Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Внутрення подвздошная артерия, ее роль в нормальном кровотоке и в реваскуляризаци ишемизированной нижней конечности

; г. г.

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. М.ГЕРАЦИ

На правах рукописи

ОГАНЕСЯН МАРИНЕ ВАЛИКОВНА

УДК 616.367.

ВНУТРЕННЯЯ ПОДВЗДОШНАЯ АРТЕРИЯ, ЕЕ РОЛЬ В НОРМАЛЬНОМ КРОВОТОКЕ И В РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ИШЕМИЗИРОВАННОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

14.00.16 - патофизиология 14.00.02 - анатомия чеяонека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ереван - 1993

>

Работа выполнена в Ереванском государственном медицинском институте

им. М.Геради.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Манукян доктор медицинских наук А.А.Мкртчян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Н.Г.Епископосян доктор медицинских наук, профессор С.М.Галстян

Ведущее учреждение - НИИ кардиологии им.акад.Л.А.Оганесяна МЗ РА

Защита диссертации состоится

час.

заседании специализированного' совета

К 075.03.03 Ереванского Государственного медицине кого института им.М.Гераци (375 025, Ереван, ул.Корюна.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМИ (375 025, Ереван ул. Корюна.2)

Афтореферат разослан "

1993 года

"Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук к.м.и., доцент

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы, Успезное развитие хирургических методов леченая облятерирущих заболеваний сосудов, среди которых наибольинй процент приходятся ка окклюзию брюявой аорты и ее крупных ветвей (И.й.Сухарев, А.КЛане, I990;L.Jack,M.Cro-ner.weit,3.Jerrj and other, 1989) нацеливает интерес исследователей на более глубокое изучение анатоиофункциональных особенностей строения аорто-подвздошной области, а также важнейвих путай окольного кровотова таза и бедра. Исследования коллатерального кровотока все теснее связаны с запросам клиники, так как в основе лечебной тактика лежит правильная оценка конденсаторных возможностей организма.

Результаты лечения окклвзионных процессов аорто-подвздоп-ной области остаются налоутаввтельякыи, достаточно высок процент летальности п анпутаций (В.С.Савельез, 1974; М.Д.Князев, 1978; Шалимова A., IS84; Ш.Ш.Хакииов, 1986; Ш.И.Каршаов, 1990; Б.В.ПетрОВСНИЙ, I99I;0.Wagner,M.Shemper, 1983; M.S.Dnhn,L.A.Jacobs , 1986).

Окончательно нерэвеяяой представляется вопрос о целесообразности включения в кровоток внутренней подвздонной артерии. Нет достаточного анатомического обоснования для выполнения аорто-внутрзннеподвздовных пуятов или подключения внутренней подвздовной артерии в аорто-подвздонный, аорто-бедранный шуяты,.позволяющие улучнять как кровйснабаенав яигяей конечности, так и тазовых оргавов, что особенно вэнно при васкуло-геиной тглотенции. Несмотря sa очевидную яеобходицость более вирокого выполнения этих операций,, они есэ слабо внедряются в клиническую практику. Больная практическая звачикость азу-

чения возможности включения анастомозов внутренней подвздоюной артерии (ВПА) в кровоток нижней конечности с целью коррекции его обусловливает актуальность изучаемой проблемы.

Вместе с тем, яе освещены в литературе данные о морфологических изменениях при атеросклерозе в ыикродиркуляторном русле мягкого осаша нижней.конечности, в частности, иирокой фасции бедра, являющейся составной частью сосудистого русла мышц, хоро? но исследованной в норме (Ф.П.Маркизов, 1963, 1964; В.В.Куприянов, 1964; Э.Й.Сииагия, 1965; А.Б.Ходос, 19?0; В.Б.Власов, 1971; 1964), не изучены парал-

лели между макро- и микрососудистыми изменениями при окклюзии сосудов. Более углубленное изучение состояния регионарного кровотока и микроциркуляции, морфологических изменений в терминальном русле и путей компенсации'кровообращения конечности остается актуальной задачей ангиологии.

Цель и основные задачи исследования. Целью настоящего исследования было выявление потенциальных возможностей восстановления кровотока нижней конечности через ВПА при перевязанных крупных сосудах таза и бедра, морфологической адаптации его в условиях хронической окклюзии сосудов посредством количественной оценки участия ветвей ВПА'в кровотоке.

В соответствии с поставленной целью было проведено разграничение основных звдач исследования, для реиения которых считалось необходимым:

1. Изучить в эксперименте участие ветвей ВПА в кровотоке конечвоотя при перевязанных крупных сосудах газа и бедре.

2. Оценить участие ветвей ВПА (ангиографически, Еорфоыат-}йческв) в восстановлении кровотока ивемизированной конечности дольних облитврцруяцш атеросклерозом сосудов.

3. Изучить соответствие изменений терминального русла широкой фасций бедра при атеросклерозе изменениям макрокровотока, его адаптационные возможности для улучшения питания нижней конечности.

Научная новизна. Исследованы закономерности распределения предсуадствуодих в норме внутри- и внесистемных анастомозов в сосудистом бассейне таза и бедра при перевязанных крупных сосудах небальзвмированных трупов людей различного возраста и пола. Доказано наличие резервных возможностей восстановления картины нормального кровеносного русла нижней конечности при контрастном наполнении только через ВПА.

Впервые, благодаря цифровой обработке, математически выявлен характер распределения удельной плотности сосудов таза и бедра в трех возрастных группах у здоровых лиц и больных обли-терирующим атеросклерозом сосудов в различные стадии (классификация по А.В.Покровскому).

Установлена прямая зависимость между стадией атеросклеро-тического процесса, состоянием ВПА и степенью васкуляризации. При одинаковом типе облитерации у больных одной возрастной группы удельная плотность сосудов может служить показателем функциональных резервов адаптации сосудистого русла.

Исследованы изменения сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) широкой фасции бедра при атеросклерозе. Параллельно с перестройкой коллатеральных путей, изученных при различных видах окклюзии сосудов тага и бедра, выявлены адекватные изменения со стороны терминального русла. Исследованы геронтологичес-кие изменения в структуре МЦР широкой фасции бедра.

Практическая ценность работы. Основные результаты настоящей работы, имеющие теоретическое значение для понимания зако-

номерностей коллатерального кровотока нижней конечности при об-литерирувдеи атеросклерозе, явились основой для формулировки ряда положений, обладающих определенной практической значимостью:

1. Макрометряя рентгенангиограмм больных может служить в качестве дополнительного методе количественной оценки состояния сосудистого русла нижней конечности.

2. Кланико-ангиографичаские, иакроиетрическиа исследования даст анатомическое обоснование для выполнения аорто-внутренно-подвздоиных иунтов при определенных условиях, позволящих улучшить кровоснабжение газовых органов и нижней конечности.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на I республиканской конференции молодых ученых и специалистов медицинских учреждений ИЗ Ары.ССР (Ереван, 1988), 67-68 отчетных сессиях ЕрШ (Ереван, 1988-89 гг), заседании Армянского республиканского научного общества АГЭ (1988), на заседании кафедры анатомии человека, гистологии и эмбриологии совместно с отдалением сосудистой хирургии Института хирургии (1993).

Объем а стщкира работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописи, содержит 7 таблиц, 25 рисунков, из них 12 микрофотографии. Состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает в себе 220 оте чес г венных и иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРХАНЛБ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Объектом исследований служила набальзамированных трупа людей различного возраста (35-?5 в более) и пола, умерших от разных причин и доставленных в прозектуру республиканского бюро суд!мед.экспертизы.

Ангиограмыы 150 больных облитерирувдим атеросклерозом сосудов таза и бедра изучали в отделении сосудистой хирургии Института хирургии имени АЛ.Микаэляна. Для изучения особенностей МЦР широкой фасции фрагменты ее брали из передне-латеральной поверхности в/трети бедра у 16 больных во время операции, а также у 11-и здоровых лиц в возрасте 32-69 лет.

Для решения поставленных перед наш задач использовали следующие методы исследования:

1. Контрастную ангиографию трупов после инфицирования сосудистого русла нижней конечности взвесью мелкодисперсного углекислого свинца в желатине (Ы.С.Толгская, 1941; В.Д.Арутюнов, 1961) по прописи - 300 г уксуснокислого свинца на 500 ал Wf> желатины. На трупах вскрывали бршную полость, накладывали лигатуру на общую, наружную подвздонную артерию у ее устья. В прос'-\ вет ВПА вводили канюлю и под контролем постоянного давления вводили контраст. Снишси делали портативным рентгеяоаппаратом "Арыан" 12ПА в режиме, эмпирически подобранной для областей таза и бедра.

2, Макрометрическое исследование сосудистых регионов анастомозов методом "полей" (по Г.Г.Автандилову и соавт., 1981; Т.А.Гевондяну, 1987), показывающим долю сосудов, приходящуюся на три условно выделенные области газа и в/з, с/з, н/з бедра. Метод реализуется с помощью специальных измерительных сеток с.узловыми равноудаленными точками (расстояние между ними 5 ми).

Макрометрическому исследованию подвергли 78 ангиограмм больных с различными видами окклюзии аорто-подвздоиной области и 2 посмертные ангиограммы. По известкой формуле определяли необходимое и достаточное число подсчетов точек, чтобы полу-

-Гъ

ч.'ть репрезентативные результат. Полученные цифровые показатели обрабатывали методами вариационной статистики.

3. Безин*екционный-метод импрегнации нитратом серебра сосудов МЦР зирокой фасции бедра по В.В.Куприянову (1965). С помощью квадратно-сетчатой вставки и винтового окуляр-микрометра при увеличении объектива х 4-0 производили подсчет числа капилляров на мм2 площади препарата в 10 полях зрения и измерения дламетров основных звеньев МЦР прямой микрометрией по принципу случайного поля зрения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведенные исследования показали, каковы анатомические предпосылки участия ВПА в нормальном кровотоке нижней конечности, в реваскулчризации ивемизированной конечности, 8 также мак-ро-микрососудистые изменения при облитерирующем атеросклерозе сосудов таза и бедра.

Наливая контрастом ВПА, на ангиограммах выявили предсущест-вувдие к моменту перевязки артериальные анастомозы в сосудистом бассейне таза и бедра, причем наиболее постоянные межсистемные анастомозы были образованы париетальными ветвями ВПА и мышечными ветвями глубокой артерии бедра. Через ВПА при перевязанных объей подвздошной, наружной подвздошной, бедренной артерии (выив и ниже отхождания от нее глубокой артерии бедра - ГАБ) заполняйся сосуды нижней конечности. Все перевязанные сосуды то*& контрастировались за счет анастомозов восходящих ветвей ВЛА с ветвями бровкой аорты (поясничных, нижней брыжеечнок артерии),наружной подвздонной артерии (нижней надчревной артерии, глубокой артерии, огибающей подвздовную кость), мынечных анастомозов бедренной артерии и Ш, что свидетельствует об анатомической достаточное** коллатераяей, обеспечивающих возврат тока

крови в основной артериальный ствол ниже уровня перевязки. Е подг ение того, что группы внутрисистемных анастомозов ВПА образуют широкое русло, во много раз превыпающее по своему объему основные связи ВПА с системой бедренной артерии, контрастировали« сосуды контралатеральной конечности.

Наполнение контрастом ВПА на трупах доказало наличие резервных возможностей для восстановления нормального кровотока нижней конечности.

При вычислении удельной плотности сосудов (таблица I) выявили характер распределения анастомозов ВПА - она была выше в областях таза (развитая сеть анастомозов ВПА с ветвями брюшной аорты, наружной подвздошной артерии, внутрисистемные связи ВПА, чем на бедре, где плотность снижалась в дистальном направлении. С возрастом этот показатель уменьшался в областях таза и бедра. Наибольшей плотность васкуляризации была в медиальных областях таза (2 и 3 области) и в верхней трети бедра.

Насколько эта потенциальная возможность восстановления кровотока через систему ВПА осуществляется у больных при окклюзии сосудов аорто-подвздошной зоны, показало клинико-ангио-графическое исследование различных типов окклвзий подвздошных артерий с функционирующей или одновременно облитерированной ВПА; При изучении ангиогравш учитывалась анатомическая достаточность развивиейся сети (восстановление изображения ингис-тральной артерии ниже уровня непроходимости), а также соотношение между коллатералями анатомического и "компенсаторного" типа (по Ю.А.Белькову, А.В.Гаевскому, А.В.Серкиной, 1986), то есть не имеющих анатомического названия, сильно извитых,

местами словно обрывающихся. Преобладание последних на ангио-

/

Таблице I

Удельная плотность сосудов в областях тааа и бедра

Удельная плотность васкуяяри- зацни в возрастных группах I область теза 2 область таза 3 область таза В/3 бедра | С/3 бедра 1 3/3 бедра

2-ой период

зрелости 0,17010,01 0,238+0,02 0,23010,02 0,157±0,014 0,1^0+0,008 0,077+0,006

п = 22

Пожилой 0,200^0,02 0,251+0,02 0,28510,03 0,089+0,008 0,100+0,013 0,057+0,007 .

п = 13 ' Р < 0,1 .. Р < 0,5 Р< 0,05 Р< 0,001 Р < 0,01 Р^ 0,02

Старческий 0,162+0,02 0,237+0,03 0,186+0,02 0,13810,01 0,107+0,01 0,087+0,008

п « 7 Р< 0,5 Р <0,5 Р<0,Г Р< 0,2 Р< 0,01 Р<. 0,2

Р^О.2 Ъ<0,5 Р1<0,01 Р!<0,5 Рх<0,5 Рх< 0,001

Прикечеяие: Р - достоверность в предыдущих группах,

р£- достоверность различий между первой и третьей группой.

граммах больных свидетельствовало о той, что естественные пути окольного кровотока не справляются с повышенной нагрузкой.

При облитерации общей подвздояной артерии компенсация кровотока осуществляется через анастомозы поясничных артерий между собой, с ветвями нижней надчревной артерии и с глубокой артерией, огибающей подвздошную кость (ветви НПА), с ветвями подвздошно-поясничных и верхней ягодичной артерии (система ВПА). При облитерации НПА коллатеральные связи устанавливаются между верхней, нижней ягодичной, зааирательной артериями (система ВПА) и медиальной и латеральной, огибающей бедро, артериями (из ГАБ).

При закрытии устья или начальных отделов ВПА приток крови в ее ветви осуществляется через анастомозы верхней геморроидальной артерии - со средней и нижней, боковых и средних крестцовых артерий, поясничных и подвздоино-поясничных артерий, внутрисистемных анастомозов ВПА.

Пути притока в систему подвздоаных артерий при их окклюзии довольно вироки, в то время как отток из них в сосуды нижней конечности зависит от состояния ВПА: на авгиограммах выявлялись различные варианты ее поражения от окклюзии устья и начальных етдеоов до диффузного стенозироваиия и полной облитерации. Клинически у больных это проявлялось от незначительных расстройств функций тазовых органов до выраженных симптомов васкулогенной импотенции и усиления симптомов недостаточности периферического кровообращения.

Исследуя удельную плотность сосудов таза и бедра, установили более высокие показатели у болышх по сравнению со здоровыми (1,5-1,7 раза), что проявлялось гиперваскуляризацией этих областей на ангиограммах и отражало анатомическую перестройку

- 12 -

коллатерального кровотока (таблица 2). Ухе во второй-периоде зрелости плотность сосудов таза и бедра была иеныае, чей в старческой возрасте на посмертных ангиограымах, что свидетельствует о прогрессировавши атеросклеротического процесса. В пожилом возрасте благодаря компенсаторной перестройке кровотока в отличив от здоровых лиц отмечалась относительно высокая плотность васкуляризации. Учитывая то, что атеросклеротические изменения со временен переходят и на коллатерали, выключая их, можно объяснить уменьшение плотности сосудов в старческом возрасте.

При изучении плотности сосудов в зависимости от стадии ишемии (классификация по А.В.Покровскому) выявили прямопропор-циональную зависимость ее от степени атеросклзротических изменений сосудов. При одинаковой стадии болезни у больных-ровесников более высокая плотность сосудов может служить показателем функциональных резервов адаптации сосудистого русла.

Морфометрическая оценка ангиограмм при различных типах окклюзии ВПА подтвердила, что между состоянием ее и степенью васкуляризации существует прямая зависимость. Если при закупорке устья ВПА ее ветви полноценно участвуют в коллатеральном кровотоке, то при окклюзии ВПА по протяжению условия кровосна-„ бжения резко ухудшаются.

Окклюзия иагистральеых артерий, несомненно, приводит к тяжелым, необратимый изменениям в мягком остове конечности. Исследования морфологической перестройки МЦР широкой фасции бедра, являющейся частью .сосудистого русла мыюц, при облите-рируюцем атеросклерозе показали (по сравнению с нормой): уменьшение диаметра артериол, прекапилляров, капилляров, наличие ' отчзмировашшх их участков, распирение посткапилляров и венул

Таблица 2

Сравнительная удельная плотность заскуляризации таза и бедра больных, здоровых лиц и трупов в трех возрастных группах

"Удельная

плотность 2-ой период зрелости Покилой Старческий

васкуляри- _____

зации

Таз Бедро Таз Бедро Таз Бедро

-•• . 1111. I

На посиерт- й ных ангио-

граммах 0,238+0,016 0,125+0,009 0,245+0,023 0,Ю2±0,009 0,195+0,02 0,109+0,009 '

На ангиограи-.мах здоровых .

ЛИЦ 0,081+0,004 0,089±0,01 0,091±0,016 0,073±0,009 0,073+0,014 0,066+0,007

Ка ангиограи- ^ . „

мах больных 0,142+0,006 0,080+0,004* 0,134+0,008 0,139+0,006 0,098+0,005* 0,089+0,013*

Примечание: Звездочка - Р > 0,05 по огноиению я предыдущей группе

Таблица 3

Диаметры сосудов микроциркуляторного русла широкой фасции бедра при облитерирупцем атеросклерозе (3-я ст^мкм)

0б1вкт А РТЕ МОЛЫ ПРЕКАПИЛЛЯРЫ : КАПИЛЛЯРЫ ИОС'ГКАПИЛЛЯРЫ ВКНУЛЫ '

исследова- - . —-——-

вия . Контр. Патол. Контр. Патол. Контр. Патол. Контр, патол. Контр. Иатол.

п = II

-я—-с-:-

35-55 лет 20+0,У 18-20+1,2 12,4+0,32 7,5+0,36 6,4+0,2 5,5+0,2 11+0,3 12+0,3 24+0,У 27+1,2 I п = 12 £

I

56-69 лет 16+0,6 13-14+0,7 9+0,4 8,1+0,3 6,1+0,1 4,8+0,1 10+0,2 18+0,4 36,2+1,0 43+1,9 п = 14

Примечание: Звездочка - Р > 0,05 по сравнению с контрольной группой

(таблица 3). Характерна извилистость хода артериол, с .чередованием иесг сужений и расширений, полнокровие веяуляряого звена, местами диапедез форменных элементов крови в паравазальнув ткань. Емкость сосудистого русла возрастает за счет увеличения в размерах и количестве сосудистых петель, венозных распираний (синусоидов), иежартериолярных анастомозов. Артериоло-венулярные шунты, выявляемые почти в каждой полз зрения, расширены. МЦР брадитрофЕых тканей, к которым относится и широкая фасция бедра, характерно преобладанием не нутритивной, а транзитной функции терминальных сосудов, что выражается в превалировании путей вкстакапиллярного кровотока. Застойные явления в вепознои русле сопровождаются лиифостазом..

При атеросклеротической окклюзии сосудов у больных имеет место увеличение количества выявоявиых функционирующих капилляров на единицу площади фасции (2,9+1,1) в глубоких слоях фасции по ходу артериолярных стволиков выявляются разросяиася капиллярные сети.

геронтологическая перестройка иикрососудов широкой фасции бедра сводится к нарастанию извилистости (местами зигзагообразной) артериол и венуя, при неуклонном уменьшении диаметра первых и нарастании его у вторых (А/В коэффициент в пожилой возрасте снижался вдвое). Капиллярная сеть упрощается (24+0,7 на цл^ фасции), наблюдается крайне неравномерное распределение их, когда наряду с относительно низкой плотностью капилляров в пожилои возрасте выявляются более протяженные,(измеряемые в сотни шш) "бессосудистыа" зоны с единичными капиллярами. Все это в целом свидетельствует об ухудшении условий питания фасции.

Таким образом, изменения сосудов МЦР широкой фасции бедра соответствуют изменениям макрокровотока при облитерирующем атеросклерозе: высокой плотности"сбсудов на ангиограммах соответствует увеличение плотности капиллярной сети фасции, которая с возрастом снижается. МЦР широкой фасции бедра обладает резервными возможностями, подключающиеся вместе с другими мягкими тканями к компенсаторным механизмам улучшения питаний нижней конечности при атеросклерозе.

ВЫВОДЫ

1. Восстановление нормального кровеносного русла нижней конечности при перевязанных магистралях таза и бедра и контрастном наполнении ВПА свидетельствует о наяачии Сольем, резервных возможностей - анатомических предпосылок участия В11А в кровотоке.

2. Состояние ВПА определяет путь и ангиографическую выраженность коллатерального кровотока. Ори выключении всей ВПА (диффузное стевозирование, полная облитерация) условия кровоснабжения хуже, чей при окклюзии ее устья и начальных отделов.

3. Плотность васкуляризации конечности находится в прямой зависимости от стадии атеросклеротических изменений сосудов. Высокая плотность васкуляризации на фоне восстановления изображения основного артериального ствола ниже уровня ее непроходимости свидетельствует об анатомической достаточности коллатера-лей больных с окклюзией сосудов (1-П-Ш стадии атеросклероза).

Л. При облитерации магистральных артерий МЦР широкой фао-ции бедра обладает резервными возможностями: а) увеличение емкости сосудистого русла за счет большого количества анастомозов, венозных синусоидов, сосудистых петель; б) изменения в МЦР широкой фасцаи соответствуют перестройке макрокровотока: плотность функционирующих капилляров у больных компенсаторно увеличивает-

| ся, по возрастной? снижению плотности васкуляризации, соответст-j вует уменьшение плотности капиллярной сети фасции. ! 5. Наличие у оолькых в пожилой возрасте протяженных "бессосудистых" зон на фоне относительно разреженной капиллярной сети свидетельствует об ухудшении условий питания фасции, что отражает трофические и гемодияамические наруиения вследствие прогрессирования атеросклероза сосудов нижней кокечиости. ПРАКТИЧЕСКИ!. РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время выполнения реконструктивных операций в аорто-подвздоюном и подвздоино-бедренном сегменте необходима ревизия ВПА до ее первичных разветвлений с целью подключения по возможности в кровоток.

2. При невозможности полной реконструкции (отсутствии дис-тального русла) необходимо подключить в кровоток ВПА.

Список работ, опубликованных по тема диссертации.

1. Анатомические предпосылки участия внутренней подвздоиной артерии в реваскуляризации ишемизированной нижней конечности

// Современные вопросы общей и частной патологии: Сб.тр.молодых ученых и специалистов üpM. - Ереван, 1988 - С.36-37.

2. Рентгенанатомическая оценка коллатерального кровотока системы внутренней подвздошной артерии // Тезисы 67-й отчетной сессии КрМИ. - Ереван, 1988, с.ЬО.( Соавторы: Айнадхян О.М., Ману-кян ЛЛ., Мкртчян A.A.).

3. Сравнительный анализ трупных и клинических аягиограмм при об-литерирующих заболеваниях сосудов таза и бедра Ц Тезисы 68-й отчетной сессии ЕрМИ. - Ереван, 1989, с . (Соавторы: Манукян л.А., Мкртчян A.A.).

4. Особенности ыикроциркуляторного русла иярокой фасции бедра.'в

норме и при облитерярущем атеросклерозе // Хуря.эксп.и клин, мед. АН РА. - Ереван (принято в печать) (Соавторы: Икртчяв A.A., йанукян Л.А., Микасянц 4.1.}.