Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетание рентгеноэндоваскулярных и традиционных методов реваскуляризации в лечении ишемии нижних конечностей

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

МАЛАХОВ Юрий Станиславович

СОЧЕТАНИЕ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ И ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

/ ■

г

Работа выполнена в Центральном Военно-морском клиническок госпитале и Научном центре хирургии РАМН.

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских нау! профессор Е.П.КОХАН

Доктор медицинских наук, профессор Ю.В.БЕЛОВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.И.ПРОКУБОВСКИЙ Доктор медицинских наук, профессор А.А.СПИРИДОНОВ

Ведущее учреждение - Институт хирургии им.А.В.Вишневского Р,

Защита диссертации состоится " " ............. 199 г

в ... ч. на заседании диссертационного Совета N 2 (Д 084.14 при Российском Государственном медицинском университете.

Адрес: Москва, ул.Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " " .............. 199 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук профессор:

М.И.ФИЛИМОНОВ

Актуальность проблемы.

В последние годы отмечен неуклонный рост сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, в частности, поражений магистрального артериального русла нижних конечностей. Около 90% из этой группы занимают пациенты с наличием окклюзионно-стенотических процессов в нескольких артериальных сегментах.

Сложность хирургического лечения сочетанных атеросклеро-тических аорто-подвздошных и бедренно-подколенных окклюзии обусловлена большим разнообразием форм и локализаций поражения. а также тяжелым контингентом больных. Традиционные операции, направленные на восстановление артериального кровотока одновременно на всех уровнях одной или обеих нижних конечностей, в особенности у пожилых пациентов, при наличии у них сопутствующих заболеваний, представляют высокий риск для жизни .

Развитие рентгенохирургии позволило комбинировать эндо-васкулярные операции с традиционными реконструкциями для восстановления адекватного магистрального кровотока, снизив риск, травматичность и продолжительность вмешательства.

Несмотря на все более широкое использование комбинированного метода лечения множественных поражений сосудов нижних конечностей, сохраняется довольно высокий процент послеоперационных осложнений.

Причинами неудовлетворительных результатов являются: отсутствие четкой диагностической программы, позволяющей объективизировать резервные возможности организма и коллатерального русла, недооценка медикаментозной коррекции реологических свойств крови и системы микроциркуляции в ишемизированных тканях как накануне операции, так и после нее. завышение показа-

- г -

ний к традиционным и рентгенохирургическим вмешательствам без учета особенностей регионарного и коллатерального кровообращения, что приводит к ранним реокклюзиям реконструированных сегментов. Зачастую не соблюдается преемственность в лечении после выписки больного из стационара и пожизненном диспансерном наблюдению ангиологом поликлиники.

Данные аргументы свидетельствуют в пользу необходимости разработки последовательной тактической схемы всех этапов комбинированного хирургического лечения больных с полисегментарными атеросклеротическими поражениями сосудистого русла нижних конечностей.

Цель работы.

Целью настоящей работы являлась разработка и внедрение в клиническую практику сочетанных методов реваскуляризации с применением рентгеноэндоваскулярных и традиционных хирургических способов коррекции магистрального кровотока у больных с "многоэтажными" поражениями артерий нижних конечностей.

Задачи исследования.

1. Выработать диагностическую и лечебную программу подготовки больных к комбинированным оперативным вмешательствам.

2. Определить критерии выбора вида и объема комбинированных операций при множественных поражениях магистрального артериального русла.

3. Разработать оптимальные виды операций с одновременным использованием рентгенохирургических методик и традиционных реконструкций у больных с поражением двух и более артериальных сегментов.

4. Сформулировать принципы послеоперационного ведения пациентов с учетом возможных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированных операций в группах больных, различающихся по характеру и объему вмешательств с учетом их комплексного лечения.

Научная новизна.

Используя лечебно-диагностические схемы ведения пациентов перед операцией и в послеоперационном периоде, на основании выработанных показаний и противопоказаний к комбинированным вмешательствам с учетом особенностей коллатерального кровообращения, повышена эффективность как интраоперационного. так и поэтапного использования РЭД при выполнении хирургической коррекции сосудистого русла у больных с "многоэтажными" атероск-леротическими поражениями артерий нижних конечностей.

Практическая значимость.

В работе последовательно отражены все этапы лечения больных с полисегментарными поражениями сосудов нижних конечностей с использованием рентгенохирургических и традиционных методов восстановления артериального кровотока.

Разработана схема подготовки больных к комбинированным операциям, включающая полноценное обследование органов и систем, топическую диагностику поражений артериального русла, пути коллатерального кровотока, медикаментозную терапию сопутствующих заболеваний, коррекцию реологических свойств крови и системы микроциркуляции.

Выработаны показания к одномоментным и многоэтапным вмешательствам с учетом особенностей атеросклеротического поражения, степени ишемии нижних конечностей, возраста и общего состояния больных, а также техника их выполнения.

Обоснована необходимость комплексной антикоагулянтной. дезаггрегантной, симптоматической терапии в послеоперационном периоде, контроля проходимости реконструированных сегментов и

пожизненного диспансерного наблюдения ангиологом поликлиники.

В ходе проведенного исследования доказано, что рентгено-эндоваскулярная дилатация (РЭД) в сочетании с хирургическими реконструкциями артериального русла позволяет сократить объем, продолжительность и травматичность вмешательства, особенно у пациентов, которым традиционные операции на нескольких артериальных сегментах представляют высокий операционный риск.

Реализация работы.

Результаты представленного исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии и отделений рентгенохирургии Центрального Военно-морского клинического госпиталя и Научного Центра хирургии РАМН.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции ангиологов и сосудистых хирургов ( Тула, сентябрь 1994 г.), на научной конференции в Главном Военном клиническом госпитале им. академика Бурденко (Москва, декабрь 1994 г.), на научно-методической конференции Центрального Военно-морского клинического госпиталя (Купавна, декабрь 1994 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 127 отечественных и 103 иностранных источника. Текст диссертации иллюстрирован 27 таблицами и 15 рисунками.

Содержание работы.

В настоящей работе проведен анализ применения РЭД в сочетании с реконструктивными операциями у 52 больных с множественными атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей, лечившихся в Центральном Военно-морском клиническом госпитале и Научном Центре Хирургии РАМН.

Среди оперированных пациентов были 51 мужчина и 1 женщина. средний возраст которых составил 54,3 года. Наибольшую группу составили больные в возрасте до 60 лет-39 человек (75%).

У 45 пациентов (86,5%) имелся ряд сопутствующих заболеваний, которые существенным образом влияли на течение основного патологического процесса, а также на выбор метода оперативного лечения.

Продолжительность заболевания у оперированных больных от начала проявления первых клинических признаков "перемежающейся хромоты" до госпитализации колебался от 8 месяцев до 14 лет. Средняя продолжительность составила 4,5 года.

До поступления в наше отделение 18 пациентов перенесли различные оперативные вмешательства по поводу окклюзионно-сте-нотических поражений магистральных артерий нижних конечностей.

Больным в до- и послеоперационном периодах проводились следующие исследования: реовазография, ультразвуковая доппле-рография, этажная допплеросфигмоманометрия, радиоизотопное исследование тканевого кровотока и контрастная- дигиталь-но-субтракционная ангиография. Всем пациентам рентгеноэндовас-кулярный этап проводился под обязательным контролем рентге-но-телевизионной ангиоскопии.

Для оценки степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей в своей практической работе мы использовали классификацию Fontain (1972 г). Накануне операции

33 (63,5%) больных имели II ст. ишемии (субкомпенсация), а 19 (36,5%) - декомпенсацию кровообращения, что соответствует III и IV ст. ишемии. Следует отметить, что среди пациентов с критической ишемией у 12 больных (63,1%) выявлено окклюзион-но-стенотическое поражение трех артериальных бассейнов одноименной конечности.

Все пациенты распределены в группы по типам атеросклеро-тического поражения магистральных артерий нижних конечностей, а также по этапности проведения рентгенохирургических вмешательств (интраоперационные и многоэтапные). Разделение больных на группы осуществлено с целью облегчения систематизации и изучения послеоперационных результатов.

За основу распределения больных по типам поражения артерий нижних конечностей брали наличие окклюзии в том или ином артериальном сегменте, который в обязательном порядке требовалось реконструировать традиционным хирургическим вмешательством. К I типу отнесены 21 пациент (40,3%), которым требовалась прямая коррекция окклюзированной подвздошной артерии, а при II типе - хирургическая реконструкция бедренной артерии, данную группу составили 31 больной (59,7%).

Высокая разрешающая способность дигитальной субтракцион-ной ангиографии (ОБА) позволила изучить особенности и пути коллатерального кровообращения при различных вариантах поражений артерий нижних конечностей, которое осуществлялось по нескольким коллекторам:

- анастомозы между подключичной, наружной подвздошной и бедренной артериями

- система поясничных артерий и их анастомозы с ветвями наружной и внутренней подвздошной артерий

- анастомозы между подвздошными и бедренными артериями

- система брыжеечных артерий (дуга Риолана)

- анастомозы бедренных артерий с подколенной и берцовыми артериями

- межберцовые анастомозы.

Успех любого оперативного вмешательства в большой степени зависит от полноценно проведенной предоперационной подготовки. Не составляют исключение и комбинированные реконструктив-но-восстановительные операции. Нестандартный подход обусловлен одновременным использованием двух принципиально отличающихся в техническом исполнении методов, повышенной тромбогенной опасностью (разрывы и десекция интимы, сосудистый шов анастомозов). пожилым возрастом больных, имеющих ряд сопутствующих заболеваний.

Используя дополнительные методы исследования установлено, что более половины больных (67.3%) имели ишемическую болезнь сердца, из них 14, 255 перенесли в прошлом инфаркт миокарда, 51,9% страдали артериальной гипертензией, 13,5% - мерцательной аритмией. Наличие ишемии головного мозга при поражениях экстракраниальных сосудов выявлено у 15 больных (28,8%), сахарный диабет - у 7 пациентов (13.5%), патология желудочно-кишечного тракта - у 10 больных (19.2%), заболевания легких - у 7 пациентов (13,5%), что потребовало медикаментозной коррекции совместно с врачами других специальностей.

С развитием окклюзионных поражений магистральных артерий появляются и прогрессируют нарушения коллатерального кровообращения и микроциркуляторного русла: снижение кровотока за счет повышения сопротивляемости сосудов, стаз и внутрисосудис-тая аггрегация эритроцитов, обструкция капилляров, изменение их ультраструктуры и, в конечном счете, уменьшение количества функционирующих капилляров. Именно микроциркуляторное кровооб-

ращение определяет в итоге характер течения и исход заболевания, от состояния микроциркуляции зависит исход реконструктивных операций.

Основываясь на патогененических механизмах развития и течения облитерирущего атеросклероза, основными направлениями медикаментозной терапии были:

- нормализация реологических свойств крови и системы гемостаза. снижение периферического сосудистого сопротивления, вязкости крови, дезаггрегация тромбоцитов и повышение эластичности эритроцитов ( реополиглюкин, реоглюман 400 мл/сут., тректал, агапурин 1200 мг/сут., компламин. ксантинола никотина? 600 мг/сут., курантил 225 мг/сут., никошпан 300 мг/сут.).

- улучшение процессов тканевого метаболизма и повышение устойчивости шемизированных тканей к гипоксии ( солкосерил, актовегин от 4 мл/сут при II степени, до 50 мл/сут. при 1П-1У степени ишемии на 200 мл физиологического раствора в/в капель-но. вит.Е 50-100 мг/сут., витамины группы В, ГБО).

- противосклеротические мероприятия, направленные на нормализацию липидного обмена ( продектин. ангинин 1-2 г/сут.).

Вазапростан, активным инградиентом которого является простогландин Е1, среди больных с критической ишемией применен нами у 11 (57,8%) пациентов в дозах 60-100 мкг/сут.на 200 мл физиологического раствора, из них внутриартериально у 4, внутривенно у 7 больных. В результате у 8 пациентов отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы, у 7 - уменьшилась потребность в аналгетиках. у 2 отмечена динамика репаративных процессов в области трофических нарушений.

Учитывая, что артериальная недостаточность занимает ведущее место в генезе тромбооблитерирующих заболеваний, сеансы гипербарической оксигенации (ГБО) использовались нами в следу-

ющих целях: устранение гипоксии конечностей за счет усиления перфузии кислорода в ткани, профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, коррекция метаболических и иммунных нарушений, улучшение реологических свойств крови, предупреждение развития раневой инфекции.

Режимы ГБО применялись перед проведением комбинированного вмешательства у 39 (75%) больных. При этом использовались одноместные кислородные камеры "Ока МТ". Лечение начиналось с пробного сеанса продолжительностью 30 минут при давлении 1,5 ата. Далее проводились 2-3 сеанса по одному ежедневно при давлении 2 ата с экспозицией 40-50 минут.

Физиотерапевтический метод использовался в комплексе лечебных мероприятий (ДДТ, лазеротерапия, электрофорез) у 42 больных (80,8%).

У 18 (34,6%) пациентов при условии их удовлетворительного состояния, отсутствии интоксикации и анемии (НЬ более 130 г/л) накануне операции за 1-2 суток в отделении заготовки и переливания крови производилась эксфузия аутокрови в количестве 300-400 мл. с последующим восполнением объема замещающими растворами.

В результате проведенной предоперационной подготовки отмечено: улучшение коронарного кровотока у 31 (88%) пациентов, купирование ангинозных приступов у 12 (100%), стабилизация АД у 27 (100%), купирование головных болей у 16 (76,1%), стабилизация уровня сахара крови у 4 (100%), ликвидация дизу-рических расстройств у 4 (57.3%), увеличение дистанции безболевой ходьбы у 39 (75%), среди больных с критической ишемией -уменьшение интенсивности ишемических болей в покое у 10 (58.8%) больных.

При решении задач отбора больных для проведения им комби-

нированных операций с целью купирования хронической артериальной недостаточности нами учитывались: возраст пациентов, длительность заболевания, степень ишемии нижних конечностей, общее состояние и наличие сопутствующих заболеваний, особенности поражения к распространенность патологического процесса, степень развития и пути коллатерального кровообращения.

Диагностические критерии выбора вида и объема комбинированной операции при полисегментарных поражениях магистрального артериального русла нижних конечностей мы сформулировали следующим образом:

1. Наличие у больных II, III и IV степени хронической артериальной недостаточности по Fontain.

2. Длительно существующая ишемия у лиц пожилого возраста, а также раннее возникновение артериальной недостаточности у молодых и трудоспособных лиц. что говорит о злокачественном течении атеросклеротического процесса.

3. Распространенные поражения сосудов одной или обеих нижних конечностей, включающие наличие окклюзионного процесса в одном артериальном сегменте, ликвидация которого требует традиционной хирургической коррекции, и сегментарных стенозов или оккхюзик подвздошных и бедренных артерий протяженностью до 3 см. без интрамурального кальцинирования стенок сосудов.

4. Наличие у пациентов тяжелых сопутствующих заболеваний, не позволяющих традиционными хирургическими методами провести реваскуляризацию ишемизированной конечности.

Следует отметить, что у молодых пациентов планировались реконструкции в полном объеме. Лицам старше 60 лет мы выполняли операции, основной целью которых был регресс ишемии на ступень выше (из критической - во II степень, из II - в I степень) с целью продления жизнеспособности конечности.

Одномоментные комбинированные вмешательства на магистральных артериях нижних конечностей с интраоперационным использованием РЭД выполнены 16 (30,8%) пациентам, из них с I типом поражения 9 больным, со II типом - 7 пациентам. Операции производились в специализированной операционной, оснащенной всем необходимым инструментарием для проведения реконструкции на сосудах, РЭД, увеличенной оптикой и хирургическим подвижным рентгенотелевизионным аппаратом с электронно-оптическим преобразователем "BV -25" (фирмы "Philips", Голландия), дающим возможность проведения интраоперационных исследований и манипуляций.

Все операции выполнялись комплексной бригадой, состоящей из ангиохирургов и рентгенохирургов.

Для определения показаний к одномоментным комбинированным операциям мы руководствовались фактором "преемственности", когда хирургический доступ к магистральным артериям во время традиционной операции использовался для пункции, катетеризации и последующей баллонной ангиопластики стенозированного сосудистого сегмента. Наиболее благоприятные условия имелись у пациентов с:

- окклюзией подвздошной артерии в сочетании со стенозом противоположной подвздошной артерии

- окклюзией бедренной артерии в сочетании со стенозом подвздошной артерии одноименной конечности.

Техника одномоментного комбинированного вмешательства сводится к следующим основным моментам. Мобилизация пораженных артерий. Артериотомия (около 3 мм) в месте предполагаемого проксимального анастомоза сосуда с трансплантатом. Под контролем электронно-оптического преобразователя ООП) по проводнику в зону стеноза вводился двухпросветный балонный катетер фирмы

"COOK". Контрольная ангиоскопия.

После определения характера, протяженности стеноза и системной гепаринизации 5 ООО ед. гепарина, производилась 3-4 кратная компрессия раздуванием баллона при давлении 6-10 атм и экспозицией 60-90 сек. Затем выполнялась прямая реконструктивная операция с использованием аутовены или синтетического протеза по общепринятым методикам для восстановления кровообращения в окклюзированном сегменте.

Считаем обязательным условием сокращение времени от осуществления РЭД до пуска магистрального кровотока, что в свою очередь является профилактическим мероприятием для предупреждения тромбоза как реконструированных сосудов, так и трансплантатов.

Рентгенотелевизионный контроль во время комбинированных операций принципиально важен, так как он позволяет получить полную информацию о состоянии артерий, провести адекватную РЭД и осуществить контроль за проходимостью реконструированных сосудистых сегментов.

При всем многообразии одномоментных комбинированных операций на артериях нижних конечностей при "многоэтажных" атеросклеротических поражениях их можно свести к двум основным видам, согласно I и II типам поражения артериального русла.

У 5 пациентов с поражениями I типа было осуществлено одномоментное аорто-общебедренное шунтирование линейным фторо-лон-лавсанозым протезом окклюзированных подвздошных артерий, у 3 больных - аорто-глубокобедренное аллошунтирование, у 1 -подвздоц:ко-общебедренное аллошунтирование в сочетании с РЭД контралатеральных подвздошных артерий.

У больных со II типом поражения выполнены: аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование у 4 пациентов, пластика глу-

бокой артерии бедра - у 2 больных, аутовенозное протезирование глубокой бедренной артерии - у 1 пациента в сочетании с РЭД подвздошных артерий одноименной стороны.

Показаниями для проведения многоэтапного комбинированного лечения являлись:

- наличие окклюзии поверхностной бедренной артерии в сочетании со стенозом противоположных ПБА или подвздошных артерий (ОПА. НПА)

- стенозы анастомозов после реконструктивных операций

- безуспешные РЭД стенозированных артериальных сегментов и прогрессирование ишемии, требующее шунтирующей операции

- появление новых участков стеноза после выполненной реконструкции, устранение которых возможно рентгенохирургическим методом.

Многоэтапные комбинированные вмешательства выполнены 36 (69,2%) пациентам. Из них 12 больных были с I типом, а 24 - со II типом поражения. До РЭД оперированы 13 пациентов, после РЭД - 23 больных.

Сроки проведения оперативных вмешательств до РЭД составили от 13 дней до 12 лет. а после РЭД - от 10 часов до 2 лет.

Поскольку методика многоэтапных комбинированных операций предусматривает раздельное по времени использование "рентген-интервенционного и хирургического этапов, то РЭД выполнялась в рентген-операционной ангиографического кабинета с использованием дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) на комплексе "Интегрис-3000" (фирмы "РЫ11рз", Голландия), а хирургическая реконструкция - в сосудистой операционной, оснащенной всем необходимым оборудованием.

У 5 больных с I типом поражения было осуществлено линейное аорто-бедренное шунтирование фторолон-лавсановым протезом.

причем 2 реконструкции выполнены первым этапом до РЭД подвздошных артерий противоположной стороны, а 3 - после дилата-ции. 6 пациентам произведено аорто-глубокобедренное аллошунти-рование в сочетании с РЭД контралатеральных подвздошных артерий, у.з них у 4 рентгенохирургический метод применен до реконструкции. Всвязи с остро развившимся тромбозом после РЭД одному больному выполнено аорто-бифуркационное аллошунтирова-ние.

Комбинированным способом в несколько этапов оперированы 24 пациента со II типом атеросклеротического поражения. Бед-ренно-подколенное аутовенозное шунтирование в сочетании с РЭД противоположных ПБА выполнено 8 больным, из них 5 - после РЭД. Бедренно-подколенное шунтирование в сочетании с РЭД подвздошных артерий произведено 11 пациентам, из них 7 - после рентге-нохирургического этапа. Пластика глубокой артерии бедра выполнена 2 больным после ангиопластики подвздошных артерий. Арте-риализация венозного кровотока стопы вторым этапом после РЭД одноименной подколенной артерии произведена одному больному. Одному пациенту выполнено протезирование ГБА протезом "GORE" в сочетании с РЭД противоположной ОПА, и одному - бедренно-подколенное шунтирование по поводу острого тромбоза после РЭД стеноза ПБА.

Успешно проведенная многоэтажная восстановительная операция по реваскуляризации пораженных атеросклерозом нижних конечностей является определенным этапом на пути возвращения больного к выздоровлению.

Мы сформулировали следующие принципы послеоперационного ведения пациентов после комбинированных операций.

Профилактика тромбозов зон выполненных реконструкций складывалась из нескольких составляющих:

- продолжение дезаггрегантной терапии в прежнем объеме, направленной на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, снижению периферического сосудистого сопротивления и вязкости крови

- улучшение тканевого метаболизма за счет повышенной доставки и утилизации кислорода в капиллярном русле, а также стимуляция репаративных процессов

- больным, оперированным с III и IV степенью ишемии продолжается парентеральное капельное введение вазапростана в дозах от 60 до 100 мкг. Курс лечения 2-3 недели

- важным компонентом в снятии периферического артериального спазма и раскрытия коллатералей играет адекватное обезболивание.

Прямые антикоагулянты в профилактических дозах (гепарин по 5 ООО ед. 4-6 раз в сутки) мы использовали при всех одномоментных вмешательствах и после применения РЭД при многоэтапных реконструкциях с постепенным переходом к непрямым антикоагулянтам через 7-8 суток.

Операционная агрессия требовала в реанимационном, затем в сосудистом отделении совместно с терапевтами проведения лечебных мероприятий с учетом сопутствующих заболеваний и возможных сердечно-легочных осложнений.

Для заживления послеоперационных ран первичным натяжением учитывались два основных момента: избежать образования гематомы и нагноения. В противном случае зоны анастомозов и трансплантатов подвергаются высокому риску в плане тромбоза или ар-розивного кровотечения.

Высокий риск тромбогенных осложнений диктует необходимость контроля проходимости реконструированных сегментов. Для этой цели использовались: объективные данные, УЗДГ (52 боль-

ным), этажная допплеросфигмоманометрия (23 пациентам), РВГ (32 пациентам), аортоартериаография (19 больным).

Совершенно очевидно, что повышение эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, в том числе и после комбинированных реконструктивных операций, в большой степени зависит от адекватности консервативной терапии и после выписки больного из стационара. При этом необходимо отметить некоторые принципиальные положения.

Хирургическое вмешательство не избавляет больного от необходимости длительной консервативной терапии. После установления диагноза облитерирующего заболевания нижних конечностей больной нуждается в диспансерном контроле и профилактическом лечении, которое должно проводиться непрерывно и пожизненно с чередованием различных препаратов (трентал, тиклид, агапурин, ксантинола никотинат), а также ежегодным обследованием в условиях ангиохирургического стационара.

Усилия, направленные на предотвращение прогрессирования атеросклеротического процесса, обязательно должны включать противосклеротические мероприятия по нормализации липидного обмена, что достигается диетой с ограничением животных жиров и приемов медикаментозных препаратов ( мевакор, продектин, анги-нин).

Сохраняется актуальность организации амбулаторно-диспан-серного контроля за данной категорией пациентов, а также подготовленность хирургов поликлиник по вопросам ангиологии с целью сохранения преемственности в лечении больных с окклюзи-онно-стенотическими поражениями магистральных артерий.

Нами изучены ближайшие и отдаленные результаты одномоментного и многоэтапного использования РЭД и прямой хирургической реконструкции. Оценка результатов производилась на ос-

новании комплексного клинико-инструментального обследования пациентов.

Использовались следующие критерии для оценки полученных данных:

- хороший результат - полное восстановление магистрального артериального кровотока нижних конечностей на всех уровнях, восстановление трудоспособности (с учетом возраста).

- удовлетворительный результат - восстановление магистрального кровотока на одном уровне пораженной конечности, значительное улучшение кровоснабжения нижних конечностей и уменьшение проявлений артериальной ишемии ( купирование трофических расстройств, болей в покое, перемежающаяся хромота через 200 метров), т.е. перевод ишемии из Ш-1У во II степень.

- неудовлетворительные результаты - когда комбинированное хирургическое лечение не привело к улучшению кровообращения конечностей или возникли осложнения с ним связанные, а также летальные исходы.

Хорошие результаты после комбинированных реконструктивных операций получены у 29 больных (55,8%), имевших до операции II ст. ишемии с неизмененной системой оттока и проходимыми артериями голени. Именно им удалось восстановить кровоток на всех уровнях конечностей, избежать осложнений и перевести ишемию в I степень.

Удовлетворительные результаты отмечены у 19 пациентов (36,5%). Данную группу составили 4 больных, имевших до операции II ст. ишемии и которым не удалось добиться регресса артериальной недостаточности, а также 15 пациентов, которым удалось купировать явления критической ишемии. В основном они обусловлены реваскуляризацией нижних конечностей через глубокую артерию бедра (у 9 больных с I типом поражения, у 6 - со

II типом), а также высоким периферическим сопротивлением вследствие поражения берцовых артерий.

Неудовлетворительные результаты получены у 4 больных (7.7Ж) с поражением нескольких артериальных сегментов одноименной стороны, слабо развитой системой коллатерального кровообращения и поступившие в отделение с признаками декомпенсации кровообращения в конечностях. У одного пациента с I типом поражения, несмотря на выполненное аорто-глубокобедренное ал-лошунтирование в сочетании с РЭД зон стенозов подвздошной артерии контралатеральной конечности явления критической ишемии купировать не удалось, выполнена ампутация на уровне верхней трети голени. У трех больных со II типом поражения, имевших до операции гангренозно-некротическую стадию заболевания, выполнены реконструкции глубокой артерии бедра в сочетании с РЭД подвздошных артерий, однако на фоне прогессирования ишемичес-ких расстройств произведены ампутации: одному пациенту на уровне средней трети бедра, одному - на уровне верхней трети голени и одному - атипичная ампутация стопы.

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 3-х лет у 38 пациентов, что составило 75% от общего количества исследуемых больных. Изучение результатов заключалось в повторных госпитализация в отделение сосудистой хирургии ранее оперированных больных и контрольных амбулаторных осмотрах.

Хорошие результаты в отдаленном периоде после комбинированных реконструкций отмечены у 14 больных (36,8%). Это пациенты, имевшие I степень хронической артериальной недостаточности, которым удалось восстановить кровоток на всех уровнях, постоянно принимавшие вазапротекторы, регулярно проходившие курсы обследования и лечения в условиях ангиохирургического стационара.

Удовлетворительные результаты получены у 17 (44,8%) больных. 11 из них имели стабильный эффект после операции (II ст.), выполняя все рекомендации, 6 пациентов отметили рецидив заболевания в виде сокращения дистанции безболевой ходьбы до 200 метров (перешли из I во II ст. ишемии). В основном это было обусловлено восстановлением кровотока через систему глубокой артерии бедра, прогрессированием атеросклероза и повышением периферического артериального сопротивления.

Неудовлетворительные результаты отмечены у 7 больных (18,4%). Среди пациентов с I типом поражения у одного в результате рестеноза ОПА и сопутствующего поражения дистального русла отмечена перемежающаяся хромота через 30 метров. Повторная РЭД и курс консервативного лечения позволили увеличить дистанцию безболевой ходьбы до 150 метров. Тромбоз аорто-глу-бокобедренного аллошунта у одного больного произошел через 19 месяцев после реконструкции. На фоне прогрессирующей ишемии выполнена ампутация на уровне средней трети бедра. Тромбоз подвздошных артерий после РЭД через 11 месяцев после операции в сочетании с поражением бедренных и тибиальных сосудов привели к развитию трофических расстройств, явлений интоксикации и ампутации конечности на уровне средней трети бедра.

У 2 пациентов со II типом поражения отмечен тромбоз поверхностной бедренной артерии после РЭД, у одного из них кровообращение было субкомпенсировано. второй поступил через 10 месяцев с гангреной стопы, по поводу чего выполнена ампутация на уровне верхней трети голени. Тромбоз аутовенозного бедрен-но-подколенного шунта диагностирован у двух пожилых больных при повторных госпитализациях, клинически отмечалась перемежающаяся хромота через 50-70 метров. От повторного оперативного лечения воздержались.

На наш взгляд, причины неудовлетворительных результатов следующие: прогрессирование атеросклеротического процесса, приводящее к поражениям других артериальных бассейнов, неадекватное исходное состояние путей оттока, несоблюдение пациентами рекомендаций (пожизненному приему дезаггрегантов, отказу от курения, диспансерному контролю), технические погрешности предшествующей операции.

Несмотря на полученные отрицательные результаты, хочется отметить, что выполненные реконструктивно-восстановительные операции в комплексе с консервативными мероприятиями позволили снизить уровень ампутации у четырех из семи больных, сохранив коленный сустав, что крайне важно для их дальнейшей социальной реабилитации.

Таким образом, применение рентгенохирургического и традиционного методов восстановления артериального кровотока при множественных поражениях магистрального артериального русла нижних конечностей в сочетании с комплексом диагностических и лечебных мероприятий как перед вмешательством, так и после него, позволило в ближайшем послеоперационном периоде получить 92,3% положительных (хороших и удовлетворительных) результатов, а в отдаленном периоде - 81,5%. Использование этих методов интраоперационно или поэтапно позволяет сократить травма-тичность, продолжительность, риск вмешательства и. в то же время, улучшить результаты оперативного лечения по восстановлению артериального кровотока в нескольких артериальных сегментах, особенно у лиц пожилого возраста с рядом сопутствующих заболеваний, снизить число осложнений.

Все это позволяет рекомендовать комбинированные вмешательства к дальнейшему внедрению и широкому использованию в клинической ангиохирургической практике.

ВЫВОДЫ

1. Предоперационная подготовка к комбинированным операциям проводится на основании четкой диагностической программы, позволяющей объективно оценить резервные возможности органов и систем, регионарную гемодинамику в ишемизированной конечности, пути и степень развития коллатерального русла при различных вариантах окклюзионно-стенотического поранения и быть направленной на коррекцию сопутствующих заболеваний, реологических свойств крови, улучшение тканевого метаболизма и борьбу с гипоксией.

2. Комбинированные вмешательства выполняются при наличии сегментарных (до 3 см.) стенозов или окклюзий подвздошных и бедренных артерий без явлений кальциноза стенок сосудов и сохраненном дистальном русле, устранение которых возможно методом РЭД, в сочетании с протяженными окклюзиями, ликвидация которых требовала традиционной хирургической реконструкции у пациентов со ИЛИ и IV ст. хронической артериальной ишемии по Fontain.

3. Одномоментные операции показаны больным с окклюзией подвздошных артерий в сочетании со стенозом контралатеральных подвздошных артерий, а также при окклюзии бедренной артерии в сочетании со стенозом подвздошной артерии одноименной стороны. Многоэтапные хирургические вмешательства показаны в случаях: безуспешных РЭД стенозированных участков и прогрессировании ишемии, требующей шунтирующей операции, стенозах анастомозов и появлении новых участков стеноза после реконструктивных операций. а также при наличии окклюзионно-стенотического поражения в противоположных подвздошных и бедренных артериях.

4. Принципы послеоперационного ведения больных после проведения комбинированного хирургического лечения заключались в профилактике реокклюзий зон реконструкции с примене-

нием гепарина в течение 5-7 дней, вазапротекторов, улучшении метаболических процессов, профилактике осложнений со стороны ран, сердечной и дыхательной систем, контроле проходимости реконструированных сегментов, противосклеротических мероприятиях и продолжении консервативной терапии в амбулаторных условиях.

5. Применение выработанной нами методики одномоментного и поэтапного использования РЭД в сочетании с реконструктивными операциями позволило улучшить результаты комбинированного лечения. получив у 92,3% пациентов положительные результаты в ближайшем, и у 81,6% больных в отдаленном послеоперационном пе риоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс предоперационных мероприятий должен основываться на данных объективного, функциональных и инвазивных методов исследования с учетом характера сопутствующих заболеваний, степени ишемии нижних конечностей, путей коллатерального кровотока. Доминирующее значение в топической диагностике окк-люзионно-стенотических поражений и оценке регионарной макрогемодинамики, а также в выборе вида и объема комбинированной операции занимают допплерографическое исследование и дигиталь-ная субтракционная ангиография.

2. Больным без тяжелой сопутствующей патологии следует выполнять реконструктивные вмешательства в полном объеме на двух уровнях для восстановления артериального кровотока в нижних конечностях. Лицам старше 60 лет, в силу снижения резервных возможностей и высокого операционного риска, целесообразно добиваться, как минимум, регресса ишемии на ступень выше (из критической во II степень, из II в I степень).

3. Одномоментные комбинированные вмешательства должны проводиться на основании четких данных в специализированной

операционной, оснащенной рентгенотелевизионной ангиоскопией. Время между РЭД и пуском артериального кровотока после наложения анастомозов должно быть максимально сокращено. При невозможности интраоперационного применения РЭД или возникновении технических трудностей реконструкцию по восстановлению адекватного артериального кровотока целесообразно расчленить на несколько этапов во избежание осложнений.

4. Применение прямых антикоагулянтов (гепарина) в профилактических дозах необходимо после всех одномоментных и на этапе РЭД при многоэтапных комбинированных вмешательствах в сочетании с лечебными мероприятиями, направленными на снижение периферического артериального сопротивления, улучшение метаболизма тканей, развитие коллатерального русла.

5. В послеоперационном периоде следует уделить внимание повседневному контролю проходимости реконструированных сегментов с использованием ультразвуковой допплерографии, а при необходимости - ангиографического исследования. После выписки больного из стационара должна сохраняться преемственность в лечении специалистами поликлинического звена, подготовленными в вопросах ангиологии. При установлении облитерирующего заболевания сосудов нижних конечностей целесообразно проведение консервативной терапии непрерывно и пожизненно с использованием различных медикаментозных препаратов.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Реконструктивные операции у больных с атеросклеротическими поражениями дистального артериального русла нижних конечностей // Тез. докл.научно-практ. конф. ЦВМКГ,- М., 1994. (со-авт. Марчик В.В., Моисеев П.Н.).

2. Особенности предоперационной подготовки к комбинированным оперативным вмешательствам // Тез.докл.научно-практ.конф.

ЦВМКГ.-М.,1994 (соавт.Моисеев П.Н., Евдокимов А.Г., Марчик В. В.).

3. Сочетание рентген-интервенционных и традиционных методов реваскуляризации нижних конечностей // Тез. докл. науч.конф. ГВКГ им.Бурденко "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения".- М.,1994. (соавт. Моисеев П. II., Евдокимов А. Г., Шебряков В. В.).

4. Рентгенохирургические методы лечения окклюзионно-стеноти-ческих поражений сосудов нижних конечностей // Тез.докл. науч.конф. ГВКГ им.Бурденко "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения".-М.. 1994. (соавт.Шебряков В.В., Егин E.H.. Евдокимов А.Г., Моисеев П.Н.).

5. Роль этажной допплеросфигмоманометрии в топической диагностике поражений артерий нижних конечностей // Тез.докл.науч. конф. 1 ВМОЛГ "Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины".-С. Пб., 1995. (соавт. Моисеев П.Н., Марчик В. В.)

6. Комбинированные операции в комплексном лечении многоэтажных поражений артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. -N 2. -С. 66. (соавт.Моисеев П.Н., Шебряков В. В., Мареев Е. П., Марчик В. В.. Евдокимов А. Г.).