Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Внутрисосудистое лазерное облучение крови в терапии генитального герпеса у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

МАМЕДОВА СЕВГИЛИ ЮСУПОВНА

ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ В ТЕРАПИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРЕТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003160150

МОСКВА, 2007

003160150

Работа выполнена в ФГУ «Научный перинатологии Росмедтехнологий» хирургии крови

центр акушерства, гинекологии и в отделении гравитационной

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Анатольевна Федорова Людмила Викторовна Ванько

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Марченко Лариса Андреевна Цахилова Светлана Григорьевна

Ведущая организация - Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии

на заседании Диссертационного совета К208 12501 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий по адресу 117997,г Москва, ул Академика Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «

2007 года, в

часов

Автореферат разослан

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Б.А. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Со второй половины 20-го века отмечается отчетливая тенденция к изменению спектра и характера инфекционных заболеваний населения в сторону увеличения доли оппортунистической инфекции, в том числе персистентной вирусной, что в значительной степени обусловлено изменениями социально-экономических условий и экологии, влияющих на состояние иммунной системы организма Персистирующая вирусная инфекция, активируясь, может приводить к осложненному течению беременности и родов, внутриутробному или неонатальному инфицированию плода, последующей гибели или тяжелым, инвалидизирующим заболеваниям новорожденного Особенно возможными клинические проявления хронической вирусной инфекции становятся в условиях иммунодефицита, когда нарушается равновесие между вирусами и защитными механизмами макроорганизма, возрастает роль персистентной вирусной инфекции как причины нарушения репродуктивной функции женщины и здоровья матери и ребенка (Кулаков В И и соавт, 1995, Сухих ГТ и соавт, 1997)

Генитальный герпес представляет значительную проблему для репродуктивного здоровья населения (Козлова В И., Пухнер АФ , 1995, Марченко Л А, 1997, Sweet RL, Gibbs RS, 1990) Инфицирование женщин вирусом простого герпеса (ВПГ) может привести к бесплодию, к внематочной беременности, выкидышам, к развитию внутриутробной инфекции, после которых дальнейшее развитие плода становится невозможным или сопровождается тяжелыми осложнениями, а также может стать причиной тяжелых неонатальных заболеваний новорожденных (Кудашов Н И и соавт, 1990, Серов В Н , Федорова Т А , 1998)

Патогенетически обоснованное лечение генитального герпеса аналогами нуклеозидов с использованием современных препаратов (фамвир, зовиракс, веролекс, фамцикловир, валацикловир) не предотвращает перехода вируса в

латентное состояние и возникновения рецидивов после его отмены, не приводит к полной элиминации вируса из организма, не всегда является эффективным или доступным (Марченко JI А, Шуршалина А В , 2001) Это определяет актуальность поисков новых подходов к альтернативным или дополнительным способам лечения генитального герпеса

Важную роль в развитии генитального герпеса, клинических проявлений и реактивации инфекции играют иммунные реакции Для прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности противовирусной терапии проводится исследование состояния иммунной системы В связи с пожизненной персистенцией ВПГ в организме и формированием специфического иммунодефицита лечение больных с генитальным герпесом представляет собой сложную задачу Оно должно быть комплексным, направленным на подавление репродукции вируса при одновременной стимуляции факторов специфической и неспецифической защиты организма (Сухих Г Т , и соавт , 1997, Серов В Н , и соавт , 1998) В связи с выраженными изменениями в иммунной системе больных рецидивирующим генитальным герпесом, многие авторы считают целесообразным применение различных методов воздействия на нее, в частности применение иммуномодуляторов (Исаков В А, 1993, Масюкова С А и соавт , 1995, Хахалин Л Н , 1997, Singh А К, 1996, Yu Z et al, 1996, Smith J R , Field Н J, 1997)

В последнее десятилетие при лечении различных заболеваний широкое распространение получили оптические квантовые генераторы - лазеры неповреждающей интенсивности с достаточно широким спектром воздействия на биологические структуры В связи с этим правомочно говорить о лазерной терапии как о новом методе неинвазивного лечебного воздействия на организм, основанного на использовании светового биотического фактора - лазерного излучения (Манухин И Б , 2000)

Низкоинтенсивное лазерное излучение активизирует многие процессы повышает энергетический и пластический обмен, усиливает

микроциркуляцию, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, обеспечивает увеличение синтеза нуклеиновых кислот, белков, ферментов, что не связано с нарушением целостности тканевых структур облученных зон, вызывает изменения в состоянии иммунной системы, нормализует процессы перекисного окисления липидов, энергетический баланс организма, производит бактерицидный эффект (Илларионов В Е, 1992, В И Козлов, 1993, Манухин И Б , 2000) Использование лазерного излучения в лечении хронической герпес-вирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста ограничено в связи с отсутствием недостаточно разработанной схемы терапии Недостаточно изучено влияние лазерного излучения на клиническое течение заболевания, на состояние иммунитета и цитокиновый профиль у этого контингента больных

Цель исследования

Оценить эффективность внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК) в лечении генитального герпеса у женщин репродуктивного возраста на основании результатов клинико-иммунологического исследования

Задачи исследования*

1 Разработать схему лечения герпетической инфекции тяжелой формы у женщин репродуктивного возраста с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК)

2 Изучить клинические особенности течения генитального герпеса тяжелой формы у женщин репродуктивного возраста до и после лечения ВЛОК

3 Исследовать особенности иммунного и интерферонового статусов у женщин репродуктивного возраста с тяжелой формой генитального герпеса до и после лечения с применением ВЛОК

4. Изучить влияние ВЛОК на уровень цитокинов, продуцируемых клетками периферической крови пациенток исследуемой группы

5 Оценить эффективность применения БЛОК в комплексном лечении женщин с тяжелой формой генитального герпеса

Научная новизна

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования женщин с тяжелой формой генитального герпеса выявлены клинические особенности течения заболевания, которые имеют важное значение для рационального выбора метода лечения Впервые изучено влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на клиническое течение герпес-вирусной инфекции Установлена выраженная эффективность БЛОК в терапии генитального герпеса у женщин репродуктивного возраста Положительный клинический эффект заключался в значительном снижении частоты клинических рецидивов генитального герпеса, уменьшении выраженности симптоматики хронического воспалительного процесса в области гениталий, увеличении длительности ремиссии, снижении частоты или прекращении выделения вируса, обнаруживаемого в половых путях женщин

Впервые проведено динамическое исследование характера иммунных нарушений у женщин с тяжелой формой генитального герпеса и изменений состояния иммунитета под воздействием комплексного лечения с помощью БЛОК Охарактеризованы интерфероновый статус и уровни продукции провоспалительных цитокинов у женщин с герпетической инфекцией на системном и локальном уровне, а также влияние на эти параметры комплексной терапии, включающей БЛОК В процессе терапии отмечена тенденция к нормализации содержания лимфоцитов разных фенотипов в периферической крови женщин с данной патологией, достоверные изменения основных показателей состояния системы интерферона (снижение уровня сывороточного ИФН, значительное возрастание продукции ИФН-а и ИФН-у в ответ на соответствующие индукторы) и снижение локального уровня провоспалительных цитокинов Полученные результаты служат

дополнительным критерием эффективности включения БЛОК в комплексное лечение хронического воспалительного процесса в области гениталий, вызываемого вирусом простого герпеса

Практическая значимость

На основании полученных результатов проведенного исследования разработан комплексный метод лечения женщин репродуктивного возраста с генитальным герпесом с применением БЛОК и иммуномодуляторов Предложен дифференцированный подход к выбору способа терапии генитального герпеса и определено место БЛОК в лечении этого заболевания Предлагаемые терапевтические мероприятия позволяют добиться стойкой ремиссии или увеличения ее длительности, что приводит к сокращению сроков терапии, к значительному экономическому эффекту, а также улучшению качества жизни пациенток

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 У женщин с тяжелой формой генитального герпеса, характеризующейся высокой частотой (более 6 раз в год) и длительностью (в среднем 8,4 дня) рецидивов, имеется дисбаланс в системах иммунитета и интерферона, отмечается повышение уровней провоспалительных цитокинов, особенно локальных

2 При использовании внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК) в комплексном лечении генитального герпеса наблюдается восстановление измененных параметров клеточного и гуморального иммунитета Нормализация показателей состояния иммунной и интерфероновой систем, а также уровня провоспалительных цитокинов, служит дополнительным критерием эффективности комплексного лечения генитального герпеса у женщин репродуктивного возраста

3. Комплексная терапия пациенток с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови и иммуномодуляторов приводит к выраженному

положительному клиническому эффекту снижению частоты рецидивов генитального герпеса в 2 раза, уменьшению выраженности симптоматики хронического воспалительного процесса в области гениталий, увеличению длительности ремиссии в 1,6 раз, снижению частоты или прекращению выделения вируса, обнаруживаемого в половых путях женщин.

Внедрение в практику здравоохранения.

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности отделения гравитационной хирургии крови ФГУ НЦ А Г и П Росмедтехнологий Получен патент на изобретение № 2283141, зарегистрированное в Государственном реестре изобретений РФ 10.09.06 г (заявка № 2005104444 от 18 02 05 г)

Апробация работы

Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 23 05 2007г и на заседании Апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» 8 06 2007 г

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа содержит 25 таблиц и 14 рисунков Библиографический указатель включает в себя 211 источников, из них 110 отечественных и 101 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 61 женщины с тяжелой формой генитального герпеса в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 29 лет)

Критериями включения в основное исследование служили

1 Возраст от 20 до 40 лет

2 Тяжелое течение генитального герпеса Критериями исключения из основного исследования были

1 Беременные или женщины, кормящие грудью

2 Нарушение функции почек, что устанавливалось при наличии уровня креатинина > 1,5 мг/дл (133 мкмоль) или вычисленного клиренса креатинина <30 мл/мин

3 Нарушение функции печени, что устанавливалось при уровне аланин-аминотрансферазы более чем в 3 раза превышающем норму

4 Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию

Все женщины, вошедшие в основное исследование, прошли обследование с помощью общеклинических методов исследования и эпидемиологического скрининга на основании данных серотипирования и эпидемиологического опросника

Программа обследования пациенток включала общее клиническое обследование с изучением данных анамнеза, характера репродуктивной функции, особенностей течения основного заболевания и специальные методы исследования

Всем женщинам проводилось серологическое исследование на содержание антител к ВПГ-1 и ВПГ-2 с помощью иммуноферментного метода и исследование эпителиальных клеток цервикального канала на содержание вирусной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции

Для оценки состояния иммунной системы использовали иммунологические методы фенотипическую характеристику лимфоцитов периферической крови с помощью проточной цитометрии и флюоресцентно меченных моноклональных антител ("Becton Dickinson", США) к CD3, CD4, CD8, CD 16 и CD 19 антигенам, определение концентрации основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, оценку интерферонового статуса,

проводившуюся в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ (Ершов ФИ и соавт, 1996), определение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и цервикальной слизи - иммуноферментным методом

Комплекс лечебных мероприятий включал курс внутрисосудистого лазерного облучения крови (ЭЛОК) и применение препаратов, повышающих иммунологическую резистентность организма Выбор препаратов проводился в зависимости от индивидуальной чувствительности к ним лейкоцитов периферической крови пациенток, о которой судили по уровню продукции интерферона m vitro

Для оценки эффективности лазерной терапии использовали следующие клинические критерии общее количество рецидивов генитального герпеса на фоне лечения и в течение 18 месяцев после терапии, время появления первого рецидива от начала лечения, продолжительность и тяжесть рецидивов, длительность ремиссии после окончания лечения

Внутрисосудистое лазерное облучение крови выполнялось при помощи установки УЛФ-01, генерирующей гелий-неоновое излучение красного цвета, с длиной волны 0,63 нм и выходной мощностью I мвт Для внутрисосудистого облучения крови использовался моноволоконный кварцевый световод, вводимый через пункционную иглу в локтевую вену Длительность процедуры 15-30 минут первые 5 сеансов по 15 минут 6-ой и 7-ой сеанс с увеличением экспозиции до 30 минут Лечение проводиось один раз в сутки, ежедневно или через день, курсом 7 сеансов

Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты статистическому анализу Статистическую обработку результатов исследований проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Excel" версия 7 0 и «Statistica for Windows» Stat Soft Inc (США) Значимость различий между средними величинами и относительными показателями в группах оценивали с помощью критерия Стьюдента (t) Критические значения уровня

значимости принимались равными 5% (р<0,95) Средние величины (М) представлены со стандартным отклонением (ББ)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для реализации поставленной цели нами было проведено клинико-иммунологическое обследование группы женщин с тяжелой формой рецидивирующего генитального герпеса и группы практически здоровых женщин В основную группу были включены 61 пациентка, у которых имелись клинические проявления герпетической инфекции не реже 6 раз в год, длительность заболевания не менее 3,5 лет Группу контроля для иммунологических исследований составили 12 практически здоровых женщин, не имеющих антител к ВПГ-1 и ВПГ-2 в сыворотке крови и не содержащих в мочеполовом тракте ДНК ВПГ и других инфекций, передаваемых половым путем

Распределение женщин основной группы по возрасту показало, что пик заболеваемости генитальным герпесом приходится на возраст женщин 21-25 лет (32,8%), что является более ранним периодом, по сравнению с данными литературы, которые свидетельствовали о том, что он приходится на 25-35 лет (Шуршалина А В , 2001) При этом 26,2% женщин заболело до 20 лет

При изучении особенностей клинического течения генитального герпеса рядом исследователей были получены данные о различной патогенности ВПГ-1 и ВПГ-2 в тканях мочеполового тракта, определяющих характер течения инфекционного процесса, тяжесть симптоматики и частоту осложнений Серологическое обследование женщин в нашем исследовании показало, что у 87,5 % определялись антитела к ВПГ-1, у 72% - к ВПГ-2, причем у 69,5% женщин выявлялись антитела к обоим типам вируса. Только у 12,5% пациенток отсутствовали антитела к ВПГ-1 и у 30,5% - к ВПГ-2 У всех женщин была тяжелая форма генитального герпеса Статистически значимой зависимости клинических проявлений от типа ВПГ нами не было выявлено

Обследованные женщины имели высокий инфекционный индекс 4,8±0,27, достоверно превышающий популяционные значения (менее 3) Среди соматических заболеваний отмечена относительно высокая частота хронических цистита (19,7%), бронхита (19,7%) и гастрита (21,3%)

При анализе структуры перенесенных инфекций, передающихся половым путем, установлено, что наиболее часто имело место выявление инфицированности вирусом цитомегалии - у 32 (52,5%) и уреаплазмой - у 32 (52,5%) женщин, хламидии были выявлены у 9 (14,8%) женщин, гонорея - у 7 (11,5%), вирус папилломы человека (ВПЧ) - у 6 (9,8%), трихомонады - у 5 (8,2 %) женщин, микоплазмы - у 20 (35,1%) женщин, сифилис - у 1 (1,6%) женщины Следует отметить, что более чем у половины женщин - у 37 (60,7%) - в анамнезе встречался бактериальный вагиноз (таб 1)

Таблица 1

Перенесенные половые инфекции в анамнезе обследованных женщин

Инфекции Обследованные женщины п=61

Абс %

ВПГ 61 100

ЦМВ 32 52,5

Уреаплазмоз 32 52,5

Микоплазмоз 20 32,3

Хламидиоз 9 14,8

Гонорея 7 11,5

Папилломатоз 6 9,8

Сифилис 1 1,6

Трихомониаз 5 8,2

Бактериальный вагиноз 37 60,7

Среди гинекологических заболеваний наиболее часто встречались хронический кольпит - у 27 (44,3%), дисфункция яичников - у 23 (37,7%), эктопия шейки матки - у 12 (21,3%), наружный эндометриоз и хронический сальпингоофорит - у 8 и 7 (13,1% и 11,5%) женщин Обращает на себя внимание высокая частота воспалительных заболеваний половых органов у

женщин с герпетической инфекцией - у 47 (77,1%) Эти результаты согласуются с литературными данными (Марченко JIА , 1997, Шуршалина А В, 2001)

При анализе репродуктивной функции выявлена высокая частота первичного (22,9%) и вторичного (24,6%) бесплодия, наиболее частой причиной которого являлись хронические воспалительные процессы половых органов, наружный генитальный эндометриоз и гиперандрогения надпочечникового генеза Более половины женщин - 34 (55,7%) - в анамнезе отмечали самопроизвольное прерывание беременности

При объективном обследовании признаки кольпита обнаружены у 14 (22,9%) женщин У 7 (11,5%) женщин отмечено увеличение матки за счет миоматозных узлов различной локализации и аденомиоза, у И (18,0%) -эктопия шейки матки

Проведено исследование иммунного статуса у женщин основной группы на 5-6 день менструального цикла (в основном в начальный период ремиссии) непосредственно перед началом курса лазеротерапии В группу контроля для иммунологических исследований вошли 12 здоровых женщин, не имеющих антител к ВПГ-1 и ВПГ-2 в сыворотке крови и не содержащих в мочеполовом тракте антигены ВПГ и других инфекций, передаваемых половым путем

При фенотипическом анализе лимфоцитов у женщин с тяжелой формой генитального герпеса не выявлено статистически значимых различий средних показателей содержания Т-лимфоцитов (CD3+) и их Т-хелперной субпопуляции (CD4+) по сравнению с контрольной группой (Рис. 1). Среднее значение относительного содержания CD8+-T- цитотоксических лимфоцитов и CD 19+-В-клеток у больных генитальным герпесом статистически значимо отличалось от показателей в контрольной группе (24,1±1,1% против 21,78±1,5% и 8,07±2,6 против 11,2± 0,8 соответственно)

□ сэз+

□ СЭ4+

□ С08+

□ С04+/СЭ8+ ■ С019+

□ С016+

Основная группа Контроль " - р<0,05

• - р<0,05 по отношению к контролю

Рис. 1. Фенотипическая характеристика лимфоцитов периферической крови у обследованных женщин

Сравнительное исследование содержания лимфоцитов разных фенотипов в периферической крови женщин с тяжелой формой генитального герпеса раздельно в периодах ремиссии и рецидива показало статистически значимое превышение показателей относительного и абсолютного содержания С08-позитивных клеток в период рецидива заболевания, снижение иммунорегуляторного индекса. Выявлено увеличение уровня в сыворотке крови.

При исследовании системы интерферона, которая является важнейшим звеном неспецифической резистентности организма (Ершов Ф.И., 1996), у женщин с тяжелой рецидивирующей формой генитального герпеса наблюдалось увеличение уровня сывороточного интерферона и снижение способности лейкоцитов продуцировать все типы интерферона в ответ на воздействие классических индукторов а- и у-ИФН (табл. 2).

У женщин, обследованных во время рецидива генитального герпеса, также как и у женщин, находившихся в периоде ремиссии, выявлено статистически значимое увеличение средних уровней сывороточного ИФН по сравнению с контролем (р<0,01).

15

Таблица 2

Интерфероновый статус женщин с тяжелой формой генитального

герпеса

Показатели в Е/мл Ремиссия (п=47) Рецидив (п=14) Контроль (п=12)

сывороточный ИФН 8,0±0,6* 8,4±0,5* 4,7±0,5

Спонтанная ИФН реакция лейкоцитов 4,7±0,9 4,8±0,8 4,2±0,2

Индуцированная ВБН продукция лейкоцитами ИФН -а 8,1±3,4* 5,8±1,5* 88,9±3,5

Индуцированная ФГА продукция лимфоцитами ИФН-у 8,91±2,4* 7,1±1,9* ** 32,4±5,9

Уровень индуцированной ВБН продукции ИФН-а, статистически значимо отличался у женщин с генитальным герпесом и при рецидиве, и в периоде ремиссии, по сравнению с уровнем в контрольной группе Обнаружено также статистически значимое снижение при рецидиве уровня продукции ИФН-у (7,1±1,9 Е/мл) по сравнению, как с контролем, так и с женщинами, находящимися в периоде ремиссии (32,4±5,9 Е/мл и 8,91 ±2,4 Е/мл соответственно) Выявленные нарушения в иммунном гомеостазе у женщин с генитальным герпесом могут объяснять рецидивирующий характер заболевания Баринский ИФ, и соавт (1998) предложили рассматривать герпес как инфекционную (приобретенную) болезнь иммунной системы, при которой длительная персистенция вируса приводит к ее функциональной недостаточности и способствует формированию иммунодефицита

Регуляторами процессов активации, пролиферации и дифференцировки клеток являются цитокины, играющие важную роль в контроле воспалительных реакций Медиаторами воспаления является ряд цитокинов, представителями которых являются провоспалительные цитокины ИЛ-1(3, ИЛ-6 и ФНО-а

При исследовании уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови нами получены данные о том, что среднее значение содержания всех провоспалительных цитокинов в крови женщин с генитальным герпесом превышает содержание их в контрольной группе (рис. 2).

Контроль

Герпес

Контроль Герпес

* - р<0,05 по отношению к показателям в контроле

Рис. 2. Уровни провоспалительных цитокинов (пг/мл) в сывсротке крови (А) и в слизи цервикального канала (Б) женщин с генитальным герпесом.

Содержание их в цервикапьной слизи значительно превышает сывороточные уровни, причем наиболее выраженным (почти в 4 раза) было увеличение уровня ИЛ-6. Наши данные о повышенном содержании провоспалительных цитокинов в цервикальном канале женщин с генитальным герпесом в совокупности с данными литературы подтверждают роль ВПГ в развитии хронических воспалительных процессов половых органов (Малевич Ю.К., 1996; Марченко JI.А. , 1997; Шуршалина A.B., 2001; Corey L. 1996).

Анализ гематологических и биохимических показателей не выявил каких-либо значимых различий между значениями до и после проведенной терапии.

После курса лазеротерапии не отмечено существенных изменений в содержании лимфоцитов, за исключением достоверного увеличения относительного количества С08-позитивных клеток по отношению к показателям содержания этих клеток до лечения (р<0,05) Наблюдалась некоторая тенденция к увеличению абсолютного количества лимфоцитов, принадлежащих к субпопуляциям С04+- и С08+-положительных клеток, по сравнению с исходными значениями Абсолютное количество В-лимфоцитов увеличилось, но оставалось достоверно ниже контроля -0,09±0,02х109 клеток/Л по сравнению с 0,2±0,04х109 клеток/Л (р<0,05) Последующее введение индукторов ИФН приводило к достоверному повышению относительного содержания СБ4+-Т- и СО 19+-В-лимфоцитов Достоверных изменений в концентрации основных классов иммуноглобулинов в крови пациенток после курса терапии не произошло

Выявлены достоверные изменения основных показателей состояния системы интерферона После терапии уровень сывороточного ИФН снижался по сравнению с исходными значениями и приближался к показателям в контроле (р<0,05) Индуцированная в лейкоцитах продукция ИФН-а и ИФН-у после лазерной терапии статистически значимо отличалась от уровня продуцируемой до лечения После воздействия индукторов интерферона разница в уровне продукции всех типов ИФН была еще более выражена В ответ на индукцию вирусом значительно возрастала продукция ИФН-а по сравнению с исходными значениями, оставаясь достоверно ниже контроля (р<0,05), тогда как продукция ИФН-у в ответ на индукцию ФГА после терапии была достоверно выше исходных значений (р<0,05) и сравнима с показателями в контроле (Рис 3).

* - р<0,05 по отношению к уровню до лечения

Рис. 3. Влияние терапии на интерфероновый статус женщин с тяжелой формой генитального герпеса.

Среднее значение содержания всех провоспалительных цитокинов в соскобе слизистой оболочки цервикального канала женщин с генитальным герпесом после курса терапии снизилось по сравнению с исходными данными почти в 2 раза, однако не достигло уровней в контрольной группе. Следует отметить большое индивидуальное варьирование показателей.

По нашим данным, динамика уровней цитокинов, регулирующих воспалительный процесс, в соскобе слизистой оболочки цервикального канала является одним из наиболее клинически значимых показателей. Снижение локального уровня провоспалительных цитокинов как результат проведенной терапии характеризует эффективность лечения ВЛОК.

Анализ динамики таких показателей системы иммунитета, как субпопуляционный состав лимфоцитов, интерфероновый статус и уровни провоспалительных цитокинов, после проведения курса комплексной терапии выявил ряд изменений, на основании которых можно сделать следующее заключение.

Проведенное комплексное лечение с применением ВЛОК и индукторов интерферона оказывало положительный эффект на состояние иммунной системы, нормализуя содержание лимфоцитов разных фенотипов в

периферической крови женщин с тяжелой формой генитального герпеса Терапия приводит к достоверным изменениям основных показателей состояния системы интерферона (снижение уровня сывороточного ИФН, значительное возрастание продукции ИФН-а и ИФН-у в ответ на соответствующие индукторы), снижению локального уровня провоспалительных цитокинов

Для оценки эффективности лазерной терапии нами проведено динамическое наблюдение за основными клинико-лабораторными показателями обследуемых пациенток Использовали следующие клинические критерии общее количество рецидивов генитального герпеса на фоне лечения и в течение 18 месяцев после терапии, время появления первого рецидива от начала лечения, продолжительность и тяжесть рецидивов, длительность ремиссии после окончания лечения Клинический эффект терапии оценивался как положительный в случае достижения стойкой ремиссии или двукратного уменьшения частоты рецидивов генитального герпеса в течение наблюдаемого периода

Ацикловир и другие аномальные нуклеозиды, с помощью которых добиваются наилучших результатов, считаются «золотым стандартом» для лечения генитального герпеса При проведении супрессивной терапии ацикловиром (500 мг/сут в течение 1 года) Baker D (1994) отметил, что в первые 3 месяца стойкая ремиссия наблюдалась у 81% пациентов, затем этот показатель вырос до 91% Выраженный профилактический эффект, в виде стойкой клинической ремиссии при терапии валтрексом по 500 мг/сут в течение 180 дней наблюдал в 93% случаев Зудин А Б , (2000)

В нашем исследовании частота клинических рецидивов, являющаяся основным показателем тяжести генитального герпеса, снизилась в 2 раза 5,76±1,25 обострений в год (0,48±0,1 в месяц) по сравнению с частотой обострений до начала лечения 11,57±2,41 обострений в год (0,964±0,23 в месяц) на одну больную (табл 3 ) После курса терапии внутрисосудистым лазерным облучением крови с последующим применением индукторов

интерферона стойкую ремиссию мы отметили у 6 (19,35%) женщин, более редкие и легкие клинические рецидивы генитального герпеса выявлены у 20 (64,51%) женщин

Таблица 3

Критерии клинической эффективности терапии генитального герпеса с использованием БЛОК

Критерии До лечения п=31 После лечения п=31 Значение р

Число рецидивов на 1 больную в месяц 0,964±0,23 0,48±0,1 0,05

Продолжительность рецидивов(дни) 8,81±0,15 5,44±0,45 0,05

Длительность ремиссии (дни) 21,65±8,2 67,76±10,2 0,01

Число продром на 1 больную в месяц 0, 647±0,152 0,289±0,115 0,05

С помощью полимеразной цепной реакции обнаруживали признаки выделения вирусов в половых путях женщины При первом тестировании у 58,3% пациенток в соскобе слизистой оболочки шейки матки были выявлены фрагменты вирусной ДНК, при повторном (после курса лазерной терапии) -у 36% женщин Тестирование, проведенное после окончания последующего курса введения гепона или иммуномакса, не выявило ни у одной женщины фрагментов ДНК в половых путях Следовательно, все женщины в этот период времени находились в периоде ремиссии, при отсутствии бессимптомного выделения ВПГ Этот результат важен для использования данного способа лечения при подготовке женщин с генитальным герпесом к беременности

При рецидиве инфекции после терапии отмечалось значительное уменьшение числа герпетических элементов, уменьшение выраженности симптоматики и укорочение сроков разрешения рецидивов по сравнению с периодом до лечения Положительный клинический эффект при лечении генитального герпеса БЛОК наблюдался у 26 (83,87%) женщин Ремиссия после терапии в среднем продлилась 67,76±10,2 дня Исследование гинекологического статуса показало, что признаки кольпита после терапии выявлялись у 3 из 14 женщин, имевших это заболевание до лечения, эктопия шейки матки - у 6 из 11, при этом у большинства женщин произошла эпителизация эрозий

После курса лечения в течение 36 месяцев наблюдались 17 женщин с диагнозом первичного или вторичного бесплодия, которые не применяли контрацептивы За этот период времени зафиксировано 9 беременностей у 8 женщин Своевременно родилось 7 здоровых детей, в 1 случае -искусственный аборт

Таким образом, комплексная терапия генитального герпеса с использованием БЛОК и иммуномодуляторов имеет выраженный положительный клинический эффект снижение частоты клинических рецидивов генитального герпеса в среднем в 2 раза, уменьшение продолжительности рецидивов в 1,6 раза, уменьшение выраженности симптоматики хронического воспалительного процесса гениталий, снижение частоты или прекращение выделения ВПГ из половых путей женщин, наступление беременности у 26% женщин с бесплодием

Выводы:

1 У женщин с тяжелой формой генитального герпеса отмечается высокая частота инфекций, передающихся половым путем (вирус цитомегалии и уреаплазма - у 52,5%, микоплазма - у 32,3%), воспалительных заболеваний половых органов (стойкий кольпит - у 44,3%, хронический сальпингоофорит - у 11,5%), бесплодия (у 47,5%) и спонтанных выкидышей (у 55,7 %)

2 У больных с тяжелой формой рецидивирующего генитального герпеса наблюдается дисбаланс в иммунной системе статистически значимо по сравнению с контролем увеличено среднее значение содержания СБ8+-Т-лимфоцитов (на 13%), наиболее выраженное во время рецидива, повышен уровень (на 18%), увеличен средний уровень сывороточного ИФН (в 1,7 раза) во время рецидива и в периоде ремиссии, снижены уровни продукции ИФН-а (в 6-10 раз) и ИФН-у (в 4 раза) в ответ на воздействие классических индукторов

3 Среднее значение содержания провоспалительных цитокинов в крови женщин с генитальным герпесом превышало уровень их в контрольной группе (ИЛ-(3 - в 3 раза, ФНО-а - в 2,5 раза, ИЛ-6 - в 4 раза) Уровень ИЛ-6 в цервикальной слизи в 4 раза превышал его содержание в сыворотке крови

4 Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексе с иммуномодуляторами способствует восстановлению измененных параметров клеточного иммунитета нормализации содержания СБ4+-и С08+-Т-лимфоцитов и СБ 16+-МК-клеток в периферической крови, снижению уровня сывороточного ИФН, возрастанию продукции ИФН-а и ИФН-у, снижению локального уровня провоспалительных цитокинов

5 Комплексная терапия генитального герпеса с использованием БЛОК и иммуномодуляторов имеет выраженный положительный клинический эффект, заключающийся в снижении частоты клинических рецидивов генитального герпеса в среднем в 2 раза, уменьшении продолжительности рецидивов в 1,6 раза, уменьшении выраженности симптоматики хронического воспалительного процесса гениталий, снижении частоты или прекращении выделения ВПГ из половых путей женщин, наступлении беременности у 26% женщин с бесплодием

6. Учитывая высокую эффективность комплексного лечения больных с тяжелыми формами генитального герпеса при использовании БЛОК и индукторов интерферона (50,2% при расчете по частоте рецидивов), следует рекомендовать его как метод выбора при невозможности специфической

противовирусной терапии и при подготовке к беременности у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности.

Практические рекомендации

1 Для лечения больных с тяжелой формой рецидивирующего генитального герпеса при неэффективности или невозможности специфической противовирусной терапии рекомендуется применение внутрисосудистой лазерной терапии при отсутствии противопоказаний Внутрисосудистое лазерное облучение крови (БЛОК) выполняется с помощью установки УЛФ-01, генерирующей гелий-неоновое излучение красного цвета, с длиной волны 0,63 нм и мощностью на выходе I мВт Длительность процедуры 15-30 минут первые 5 сеансов по 15 минут 6-ой и 7-ой сеанс с увеличением экспозиции до 30 минут Лечение проводится один раз в сутки, ежедневно или через день, курсом 7 сеансов ВЛОК может осуществляться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях

2 Перед проведением ВЛОК необходимо исключить у пациенток

1) гематологические заболевания, 2) соматические заболевания в стадии декомпенсации, 3) злокачественные и доброкачественные новообразования, 4) тяжелые сердечно-сосудистые заболевания

3 Пациенткам с выраженным иммунологическим дисбалансом рекомендуется после курса лазеротерапии назначение индивидуально подобранных иммуномодуляторов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мамедова С Ю , Матвеева Н К, Логинова Н С , Федорова Т А , Ванько Л В Влияние эндоваскулярного лазерного облучения крови на иммунологические показатели у женщин с генитальным герпесом // Материалы конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» Москва 25-26 ноября 2003 - с 3-5

2 Мамедова С Ю , Федорова Т А , Ванько Л В Применение низкоинтенсивного лазерного лазерного излучения в гинекологии « Журнал Российского общества акушеров гинекологов - 2004 - № 4 - с 11-16

3 Федорова Т А, Ванько Л В, Бакуридзе Э М, Мамедова С Ю Эндоваскулярное лазерное облучение крови в комлексном лечении генитального герпеса у женщин репродуктивного возраста Российский конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки» Сборник тезисов Москва 5-9 апреля 2004 - с 83-84

4 Федорова Т А , Ванько Л В , Мамедова С Ю , Матвеева Н К , Логинова Н С Эффективность лечения генитального герпеса с использованием эндоваскулярного лазерного облучения крови и плазмафереза // Материалы Российского форума «Мать и дитя 12 15 октября 2004 Москва, с 39

5 Федорова Т А, Рогачевский О В , Мамедова С Ю Плазмаферез и эндоваскулярное лазерное облучение крови в лечении женщин с хронической герпесвирусной инфекцией // Медико - сощальш проблеми семь 2004 том № 9, № 1, с 74-77

6 Федорова Т А , Фотеева Т С , Мамедова С Ю , Варданян В Г Современные технологии в комплексном лечении генитального герпеса // Журнал Российского общества акушеров- гинекологов // 2005 - № 1 - с 34-35

7 Федорова Т А , Фотеева Т С , Бакуридзе Э М, Мамедова С Ю Способ подготовки и ведения беременности у женщин с герпесвирусной инфекцией Патент на изобретение №2283141 Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10 сентября 2006 Приоритет изобретения от 18 февраля 2005

8 Шевелева Т А , Акиньшина В С, Стрельникова Е В , Бакуридзе Э М , Мамедова С Ю Экспериментальное исследование корригирующих свойств сочетанного эндоваскулярного ультрафиолетового облучения крови при гемической гипоксии // Материалы четырнадцатой конференции московского общества Гемафереза «Трансфузионная терапия при неотложных состояниях» Москва, 2006 - с 55

Заказ № 36/10/07 Подписано в печать 27 09 2007 Тираж 50 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 cfr ги , е-тай т/о@с/г ги