Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Внутренняя грудная артерия в хирургическом лечении ишемической болезни сердца (варианты и тактика использования, результаты)

На правах рукописи

Цыгедьников Станислав Анатольевич

ВНУТРЕННЯЯ ГРУДНАЯ АРТЕРИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ВАРИАНТЫ И ТАКТИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ)

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2010

«11«11111Н»

003490562

Работа выполнена в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологни Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Иоселиани

Давид Георгиевич

Белов

Юрий Владимирович Коростелев

Александр Николаевич Баяндин

Николай Леонардович Ведущая организация

3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского МО РФ

Защита состоится "_"__2010 г.

В "_" часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01

При ФГУ "Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий" Адрес: 117997, г. Москва, ул.Б.Серпуховская, д.27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан "_"_2010.

Официальные оппоненты

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ШАРОБАРО В.И.

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной смертности в современном мире. Коронарное шунтирование (КШ) - один из основных методов лечения этого заболевания и, на сегодняшний день, наиболее распространенная операция в кардиохирургии взрослых. В мире ежегодно выполняется более 1 млн. операций КШ. За время существования сердечно-сосудистой хирургии техника и стратегия КШ постепенно менялись с учетом анализа полученных результатов. Несмотря на то, что еще в 1966 году отечественный хирург В.И. Колесов выполнил маммарокоронарное шунтирование (МКШ) на работающем сердце, а в 1968 году Green G.E. из США сообщил о первой группе больных, которым были наложены маммарокоронарные анастомозы, до 80-х годов большинство кардиохирургов предпочитали использовать только аутовенозные трансплантаты. Венозное шунтировшгае обеспечивало хорошие непосредственные и средне-отдаленные результаты. Анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования показал, что одной из основных причин рецидива стенокардии, инфаркта миокарда, необходимости в повторных операциях являлись стенозы и окклюзии венозных шунтов. Так, через 10 лет после операции функционировали только 50% венозных шунтов (FitzGibbon G.M. et al., 1996) и 30% оперированных больных нуждались в повторной операции (Weintraub W.S. et al., 1994, Kaul Т.К. et al., 1995). Между тем, 10-летняя проходимость левой внутренней грудной артерии (ВГА) при шунтировании передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), составила 95% (Шабалкин Б.В, 1984., Lytle B.W. et al., 1986., Grondin C.M. et al., 1984). Такие обнадеживающие результаты привели к широкому использованию левой внутренней грудной артерии in situ для шунтирования ПМЖВ, в то время как остальные коронарные артерии шунтировались аутовеной. Данная стратегия шунтирования улучшила отдаленную выживаемость, снизила частоту рецидива стенокардии и инфаркта миокарда, а также необходимости в повторной реваскуляризации во всех возрастных группах (Loop F.D. et al., 1986; Yusuf S. et al., 1994; Cameron A. et al., 1996; Moon M.R. et al., 2001). В последнее десятилетие в мире отмечается тенденция к значительному увеличению использования артериальных трансплантатов для коронарного шунтирования (Шнейдер A.A.,2003). Сегодня маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой внутренней грудной артерией является важнейшим компонентом коронарного шунтирования и рассматривается как показатель его качества (Karthik S.,2006). Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу того, какой трансплантат следует использовать после левой ВГА к передней межжелудочковой ветви - правую ВГА, лучевую артерию или вену. Многие хирурги в качестве второго артериального трансплантата предпочитают использовать лучевую артерию (Шабалкин Б.В., 2001; Шнейдер Ю.А., 2003; Zacharias А., 2009). В тоже время Schwann Т.А. (2008) не отметил преимущества ее использования по сравнению с

3

венозными шунтами у больных диабетом. Помимо этого, многие авторы не рекомендуют использовать лучевую артерию для шунтирования коронарных артерий, суженных менее чем на 90%, особенно в системе правой коронарной артерии (Desai N.D., 2004; Yie К., 2008). Что же касается бимаммарного шунтирования, то на сегодняшний день оно используется крайне редко. Так, в 2004 году в США только у 3-4 % больных использовались обе ВГА (Lytle B.W. et al., 2004), а в 2007 году количество операций бимаммарного шунтирования не превысило 5%. По данным JI.A. Бокерия (2006), в России бимаммарное шунтирование применяется в 5% случаев.

Между тем некоторые авто'ры отмечают, что использование двух ВГА улучшает выживаемость, уменьшает необходимость в повторных операциях и эндоваскулярных вмешательствах по сравнению со стандартным использованием одной ВГА и венозных шунтов (Endo M., 2001; Lytle B.W., 2004; Burfeind W.R., 2004; Calafiore A.M., 2004; Nishida H., 2005). Однако преимущество в выживаемости отмечали далеко не все исследователи (например, Sergeant Р., 1997; Dunning J., 2008). Широко бимаммарное шунтирование выполняется только в нескольких европейских, австралийских и американских центрах. В чем же причина?

Большинство хирургов не используют вторую ВГА, поскольку данные проведенных ранее наблюдательных исследований противоречивы, а данные рандомизированных исследований, касающиеся результатов использования двух ВГА, отсутствуют. Кроме того, использование обеих ВГА увеличивает техническую сложность и длительность операций. По данным некоторых авторов выделение двух ВГА и продолжительность операций является независимым фактором риска осложнений со стороны медиастинальной раны (Gansera В., 2006), другие не отмечают такой зависимости (Agrifoglio M., 2008; Choo S.J., 2009). Очевидно, редкое использование бимаммарного шунтирования основано на информации о возможных осложнениях в ближайшем послеоперационном периоде и на отсутствии уверенности в преимуществе в отдаленные сроки.

Среди хирургов, использующих бимаммарное шунтирование, нет единого мнения, как использовать правую ВГА: in situ или свободным трансплантатом, какую конфигурацию использования обеих ВГА предпочесть в той или иной ситуации. Кроме того, некоторые аспекты, касающиеся сложных вариантов использования двух ВГА (Y- образного и секвенциального шунтирования) остаются изученными недостаточно точно. В доступной литературе немного работ, посвященных проходимости маммарных шунтов в зависимости от варианта использования, степени стеноза и диаметра шунтируемой КА, периферического кровотока, наличия секвенциальных анастомозов.

Цель исследования:

Разработка возможных направлений улучшения результатов коронарного шунтирования путем сравнительной оценки эффективности коронарного шунтирования с использованием одной и двух внутренних грудных артерий в различные сроки после операций, изучения причин осложнений на госпитальном этапе и поиска мер их профилактики, уточнения факторов, влияющих на функциональное состояние различных типов артериальных и венозных шунтов.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов коронарного шунтирования в зависимости от количества использованных внутренних грудных артерий.

2. Оценить эффект аутоартериальной реваскуляризации в отдаленные сроки в зависимости от количества дистальных артериальных анастомозов.

3. Установить факторы риска наиболее часто встречающихся осложнений при использовании двух внутренних грудных артерий

4. Провести анализ функционального состояния различных типов шунтов из внутренней грудной артерии и вены в средне-отдаленные сроки после операции и определить факторы, влияющие на их функциональное состояние.

5. Уточнить показания и противопоказапия к бимаммарному шунтированию.

6. Изучить результаты коронарного шунтирования с использованием внутренней грудной артерии в зависимости от степени реваскуляризации миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование двух скелетизированных внутренних грудных артерий при правильно выбранных показаниях не увеличивает риск возникновения серьезных послеоперационных осложнений, в том числе развития глубокой инфекции медиастинальной раны.

2. Бимаммарное шунтирование снижает риск возникновения кардиальных событий (рецидива стенокардии, нефатального инфаркта миокарда и кардиальной летальности) в сравнении с результатами операций с использованием одной внутренней грудной артерии и венозных шунтов. Это преимущество начинает достоверно проявляться спустя 5 лет после операций коронарного шунтирования.

3. Наилучшие отдаленные результаты наблюдаются при множественном аутоартериальном шунтировании двумя внутренними грудными артериями с использованием секвенциальных анастомозов.

4. Функциональное состояние внутренней грудной артерии в значительной мерс зависит от степени стеноза целевой коронарной артерии. Технические варианты использования внутренней грудной артерии влияют на ее функциональное состояние.

Научная новизпа исследования

Впервые в отечественной литературе на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка результатов традиционного коронарного шунтирования с использованием одной внутренней грудной артерии и бимаммарного шунтирования в ближайшие и отдалепные сроки после операций.

Работа показала, что при правильном выборе показаний бимаммарное шунтирование не является независимым фактором риска осложнений со стороны медиастинальной раны, включая больных инсулиннезависимым диабетом.

Исследование установило, что-использование двух внутренних грудных артерий спижает риск возникновения кардиальных событий (рецидива стенокардии, нефатального инфаркта миокарда и летальности, обусловленной сердечными причинами) по сравнению с использованием только одной артерии, и этот эффект бимаммарного шунтирования начинает отмечаться спустя 5 лет после операции.

Исследование показало, что максимальное снижение риска возникновения кардиальных осложнений в отдаленные сроки отмечается при множественном аутоартериальном шунтировании двумя внутренними грудными артериями с использованием секвенциальных анастомозов. Проведенное исследование оценило различные технические варианты использования внутренней грудной артерии и установило факторы, влияющие на ее проходимость.

Впервые в отечественной практике на основании данных шунтографии изучено состояние секвенциальных шунтов из внутренней грудной артерии.

Изучена эффективность операций коронарного шунтирования в зависимости от степени реваскуляризации и объективизировано понятие - функционально адекватная реваскуляризация.

Практическая ценность работы

Проведенная работа показала, что примерно половина пациентов, которьм выполнялась плановая операция прямой реваскуляризации миокарда, имели анатомо-функциональные условия для использования двух внутренних грудных артерий.

На основании изучения факторов риска осложнений со стороны медиастинальной раны при использовании двух внутренних грудных артерий были уточпены оптимальные показапия к применению бимаммарного шунтирования.

Работа установила, что при равных условиях бимаммарное шунтирование увеличивает потенциальный риск необходимости продленной ИВЛ по сравнению с использованием одной ВГА. Это позволило акцентировать внимание на ряде технических аспектов исполнения бимаммарного шунтирования для предупреждения данного осложнения.

В исследовании были установлены факторы, влияющие на функциональное состояние различных вариантов шунтов из внутренней грудной артерии. Учет этих факторов на этапе планирования операции коронарного шунтирования позволит улучшить проходимость внутренней грудной артерии.

Проведенное в работе изучение коронарограмм и шунтограмм в средне-отдаленные сроки установило, что наиболее типичным местом сужения шунтов являлись дистальные анастомозы, стенозы которых успешно можно устранять эндоваскулярным методом, при крайне низкой частоте осложнений. Внедрение результатов работы

Описанные подходы к выполнению коронарного шунтирования с использованием одной и двух внутренних грудных артерий внедрены и используются в работе отделения сосудистой хирургии Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии и отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ N 15 Департамента здравоохранения г. Москвы. Апробация работы

Основные положения диссертации были доложепы и обсуждены на:

- IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (май 2005);

- Научно-практической конференции: "Высокие медицинские технологии в кардиологии" в рамках шестой научно-практической конференции "Здоровье столицы" 13-14 декабря 2007 года;

- 26 интернациональном симпозиуме по сердечно-сосудистой хирургии (март 2008, Австрия).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 21 печатной работе. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 57 отечественных и 301 зарубежный источник. Представленный материал иллюстрирован 34 рисунками и 66 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

Исследование основано на сравнительной оценке непосредственных, средне-отдаленных и отдаленных результатов операций коронарного шунтирования с использованием одной внутренней грудной артерии с дополнительным венозным шунтированием у 186 пациентов с ИБС (1 группа) и 293 операций бимаммарного шунтирования с дополнительным, при необходимости, венозным шунтированием остальных стенозированных коронарных

7

артерий (2 группа). В исследование были включены только плановые, первичные операции коронарного шунтирования у больных с.2-х и 3-х сосудистым поражением коронарного русла, с наложением 2 и более дистальных анастомозов. В 1 группу были включены также пациенты с секвенциальным и У - образным артериальным (левой ВГА) шунтированием диагональной ветви и ПМЖВ. Во 2 группе больше больных имели 3-х сосудистое поражение, чем в 1 группе: 227 (77,5%) против 112 (60%) (р<0,01). Соответственно 2-х сосудистое поражение было у 74 (40%) и 66 (22,5%) пациентов в 1 и 2 группе (р<0,01) (табл.1).

Таблица 1.

_Показатели исходного состояния больных__

Группы Показатели 1ВГА+вена (п=186) 2ВГА±вена (п=293) Р

Пол М/Ж* 148/38 (20,4%) 262/31 (10,5%) 0,01

Возраст (лет) 59,2±8 (37-76) 57,1±8 (38-74) <0,01

до 60 лет 97 (52%) 193 (66%) <0,01

более 60 лет 89 (48%) 100 (34%)

Индекс массы тела >31 кг/мг 37 (20%) 41 (14%) 0,19

Артериальная гипертензия 154 (83%) 211 (72%) <0,01

Курение 54 (29%) 84 (28,6%) 0,98

Диабет / инсулинопотребный 17/3 (10,7%) 25/1 (8,8%) 0,7

Поражение периферич. сосудов 30(16,1%) 29 (9,9%) 0,06

Хронические обструктивные заболевания легких 24 (13%) 31 (10,6%) 0,5

Наследственность по ИБС 52 (28%) 105 (35,8%) 0,09

Стенокардия 3-4 ФК 110(59%) 179 (61%) 0,9

ИМ в анамнезе > 3 недель 137 (73,6%) 197 (67%) 0,16

ИМ в анамнезе > 3 недель 83 (44,6%) 127 (43,3%) 0,85

ИМ < 3 недель 5 (2,7%) 17 (5,8%) 0,17

Нестабильная стенокардия 27 (14.5%) 35 (12%) 0,5

Эндоваскулярная процедура на коронарных артериях (в анамнезе) 15 (8,1%) 16 (5,5%) 0,35

Стеноз ствола ЛКА> 50% 29 (15,6%) 53 (18,1%) 0,56

2-х сосудистое поражение 74 (40%) 66 (22,5%) <0,01

3-х сосудистое поражение 112 (60%) 227 (77,5%) <0,01

Коронарный индекс (баллы) при 2-х сосудистом поражении 10,8±5,7 12±6,2 0,33

Коронарный индекс (баллы) при 3-х сосудистом поражении 14,7±5,5 15,2±6,1 0,42

ФВ ЛЖ(%) 58,3±9,4 57,3±11 0,42

По большинству клинических показателей группы были сопоставимы между собой, за исключением:

- Пациентов женского пола было достоверно больше в 1 группе - 20,4% против 10,6% (р=0,01).

- Больных моложе 60 лет было больше во 2 группе: 66% против 52%, а старше 60 лет в 1 группе: 48% против 34% (р<0,01).

- В 1 группе 83% пациентов страдали артериальной гипертензией против 72% во 2 группе (р<0,01).

У больных с 2-х сосудистым поражением только артериальная реваскуляризация стенозированных артерий выполнена в 52(83%) случаях (рис. 1).

3-х сосудистое 2-х сосудистое

поражение поражение

■ 2ВГА 0 2ВГА И2ВГА+вена

■ 2ВГА+вена

и 2ВГА+ПЖСА(2). ЛА(1)

Рис. 1. Структура операций бимаммарного шунтирования

При 3-х сосудистом поражении только артериальные трансплантаты использовались в 70 (31%) случаях. Третий артериальный трансплантат (2 правых желудочно-сальниковых артерии от аорты и 1 лучевая артерия) в дополнение к двум ВГА использовался в 3 (1%) случаях.

Методы исследования

В работе были использованы следующие методы исследования: электрокардиография, велоэргометрия, эхокардиография, селективная коронароангиография (КАГ) с вентрикулографией левого желудочка и шунтография.

Оценка состояния шунтов проводилась на основании критериев, предложенных FitzGibbon G.M. (1978). Диффузное сужение ("string-sign") до диаметра <1 мм шунтов из ВГА in situ мы относили к проблематичным шунтам (категория В). Тяжесть поражения коронарного русла (объем ишемизированного миокарда) оценивали по коронарному индексу, который рассчитывали на основании бальной оценки стенозов для каждой артерии, и ее значимости в кровоснабжении сердца (Петросян Ю.С., Иоселиани Д.Г., 1976).

Хирургические аспекты использования внутренней грудной артерии

ВГА выделяли методом скелетизации до бифуркации. Для профилактики спазма использовали внутрипросветное введение в артерию раствора папаверина (2мг/мл) и ее укутывание салфеткой, смоченной этим же раствором. ВГА считали пригодной для шунтирования при ее диаметре в дистальном отделе более 1,5 мм и пульсирующем свободном кровотоке.

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения через срединную стернотомию. Проксимальные анастомозы накладывали в первую очередь. Защиту миокарда обеспечивали антеградной кристаллоидной холодовой кардиоплегией. Инициирующей дозой гиперкалиевого раствора вызывали остановку сердца, после чего прокачивали 400-700 мл раствора Бретшнайдера (Кустадиол). Повторное введение "Кустадиола" (при необходимости) производили через 40-50 мин. Объем повторного введения составлял 200300 мл. Дополнительно использовали наружное охлаждение снегом.

Секвенциальное артериальное шунтирование Анастомозы "бок в бок" и "конец в бок" накладывали продольно или поперечно (diamond shape). Внутреннюю грудную артерию расценивали пригодной для секвенциального шунтирования при ее диаметре более 2,5 мм после дилатации папаверином. Каждый секвенциальный артериальный шунт использовали для реваскуляризации только ветвей одной коронарной артерии (ДВ-ПМЖВ, ВТК/ЗБВ1 - ЗБВ2), либо близкорасположенных ветвей двух различных коронарных систем (1 ДВ-ПРА/ВТК, ПРА - ВТК/ЗБВ1).

Таблица 2.

Тип шунта 1ВГА+вена 2ВГА±вена Р

ЛВГА in situ 32/170(18,8%) 54/285 (18,9%) НЗ

ПВГА in situ Ц/63 (1,6%)

ВГА от аорты 7/21 (33,3%) 28/232(12,1%) НЗ

ПВГА от ЛВГА - 10/30 (33,3%)

Секвенциальное шунтирование ЛВГА in situ применено в 18,8% и 18, 9% случаев в 1 и 2 группе соответственно (табл. 2). Целевыми артериями для секвенциальных анастомозов левой ВГА in situ во всех 32 случаях в 1 группе и в большинстве наблюдений - 43(68,3%) во 2 группе служили передняя межжелудочковая артерия и диагональная ветвь. ВГА от аорты в 1 группе шунтировались в основном ДВ и ПМЖВ, во 2 группе - артерии боковой стенки левого желудочка. Секвенциальное шунтирование ПМЖВ на двух уровнях ("jumping") выполнено в 4 случаях.

Y-oбразное артериальное шунтирование

Y-образное шунтирование левой ВГА (когда дистальный сегмент резецировали и

имплантировали в проксимальный) использовали при проксимальном стенозе ПМЖВ и

сужении проксимально отходящей под углом 45° 1 ДВ или промежуточной артерии. Такой

10

вид шунтирования выполнен в 6 случаях (5 из них вошли в 1 группу). В 30 случаях Y-образное шунтирование выполнено с использованием двух ВГА. Из них в 28 - донорской артерией для свободной правой ВГА служила левая ВГА in situ, а в 2 - левая ВГА с проксимальным анастомозом на аорте.

Ангиолластические анастомозы использовали при наличии тандемных стенозов, для этого коронарную артерию рассекали через всю зону дистального стеноза до относительного "здорового" (адекватного) просвета дистальнее и проксимальнее зоны стеноза. В 3 случаях, при недостаточной длине ВГА, использовали венозную заплату для закрытия артериотомии, а ВГА вшивали в проксимальную часть заплаты.

Решение об использовании одной или двух ВГА принимали после оценки следующих показателей: возраст, пол, анатомию поражения коронарного русла, качество ВГА (диаметр и свободный кровоток), наличие или отсутствие сопутствующей патологии легких и ожирения. От выделения второй ВГА воздерживались, если грудина имела порозную структуру и небольшую ширину, а также в случаях смещения линии стернотомии латерально с уменьшением ширины соответствующей половины тела грудины. Абсолютными противопоказаниями к использованию двух ВГА считали: тяжелый, плохо корригируемый инсулинзависимый диабет, ожирение (индекс массы тела более 35 кг/м2), обструктивные заболевания легких с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (FEV')<1,2 литра или менее 70% должного.

Целевые коронарные артерии для внутренней грудной артерии В качестве артериального трансплантата в 1 группе у 177 из 186 больных использовали левую ВГА, которой в 162 (87,1%) случаях шунтировали ПМЖВ, из них в 149 (80,1%) in situ (табл. 3).

Таблица 3.

Целевые артерии 1 ВГА + вена (п=186) 2 ВГА ± вена (n=293)

ЛВГА (177) ПВГА (9) ЛВГА ПВГА

In situ Free In situ Free In situ Free In situ Free

ПМЖВ 149/ 80,1% 13 5 219/74,7% 8 5 51

ДВ 4 9 2 15

ПРА 5 18 17

ОВ 4 8 6 16

ВТК 6 1 2 29 3 22 83

ЗБВ 1 12 4 34

ПКА 1 5 8

ЗМЖВ/ЗЛВ 1 6

Всего: 164/ 88,2% 13/7% 1/0,5% 8/4,3% 282/96,2% 11 63/21,5% 230

В 1 группе ВГА использовали свободным трансплантатом от аорты у 21 больного, из них у 18 для шунтирования ПМЖВ. Основными причинами резекции ВГА послужили: стеноз или окклюзия 1 сегмента подключичной артерии (16); травма или диссекция при выделении (4); поражение атеросклерозом самой ВГА (1 наблюдение).

В 1 группе у большинства пациентов ВГА использовалась in situ для шунтирования одной коронарной артерии (табл. 4). Две коронарные артерии были шунтированы ВГА in situ в 37 случаях, из них за счет наложения секвенциальных анастомозов - 32 и Y-образного шунтирования - 5. Свободным трансплантатом ВГА в этой группе использовалась вынужденно.

Таблица 4.

Вариант использования ВГА Количество

Левая ВГА in situ с 1 дистальным анастомозом 127

Левая ВГА in situ (секвенциально) ПМЖВ - ДВ 32

Y - образное шунтирование левой ВГА in situ ПМЖВ - ДВ 5

ВГА от аорты с 1 дистальным анастомозом 14

ВГА от аорты (секвенциально) 7

Правая ВГА in situ 1

При бимаммарном шунтировании обе ВГА приоритетно использовали для реваскуляризации системы левой коронарной артерии. Правую коронарную артерию шунтировали правой ВГА только в 20 (6,7%) случаях. Для реваскуляризации системы ПКА при бимаммарном шунтировании в основном использовали вену, в 2-х случаях правую желудочно-сальниковую артерию от аорты. Основными целевыми артериями для правой ВГА служили ветви огибающей артерии. Правой ВГА от аорты шунтировали ПМЖВ у 51(17,3%) пациентов.

Основные варианты использования двух ВГА представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Варианты использования двух внутренних грудных артерий.

12

При варианте шунтирования: ВГА in situ + ВГА от аорты использовали две конфигурации расположения ВГА:

1, левая ВГА in situ к ПМЖВ, аортокоронарное шунтирование ветвей огибающей артерии правой ВГА - 120 случаев. Показаниями для использования правой ВГА свободным трансплантатом служили: - преодоление недостатка длины трансплантата к целевым артериям (у подавляющего большинства при данной конфигурации); травма или диссекция дистальной части артерии во время выделения; отсутствие пульсирующего кровотока и слабая пульсация артерии после ее выделения и дилатации папаверином при ее достаточном калибре.

2. Правой ВГА от аорты шунтировали ПМЖВ, а левой ВГА in situ ветви огибающей артерии (47 случаев). Данный вариант использовали в следующих ситуациях:

- При окклюзии или диффузном поражении ПМЖВ с перенесенным инфарктом миокарда передней локализации, и наличии других артерий "хорошего" качества, кровоснабжающих неизмененный миокард, для реваскуляризации которых использовалась ЛВГА in situ.

- "Крупная" ПМЖВ с поражением ее проксимальной части, при этом левая ВГА была маленького калибра, несмотря на удовлетворительный пульсирующий свободный кровоток.

- При недостаточной длине правой ВГА от аорты для шунтирования артерий, расположенных на задней поверхности сердца (2 или 3 заднебоковые ветви).

Вариант шунтирования: левая и правая ВГА использовались in situ Левую ВГА в большинстве случаев (55) использовали для шунтирования ПМЖВ с секвенциальным шунтированием ДВ в 13 случаях. В данной конфигурации правую ВГА в 50 случаях проводили через поперечный синус для реваскуляризации артерий, расположенных на боковой стенке левого желудочка. В 7 случаях для получения дополнительной длины ее проводили позади верхней полой вены. ПВГА in situ шунтировали ПКА (билатеральное шунтирование) в 6 случаях, ПМЖВ впереди восходящей аорты - в 4-х. С накоплением опыта ПВГА in situ не использовали для шунтирования ПМЖВ по следующим соображениям: увеличение потенциального риска травмы шунта при повторных кардиохирургических вмешательствах; недостаточной длине правой ВГА (короткая правая ВГА, дистальное или непредсказуемое место анастомоза с ПМЖВ); отсутствие возможности секвенциального шунтирования ДВ.

Y-образное шунтирование: свободная правая ВГА с проксимальным анастомозом

на левой ВГА

Для реваскуляризации системы ЛКА обе ВГА использовали у 27 пациентов. Только в 1 случае правой ВГА шунтировали ЗМЖВ. Секвенциальное шунтирование выполнено левой

и правой ВГА в 5(17,8%) и 10(35,7%) случаях. Обязательным условием для У-образного шунтирования считали: диаметр донорской левой ВГА не менее 2,5 мм.

Дополнительное аутовеиозное шунтирование Большую подкожную вену в большинстве случаев выделяли только на голени. В случае рассыпного типа строения или неадекватного ее диаметра на голени выделение проводили на бедре. Виды использовавшихся венозных шунтов представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Варианты венозного шунтирования

Вид венозного шунта 1ВГА+вена 2ВГА±вена

Прямой 208 133

Секвенциальный 40 20

У-образный 2 4

Венозные шунты в обеих группах наиболее часто использовали для реваскуляризации системы ПКА (табл. 6). Вену для реваскуляризации ветвей огибающей артерии при бимаммарном шунтировании употребили только у 7,1% больных. Веной шунтировали ПМЖВ только при ее выраженном диффузном поражении и обширных рубцовых изменениях миокарда передней стенки ЛЖ у 7(3,8%) пациентов в1 и 4(1,4%) во 2 группе.

Таблица 6.

Распределение венозных шунтов по тер ритории шунтирования

Целевые артерии 1 ВГА + вена (п=186) 2 ВГА ± вена (п=293)

Конец в бок Бок в бок Конец в бок Бок в бок

ПМЖВ 7 (3,8%) 4(1,4%)

ДВ 7 13 15 1

ВТК/ЗБВ 97/50,5% 23 21/7,1% 5

ПКА 100/52,1% 90/30,4%

ЗМЖВ/ЗЛВ 41/21,3% 4 51/17,2% 14

Всего: 252 40 181 20

Секвенциально вену использовали для шунтирования ветвей одной из основных коронарных артерий или их близкорасположенных ветвей в системе ЛКА у 42 пациентов и ПКА у 18. Применяли, во-первых, стандартную технику - для создания анастомоза "бок в бок" производили продольную венотомию основного ствола длиной до 5 мм (49 случаев); и, во-вторых, использовали естественный боковой приток вены (11 случаев).

Сравнительная характеристика интраоиерациониого и раннего послеоперационного периодов Группы не различались между собой по продолжительности ключевых этапов операций (длительности искусственного кровообращения и остановки сердечной деятельности) как при 2-х сосудистом, так и 3-х сосудистом поражении (табл. 7). У больных с 3-х сосудистым поражением операции с использованием двух ВГА длились достоверно дольше (327±65

мин.), чем с использованием 1 ВГА (292±63) за счет дополнительного времени, требующегося для выделения второй ВГА (р<0,01).

При 2-х сосудистом поражении анатомически полная реваскуляризация была достигнута в 98,6% и 94% (р=0,19), а при 3-х сосудистом поражении - в 59% и 60,4% (р=0,65) в 1 и 2 группе соответственно. Процент реваскуляризации, рассчитываемый нами как отношение шунтированных сосудов к количеству пораженных, умноженное на 100, при 2-х сосудистом поражении составил 98±1% и 93±1,4% (р=0,2), при 3-х - 84±17% и 85±17% (р=0,62) в изученных группах соответственно. Во 2-ой группе больным с 2-х и 3-х сосудистым поражением в среднем было наложено 2,4±0,5 и 2,3±0,6 дистальных артериальных анастомоза против 1,2±0,4 и 1,3±0,5 в 1 группе (р<0,05).

Таблица 7.

Объективные показатели интра- и послеоперационного периода_

2-х сосудистое поражение 3-х сосудистое поражение

Показатель/группы 1ВГА+ 2 ВГА± Р 1ВГА+ 2 ВГА ± Р

вена вена вена вена

(п=74) (п=66) (п=112) (п=227)

Время ИК (мин) 126±52 113±33 0,35 136±39 138±43 0,89

Время пережатия 69±27 68±22 0,91 77±30 79±28 0,59

аорты (мин)

Длительность 284±69 302±61 0,085 292±63 327±65 <0,001

операции (мин)

Число дистальных 2,3 ±0,6 2,6±0,6 0,02 3,1±0,8 3,1 ±0,9 0,76

анастомозов (2-4) (2-4) (2-6) (2-6)

Число 1,2±0,4 2,4±0,5 <0,001 1,3±0,5 2,3±0,6 <0,001

артериальных (1-2) (2-4) (1-2) (2-4)

анастомозов

Полная 73 (98%) 62 (94%) 0,19 66 (59%) 137(60%) 0,7

реваскуляризация

Количество эр- 445±346 474±344 0,5 433±282 472±308 0,047

массы (мл) 436±301*

% ревакуляризации 98±1% 93±1,4% 0,2 84±17% 85±17% 0,62

Время ИВЛ (часов) 7,1±3,2 7,3±3,2 0,36 7,4±3,6 6,7±2,6 0,9

Время пребывания в 42±13 45±24 0,6 47±15 48,7±23 0,15

реанимации (часов) (12-233) (18-360)

Инотропная 0 2 (3%) 0,22 4 (3,6%) 7(3,1%) 0,58

поддержка п/о

Реинтубация 0 1 0,47 0 6 (2,6%) 0,18

Контрпульсация 0 2 (0,9%) 1

* - при использовании аппарата быстрого возврата крови

Операции с использованием двух ВГА сопровождались большей кровопотерей. Источником дополнительной кровопотери служило тело грудины (воск мы не использовали) и ткани, окружавшие ВГА на этапе выделения второй артерии. Поэтому больные после операций бимаммарного шунтирования нуждались в переливании большего количества эритроцитарной массы (472±308 мл), чем в 1 группе (433 ± 283мл) (р=0,037). Однако в последние два года вследствие применения аппарата для возврата крови во время операций с

15

выделением двух ВГА количество переливаемой эритроцитарной массы в этой группе снизилось до 436±301 и не отличалось от 1 группы - 443±307мл (р=0,41). ИВЛ после операций с неосложненным течением продолжалась в среднем от 6,7±2,6 до 7,4± 3,6 часов и была сопоставима в изученных группах. Повторная интубация потребовалась во 2 группе у 7 пациентов, ни у одного из пациентов 1 группы.

При 3-х сосудистом поражении группы были сопоставимы по количеству шунтированных сосудов, в половине случаев выполнено шунтирование 3-х коронарных артерий (табл. 8). Различие в количестве шунтированных артерий при 2-х сосудистом поражении обусловлено преобладанием в 1 группе больных с поражением ПМЖВ и ПКА, а во второй ПМЖВ и огибающей ветви, в бассейне которой чаще возникала необходимость шунтировать более 1 артерии.

Таблица 8.

Детализация групп по количеству шунтированных артерий

Количество шунтированных артерий 2-х сосудистое поражение 3-х сосудистое поражение

1 ВГА+ вена (п=74) 2 ВГА± вена (п—66) Р 1 ВГА+ вена (п=112) 2 ВГА± вена (п=227) Р

2 артерии 51 (68,9%) 32 (48,5%) 0,02 22(19,6%) 50 (22%) <0,05

3 артерии 20 (27%) 29(43,9%) 0,06 58(51,8%) 117(51,5%)

4 артерии 3 (4,1%) 5 (7,6%) 0,48 28 (25%) 41 (18,1%)

5 артерий 3 (2,7%) 17(7,5%)

6 артерий 1 (0,9%) 2 (0,9%)

В 1 группе 83,8% и 67,8% пациентам с 2-х и 3-х сосудистым поражением соответственно был

наложен 1 артериальный анастомоз (табл. 9).

Таблица 9.

_Детализация групп количеству дистальных артериальных анастомозов_

Количество дистальных артериальных анастомозов 2-х сосудистое поражение 3-х сосудистое поражение

1ВГА+ вена (п=74) 2ВГА± вена (п—66) Р 1ВГА+вена (п=112) 2ВГА±вена (п=227) Р

1 62 (83,8%) - <0,05 76 (67,8%) - <0,05

2 12(16,2%) 44 (66,7%) 35 (31,3%) 169 (74,4%)

3 - 20 (30,3%) 1 (0,9%) 46 (20,3%)

4 - 2 (3%) - 12 (5,3%)

В одном случае нам удалось наложить 3 дистальных анастомоза за счет левой ВГА: выполнено секвенциальное шунтирование проксимально отходящей 1 ДВ и ПМЖВ на двух уровнях. При бимаммарном шунтировании - 2 артериальных анастомоза наложены в 66,7% и 74,4%, три анастомоза в 30,3% и 20,3% случаев.

Послеоперационные осложнения и анализ госпитальной летальности

По полученным данным, группы не различались по частоте интра- и послеоперационных осложнений (табл.10). Суммарная летальность в 1 группе составила 2,2% (4 из 186), во 2 группе-1,7% (5 из 293) (р=0,74), частота периоперационного инфаркта миокарда -1,1% и 1,7% в 1 и 2 группе соответственно (р=0,71). ИВЛ более 24 часов после операции потребовалась 5 (5,4%) и 12 (4,1%) пациентам в 1 и 2 группе (р=0,58).

Таблица 10.

Послеоперационные осложнения и летальность

Группы Осложнения 2-х сосудистое поражение 3-х сосудистое поражение

1ВГА+ вена (п=74) 2 ВГА± вена (п=66) Р 1ВГА+ вена (п=112) 2 ВГА± вена (п=227) Р

Летальность 2 (2,7%) 0 0,5 2 (1,8%) 5 (2,2%) 1

Инфаркт миокарда 1 (1,4%) 1 (1,5%) 1 1 (0,9%) 4 (1,8%) 1

Стенокардия после операции 0 1 (1,5%) 0,47 6 (5,4%) 7(3,1%) 0,47

Глубокая инфекция 2 (2,7%) 4(6,1%) 0,67 3 (2,7%) 10(4,4%) 0,56

Поверхностная инфекция 2 (2,7%) 4 (6,1%) 0,42 5 (4,5%) 12 (5,4%) 0,95

Кровотечение+ рестернотомия 4 (5,4%) 3(4,5%) 1 6 (5,4%) 18(7,9%) 0,52

ИВЛ>48 часов 2 (2,7%) 2 (3%) 0,1 0 6 (2,6%) 0,18

ИВЛ>24 часов 4 (5,4%) 2 (3%) 0,68 1 (0,9%) 10 (4,4%) 0,11

Мерцательная аритмия 22(29,7%) 15 (22,7%) 0,46 25(22%) 50 (22%) 1

Гидроторакс 8 (10,8%) 12(18,2%) 0,32 17 (15,2%) 29 (12,8%) 0,66

Почечная недостаточность 3 (4,1%) 0 0,25 4 (3,6%) 9 (4%) 1

Инсульт 0 1 0,47 0 0 1

Анализ причин госпитальной летальности Тромбоз венозного шунта явился причиной смерти в двух случаях (табл.11). Причиной тромбоза венозного шунта в 1 группе, по всей вероятности, послужило несоответствие размера вены и коронарной артерии. Вероятной причиной тромбоза венозного шунта к ПКА во втором случае послужила недостаточная его длина с последующим натяжением и нарушением кровотока по нему.

Интраоперационный инфаркт миокарда привел к смерти 1 больного. Его причиной была материальная эмболия дистального русла ПКА фрагментами атеросклеротических бляшек, располагавшихся в ее основном стволе или восходящей аорте.

Таблица 11.

Кровотечение из

дистального анастомоза с развитием острой

тампонады привело к гибели 1 больного. Во втором случае кровотечение, вызванное нарушением свертываемости крови на фоне значительной кровопотери во время операции и длительного искусственного кровообращения (230 мин.), привело к развитию геморрагического шока. Полиорганная недостаточность была причиной смерти двух больных в 1 группе. Причиной острой почечной недостаточности, приведшей к смерти 1 больного, после бимаммарного шунтирования послужила эмболия почечных артерий фрагментами тромботических масс, находившихся в небольшой верхушечной аневризме, которую не резецировали. Глубокая инфекция медиастиналыюй раны была пусковым моментом каскада последующих осложнений, приведших к гибели 1 больного после бимаммарного шунтирования.

Раневые осложнения и факторы риска возникновения глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины

Частота глубокой инфекции медиастинальной раны была сопоставима в изученных группах. Так, данное осложнение развилось в 4,8% случаях при бимаммарном шунтировании и в 2,7% при использовании 1 ВГА (р=0,37).

Методом логистической регрессии был проведен поиск факторов, возможно имевших влияние на развитие глубокой инфекции медиастинальной раны после операций (табл. 12). Сам факт выделения двух ВГЛ (р-0,11) не достиг статистической значимости для рассмотрения его в качестве независимого предиктора глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины. Инсулиннезависимый сахарный диабет также не являлся независимым фактором риска развития глубокой инфекции и диастаза грудины. Из 46 больных, страдавших диабетом, только у 1 (2,2%) больною развилась глубокая инфекция раны. Длительность ИК и операции, а также возраст, пол, курение, хронические обструктивные заболевания легких также не ассоциировались с развитием глубокой инфекции грудины.

Причины госпитальной летальности

Причина летальности IВГА+ вена' 2 ВГА ± вена

Тромбоз венозного шунта 1 1

Интраоперационный ИМ 1

Кровотечение с развитием: острой тампонады гемморагического шока 1 1

Полиорганная недостаточность 2

Острая почечная недостаточность 1

Глубокая инфекция 1

Таблица 12.

Показатель Коэффициент модели Относительный риск (ОЯ) Доверительный интервал (С1) Р

Число ВГА 0,46 1,6 0,9-2,8 0,11

ИМТ >31 кг/м2 0,37 1,4 0,9-2,3 0,11

Возраст -0,03 0,97 0,91-1,03 0,28

Длительность ИК 0,00009 1,0 0,99-1,01 0,99

Длительность операции -0,004 0,99 0,99-1,0 0,22

Рестернотомия 0,52 1,69 0,88-3,2 0,11

Пол 0,38 1,46 0,86-2,48 0,16

Диабет 0,29 1,35 0,48-3,7 0,57

Курение 0,3 1,35 0,85-2,2 0,2

Заболевания легких 0,19 1,21 0,64-2,3 0,55

Кровотечение -0,47 0,63 0,32-1,19 0,15

ИВЛ>24 часов 0,88 2,4 1,2-4,7 0,01

В результате проведепного анализа оказалось, что независимыми факторами риска возникновения глубокой инфекции раны и диастаза грудины была ИВЛ более 24 часов (р=0,01). При такой продолжительности ИВЛ риск развития глубокой инфекции медиастинальной раны возрастал в 2,4 раза.

Использование двух ВГА в сочетании с продленной ИВЛ (более 24 часов) после операции повышало риск развития глубокой инфекции медиастинальной раны в 2,7 раза (р=0,007) (табл.13). При использовании 1 ВГА такая зависимость не наблюдалась. Основной причиной продлепной ИВЛ после операции была дыхательная недостаточность, и в единичных наблюдениях - психоз. Вероятно, при вышеуказанных состояниях возникает повышенная механическая нагрузка на линию проволочного шва грудины, что на фоне нарушения кровоснабжения грудины приводит к ее нестабильности и повышению риска присоединения инфекции.

Хронические обструктивные заболевания легких были фактором риска развития осложнений со стороны медиастинальной раны у больных, где использовалась 1 ВГА (р=0,008). Нам не удалось оценить влияние этого фактора на развитие данного осложнения при бимаммарном шунтировании, поскольку в настоящей работе обе ВГА не выделяли у больных, имевших сниженные показатели функции внешнего дыхания. Выделение двух ВГА у пациентов с ожирением (ИМТ>31 кг/м2) сопровождалось увеличением риска развития глубокой инфекции и диастаза грудины в 1,8 раза (р=0,027), тогда как при использовании 1 ВГА такой зависимости не отмечалось (р=0,75). В работе выявлена тенденция к увеличению риска развития глубокой инфекции медиастинальной раны в 1,7 раза у женщин при бимаммарном шунтировании (р=0,06).

Таблица 13.

Факторный анализ причин развития глубокой инфекции медиастинальной раны в зависимости от количества использованных ВГА

Показатель 1 ВГА+вена 2ВГА±вена

К OR CI Р К OR CI Р

Индекс массы тела>31кг/м2 -0,2 0,8 0,3-2,6 0,75 0,59 1,8 1,1-3,1 0,027

Возраст -0,6 0,5 0,17-1,7 0,31 -0,06 0,94 0,8- 1,1 0,12

Длительность ИК 0,001 1,0 0,9-1,0 0,9 -0,0001 1,0 0,98-1,1 0,98

Длительность операции -0,001 1,0 0,9 - 1,0 0,87 -0,003 1,0 0,98-1,0 0,38

Рестернотомия 0,89 2,4 ' 0,7-7,9 0,14 0,37 1,5 0,67-3,2 0,34

Женский пол 0,14 1,2 0,3-3,6 0,81 0,58 1,7 0,9-3,3 0,06

Диабет 0,99 0,15 1,2 0,4-3,3 0,77

Курение 0,44 1,6 0,5- 4,2 0,38 0,27 1,3 0,7-2,3 0,31

Заболевания легких 1,6 4,7 1,5-15 0,008 НЗ

Кровотечение -0,94 0,4 0,1- 1,3 0,12 -0,27 0,76 0,3-1,7 0,5

ИВЛ>24 часов 0,99 0,98 2,7 1,3-5,5 0,007

Использование 2-х ВГА не повышало риск развития инфекции медиастинальной раны у больных ипсулиннезависимым диабетом. Из 26 больных диабетом, которым выполнено бимаммарное шунтирование, только у 1 (3,8%) отмечено данное осложнение. Всем 18 больным с глубокой инфекцией медиастинальной рапы на фоне антибактериальной терапии производилась ее хирургическая обработка с удалением нежизнеспособных тканей в подкожно-жировой клетчатке и средостении, мобилизацией краев грудины с удалением имевшихся грануляций на губчатом веществе, остеосинтезом переплетающей техникой, дренирование ретростернального и антестернального пространства. Консолидация грудины и купирование явлений медиастинита отмечены у 15 (83%) больных. Продолжение медиастинита с повторным расхождением краев грудины после остеосинтеза отмечено у 3 (17%) больных, что привело к летальному исходу в 1 (0,3%) случае после бимаммарного шунтирования. По нашим данным, при отсутствии гнойных выделений из раны максимально раннее выполнение остеосинтеза грудипы переплетающей техникой с созданием вакуума путем дренирования ретро - и антестернального пространства является эффективным методом лечения данного осложнения.

Частота развития поверхностной инфекции была сопоставима в обеих группах. Так, поверхностная инфекция возникла у 3,8%% (7) и 5,4% (16) больных в 1 и 2 группе соответственно (р=0,53). У всех больных с поверхностной инфекцией послеоперационной раны открытое ведение раны с применением антибактериальных мазей и последующим наложением вторичных швов позволило добиться полного заживления.

Возможные причины увеличения продолжительности ИВЛ после операции

В работе изучены факторы риска ИВЛ более 24 часов (табл. 14). Исследование показало, что факт использования двух ВГА не является независимым предиктором продленной ИВЛ после операции (р=0,39).

Таблица 14.

Факторы риска продленной ИВЛ (более 24 часов) после операции

Показатель Коэффициент модели Относительный риск (ОЛ) Доверительный интервал (С1) Р

Число ВГА 0,23 1,3 0,7-2,2 0,39

Индекс массы тела >31кг/м2 -0,6 0,55 0,2-1,5 0,25

Возраст>65 лет 0,49 1,6 0,9-2,7 0,05

Длительность ИК -0,008 0,99 0,9-1,0 0,08

Длительность операции -0,006 0,99 0,9-1,0 0,07

Пол 0,11 1,1 0,5-2,1 0,74

Диабет 0,25 1,3 0,4-3,6 0,63

Курение 0,02 1,0 0,6-1,7 0,94

ХОБЗЛ НЗ

Кровотечение+ рестернотомии 1,4 4,2 2,5-7 <0,01

Перелевание более 500 мл Эр-массы 1,15 3,2 1,4-6,9 <0,01

Вскрыто плевральных полостей (0,1,2) 0,18 1,2 0,6-2,3 0,58

Независимыми предикторами ИВЛ более 24 часов после операции были кровотечение, потребовавшее рестернотомии в раннем послеоперационном периоде (р<0,01); случаи кровопотери, требовавшие переливания более 500 мл эритроцитарной массы для коррекции анемии (р=0,004).

Проведенный анализ показал (табл. 15), что дополнительное выделение второй ВГА у больных старше 65 лет увеличивало риск продленной ИВЛ после операции в 2,2 раза (р=0,009); если после операции отмечалось кровотечение, потребовавшее рестернотомии в 4,4 раза (р<0,01); при кровопотере во время операции и по медиастинальным дренажам, для восполнения которой переливалось более 500 мл эритроцитарной массы в 3,4 раза (р=0,028). Частота кровотечений, потребовавших рестернотомии, у больных с выделением 1 ВГА составила 9 (4,8%), а при выделении двух - 23 (7,8%) (р>0,05). В половине случаев

источником кровотечения во 2 группе служили сосуды ложа внутренней грудной артерии (табл. 16).

В работе отмечена тенденция увеличения риска продленной ИВЛ в 2,1 раза, если искусственное кровообращение во время операции бимаммарнош шунтирования длилось дольше 160 минут (р=0,06). Использование 1 ВГА в сочетании с вышеперечисленными факторами достоверно не повышало риск продленной ИВЛ после операции:

Таблица 15.

Корреляция комбинации факторов с необходимостью в ИВЛ более 24 часов после __ операции _

Показатель 1 ВГА+вена 2ВГА±вена

К OR CI Р К OR CI Р

Индекс массы тела>31кг/м2 -0,2 0,8 0,3-2,6 0,99 0,05 1,1 0,8-1,3 0,6

Возраст>65 лет -0,18 0,84 0,27-2,5 0,75 0,78 2,2 • 1,2- 3,9 0,009

Длительность ИК>160 мин 0,001 1,0 0,9-1,0 0,99 0,77 2,1 0,95-4,9 0,06

Длительность операции -0,006 0,99 0,9 -1,0 0,26 -0,005 0,99 0,98-1,03 0,22

Женский пол -0,04 0,96 0,3-2,9 0,95 0,27 1,3 0,6-2,9 0,49

Диабет НЗ 0,06 1,06 0,4-3,0 0,91

Курение -0,23 0,79 0,26- 2,4 0,68 0,11 1,1 0,6-2,1 0,72

Заболевания легких НЗ НЗ

Кровотечение+ рестериотомия 1,27 3,5 1,4-9,2 0,009 -1,4 4,4 2,3-8,4 <0,001

Переливание более 500 мл Эр- массы 1Д зд 1,0-9,4 0,04 1,2 3,4 1,1-9,9 0,028

Как видно из таблицы 15, при прочих равных условиях вероятность продленной ИВЛ (более 24 часов) выше при использовании обеих ВГА. Очевидно, это связано с совокупностью ряда других механизмов, которые имеют место при выделении двух внутренних грудных артерий. Так, при выделении обеих ВГА чаще, чем при выделении одной артерии, вскрываются две плевральные полости: 52% против 22% (р<0,01), что также влияет на функцию легких.

Источники К1 эовотечения Таблица 16.

Источник кровотечения 1 ВГА+ вена п=186 2 ВГА± вена п=293

Проксимальный анастомоз 2

Дистальный анастомоз 2 4

Сосуды ложа ВГА 2 11

Грудина 1 2

Венозный шунт (слетела клипса) 1

Неустановлен 2 4

Нарушение свертываемости 1

Всего: 9 (4,8%) 23(7,8%)

В результате проведенного анализа, принимая во внимание частые кровотечения из сосудов ложа ВГА, мы пришли к выводу, что необходим хороший первичный гемостаз

на этапе выделения ВГЛ до введения гепарина и контроль ложа ВГА перед сведением грудины после введения протамина. Кровотечение явилось причиной смерти 2-х больных. В остальных случаях произведена его остановка, эвакуация крови и сгустков, дренирование, повторное сшивание передней грудной стенки.

Клинико-ангиографические результаты в средне - отдаленные сроки

Клинико-ангиографические результаты в средне-отдаленные сроки изучены у 195 больных, включенных в исследование, в сроки от 6 до 28 месяцев (в среднем 9±4,2 мее.). В 1 группе обследовано 79 (42,5%) больных, во 2 группе - 116 (40%). Оценка клинических результатов проводилась на основании следующих критериев: отсутствие стенокардии или переход ее в 1 ФК считали хорошим результатом реваскуляризации; если ФК с более высокого класса снижался до второго - результат расценивали как удовлетворительный; сохранение стенокардии исходного уровня или же ухудшение состояния расценивали как неудовлетворительный результат. Стенокардия или другие признаки ишемии миокарда при нагрузочной пробе отсутствовали у большинства больных (табл. 17). Так, при 2-х сосудистом поражении ишемия миокарда отсутствовала у 88% обследованных пациентов в 1 группе и 77% во второй. При 3-х сосудистом поражении доля пациентов без стенокардии была несколько меньше и составила 71% и 70% в 1 и 2 группе соответственно. Одной из причин несколько меньшего эффекта при 3-х сосудистом поражении является неполная реваскуляризация. Так, доля больных, которым была выполнена полная реваскуляризация, при 3-х сосудистом поражении составила 60% в каждой группе, а при 2-х сосудистом 98% и 94% в 1 и 2 группе соответственно. За этот период два пациента, по одному из каждой группы, оперированные по поводу 3-х сосудистого поражения коронарного русла, перенесли острый инфаркт миокарда.

Таблица 17.

Сравнительная характеристика групп по клинической картине в средне-отдаленные сроки

Клиническая 2-х сосудистое поражение 3-х сосудистое поражение

картина в средне- 1ВГА+вена 2ВГА±вена Р 1ВГА+вена 2ВГА±вена Р

отдаленные (п=34) (п=26) (п-45) (п=90)

сроки

Нет стенокардии 30(88,2%) 20(77%) 32(71,1%) 63(70%)

1 ФК 1(2,9%) 1(3,8%) 6(13,3%) 9(10%)

2 ФК 1(2,9%) 4(15,4%) >0,05 5(11,1%) 14(15,6%) >0,05

ЗФК 2(5,8%) 1(3,8%) 1(2,2%) 3(3,3%)

ИМ 1(2,2%) 1(1,1%)

Результаты лечения в средне-отдаленном периоде были сопоставимы в сравниваемых группах (табл. 18). Суммарно, более чем у 90% пациентов в каждой группе операция сопровождалась значительным клиническим улучшением, при этом у 80% и более ишемия миокарда либо отсутствовала, либо определялась при значительной физической нагрузке.

По вашим данным, клинический эффект .реваскуляризации миокарда в средне-отдаленные сроки не зависел от количества артериальных трансплантатов.

Таблица 18.

Клиническая оценка результатов реваскуляризации в средне-отдаленные сроки

Клинический результат лечения 2-х сосудистое поражение 3-х сосудистое поражение

1ВГА+вена (п=34) 2ВГА±вена (п=26) Р 1ВГА+вена (п=45) 2ВГА±вена (п=90) Р

Хороший 31 (91%) 21 (81%) >0,05 38 (84%) 72 (80%) >0,05

Удовлетв. 4(15%) 4 (9%) 12 (13%)

Неудовлетв. 3 (9%) 1 (4%) 3 (7%) 6 (7%)

Прирост толерантности к физической нагрузке был сопоставим между группами (табл. 19). Улучшение сократимости левого желудочка в обеих группах отмечалось только у пациентов с исходно сниженной фракцией выброса ЛЖ. (менее 50%), у пациентов с ФВ до операции более 50% ее показатели не изменились.

Таблица 19.

♦ - достоверная разница р=0.004.

Объективные критерии эффективности произведенной _реваскуляризации миокарда__

Показатель 1 ВГА + вена (п=79) 2 ВГА ± вена (п—116) Р

Прирост (Вт) толерантности к физ. нагрузке 29,1±30,6 Вт 23,8±30,6 Вт 0,23

ФВЛЖ до операции До операции После операции До операции После операции

<40% 29 43 (п=1) 35,4±2,7 40,4±3,8 (п=5) 0,01

40-49% 44±2,5 52,2±6,2» (п=9) 44,5±3,1 50,4±7,4 (п=21) 0,012

>50% 61,9±6,9 60,3±6,3 (п=72) 61,7±7,6 60,7±6,6 (п=91) НЗ

Анализ причин кардиальных осложнения в средне-отдаленные сроки

Изученные группы достоверно не отличались по частоте возврата стенокардии, инфаркта миокарда и количеству выполненных эндоваскулярных процедур в средне-отдаленные сроки после операции (табл. 20). Причины инфаркта миокарда

В 1 группе один больной (1,3%) перенес инфаркт миокарда через 8 месяцев после операции. В этом случае причиной заднего ИМ послужила острая окклюзия не шунтированной правой коронарной артерии, исходно не имевшей значимого поражения. Во второй группе также один больной (0,9%) перенес инфаркт миокарда через 12 месяцев после операции. В данном

случае причиной заднего ИМ был стеноз дистапьного анастомоза венозного шунта с ЗБВ2 в сочетании с неполной реваскуляризацией (системы ПКА).

Таблица 20.

"Кардиальные" осложнения в средне-отдаленные сроки после КШ

Показатель 1ВГА+вена (п=79) 2ВГА±вена (п=116) Р

Инфаркт миокарда 1 (1,3%) 1 (0,9%) >0,05

Рецидив стенокардии 12(15,2%) 19(16,4%)

Эндоваскулярная процедура по поводу рецидива стенокардии 6 (7,6%) 9 (7,7%)

Причины рецидива стенокардии

В 1 группе возврат стенокардии наблюдали у 12 (15,2%) пациентов, во 2 группе - у 19 (16,4%). Изучение состояния коронарного русла и шунтов показало, что основной причиной рецидива стенокардии (табл. 21) явилось нарушение проходимости шунтов в 38,5% случаев в 1 группе и в 52,6% случаев во 2 группе. Второй причиной рецидива стенокардии была неполная реваскуляризация у 4 (30,7%) и у 5 (26,3%) пациентов в 1 и 2 группе соответственно.

Таблица 21.

Причины рецидива стенокардии 1ВГА (п=13) 2 ВГА (п= 19) Р

1. Нарушение проходимости шунтов: - стеноз тела шунта - окклюзия шунта - стеноз дистального анастомоза - стеноз проксимального анастомоза 5/38,5% 2 3 10/52,6% 1 3 5 1 0,75

2. Неполная реваскуляризация 4/30,7% 5/26,3% ИЗ

3. Прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях 3 (25%) 2(11%) НЗ

4. Стеноз коронарной артерии дистальнее анастомоза - 1 нз

5. Сочетание причин 1 1 нз

В I группе нарушение проходимости только венозных шунтов (две окклюзии и стенозы дистальных анастомозов в 3-х случаях) были причиной рецидива стенокардии. Во 2 группе из 10 случаев, где причиной ишемии миокарда были проблемы с шунтами, в 5 (50%) выявлено нарушение функции артериального шунта, из них в 3 случаях ВГА использовалась свободным трансплантатом с проксимальным анастомозом на аорте (табл. 22).

Таблица 22.

Локализация и характер изменений коронарных шунтов, послуживших причиной кардиальных событий_

Группы ^^^Шунты Изменения в шунтах 1 ВГА 2 ВГА

Вена ЛВГА in situ ПВГА от аорты Вена

Стеноз дистального анастомоза 3 1 2 . 2

Стеноз проксимального анастомоза 1

Стеноз тела шунта 1

Окклюзия шунта 2 1 2

Эндоваскулярная коррекция стенозов и окклюзии коронарных артерий и шунтов, выявленных в средне-отдаленные сроки после операций коронарного шунтирования

Была выполнена эндоваскулярная коррекция стенозов дистальных анастомозов (8 процедур), не шунтированных (6) и шунтированных коронарных артерий (5), тела артериального шунта (1 случай) и проксимального анастомоза венозного шунта (1 случай) (табл. 23).

Таблица 23.

—Группы 1 ВГА + вена 2 ВГА± вена

Цели Ишемия Her Ишемия Нет

эндоваскулярнои миокарда миокарда

процедуры

Анастомоз: а/ дистальный 3 1 3 1

б/ проксимальный 1

Тело шунта 1

Коронарная артерия: а/ не шунтированная 2 2 2

б/ шунтированная 1 2 2

Всего: 5 2 9 5

Стентирование 5 1 7 3

Ангиопластика - 1 2 2

Анализ состояния артериальных и венозных шунтов с одним дистальпым анастомозом

В средне-отдаленные сроки было изучено состояпие 509 шунтов различных типов у 195 пациентов, включенных в исследование. Проходимость левой ВГА in situ, свободной ВГА с проксимальным анастомозом на аорте и вены составила 97,4% и 97,4% и 92,7% соответственно (табл. 24). Выявлено достоверное преимущество левой ВГА in situ по сравнению с венозными шунтами в качественном состоянии: 88,4% артериальных и только 77,5% венозных шунтов не имели каких-либо существенных изменений по данным ангиографии (р—0,024). Артериальные шунты с проксимальным анастомозом на аорте имели стенозирующие изменения в 14,5% случаях, левая ВГА in situ - в 8,4% (р=0,23).

Таблица 24.

Проходимость шунтов с одним дистальным анастомозом_

Трансплантат Число шунтов А Отличное В Проблематичное А+В проходимость О Окклюзия

ЛВГА in sim 155 137 (88,4%)* 13 (8,4%) 150 (96,8%) 5 (3,2%)

ВГА от аорты 76 63 (82,9%) 11 (14,5%) 74 (97,4%) 2 (2,6%)

Вена 151 117(77,5%) 23 (15,2%) 140 (92,7%) 11 (7,3%)

* - достоверное преимущество ЛВГА in situ над веной (р--=0,024)

Примерно с одинаковой частотой в обеих группах наблюдали значимые изменения во внутренней грудной артерии с проксимальным анастомозом на аорте и венозных шунтах (14,5% и 14,7% случаев соответственно). Проходимость левой ВГА in situ к ПМЖВ составила 98,4% (табл. 25) и превосходила этот показатель, полученный при шунтировании артерий системы огибающей ветви - 85% (р=0,018). Правая ВГА in situ была проходима в 100% случаев при шунтировании ПМЖВ и ПКА. Если ее использовали для шунтирования ветвей огибающей артерии, проводя через поперечный синус, этот показатель был ниже и составил 82,4%. Проходимость ВГА с анастомозом на аорте составила: к ПМЖВ - 100%, ДВ - 100%, ПКА/ЗМЖВ - 100%, ОА/ВТК/ЗБВ - 95,3%.

Таблица 25.

Проходимость шунтов с одним дистальным анастомозом в зависимости от целевой коронарной артерии

Тип шунта ПМЖВ ДВ ОА/МВ ПКА/ЗМЖВ

ЛВГА in situ 98,4%* 100% 85%

126/128 7/7 17/20

ПВГА in situ 100% 82,4% 100%

2/2 14/17 4/4

ВГА free от 100% 100% .95,3% 100%

аорты 24/24 2/2 41/43 7/7

Аутовепа 83,3% 77,8% 92% 93,8%

5/6 5/7 23/25 106/113

* - преимущество в проходимости ЛВГА in situ к ПМЖВ по сравнению с системой огибающей ветви

(р=0,018)

Проходимость венозных шунтов к системе ПКА/ЗМЖВ составила 93,8%, к ветвям огибающей артерии 92%. При венозном шунтировании диагональной артерии этот показатель составил всего 77,8%, что вероятнее всего обусловлено небольшим калибром этой артерии.

Анализ состояния секвенциальных артериальных и венозных шунтов Наложение анастомоза "бок в бок" увеличивало риск технической погрешности с последующим нарушением кровотока по шунту дистальнее. Вероятно поэтому проходимость артериальных шунтов in situ с одним анастомозом "конец в бок" составила 96,7%, тогда как аналогичные анастомозы при секвенциальном шунтировании

функционировали в 89,6% (р=0,06). Это характерно и для секвенциальных артериальных шунтов в аоргокоронарной позиции (рис. 3 и табл. 26). Вместе с тем следует отметить, что секвенциальные артериальные шунты сохраняли свою проходимость при окклюзии одного из анастомозов "конец в бок" или "бок в бок".

ЛВГА in situ ВГА от аорты Вена

S3 Одиночный S Секвенциальный

Рис 3. Сравнительная проходимость дистальных анастомозов «конец в бок» линейных и секвенциальных шунтов

Таблица 26.

Проходимость секвенциальных и линейных артериальных и аутовенозных шунтов

Трансплантат Проходимость Всего шунтов Р

Вид анастомоза

К-б Б-б

ЛВГА in situ 43/89,6% 46/95,8% 48 0,71

ЛВГА in situ 151/97,4% 155 0,06*

ВГА от аорты 18/94,7% 17/89,5% 19 1

ВГА от аорты 74/97,4% 76 0,49

ПВГА от левой ВГА (секвенц) 3/100% 3/100% 3 1

ПВГА от ЛВГА 6/75% 8

Вена секвенциально 25/100% 25/100% 25

Вена 140/92,7% 151 0,37

Проходимость анастомоза "конец в бок"

секвенциальных венозных шунтов оказалась лучше (100%), чем венозных шунтов с одним дистапьным анастомозом (92,7%).

Таблица 27.

Проходимость секвенциальных анастомозов

Вид анастомоза Проходимость в зависимости от ориентации анастомоза Р

Продольная Поперечная

Конец в бок 48/51 (94,1%) 17/19(89,5%) 0,6

Бок в бок 48/51 (94,1%) 16/19 (84,2%) 0,3

Всего: 96/102(94,1%) 33/38 (86,8%) 0,17

Проходимость секвенциальных артериальных анастомозов как "бок в бок", так и "конец в бок" зависела от их положения относительно коронарной артерии (табл. 27). Анастомозы, наложенные продольно, показали лучшую проходимость, чем аналогичные анастомозы, ориентированные поперечно. Так, проходимость дистальпых анастомозов "конец в бок", наложенных продольно, составила 94%, тогда как при поперечном расположении - 89,5%. Продольные анастомозы "бок в бок" были проходимы в 48 (94,1%) случаях, а поперечные анастомозы- в 16 (84,2%).

Проблемы артериальных и венозных шунтов в средне-отдаленные сроки Дистальные анастомозы и коропарпые артерии дистадьнее их были наиболее характерной локализацией стенозирующих изменений в указанные сроки (табл. 28).

Таблица 28.

Локализация и виды изменений шунтов и шунтированных артерий _(по данным коронароангиографии и шунтографии)_

Трансплантат ЛВГА in situ n=251 ПВГА in situ n=23 ВГА от аорты n=108 Аутовена п=209

Стеноз дистального анастомоза 2 (0,8%) - 5 (4,6%> 16(7,7%)*

Стеноз КА дистальнее анастомоза 7 (2,8%) - 4(3,7%) 10(4,8%)

Стеноз проксимального анастомоза - - 2(1,8%) 1

String-sing 2 (0,8%) 2 -

Стеноз тела шунта - - 1 (0,9%) -

крупная боковая ветвь с обкрадыванием 3 (1,2%) - - -

Перегиб шунта в месте анастомоза "бок в бок" 1 (0,4%) - - -

Всего: 15 (6%)» 2 12 (11%)ш 27 (13%)

*- стенозы дистальных анастомозов чаще встречались в венозных шуптах, чем в ВГА in situ (р=0,0006); стенозы дисталыгых анастомозов чаще отмечались в свободных ВГА с проксимальным анастомозом на аорте, чем в ВГА in situ (р=0,028), •изменения в ВГА in situ встречались реже, чем в венозных шунтах (р=0,016) и в ВГА с проксимальпым анастомозом на аорте (р=0,049); ■ частота изменений во ВГА с проксимальным анастомозом на аорте не отличалась от таковой для венозных шунтов (р=0,82)

При этом изменения в ВГА in situ наблюдали достоверно реже, нежели в венозных шунтах 6% против 13% (р=0,016). Внутренняя грудная артерия in situ в этом отношении также превосходила ВГА с проксимальным анастомозом на аорте (6% против 11%) (р=0,049). В артериальных и венозных шунтах с проксимальным анастомозом на аорте частота выявленных изменений была сопоставима: 11% и 13% случаев (р=0,82). Стенозы дистальных анастомозов венозных шунтов выявлены в 16 (7,7%) случаях, а в ВГА in situ в 2 (0,8%) (р=0,0006). Стенозы дистальных анастомозов венозных шунтов и ВГА от аорты выявлены в 4,6% и 7,7% случаев соответственно (р=0,35). Стенозы коронарных артерий дистальнее анастомозов наблюдали примерно с одинаковой частотой независимо от типа трансплантата. Так, стенозы коронарных артерий дистальнее анастомоза с левой ВГА in situ были выявлены в 2,4% случаев, с ВГА с проксимальным анастомозом на аорте - в 3,7%, веной - в 4,8%.

Изменениями характерными для ВГА in situ оказались:

- диффузная редукция размеров артерии "string-sing" (4 случая);

- обкрадывание кровотока по ВГА, за счет не перевязанной в проксимальном отделе крупной боковой ветви (3 случая);

- перегиб (сужение) ВГА в области анастомоза "бок в бок" с минимальным заполнением дистального сегмента шунта (1 случай).

Стенозы дистальных анастомозов артериальных шунтов чаще наблюдали при использовании их в аортокоронарной позиции 5 (4,6%), чем in situ 2 (0,8%) (р=0,028). Использование ВГА от аорты не позволяет затягивать нить шва анастомоза на восстановленном кровотоке по шунту, что может быть одной из причин большей частоты сужений дистальных анастомозов в этих случаях, по сравнению с шунтами на "ножке". Стеноз коронарной артерии дистальнее анастомоза как с артериальными, так и венозными трансплантатами в 8 (40%) случаях из 20 наблюдали при шунтировании окклюзированных коронарных артерий. С нашей точки зрения, это было обусловлено недостаточностью данных коронароангиографии о состоянии коронарной артерии перед операцией, поскольку коллатеральное контрастирование окклюзированных сосудов не всегда давало достаточную информацию об их состоянии. Поэтому не всегда удавалось выбрать оптимальное место для наложения дистального анастомоза. BIO случаях стенозы коронарных артерий дистальнее анастомоза были обусловлены диффузным поражением, что создавало технические трудности (невозможно обойти все стенозы, располагающиеся дистально).

Оценка функционального состояния шунтов в зависимости от исходной степени стеноза и диаметра коронарных артерий

Проведена сравнительная оценка состояния шунтов из левой ВГА in situ с одним дистальным анастомозом в зависимости от степени стеноза целевой коронарной артерии. Для этого шунты (ВГА) были разделены на три группы в зависимости от исходной степени сужения целевой коронарной артерии. Внутренние грудные артерии, которыми шунтировали коронарные артерии, стенозированные более чем на 75%, были включены в 1 группу. Вторую и третью группу составили шунты к коронарным артериям, суженным от 60 до 75% и от 50 до 60% соответственно. Кроме того, при контрольной коронарографии и шунтографии оценивали характер контрастирования коронарной артерии.

Было выделено 3 варианта контрастирования шунтированной коронарной артерии:

1. Доминирующий нативный кровоток - когда дистальный отдел КА хорошо контрастировался только при введении контраста в коронарную артерию (в части случаев с ретроградным забросом контраста в шунт);

2. Сбалансированный кровоток - дистальная часть КА слабо контрастировалась как при введении контрастного вещества в шунт, так и в коронарную артерию.

3. Доминирующий кровоток по шунту - контрастирование дистальной части КА осуществлялось только при введении контрастного вещества в шунт.

Проксимальный и дистальный диаметр ЛВГА in situ (2,5±0,9 и 1,5±0,5 мм) в 3 группе были достоверно меньше, чем в группе 1 и 2, где они составили (3,1±0,6 и 2,6±0,6) и (2,9±0,6 и 2,4±0,5 мм) соответственно (табл. 29). В то же время проксимальный и дистальный диаметр ВГА достоверно не отличался в группах 1 и 2. В группе 3 наблюдался заброс контраста в шунт до средней и проксимальной порции.

Таблица 29.

Показатели Группа 1 (п=78) Группа 2 (п=59) Группа 3 (п=17)

Степень стеноза Стеноз >75 % Стеноз 60-75% Стеноз < 59%

Доминирующий по шунту 75/96,2% 38/64,4% 2/11,8%

Балансирующий 2/2,5% 20/34% 6/35,3%

Доминирующий по целевой артерии 1/1,3% 1/1,6% 9/52,9%

Диаметр проксимальной части ВГА (мм) 3,1±0,6 2,9±0,6 2,3±1

Диаметр дистальной части ВГА (мм) 2,6±0,6 2,4±0,5 1,5±0,5

Диаметр КА (мм) 2,2±0,3 2,2±0,3 2,3±0,4

String-sing 0 0 2/11,8%

Окклюзия шунта 1 0 3/17,6%

В 3 группе диффузное сужение шунта до 1 мм (string sign) выявлено у 2 (11,8%) больных, еще в 3 (17,6%) случаях произошла окклюзия шунта. Выявлена достоверная разница между группами в характере кровотока по коронарной артерии: в I и 2 группах преобладал доминирующий кровоток по шунту, в 3 группе в 53% случаев преобладал нативный кровоток, в 35,3% отмечался сбалансированный кровоток и только в 11,8% преобладал кровоток по шунту. В группах 1 и 2 не было выявлено феномена string sing, и они не отличались между собой по частоте окклюзий. По этим показателям 1 и 2 группы достоверно отличались от 3 группы (р<0,05).

Уменьшение размеров ВГА (шунта) было обусловлено конкурирующим кровотоком по целевой коронарной артерии. При значительном конкурирующем кровотоке происходила редукция размеров ВГА до минимального калибра (string sing), когда шунт еще проходим, однако функционально не участвует в кровоснабжении миокарда. В такой ситуации (при сохранении конкурирующего кровотока по коронарной артерии), вероятно, и происходила окклюзия шунта. Полученные данные подтверждают факт зависимости состояния маммарокоронарных шунтов от степени стеноза коронарной артерии (Рис. 4).

Коэффициент корреляции по Пирсону г = -0,33; р< 0,01

Рис. 4. Кривая зависимости проходимости левой ВГА in situ от степени стеноза коронарной артерии

Стеноз коронарной артерии в 60% является ключевым для проходимости ВГА in situ. Проходимость шунтов из ВГА in situ к целевым артериям со стенозами более 60% приближается к 100% и незначительное отклонение от этой величины обусловлено

32

вероятнее всего техническими проблемами. Значительное снижение проходимости отмечается при шунтировании коронарных артерий со стенозами менее 60%. В то же время мы пе получили зависимости проходимости ВГА in situ от диаметра целевой коронарной артерии.

Нами был проведен сравнительный анализ состояния левой и правой ВГА in situ (табл. 30). Из анализа были исключены секвенциальные шунты и левые ВГА, являвшиеся донорскими при Y-образном шунтировании.

Таблица 30.

Состояние правой и левой ВГА in situ с одним анастомозом "конец в бок" в зависимости от степени стеноза целевой коронарной артерии

Стеноз КА Показатель ^^ <59% 60-75% >75%

ЛВГА п=17 ПВГА J3=6 ЛВГА п=59 ПВГА п=8 ЛВГА п=78 ПВГА п=9

Проходимость String sign Окклюзия 14/82,4% 2/11,7% 3/17,6% 3/50% 2/33,3% 3/50% 59/100% 8/100% 77/98,7% 1 9/100%

Проксимальный d ВГА Дистальный d ВГА 2,3±1 1,5±0,5 1,8±0,5 1,5±0,2 2,9±0,6 2,4±0,5 2,9±0,4 2,2±0,2 3,1*0,6 2,6±0,6 2,7±0,5 2,3±0,6

Размеры правой ВГА в дистальном отделе, с которым накладывали, анастомоз были меньше левой как при стенозах 60-75% (2,2±0,2 против 2,4±0,5 мм), так и при стенозах более 75% (2,3±0,62 против 2,6±0,6). Это объясняется тем, что для достижения целевой коронарной артерии в большинстве случаев использовали всю длину правой ВГА in situ, поэтому анастомоз формировали с изначально более узким дистальным отделом. Окклюзии и диффузное сужение ("string-sign") правой и левой ВГА происходили при шунтировании коронарных артерий только со стенозами менее 60%, причем, эти изменения правой ВГА возникали чаще. Так, окклюзия левой ВГА in situ произошла в 17,6% случаев, а правой ВГА - в 50%. Развитие "string sing" левой ВГА наблюдали в 11,7% случаев, в то время как правой ВГА в 33,3%. Возможным объяснением может служить тот факт, что дистальная часть правой ВГА, использовавшаяся для создания дистального анастомоза, была более склонна к спазму при конкурирующем кровотоке по коронарной артерии. При шунтировании же ПМЖВ левой ВГА в большинстве случаев не использовали ее дистальные отделы, и, следовательно, размер сосуда, с которым накладывали анастомоз, был больше и имел меньшую склонность к спазму.

Состояние Y-образных артериальных шунтов изучено у 12 больных. Оказалось, что при окклюзии одной из ветвей композитного шунта вторая сохраняла свою проходимость. По полученным данным, ветви Y-образных шунтов также чувствительны к конкурирующему кровотоку по целевой коронарной артерии (табл. 31). Так, из 5 ветвей, которыми шунтировали коронарные артерии со стенозами менее 60%, 3 (60%) (2-х правых и 1 левая

ВГА) были окклюзированы и одна (ЛВГА) диффузпо сужена. Проходимость остальных 19 ветвей к артериям со стенозами более 60% составила 100%.

Таблица 31.

Состояние ветвей У-образного артериального шунта в зависимости от степени степоза

Стеноз КА <59% 60-75% >75%

Показатель ЛВГА ПВГА ЛВГА ПВГА ЛВГА ПВГА

Проходимость 2/67% 0 6/100% 6/100% 3/100% 4/100%

String sign 1 _ - • - - - -

Окклюзия 1 2 - - - -

Проксимальный d (мм) 3,3±0,6 - 3,5±0,9 2,6±0,6 3,4±0,9 2,6±0,2

Дистальный d (мм) 1 - 2,5±0,4 2,1±0,4 2,3±0,2 2,2±0,1

Проходимость ВГА с проксимальным анастомозом на аорте при шунтировании коронарных артерий, суженных более чем на 75% и от 60 до 75%, составила 100% и 97% соответственно, а из 4 случаев, где внутреннюю грудную артерию использовали для шунтирования коронарных артерий со стенозом < 60%, в 1 (25%) наблюдали окклюзию шунта (табл. 32).

Таблица 32.

Проходимость ВГА с проксимальным анастомозом на аорте в зависимости от степени стеноза целевой коронарной артерии

Состояние \^гиунто в Стеноз (%) Проходимость Окклюзия Всего:

>75 39 (100%) 39

60-75 32 (96,9%) 1 (3,1%) 33

<59 3 (75%) 1 (25%) 4

Исследование показало, что проходимость свободной ВГА с проксимальным анастомозом на аорте не зависела от диаметра шунтированной артерии. Проходимость венозных

шунтов пе зависела от величины стеноза целевой коронарной артерии. Выявлена достоверная зависимость проходимости венозных шунтов от калибра шунтированной коронарной артерии (Рис. 5). Вероятность окклюзии венозных шунтов постепенно возрастала по мере уменьшения диаметра целевой коронарной артерии. Существенное снижение проходимости венозных шунтов происходило при шунтировании коронарных артерий менее 2 мм в диаметре, где она составила 87% (рис. 6). Максимальная проходимость венозных шунтов составила 97% при шунтировании крупных коронарных артерий (более 3 мм в диаметре).

- Средняя проходимость шунтов при данном диаметре коронарной артерии (1 - проходимые, 2 - окклюзированные)

1

* 1

. \ 1 Г

1 к 1

1 Р=0,02 _ ^——___ ж I

1,6 2 2,2 2.7 3,2 3.7 4.2 I

Диаметр шунтированной коронарной артерии мм

Рис. 5. Зависимость проходимости венозных шунтов от диаметра коронарной артерии Коэффициент корреляции по Пирсону г=-0.18; р=0,024.

6<2 мм 2,1 -2,5 мм 2,5 - 3 мм с!>3 мм

Рис. 6. Проходимость венозных шунтов с одним анастомозом "конец в бок" в зависимости от диаметра целевой коронарной артерии

Результаты хирургического лечения ИБС с использованием аутоартериального шунтирования в зависимости от полноты реваскуляризации

Для оценки влияния степени реваскуляризации на результаты лечения все больные были разделены на две группы: полной и неполной реваскуляризации (табл. 33). Полная реваскуляризации выполнена 313 (65,4%) пациенту, неполная - 166 (34,6%).

Таблица 33.

Характеристика больных в зависимости от полноты

Показатели Полная (п=313) Неполная (п=166) Р

Возраст 57±8 58±8 0,83

Возраст > 60 лет 129 (41%) 69 (42%) 0,82

Женщины 52 (16,6%) 20 (12%) 0,28

Диабет 25 (8%) 16(10%) 0,59

Артериальная гипертензия 244 (78%) 130 (78%) 0,6

3-4 ФК стенокардии 196 (62,6%) 99 (60%) 0,87

ИМ в анамнезе 220 (70%) 125 (75%) 0,13

О-ИМ в анамнезе 126 (40%) 85 (51%) 0,014

Группы не достоверно отличались между собой по основпым клиническим характеристикам. Только Q-образующий инфаркт миокарда в анамнезе чаще встречался у больных с неполной реваскуляризацией (51%), чему пациентов с полной - 40% (р=0,014).

Большинство (93%) больных с неполной реваскуляризацией имели 3-х сосудистое поражение, при полной реваскуляризации доля больных с 3-х сосудистым поражением составила 59% (р<0,01).

Количество дистальных артериальных анастомозов было сопоставимо в обеих группах и составило в среднем 1,9±0,8 (табл. 34). Больше коронарных артерий было шунтировано у больных с полной реваскуляризацией - 3,0±0,9 против 2,7±0,7 (р<0,01). Три и более сосуда были шунтированы у 71% больных при полной реваскуляризации и только у 57% - при неполной. Частота возникновения периоперационного инфаркта миокарда и послеоперационная летальность составили 0,94% и 1,6% после полной реваскуляризации и 1,8% и 2,4% - после неполной. Спустя в среднем 57±12 месяцев после операции возврат стенокардии наблюдали у 43% пациентов с неполной и 32% с полной реваскуляризацией (Р=0,07).

Таблица 34.

Операционные показатели, ближайшие и отдаленные результаты в зависимости от полноты

Показатели Полная (п=313) Неполная (п=166) Р

Число дистальных анастомозов 3,0±0,9 2,7±0,7 <0,01

> 3-х дистальных анастомозов 228 (72%) 95 (57%) <0,01

Число дистальных артериальных анастомозов 1,9±0,8 1,9±0,7 0,9

Периоперационный ИМ 3 (0,94%) 3(1,8%) 0,41

Послеоперационная летальность 5 (1,6%) 4 (2,4%) 0,49

Стенокардия в отдаленные сроки 54 (32%) (п=170) 41 (43%) (п=96) 0,07

Кардиальная летальность в отдаленные сроки 5 (2,9%) 3 (3,1%) НЗ

Сроки наблюдения (мес.) 57±12 57±11 НЗ

При полной реваскуляризации реже наблюдали (р=0,03) возврат стенокардии, нефатальный инфаркт миокарда и кардиальную смерть на протяжении всего периода наблюдения (рис. 7).

• Завершенное 4 Цензурированное

20 30 40 50 60 70 80 90 1 П°ЛНаЯ

- 2 неполная

Время наблюдения (мес) Gehan's Wilcoxon Test - Р=0,029

Рис. 7. Кривые кумулятивной выживаемости без кардиальных событий в зависимости от полноты реваскуляризации (Kaplan-Meier)

Для объективизации термина "функционально адекватная (достаточная)" реваскуляризация, больных с изученными отдаленными результатами разделили на 3 подгруппы в зависимости от величины разницы между коронарным индексом стенозированных артерий и коронарным индексом шунтированных артерий (Д КИ - КИ стенозированных артерий - КИ

37

шунтированных). В первую (контрольную) подгруппу вошло 159 пациентов с Д КИ=0, что соответствовало полной реваскуляризации. Вторую (п-51) и третью (п=47) подгруппу составили больные с неполной реваскуляризацией и значением 0<Д КИ<5 и Д КИ > 5 соответственно.

При сравнении групп между собой (рис.8) было отмечено достоверное снижение частоты возникновения кардиальных событий в подгруппе с полной реваскуляризацией (Д КИ=0) по сравнению с 3 подгруппой, где Д КИ была > 5 (р=0,04). Неполная реваскуляризация со значением КИ не шунтированных коронарных артерий > 5 сопровождалась достоверно более высоким риском возникновения кардиальных событий в отдаленные сроки. Результаты неполной реваскуляризации со значением КИ не шунтированных артерий менее 5 были сопоставимы с результатами полной реваскуляризации (р=0,85). Очевидно, что в этом случае можно говорить о функционально адекватной (достаточной) реваскуляризации миокарда.

• завершенное * цензурированное

Время (мес)

Chi-square (X2) =4,1; р=0,04

Рисунок 8. Кумулятивная выживаемость без кардиальных событий в зависимости от степени реваскуляризации по коронарному индексу (Kaplan-Meier)

Отдаленные результаты реваскуляризацни миокарда в зависимости от количества артериальных трансплантатов

Отдаленные результаты изучены у 267 пациентов в сроки от 36 до 90 месяцев после операции. Из них у 123 пациентов была использована 1 ВГА, а у 144 - две внутренние грудные артерии. Срок наблюдения составил в среднем 57±12 месяцев (табл. 35). Отдаленная выживаемость больных с использованием 1 ВГА через 70 месяцев наблюдения составила 88%, тогда как в группе с использованием 2 ВГА - 93% (р—0,79) (рис. 9).

• Завершенное * Ценэурированное

1,02 1,00 0,98 0,96 0,94 0,92 0,90 0,88 0,86 0,84 0,82 0,80 0,78 0,76 0,74 0,72 0,70

30 40 50 60 Время наблюдения (мес)

■ 1 ВГА + вена

Gehan's Wilcoxon Test - Р=0,79

Рис. 9. Кривые кумулятивной выживаемости в группах с использованием 1 и 2 ВГА (KaplanMeier)

Таблица 35.

Фактор К OR CI Р

Возраст старше 60 лет 0,58 1,8 1,0-3,1 0,038

Заболевание периферических сосудов 0,59 1,8 1,0-3,2 0,04

Количество ВГА (1,2) -0,08 0,9 0,5-1,6 0,77

Пол -0,02 0,97 0,45-5,1 0,95

(}-ИМ в анамнезе 0,12 1,1 0,6-1,9 0,66

Диабет 0,11 1,1 0,3-3,2 0,84

Индекс массы тела -0,02 0,98 0,8-1,2 0,79

Степень реваскуляризацни (полная -неполная) 0,18 1,2 0,6-2,1 0,5

Количество дистальных анастомозов 0,08 1,1 0,6-1,97 0,79

Количество артериальных анастомозов -0,02 0,98 0,5-1,9 0,94

Число пораженных коронарных систем (2,3) 0,03 1,0 0,3-2,9 0,95

Не реваскуляризированный бассейн (ОВ, ПКА) -0,12 1,1 0,4-2,3 0,8

Число стенозированных КА 0,008 1,0 0,9-1,1 0,86

Поражение ствола ЛКА -0,28 0,75 0,3-1,6 0,46

ФВ 0,03 1,0 0,9-1,1 0,26

Анализ ряда факторов (табл. 35) показал, что при сроке наблюдения в среднем 57±12 месяцев летальность не зависела от количества использованных ВГА. В указанные сроки только возраст на момент операции старше 60 лет (р=0,038) и сопутствующее поражение периферических артерий (р=0,04) достоверно увеличивали относительный риск летальных исходов в 1,8 раза.

В работе были изучены основные причины летальности (табл. 36) в отдаленные сроки.

Таблица 36.

Показатели 1 ВГА+ вена (п=123) 2ВГА ± вена (п=144) Р

Кардиальная летальность 3 (2,4%) 4 (2,7%) 1

Инсульт 2(1,6%) - 0,22

Разрыв аневризмы брюшной аорты 1 (0,8%) - 0,46

Онкология 2(1,6%) 2(1,4%) 1

Травма - 1 (0,7%) 0,47

Всего: 8 (6,5%) 7 (4,9%) 0,75

Сердечные осложнения были основной причиной летальных исходов в обеих группах. Они привели к смерти 3 (2,4%) и 4 (2,7%) больных в 1 и 2 группе соответственно (р=1). В 1 группе 2 (1,6%) больных погибли от острого нарушения мозгового кровообращения. Один (0,8%) больной в этой же группе умер от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Онкологические заболевания послужили причиной смерти 2 пациентов в каждой группе, что составило 1,6% и 1,4% соответственно. Шесть больных в отдаленные сроки перенесли нефатальный инсульт, из них 4 (3,3%) из 1 группы и двое (1,4%) из второй. В целом ОНМК чаще (6 случаев) имели место в 1 группе. Онкологические заболевания диагностированы у 3 пациентов 2 группы на момент изучения отдаленных результатов.

В отдаленный период 9 больным выполнены хирургические вмешательства по поводу заболеваний периферических артерий и 1 больному произведена замена кардиостимулятора (табл. 37).

Таблица 37.

Оперативные вмешательства, выполненные в отдаленные сроки

__Г]эуппы 1 ВГА + вена 2 ВГА ± вена

Вид вмешательства""""—-----

Каротидная эндартерэктомия 1 2

АББШ 1 2

Резекция аневризмы инфраренального отдела аорты - 1

Профундопластика 2 -

Замена кардиостимулятора 1 -

Изучение результатов показало (табл. 38 и рис. 10), что у женщин риск развития кардиальньгх событий в отдаленные сроки был в 1,5 раза выше, чем у мужчин (р=0,016).

мужчины женщины

Рис. 10. Кривые кумулятивной выживаемости без кардиальных событий в зависимости от

пола

Gehan's Wilcoxon Test - Р=0,046; Log-Rank Test - P=0,016

В течение первых 5 лет мы не наблюдали какой-либо существенной разницы в частоте серьезных кардиальных осложнений между сравниваемыми группами, однако в дальнейшем у пациентов с использование двух ВГА риск возникновения кардиальных событий снижался в 0,33 раза, по сравнению с использованием 1 ВГА.

Таблица 38.

Факторы риска развития кардиальных событий в отдаленные сроки

Фактор К OR CI Р

Возраст >60 0,13 1,1 0,8-1,5 0,3

Женский пол 0,43 1,5 1,1-2,2 0,017

Исходный класс стенокардии 0,35 1,2 0,8-1,6 0,35

О-ИМ в анамнезе 0,22 1,3 0,9-1,6 0,08

Диабет 0,58 -0,12 0,6-1,4 0,58

Индекс массы тела -0,03 0,97 0,8-1,1 0,39

Количество артериальных анастомозов (1 и 3) -0,43 0,65 0,4-0,93 0,017

Количество артериальных анастомозов (1 и 2) -0,15 0,86 0,6-1,2 0,29

Количество артериальных анастомозов (2 и 3) -0,32 0,72 0,5-1,1 0,07

Число пораженных коронарных систем (2,3) 0,01 1,0 0,7-1,3 0,94

Не реваскуляризированный бассейн (ОВ, ПКА) -0,0009 0,99 0,6-1,6 0,96

Количество ВГА (1,2) до 5 лет -0,02 0,98 0,7-1,3 0,9

Количество ВГА (1,2) после 5 лет -1,1 0,33 0,1-0,96 0,04

Заболевание периферических сосудов -0,04 0,95 0,6-1,4 0,8

Число стенозированных КА 0,03 1,1 0,9-1,1 0,17

Поражение ствола ЛКА -0,1 0,91 0,8-1,1 0,5

ФВ 0,005 1,0 0,9-1,1 0,68

Для оценки зависимости частоты кардиальных событий в отдаленные сроки от количества артериальных шунтов больные были разделены на три группы. Первую группу составили больные, которым был наложен 1 артериальный анастомоз (п=90), вторую - 2 (п=123) и в третью группу вошли пациенты с аутоартериальным шунтированием 3 и более коронарных артерий (п-54). Кривые кумулятивной выживаемости без кардиальных событий в зависимости от числа артериальных анастомозов представлены на рисунке 11.

Завершенное * Цензурированное

2 Я

3 °

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2

»

ю

20

30

40 50 Время (мес)

60

70

80

90

■ 1 анастомоз • 2

■ 3 и более

Chi-square (Х2)=3,4; Р=0,049

Рис. 11. Кривые кумулятивной выживаемости без кардиальных событий в зависимости от числа артериальных анастомозов (Kaplan-Meier)

Полученные данные позволяют говорить об обратной зависимости между частотой кардиальных осложнений в отдаленные сроки и числом коронарных артерий, шунтированных внутренними грудными артериями. Наибольший эффект отмечали при аутоартериальном шунтировании трех и более коронарных артерий. 70% больных, которым внутренними грудными артериями шунтировано 3 и более коронарных артерий, были свободны от рецидива ишемии миокарда.

Анализ кумулятивной выживаемости без кардиальных осложнений показал снижение риска их возникновения у больных как с 2-х, так и с 3-х сосудистым поражением коронарного русла после бимаммарном шунтировании (рис. 12 и 13).

* Завершенное • Цензурированное

5- 1,0

О О 0.9

VO —■ S% I 5 S ю * 8 0.8 0,7 0,6

• 3 <Х X 0.5

а § ^ S S л 0.4 0.3 0,2

30 40 50 60 70 „„ -1 в| А 0 90 — 2ВГА

Время (мес)

Gehan's Wilcoxon Test p=0,049

Рие. 12. Кривые кумулятивной выживаемости без кардиальных событий при использовании I и 2-х ВГА при 3-х сосудистом поражении

• завершенное а цензурированное

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Время (мес)

Gehan's Wilcoxon Test - Р=0,038

Рис. 13. Кривые кумулятивной выживаемости без кардиальных событий

при использовании одной и двух ВГА у больных с 2-х сосудистым поражением

Подводя итоги анализа результатов коронарного шунтирования с использованием одной и двух ВГА, необходимо подчеркнуть, что дополнительное использование второй внутренней грудной артерии снижало риск возникновения кардиальных событий в отдаленные сроки у пациентов с множественным поражением коронарных артерий. Максимальное снижение этого риска наблюдали при аутоартериальном шунтировании трех и более коронарных артерий, что было возможно только за счет использования двух внутренних грудных артерий и секвенциальных анастомозов. Достоверно эффект бимаммарного шунтирования начинал проявляться спустя 5 лет после операции прямой реваскуляризации миокарда.

ВЫВОДЫ:

1. Бимаммарное шунтирование является эффективным хирургическим методом реваскуляризации миокарда, не только не уступающим общепринятому коронарному шунтированию с использованием одной внутренней грудной артерии и венозных трансплантатов, но и имеющим преимущество перед ним в отношении снижения риска возникновения кардиальных осложнений (рецидива стенокардии, инфаркта миокарда и кардиальной смерти) в отдаленные сроки.

2. Эффект аутоартериальной реваскуляризации зависит от числа дистальных артериальных анастомозов. Максимальное снижение риска возникновения кардиальных осложнений в отдаленные наблюдается при множественном аутоартериальном шунтировании (3-х и более коронарных артерий), что возможно за счет использования двух внутренних грудных артерий и секвенциальных анастомозов.

3. Использование двух скелетизированных внутренних грудных артерий не является независимым фактором риска развития глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины. При правильно выбранных показаниях к бимаммарному шунтированию частота серьезных хирургических осложнений, в том числе глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины, не отличается от аналогичных показателей при классическом коронарном шунтировании.

4. Факторами риска развития глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины при бимаммарном шунтировании являются искусственная вентиляция легких более 24 часов в послеоперационном периоде, а также ожирение (индекс массы тела более 31кг/м2). Факторами риска искусственной вентиляции легких более 24 часов после бимаммарного шунтирования являются: кровопотеря, для восполнения которой потребовалось переливание более 500 мл эритроцитарной массы, а также кровотечение, потребовавшее рестернотомии.

5. Проходимость маммарокоронарных шунтов in situ зависит от степени стеноза коронарной артерии и не зависит от ее диаметра (речь идет о сосудах не менее 1,4 мм). Сужение в 60% целевой коронарной артерии в системе передней межжелудочковой и огибающей ветви является определяющим для функционирования маммарокоронарных шунтов. Правая ВГА in situ, проведенная через поперечный синус, и ветви Y-образных артериальных шунтов более чувствительны к исходной степени сужения целевой коронарной артерии по сравнению с левой ВГА in situ.

6. Проходимость дистальных анастомозов "конец в бок" секвенциальных шунтов из внутренней грудной артерии - 90% - уступает проходимости аналогичных анастомозов прямых шунтов - 97%. Проходимость секвенциальных анастомозов артериальных шунтов зависит от их ориентации относительно коронарной артерии. Проходимость продольных

анастомозов "бок в бок" и "конец в бок" превосходит показатели аналогичных анастомозов, ориентированных поперечно: 94% и 94% против 84% и 90%.

7. Проходимость венозных шунтов не зависит от степени стеноза целевой коронарной артерии, но зависит от ее диаметра Проходимость венозных шунтов существенно снижается при диаметре коронарной артерии менее 2 мм. Проходимость секвенциальных венозных анастомозов "конец в бок" в средне-отдаленные сроки превосходит проходимость шунтов с одним анастомозом "конец в бок".

8. Бимаммарное шунтирование показано больным до 65 лет при подходящей анатомии поражения коронарного русла и отсутствии ожирения, хронических обструктивных заболеваний легких, со сниженной их функцией, инсулинзависимого сахарного диабета. Инсулиннезависимый диабет при отсутствии ожирения не является противопоказанием для использования двух внутренних грудных артерий.

9. Степень реваскуляризации является независимым фактором, влияющим на результаты операций коронарного шунтирования, независимо от количества артериальных трансплантатов. Полная реваскуляризация сопровождается меньшей частотой возврата стенокардии, нефатального инфаркта миокарда и кардиальной летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Бимаммарное шунтирование может быть выполнено примерно у половины пациентов во время плановой операции прямой реваскуляризации миокарда. Решение об использовании двух ВГА должно приниматься на основании данных об анатомии поражения коронарного русла и оценки исходных функциональных характеристик пациента. От использования двух внутренних грудных артерий целесообразно воздержаться у больных с ожирением, хроническими обструктивными заболеваниями легких и инсулигоависимым диабетом.

2. Две внутренние грудные артерии могут быть использованы у больных инсулиннезависимым диабетом без сопутствующего ожирения.

3. Две внутренние грудные артерии целесообразно использовать для шунтирования системы левой коронарной артерии. Левой ВГА in sito оправдано шунтирование коронарных артерий со стенозами более 60%. Правую ВГА, проведенную через поперечный синус, или с проксимальным анастомозом на аорте, а также ветви Y-образного шунта следует использовать только для шунтирования оюслюзированных или резко стенозированных (более 75%) сосудов.

4. При бимаммарном шунтировании необходимо устранить все возможные факторы, снижающие функцию легких. Для этого следует минимизировать использование

коагуляции в верхнем средостении для профилактики электротравмы диафрагмального нерва, избегать вскрытия плевральных полостей.

5. Для уменьшения объема кровопотери и необходимости в переливании донорской крови во время операций бимаммарного шунтирования целесообразно осуществлять тщательный первичный гемостаз до полной гепаринизации больного и использовать аппарат быстрого возврата крови.

6. У больных с ожирением (индексом массы тела более 31 кг/м2) целесообразно при сведении грудины применять дополнительные способы ее фиксации: скобки на рукоятку и укрепление краев тела грудины переплетающей техникой.

7. В идеальных анатомических условиях аутоартериальная реваскуляризация миокарда может быть расширена за счет наложения секвенциальных анастомозов.

8. При использовании правой ВГА in situ для шунтирования ветвей огибающей артерии и задней межжелудочковой артерии особое внимание следует уделить адекватности длины трансплантата. При сомнении в достаточности длины артерию следуют использовать свободным трансплантатом.

9. Внутреннюю грудную артерию in situ необходимо тщательно выделять в проксимальном отделе, чтобы пересечь все отходящие в этом отделе боковые ветви.

10. Больные, перенесшие коронарное шунтирование, нуждаются в диспансерном наблюдении. При возобновлении клиники стенокардии или документированной ишемии миокарда при нагрузочной пробе показано проведение коронарографии и шунтографии. Контрольное ангиографическое исследование состояния шунтов и коронарных артерий позволяет в ряде случаев своевременно выполнить эндоваскулярную коррекцию выявленных сужений и тем самым продлить сроки функционирования шунтов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Цыгельников С.А. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца миокарда // Актуальные вопросы кардиологии. Курс лекций под общей редакцией профессора Иоселиани Д.Г:- М., 2003,- часть 2, С.143-177.

2. соавт. Семитко С.П., Ярощук A.C., Арабаджян И.С., Костянов И.Ю., Иоселиани Д.Г. Сочетание эндоваскулярной и хирургической коррекции проявлений мультифокального атеросклероза у пациентки пожилого возраста // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004.-T.10.-N 3.- С. 125-128.

3. соавт. ИсаеваИ.В., Семитко С.П., Цыгельников С.А., Овесян З.Р., Рафаэли Т.Р., Иоселиани Д.Г. Судьба аутоартериальных и аутовенозных шунтов в течение первого года после операции аортокоронарного шунтирования // Конференция "Восстановительные и

органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века": Материалы конференции, Москва., 2004,- С. 68.

4. соавт. Иоселиани Д.Г., Берне Ж-Ш., Исаева И.В., Арабаджян И.С. Использование обеих ВГА в хирургическом лечении ИБС. // Конференция "Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века": Материалы конференции, Москва, 2004.- С. 68.

5. соавт. Овесян З.Р., Исаева И.В., Семитко С.П., Ярков С.Л., Берне Ж.Щ., Иоселиани Д.Г Клинико-ангиографические результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС в средне-отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования // Международный симпозиум " Сердечно-сосудистая и интервенционная радиология", Москва 2004: Материалы съезда,- Международный журнал интервенционной кардиоангиологии,- 2004,- N

5.- С.56.

6. соавт. Рафаэли Т.Р., Берне Ж-Ш., Исаева И.В., Арабаджян И.С. Секвенциальные анастомозы при прямой реваскуляризации миокарда. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева.-2005,-Т 6,- N3.- С. 38.

7. соавт. Берне Ж-Ш., Исаева И.В., Рафаэли Т.Р., Арабаджян И.С., Барац JI.C. Использование двух ВГА в коронарной хирургии // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева,- 2005.-T6.-N3.- С. 39.

8. соавт. Рафаэли Т.Р., Берне Ж-Ш., Исаева И.В., Арабаджян И.С., Овесян З.Р., Попов Р.Ю. Сложные артериальные шунты при прямой реваскуляризации миокарда // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева.- 2005.- Т 6,- N 5.- С. 71.

9. соавт. Овесян З.Р., Верне Ж-Ш., Рафаэли Т.Р., Исаева И.В., Арабаджян И.С., Барац Л.С., Киряев А.А., Иоселиани Д.Г. Средне-отдаленные результаты прямой реваскуляризации миокарда // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- 2005.- N9.- С. 3439.

10. соавт. Verne J-S., Isaiah I.V., Rafaela T.R., Barbadian I.S., Oversaw Z.R., Ioseliani D.G Midterm clinical outeome and angiographie évaluation after coronary arteiy revascularization by internai thoracic arteries // 7-th symposium of world organ, immunology and transplantation society Saint Petersburg, Russia: Материалы съезда., 2005.- С. 103-4.

11. соавт. Овесян З.Р., Исаева И.В., Верне Ж.Ш., Араблинский А.В., Ярков С.А., Иоселиани Д.Г. Клинико-ангиографические результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС в средне-отдаленные сроки после операций // II Международный съезд интервенционных кардиоангиодогов, Москва 2005: Материалы съезда.- Международный журнал интервенционной кардиоангиологии,- 2005,- N 7.- С.66.

12. соавт. Овесян З.Р., Исаева И.В., Рафаэли Т.Р., Иоселиани Д.Г. Клинико-ангиографические результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС в средне-

отдаленные сроки после операции // V конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ, Ташкент 2005 г: Материалы конгресса.

13. соавт. Громов Д.Г., Овесян З.Р. Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла: сравнительная оценка результатов коронарного шунтирования и эндоваскулярной ангиопластики // Актуальные вопросы кардиологии. Курс лекций под общей редакцией профессора Иоселиани Д.Г.- М., 2006,-часть 3.- С. 209-246. .

14. соавт. Ж.Ш.Верне, И.В. Исаева, Т.Р.Рафаэли, И.С.Арабаджян, А.А.Киряев, Л.С.Барац. Y- образная конфигурация внутренних грудных артерий в реваскуляризации миокарда// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006.-T.12.-N2.-C. 90-95.

15. соавт. Овесян З.Р., Верне Ж-Ш., Рафаэли Т.Р., Исаева И.В., Арабаджян И.С., Араблинский А.В., Иоселиани Д.Г. Результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных с различными формами шиемической болезни сердца. // Клиническая медицина 2006.-N5.-С. 47-51.

16. соавт. Верне Ж-Ш., Исаева И.В., Рафаэли Т.Р., Арабаджян И.С., Барац JI.C., Киряев А.А., Иоселиани Д.Г. Конфигурации использования двух внутренних грудных артерий при первичной реваскуляризации миокарда. //Бюллетень НЦССХ им. Бакулева,- 2006.- Т 7,- N 3.-С.49.

17. соавт. Киряев А.А., Арабаджян И.С., Барац Л.С. Модифицированная методика применения раствора Бретшнайдера для кардиоплегической защиты миокарда // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева.-2006.- Т 7.- N 3,- С. 144.

18. соавт. Рафаэли Т.Р., Исаева И.В., Хетагуров Р.З., Арабаджян И.С., Овесян З.Р., Верне Ж-Ш. Хирургическая тактика и операционная техника реваскуляризации миокарда у больных с ИБС (ретроспективный анализ) // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева,- 2006.- Т 7,- N 3,- С 51.

19. соавт. Ж.Ш.Верне, Т.Р.Рафаэли, А.А.Киряев, Е.А.Тешпщкий., И.В. Исаева. Раневые осложнения при использовании двух внутренних грудных артерий для реваскуляризации миокарда // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия,- 2008.- N5.- С.

20. соавт. А.А. Kiryaev, I.V. Isaeva, Arabajian, Е.Е. Kovaleva, J-S Verne, T.R. Rafaeli. Modified method myocardial protection during on-pump surgical revascularization // 26-th International Cardiovascular Surgical Symposium Zurs/ Arlberg, Austria: Материалы съезда, 2008. - C.21.

21.соавт. Верне Ж-Ш., Рафаэли Т.Р., Киряев А.А., Исаева И.В., Иоселиани Д.Г Секвенциальное аутовенозное и аутоартериальное шунтирование // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева.- 2008.- Т 9.- N 6. - С 82.

Список сокращений, использованных в диссертации

АББШ - аортобедренное бифуркационное шунтирование БПВ - большая подкожная вена ВГА - внутренняя грудная артерия ВТК - ветвь тупого края

ДВ - диагональная ветвь передней межжелудочковой артерии

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии

ЗБВ - заднебокововая ветвь огибающей артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кривоообращение

КА - коронарная артерия

КАТ - коронароангиография

КШ - коронарное шунтирование

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коропарная артерия

МПВ - малая подкожная вена

НЗ - различие между показателям недостоверно

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПВГА - правая внутренняя грудная артерия

ПЖСА - правая желудочно-сальниковая артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ФВ - фракция выброса

ШГ - шунтография

ФК - функциональный класс степокардии р - ИМ - С! - образующий инфаркт миокарда

Подписано в печать 02.11.2009 г. Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 2159. Объем 1,3 пл. Отпечатано в типографии ООО "Алфавит 2000", ИНН: 7718532212, г. Москва, ул. Маросейка, д. 6/8, стр. 1, т. 623-08-10, www.alfavit2000.ru

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной смертности в современном мире. Коронарное шунтирование (КШ) - один из основных методов лечения этого заболевания и, на сегодняшний день, наиболее распространенная операция в кардиохирургии взрослых. В мире ежегодно выполняется более 1 млн. операций КШ.

За время существования сердечно-сосудистой хирургии техника и стратегия КШ постепенно менялись с учетом анализа полученных результатов (Бокерия JI.A, 1999; Шабалкин Б.В., 2001). Несмотря на то, что еще в 1966 году отечественный хирург Колесов В.И. выполнил маммарокоронарное шунтирование (МКШ) на работающем сердце, а в 1968 году Green G.E. из США сообщил о первой группе больных, которым былрт наложены маммарокоронарные анастомозы, до 80-х годов большинство кардиохирургов предпочитали использовать только аутовенозные трансплантаты. Венозное шунтирование обеспечивало хорошие непосредственные и средне-отдаленные результаты. Анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования показал, что одной из основных причин рецидива стенокардии, инфаркта миокарда, необходимости в повторных операциях являлись стенозы и окклюзии венозных шунтов (Шабалкин Б.В., 1999; Пурецкий М.В., 2000; Белевитин А.Б., 2001; Ширяев А.А., 2002). Так через 10 лет после операции функционировали только 50%, венозных шунтов (FitzGibbon G.M. et al., 1996) и 30% оперированных больных нуждались в, повторной операции (Weintraub W.S. et al., 1994, Kaul Т.К. et al., 1995). Между тем, 10-летняя проходимость левой внутренней грудной артерии (ВГА), анастомозированной с передней межжелудочковой артерией . (ПМЖВ), составила 95% (Шабалкин Б.В, 1984., Lytle B.W. et al.,. 1986., Grondin C.M. et al., 1984). Такие обнадеживающие результаты привели к широкому использованию левой внутренней грудной артерии in situ для шунтирования ПМЖВ (Шабалкин Б.В., 1996) в то время как остальные коронарные артерии шунтировали аутовеной. Данная стратегия улучшила отдаленную выживаемость, снизила частоту инфаркта миокарда и рецидива стенокардии, а также необходимость в повторной реваскуляризации во всех возрастных группах (Loop F.D., 1986; Yusuf S., 1994; Cameron A., 1996; Moon M.R., 2001). В последнее десятилетие в мире отмечается тенденция к значительному увеличению использования артериальных трансплантатов для коронарного шунтирования

Ивашкявичене Л., 2001; Шнейдер А.А., 2003; Cooley D.A., 1998; Tavilla G., 2004; Formica F., 2004; Veeger N., 2008). Сегодня маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой внутренней грудной артерией является важнейшим компонентом коронарного шунтирования и рассматривается как показатель его качества (Karthik S., 2006). Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу того, какой трансплантат следует использовать после левой ВГА к передней межжелудочковой ветви правую ВГА, лучевую артерию или вену. Многие хирурги в качестве второго артериального трансплантата предпочитают использовать лучевую артерию (Шабалкин Б.В., 2001; Казанчян П.О., 2000; Шнейдер Ю.А., 2003; Кротовский А.Г., 2003; Zacharias А., 2009). В то же время Schwann Т.А. (2008) не отметил преимущества ее использования по сравнению с венозными шунтами у больных диабетом. Помимо этого, многие авторы не рекомендуют использовать лучевую артерию для шунтирования коронарных артерий, суженных менее чем на 90%, особенно в системе правой коронарной артерии (Desai N.D., 2004; Yie К., 2008). Что же касается бимаммарного шунтирования, то на сегодняшний день оно используется крайне редко. Так, в 2004 году в США только у 3-4 % больных использовались обе ВГА (Lytle B.W. et al., 2004), а в 2007 году количество операций бимаммарного шунтирования не превысило 5%. По данным Бокерия Л.А. (2006), в России бимаммарное шунтирование применяется в 5% случаев.

Между тем некоторые авторы отмечают, что использование двух ВГА улучшает выживаемость, уменьшает необходимость в повторных операциях и эндоваскулярных вмешательствах по сравнению со стандартным использованием одной ВГА и венозных шунтов (Endo М., 2001; Lytle B.W., 2004; Burfeind W.R., 2004; Calafiore A.M., 2004; Nishida H., 2005). Однако преимущество в выживаемости отмечали далеко не все исследователи (например, Sergeant Р., 1997; Dunning J., 2008). Широко бимаммарное шунтирование выполняется только в нескольких европейских, австралийских и американских центрах. В чем же причина?

Большинство хирургов не используют вторую ВГА, поскольку данные проведенных ранее наблюдательных исследований противоречивы, а данные рандомизированных исследований, касающиеся результатов использования двух ВГА, отсутствуют. Кроме того, использование обеих ВГА увеличивает техническую сложность и длительность операций. По данным некоторых авторов выделение двух ВГА и продолжительность операций является независимым фактором риска осложнений со стороны медиастинальной раны (Gansera В., 20Об), другие не отмечают такой зависимости (Agrifoglio М., 2008; Choo S.J., 2009). Очевидно, редкое использование бимаммарного шунтирования основано на информации о возможных осложнениях в ближайшем послеоперационном периоде и на отсутствии уверенности в преимуществе в отдаленные сроки.

Среди хирургов, использующих бимаммарное шунтирование, нет единого мнения, как использовать правую ВГА: in situ или свободным трансплантатом, какую конфигурацию использования обеих ВГА предпочесть в той или иной ситуации. Кроме того, некоторые аспекты, касающиеся сложных вариантов использования двух ВГА (Y- образного и секвенциального шунтирования) остаются изученными недостаточно точно. В доступной литературе немного работ, посвященных проходимости маммарных шунтов в зависимости от варианта использования, степени стеноза и диаметра шунтируемой КА, периферического кровотока, наличия секвенциальных анастомозов.

Цель исследования:

Разработка возможных направлений улучшения результатов коронарного шунтирования путем сравнительной оценки эффективности коронарного шунтирования с использованием одной и двух внутренних грудных артерий в различные сроки после операций, изучения причин осложнений на госпитальном этапе и поиска мер их профилактики, уточнения факторов, влияющих на функциональное состояние различных типов артериальных и венозных шунтов.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов коронарного шунтирования в зависимости от количества использованных внутренних грудных артерий.

2. Оценить эффект аутоартериальной реваскуляризации в отдаленные сроки в зависимости от количества дистальных артериальных анастомозов.

3. Установить факторы риска наиболее часто встречающихся осложнений при использовании двух внутренних грудных артерий

4. Провести анализ функционального состояния различных типов шунтов из внутренней грудной артерии и вены в средне-отдаленные сроки после операции и определить факторы, влияющие на их функциональное состояние.

5. Уточнить показания и противопоказания к бимаммарному шунтированию.

6. Изучить результаты коронарного шунтирования с использованием внутренней грудной артерии в зависимости от степени реваскуляризации миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Использование двух скелетизированных внутренних грудных артерий при правильно выбранных показаниях не увеличивает риск возникновения серьезных послеоперационных осложнении, в том числе развишя глубокой инфекции медиастинальной раны.

2. Бимаммарное шунтирование снижает риск возникновения кардиальных событий (рецидива стенокардии, нефатального инфаркта миокарда и кардиальной летальности) в сравнении с результатами операций с использованием одной внутренней грудной артерии и венозных шунтов. Это преимущество начинает достоверно проявляться спустя 5 лет после операций коронарного шунтирования.

3. Наилучшие отдаленные результаты наблюдаются при множественном аутоартериальном шунтировании двумя внутренними грудными артериями с использованием секвенциальных анастомозов.

4. Функциональное состояние внутренней грудной артерии в значительной мере зависит от степени стеноза целевой коронарной артерии. Технические варианты использования внутренней грудной артерии влияют на ее функциональное состояние.

Научная новизна исследования Впервые в отечественной литературе на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка результатов традиционного коронарного шунтирования с использованием одной внутренней грудной артерии и бимаммарного шунтирования в ближайшие и отдаленные сроки после операций.

Работа показала, что при правильном выборе показаний бимаммарное шунтирование не является независимым фактором риска осложнений со стороны медиастинальной раны, включая больных инсулиннезависимым диабетом.

Исследование установило, что использование двух внутренних грудных артерий снижает риск возникновения кардиальных событий (рецидива стенокардии, нефатального инфаркта миокарда и летальности, обусловленной сердечными причинами) по сравнению с использованием только одной артерии, и этот эффект бимаммарного шунтирования начинает отмечаться спустя 5 лет после операции.

Исследование показало, что максимальное снижение риска возникновения кардиальных осложнений в отдаленные сроки отмечается при множественном ау то артериальном шунтировании двумя внутренними грудными артериями с использованием секвенциальных анастомозов. Проведенное исследование оценило различные технические варианты использования внутренней грудной артерии и установило факторы, влияющие на ее проходимость.

Впервые в отечественной практике на основании данных шунгографии изучено состояние секвенциальных шунтов из внутренней грудной артерии. Изучена эффективность операций коронарного шунтирования в зависимости от степени реваскуляризации и объективизировано понятие - функционально адекватная реваскуляризация.

Практическая ценность работы Проведенная работа показала, что примерно у половины пациентов, которым выполнялась плановая операция прямой реваскуляризации миокарда, имелись анатомо-функциональные условия для использования двух внутренних грудных артерий.

На основании изучения факторов риска осложнений со стороны медиастинальной раны при использовании двух внутренних грудных артерий были уточнены оптимальные показания к применению бимаммарного шунтирования.

Работа установила, что при равных условиях бимаммарное шунтирование увеличивает потенциальный риск необходимости продленной ИВЛ по сравнению с использованием одной ВГА. Это позволило акцентировать внимание на ряде технических аспектов исполнения бимаммарного шунтирования для предупреждения данного осложнения. В исследовании были установлены факторы, влияющие на функциональное состояние различных вариантов шунтов из внутренней грудной артерии.

Учет этих факторов на этапе планирования операции коронарного шунтирования позволит улучшить проходимость внутренней грудной артерии.

Проведенное в работе изучение коронарограмм и шунтограмм в средне-отдаленные сроки установило, что наиболее типичным местом сужения шунтов являлись дистальные анастомозы, стенозы которых успешно можно устранять эндоваскулярным методом, при крайне низкой частоте осложнений.

Внедрение результатов работы

Описанные подходы к выполнению коронарного шунтирования с использованием одной и двух внутренних грудных артерий внедрены и используются в работе отделения сосудистой хирургии Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии и отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ N 15 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

- IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (май 2005);

- Научно-практической конференции: "Высокие медицинские технологии в кардиологии" в рамках шестой научно-практической конференции "Здоровье столицы" 13-14 декабря 2007 года;

- 26 интернациональном симпозиуме по сердечно-сосудистой хирургии (март 2008, Австрия).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 21 печатной работе Объем и структура диссертации

Работа изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 57 отечественных и 301 зарубежный источник. Представленный материал иллюстрирован 34 рисунками и 66 таблицами.

Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность директору Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения г. Москвы проф. Д.Г. Иоселиани за неоценимый вклад и всемерную поддержку в разработке этой темы. Хочу выразить свою признательность всем сотрудникам отделения хирургии сосудов и отделения анестезиологии и реанимации за участие и помощь в практическом осуществлении хирургической части данной работы. Отдельно хочу поблагодарить ведущего научного сотрудника отделения хирургии сосудов д.м.н. Рафаели Т.Р. за понимание и интеллектуальную поддержку при выполнении настоящей работы.

Благодарю сотрудников отделения эндоваскулярных методов диагностики и лечения, внесших значительный вклад в сбор данного материала и его обработку. '')■

Искренне признателен моим учителям академику РАМН, проф. Покровскому А.В., проф. Дану В.Н., д.м.н. Ярощуку А.С., д.м.н. Зотикову А.Е., д.м.н. Белоярцеву Д.Ф., д.м.н. Чупину А.Е., Верне Ж-Ш. и желаю им крепкого здоровья.

ВЫВОДЫ:

1. Бимаммарное шунтирование является эффективным хирургическим методом реваскуляризации миокарда, не только не уступающим общепринятому коронарному шунтированию с использованием одной внутренней грудной артерии и венозных трансплантатов, но и имеющим преимущество перед ним в отношении снижения риска возникновения кардиальных осложнений (рецидива стенокардии, инфаркта миокарда и кардиальной смерти) в отдаленные сроки.

2. Эффект аутоартериальной реваскуляризации зависит от числа дистальных артериальных анастомозов. Максимальное снижение риска возникновения кардиальных осложнений в отдаленные наблюдается при множественном аутоартериальном шунтировании (3-х и более коронарных артерий), что возможно за счет использования двух внутренних грудных артерий и секвенциальных анастомозов.

3. Использование двух скелетизированных внутренних грудных артерий не является независимым фактором риска развития глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины. При правильно выбранных показаниях к бимаммарному шунтированию частота серьезных хирургических осложнений, в том числе глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины не отличается от аналогичных показателей при классическом коронарном шунтировании.

4. Факторами риска развития глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины при бимаммарном шунтировании являются искусственная вентиляция легких более 24 часов в послеоперационном периоде, а также ожирение (индекс массы тела более 31кг/м2). Факторами риска искусственной вентиляции легких более 24 часов после бимаммарного шунтирования являются: кровопотеря, для восполнения которой потребовалось переливание более 500 мл эритроцитарной массы, а также кровотечение, потребовавшее рестернотомии.

5. Проходимость маммарокоронарных шунтов in situ зависит от степени стеноза коронарной артерии и не зависит от ее диаметра (речь идет о сосудах не менее 1,4 мм). Сужение в 60% целевой коронарной артерии в системе передней межжелудочковой и огибающей ветви является определяющим для функционирования маммарокоронарных шунтов. Правая ВГА in situ, проведенная через поперечный синус, и ветви Y-образных артериальных шунтов более чувствительны к исходной степени сужения целевой коронарной артерии по сравнению с левой ВГА in situ.

6. Проходимость дистальных анастомозов "конец в бок" секвенциальных шунтов из внутренней грудной артерии - 90% - уступает проходимости аналогичных анастомозов линейных шунтов - 97%. Проходимость секвенциальных анастомозов артериальных шунтов зависит от их ориентации относительно коронарной артерии. Проходимость продольных анастомозов "бок в бок" и "конец в бок" превосходит показатели аналогичных анастомозов, ориентированных поперечно: 94% и 94% против 84% и 90%.

7. Проходимость венозных шунтов не зависит от степени стеноза целевой коронарной артерии, но зависит от ее диаметра. Проходимость венозных шунтов существенно снижается при диаметре коронарной артерии менее 2 мм. Проходимость секвенциальных венозных анастомозов "конец в бок" в средне-отдаленные сроки превосходит проходимость шунтов с одним анастомозом "конец в бок".

8. Бимаммарное шунтирование показано больным до 65 лет при подходящей анатомии поражения коронарного русла и отсутствии ожирения, хронических обструктивных заболеваний легких, со сниженной их функцией, инсулинзависимого сахарного диабета. Инсулиннезависимый диабет при отсутствии ожирения не является противопоказанием для использования двух внутренних грудных артерий.

9. Степень реваскуляризации является независимым фактором, влияющим на результаты операций коронарного шунтирования, независимо от количества артериальных трансплантатов. Полная реваскуляризация сопровождается меньшей частотой возврата стенокардии, нефатального инфаркта миокарда и кардиальной летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Бимаммарное шунтирование может быть выполнено примерно у половины пациентов во время плановой операции прямой реваскуляризации миокарда. Решение об использовании двух ВГА должно приниматься на основании данных об анатомии поражения коронарного русла и оценки исходных функциональных характеристик пациента. От использования двух внутренних грудных артерий целесообразно воздержаться у больных с ожирением, хроническими обструктивными заболеваниями легких и инсулинзависимым диабетом.

2. Две внутренние грудные артерии могут быть использованы у больных инсулиннезависимым диабетом без сопутствующего ожирения.

3. Две внутренние грудные артерии целесообразно использовать для шунтирования системы левой коронарной артерии. Левой ВГА in situ оправданно шунтирование коронарных артерий со стенозами более 60%. Правую ВГА, проведенную через поперечный синус, или с проксимальным анастомозом на аорте, а также ветви Y-образного шунта следует использовать только для шунтирования окклюзированных или резко стенозированных (более 75%) сосудов.

4. При бимаммарном шунтировании необходимо устранить все возможные факторы, снижающие функцию легких. Для этого следует минимизировать использование коагуляции в верхнем средостении для профилактики электротравмы диафрагмального нерва, избегать вскрытия плевральных полостей.

5. Для уменьшения объема кровопотери и необходимости в переливании донорской крови во время операций бимаммарного шунтирования целесообразно осуществлять тщательный первичный гемостаз до полной гепаринизации больного и использовать аппарат быстрого возврата крови.

6. У больных с ожирением (индексом массы тела более 31 кг/м2) целесообразно при сведении грудины применять дополнительные способы ее фиксации: скобки на рукоятку и укрепление краев тела грудины переплетающей техникой.

7. В идеальных анатомических условиях аутоартериальная реваскуляризация миокарда может быть расширена за счет наложения секвенциальных анастомозов.

8. При использовании правой ВГА in situ для шунтирования ветвей огибающей артерии и задней межжелудочковой артерии особое внимание следует уделить адекватности длины трансплантата. При сомнении в достаточности длины артерию следуют использовать свободным трансплантатом.

9. Внутреннюю грудную артерию in situ необходимо тщательно выделять в проксимальном отделе, чтобы пересечь все отходящие в этом отделе боковые ветви.

10. Больные, перенесшие коронарное шунтирование, нуждаются в диспансерном наблюдении. При возобновлении клиники стенокардии или документированной ишемии миокарда при нагрузочной пробе показано проведение коронарографии и шунтографии. Контрольное ангиографическое исследование состояния шунтов и коронарных артерий позволяет в ряде случаев своевременно выполнить эндоваскулярную коррекцию выявленных сужений и тем самым продлить сроки функционирования шунтов.