Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внутрисосудистая и внутрисердечная лазеротерапия ишемической болезни сердца

Р Г 8 (к 2 3 ИЮН 19Я7

На правах рукописи

МАГИДОВ Леонид Александрович

ВНУТРИСОСУДИСТАЯ И ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Смоленск - 1997 г.

Работа выполнена в клинике проблемной научно-исследовательской лаборатории "Вспомогательного кровообращения" Благовещенского государственного медицинского института.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР, О.К.Скобелкин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

лауреат Государственной премии СССР А.Н.Кайдаш

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Ю.Г.Новиков

доктор медицинских наук, профессор В.Г.Странин

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. Владимирского

Защита со^оится _¿МОКЛ-_ 1997 г

в —_ час. на заседании специализированного

диссертационного совета Д.084.34.01 Смоленской государственной медицинской академии (214019, г.Смоленск, ул.Крупской, д.28).

С диссертацией можно ознакомиться в библитеке СГМА.

Автореферат разослан " _1997 Г-

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских, наук,

профессор Л.В.Тихонова

ВВЕДЕНИЕ

-------------Актуальность проблемы. Наиболееостройиважнойпроблемой-------

сердечно-сосудистой патологии на современном этапе является ише-мическая болезнь сердца. В докладе комитета экспертов ВОЗ (1992) ИБС названа "эпидемией нашей эпохи". Так, по статистике Американской кардиохирургической ассоциации, в США от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает более миллиона человек, из них 600 тысяч - от коронарной недостаточности. В республиках бывшего СССР от ИБС умирает ежегодно приблизительно 500 тысяч человек (данные ЦСУ, 1992), причем этот показатель не имеет тенденции к снижению. От этого заболевания в мире ежегодно погибает около 3 млн. людей - больше чем от злокачественных опухолей (Г.Н.Косицкий, 1987). В глобальном масштабе обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями случаи утраты трудоспособности и смерти среди лиц зрелого возраста тяжелым бременем ложатся на общество.

Над проблемой лечения различных форм ИБС работают ведущие институты и специалисты большинства развитых стран. Коренной перелом в лечении ИБС внесли методы прижизненной селективной коронарографии (Р.М.Бопез, Е.К.ЗЫгеу, 1962), с которыми связано внедрение операций прямой реваскуляризации миокарда (В.П.Демихов,1958; В.И.Колесов,1962). В настоящее время хирургические методы лечения ИБС занимают прочные позиции в лечении данной патологии (В.И.Бураковский и соавт., 1985). Показания к аорто-коронарному шунтированию за последнее десятилетие претерпели определенную эволюцию (В.И.Бураковский и соавт., 1989) и разработаны достаточно чётко, однако о противопоказаниях к данному виду лечения имеются лишь единичные сообщения.

Наряду с хирургическим лечением продолжает совершенствоваться медикаментозная терапия ИБС, но на сегодняшний день достаточно часто встречаются пациенты, лечение которых традиционными методами не приносит успеха. По мнению В.С.Волкова (1992), интенсивное развитие в последнее десятилетие лекарственных и хирургических способов терапии стенокардии так и не позволило решить многие вопросы лечения этого заболевания и, по-видимому, указанные способы подошли к пределу своих возможностей. Огромное число больных, страдающих ИБС, высокая летальность, наличие у части пациентов противопоказаний к оперативному лечению при неэффективности медикаментозной терапии,

диктуют необходимость поиска новых альтернативных методов лечения данного заболевания.

В первой половине 60-х годов появились первые сообщения о применении в медицине оптических квантовых генераторов (лазеров). О возрастающем интересе к применению лазеров в различных областях науки и техники свидетельсвует создание Лазерной академиинаук России в 1995 году. Приоритетными направлениями работы Лазерной академии наук являются исследования влияния лазерного излучения на различные биологические объекты и человека.

В последние годы внимание кардиохирургов и кардиологов привлекают как высокоэнергетические, так и низкоэнергетические лазеры. Низкоэнергетические лазеры обладают анальгезирующим, противовоспалительным, спазмолитическим и иммуностимулирующим эффектом (Б.М.Хромов,1974; И.Н.Данилов и Г.М.Каменецкая, 1977; Е.Н.Мешалкин и соавт., 1981), чем и обусловлен интерес к ним специалистов, занимающихся вопросами сердечно-сосудистой патологии. Однако отсутствие четкого представления о механизме действия лазерного излучения и разработки безвредных параметров облучения затрудняют применение этого нового вида лечения.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явились поиски новых немедикаментозных методов лечения, в частности, экспериментальная разработка и клиническая апробация способов лазерного лечения ИБС.

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте влияние интравазального лазерного излучения на стенку кровеносных сосудов и систему гемостаза в различные сроки после облучения.

2. Исследовать в эксперименте воздействие прямого лазерного облучения на миокард, выбрать оптимальные физические параметры и оценить эффективность облучения.

3. Систематизировать противопоказания к операциям прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС, изучить их структуру и разработать практическую классификацию.

4. На основе экспериментальных и клинических исследований разработать и внедрить в клиническую практику новый способ лечения ИБС с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

5. Сравнить результаты применения различных способов лазерного лечения больных ИБС.

6. Исследовать влияние внутрисосудистого лазерного облучения на течение сопутствующей патологии у больных ИБС.

7. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении ИБС на некоторые показатели крови. ---Научная новизна:-------------------------------------------------------------------

Впервые:

- изучено влияние на морфологическое состояние стенки кровеносного сосуда и доказана хорошая переносимость излучения гелий-неонового лазера при определённых физических параметрах;

- в опытах на животных выявлен сосудорасширяющий коронарный эффект при облучении миокарда лазером, определен оптимальный режим воздействия;

-доказано положительное влияние прямого лазерного облучения на морфофункциональное состояние миокарда при недостаточности коронарного кровообращения, что стало основой для разработки способа прямой направленной внутрисердечной лазеротерапии;

- установлено, что при использовании метода прямого направленного внутрисердечного облучения миокарда (положительное решение на заявку на изобретение № 93057859/14 от 28.03.96 г.) улучшились показатели функционального состояния сердца ирезультаты лечения;

- доказана целесообразность лазеротерапии ИБС, при сочетании её с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и/или язвенной болезнью;

- установлено снижение уровня холестерина в крови, увеличение содержания калия и снижение активности гамма-глугамштгранспеп-тидазы в плазме при лечении больных ИБС лазерным излучением.

Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований систематизированы противопоказания к операциям прямой реваскуляризации миокарда, разработана их клиническая классификация, которая может применяться при решении вопроса о выборе метода лечения больных ИБС.

Проведенные экспериментальные исследования позволили внедрить в клиническую практику методы интравазального и внутри-сердечного облучения.

При сравнении э ффективно сти р аз личных способов лазерного облучения больных ИБС, имеющих противопоказания к оперативному лечению, выявлено преимущество десятикратныхкурсов облучения на фоне медикаментозной поддержки у данной категории пациентов.

Разработан новый способ прямого направленного облучения миокарда, который проводится в рентгеноперационной под контролем электронно-оптического преобразователя. Преимуществом метода является более быстрое купирование стенокардии (через 1-3

сеанса) и большая продолжительность ремиссий у наиболее тяжелого контингента больных ИБС по сравнению с другими методами лазерного лечения.

Обоснована целесообразность применения лазерной терапии при наличии у больных ИБС сопутствующих заболеваний - облитерирую-щего атеросклероза нижних конечностей и язвенной болезни желудка.

Выявлены чувствительные к лазерному облучению биохимические показатели, позволяющие судить об эффективности лечения.

Предложены пути организации учебного процесса по лазерной медицине, устройства и оборудования кабинетов лазерного лечения.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Облучение миокарда когерентным монохроматическим светом красного спектра оказывает положительное влияние на его мор-фофункциональное состояние при экспериментальной ишемии.

2. Экспериментально подтверждена безвредность интравазаль-ного облучения для сосудистой стенки и эндокарда при выбранных физических параметрах облучения.

3. Внутрисердечное регионарное лазерное облучение миокарда является эффективным методом лечения ИБС.

4. Десятикратное лазерное облучение больных ИБС в комплексе с медикаментозной терапией имеет преимущество в сравнении с другими способами внутрисосудистого облучения.

5. Применение лазерного облучения при лечении ИБС, сочетающейся с язвенной болезнью или облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, оказывает положительное влияние на течение основного и сопутствующего заболеваний.

Внедрение в практику. Разработанные методы лечения ИБС с помощью гелий-неонового лазера апробированы и внедрены в клиническую практику в областной клинической больнице г.Благовещенска, 1-й городской клинической больнице г.Благовещенска, больнице водздрава г.Благовещенска, Амурском межобластном карди-охирургическом центре, 45-й городской больнице г.Москвы, в 1-й городской клинической больнице г.Смоленска.

Апробация диссертации. Основные положения дисертации доложены и обсуждены на совместной конференции сотрудников кафедр госпитальной, факультетской и общей хирургии Благовещенского государственного медицинского института и клинической проблемной НИ лаборатории "Вспомогательного кровообращения" БГМИ.

Материалы диссертации докладывались на:

_________- Республиканской научно-практической конференции "Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца" (Но— восибирск, 1989);

- Амурском областном научно-практическом обществе хирургов (Благовещенск, 1990);

-1 Всесоюзном съезде по экспериментальной ссрдечпо-сосудис-той хирургии с участием зарубежных специалистов (Москва-Суздаль, 1991);

- Амурском областном научно-практическом обществе кардиологов (Благовещенск, 1991);

-Амурской областнойнаучно-практическойконференции "Ак-туальныевопросыкардиологииипульмонологии Приамурья" (Благовещенск, 1992);

-1 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов с участием зарубежных специалистов (Санкт-Петербург, 1993);

- Всероссийской научной конференции "Кардиология:успехи, проблемы и задачи" (Санкт-Петербург, 1993);

-Амурском областном научно-практическом обществе терапевтов (Благовещенск, 1993);

-клиническойконференции кардиологов Магаданской областной больницы (Магадан, 1993);

- межобластной научно-практической конференции "Применение лазерного облучения в клинической и экспериментальной медицине" (Благовещенск, 1994);

- заседании Ученого Совета ГНЦ лазерной медицины (Москва, 1994);

- XIII межобластной научно-практической конференции врачей пульмонологов, терапевтов и кардиологов, посвященной 75-летию Смоленской медицинской академии "Актуальные вопросы пульмонологии и кардиологии" (Смоленск, 1994);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы в журналах, материалах съездов и научно-практических конференций.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, изложенных в четырех главах, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 23 рисунками.

Список литературы содержит 533 источника (345 отечественных и 188 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Вэкпериментальной частиработыпроводилось исследование воздействия лазерного излучения на сосудистую стенку и миокард. Эксперимент проведен на 29 беспородных собаках обоего пола с массой от 5 до 22 кг и 49 белых крысах массой от 360 до 420 г.

В качестве источника лазерного излучения использовался гелий-неоновый оптический квантовый генератор красного спектра, обладающим когерентным монохроматическим излучением с длиной волны 632,8 нм производств а Новосибирского МВП "Космос". Внутрисосудистое и прямое облучение миокарда осуществлялось гибким многомодовым волноводом типа "кварц-кварц" в полимерной оболочке толщиной 350 мк и длиной 100 см.

Операции на собаках проводились в условиях нембуталового наркоза и управляемого дыхания с помощью наркозо-дыхательно-го аппарата "РО-5". Перед операцией проводилась цремедикация 1-2% раствором промедола. Для изучения влияния прямого лазерного облучения на ишемизированный миокард проведено исследование на 9 собаках с массой от 12 до 16 кг. Под общим интубацион-ным наркозом и на управляемом дыхании выполнялась стерното-мия и вскрытие перикарда. У 3 собак (контрольная группа) проводилась перевязка передней межжеяудочковой ветви левой коронарной артерии в средней трети для создания экспериментального инфаркта миокарда, после чего операционная рана ушивалась. В течение суток животные находились на самостоятельном дыхании и получали только обезболивающие препараты. Одна собака погибла через 5 часов после операции. Шести собакам исследуемой группы после перевязки ПМЖВ проводилось внутрисердечное облучение миокарда в течение 30 минут. Световод вводился через ушко правого предсердия и под контролем пальца проводился в правый желудочек.

Состояние гемостаза после лазерного облучения изучено на 20 беспородных собаках. Кровь ддяисследований бралинепосредствен-но перед облучением и тотчас после него. При этом анализировались следующие показатели: время образования тромбопластина и тромбина, концентрация тромбина и фибриногена, эластичность

кровяного сгустка, время тромбоцитарного свертывания и общее время свертывания крови.

Прямое облучение обнаженного миокарда у крыс осуществлялось с помощью волновода с выходной мощностью 1,5 мВт под общим обезболиванием эфиром и калипсолом. Ручная ИВЛ проводилась путем пункции и интубации обнаженной трахеи иглой диаметром 2 мм, соединенной трубкой с резиновой грушей. Исследование носило храктер "острого опыта" проведенного на трех сериях животных, каждая из которых состояла из исследуемой и контрольной групп.

Для исследования показателей гемодинамики у собак использовался "Полиграф" и одноканальный электрокардиограф ЭК1Т-03М2. Ангиография выполнялась на аппарате "Сериограф" фирмы "Елема" после контрастирования сосудов кардиотрастом. Исследование гемостаза у животных проводилось по методу Бернарда в модификации Л.З.Баркагана (1972). Тромбоэластограмма записывалась на аппарате тромбоэластограф АГКМ-1-01. Гистологическое исследование сосудов после облучения осуществлялось после предварительной обработки материала через фиксацию его в формалине, заливку в парафине и приготовление срезов, которые окрашивались гемоксилин-эозином, а также комбинированным методом по ван-Гизону в сочетании докраски эластики резорцином. Биоптаты миокарда у крыс исследуемых и контрольных групп изучались на световом и электронно-оптическом уровнях. Для световой микроскопии готовились полутонкие срезы из образцов, залитых в эпоксидные блоки, приготовленных по методике J.J. Coalson, V.T. Winter et al. (1986). Для электронно-микроскопического иссле-дов ания материал был приготовлен по классической методике, описанной Т.Гайером (1974), после чего окрашенные образцы изучались под электронным микроскопом "М-100" РСФСР. Эвтаназию собак проводили путем внутримышечного введения калипсола в дозе 10-15 мг на 1 кг массы животного.

Клинический раздел работы включал в себя анализ историй болезни 490 больных ИБС, находившихся на обследовании и лечении в отделении хирургии ИБС НЦХ РАМН в 1991 г., с целью определения структуры причин отказа от операций прямой реваску-ляризации миокарда*. Кроме того, исследовались результаты лече-

* Данная часть работы выполнена по договору между НЦХ РАМН и клиникой проблемной научно-исследовательской лаборатории "вспомогательного кровообращения" БГМИ.

ния пациентов с ИБС, в комплекс лечения которых вводились различные способы лазерного облучения.

В клинике интравазальное лазерное облучение проводилось двумя методами: 1) путем пункции локтевой вены с последующим проведением световода на 3-5 см; 2) через подключичный катетер световод вводился в подключичную вену на 2-3 см.

Внутрисосудистое облучение проведено 139 больным ИБС, которые были разделены на 3 группы. Контрольную группу составили 20 пациентов, находившихся в клинике в тот же период времени и соответствующих больным исследуемых групп по ФК заболевания, полу и возрасту. Облучение проводилось с мощностью на выходе световода 1,5 мВТ, длительность сеанса составляла 30 минут.

32 больным ИБС, имевшим противопоказания к операциям прямой реваскуляризации миокарда, проведено 75 сеансов внутри-сердечного облучения миокарда.

Эффективность лазерной терапии оценивалась на основании клинических данных (частота приступов стенокардии, количество принимаемых нитратов, степень недостаточности кровообращения) и дополнительных методов исследования (велоэргометрия с нагрузочными пробами, ЭКГ, Эхо КГ).

Метод прямого направленного внутрисердечного облучения миокарда осуществляется в кабинете рентгенхирургических методов исследования и лечения сердца. По данным клинического обследования, включающего ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрию и ККГ, у больного определяется зона ишемии миокарда. В случае локализации очага ишемии в области межжелудочковой перегородки или верхушки сердца световод проводится через катетер, введенный в бедренную либо подключичную вену, и под контролем электронно-оптического преобразователя устанавливается в области участка ишемии миокарда. Облучение проводится в течение 30 минут смощ-ностъю на конце световода 1,5 мВт.

Для облучения применяется рентгеноконтрастный световод с металлическим напылением, либо зонд для зондирования полостей сердца с проведением через него обычного волновода, конец которого выступает из зонда на 0,5 см. В случае дислокации световода во время сеанса проводится его подведение в нужное положение под рентгенологическим контролем. При локализации очага ишемии в области левого желудочка световод проводится через бедренную артерию. В данном случае следует использовать световод, прове-

денный через зонд, во избежание перфорации створок аортального клапана.

ИзучениеТГлияния" лазерного облучения на течение ИБС и со-_____

путствующих заболеваний (язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей) проведено у 53 пациентов.

Всем больным проводилась запись ЭКГ на 6-каналъном электрокардиографе 6NEK-4. Велоэргометрические исследования выполнялись на аппарате ЕК-2 (Венгрия), эхокардиография на аппарате Toshiba ССХ-60А. ККГ проводили в кабинете рентгенхирур-гических методов исследования и лечения сердца на установке Chi-ralux-2, снабженной монитором и записывающей техникой. Во время сеансов прямого направленного внутрисердечного облучения миокарда контроль за гемодинамикой осуществляли на приборе "Cardiosid" (Куба), проводящим компьютерную обработку показателей ЭКГ.

Для диагностики и контроля лечения сопутстующего ИБС облитерирующего атеросклероза нижних конечностей наряду с клиническими методами исследования выполняли ангиографию и рео-вазографию.

Содержание калия и натрия в плазме крови определяли методом пламенной фотометрии. Для изучения кислород-транспортной функции крови исследовались показатели кислотно-щелочного состояния и газов крови на приборе "Corning" (США).

Для характеристики углеводного обмена определялось содержание сахара в крови по Х.Хагердону и Б.Йонсену (1968 г.).

Обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики по программам на персональной ЭВМ "GATEWAY 2000".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После создания искусственного пневмоторакса у животных обеих групп возникали нарушения дыхания, с остановкой его в сроки от 60 до 90 секунд. На фоне вентиляционной гипоксии у крыс контрольной группы возникали нарушения ритма сердца, а затем асистолия, которая наступала в сроки от 2 до 3 минут. У крыс исследуемой группы после аналогичного вмешательства остановка дыхания происходила в те же сроки и также визуально определя-

лось нарушение сердечного ритма в форме тахисистолической аритмии. Сразу же вслед за остановкой дыхания у всех животных исследуемой группы начиналось прямое облучение обнаженного миокарда с помощью световода длиной 100 см и выходной мощностью 1,5 мВт с расстояния 0,5 см от сердца. Через 20-35 сек. от начала облучения у всех животных восстанавливался правильный ритм, а остановка кровообращения у них происходила в сроки от 4 минут 20 секунд до 5,5 минут, причем асистолия возникала на фоне правильного ритма с тенденцией к брадикардии.

На втором этапе условия опыта изменились. Здесь также исследования проводились в контрольных и исследуемых группах животных. После наступления наркотического сна проводилась ручная искусственная вентиляция легких. В первой серии опытов у крыс контрольной группы после вскрытия плевральной полости и перикарда на фоне ИВЛ возникала аритмия, которая в течение 5 минут чередовалась с эпизодами правильного ритма. Крысы исследуемой группы в тех же условиях подвергались прямому облучению миокарда лазером. Возникавшая после торакотомии и перикардо-томии аритмия купировалась через 20-30 секунд после начала облучения, и на протяжении пятиминутного наблюдения у всех животных сохранялся правильный ритм. Через 5 минут от начала опыта у животных обеих групп производилась искусственная остановка кровообращения (пережатие магистальных сосудов - аорты и легочной артерии), после чего забирались участки миокарда для морфологического исследования.

Результаты микроскопии показали, что у крыс первой контрольной группы имеются выраженные гипоксические изменения миокарда , тогда как в первой исследуемой группе эта изменения выр ажены не столь ярко. Во второй контрольной группе после нахождения животных на ИВЛ в течение 5 минут гипоксические изменения миокарда выражены незначительно, в основном в эпикардиальном слое. После воздействия лазером в течении 5 минут средний диаметр капилляров составил 5,6 ± 0,3 мкм, а в контрольной группе - 4,3 ± 0,3 мкм.

Для решения вопроса об оптимальных сроках экспозиции по описанной выше методике облучение проведено в 5 группах крыс по 5 животных в каждой. Прямое лазерное облучение миокарда проводилось в 1 группе в течение 3 минут, во 2 - 7 минут, в 3 - 9, в 4 -12, в 5 -15. Для контроля параллельно каждой исследуемой группе крыс на ИВЛ после аналогичных вмешательств, но без лазерного воздействия, находились по 3 животных в течение выше указанных

промежутков времени. При морфологическом исследовании у крыс контрольных групп не выявлено различий в зависимости от времени забора биоптатов миокарда. При облучении лазером обнажён-----------

ного миокарда уже через 3 минуты определяется усиление кровенаполнения сосудистой сети миокарда. Лазерное облучение сопровождалось увеличением количества функционирующих капилляров и увеличением диаметра просвета сосудов по сравнению с контрольной группой. Доля плазматических капилляров в биоптатах сердца животных контрольной группы составляла 39,1 ± 8,2%, а средний диаметр капилляров равнялся 5,3 ± 0,3 мкм. Данные показатели имели прямую корреляцию со временем экспозиции и достигали своего максимума при длительности облучения в 15 минут, а наибольшее различие в действии облучения наблюдалось между крайними сроками экспозиции. Данные электронной микроскопии свидетельствуют об увеличении числа функционирующих капилляров миокарда после 3-хминутного облучения миокарда на 14%, а после 15-ти минутного - на 31%.

Морфометрия показала увеличение общей площади сосудов за счёт увеличения диаметра просвета сосуда и включения нефункцио-нировавшихдо облучения капилляров в среднем на 40% (таблица 1).

Таблица 1

Изменение микроциркуляторного русла сердца при прямом облучении лазером.

Параметр Длительность облучения (мин.)

без облучения 3 15

Доля нефункционирую щих капилляров (%) 39,1 ±8,2 25,2 ± 7,9 8,4 ± 3,7*

Средний диаметр капилляров (мкм) 5,3 ±0,3 5,4 ±0,3 6.1 ±0,2*

*-р<0,05

Проведенные на белых крысах исследования повторно воспроизведены на 5-ти беспородных собаках, одна из которых являлась контрольной, а 4-м проведены сеансы прямого лазерного облучения с экспозицией от 10 до 40 минут. Максимальный эффект, проявляющийся коронарной вазодилатацией, наблюдался при 30-минутном облучении, а через 40 минут воздействия лазером у животных появлялась тенденция к брадикардии, при этом коронаролити-ческий эффект не увеличивался. Площадь функционирующих капилляров после 30 минут облучения миокарда увеличивалась на 4045% по сравнению с контролем, что аналогично результатам, полученным при прямом облучении миокарда у крыс.

При исследовании влияния лазерного изблучения на ишемизи-рованный миокард биоптаты изучены у 3 собак через 2 часа после создания искусственного инфаркта миокарда, а у 5-ти - через 1 сутки. Через 2 часа после перевязки ПМЖВ у собаки контрольной группы имелись выраженные изменения миокарда и его капилляров: внутри- и межклеточный отек, просветы капилляров сужены, часто спавшиеся. В исследуемой группе явления отека менее вьфажены, просвет капилляров шире. Через сутки у другого животного контрольной группы отмечено усиление деструктивных изменений в миокарде, в то время как у собак исследуемой группы данные изменения были менее значительны: слабее выражен отек, просвет капилляров шире, в области верхушки сердца наступает заметная компенсаторная перестройка сосудов.

Полученные в экспериментальных исследованиях данные указывают на коронаролитическое действие прямого лазерного облучения миокарда и его положительное влияние при коронарной недостаточности.

Одной из задач экспериментальной части работы явилось изучение воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на сосуды. Работа выполнена на 20 беспородных собаках, 10 из которых проведено внутривенное облучение и 10 -внутриартериальное. Гистологическое исследование сосудов проводилось не только в зоне облучения, но и в месте пункции, т.к. данная область сосудистой стенки на протяжении всего сеанса контактирует со световодом. Для контроля у одной собаки из каждой пары забирался участок вены, не подвергшейся действию лазера. Микроскопическая картина свидетельствует, что структура всех слоев венозной стенки не отличается от контрольной серии: интима сохраняла обычную эндотели-альную выстилку, за которой следовала обычная структура слоев.

Не обнаружено дестуктивных или воспалительных изменений как в -----------области непосредственного свечения,так и в стороне от него.

Для доказательства отсутствия внут^шсосудистого тромбооб-------------

разования после внутривенного лазерного облучения у 5 собак выполнены флебограммы в следующие сроки: тот час после тридцатиминутного сеанса облучения и на 1, 3,5 и 7 сутки после него. Перед каждым сеансом облучения у каждого животного выполнялась контрольная флебография для исключения исходной венозной патологии. Повторные флебограммы проводились путем введения контрастного вещества в ранее облученную вену в вышеуказанные сроки. На флебограммах, выполненных непосредственно после облучения и в различные сроки после него, не выявлено наличия тромбообра-зования или дефектов венозной стенки.Вены свободно проходимы на всем видимом протяжении. Ширина облученных вен не отличалась от размеров одноименной вены, не подгвергавшейся воздействию лазером.

Несколько иные результаты получены при пр оведении внутри-артериального облучения, при котором так же, как и при внутривенном изучали места пункции артерии и место непосредственного облучения стенки сосуда. Материал на исследование забирался на 3 и 7 сутки после облучения. На 3 сутки стенка артерии выглядит отечной, плотной, а на 7 сутки макроскопические изменения уже отсутствуют. При гистологическом исследовании установлено наличие воспаления участка артерии в месте пункции и в месте облучения. К 7 суткам явления воспаления значительно уменьшаются, сохраняются лишь участки легкого повреждения эндотелия без тром-бообразования. Ангиографические исследования в различные сроки после облучения (3, 7 сутки) не выявили признаков тромбозов и изменений со стороны стенок артерий.

Проведенные экспериментальные исследования доказали безвредность низкоинтенсивного лазерного облучения для вен, выявили преимущества внутривенного облучения перед внутриартериаль-ным. Полученные данные позволяют проводить внутривенное облучение через одну и ту же вену в любые сроки и применить данный метод в клинике.

При анализе полученных данных в эксперименте у собак отмечалась исходная незначительная гиперкоагуляция, максимальный индекс активности антитромбина равен 1,7 ± 0,05 и индекс диапазона контактной активации равнялся 5,00 ± 2,0. После воздействия лазером показатели гемостаза изменились. Особого внимания за-

служивает нарастающая активность антитромбинов. Известно, что уменьшение содержания в крови антитромбина создает угрозу развития тромбозов, в связи с чем поиск новых тромболитических средств имеет особо важное значение. В результате лазерного воздействия индекс активации антитромбина возрос до 2,0 ± 0,01 (р<0,05). Таким образом, состояние антитромбиновой активности после лазерного воздействия свидетельствует об антикоагулянтном эффекте.

Данные, полученные в экспериментальных исследованиях, свидетельствуют не только о безвредности излучения гелий-неонового лазера для сосудистой стенки и крови, но и говорят об антикоагулянтном и фибринолитическом эффектах внутрисосудистого облучения. Данное свойство лазерного луча особенно важно при лечении ИБС, которая во многих случаях сопровождается гиперкоагуляцией и внутрисосудистыми тромбозами.

Анализ причин отказа больным ИБС в оперативном лечении проведен по 490 историям болезни. Оперативное лечение выполнено у 305 человек, а 185 в операции было отказано, что составляет 37,8% от всех обследованных больных. Еще 27 пациентов отказались от предложенного оперативного лечения, что составило 5,5 %. Исходя из приведенных данных, 43,3% больных ИБС, направленным на оперативное лечение, хирургическая помощь не оказывается.

В таблице 2 приведены все основные причины отказа больным ИБС в оперативном лечении.

На первом месте по частоте среди всех противопоказаний стоит сопутствующая патология со стороны различных органов и систем. Некоторые заболевания, обнаруженные у больных ИБС, навсегда переводят их в разряд неоперабельных. Примером могут служить опухолевые процессы, органические нарушения мозгового кровообращения, высокая легочная гипертензия вследствие сопутствующего порока сердца. В то же время обострение многих хронических болезней, обнаруженных во время обследования, не отвергает идею оперативного леченияв дальнейшем. Так, при наличии обострения хронического пиелонефрита или язвенной болезни желудка операции прямой реваскуляции миокарда могут быть выполнены в период ремиссии сопутствующего заболевания. Поражение дистального отдела коронарного русла является абсолютным противопоказанием к операции, в следствии отсутствия возможности улучшения периферического коронарного кровообращения хирургическим путем.

Таблица 2

Структура причин отказа больным ИБС в оперативном лечении

Причины отказа от операций АКШ Количество больных % от общего числа обследованных % от всех противопоказаний

1. Наличие сопутствующих заболеваний 61 12,4 39,0

2. Поражение дистального отдела коронарного русла 31 6,3 16,7

3. Гемодинамически незначимые стенозы 25 5,1 13,5

4. Вазоспастическая форма ИБС 22 4,5 11,9

5. Ранее выполненные операции на коронарных сосудах 18 3,7 9,7

6. Высокий риск операции и тяжесть состояния больного 12 2,4 6,5

7.Высокая толерантность к физической нагрузке 9 1,8 4,9

8. Инфаркты миокарда (в острой и подосгрой стадии) 7 1,4 3,8

Всего 185 37,5 100

В 3-х группах - гемодинамически незначимые стенозы, вазос-пастическая форма ИБС и высокая толерантность к физической нагрузке - больные не имеют противопоказаний к операции, но сам характер и форма течения ИБС на момент обследования не являются показанием к оперативному лечению.

На основании причин отказа больным ИБС в оперативном лечении сформулирована классификация противопоказаний к операциям прямой реваскуляризации миокарда (рис. 1), которая имеет практическое значение прирешении вопроса о тактике лечения больных ИБС.

Исходя из приведенных выше данных следует, что почти в 40% случаев при лечении ИБС встает вопрос о дальнейшей тактике при неэффективности медикаментозной терапии и наличии противопоказаний к операции. В литературе последних лет имеется достаточно большое количество сообщений о различных методах лазерного облучения низкой интенсивности при лечении ИБС: облучение зон Захарьина-Геда, внутривенное облучение крови и комбинация этих способов. Большинство авторов проводят процедуру ежедневно с экспозицией 30 минут. Мы не нашли ответов на вопрос о наиболее оптимальном количестве сеансов облучения в курсе лазерного лечения и о сочетании его с традиционной медикаментозной терапией.

Для решения данного вопроса лазерное облучение проводилось у трех групп больных ИБС: в 1 группе курс облучения состоял из 5 сеансов,во 2и31руппах-из Юсеансов. 1 группа больных не получала никакого патогенетического лечения кроме лазера, а в 3 группе облучение проводилось на фоне традиционной медикаментозной терапии. Облучение проводилось путем пункции локтевой вены или через заранее установленный подключичный катетер. В 1 группу вошел 41 пациент, во 2 - 58 и в 3 - 40 пациентов. Всего в 3-х группах проведено 740 сеансов лазерного облучения. Данные о возрастном составе, ФК заболевания, степени НК представлены в таблице 3.

По возрастному составу, ФК заболевания пациенты всех групп были однородны. Контрольную группу составили 20 человек, страдающих ИБС, которые находились в клинике в тот же период времени и не получали лазерного лечения.

На основании клинических данных установлено, что при пятикратном облучении (1 группа) улучшение состояния наступило у 39,1% больных, причем у 26,8% пациентов данной группы состояние после 5 сеансов не изменилось, а у 14 человек (34,1%) на фоне начавшегося улучшения состояния отмечен рецидив стенокардии. При десятикратном курсе лазерного лечения положительный эффект отмечен у 72,4% больных, а рецидив стенокардии наблюдался в середине курса лечения в 50% случаев. У большинства пациентов рецидив длился на протяжении 2-3-х сеансов, а при продолжении лазерного лечения наступало стойкое улучшение. В 3 группе (лазер-

ное облучение в сочетании с медикаментозной терапией) эффективность лечения составила 90%. Рецидив стенокардии в процессе лазеротерапии наступил только у 14 больных (35%), что меньше чем____

во 2 группе.

Таблица 3

Характеристика контрольной и исследуемой групп больных ИБС

Группы Контрольная (п=20) Исследуемые

1 (п=41) 2 (п=58) 3 (п=40)

Мужчины 18 34 48 31

Женщины 2 7 10 9

Возраст 53,0 ± 6,9 52,2 ± 7,3 53,8 ±7,1 53,7 ±6,1

ФКI — — — —

ФКП И 21 12 4

ФКШ 9 20 32 21

ФК IV — — 14 15

НК I 12 21 19 12

НК НА 6 13 25 16

НК НВ 2 7 14 12

НК III — — — —

Сравнивая результаты лечения больных ИБС с применением лазера с контрольной группой, нужно отметить, что в то время, как во 2и 3 группах она составила 72,4% и 90%, то в контрольной группе из 20 пациентов улучшение наступило лишь у 8 (40%).

При исследовании показателей центральной гемодинамики при различных методах лазеротерапии получены следующие результаты (таблица 4).

Рйс. 1. Классификации противопоказаний к АКШ

Таблица 4

Показатели центральнойТемодинамики у больных ИБС-------------

после лечения лазером

Группа ФВ (%) УО (мл) МО (л/м)

до лечения 1 после лечения 48,2 ± 5,8 47,8 ±4,9 3,20 ± 0,27

52,6 ±6,1 50,2 ±3,9 3,40 ±0,31

до лечения 2 после лечения 44,5 ± 5,8 48,1 ±4,6 3,27 ± 0,27

67,3 ± 7,2* 53,4 ± 3.9 3,95 ±0,32

до лечения 3 после лечения 43,7 ± 4,8 46,8 ± 4,7 3,31 ±0,24

68,2 ± 5,6* 55,3 ± 4,2* 4,01 ±0,38*

до лечения К после лечения 47,1 ±5,1 51,7 ±6,0 48,3 ±3,7 50,1 ±3,1 3,21 ± 0,29 3,26 ±0,24

*-р< 0,05

1 группа (п - 41) - 5 сеансов лазеротерапии, 2 группа (п - 58) - 10 сеансов лазеротерапии, 3 группа (п - 40) -10 сеансов лазеротерапии на фоне медикаментозного лечения, К - контрольная группа.

Анализ данных позволяет определить, что пятикратный курс интравазального лазерного обучения не влияет на показатели центральной гемодинамики, тогда как после 10 сеансов облучения достоверно возрастает ФВ. Наиболее эффективным следует признать курс облучения из 10 сеансов на фоне медикаментозной терапии. При данной комбинации не только возрастает ФВ, но и увеличивается УО (р<0,05).

Разработанное в эксперименте прямое направленное лазерное облучение миокарда впервые применено в клинике у 32 больных ИБС. Все пациенты относились к Ш-ГУ ФК, т.е. исходно были более тяжелыми, чем в других группах. Особенностью данного метода является то, что световод устанавливается непосредственно вбли-

зи зоны ишемии миокарда и под контролем электронно-оптического преобразователя проводится весь сеанс облучения. Лечебное действие в данном случае можно рассматривать как проявление коро-наролитического эффекта лазерного луча при непосредственном воздействии на миокард, что отличает данный метод от интрава-зального облучения. Для точного определения зоны ишемии миокарда использовались данные ЭКГ, ЭхоКГ, ККГ. При локализации очага ишемии на задней стенке сердца световод проводился в левый желудочек через бедренную артерию. Всего было проведено 75 сеансов прямого лазерного облучения миокарда. Улучшение состояния после одного сеанса отмечали 7 пациентов, после двух сеансов - 23 человека. После трех сеансов прямого лазерного облучения миокарда наступал стойкий клинический эффект. Не отмечено улучшение состояния у одной пациентки и еще у одного больного во время сеанса облучения наступило ухудшение состояния, проявившееся болью за грудиной. Для непосредственной оценки воздействия внутрисердечного лазерного облучения на миокард больных ИБС перед каждым сеансом облучения и тотчас после него на аппарате "Кардиосид" с системой для анализа ЭКГ исследовались величины зубцов в абсолютных числах. Установлено, что депрессия сегмента Т после первого сеанса достоверно снижалась с 2,0 ± 0,4 до 1,7 ± 0,3 (п = 32, р<0,05), а после второго продолжала изменяться до 1,2 ± 0,2 (п = 24, р<0,01).

Сравнивая различные способы лазерного лечения, нужно отметить, что десятикратное лазерное облучение в сочетании с медикаментозной терапией обладает достоверным преимуществом по сравнению с другими методами лазерной терапии. В то же время эффективность внутрисердечного облучения возрастает с повышением ФК заболевания и при IV ФК дает наилучший результат (р<0,05) среди других лазерных методик (таблица 5).

Оценка толерантности к физической нагрузке при различных способах лазерного лечения позволяет говорить практически об одинаковой эффективности десятикратного внутрисосудистого лазерного облучения на фоне медикаментозной терапии и прямого направленного внутрисердечного облучения миокарда, однако меньшее количество сеансов, более быстрый лечебный эффект и лучшие результаты при IV ФК заболевания дают возможность рекомендовать последний метод для лечения наиболее тяжелого контингента больных ИБС.

Таблица 5

Сравнительная эффективность различных видов

лазерного лечения ИБС.--------------------------

Метод Изменение II III IV

лазерного ФК ФК ФК ФК Всего

лечения

тот же ФК 66,7% 75,0% — 70,7%

Внутривенное

10 сеансов

снижение ФК 33,3% 25,0% — 29,3%

тот же ФК 25,0% 28,1% 50,0% 32,8%

Внутривенное

10 сеансов с

медикаментоз-

ной терапией

снижение ФК 75,0% 71,9% 50.0% 67,2%

тот же ФК 50,0% 44,4% 33,3% 43,8%

внутрисердеч-

ное

снижение ФК 50,0% 55,6% 66,7% 56,2%

Исходя из данных, полученных при изучении причин отказов от оперативного лечения больных ИБС, установлено, что наиболее частой причиной является наличие сопутствующих заболеваний, среди которых патология сердечно-сосудистой системыижелудочно-кишеч-ного тракта занимает ведущие позиции. Учитывая вышеизложенное, мы изучили влияние лазерного облучения на течение ИБС и сопутствующие ей облитерирующий атеросклероз нижних конечностей и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

ИБС и облитерирущий атеросклероз нижних конечностей имеют единую патогенетическую основу и являются самой частой комбинацией заболеваний. Обследовано 28 больных, среде которых

были только мужчины в возрасте от 54 до 68 лет. 14 пациентов по тяжести ИБС относились ко II ФК, 10 - к III ФК, и 4 - к IV ФК. 7 человек в анамнезе имели ИМ. Диагноз облитерирущего атеросклероза нижних конечностей устанавливался на основании клинической картины заболевания, реовазографии, а у 6-ти пациентов была выполнена ангиография нижних конечностей. 16 больных имели ишемию нижних конечностей ПА ст., 12 - НБ ст. Оценка состояния до и после лечения проводилась на основании клинических данных (наличие боли в голенях при ходьбе, наступление "перемежающейся хромоты") и данных реовазографии. Всем больным проведено по 10 сеансов внутривенного лазерного облучения. Клинический эффект, проявившийсяисчезновением стенокардии либо значительным (более чем в 3 раза) снижением дозы принимаемых нитратов отмечен у 26 человек. У17 из них отмечены положительные изменения на ЭКГ в виде уменьшения признаков ишемии миокарда. Отмечено улучшение общего состояния в виде нормализации сна при его нарушениях, "чувство прилива сил". Проба с физической нагрузкой показала, что по степени ишемии нижних конечностей улучшение наступило у 16 пациентов, у 8-ми из которых после лечения ишемия расценена как 1 ст. (была ПА) и еще у 8-ми, из которых после лечения ишемия расценена как ПА ст. (при поступлении - ПБ ст.). 10 больных, несмотря на неизменившуюся степень ишемии нижних конечностей, отмечали снижение интенсивности болей в голенях при ходьбе.

Таким образом, улучшение наступило у 26 пациентов с облите-рирующим атеросклерозомнижнихконечностей. Проведенные пробы РВГ показали наличие эффекта у 24 больных; у 2-х больных он был слабо выражен; еще у 2-х - отсутствовал. Учитывая, что у двух одних и тех же больных не наступило улучшение как со стороны течения ИБС, так и по поводу облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, можно предположить, что внутривенное лазерное облучение не является специфическим фактором воздействия на конкретную патологию,а улучшение наступает за счет биологических эффектов облучения (улучшение реологических свойств крови, биостимуляция, аналгетический эффект).

Под нашим наблюдением находились 25 пациентов с ИБС и ЯБ желудка в стадии обострения,причем у 19 человек превалировала картина сердечной патологии, а у 6-ти-абдоминальной. ЯБ у всех больных была установлена на основании клинико-лабораторных методов исследования и подтверждена фиброгасгроскопией. Пос-

леднее исследование выполнялось у каждого пациента не менее 2-х раз: при поступлении в клинику и после курса лечения. По данным

--------------рентгенографии и фиброгастроскопии у 17 человек язвы локализо-______

вались в пилорическом отделе желудка,а у 8-ми имелись язвы двенадцатиперстной кишки. По характеру течения ИБС 21 больной относился ко II ФК и 4 - к III ФК. Мужчин было 24 (средний возраст 53±6,2 года) и одна женшина. По поводу ИБС все пациенты получали только нитраты, которые принимали самостоятельно при болях в сердце. Медикаментозное лечение ЯБ не проводилось.

Ведущим в клинике заболевания данной категории больных явилось сочетание стенокардии с болями в эпигастральной области, усиливающимися при погрешностях в диете. После проведения 5 сеансов облучения улучшение состояния наступило у 11 пациентов, а после окончания курса (10 сеансов) - у 23 человек. Со стороны абдоминальной симптоматики улучшение характеризовалось уменьшением или исчезновением болей в верхней половине живота, исчезновением "голодных" болей, улучшением аппетита. При проведении контрольных фиброгастроскопий у 19 пациентов установлено заживление язвы, у 4-х язва значительно уменьшились в размерах. В 2-х наблюдениях выраженных изменений со стороны слизистой желудка и состояния не наблюдалось. Со стороны клинической симптоматики ИБС, оценка которых проводилось по прежним критериям, после курса лазерной терапии положительная динамика отмечена в 20 случаях. 5 пациентов (20%) не отмечали улучшения состояния, дополнительные методы исследования также не указывали на наличие положительного эффекта. Сравнивая частоту рецидивов ИБС и ЯБ во время курса лазерного лечения, нужно отметить, что боли в области сердца и в эпигастральной области после 4-5 сеансов облучения отмечены у половины больных, а при последующем лечении лазером болевой синдром был купирован. 3 пациентам, у которых наступила ремиссия ЯБ, но сохранилась стенокардия, после лазерного лечения были предложены операции прямой реваскуляризации миокарда. В данном случае проведение курса лазерной терапии можно рассматривать как этап предоперационной подготовки.

Для суждения о влиянии лазерного облучения на метаболические процессы исследования ряд биохимических показателей. Мы исследовали показатели красной крови в процессе курса лазерного лечения у 3-х групп больных ИБС: прошедших курс лечения из 5-ти сеансов (1 группа), из 10-ти сеансов (2 группа) и получавших тради-

ционную медикаментозную терапию без лазерного облучения (3 группа). Исходные показатели красной крови во всех группах были достаточно однородны и их средние величины находились на уровне нижней границы нормы. Исследования крови проводились до начала лечения, на 10 и 20-й день пребывания в клинике, что для больных, получавших лазерное лечение соответствовало 5-му и 10-у сеансам облучения. Установлено, что при медикаментозном лечении достоверных изменений исследуемых показателей не обнаружено, так же, как и при пятикратном лазерном облучении, хотя во втором случае у части больных имелась тенденция к увеличению количества эритроцитов. При проведении курса лазерного лечения из 10 сеансов имело место достоверное увеличение (р<0,05) количества эритроцитов (с (3,88 ± 0,14)1012/л до (4,31 ± 0,12) 1012/л) и гемоглобина (с 102,7 ± 3,3 до 115,3 ± 3,1) по сравнению сисходными данными. Влиянием на эритропоэз можно объяснить один из механизмов улучшения оксигенации тканей у больных ИБС при лазерном лечении. Однако данное свойство лазерного излучения проявляется непостоянно.

Изучение гемостаза в процессе курса лазерного облучения проводилось у всех больных ИБС, находившихся на лечении, т.к. изменения со стороны свертывающей системы крови важны для оценки результатов лазерной терапии. Исследования выполнялись до облучения и после 1,5 и 10 сеансов облучения. Определялись протром-биновый индекс, время рекалыдафикации и количество фибриногена. Данные показатели не отражают полностью процессов со стороны свертывающей системы крови под влиянием лазерного облучения, но наиболее приемлемы в практической работе и характеризуют общую направленность процесса. Так, в результате лазерной терапиииз 10 сеансов облучения средние показатели протромбине-вого индекса снизились с 92,3 ± 1,7 до 80,7 ± 2,1 (р<0,05), а время рекальцификации увеличилось с 67 до 116 сек. Количество фибриногена имело тенденцию к снижению, однако, данный показатель изменялся не достоверно.

Для суждения о состоянии электролитного баланса исследовались содержание калия и натрия в плазме крови. В процессе курса лазерного облучения концентрация калия достоверно увеличивалась с 4,00 ± 0,2 до 4,9 ± 0,2 (р<0,05), тогда как показатели натрия снижались на 8% (с 143 ± 2,8 до 132 ± 3,0). Данное свойство низкоэнергетического лазерного облучения имеет положительное значение в лечении ИБС.

Особый интерес представляет изучение влияния лазера на динамику изменений показателей холестерина, имеющего важное па_______тогенетическое значение в развитии ИБС. Установлено снижение____

уровня общего холестерина после каждого сеанса облучения, а после 10 сеанса достигнуто статистически достоверное снижение его по сравнению с исходным уровнем: 6,86 ± 1,04 мкмоль/л - до облучения и 4,4 ± 0,55 мкмоль/л - после облучения (р<0,04).

Для характеристики углеводного обмена определялось содержание глюкозы в крови. Исходные показатели у больных ИБС колебались от 5,5 до 9,8 ммоль/л. После первого сеанса этот показатель снижался, причем отмечались значительные индивидуальные колебания. После десятого сеанса уровень глюкозы в крови снижался до 4,5 ± 0,7 ммоль/л и был ниже исходного перед первым сеансом -5,8 ± 0,7 ммоль/л (р<0,05).

Исследование гамма-глутамилтранспептидазы у больных ИБС в процессе лазерной терапии выявило корреляцию между снижением концентрации данного фермента и нормализацией ЭКГ. При поступлении в стационар у больных обнаружена гиперферменте-мия: у женщин - 1,23 ± 0,12 мккат/л, у мужчин - 1,8 ± 0,23 мккат/л. После лазерного лечения активность ГГТП снизилась и колебалась в интервале от 0,63 до 0,97 мккат/л у женщин и от 1,12 до 1,66 мккат/ л у мужчин. Данный тест является достаточно чувствительным в оценке проводимого лечения, поэтому определение активности ГГТП целесообразно включать в ферментативный диагностический спектр при ИБС.

Приведенные выше данные исследования показателей гомеос-таза у больных ИБС на фоне лазерного лечения коррелируют с клинической картиной и объясняют некоторые стороны положительного влияния облучения на течение заболевания.

Таким образом, экспериментальные исследования показали, что низкоинтенсивное лазерное излучение оказываетположительноевли-яние на морфофункциональное состояние миокарда при его ишемии и не оказывает повреждающего действия на венозную стенку.

В современных условиях, когда при лечении больных ИБС лекарственная терапия не эффективна, а к оперативному лечению имеются противопоказания, в значительной степени повышается целесообразность применения немедикаментозных методов лечения. На основании проведенных нами исследований к таким методам с полным основанием может быть отнесено лечение ИБС низкоинтенсивным лазерным излучением.

ВЫВОДЫ

1. Внутривенное лазерное облучение с мощностью 1.5 мВт и экспозицией 30 минут является безопасным методом, не оказывает вредного воздействия на венозную стенку и не вызывает внутрисо-судистых тромбозов. При этих же физических параметрах привнут-риартериальном облучении отмечаются быстропроходящие явления слабовыраженного воспаления артериальной стенки.

2. Внутрисердечноеитрансэпикардиальное облучение миокарда в эксперименте с мощностью 1.5 мВт на выходе световода приводит к вазодилятации коронарных сосудов и увеличению числа функционирующих капиляров. Максимальный сосудорасширяющий эффект облучения достигается при экспозиции 30 минут.

3. В настоящее время определилась большая группа больных ИБС, у которых медикаментозная терапия малоэффективна, а хирургические методы лечения противопоказаны. Данные противопоказания можно разделить на постоянные и временные. В первом случае больные подлежат немедикаментозным методам лечения, в частности, лазеротерапии.

4. Внутрисердечное регионарное лазерное облучение миокарда у больных ИБС приводит к выраженному клиническому эффекту, проявляющемуся исчезновением либо значительным снижением интенсивности стенокардии и повышением толерантности к физической нагрузке.

5. При лечении ИБС интравазальным лазерным облучением наиболее оптимальными являются десятикратные курсы облучения на фоне медикаментозной терапии, что позволяет снизить число рецидивов стенокардии во время лечения.

6. Интравазальное лазерное облучение на фоне медикаментозной терапии у больных ИБС со II - III ФК приводит к более длительным ремиссиям по сравнению с другими методами лазерного лечения, тогда как при IV ФК заболевания предпочтительным является внутрисердечное облучение миокарда.

7. Применение лазерного облучения при сочетании ИБС с об-литерирующим атеросклерозом нижних конечностей и язвенной болезнью желудка ведет к уменьшению болевого синдрома, характерного для данных заболеваний, снижению степени ишемии нижних конечностей и рубцеванию язв желудка.

8. На фоне лазерного лечения у больных ИБС отмечается изменение показателей свертывающей системы крови в сторону гипоко-

агуляции, снижение уровня холестерина крови, активности гамма-глутамилтранспептидазы, увеличение содержания калия и показателей эритропоэзат --------------------------------------------------------

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать классификацию противопоказаний к операциям прямой реваскуляризации миокарда для исключения неоправданной госпитализации больных ИБС в кардиохи-рургические клиники и проведения дорогостоящих исследований. При наличии у больных ИБС временных противопоказаний к АКШ и неэффективности медикаментозной терапии целесообразно проведение лазерного лечения, которое можно рассматривать как этап предоперационной подготовки.

2. При наличии у больных ИБС II - III ФК постоянных противопоказаний к операции прямой васкуляризации миокарда целесообразно выполнять интравазальное лазерное облучение на фоне медикаментозной терапии, тогда как при IV ФК заболевания предпочтительнее прямое направленное внутрисердечное облучение миокарда.

3. Интравазальной лазерной! терапией целесообразно воспользоваться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, а прямое направленное внутрисердечное облучение рекомендуется выполнять в операционной под постоянным рентгенологическим контролем.

4. Для достижения более стойкой и продолжительной ремиссии и клинического эффекта целесообразно сочетание интравазально-го лазерного облучения с лекарственной терапией.

5. Для предупреждения осложнений при направленном внутри-сердечном лазерном облучении необходимо точное определение очага ишемии миокарда, для чего используются данные ЭКГ, ЭхоКГ и ККГ.

6. Контролем эффективности лечения больных ИБС при лазерном лечении служат исчезновение либо урежение приступов стенокардии, уменьшение количества принимаемых нитратов, повышение толерантности к физической нагрузке, а также данные ЭхоКг и лабораторные показатели.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые аспекты клинико-морфологической характеристики тромбоэмболий при ишемической болезни и пороках сердца// Тезисы республиканской научно-практической конференции "Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца". -Новосибирск, 1989 - с. 159-161. (соавт. Э.М. Запольский, В.А. Вах-лаев).

2. Экспериментальные данные действия интравазального лазерного облучения на сосудистую стенку// Материалы Всесоюзного симпозиума "Экспериментальная сердечно-сосудистая хирургия" с участием зарубежных специалистов. - Москва - Суздаль. - 1991.-е. 82-83.

3. Внутрисосудистое лазерное облучение больных ишемической болезнью сердца после операций непрямой реваскуляции миокарда// В кн. "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" - Иркутск. - 1991. - с.262-263 (соавт. A.M. Ка-раськов, С.А. Хапаев).

4. Преемственность в работе кардиологическойикардиохирур-гической служб - путь улучшения результатов лечения ИБС в Амурской области// Материалы областной научно-практической конференции кардиологов, кардиохирургов и пульмонологов "Актуальные проблемы кардиологии и пульмонологии в Приамурье" - Благовещенск. - 1992. - с.4-5. (соавт. A.C. Надменко).

5. Организация и проведение лазерной терапии больным ИБС в амбулаторных условиях и бригадами специалистов на выездах в районы// Материалы областной научно-практической конференции кардиологов, кардиохирургов и пульмонологов "Актуальные проблемы кардиологии и пульмонологии в Приамурье" - Благовещенск. - 1992. - с.12-14. (соавт. Н.И. Георгиевский, A.B. Найденов, И.А. Макаров).

6. Противопоказания к операциям прямой реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца// Материалы областной научно-практической конференции кардиологов, кардиохирургов и пульмонологов "Актуальные проблемы кардиологии и пульмонологии в Приамурье" - Благовещенск. - 1992. - с. 20-22. (соавт. Б.В. Шабалкин, И.В. Жбанов).

7. Лечение ишемической болезни сердца интравазальным лазерным облучением при наличии сопутствующей патологии.// Материалы областной научно-практической конференции кардиоло-

гов, кардиохирургов и пульмонологов "Актуальные вопросы кардиологии и пульмонологии Приамурья" - Благовещенск. - 1992. - с. 29-30. (соавт. А^АгМалаев. И.А. Макаров, A.B. Найденов)_______

8. Некоторые вопросы организации и работы кабинета лазерного лечения.// Материалы областной научно-практической конференции кардиологов, кардиохирургов и пульмонологов "Актуальные вопросы кардиологии и пульмонологии Приамурья" - Благовещенск. - 1992. - с. 43-46. (соавт. A.C. Надменко, A.B. Найденов).

9. Первый опыт применения направленного лазерного облучения при лечении ИБС.// Тезисы докладов II Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Санкт-Петербург. - 1993. - с. 149150. (соавт. A.C. Надменко, A.B. Найденов, В.В. Велентеенко).

10. Интравазальное лазерное облучение при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей и ишемической болезни сердца.// Тезисы докладов II Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Часть I. - Санкт-Петербург. - 1993. - с. 81. (соавт. A.B. Найденов, И.И. Атяшов, А.Н. Выменхин).

11. Морфологическое исследование сосудов после интравазаль-ного лазерного облучения.// В кн.: Вопросы морфогенеза сосудистой системы. Выпуск 4. - Благовещенск. - 1993. - с. 45-47.

12. Изменение гемостаза и гемипоэза при облучении низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером.// Здравоохранение Казахстана. - 1993. - N 5. - с. (соавт. Л.О. Беляев).

13. Клиническая характеристика заболеваний, явившихся противопоказанием к оперативному лечению ишемической болезни сердца.// Тезисы Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий)". - Санкт-Петербург. -1993. - с. 21-23.

14. Гемодинамические показатели у больных ИБС в период лечения оптическим квантовым генератором.// Тезисы докладов Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий)". - Санкт-Петербург. - 1993. - с. 157158. (соавт. A.B. Найденов, A.C. Надменко, А.Н. Выменхин).

15. Влияние прямого лазерного облучения на сердечный ритм в "остром опыте" на крысах.// В кн.: "Вопросы диагностики, клиники и оперативного лечения хирургических болезней и травматических состояний в Амурском регионе" - Благовещенск. - 1993. - с. 4-6.

17. Клинико-диагностическое значение определения активности гаммаглутамилтранспептидазы в сыворотке крови у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с декомпенсацией.// В кн.: "Вопросы диагностики, клиники и лечения хирургических болезней и травматических состояний в Амурском регионе". - Благовещенск. - 1993. - с. 48. (соавт. A.A. Малаев, Г.П. Глебова).

18. "Синдром обкрадывания" - как осложнение направленного внутрисердечного лазерного облучения миокарда.// В кн.: "Вопросы диагностики, клиники и оперативного лечения хирургических болезней и травматических состояний в Амурском регионе". - Благовещенск. - 1993. - с. 59-60. (соавт. A.B. Найденов, В.А. Дружинин).

19. Опыт применения лазеротерапии при лечении ИБС и сопутствующих заболеваний.// Материалы научно-практической конференции "Применение лазерного облучения в клинической практике и эксперименте". - Благовещенск. - 1994. - с. 40. (соавт. A.B. Найденов, В.А. Дружинин).

20. Взаимодействие клинических и теоретических кафедр в освещении вопросов лазерной медицины.// В кн. "Преподавание медико-биологических основ в ВУЗе." - Благовещенск. - 1994. - с. 3536. (соавт. С.С. Целуйко).

21. Квопросу о методах проведения прямого лазерного облучения миокарда.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 190-летию Смоленского военного госпиталя. - Смоленск. - 1994. - с.65-67. (соавт. С.С. Целуйко, A.B. Найденов, И.А. Савенко).

22. Экспериментально-клинические данные применения прямого лазерного облучениямиокарда.//Вкн. "Актуальные вопросы практической медицины" - Смоленск. - 1995. - с. 103-105.

23. К вопросу о выборе метода лазерного облучения при ишемической болезни сердца.// В кн. "Физическая культура - фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний". - Смоленск. - 1995. - с.105.

24. Способ лечения ишемической болезни сердца (заявка на изобретшие N 93-057859.14 (-58128). Положительное решение от 28/III. 96.

Список используемых терминов

АШК - аорто-коронарноешунтирование

ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМ- инфаркт миокарда

ККГ - коронарокардиография

МО - минутный объем

НК - недостаточность кровообращения

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

РВГ- реовазографня

У О - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЭКГ - электрокардиография

Эхо КГ - эхокардиография

ЯБ - язвенная болезнь