Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Внешнее дыхание, газообмен и центральная гемодинамика в раннем после операционном периоде у больных, оперированных по поводу опухолей легких и желудка

€8 03 9?

Российская Академия Иг»дкциксккх Наук ОгкологнческхЯ НАУЧНШ ЦЕНТР

На правах рукописи Ш 616. 24+6161-006.04-089.168. 1

СОЛОВЬЕВ ,Владинир Евгеньевич

ВНЕШНЕЕ ДОХАНИЕ, ГА300Б13Н И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГШЗДШШЛЯА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ОЛУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ ¡1 Г2ЛУДЯА

14- 00.14 - онкология

14.00.37 -аместезиолапи и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соксканкэ ученой степени кандидата

медацнзшгая ¡¡зук

Цосква-1992

Работа выполнена в лаборатории функциональной диагностики и отдалении реанимации и интенсиву я терапии Всесоюзного онкологического научного центм АМН СССР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Г.И.Серегин

Официальные оппоненты; доктор медицинских наук, •

профессор Э.М.Никог,^енко

доктор медицинских наук, профессор П.В.Комов

Педукео учреждение - Московский овлаСгноя научно-исследова-тельския клиническия институт им.М.Ф.Владимирского (МОНИКИ).

Эааита диссертации состоится 199р Г. Н1

засссвнии спсииялиэированного Учечого Совета Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (Москва, 115478, Каиирско« воссе,24).

О

С диссертацией мохно ознакомиться в Вивлиотеке В0Н11 АМН ССС1

Автореферат разослан

•1С'

Учения секретарь • Специализированного совета доктчр медицинских наук, профессор

f втдзл I

- 3 -

Актуальность проблемы. Успехи современной онкологии, хирур-

ии, анестезиологии и реаниматологии, а также новые возможности

о

ачественно и количественно оценить и осуществить коррекцию функ-ионального состояния различных систем и органов позволили значи-ельно расширить диапазон помоци онкологическим больным (Брюсов .Г., 1981, ГальдеманГ., 1981, Дегтярев H.A., 1985, Косицкия .И., Золы.-.цева В.А., 197-, Heljamae Н., Stefanson Т., Wick' tron 1982, Peters R.K., 1979). Возросло количество успешно прово-кмых сложным и больших по объему хирургических операция у бс>-ль-

кх пожилого и старческого возраста (Дружина О.И., Кузьмина Н.В.,

f

лександровская Е.А.,1980, Зильбер А.П., 1983, Леонтьева Н.С., орисова С.Н., 1974, Her е., 1983).

Объективная характеристика состояния больного перед опера-ивным лечением делает boi южным проведение соответствующей пред-перационног») подготовки и анестезиологической зашиты во время перации. ^

Однако самой сложной и во многих аспектах нереиенной остает-я проблема оказания адекватной интенсивной помоци в раннем ослеоперационном периоде, при ртом особого внимания заслуживают истемы внешнего дыхания и кровообращения. Практически все опе-крованниэ больные страдают острой дыхательной недостаточностью ЭДН) различной степени выраженности, что требует интенсивной ерапии (Гальдеман Г., 1981; Зайцева К.К., 1978; Mllhaut A., Ri-oulot к., 1981; иIsar И., 1974). ОДН является одной из наиболее acrir.: причин, ведуаих к тяжелым осложнениям (Бычихин Н.П., 1Э80; узин М.И., 1978; Стручков В.И., Дубова H.H., Гусев Н.М. и др. 979). Профилактика и адекватн з лечение послеоперационных нару-ений особенно сложны у больных пожилого возраста.

Целыо нчстоязего 1 '¡следования явилось:

Изучение механизмов возникновения и развития ОЛН, а так» вбзможностеп физиологически с основанной коррекции нарушен! дыхания у онкологических вольных после оперативных, рмемател. >С1 на органах грудной и верхнего этажа брюмноя полостей.

Задачи исследования;

1) Изучить изменения функции внеинсг> дыхания в ранне послеоперационном периоде и определить вклад общего венозно! примешивания и физиологического мертвого пространства в нарушен) оксигенации крови в легких.

2) Рассмотреть роль основных комлерсаторно-приспособительм раскат в оптимизации транспорта кислорода с целью выбора адекв. тного состояния вольных метода коррекции нарушения функции вне! него дыхания.

I

3) Оценить эффективность положительного давления в к-н: выдоха (ГШКЗ) при самостоятельном дыханич воздухом для коррекц артериальной гигтокссм1.л и-наруиения функционально!, состоял системы внекке.-о дыхания.

Научная новизна. Впервые на основании анализа больного фа тического материала представлена комплексная оценка изменен внешнего дыхануя. вентиляци^нно-перфузионных отноиония в легки газообмена, кислотно-основного состояния, центральной гемодинам ки, интегральных показателей транспорта кислорода у вольных рак легкого и желудка до операции и на этапах раннего послеоперацио ного периода. Сравнительный анализ полученных данных у вольн после полостных операция позволил:

1) Выявить общность основных механизмов развития гипоксем

вольных после различных полостных операция.

Ф 2) Определить закономерности изменения функция, обеспечива-1их газообмсл и показать приоритетность изменения регионарных !НТ1 тяционно-перфузионных отнокения в легких в развитии гипоксо-

1и.

3) Применить метод патогенетически обоснованной коррекции

>руаения дыхательноя функции легких у послеоперационных больных,

чованныя на воздействии ГОШЗ на вентиляцию и легочныя кровоток.

г

■казать эффективность метода.

Практическая ценность. ПровеЛГМные исследования позволили:

1) Получить объективные критерии оценки тяжести послеопера-онного синдрома острой дыхательноя не„остаточно<- -и.

2) Дополнить современные представленья о патогенезе острой хательноя недостаточности у больных пожилого возраста после ерация на Органах грудной и верхнего этажа брпиноя полостей.

3) Доказать эффективность и целесообразность использования обременительного для больных метода коррекции послеоперационных руиения функционального состояния системы внешнего дыхания.

4) Внедрить а клиническую практику нетрадиционный ,-етс ; линия острой дыхательноя недостаточности, который способствует учыению результатов хирургического лечения больных пожилого и арческого возраста.

Реализация работы. Основные научные положения диссертации едрены з практику отделения торакальной хирургии. абдоминальной рургии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии НИИ инической онкологии ВОНЦ АМН СССР и испольг. ютмя в педагогичес-я работе на кафедрах онкологии ЦОЛИУВ и ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация. Диссертация апробирована на совместной научно: конференции лаборатории функциональной диагностики и отделени: торакальной онкологии, абдоминальной онкологии, анестезиологии реанимации и интенсивной терапиг. BOHU АМН СССР.

Публикации■ По материалам исследований опубликовано статьи и тезисы ; жладов на 112 съезде анестезиологов и раанима тологсв (Рига,1485 г.) и I научно-практической конференции анес тезиологов и реаниматологов АрмССР (Ере. ан, 1989).

Об^ем и структура диссертации. Диссертация изложена на 15 страницах мааинописи, из ню: 136 страниц собственно текста, состоит из введения, S глав, "ыводов, практических рекомендаций указателя литературы. Текст ил: юстрирован 11 таблицами и 1 ¡. .сунками. В указателе литературы приведены наименования 2! работ, 117 отечественных м 112 иностранных авторов.

Положс гая диссертации, вынесенные на заииту.

1) Обоснование механизмов нарушении функционального состс яния внешнего дыхания, газообмена и кровообращения у больных пос ле полостных операция я раннем послеоперационном периоде.

2) Обоснование ведуиих механизмов развития артериальной п поксемии в раннем послеоперационном периоде у больных в пос. операций на органах грудной и верхнего этажа бреыноя полостей.

3} Физиологическое обоснование основных направления профи лактики и коррекции нарушений функционального сотояния внешне! дыхания и гилоксемии в раннем послеоперационной периоде.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ 10 ЗАБОЛЕВАНИЯМ, ВИПДМ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ВОЗРАСТУ.

Заболевание

РАК ЖЕЛУДКА

РАК ЛЕГКОГО

ВСЕГО

Вид операции

Проксимальная резекция и трансторак.ГЭ

J Возраст (лет)

120—|40—|50—|60—|70— ¡-39 -49J-59 -69 -79

' -I ! 1 !

i _ I I I

Все го

¡Средн. ¡возр. !(лет)

24

Субтотальная

III.....I I IЧг

62.0 +i.a

v>;uivt avionan «11111 I

рьзекция И ГЭ | 2 ! 1 ! 8 ¡11 { 2 ! 24 {

лапаротомным доступом

Лобэктомия

I !

I I ! I

! г! 2 !и !

I I I I I

i Г

III

Пневмонэктония[ - j б |13

|__________I .

I Iii I л 1

I 3 I 1 I

I......I I

44 11

I I J I _

25

26

99

59.3 + 1.0

56. " ±1-

L. ....

' 54.

50.3

{

!Старше J 50 лет (*)

91.6

67.5

08.0

76.9

85.9

Ов--:аи :гарактеристикз кликнчеггки?: наблюдения и методы иссле-эвания.

Раво' основана на комплексном обследовании 99 больниц, а:;оди2аи.\'ся на лечении а ВОН LI АМН СССР в период с 133 Э по 1984 г. го поводу рака легкого и рака желудка. Исследования выпелне у j лаборатории функциональной диагностики, отделения реанимации ннте.чеизноя терапии BCÜ'J АМН СССР.

Среди обследовании:: были 8 женыин и з 1 мужчина в возраста от 7 до 7 5 лет, ¿ES; из ни:: били с-зрые 6С лет, то есть пожилого и т рческого возраста, а подавляющее Солыгинство (SS?;) - старее 50

г.ет. Более половины вольны:: имели сопутствующие заболсват

атеросклероз аорты и коронарных артерия, атеросклеротичссь

кардиосклероз, гипертоническая болезнь, пневмосклероз и эмфизс

о

легких хронический бронхит.

П зависимости от оперативного доступа и обьема 'ьмешательс: были выделена группы:

1 группа - 21 человек - больные раком желудка с переходом г.и'хсеод г-сле проксимальных резекций желудка или гастрэкто! чресплсБральним или комбинированным доступом.

II группа - 20 человек - больные раком желудка после гас-эктомнй иль субтотальных резекция желудка лапаротомным доступо]

III группа - 17 человек - больные раком легкого после л< эктомня.

IV группа - ю человек - больные раком легкого после пу. менэктомии.

В послеоперационном периоде в течение первых двух-трех су веем вольным проводили осзхе мероприятия, направленные на про лактику развития острой дыхательной недостаточности..

2 3 больным в послеоперационном периоде помимо основных ме дов профи.- - чтики и терапии СЩИ проводили сеансы самостоятельн

дыханий с ПЛКЗ. Из них 8 больным выполнена лобэктомия, 8 - пу

О

иокактоюда, 2 - гастрэктокия лапаротомным доступом, 2 - суб тальная резекция желудка лапаротомным доступом, 2 - чресплсвра ная резекция желудка и нижнегрудного отдела пимевода и 1 - пр ная торакотомия с наложением стебельчатой гастростомы.

Исследования функционального состояния внешнего дыхан ггзообмена и центральной гемодинамики проводили в условиях от

сительного покоя, в один день з течение часа.

Использованы необременительные для больных, обеспечивающие

О

многократность измерения методы исследования. При и:: выборе учи-тывыали высокую информативность и физиологическую обоснованность. Легочные объемы и емкости, параметры вентиляции, биомеханики дыхання, газообмена, кислотно-основного состояния и центральной гемодинами!.л, зарегистри; званные до операции, служили кон- олем при последующих наблюдениях.

Легочные объема и емкости изучали с помощью спирографя и анализатора гелия фирмы "Lode" (Голландия).

Параметры биомеханики дыхания и капнограмму регистрировали при помози комплекса аппаратура фирмы "Jaeger" (ФРГ). Кисл^тпо-основное состояние, газовый состав артериальной и смешанной венозной крови «следовали а аппарате "ABC-II" фирмы "Radiometer" (Дания).

Минутный . зъем ссрдца изкеряди непрямым методов Фнка. Пе-нознос примешивание ^ссчитызали по методу Eergren. Исследования проводили до операции, через 2-4 часа после нее, в конце 1 х, 3-х и 5-х суток после операции.

Материал обработан методами Езриационной статистики с ис-пользова >!ем компьютеров. Достоверность различия определяли по t-критерию Стысдента. Результаты считали достоверными при вероятности различия более 95% (Р < 0,05).

Ррзультаты исследований и обсужсение■ CpaF-•ительныя анализ показателей внешнего дыхания, газообмена и системной гемодинамики выявил, что у всех больных в раннем после лерационном периоде развязалась ОЯМ с выраженной артериальной гипоксемией. У больных

вот КЧ EKV tZZD VT И IRV

Inc. 1. Структура оОщеп емкости легкчх на этапах раннего послеоперационного периода в %% к исходу

see:: групп стмечапось значительное снижение объемов и емкмо легки::, что прег.стазлено на pi<c.1. Наиболее выражены измене структуры ое^сй емкости легких у больно:: IV группы,- з то вр как у больны:: первых Tpjx групп изменения практически одинака Минутная вентиляция легки:: была повыыека на этапа:: послеоперэ онного периода а наименьшей степени во XI группе. В этой группе сохранились более высокие резерзы дыхания, что сгидете ствуот о кеньаек напряжении компенсаторных возможностей дыхан В структуре минуткой вентиляции легких наибольшие изменения п терпеаала Еентилвция физиологического мертвого пространст Максимальные изменения наблюдались в III и IV группах (рис. 2)

12 3 4

и/ о

ЕЗ У0

I 2 Я 4

1с п/о

ЕЯ

12 3 4 Зс П/О

12 3 4

5с П/О

Рис.2. Изменения минутноп вентиляции легких и се структуры на этапах рпчнего послеоперационного периода в % к исходу

%%

100

I .'. I ЕГаУ

1 г 3 4 1С п/о

СИ] АЧз

Рис.3. Изменение структуры 3- компонентной модели альвеолярной части легких на этапах раннего послеоперационного периода

Анализ данных трехкомпонентной модели легки:: (рис. 3)

группах показал, что после всех операций происходит почти

равной степени снижение эффективного альвеолярного объема :¡f

нарастании альвеолярного мертв--о пространства и альвеслярног

о

шунта. Исключение составляет II группа больных, у которых большей степени нарастает объем альвеолярного шунта, т.е. зс пер^узнруемкх, но не ветилируемкх, чем альвеолярного мертво' пространства, т.о. зон вертилируемых, Н" не перфузируемых.

Сопос. вление показателей, . .арактернзуюхих состояние внешне го дыхания, биомеханических свойств легких, газообмена и гемод; намнки показало однонаправленность выявленных изменений (рис. t 5¡. Степень выраженности и направпнность изменений во II групг Ki этапе "2 - 4 часа после операции" не отличались от друг» групп, но к 5м суткам послеоперационного периода восстановлен; было более -олным, чем у больных остэ-ьных групп. Максимально изменен!ж газообменной функции легких отмечались к концу первь суток послеоперационного периода и наибольшее, выражение имели первых трех группах с наиболее поздним восстановлением в I и ] группа:: больных, что представляет определенный интерес, t.i-Сольным выполнены операции на желудке. Полученные данные моп иллвстрироБ_ть значительную роль длаф;,агмы в акте дыхания и обес печении газообменной функции легких.

Наиболее выраженные изменения изучаемых параметров зарегист ркрованы в 1-е сутки после операции (рис. 4). Обращают на ceí внимание значительные изменения параметров гемодинамики, кс~орь отражают напряжение компенсаторных механизмов: на фоне выражение го снижения ударного объема резко возрастает тахикардия и ухудаг ется газообменная функция легких.

Рис.4. Изменение физиологических функшп в период 1-е сутки после операции

Окружность - неходкое состояние перед перидия (100%)

Рис.5. Изменение физиологических функция в перил 5-е сутки после операции

Окружность - исходно« состо <нв перед ооерашмя (100Х)

Третьи послеоперационные сутки является переломным моментом. Хотя скоростные пока~этели вентиляции и основнк- биомеханические свойства легки;: оставались сниженными, появлялась тенденция к уменьшению частоты дыхания, но1<>ализации показателей гемодинамики и газоч.именной функции легких, которые оставались наиболее -<зме ненными в I груп: э.

к 5-м сукам (рис. 5) отмечалась нормализация газообменноя функции легких, снижение частоты дыхания, яосстанавливался ударный объем сердца. ЛЗ IV группе*" венозное примешивание в легких к этому моменту было достоверно ниже дооперационного, одн. <о в I группе Вольных изменения га ообненооя функции легких, величин« венозного примешивания нормализовалась значительно медленнее, чек ^ остальных группах. Это может иметь свое объяснение а особенностях хирургического вмешательства у больных данной группы операции г..;овеяены трансторакальным Или комбинированным доступо» с повреждением диафрагмы. Кроме того, необходимо отметить, что I этой группе сольных были большая длительность операции и максимальная кровопотеря.

Таким образом, прорпденное сравнение показало, что изменение внешнего дыхания, биомеханических свойств, газообменной функцж легких и системной гемодинамики имеет одинаковую направленность что позволяет предположить гбиность механизмов развития дыхатель ной недостаточности и компенсаторно-приспособительных реакции направленных на ее .устранение.

Состояние системы внешнего дыхания у вссх обследо-анны: групп характеризовалось дыхательной недостаточностью смешанной типа, снижением бронхиальной проходимости, повышением работы ды хания, неравномерностью распределения вентиляции и вентиляционно

перфузионных отношения с преобладанием вентиляции над кровотоком, увеличением физиологического мертвого пространства и альвеолярного аунта, обусловливающих артериальную гипоксемии. Анализ факторов, ведущих к гипоксемиии у исследованных групп больных, показал обнность патофизиологических механизмов развития острой послеоперационной дыхательной недостаточности, основными из которых являются нарушение регионарных вентилвционно-перфузионных отношений и ут зличение венозного примешивания в легких. Поддержание доставки кислорода к тканям обеспечивалось увеличением производительности сердца, которая достигалась в оснСзном за счет тахикардии, при сниженном ударном объеме. Повышенный запрос периферии и сниженный резерв кислорода приводили к раз-итию тка- ^воя гипоксии. Компенсаторное повышение производительное".и сердца на фоне артериальной гипоксемии и умеренной анемии, обусловивших снижение

содержания кислорода в артериальной крови, не достаточно для

г~~

обеспечения необходимого тканям количества кислорода.

Обнность патофизиологических механизмов развития острой послеоперационной дыхательной недостаточности и компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на ее коррекцию, "по;, лзлякт предположить, что однотипными могут быть для разных групп больных и методы устранения гипоксемии, способные создать условия для достаточной оксигенации тканея без значительного изменения других физиологических функций.

С целью коррекции артериальной гипоксемии применяли при спонтанном дыхании воздухом ПДКВ в пределах 5 - 12 см водн.ст. Дыхание осунесвлявлялось с помодью маски или агувника (с носовой клипсой) через и-образкый нереверсивный клапан с минимальным

7.

120

100 ВО 80 40

20 О

Рис.6. Изменение структуры дыхательного объема и минутной вентиляции легких под влиянием ПЛКВ

сопротивлением вдоху и выдоху. Положительное давление создана

лось клапаном FEEP фирмы АМВП (Данин). ' Контроль уровня давлени

производился манометром, градуированным в сантиметрах водног

стслва. Сеансы спонтанного дыхания с ПЛКВ проводили по 15 - 2

минут от ч - 5 до 8 - 9 раз в сутки^ течение вторых и третьи

суток после операции. Во время этих мероприятия совершенно нео€

О

холимо сотрудничество больного, так как выдох должен быть иаксч мально пассивным. В противном случае резко возрастает pa6oi дыхания и сопротивление выдоху, что далает неэффективным применс ние этого метода респираторной поыоеи. Следовательно, необходи» предварительное дооперационное обучение больных. Следует иметь виду, что до применения настоякея методики в процессе лечен>

130

О 100

■ э

60

40

20

0

1с п/о ИЛКВ ' Зс п/о

Ш ~ СП ~ ш- Ата

щ- от ЕЗ- епу ¡а-" Рис.7. Динамика структуры Зх-кои .юнентнои модели альвеолярной части легких и общеп емкости легких под воздействием Т1ДКВ

)

необходимо устранение гиповолемии, как правило имсюхенся в ближайшем послеоперационном периоде, так как ПЯКВ на фоне гиповоле-мии может уменьшить пр:;ток крови к сердцу и снизить минутный объем сердца.

Анализ полученный данных Енеансго дыхания и гемодинамики после применения ПДКВ на самостоятельном дыхании показал улучшение основных функциональных параметров этих систем. Так, спонтанное дыхание с ПЯКЗ приводило к заметному урехениэ дыхания с 15,1+0,7 до 18,6*0,6 а минуту. Дыхательный обти достоверно зрастал (на 21,2^), несколько в мекызей степени увеличивалась ензненная емкость легких (рис. 7). Увеличив 1ась эффективность зентиляцни, при этом альвеолярный объем возрастал на 31,4%, а

ишгада ¡¡я П^Г-". -

р. д Т^Г 1 \/ ' * ~1\' С] | г * | 1 ^ ; р......Щ 11 —иЫ—--щ 1 и и щ

V 5* 4 1 "1 <1 Г ' г | * г X (* * ---- ^ 1 *- Р- » ^Ч* г 7 |, I * Л4"^

<1Р(А-а)Ог <1Р(Л-а)Ог

йР(Л-«)02

Рис.8. Изменение физиологических функций под влиянием воздействия ПДКВ

Окружность - исходное состояние до операции (100%)

физиологически мертвое пространство - и Ш (рис. 6). Минутная альвеолярная вентиляция практически не изменялась, а вентиляция функционального мертвого пространс -ва снижалась на 155;. Значительно уменьшалась (на 37.5^) альвеоло-артериальная разница по кислороду, что составило 27, 0 3 и,5 вместо 43 , 27 »;, 1 мм рт.ст. в конце первых сутогс до применения ПЛ!<П. Венозное примешивание в легки:: сниж лось на 34,6% с 21,7ь0,04 до 14,2Ю,55 от минут ого объема сердца (рис. О).

При анали. е трехк .мпокентной модели альвеолярной части ляг -ких отмечено увеличение эффективного альвеолярного объема на 12,1?; за счст значительного (на 37,21! снижения альвеолярного цунтз при некотором увеличении апьвеолроного мертвого пространства (рис. 7).

¡3 услоЕиях самостоя- ?льнсго дыхания воздухом с ЯЯКП Па02

увеличивалось в среднем на ¡4,2 мм рт.ст. н составило 1,6 мм рт. ■ >

ст. прироста на 1 см води.ст. ПЯКЗ. Сгсдует отмстить, что напряжение кислорода в смеазнкоя венозной крови также достоверно повысилось.

Изучение системной гемодинамики показало, что при применении Г.ЯКЗ не изменялось артериальное давление, частота сердечных сокращения минутный овьем сердца. Следовательно, применение в послеоперационном периоде самостоятельного дыхания с ПДК" у больных после операция на легких и на желудке не сопровождается дог. .»лкктельноя нагрузкой на систему кровообращения. Показатели транспорта кислорода оставалась на прежнем уроа... Через 30 минут после сеанса ПЯ!СЗ было выявлено, что эффект по большинству показателей в эти сроки сохраняется. Так, одыкка у больных была выгэжена меньсь?, чем до применения метода, число дыхания остава-

лось ниже исходных величин на '.3,9%. Альвеолярный объем ст

через зо минут ниже во время сеанса ППКВ, но остается выше исхо

ного уровня на 21,8*. Ниже исходного уровня оставался альвеол

и

ертерияльнкп градиент по кислороду, и достоверно ниже выло вено ное примешивание.

Податливость легких увеличивалась на 10,4%. Большое знач ние для функции системы дыхания а послеоперационном периоде име снижение ча 30,1* бронхиального сопротивыления и на 2l.lt -р боты дыхания.

В результате воздействия ПДКВ уменьшалась неравномерное вентиляции легких и регионарных вентиляционно-герфузионных отн шенип, что обусловлено снижением альвеолярного мертвого простра ства на 9,4», альвеолярного иунта на 21,2* и повышением зффекти ного альвеолярного объема на 13,5* по сравнению и исходны величинами. Эффект воздействия ПЛКЗ сохранялся более 30 мин после прекращения терапии. В этот период, как и во время сеан ПЛКЗ, достоверных изменений системной ,-емодинамики и транспор кислорода не было. Отмеченное снижение работы дыхания приводи к уменьшению кислородной цены дыхания, что в результате снижа гипоксии тканей и имело свое выражение в повышении Ру02 со ере ними величинами порядка 32,3+3,0 мм рт. ст-.

На третьи послеоперационные сутки состояние внешнего дыхан характеризовалось постепенным возрастанием всех функциональн параметров с тенденцией к уменьшению частоты дыхания и минутн вентиляции легких, повышению жизненной и обкей емкости легких сравнению с первыми послеоперационными сутками. Функциональн остаточная емкость и остаточный объем несколько возрастали, оди

ко изменения не били достоверными. Эффективность вентиляции достоверно увеличивалась и составляла в среднем 30,1+1,32 мл/литр.

О

Газообмен:-'ая функция легки:: значительно улучшалась за счет повышения альвеолярного объема, равномерности легочноп вентиляции и вентилкционко-перфузионных отношений в легки::, обусловивших снижение венозного примешивания и альаеолпрно-артериальной разницы по кислороду.

Анализ биомеханически:: свойств легких на 3-й сутки после операции показал, что податливость легких достоверно увеличивалась, аэродинамическое сопротивление выдоху и работы дыхании снижались. Необходимо отметить, что больнее снижение обыей работы дыхания обусловлено снижением минутной вентиляции легких.

3 структуре трехкомпонентноя модели альвеолярной части легких отмочено повышение эффективного альвеолярного объема за счет снижения как,альвеолярного мертвого пространства, так и альвеолярного шунта. описанные изменения привели к улучшен:п оксигена-ции артериальной крон :, Ра02 составило 7 2,3^0,9 мм тр.ст.

Производительность сердца возрастала за счет повышения ударного объема при достоверном сни:-:~чии числа сердечных сокращений, что свидетельствовало о восстановлении компенсаторных возможностей серди на фоне устранения гипоксемии.

Транспорт 02 не изменялся, несмотря на повышение производительности сердца и снижение уровня гипоксемии, что было обусловлено снижением кислородной емкости крови на фоне развившейся анр-■•хи к 3-им суткам. Следует отметить, что индексы тканевой экстракции и утилизации кислорода достоверно снизились, что свидетельствует о нормализации обмен;, кислорода на периферии и устранение тканевой гипоксии.

100

75

50 -100

25 - 60

25 -60-

50 100

75

1>

В

-В- р5°2

и

С1

Исход

ПЛКВ через ЗОмин через Зсут

Рис.9. Линамика физиологических функция под воздействием ПЛКВ

Таким образон, метол самостоятельного дыхания Еоздух^м ПЛКВ, применяемый у Сольных раком легкого и раком желудка в ран кем послеоперационном периоде, оказывает положительное влияние к показатели системы дыхакия, уменьшая проявления острой дыхатель ноя недостаточности, о чем свидетельствует восстановление биоме ханических свойств и нормализация газообменной функции легких устранение артериальной гипоксе>.:и;:. Снижение альвеолярного мерт бого пространства и альвеолярного сунта, а также повышение эффек тивного альвеолярного объема свидетельствуют о том, что ПДК действует на механизмы развития ОЕН, уменьшая неравноменость вен тиляции легких и регионарных вентиляиионно-перфузионных отношени (рис. 8,9). Важным обстоятельством является то, что ПДКВ не

сопровождается дополнительной нагрузкой на систему кровообраме-

ния, что подтверждается отсутствием изменения системной гемодина-О

мики. Более того, повышение пр>. лзводительности сердца к Э-им суткам после операции позволяет считать, что сеансы ПДК8 способствуют возрастанию компенсаторных возможностей сердечной мышцы на фоне снижения гипоксемии.

Отсутс -вие снижения троизводительности сердца может объясняться также устранением гипоксической вазоконстрикции сосулоа малого круга, в pes.льтате чего увеличивается доставка крови к сердцу и noBi.лается выброс, сниженный за счет повышения давления в малом круге при воздействии ГШКВ.

Полученные данные о положг!тельном влиянии ПДКЗ на функцию внешнего дыхания и газообмена, уменьыаюнем явления ОЛН, позволяют считать показанным этот I тол больным раком легкого и раком желудка, оперированным трансторэкальным, абдоминальным и комбинированным доступам!.. ^

Уроь_нь показателей систем дыхания и кровообраиения на 3-й послеоперационные сутки соответствует таковым на 5-ые сутки у больных без применения данного метода, т.е. реабилитация больных при применении ПДКЗ осуществляется на двое суток раньше.

ВЫВОДЫ

1. У всех больных непосредственно после операций на органах грудной и верхнего этажа брюшной полостей появляется нарушения внешнего дыхания и газообмена в легких, ведукие к развитию острой дыхательной недостаточности и артериальной п. оксемии, сохраняющиеся до конца раннего послеоперационного периода.

2. В основе острой дихательноя недостаточности лежат изменения биомеханических свойств легких и нарушения регионарных венти-ляционно-перфузионных отношений.

3. Ведуиая роль в развитие артериальной гипоксемии принадлежит увеличению венозного примешивания, обусловленному перфузиег невентилирусмых ; гиповентилируемых альвеол вследствие бронхиаль-кол обструкции, возрастании объема экспираторного закрытия дыхательных путей и увеличению физиологиче.кого мертвого лротранства.

4. Компенсаторное повышение минутного объема сердца, главным образом за счет частоты сердечных сокращений, в определенных пределах обеспечивает поддержа ;ие доставки кислорода к тканям соответственно их потребностям.

5. Наличие обших патофизиологических механизмов, лежащих е основе развития острой дыхательной недостаточности во всех исследованных . руппах, позволяет использоьать однотипные методы интенсивной респираторной терапии.

С. Эффективным методом респираторной помоки этим больным I раннем послоопсрациок"ом периоде является создание голожительног* давления в конце выдоха на фоне самостоятельного дыхания. Ис пользования этого метода способствует нормализации вентиляционно перфузионьых отношений, снижении бронхиального сопротивления уменьшению венозного приме:г;вания и улучшению газообмена в легки: при отсутствии признаков дополнительной нагрузки на систему кро воображения.

Т. Применение положительного давления в конце выдохе обес почивает раннюю реабилитацию больных с восстановлением газообмен ной функции легких, биомеханики дыхания и производительност сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

О

1. Создания положительного давления в конце выдоха при самостоятельном дыхании воздухом рекомендуется как простой и эффективный метод борьбы с артериальной гилскссмиея у онкологических больных после полостных вмешательств в раннем послеоперационном периоде.

2. При проведении ПДКВ необходимо добиваться полностью пассивного выдоха, т.к. в протиЕном случао резко повышаюиаяся работа дыхания нивелирует положительный эффект. Для достижения пассиви-зации выдоха при ПДКЗ рекомендуется предварительное предоперационное обучение этому методу респираторнс" помощи.

3. При проведении сеансов ПДКЗ следует дифферекцироззнно солировать уровень давление в конце выдоха; больным старшей возрастной групг.2 ■ не выше 5 - 7 см водн.ст., больным более молодого возраста - до 10 см водн.ст. г-

4. Контролем за эффективностью ПДКВ может служить исследование системной гемодинамики, газового состава крови, расчет венозного примешивания и транспорта кислорода.

Рабо.ц, опубликованные по теме диссертации.

1. Гемодинамика, внешнее дыхание и газообмен у пожилых больных в ранний послеоперационный период. (В соавторстве с Серегиным Г.И.) Тезисы докладов на III Всесоюзном съезде анесте-

иологов и реаниматологов, г.Рига, 1983, 397-398.

2. Дыхание и кровообраиение у больных пожилых возрастов в раннем послеоперационном периоде после радикальных хирургических операция по поводу рака желудка. (В соавторстве с Серегиным

Г.И.) В св. "Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии", г.Ереван, 1986, 169-172.

3. Острая дыхательная недостаточность в раннем послеопера-

о

ционно: периоде у вольных, оперированных на легких .и верхнее этаже брюаноя погости. (В соавторстве с Серегиным Г.И.) Тезисы 3 Научно-практической конференции анестезиологов и .реаниматологе« Армянской ССР, г.Ереван, 1989, 33-35.

4. Ос Зенности развития ды. ательноя недостаточности в ранне» послеоперационном периоде после операций по поводу рака пицево.Д1 и кардии. (В соавторстве с Мазуриной О.Г., Карамяном Э.Г. Кузьмичевым В.А., Ремез З.Ф., Прспелицей К.С.) Анестезиология 1 реаниматология, 1991, N5, 17-Л2.

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ВОНИ АМН СССР ПОДЛ.. К ПЕЧАТИ ££ Ч' ^¿Л •• ЗАКАЗ¿69 ТИРА*У^ЭК».