0,05/; в 3-й группе 1,62 ± 0,04 /РК0.001, Р2< 0,001/.

Анализ динамики уровня целсчной фосбатазп в периферической крови /Щз-п/ показал прямую зависимость активности фермента от в1гра-хошюсти воспалителышх явлений в ране, причем нормализация ф-п в 1-й группе происходила быстрее, чей во 2-й и. 3-й группах большее / на 3-е сутки Щ8-п в 1-й группе 1,42 * 0,20; во 2-1! группе 1,4? ± 0,016 /РК 0,05/; в контрольной группе 1,48 * 0,008 /Р1,2<Г 0,01/, На 7-е сутки в 1-й группа Цр-п составила 0,44 * О.ОГ7; во' 2-П группе -0,72 * 0,090 /Р1< 0,001/; в 3-й группе 0,77 * 0,40 /Р1< 0,001; Р2>0,05/ при норме СЦК 0,26 ± 0,06.

.Динаыияа ]ф-р несколько отличалась от 11р-п. Это выразилось в подъеме 11р-р в 1-е сутки о 0,76 - 0,009 до 1,05 * 0,011 в 1-й группа, 1,01* 0,013 во 2-Й группе и 0,97 - 0,012 в 3-П группе. Это связано, по-видимому, & поступлением в очаг свожих нейтрофилов после операции. Затеи вновь происходило, ехппошю ф-р, связашое а галеон воспалительных явлений в ране /на 2-е сутки ИЦ»—р в 1-й группе 0,91 - 0,023; во 2-й группе 0,87 ± 0,003 /Р1>0,05/; п 3-Я группе 0,82 ± 0,043 /Р1,2>0,05/. В далькейпоц а 1-й груше, пациентов происходила более быстрая нормализа ■ Ц1Я Ср-р /на 7-е сутки в 1-Я гр. пне. 0,52 - 0,012; во 2-й группе 0,78 -0,010 /РК 0,01/? а 3-й грунта 1,02 ± 0,026./Р1,2<0,001/. Это отражает, позитивное влияше метода ВЭ + ЛПД на уровень окислительш-восстзно-вителымх процессов в ране.

Д'па:.»;п:а шйлопероксцдази шйтрофилышх лейкоцитов в процессе лечения различают методами выявила вигокуп эф^отаганость метода ВЭ + АПД, причзн наиболее шйорыативге'ши били показатели Ш в. рано. .

Так, применение ВЭ + АПД приводило к тому, что на 4-о сути и в 1-я ■ Грузпэ Ш-Р составляла 2,71 * 0,04; по 2-й группе 2,38 ± 0,05 /РК" 0,001/-;. в контрольной груша 2,21 ¿ 0,02 /РК0,001, Р2<0,01/. На

7-е сутки Ш-р в I-". группе составляла 2,58 ± 0,01; во 2-й груш» • 2,55 * 0,01 /РК 0,05/; в 3-й группа 2,52 ± 0,0Г/РГ<0,00Г,Р2<Г0,05/. Ото отрапч-т "-.акт суцостпсниого повшо1дая бактериццдно-ашитоксичесжоГ активности нзЯтрогЧтов при использовании ВЭ + МОД.

Су^есшштпк различий в динамике катиогаюго белка не выявлено, что, по-вндппону, связано с тем, что КБ является кислороднезависимой бактерицида:'} системой rotopofim, на которую гипоксия и изменение уровня рэсшгт«тор1ск газов в крови особото влияния из оказшзазот.

. При срчшитольюн анализе цитодотчвдок : ¡сказателей • даИхройияыих лейкоцитов бнло установлено, что в динамике цитсжшических показателен в периферической крови и в рано во всех случаях прослеживается ошгьнря корроллгуюшгая связь.

Полярографическое изучение дииамики pög в гнойном очаге позволило прийти к шводу, что внутритканевой электрофорез .приводит к суярствон-гаау улучшении микроцнркуляцни, причем э^^ёкг этот о'олее шралон в фазе гидратации. Так, при исходном уровне pOg в тканях гнойного, очага 7,63 - 2,54 мм, ртутного столба на 5-о сутки с момента вскрытия и ва-; чала лечеши pOg в I-fi группа больных составляло 17,26 * 1,97; Во 2-й группе 10,31 ± 0,74 /РК 0,01/; п 3-й Группа 8,03 ± 2,73 /Р1<0,01» Р2>0,05/.' Ото связано с- непосредственным противовоспалительным влиянием электрофореза UVB и воздействие« постоянного электрического тора иа систему шкроднркулядин. В дальйейшеи, по иерэ стихания воспалительных явлений pOg нзуклошго повышается во' всех группах с- более позитивным 'точением в 1-Е.груше /р02 ка 9-е сутки в Г-й грулпе 24,3? * 1,59; во 2-Г; группе 18i Г,3? /Р1<0,01/{ в Э-Я группе 32,52 0,5! ./PI<0,001, P2<0,00r/v - - .;„•'.

Бактвряологячош»' нсследоваяия' годаЕертгл .. внеоюю бактерицид!« ■ свойства Нетода ВЭ f Ащ. Его применеше.прдаодао д сторэйзпему схш-. •¿окаа ¿ровш .шзфооргашаков.^-в «шшх. операционных ран* .Кяяризнс- очи-1гсдая раи от 1глф<>оргашзвд»' на З-е'сртш помэ опорами составил:

а 1-й группе боль гак - 66,69 * 2,Ш; во 2-й группа - 51,8-1 ± 1,07"/» ФК0,001/ я в контрольной 34,72 ± 2,0854 /Р1,2<0,001/. IIa 6-е сутки юсяе операции в Iii! груша клириенс очищения составил I005S, тот же рэ-)ультат во 2-й группа достигнут на 7-е сутки, в контрольной груше к :онцу периода наблюдения клкриенс очи^ення составил 63,61 i 1,6й£.

. Применение метода ВЭ + АЦД позволило добиться сгостешл антибиоти-^ -

^резистентности возбудителей с утратой или ряда факторов патогошюс.-и. ' * ; •

. Газояидкостная хроматография, шэЕОяиЕпая верифицировать нэклостри-иальную анаэробную инйекцшэ, подтвердила баятершщшй, э|гт;скт метода Э + АПД в отношеит неспорообразующих анаэробов. Отрицательные ро-ультаты на содержание в раневых биоптатах летучих лирных кислот а их зомеров при методе ВЭ + АЦД получены на 5-е сутки-с .иоиснта начата ■ зчения, тогда как в контрольной груше ЖС выявлялись вплоть до 7-х .

fTOK.

Проведенные исследования свидетельствуют о благоприятно» влиянии зтода ВЭ + АПД на течение раневого процесса. Это отражается в его ш-июнном бактерицидном ойфзкте, противовоспалительной действии, улучил« ышфоциркуляции в тканях рани, стимуляции реларатившх процес-IB, повшении бактерицидго-антггоксэтескизс сйойстй тканевих барьеров.

ОбщеклшЕгческие проявления ра. езого процесса соответствовали дан- ' im дополнительных методов иссяед -вания и заключались в достаточно

:строи купировании отека тканей и стимуляции репаративлих процессов

* . -

условиях первичного аалиЬления и саорейием течении гнойно-госпали-льного процесса я регеиераДи^ран в условиях вторйшого- зажтле.чия. пшйеская оценка различных методов профилактики-нагноения ран позлила'прийти н следующему заключении. Наиболее аЗДентязтл* является тод ВЭ + АПД,' позволяйся подавить жизнедеятельность патогенной ыик-$лоры в рано, .снизать риск вторичного ¡мЪицкрошш рдш госпиталь- ' 1?л стакмакк, улучжгь нестное кровообращение л, в конечист итоге,

сшгаигь процент кагшшвот, Пржганепие метода БЭ + ЛЗД позволило сш- • зить процент нагноения ран с 12,9 i 0,9* в контрольной группе и 7,4 ± 2, BS в группе бодыых, где применялось ас...upai;иоiшо-прошвное дренирование до 1,3 i С,в группе с БЭ + АВД Я?<0,001/. Следует отметить, что наиболее объективен метод ВЭ + АДД имешр посла загряз; гэга их операций, когда рлси нагноения ран максимален. Так, процент нагноония ран после загрязненных операций в 1-й группе больных составил 2,1 £ I,5sS; во 2-й Группе - 10,S * 3,5Я /Р<"0,05/; в 3-й группе /контроль - 19, /Р < О,001//табл. I/.

Таблица I.

Сравнительный анализ частоты, 'нарноешй .послеоперационных, рая а эффективности исследуемых методов профилактики

Характер ; Частота нагноения ран в % /М ^ПХ / • ' операции , [ 1-я группа- ! 2-я группа ! 3-я rpvmta __! /ВЗ + АЛЛ/ I /Ш/ \ /контре ль/ '

Чистив 0 2,6* 2,5 6,6*1,2

PI >0,05 РК0,001

Условко-чясгне ' 0 4,7"* 3,2 11,8*1,5

.PI >0,05 PKO,OOI

. P2>o,(ß '

Загряздакше ■ '2,1 *1,5 ' 10,9 ¿3,5 19,6 * 1,8

• • PI^0,05 PKO.OOI

, __■ Р2^0.05 .

Вссго: 1,3 * 0,9 ' * 2,1 '' 12,9 * 0,9.

PK о,or PICO,001

г ■"• ■ Р2^0,С6

Прниечаино: PI - достоверность различий по сравнении с I группой}.

; FÄ - достог ерность различий по сравнзки» со 2 группой.

Во второй' группе, где применялось а.с'гпграццо'лю-прогивной дранирова* :е!с, наряду с щ&т^агтт / адзкваиэа ее ^-.ддаш раневого отделяемого, ДОпою. шврвддопда К - я рад недостатков. Ай-тарацнагаю-щомйиюо дракировашю. т п<атмзт обегаж-ыть. .фсФажочай

бактерицидний эффект антисептика и создать терапевтические концентра*

Ции его в отдаленных отделах раш. Это ведет к более поздней плантации инфекционного агента, что, при условии неадекватного дренирования, гюкет привести к нагноению ранн.

Клиническая оценка метода 33 + ЛПД при дочеши гнойно-восиалитель-шх заболеваний шпак тнанеП и нагноений поолеопорацноннше ран показала, что его применение обеспечивает благоприятнее условия для перехода воспалительного процесса из дегенеративно-воспалительной з ''Тазу регенерации, обеспечивает подавление жизнедеятельности раневой шжро-флош и. приводит в ранней облитерации раневой полости с Хороший оуняг циокальшм и косметическим аЗДектом /табл.2/.

Таблица 2.

Клинические показатели течения раневого процесса в зависимости от метода лечения /в сутках//!*!**™/

! 5орма 'Сроки появ-!Сроки полно-!Сроки очи-!Сроки за:шв-!эаболе-!лекля гра- !го развития !щешя раш!лешя ранн большх , ш !п7ЛЯциГ5г !гран\'ля!шй ! !

1-я группа /ВЭ + ЛПД/

2-я группа

/т/

3-я группа /Контроль/

л 2,51*0,17 3,88*0,21

в " 2,52*0,23 4,13*0,27

л 3,47*0,19 рг<0,05 4.88*0,43 рко;о5

б 3.31*0,18 р1<0,05 5,12*0,36 р1<0,05

а 5,16*0,71 рк0,01 р2<0,05 7,16*0,69 рк 0,001 р2<0,01

б- 1поо ооо 6,37*0,70 ^ко 01 р2>0,06

3,16*0,31 7,91-0,32

3,37*0,46 0,14*0,73

4,75*0,49 10,12*0.71 Р1<0,05 Р1<0,01

4,72*0,42 12,29*0.78 РК0.05 РГ<0,ШГ

10,03*0.87 20,89*1.31 Р1<0,С01 РГ< 0,001 Р2 <0,001 Р2<0,001

8,03*9,91 18,31*1.20 РКО,ООГ Р1<0,601 Р2<0,01 Р2< 0,001

Примечание: А-больше с: постшаекциоинши абсцесса:,и;

&-болышз с нагпоешзм послеоперационной раш:} ; р1-достовзрпость различий относительно 1-й групп::; Р2-достоверность различий относительно 2-й группа.

' ' Больше при применении «входа ВЭ + АЦЦ пракитесни не

последующем поликлиническом лечении.

Прш.ю;ш»:з acrxnpaipio-.nio-npor-KBuoro дренирования tara» улучшает pe-, зульгаш лечен.-и гнсгхшх ран, однако нормализация цитологкчзскж, ци-тохш;гческпх, СакторяологичвоЕЖ показателей происходит в более поздние сроки, чзн у пациентов I-ff груп.та. При этом неадекватное дренирование при АПД kqzch привел; к формированию абсцессов'« свиней шгмгс тканой. •

Прииспеше метода ВЭ + АПД позволяет существенно сократить сроки лечения больных с гнойш-юспалктеяьгдьш забслзвакшш мягких ткано ¡i, что дает значительней -общеэкономический э№юкт около 50 тыс. рублей на 100 лацяеотов ¡г позволяет широко применять данный метод в хнрургйчзсг коГг пр:.:;ти::е. . '

ШЖЩ1 ■ '

1. Вцутритканепоп электрофорез поверхностно-активных веществ в сочетайте с аспиргщиогшо-промыБшгы дренированием является эффективна" сродством в комплексе церолрнятий профилактики и. лечения раневой хирургической инфекции.-

2. Hpiweíiemie метода внутритканевого электрофореза иоперкносгко-ак-тизнцх eg^'jgtb в сочоташпг с йсйфацирнт-ггрошвйым дретровшюи ви-> . завеет: -

гозюаенда концентрации ШВ в тканях раны и, как следствие этого -усиление бактерицидного э№екта, в том- числе ir. в отношений нсклострп-диальной анаэробноП ш^екции; . ; ' V. ¿ ' ;

- улучшение шкроцяркуляцгег й тканях ран, связанное а прямм и апосродовагпяа! действлеи постоянного электрического тока я сиоаннуя о-втщ норшлизоцки общтшх процессов в ране, устранение явлений гипоксии, 'eozrpa^erara íasK пдратаЦгш, ранйада ' дй^ероедировву' клеточных _ • элементов сосдеакгелыюй ткана, дащзешз фудационашю-адтоботгазо-••KOfl ásasirocwi и бахстерпц1КНО«аш1Яоясичео.к^^ потенциала шлШЭрфо-: . яцбрвзг'йэйтро^иньзж ¿eíhtótpffoaj.: - : ■ . . . ■ . - ",•

. ci^-tuicis ~акг]1б1Ютпгарезистоетдасти вое5уд>ггелей раневой инфекщш

-19- .

■ о утратой ими ряда факторов пагогешюсги.

3, Метод внутритканевого электрофореза в сочетании с аспирациогею промывши дренированием позволяет значительно уменьшить риск нагноения послеоперационных ран и снизить процент гнойно-воспалительнж с с пояснений. Особешго эф^октилнкм является применение метода поело загрязненных операций, когда риск нагноения рак максимален.

4, ПршЗенеше метода внутритканевого электрофореза в сочетании с. аегафадхмйта-прошвным дренированием при лечении гнойно-воспалитеяь-нйх заболевший мягких тканей уменьшает трс зыатичность первичной xiipj глческой обработки, сшиает риск супер'тйокции госпитальнши штампами, позволяет добиться заживления ран в сжатие сроки с.--хорошим утор онально-косыетическии эффектом« Сроки лечения большее при лечении с помоср® метода ВЭ + АЦЦ по сравнению о традиционными методам сокращаются в среднем в 2,5 раза, что позволяет добиться существенного эко ионического э^екта.

5, Применение шдойицировашо^ двухпросветного дренажа-электрода позволяет обеспечить не только адекватную*' эвакуацию раневого отделяемого, до и. электрофоретического введения антисептика в ткани раш о; созданием виеоких лечебных кощзктраций и позволяет производить в ране 'лечебно-Д1ОТНост>1ческие' тышуляции, '

ПРАКТИЧЕС ЗЕ РШХЩЦЩЙИ . IV С цель» повышения- бактерг-двднщ свойств метода аспирационно-про* MHsrnro дренирования при профилактике и лечении раневой хирургической инфекции целесообразно пршзнять внутритканевой электрофорез катион-¡их поверхдастно-активных средств.- Дня этого нзобходш.га использовать , гибкий двухпросветшй: дрона^с-электрод, позволякяций проводить олектра-fJopcTK^ecKco введешга препаратов из полости ршпг. При про'$гши;тт:а нагноения ран ыетод наиболее эффективен после загрязноших операций. Пол лечении гпойннх'ран и. гнойно-воспалительных заболеваний ютглтх тканей приноданиэ устода наиболее' показано в фазе гидратации.'

2. Применение асплрациошо-прошвного дренирования в сочетании о внутритканевым электрофорезом приводит к быстрой ликвидации раневых ' полостей с хорошим ^/тщиотльш-космотически?.! эффектом. Оптимально® разрежошз /30-40 см. водяного столба/ создается с помощью модифицированного виброкомпрессора. Вцутроткадавой электрофорез выполняется. ' с помочью аппарата "Поток-I" ГЭ-50-2, сила тока 5-20 мА., плотность тока 0,03-0,05 мА/см^, длительность процедур 30 мгнут, частота - 3 раза и дэиь через катдыв 8 часов. В качестве антисептика, вводимого зл'=ктрО''('Оретичоск!П1 путем целесообразно использовать 0,5% водннй раствор хлоргексидина биглюкоката, • § ■

3. 1фимен?;ше аеггарациошю-прошвнбго ,щ>: ¡и.рования при лечении гио,"чп!х ран г условиях неадекватного дренирования раневого отделяемого ¡.:о'кет привести к Лорнировании абсцессов шгких тканей. Поэтому • при -сомнениях в отношения адекватности проведенной хирургической обработки гноПдпй очаг необходимо вскрнвать достаточно широким paape'-. зом с вшолнение« ноктг-стомии под визуальным контролем и последующим; ацепгатшн дрзшгроганкэм достаточным количеством дренатай.

4. Сроки удаления дренааа определяются строго индивидуально После комплексной оцо'геш клинической картины, цитологических, цитохимических и бактертлогчгческж данных. . • .

5. Протпвопоказашяш к применению разработанного метода являются обцио положения при назначении электролечения /наличие у больных онкологически* заболеваний,- болезней крови, сердечно-сооудиотЦХ заболеваний в стадии декомпенсации и др./.

спжок работ,.опушковшш по те.® дозижум' '

I. Пзг:итошгт ара острой холецистите /С Г.А.Эбонг/.-Актуальнее вопроси диагностики «"лечений холецистита:. Тр. Кубан. мод. иг-та.- .

KpacHP¿p,IS88.- С. 22-26. . ' ' ' : *

. '2. Цегод' ptiyTpirrt-aaoíoro г>лч1!Троторек>. хаерхиостио-активннх ее-: vnorrí n iró*H3áiiT;i2;f и лсч<нгаи. раневой хнрурп^гаскоН )я^ета;;ш //Про-

филактика и лечение хирургической инфекции; Тр. Кубан. нед. ин-та,-{{раснодар, 1989.~ С, 65-69.

. 3. Комплексное лечение абсцессов бршной полости с пр'-шенонпем низкочастотного ультразвука в сочетании а внутритканевим электрофорезом /С С.ЕМУменшом, М.Н.Степанешо/.-КонЪ. ШЗ? Кубан. мед. ¡гита "Ноше технические .решетке, в диаггостшге и лечении патологии органов бршной полости. Новое в медицине": Тез. докл.- Краснодар, 1989,. С. 20-2Г.

. 4. Низкочастотный ультразвук в лечении нзклостридиальной анаэробной инфекции /С С. Е. Гуне шоком, М.Н.Стетаненко/.-Вс. симпоз. "Анаэробная неклостридиапьная инфекция в гнойной хирургии": Тез. докл.- Тер-нололь,1989,- С, 13-14. .

ООП КУС пж.1г03.т|ф.!20.