Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние гемооблучения гелий-неоновым лазером на динамику процессов некротизации у больных острым инфарктом миокарда

О - V о О

тбилисский ОРДЕНА трудового красного

ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ .МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ДОЛИДЗЕ НИНО КОНСТАНТИНОВНА

ВЛИЯНИЕ ГЕМООБЛУЧЕНИЯ ГЕЛИИ-НЕОНОВЫМ ЛАЗЕРОМ НА ДИНАМИКУ ПРОЦЕССОВ НЕКРОТИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

- -- 14.00Л6_^_Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссератации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тбилиси ~ 1990

\

и

• •" *' <' '. ■ ••<,-'. «.....

Работа выполнена в ШШ эисперимепталт.поГ! п клтшчсскод терашш министерства здравоохранения Грузинской ССР Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки ГССР, лауреат Государствен- он премии СССР, академик АМН СССР, доктор медицинских паук, профессор II. П. Киипшдзе.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, члеи-корр. АН ГСС1', профессор II. II. Татшиппли

додктор медицинских паук, профессор К. В. Посава

Ведущая организации:

Тбилисский государственный институт усовершенствованны врачей МЗ СССР.

Защита состоится « »--------109*> г. и-----час.

ца заседании специализированного совета К 078.01.01 в Тбилисском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (380077, г. Тбилиси, пр. Важа Пшавела, 33).

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке института.

Автореферат разослан « »------------- 1990 г.

Ученый секретарь специализированного сонета, кандидат медицинских наук,

доцент Т. М. НИКОЛАЕВА

V 4(4.'; ! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. Одной из наиболее актуальных проблем в ле-наи больных острый инфарктом миокарда (ОИН) является изыскание новых тодов ограничения размеров поражения, так как тязесть клинического чения этого заболевания, частота опасных для зизни осложнений и ле-льность завиоят в основном от лротязенности анфарцироганного участка окарда (И.Я.Руда, 1981; И.М.Хейнонен, В.Б.Аретинский, 1983; Reimer, naings, 1979; Buda et al., 1983).

В этой связи'в последние годы интенсивно ведется поиск различных рургических л терапевтических вмешательств, способных активно воздей-возать на процессу яяфарцяроъавяя сердечной яынцы с целью уменьшения ончательных размеров инфаркта миокарда (И1). Так, выявлена эффективен' аортальной контрпульсации {В.С.Толпекин, В.В.Евдокимов, 1981; inbach et al.t 1978), аорто-коронарного шунтирования (Selinger , 81), троыболнтическоЯ терапии (А.П.Голлков и соавт., 1985; К.В.Иооава соавт., 1990; OISSI , 1986; Kennedy fit al. , 1988), применения fi-aд-зоблокаторов-{В.H.Орлов и соавт., 1985; О.В.Ниронова, I989;Armstrong ai., 1977; 3rau3wald et al. , 1983), вигроглицериза (В.Г.Кавтарадзе соавт., 1985; Л.I.Орлов и соавт., 1987; Gagner , 1982; Jugdutt et al., 83) и других препаратов; Однако, оуществуовдэ способы ограничения зо-иекроза не лишены побочных эффектов и осложнений, в той числе таких, s угнетение нонтрактильноЯ способности миокарда, нежелательное епиге-е артериального давления, возникновение синдрома "обкрадывания" и аа других, которые, в свос очередь, uoryi вызвать противоположный эф-кт, что побуждает клиницистов изыскивать принципиально ноеыэ средства методы воздействия Еа асенязированнь.'й хиокард с целью ограничения змеров некроза. В этом отноиения особый интерес представляв? разработ-кового направления в лечении больных ОИМ с »ссользованаем физических годов терапии.

- ч -

Узе с 1979 года начали появляться публикации о клинической использовании ионохроаатичзского красного света, излучаемого низкоэнергемчес кии гелий-неоновым лазером (ГНЛ) с целью лечения стенокардии в виде наружного облучения биологически активных точек грудной клетки (Н.Н.Еас-?пн и соэет., 197у; Б.С.Агов и соавт., 1982). Б дальнейшем предложенный метод наружной лазеротерапии получил всестороннее научно-практическое обоснование для лечения ипеиической болезни сердца (ИБС) в трудах Корочкина и соавт. (1983, 1984, 1986, 1988).

!.',етод экдоваскулнрной лазеротерапии, разработанный в НИИ экспериментальной и клинической терапии ЦЗ ГССР, показал Еысокую клиническую эффективность по сравнению с традиционным лечением в терапии ИМ и други форм ИБС. Было выявлено, что геиооблучение ГНЛ обладает антиаритмлчес-к:ш и антиангинальныии эффектами, антиатерогенныи и антиоксидантным дей ствием, уменьшает частоту развития осложнений и улучшает прогноз ИЛ (Н.Н.'Кипшидзе и соавт., 1986, 1988; Г.Э.Чапидзе, 1988; Л.А.Марсагашвили 1990). Однако, оставалось неизвестным, каково влияние инвазивной ГНЛ-те-ралиа на динамику процессов некротизацаи У больных ОИМ.

ЦЕЛЬ ¡! ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния геиооблучения ГНЛ на динамику процессов инфарцировзния сердечной мышцы и выявление возмоаности ограничения очага поражения у больных 01М.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. На основании изучения динамики показателей прекордиального картирования (ПК) и серийного определения активности сывороточных ферментов крови установить влияние инвазивной лазеротерапии на течение процессов ниэыического повреждения к нокротизации миокарда в остром периоде

v

развития болезни,

2, Выявить значение временного фактора - начала лазеротерапии на етспввь эффективности ограничения размеров Ш.

3. Определить особенности течения процессов некротлзации миокарда а фоне инвазивной лазеротерапии по сравнению с традиционным лечением.

4. На основании изучения изменения содергания в крови малонового иальдегида (МДА) на фоне курсового гемооблуче'ния ГНЛ установить еоз-ояность уменьшения гиперактивации процессов перекисного окисления ли-адов (ПОЛ) как одного аз патогенетических факторов, способствующих граничению очага поражения при некротизации миокарда.

5. Выявить влияние иквазивной ГНЛ-терапии на клиническое течение, астоту развития ослогненкй и летальность ИУ в госпитальном периодо олезня.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. С помощью электрокардиографических и биохдаичео-их данных впервые в клинической практике установлена возможность огра-ичения размеров ИМ при применении гекооблученяя ГИД и показана зави-ииость степени эффективности от сроков начала лазеротерапии. 7станоз-ена эффективность лечения ГНЛ з ранней стабилизации зоны инфаркта ао ниЕение« склонности к распространению и рецидизированию. На основании зучення динамики содержания в крова ИДА выявлено корреглрунцеа влияние нвазивной ГКЛ-герапии на степень активации процессов ПОЛ, что иохат асцгниваться как один из факторов, способствующих ограничения очага ораяения при некрогизацнн миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработан новый, немедикаментозный кв-вд ограничения зоны некроза у больных ОИУ - ьзутрисосудистое облучение рови лучами низкоинте.чеивного ГНЛ, который, в отличие от известных зособов уменьшения окончательных размеров поражения сердечной нызпы, ри высокой эффективности не обладает побочными действиями, нз имеет = :-:;-;:-либо озлохнений и технически легко осуществим. Данный метод лечо-ая характеризуется высокий анальгезируюздм эффектом, приводящий сназению потребления обезболивающих препаратов, уменьсекием частоты азвития осложнений а улучЕенаеи прогноза в госпитальном периода

- б -

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Предложенный метод ограничения зоны ИМ внедрен в инфарктном отделение НИИ эксперимек тальной и клинической терапии МЗ ГССР, клинической больнице te 13 г.Мс квы, отделении острой коронарной недостаточности Киевского НИИ кардис логин им. акад. Н.Д.Стражеско, инфарктной отделении Киевской городскс клинической больницы te 14.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты проведенных исследований докладывались на: научной конференции молодых медиков Грузии (Бакуриани, 19873 конференциях молодых ученых НИИ экспериментальной и клинической терапии ИЗ ГССР (Тбилиси, 1987, 1989), симпозиуме немецко-советских кардя логов- (Берлин, 1987), коллоквиуме "Диагностика и лечение инфаркта мио карда" (Боржоми, 1987), симпозиуме "Инфаркт миокарда (новые перспекти вы лечения и профилактики)" (Гагра, 1989), заседании Тбилисского обце ства кардиологов (Тбилиси, 1990).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 работ.

СТРУКТУРА К ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических реко иендаций и списка литературы. Работа изложена на 178 страницах машино писного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 25 рисунками. Бпблиогра фический указатель включает 327 источников (172 отечественных и 155 иностранных).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,' ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Эффективность гемооблучения ГНЛ в плане уменьшения перинекрот ческой зоны и ограничения очага поранения у больных ОИМ, зависимость этой*эффективности от сроков начала лазеротерапии.

2. Особенности течения процессов некротиэации миокарда на фоне л ченкя ГНЛ и традиционной терапии. "

3. Изменения содержания в крови ИДА на фоне курсового геиооо'луче ния ГНЛ. .

4. Влияние инвазивной ГНЛ-терапии на клиническое течение и прогноз ! в госпитальной периоде болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование было включено 115 больных (100 мужчин и 15 яекщин) ¡рвичиым трансмуральннн ¡M в возрасте от 29 до 74 лет включительно, ютупив-пх в клинику не позднее 8 ч от начала ангинозного приступа 13 осложнений при госпитализации.

¡•¡етодои случайного отбора обследуемые больные были разделены на группа: основная, состоящая из 73 больных, который наряду с традици-;нол терапией (нитраты, седатнвныз средства, симптоматическое лечение) вводилось гс::ооблучение ГНЛ и контрольная, включающая 42 больных, на-|дяг,.ася на традиционно:-' медикаментозной лечении. Для оценки эффектиз-)сти проводимого лечения в зависимости от сроков начала ГНЛ-терапни, |льнче как основной, так л контрольной групп были разделены на 2 под-•уппы кагдап: в 1-ю подгруппу вошли больные, начавпяэ лечение в тече-:е первых 4 ч .развития болезни (37 и 22 больных соответственно в груп-ix), а во 2-d- в период после 4 до 8 ч включительно от начала ИМ б и 20 больных соответственно в группах). Сравниваемые подгруппы i-'ьных основной и контрольной' групп по возрасту, полу, локализации И, :аинестяческ;;'м данный, времена от начала болевого приступа до госпдта-гзацяи были сопоставим':.

Для реивния поставленных в работе задач использовала наиболее об-призяаянив иггоды доследования - ПК я серийное определение акхлзяоста ¡зороточнш: ферментов крова.

ПК проводилось яауи в соотгетствиг с методикой üaroko et al.(1972). .ввивалась следующие показатели: SS3 - суммарное смещение S? сепген-з лад изолинией (за реальный подъем принималось смоление на менее им), rsi - число информативных отведений, где регистрировались ре-

ильные подъемы S2 сегментов, ZPJi - суммарная амплитуда зубцов к , псз - число информативных отведений с патологическим;! комплексами QS , ~ 0У-"зрябя площадь патологических зубцов Q и комплексов QS . Активность крсахин^осфокикази (КОК) в сыворотке крови определяла по методу Ssaaz et al.(1976) на анализаторе скорости реакции Р?-900 ("Лабсистонс", Финляндия) с компьютерный расчетов кинетических кривых. Разделение изоферментов КОК проводила с поаоадю ионообменной хроматографии на Д2АЕ се^адексе А-50 по ыетодшее "ercer (1974). С помощью аатеуатической модели Shell, Sobel (1976), модифицированной Eeiya et al (1973) было рассчитано то количество КОК и .ЫВ КФХ, которое потеряно киокардоа за весь период исследования, выраженное в виде суммарного выброса - Q . По иетоду Sobel et al. (1976) была рассчитана скорость прироста КОК a MB КФК в кровоток за единицу вреыена - . Активность аспартаттрансавдназы (ACT), лактатдегидрогеказы (ЛДГ) и с,-гвдрокси-бутиратдегидрогеказы ( « -Г£ДГ) в сыворотке крови определяли кинетический методов на том же анализаторе по ыетодике Henry et al.- (I960).

Исследования проводили, больныы в следующие-сроки: при поступлении в клинику, через 2 ч (2 раза), а в оставшийся период первых суток -каядые b ч, на следующие сутки интервал ыегду исследованиями составлял

6 ч, затеи ПК проводили к концу 3 и 5 суток, а активность сывороточных

/

ферментов крови определяли вплоть до нормализации фераентограммы.

Оценку влияния ГНЛ на процессы ПОЛ проводили на основе изучения содержания НДА в крови до и после какдой процедуры гемоооблучения ГИЛ по иетодике Emster, Kordenbrand (1967).

Изучение обезболивающего эффекта ГНЛ производили на основании ал-гокарт, составляемых по данный "болевого" анамнеза, учитывающего субъек-

v

тивные ангинозные проявления, кроне того, высчитывали количество потребляемых обезболивающих препаратов и таблатированного нитроглицерина. Проведение в полной объеме всего комплекса запланированных иссле-

дований по различным причивам, как клинический, так и технический оказалось возмогшим не у всех больных, включенных в исследование, что и отраайно в таблице.

Таблица

Объем проведенных исследований

Исследования Основнаг группа ( п = 73) КОНТрОЛ! на я группа £ « = 42)

Всего 1-я под- гоуппа (п=37) 2-я подгруппа Сг.йб) Всего 1-я подгруппа (!--22) 2-я подгруппа . С-1=20)

ПК 39 (53,4/0 20 (54,0^) 19 (52,7/0 24 (57,155) 12 (54, 555) 12 (60,0/5)

МБ X« 53 £73,151) 29 (78,350 29 С80,5ГО 40 (95,270 20 (90,9/0 20 (100/0

АСТ, Л/Г, 30 (41, С,?) 15 (40,550 15 ¡>1,63) 27 ('34,2-Я 14 (63,6%) 13 (65,053)

«ДА 43 (53, %) - - - - -

Карга боли €4 (37,5г) - - 56 (85,7/0 — —

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением а+х , ±<г, критерия* Стьадыта и последую«;« определенней уровня досговеряостл различи;? (Р).

АППАРАТУРА И МЕТОДИКА ЛАЗЕРОТЕРАПИИ В качестзе источника монохроматического красного света с длиной волны 0,63 мни использовали аппарат ЛГ-75 с мсчностьп 20-25 иЗг.

Методика лазеротерапии осуществлялась следувцим образом: облучение крози проводилось с локозья моноволоконного езетовода. Перед провеД'Зааеа процедуры световод стерилизовался в спхргозоа растворе хлоргексада^а 5 течение 50-40 мин. Проксимальный конец подсоединялся к лазерной установке, а детальный вводился в кровь через установленный з подкляадчад» вену катетер. Мощность излучения на выходном конце сеотоводэ не прзгп-сала 1,5-2 мВт.

Лазеротерапия начиналась непосредственно после поступления больных в стационар. Процедура гомооблучення ГНЛ проводилась однократно е день, длительность экспозиции составляла 25-30 млн. Количество сеансов лазерного облучения крови определилось по клиническому течению заболевания л колебалось от 3 до 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ 11 Ж 0БСУЕД2Н/1Е

Динамика первого показателя ЭКГ

35

S3S

отражающего степень

ишемического повреждения миокарда, з подгруппах больных в зависимости от вида проводимого лечения представлена на рис. I.

Рис. I. Динамика £53 в зависимое- « ти от вида проводимого м лечения С а - 1-я под-.

м

группа; б ~ 2-я подгруп- „ па). ■ •

(I | « | g u II к и

К11« • '.2 1* 10 И >мм «с«от» (ЦП*

в ю»мг«лт» tfт«^*.

(rflit.il« ( «(»«л.»

В 1-й подгруппе больных (т.е. поступивших в клинику в первые 4 ч от начала болезни) при лазеротерапии наиболее интенсивное снижение 232 отмечалось через 4 ч после госпитализации, тогда как при традиционном Л1 чеиии на аналогичном этапе исследования наблюдалось несущественное изменение показателя. В отличие от основной группы, в контрольнойчгруипс больных через 12 и 30 ч после , поступления'в стационар отмечалась четкая тенденция к повторной элевацаи SSI . Следует такие отметить, что в груп

>t »it i*t

пе больных, не леченных ГНЛ, начиная с Ч ч во все сроки наблюдения средние данные суммарной амплитуды гт сегментов были достоверно больше, чем при лазеротерапии, а спустя 5 суток от начала исследования среднее значение 2зт почти в 5 раз было выие по сравнению с основной группой больных СР< 0,001) и составляло 52£ исходного уровня, тсгда как при лазеротерапии - лпсь 10?» (рис. 1а). Аналогичная динамика наблюдалась и во 2-й подгруппе больных (т.е. поступивших в клинику в период после 4 до 8 ч от начала болезни)(рис. 16). При анализе второго показателя ЭКГ^ - пЗТ , отражающего протяженность периин^арктной зоне* миокарда, в обеих подгруппах больных такяе отчечалнсь достоверные различия между сравниваемы.'!« группами.

Хак известно, идея ограничения величины поразеняя сердечной ыыв-цы основана на воз:;окностп воздействия на перлнекротнческуо зону, где имеются участки с неповрежденными клетками ч которые в дальнейшем могут погибать или выживать в зависимости от метода или сроков лечения. Полученные нами данные показателей ЗКГ35 - £ЗТ а сБг , отражающие динамику перпкёкротической зоны показали, что на уоне гемооблучения ГНЛ размеры зтой зоны значительно уменьшаются, что может указывать либо на сохранение гизнеспособности кардиомиоцитов перинекротического участка, а это способствует ограничении размеров ¡¡У, либо на трансформаций исемнчесного повреждения сердечной мыпцы в некроз. Следует отметить, что разница и езду сравниваемыми группами по этим показателя-: более отчетлива в 1-й подгруппе больных, чем зо 2-й (к примеру см. рис. 1а и 15). Таким образом, отмеченный э{4ект лазеротерапии наблюдается как при начале облучения в первые ч развития так и з более поздние сроки (от 4 по 8ч), однако, в больней степени выразен при раннем начале лечения ГНЛ.

Птах, изучая динамику показателей л.шъ пери инфарктной зо"Ы невозможно сделать окончательный вывод об ограничении очагз поражения сер-

- 12 -

дечноЛ мисцн. Оценку влияния лазеротерапии на течение процессов некро-

тлзлцли поолзводллл по показателям ПК - 2НЬ , пег и йэ^ .

Ч-чЗ

В кахлх исследованиях мы получллл различия мехду сравниваемыми группам.: по показателю КШ , отрагавцую массу алзнеспособного иаокар-да С озос а!., 1986), причем различая более отчетливы в 1-й подгруппе болышх, чей во 2-й. ;-!з этого следует, что пол лечении ГНЛ сох.1 ранилась структура и фуккцля Сольсей части шюкарда, подвергнутого он: сностл глбелл, чем прл традиционной тераплл л этот эффект прямо завл-слт от сроков качала лазеротерапии. Длйамлка показателя , отрага-юцап разглтле в миокарде очага трансиуралького некроза показала, что лазеротерапия по сравнению с общепринятым лечением способствует быстрому £орцлрованаю аеньией зоны поражения, причем этот феномен выражен тем лучше, чей раньые начинается облучение ГНЛ от момента развития ¡й.

Рлс. 2. Динамика ^.^д

в зависимости от вида проводимого лечения (а - 1-я подгруппа; б - 2-я подгруппа)

•11 « • Ц н л 1« »• м «г Ц 11« ««и

О"»"* «1МИ11 ГГМ** ""1 » КОНТГОЧ!** 1П1Ы

На рис. 2 представлена динамика следующего показателя ЭКГ^ -» сгердязвцего величину очага некроза, в подгруппах больных в зазлозвоося от илда проводимого лечения.

В 1-й подгруппе больных прл лазеротерапии наиболее интенсивное

велачение SSq_qS отмечалось в первые 2 ч наблюдения с последующей табилизацией через 16 ч после госпитализации, тогда как в контроль-оЯ группе показатель возрастал до 30 ч исследования, что указывает а более длительное формирование очага поражения при традиционной ераплн. Следует отметить, что начиная с 16 ч во все сроки наблюдения реднкя величина Ssq_qs У больных, находящихся на общепринятом лече-ии, была достоверно болыге и спустя 5 дней после госпитализации его реднее значение было на 70% выие, чем в основной группе больных на ¡¡алогичной этапе исследования (Р< 0,001) (рис. 2а). Изучение динами-а показателя во 2-й подгруппе больных выявило аналогичные

азлнчия мегду сравниваемыми группами, но они были менее выразенными рас. 26).

С учетом того факта, что максимальное значение суммарной плосадл убцоз q л комплексов es хоропо коррелирует с массой яекротизнрован-ой ткани (А.3.Виноградов и соавг., 1981), исходя из вьпеизлоаеняьос энных мокно заклзчлзь, что s условиях гзмооблучения ГИЛ некротизиру-тся i/еньиая часть сердечной мкецы, чек при традиционной терапии. Од-ако, сохраняется в силе основное условие- - раннее начало лечения. ?о еще раз было подтверждено при сравнении показателя ^Sq.qs на знечном этапе исследования в зависимости от сроков начала гемооблуче-яя ГНЛ: у больных, госпитализированных позднее, его среднее значение ало на 2¡i$ больсе, чем при раннем начале лазеротерапии (Р<0,05).

Серийное определение активности Н4>К и УЗ КМ у больных 1-й под-эуппы выявило значительные различия по стелет нарастания активности грментов, их максимальным величинам, времена образована?, пиковых ssa-ЗН2Й а нормализации ферментограммы в зависимости от вида проводимого зчения (рис. 3). 3 контрольной группе больных степень активности .íStf УВ КСЖ па большинстве этапов исследования достоверно превышала ?ако-íe основной группы. При лазеротерапии активность КН достигала макса-

» IC»t>llJ tnill «=» IIIM'IIU 1ПШ

1-ДКГ)УГ11( NUrueWMWIHClUniltl

Рис. 3. Динамика активности КФК и НВ КФК в зависимости от вида проводимого лечения ti—я подгруппа)

»-ДбСНМГШ Г11ЛГЧ1Е U[rtUtllflCUHMl(«

Рис. 4. Динамика активности КФК и МВ КФК в зависимости от вида проводимого лечения С2~я подгруппа)

.(ального уровня на 4 ч, а ИВ КФК на 8 ч раньше, чем в группе больных, ааходяцихся на общепринятом лечении. При этом максимальное значение активности КФК в контрольной группе больных было на 45JS, а MB KSK на 32$ больше, чей в группа больных, леченных ГНЛ и различия были высокодостоверными. В разные сроки наступала и нормализация уровня ферментов: з леченной ГНЛ группе активность КФК нормализовалась на 24 ч, а SfB КФК - на 43 ч раньше, чем в контрольной группе больных. Аналогичные различия между группами по параметрам активности КФК и ÜB КФК наблюдались и зо 2-й подгруппе больных, но эти различия были менее отчетливы (рис. 4).

С учетом того, что более вксЬкий подъем активности КФК а ИВ КОК з сыворотке крови является отражением более обширного ИИ ( 3asu et ai., 1976; Sobel et al-1977), а более раннгй пик свидетельствует об ограниченной деструкции ( Boschat et al.,I979; Hörle et al. , 1986), походя из вышеизложенных данных мояно заключить, что новый метод является высокоэффективным в плане ограничения зоны ИМ без вовлечения в необратимый процесс новых кардиомиоцитов, находящихся в состоянии транзаторной ишемии. Следует отметить, что при ранней начале ГНЛ-терапия ее эффективность выражена в большей степени. Излояенноа еще раз было подтверждено изучением и других параметров ферментограммы.

Результаты, полученные при расчете суммарного выброса - Q для КФК и МБ КФК показали: в 1-Й подгруппе больных, леченных ГНЛ, выброс КФК в кровь за весь период наблюдения по сравнению с контролем на 20%, а MB КФК на 38^ был меньше (Р<0,01 и ?< 0,001 соответственно); во 2-й подгруппе при лазеротерапии Q для КФК на 17%, а МЗ КФК на 27% был меньше, чем при традиционном лечении (Р< 0,01 и Р< 0,001 соответственно). При сравнении суммарного выброса ферментов з зависимости от аро-ков начала гемооблучения ГНЛ выявилось, что в подгруппе больных, госпитализированных позднее, Q для КФК и ее '.5В фракции на 22% был больие,

чей при раннем начале лазеротерапии (Р<0,05). Итак, анализ суммарного выброса КФК и MB КФК, по которому мокно судить о размерах И.!, подтвердил возможность ограничения дальнейшего распространения некротического процесса при проведении лазеротерапии в первые 8 ч развития болезни. На основании изучения этого параметра также мояем заключить, что при раннем начале семооблучения ГНЛ (в течение первых 4 ч развития Ш) некротизируется меньшая часть миокарда по сравнению с более поздними сроками начала лечения.

Изучение скорости прироста активности КФК и ИВ КФК, которая является дополнительным критерием оценки степени поражения сердечной мышцы, так как чем она выше, тем больше предполагаемая величина развивающегося ИМ (Д.Е.Сапрыгин и соавт., 1983; В.В.Макаровсккй, А.В.Сумароков, 1986), показало, что у больных, леченных традиционными методами, несмотря на раннее начало лечения, отмечались более высокие скоростные показатели по сравнению.с сопоставимой подгруппой леченных ГКЛ больных. Различия по параметру дЕ/дг КФК и MB КФК наблюдались и мехду группами ¿-й подгруппы, но в меньшей степени.

При изучении активности ACT, ЛДГ и о(-ГБДГ в динамике, как в 1-й, так и во 2-й подгруппе больных выявилась тенденция к большему и более пролонгированному выбросу их в кровоток у контрольных больных: средние значения максимальной активности были достоверно больше по сравнении с основной группой, затягивались сроки образования пиков и нормализации ферыентограммы. На основании таких данных следует, что при ГНД-терапии в достаточной мере поддергиваете я кровоснабгенке .других органов, содержащих эти ферменты, вследствие удовлетворительного уровня контрактильной способности миокарда, что опосредовано меньшим размером очага порагения.

Анализируя индивидуальную динамику показателей ПК, отразакдах процессы инфарцирования миокарда, было обнаружено 3 типа яекротиза-ции: 1-й тип отличался быстро претекающики процессами основных азие-

нений шзэ и » 2-й тип'характеризовался их более замедлен-

ной динамикой, а 3-й тип - повторным снижением нт , повышением шзэ и ^.(зз после определенного периода стабилизации указанных показателей. 1-й тип соответствует быстрому течению процессов некротизации миокарда, 2-й тип - замедленному течению, а 3-й тип - рецидивирующему течению.

Из обследованных больных с передней локализацией поражения формирование некроза по 1-у типу в основной группе происходило у 64%, а в контрольной - у 17% больных (Р< 0,001), 2-й тип некротизации миокарда отмечался у 23% з основной и у '37% в контрольной группе больных (Р?0,1), а 3-й тип - у 13% и 46% больных соответственно (Р<0,01). Так, следует, что 1-й тип некротизации миокарда более характерен для больных основной группы, а 3-й .тип - контрольной. Быстрое течение процессов. некротизации преимущественно наблюдалось в 1-й подгруппе основной группы больных, тогда как замедленное и рецидивирующее течение -в подгруппе больных, у которкс лечение ГНЛ начиналось позднее.

При серийном определении активности МВ КФК в сыворотке крови было обнаружено 2 типа динамических кривых: у одной части больных кривые характеризовались одним пиком а такой тип кривых был условно назван

1-м типом. На остальных графиках до нормализации ферментограммы регистрировали 2 пика и более. Такой тип кривых- условно был назван 2-м типом. 1-й тип динамических кривых активности МВ КФК в основной группе наблюдался у 86% больных, а у остальных 14% - 2-й тип. В контрольной группе 1-й тип кривых отмечался у 52,5% больных, а у остальных 47,5% - 2-Й тип (различия мекду группами были высокодостоверны). При лазеротерапии все 14% случаев со 2-м типом, кривых составили больные

2-й подгруппы. Так, следует, что 2-й тип динамических кривых активности МВ КОК, свидетельствующий о рецидивирующем течении процессов некротизации миокарда,Солее характерен для больных контрольной группы, а

- 18 -

б основной группе он встречался только во 2-й подгруппе больных.

Таким образом, полученная динамика электрокардиографических и биохимических данных позволяет считать, что у больных ОЖ гемооблученке ГНЛ способствует быстрой стабилизации зоны некроза со снижением склонности к распространению и редидивированию. Изложенное в напбольсей степени выражено при раннем начале лазеротерапии.

С учетом того факта, что при ОШ наблюдаетоя интенсификация процессов ПОЛ (Л.Б.Волкова и соавг., 1981; Т.Д.Чуракова и соавт., 1985; Г.Л.Андреева, 1990), а чрезмерное и длительное повышение уровня его продуктов, как правило, способствует распространению зоны некроза и рецидивирующему течению этого заболевания (Л.П.Волкова и соавт.,1931; Л.Т.Малая и 'соавт., 1985), мы задались целью проследить закономерности динамики процессов ПОЛ у больных, леченных ГНЛ.

Об интенсивности процессов ПОЛ судили по уровню в крови ИДА - одного из его конечных продуктов. На протяжении первых дней развития 0;И у больных, леченных ГНЛ, выявилось 3 типа динамики содерзания 1!ДА: 1-й тип наблюдали у пациентов с низким исходным значением МДА (16% больных), у них отмечалось его закономерное нарастание до определенного оптимального уровня; 2-й тип наблюдали у больных с существенно повышенным исходным уровнем МДА {28% больных), у этих пациентов под влиянием лазеротерапии отмечалось снижение его концентрации и 3-Й тип -с умеренно повышенным исходным значением ¡¿ДА (56% больных), у них на протяжении всего периода наблюдения на фоне лечения ГНЛ поддерживался стабильный уровень изучаемого показателя ПОЛ.

Таким образом, ГНЛ оказывает коррегирующее влияние на процессы пе-роксидации липидов, что может расцениваться как один из патогенетических факторов, способствующих ограничению размеров поражения при некро-тизации ыиокарда.

При применении лазерного гемооблучения в аспекте воздействия на

- 19 -

олевой синдром наш было выявлено его высокий' анальгезирующий эффект: осле первого сеанса лазеротерапии у всех больных отмечался эффект безболивания, в том числе у 34,2% отмечалось полное купирование и у 5,8$ - частичное купирование болей, тогда как в контрольной группе олышх после первой инъекции антиангинальных препаратов полное купи-озанио болей наблюдалось у 10,8$ больных (Р<0,01 между группами), астлчнос - у 72,5$ (Р?0,5 мекду группами), а у остальных 16,7$ боль-нх э;фект обезболивания отсутствовал СР<0,01 мекду группами). Реци-ивирование болевого синдрома наблюдалось у 24,7$ основной и у 52,1$ онтрольноп группы больных СР< 0,01). Количество потребленных ненар-отлческих и наркотических анальгетиков, таблеток нитроглицерина было начлтельно меньше на фоне ГНЛ-торапаи.

В настоящей работе показано, что при лечении ГНЛ по сравнению о онтролем формируется меньшая зона инфаркта, а это коррелировало о аззитиом меньшего числа осложнений и со снижением летального исхо-а. Так, острая левопелудочкозая и застойная сердечная недостаточность остоверно чаще развивались у больных, находящихся на традиционной арнакотерап.ы, чем при лечении ГНЛ (.18,7$ против 2,6$ л 37,5$ против 3,1$ соответственно). Особенно вааное значение имеет факт снижения ри лазеротерапии частоты развития наиболее грозного осложнения !1М -пбрпллнцпк мслудочков. Так, в основной группе она развивалась в ,6$ случаев, а в контрольной - в 18,7$ случаев (Р<0,05). Ни у од.чого ольного основной группы не был диагностирован разрыв миокарда, тромб-ндо:;ардит. В группе больных, прошедших курс лазеротерапии, но было згкл случаев осло.чкекнг заболевание синдромом Дресзлера. Рецидив ин-прк?а не имел места ни у одного бплг.ного основной группы, в то время, ак з контрольно:! группе он развцьалсп в 9,5$ случаев (Р<0,05). 06-

гос ссыльная летальзост*, котору ) принято считать основным показа-елви э:,'':о::т.!.г!1-:остл, ллбо неэффективности проводимого лечения, з осно-

вной группе больных составляла 1,3%, тогда как в контрольной - 11,9$ £р< 0,05). Достоверно различались менду группами и такие показатели эффективности проводимого лечения, как сроки начала расширения реяли, и длительность пребывания больных в стационаре.

Итак, проведенные исследования позволяют заключить, что предлагаемый нами способ ограничения очага поражения сердечной мымци - гемо-облученио ГШ1 является новым, нетрадиционным и выоокоэф<.ект;шинм методом, не обладающим какими-либо осложнениями и побочным« действиями что позволяет рекомендовать его для широкого внедрения ч клиническую практику с целью лечения ОИН.

ВЫВОДЫ

1. Внутрисосудистое облучение крови ГНЛ мощностью 1,5-2 мЬт, экспозицией 25-30. мин, однократно в день, при курсовом воздействии, состоящем из 3-5 сеансов, является новка, г :оокооф{ектпанкм методом лбч>: ния 0;Ш, направленным на уменьшение окончательных растров очаг-а поражения сердечной мышцы.

2. Гемооблучение ГНЛ с целью ограничения зоны некроза целесообразно проводить в течение первых 8 ч развития И'.!, причем элективное' действия в большей степени выражена при раннем (в первые 4 ч) начале лазеротерапии. ' . -

3. У больных ОИМ ирвазцьнап ГНЛ-тераппя способствует ранней стабилизации зоны некроза со снижением склонности к распространенно и рецалавированию, что подтверждает высокую эффективность этого вида лечения в плане уменьшения окончательных размеров ;-М.

Облучение крови ГНЛ оказывает коррегирующое влияние на процессы ПОЛ: в случаях чрезмерной активации липоиерокаидани.:, содержание ее продуктов в крови уменьшается, при недостаточной активации - повк'-ыается до оптимального уровня, а при умеренной активации - практичес-

и ко меняется. Коррегирование процессов ПОЛ з кэрдиомиоцитах перинак-отического участка миокарда, происходящее на фоне курсового гемсоблу-смля ГИЛ, может расцениваться как один из патогенетических факторов, пособствующих ограничении очага поранения при некротизации миокарда.

5. При О ЯМ гемооблучение ГНЛ проявляет высокий анальгезлрухвдй ффект, способствует профилактике ренидавирования болевого синдрома, нлжает потребление пенаркотлческих и наркотических анальгетиков, таб-етлрованного нитроглицерина.

6. Способность ГНЛ при внутри сосудистом облучении крози ограничить азмеры поражения сердечной мысцы обусловливает уменьшение частоты раз-итая осложнений и улучшение прогноза в госпитальном периоде ИИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новый мотод ограничения размеров ¿IM - внутрлсосудистое облучение рови ГНЛ рекомендуется для широкого клинического применения, ибо яз-яется высокоэффективным, технически легко осуществим, на имеет каких-лбо осложнений и побочных действий. Аппаратура и приспособления, приемлемые для проведения инвазивной лазеротерапии недорогие и серийно «пускаются отечественной промналениостьв, что делает этот метод прак-лческа доступным для всех стационаров соответствующего профиля.

2. Гемооблучение ГНЛ как метод, апоссбствувадй ограничению очага эрагсенкя сердечной мыкцы целесообразно применять у больных ОйМ в пер-зо 6 ч развития болезни, однако, для получения большей эффективности зченае следует начинать в максимально ранние срока заболевания (зела-зльно в течение первых 4 ч развития ИМ). Это, в свою очередь, будет лособствог.ать уменьаенла частоты развитая сслоананиЯ и улучшению прог-эза в госпитальном периоде '.Ш.

3. Наряду с традиционным:! методами обезболивания при 0:11 показана {вазлвная ГНЛ-терапця, обдадаоцая высоким анальгезирующнм эффектом, го дзет возможность сократить применение ненаркотнчаских а ааркоти-зсках анальгетиков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TEi.lE ДЛССЕРТА1Щ

1. Лазеротерапия острого инфаркта миокарда // .Материалы докл. ХУ1 Респ.науч.конф.мол.медиков Грузия (Бакуриани, 3-8 аир.1987 г.). - Тбилиси, 1987. - С.149-150 (соавт. В.Э.Тхелидзе, Т.С.Ревловили, Д.Г.Эрнстави).

2. Клинико-экспериментальное обоснование применения ннзколктен-сивного гелий-неонового лазера при остром инфаркте миокарда // Материалы коллоквиума "Диагностика и лечение инфаркта миокарда" С Боржоми, II—12 июня 1987 г.). - Тбилиси, 1987. - С.3-5 [соавт. «.л.Клпии-дзе, Г.Э.Чапидзе, Ю.В.Шапатава, В.Э.Тхелпдзе, Т.Д.Тазхслпдзе).

3. Течение инфаркта миокарда прл внутрисердечной лазеротерапии // Кровообращение. - 1987. - te 6. - С. 20-23 (соазт. Н.;-:.Кпп1;,:дзе, Г.Э.Чапидзе, М.Р.Бохуа, Л.А.Мароагиивйлл, Н.С.Салуквадзс).

4. Уменьшение зоны ишемии внутрисердечннм облучением крови гел.п-неоаовым лазером при остром инфаркте миокарда // Материалы кон;.мол. ученых НИК терапии (Тбилиси, 29-30 дек.1987 г.). - Тбилиси, 1987.- С. 152-154.

5. Лечение гелий-неоновым лазером болевого сг.ндрома при остром инфаркте миокарда и хронической ишеинческой болезни сердца // Тез. . докл.междун.симпозиума "Применение лазеров в хиру{ги;! л медицине" (Самарканд, 1988г.). - !.!., 1988. - С. 20-21 (соавт. li.li.Клпмдзс, Г.Э.Чапидзе, Л.А.Ыарсагишвлли, ;4.Р.Бохуа).

6. Ограничение зоны исемин при лечен:;.! болк.ых острые инфарктом миокарда Бнутрисердечным облучением крови гелий-неоновым лазером // Актуальные вопросы диагностики и лечения острого инфаркта миокарда. Сб.науч.тр. '- Тбилиси, 1988. - С. 162-170 (соавт. Л.А..\1арсаг.швллл).

■ 7. Биохимическая оценка динамического процесса острого инфаркта миокарда при лечении больных лучами гелий-кеонозого лазера // Актуальные вопросы диагностики и лечения острого инфаркта миокарда. Сб.науч.

тр. - Тбилиси, 1988. - С. 227-235 (соавт. Н.С.Салуквадзе, Г.Э.Чапидзе, Ц.Д.Дзеконская).

3. Применение низкоинтенсивного гелий-неонового лазера с целью ограничения зоны некроза у больных острым инфарктом миокарда // Материалы симпозиума "Инфаркт миокарда (новые перспективы лечения и профилактика)" (Гагра, 14-16 июня 1989 г.). - Тбилиси, 1989. - С.377-379 (соавт. Н.С.Салуквадзе).

9. Типы некротизации миокарда по электрокардиографическим и биохимическим данным при лечении больных гелий-неоновым лазером // Материалы конф.мол.ученых НИИ терапии (Тбилиси, 27-28 дек. 1989 г.). -

- Тбилиси, 1990. - С. 36-37.

10. Осложнения и прогноз острого инфаркта миокарда при лазеротерапии // Материалы конф.мол.ученых НЩ терапии (Тбилиси, 27-28 дек. 1989 rJ.- Тбилиси, 1990. - С. 38-39 (соавт. Т.М.Дзимистаришвили).

11. Эффективность гемооблучения гелий-неоновым лазером в остром периоде инфаркта миокарда // Сов.медицина. - 1990. - й 3. - С. 9-12 (соавт. Н.Н.Кипшидзе, Г.Э.Чапидза, 'Л.Р.Бохуа, Л.А.Марсагишвили, Н.С.Салуквадзе, Т.С.Ревишвили).

12. Влияние внутрлсосудистого облучения крови гелий-неоновым лазером на маркеры зоны цшемического повреждения сердечной мьшцы у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. - I99Q. - й 4. -С. 44-47 (соавт. Н.Н.Кипшидзе, Г.Э.Чапидзе, Л.А.Марсагипзили, Ü.P.

Бохуа, Н.С.Салуквадзе).

13. The effect of intracardiac blood irradiation by He-Ne laser on myocardial ischemic area limitation // l'onat der Deutsch-Sovrjetischer. Kardiologie. - Berlin, 19G7. - S. T14 (coauth. if.H. Bokhua, N.'S.Salukvadze).

14. Intravascular laser therapy of acute myocardial infarction // Vase. Sursery. - 1990. - Vol. 1, Ji2. - ?. 27S-2S6. (coauth. N.Ü.Kipshidze, O.S.Chapidze, i,!.R.3okhua, L. A.ibrsagishvi-

11, D.3.Sri3tari).

Ц^сМ^