Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Влияние загрязнений атмосферного воздуха на состояние здоровья городских жителей, страдающих ревматизмом

На правах рукописи

Аманжолова Шолпан Ахмстжановна

ВЛИЯНИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЙ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ГОРОДСКИХ ЖИТЕЛЕЙ, СТРАДАЮЩИХ РЕВМАТИЗМОМ

Специальность 14.00.07 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им А Н Сысина РАМН, лаборатории оценки риска и ущерба здоровью населения

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор

Новиков Сергей Михайлович |Амрйн Кази Рахимжанович!

Официальные оппоненты доктор биологических наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор

Ревазова Юлия Анатольевна Фокин Марат Васильевич

Ведущая организация

Российский государственный медицинский университет Миниаерства здравоохранении и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «_ _»_2005 г в 11 часов на заседании

диссертационною совета Д 001 009 01 при ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им АН Сысина РАМН по адресу 1! 9992, г Москва, у ч Погодинская, д 10/15

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательского института экологии человека и гигиены окружающей среды им А.Н Сысина РАМН

Автореферат разослан « »________2)05 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

Беляева Наталья Николаевна

oLQQC-Y gtf>fj>

Актуальность исследования. Многообразие возможных эффектов воздействия химических загрязнений атмосферного воздуха на здоровье населения крупных городов определяет большую актуальность клинико-гигиенических и эпидемиологических исследований, направленных на установление причинно следственных связей между качеством атмосферного воздуха и различными показателями состояния здоровья четовека (К А Буттуева и И С Случанко, 1979, Г И Сидоренко, 1988, 1999, MB Фокин, 1996, У И Кенесариев и соавт, 1997, Пинигин МА, 2001, 2004 и др) Методические подходы к изучению в таяния окружающей среды па здоровье населения интенсивно разрабатываются в современной гигиенической науке (ГИ Сидоренко, СМ Новиков, 1999, IT Оншцеико , 2003, 2004, Ю А Рахмании, Г И. Румянцев, С М Новиков, 2001; В Д Суржиков, 1998,2003, М В Сачков, 2000, Ю А Рахманин. Ю А Ревазова 2004, F Н Беляев, М В Фокин, М В Калиновская, 2005, Nybcrg F , Pcrehagen G, 1996, 2000; Prescott G J et all, 1998, 2001, MT Kleiman et all, 2001, Peters A et all, 2001 ;L Patton, M I юре?, 2002 и др) Как отмечают Ю А Рахманин, С М Новиков, Г И Румянцев (2003), «многообразие угроз здоровью человека и сложные взаимоотношения между ними требуют возрастания роли экологии чечовека и гигиены окружающей среды как интегрирующего раздела профилактической и клинической медицины, в принятии управленческих решений, формировании научных шключений о количественном вкладе чех или иных потенциально вредных воздействий в развитие нарушений состояния здоровья человека»

В последние годы в результате многочисленных эпидемиологических и экспериментальных исследований убедительно доказана роль типичных загрязнений атмосферного воздуха в развитии сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, стенокардия, сердечно-сосудистая недостаточность, аритмии и др ), занимающей ведущее место в смертности населения большинства развитых стран мира (Schwartz J,1999, 2001, Routledge Н С , Ayres J.G , Townend J.N., 2003, Ruidavets J.B el al, 2005 и др )

Одним из наиболее распространенных тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний является ревматизм - ревматическая болезнь сердца (РБС), представляющая собой мультифактсриальную системную сосудисто-соединительнотканную патологию Так, в РФ в 2002 г общее количество больных ревматическими заболеваниями, обратившихся за медицинской помощью в юсударавенные поликлинические учреждения, увеличилось по сравнению с предыдущим годом на 8,2% и составило более 14763 тыс чел (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2002 г), причем этот рост шачительно выше в детской и подростковой группе больных, в которой острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) встречается чаще В основе этиологии и патогенеза

■заболевания лежат как инфекционные генетические, обще- и аутоиммунные изменения так и комплексное влияние внешнесреловых факторов (В А Насонова, 1989. 1991 1998, В Л Насонова, ИЛ Бронзов, 1978, ЛИ Беневоленская, ММ Бржезовский, 1988, AM Сатыбалдыеп, В А Насонова, 2002 В А Насонова, IIII Кузьмина, Б С Белов, 2003, JIМ Ермолина, 2004) Важную роль антропогенных загрязнений в возникновении и течении OPJI у детей отметили НА Барлыбаеяа и соавт (1984), Ш И Алтынбекова и соавт (1984) К Р Амрин и соавт (1984), ME Кулманов и соавт (1986) Однако их выводы делались без оценки количественных связей между факторами риска и течением заболевания, и, в частности, без выявления их патогенетического вклада в формирование РБС Между тем, именно это имеет большое значение для прогноза, профипактики и лечения РБС в условиях загрязнения окружающей среды

Изучение связей в системе «окружающая среда - РБС» позволяет осуществить моделирование влияния антропогенных и климатогеографических факторов внешней среды и открывает перспективы прогнозирования течения РБС в зависимости от интенсивности и характера воздействующих факторов, чго имеет важное значепие для проведения социально-гигиенического мониторинга и совертпенствования планирования санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических оздоровительных мероприятий Сложность выявления токсических эффектов загрязнений атмосферного воздуха и широкая распространенность инфекции Р-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) во взаимодействии с системным заботеванием обусловливает необходимость использования комплекса санитарно-гигиенических, клинико-эпидемиологических и патогенетических методов исследования Между тем, именно тга сторона проблемы до настоящего времени явтястся наименее изученной как в клинической медицине, так и экологии человека Работа выпо таена в соответствии с плановой тематикой ГУ НИИ эколоши человека и гигиены окружающей среды им А Н Сысина РАМН' «Методическое обеспечение исследований по оценке риска для здоровья населения загрязнений окружающей среды (№ Гос регистрации 01 2 00 103540)»; «Разработка системы методов анализа ущерба (вреда) здоровью населения и оценки риска при кратковременных, в том числе аварийных, и длительных воздействиях химических веществ, загрязняющих окружающую среду»

Цель исследования: разработать комплексную методическую схему гигиенической и клинико-эпидемиологической оценки связей распространенности и особенностей течения РБС с химическим загрязнением атмосферного воздуха и на основе изучения этих связей обосновать метода прогнозирования рецидива OPJI и новые эффективные лечебно-профилактические мероприятия

* *

* t Ч • 5» «*•'

Задачи исследования:

1 Изучить качественные и количественные характеристики загрязнения атмосферного воздуха г Алматы с учетом сезонов года и гео!-рафических параметров исследуемых городских территорий

2 Разработать методические подходы к качественной и количественной оценке влияния химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух населенных мест, на течение РБС.

3 Оценить частоту, относительные риски развития острой носоглоточной инфекции (ОНГИ) и особенности течения РБС на разных территориях I Алматы с учетом качества атмосферного воздуха

4 Определить характер патогенетического влияния загрязнений атмосферного воздуха на течение РБС в клитшко-эпидемиологическом, клиническом, клинико-биохимическом, иммунологическом и функциональном исследовании с выявлением критериально значимых изменений

5 Разрабо1ать практически; рекомендации по прогнозированию течения РБС в зависимости от уровней загрязнений атмосферного воздуха и обоснован особенности лечебно-профилактической работы на экспонируемых территориях

Научная новизна результатов. Впервые установлены и количественно оценены сезонные особенности химического состава атмосферного воздуха на изучаемых территориях I Алматы Выявлено формирование сезонных комплексов химических вешеств в экспонированных зонах (03), установлены парные и трехмерные коррезяции между комионен гами химического загрязнения и построены регрессионные модели сезонных зависимостей между химическими загрязнениями атмосферного воздуха Для отдельных сезонов года выявлены наиболее токсичные и стабильные примеси атмосферного воздуха, отмечена высокая значимость фотооксидантов в период повышенной инсоляции, взаимосвязи между загрязнениями воздуха рассматриваемых юн

Впервые разработан и апробирован поэтапный клинико-эпидемиолошческий подход (ретроспективно-проспективное наблюдательное когортное исследование) к оценке связей между РБС и химическими загрязнениями атмосферного воздуха Даны этиоло1 ические и патогенетические обоснования ревматогенного влияния данных загрязнений на состояние противострептококкового иммунитета, общего иммунного статуса, биохимического гомеостаза, морфофункциональные ишенения соединительной ткани миокарда и выявлена их клинико-гигиеничсская критсриальшя значимость

Впервые получены огносшельный (ОР) и а>рибугивный риски (АР), популяционные

АР ОНГИ, дополнительная доля популяционного риска РБС Это позволило установить высокие причинно-следственные ассоциации между влиянием респираторных загрязнений и частотой ОНГИ у больных РБС, а также частотой заболевания на исследованных территориях Выявлена склонность к формированию маломанифестных вариантов течения ОРЛ с отягощением осложнений и повышением летальности, а также повышенная аллергическая настроенность На загрязненных территориях показана слабая эффективность общепринятого курса лечения больных и необходимость учета этого факта при проведении лечебно-профилактических мероприятий

Впервые на основе комплекса иммунологических исследований показано снижение резервов системы иммунитета у горожан больных РБС при загрязнении атмосферного воздуха. Это проявляется в понижении выработки ингибирующего миграцию фактора (МП7) на специфическую и неспецифическую стимуляцию и относительном повышении содержания в крови среднеаффинных аЕ-РОЛ субкласса индукторов/хелперов и низко дифференцированно! о субкласса Т-лимфоцитов киллеров/супрессоров, участвующих в регуляции ответа на субоптимальные дозы митогенов с соответствующим изменением синтеза основных классов иммуноглобулинов в динамике и сезопно Фазовым анализом сердечного цикла (ФАСЦ) установлена выраженность необратимых склеротических трансформаций в миокарде •экспонированных больных РБС относительно пациентов контрольной зоны (КЗ) и соответственно контрольной группы (КГ), у которых преобладают функциональные изменения Выявлены сезонные корреляционные и регрессионные зависимости частоты ОНГИ о г концентраций загрязняющих веществ, согласованность с сезонными изменениями иммунитета и особенности воздействия в зависимости от токсичности ксенобиотиков и характера носоглоточной инфекции Полученные данные послужили основой для разработки прогностических моделей возникновения ОНГИ и рецидива ОРЛ

Впервые определены патогенетические взаимосвязи в системе «окружающая среда -РБС» на уровнях - понуляционном (анкетно-сташсшческое, клинико- шидемио логическое исследование), организменном (взаимоотношения хозяин-микроб, частота носо!лоточной инфекции, противострептококковый иммунитет), гканевом и органном (изменение соединительной ткани миокарда и барьерных тканей в клинико-биохимическом аспекте) клеточном - изменение функций клеток иммунной системы (КИС) (клеточный и гуморальный иммунитет), субклеточном (биохимические изменения), молекулярном (метаболические изменения в миокарде) Показана их гигиеническая критериальная значимость, использован комплекс корреляционно-регрессионного и сравнительного анализа, позволяющий проводить прогнозирование течения РБС в зависимости от факторов

внешней среды Это позволило подтвердить медико-биологическую обоснованность разработанных соискателем регрессионных моделей для прогноза течения РБС в зависимости от уровней атмосферных химических загрязнений

Научно-нрактическая значимость и внедрение результатов в практику. Получены корреляции и регрессионные модели зависимостей между компонентами загрязнения атмосферного воздуха на исследуемых территориях, которые позволяют прогнозировать их сезонные уровни по концентрациям индикаторных веществ Определены методические подходы к изучению влияния комплекса химических факторов воздуха на течение РБС Выявленные зависимости позволили рекомендовать разработку лечебно-профилактических мероприятий не только среди больных РБС, но и общегородские профилактические мероприятия Установленная сопряженность сезонных колебаний частоты ОНГИ у больных РБС с уровнем респираторных загрязнений, трансформация течения ОРЛ и показателей специфического (противострептококкового) и неспецифическот о иммунитета, а также биохимического гомеостаза и функций миокарда позволяет разрабагывагь оцепочпые параметры контроля в системе ('окружающая среда - РБС» Выявленные корреляционно-регрессионные зависимости и методический прием учета эффекта запаздывания часто™ ОНГИ и интенсивности воздействия, а также расчет относительных рисков могут быть использованы для сезонною прогнозирования рецидивов ОРЛ и ряда других заболеваний Установленные клинические особенности течения РБС у больных, проживаютфтх в ЭЗ, позволили рекомендовать проведение основною комплекса бициллино-медикаментозной профилактики с включением иммунокоррегирующей терапии в зимне-весенний сезон и в период высокой инсоляции (в связи с повышенной токсичностью фотооксидантов), а также продление курса противорецидивного лечения с контролем стреп гококковой инфицированности Наблюдения над данной группой пациентов могут использоваться при установлении региональных гигиенических нормативов, мониторинге и оценке санитарно-эпидемиологического благополучия на различных территориях

На основе проведенных исследований разработаны и внедрены в практику рацпредложения' № 1757 от 13 04 94 «Способ прогнозирования склерогенного повреждения миокарда, индуцированного токсикантами атмосферного воздуха у бо 1ъных ревматизмом», № 1758 от 13 04 94 «Способ прогношрования активности ревматической эпидситуации», № 1768 от 03 Об 94 «Способ выявления влияния загрязнителей атмосферного воздуха на течение ревматизма», № 1801 от 06 04 95 «Способ выявления изменений уровня иммуноглобулинов, индуцированных факторами внешней среды», № 1802 от 06 04 95 «Способ iipoi нозирования особенностей клиники заболеваний в зависимости от внешнесредовых факторов»;

изобретения «Способ прогнозирования активности ревматического процесса» патент № 21102117 от 10 05 98 Роспатента и № 6343 от 15 07 98 Казпатепта, «Способ экоэпидемиологического прогнозирования клиники ревматизма», патент Л» 2122730 Роспатента от 27 11 98, «Способ выявления экогенных трансформаций иммунитета» патент №2123694 Роспатента от 20 12 98,

информационные листки «Об опыте урбоэкологического анкетирования» (№19-93), «Способ учета урбоэкологического воздействия на течение ревматизма» (№ 20-93), «Метод выявления продленного эффекта загрязнителей атмосферного воздуха на течение ревчаттнма» (№21-93), «Рекомендации к выявлению урбоэкодогических повреждений» (№ 22-93),

методические рекомендации для врачей «Клинико-эпидемиологическис подходы в жологических исследованиях» (М, 1995)

Материалы иммунологической диагностики внедрены в ревматологическом отделении 2-ой ГКБ г Алматы Ряд диссертационных положений внесен в лекционный материал кафедры факультетской терапии по теме «Ревматизм» для студентов лечебного факультета СГМА Клинико-эпидемиологические методы используются в пульмонологическом и кардиологическом отделениях БСМП г Семипалатинска.

Положения, выпосичые на защиту:

- В воздухе загрязненных территорий формируются устойчивые сезонные комплексы токсикантов, оказывающих неблагоприятное воздействие на больных РБС

- Длительная респираторная экспозиция химических загрязнений в комплексе с климато-географическими особенностями города вызывает повышение распространенности РБС с формированием маломанифестных вариантов течения, повышение инфицированности носоглотки, большую выраженность кожной симптоматики, аллергизованности организма, утяжеление осложнений и учащение летальных исходов

- Поэтапный клинико-эпидемиологический и анкетно-статистический подход с формированием когорт наблюдаемых взрослых пациентов позволяет установи гь не юлько качественные, но и количественные связи в системе «химические загрязнения атмосферного воздуха - РБС»

- Сравнительный количественный анализ клшшкоэпидсмиологических, клшшческих, лабораторно-биохимических, иммунологических и ноликардиографических особенностей ревматического процесса в изучаемых группах, а также исследований протавострсптококкового иммунитета, расчех рисков, корреляционно-регрессионный анализ частоты 01ГГИ и концен фаций химических веществ, загряшяющих атмосферный воздух населенных мест, позволяет прогнозировать рецидив ОРЛ и изменения в течении РБС

в зависимости от интенсивности воздействия факторов окружающей среды

Апробация работы Материалы диссертации доложены 1) на итоговой научной конференции 3 Всесоюзной школы-семинара молодых ученых по ревматологии (Тбилиси, 1986), 2) на VII Всесоюзной конференции по медицинской географии (Ленинград, 1987), 3) па заседаниях межкафедральной научной конференции (Алма-Ата, 1988, Семипалатинск, 1991, 1996); 4) на Всероссийской конференции «Развитие социальной реабилитации в России» (М, 2000), 5) на Всероссийской конференции «Реабилитация - компонент устойчивого развития общества» (М, 2002), 6) па Международной конференции "Теоретические основы и практические решения проблем санитарной охраны атмосферного воздуха" (М, 2003), 7) на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды» (М, 2004), 8) на Пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Министерства здравоохранения и соцразвишя РФ (М, 2004)

Диссертация апробирована на заседании мсжотделенческой комиссии по апробации докторских и кандидатских диссертаций ГУ ПИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. ЛII СысинаРАМН 22 апреля 2005 г

Структура работы. Диссертация состой г из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка .rauepaiypbi (258 стр) Библиография содержит 335 источников, в т ч 128 иностранных Текст иллюстрирован 127 таблицами, 2 схемами и 47 рисунками, 2 фотографиями, 9 приложениями

Публикации. По результатам исследования опубликовано 35 научных pa6oi, в том числе 27 самостоятельных, включающих 3 статьи в центральных научных журналах, 1 методические рекомендации для врачей

Материалы и мет оды исследований Объектом исследования являлись 3 зоны города, различающиеся по степени за!ря шенносж атмосферного воздуха, и проживающие на этих !ерригориях больные РБС, а также здоровые лица (доноры из тех же зон города) Зонирование осуществлялось на базе кафедры общей гигиены АГМУ по материалам Госкомгидромета о концентрации химических веществ в воздухе с подсчетом коэффициент а суммарного загрязнения воздуха (Общесоюзная инструкция Ks 2287-87) и методических указаний «Подходы и меюды изучения связи состояния здоровья населения с факторами окружающей среды» с анализом по основным загрязнениям двуокиси серы (SO;) и азота (N02), окись углерода (СО), взвешенные вещества (TSP) и свинец (РЬ) и их сезонного содержания Терриюрии наблюдения в городе расположенном в предгорье, устанавливались с учетом рельефа местности, метеорологических условий и транспортной нагрузки Так, центральная,

наиболее загрязненная основная зона (ОЗ, соответственно основная группа (ОГ) больных) находится на стыке двух наклонных плоскостей, на дне своеобразной котчовины Здесь сложились весьма неблагоприятные условия с накоплением вредных выбросов автотранспорта, котельных, промьгштегшых объектов с уровнем основных загрязнений по среднемесячным данным в 3-4 ПДК, по одномоментным измерениям превышение ПДК достигало 10-кратных уровней на протяжении ряда лет «Чистая» КЗ расположена на высоте 900м над уровнем моря в южной части города Здесь отсутствуют условия для скопления в атмосфере токсикантов, поскольку пет интенсивного движения автотранспорта и промышленных выбросов Средняя наблюдаемая зона (СЗ, соответстветю средняя группа (С1") больных), является промежуточной но всем основным показателям Коэффициент суммарного загрязнения воздуха с возрастанием загрязненности атмосферного воздуха в КЗ СЗ ОЗ составил; 3,90 - 9,03 - 12,47 Сезонный подход к анализу уровней загрязненности воздуха предпринят в связи с четкой сезонностью климата города (резко континентальный), течения РБС и стрептококковой инфекции и сезонными особенностями формирования загрязненности атмосферного воздуха Для получения наглядных статистических данных две индикаторные зоны обьединялись в ЭЗ (ЭЗ~СЗ-ЮЗ, соответственно экспонированные группы (ЭГ= СГ+ОГ) больных)

При выполнении работы на базе ревматологического центра г Алматы (ГКБ № 1), поликлиники № 4 Алатаускоп» района (КЗ), поликлиники ЦГКБ и поликлиники № 6 Калининского района (СЗ), поликлиники № 5 Ленинского района (ОЗ), с учетом данных ведомственных поликлиник и цеховых участков проведено анкетпо-статистическое исследование (интервью по оригинальной анкете из 26 вопросов и анализ амбулаторных карт 456 больных - жителей трех наблюдаемых районов города) Изучены листы уточненного диагноза, данные по ОНГИ, выписки из историй болезни диагноз и характер лечения с включением анкетных данных об «экологическом» анамнезе (место рождения, место возникновения заболевания относительно возможного воздействия вредных факторов среды) и «экологическом» маршруте больных (место и длительность проживания в разных по загрязненности районах города) Это позволило провести первичный (зондирующий) расчет особенностей течения РБС по зонам города и сформировать три информационно-однородные когорты больных для второго эгапа исследования с помощью индивидуализированной клинико-гигиенической картотеки Этап углубленного динамического клинического обследования (не менее 2 лет) и лечения больных при рецидиве ОРЛ - 65 чел - и при РБС - 166 чел (табл 1) включал также оформление индивидуальных карт наблюдения согласно критериям диагностики ревматизма Института ревматологии РАМИ (1975) и лечение их общепринятым комплексом

Анализ острофазовых реакций (общего анализа крови, СРБ, общего фибриногена, белковых фракций), серологических данных (антистрептолизии О - АСЛО, антастрептогиалуронидаза - АСГ), флюорография с описанием границ сердца, ЭКГ, фазовый анализ сердечного цикла - ФАСЦ по методу В Л Карпмана относительно (доровых проводился у наблюдаемых раздельно по группам

Таблица 1

Методы исследований

Клинико- Клинико- Оценка Клинические Клинико- Иммуно- Функци Статис-

эпидеми- гигиени- степени биохими- логичес- ональ- тичес-

оло|ичес- ческие загрязнения ческие кие ные кие

кие атмосферного воздуха серолош-ческие

Анкети- Вычлене- Определе- 2-летнее БФК (20) РТМЛс ЭКГ Оценка

рование ние групп ние К сум наблюдение и ФГА, со (166 относи-

(456 и больных в (не менее лечение стрепто- бол, 24 тельн

91 здор) связи с 600 больных кокковым здор) рисков

интенсив- измерений (166) и кардиал ОНГИ

ностью по каждой антигена- (по

зафязнения зоне и по 5 ми (93 сезонам

(456 и 91 веществам) бол, 40 за 6 лет

здор) здор.) и 4 года)

Анализ Выявление Сезонные Ретроспектив СРБ (20) Антитела к ФКГ Суммар-

анкетно- связи характер но-проспек- А-иолиса- (125) ная

докумен- клинич загрязнения тивный - -хариду оценка

тальных течения с различных анализ БГСА риска

данных и загрязне- зон (за 6 лет клиниче- (118 бол, (456 и в

выдвиже- нием аш и 4 года) ско! о течения 40 здор) подгруп

ние воздуха ревматизма пах)

гапотез (456 бол) по группам

воздейст- (166)

вия (456 и

166

углубл)

Формиро- Учет Расчет Клиничес- Фибри- IgG, IgA, ФАСЦ Сезон-

вание эффекта взаимос- кий анализ ноген IgM и их (101 ный

репрезен- запазды- вязей крови(166) (166) coo гаоше- случ КРА

тативных вания загрязнений ния(173 93 бол, «концен

групп воздействия воздуха зон бол, 75 24 трация -

наблюде- (по сезонам (КРА) (по здор) здор) эффект»

ния за 6 лет и 4 сезонам за 6 (342

больных года) лет и 4 года) чел бол

(из 456) за 6 и 4 г)

Анализ - Определе- - АСЛО, Е-РОЛ - Г-крите-

частоты ние устойчи- АСГ (224 общ., акт рий

ОИГИ по вости случ,143 и восст Стьюде

группам и загрязнений чел) (72 бол, нта(166

сезонам и их смесей 34 здор) бол, 91

(456 и в (КРА, V) (по здор)

подгрупп- сезонам за 6

пах) и 4 г)

Одновременно исследован клеточный иммунитет, изучена функциональная активность лейкоцитов в реакции торможения миграции (PTMJI) с кардиальным1, стрептококковым аллергеном и с фитснемагглютинином - ФГА по методике М Soborg, G Bendixen (1967) в модификации А Г" Артемовен (1973), определены спонтанные розеткообразующие лимфоциты (Ь-РОЛ) по методу М Jondal , Z Holm, Н Wigzel (1972) в модификации АН. Чередеева, ДВ Пиедра, К К Сотолонга (1976), активные (аЕ-РОЛ) по методу К Smith и соавт (1975), восстановленные (вЕ-РОЛ) по В С Кожевникову (1983), изучен гуморальный иммунитет определение концентрации иммуноглобулинов по G Manchinj (1965) класса G, А и класса М и здоровых на базе группы иммунолоши ЦНИЛа АГМУ (зав - Л А Идрисова), определены антитела к полисахариду БГСА по методу Н А Бородиюк и coaBi (1985) в лаборатории стрептококковых инфекций НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН под руководством Н А Бородиюк Обследованные здоровые лица также анкетировались с учетом выделенных зон наблюдения

Сташсгический анализ проводился как относительно всей группы здоровых, так и здоровых и больных лиц, проживающих в исследуемых зонах В работе использовались методы вариационной статистики, корреляционно-ре!рессионный анализ (линейный, 3-х и 4-хмерной корреляции), метод расчета относительных рисков, расчет нормализованных ишенсивных показателей (НИП) и суммарной оценки риска (СОР) по Е Н Шигану (1977) Достоверность различий показателей оценивалась по критерию Стьюдента и по Фишеру

Представленный перечень методов и подходов от определения зон наблюдения до методик обследования больных РБС позволил провести комплексное, наблюдательное ретроспективно-проспективное трехэтаппое коюртное исследование, включающее 1) анкетно-сгатистическое исследование с расчетом основных клинико-демографических показателей относительно загрязненности атмосферною воздуха и определением клинико-эпидемиологических гигиенических гипотез экологического воздействия, 2) формирование информационно-однородных групп наблюдения по данным актирования и экологической картотеки; 3) клиническое ведение трех групп больных с их углубленным обследованием и лечением для получения патогенетически обоснованных заключений Проведены анализ сезонных уровней загрязненности атмосферного воздуха, также в ретроспективно-проспективном аспекте (6 лет для SO2, NO2, взвешенных веще« в и 4 года для СО и РЬ) и определение взаимосвязей в клинико-гигиенической системе наблюдения «загрязнения атмосферного воздуха - РБС» Данный подход полностью соответствует требованиям

1 Кардиальный антиген любезно предоставлен с н с, канд. мед наук С Г Шуратовой, НИИ кардиологии МЗ Республики Казахстан

доказательной медицины и отражает практически все критерии выявления причинно-следственных отношений (А Hill, 1965, ВОЗ, 1993 и др )

Результаты собственных исследований При анализе в системе «окружающая среда - РБС» первоначально были исследованы метеорология и качество воздуха 03 и ЭЗ Условия 03 определены ее расположением в центре города и в котловине, что объективно пошоляез выделить 03 как наиболее загрязненную Включение данных о вышерасположсиных (СЗ), но подверженных неблагоприятному влиянию указанных условий районов города (ЭЗ) и их ограничение сверху смоговыми облаками (в отличие от КЗ и 03) также создает основу для формирования специфических условий контаминации Анализ среднемесячных концентраций химических веществ за 6-ти и 4-хлетние периоды определил превышение их ПДК в 1,5 - 4,0 раза в 03 В СЗ их уровень был несколько ниже, причем по взвешенным веществам превышение ПДК отмечалось лишь осенью При сопоставлении коэффициентов вариации средних концентраций выявлены динамика и более устойчивые сезонные нримеси, что отразило влияние рельефа изучаемых территорий Для учета воздействия загрязнений атмосферного воздуха в расчет бралась наибольшая концентрация из двух среднемесячных значений (настоящего и предшествующего месяца) При этом получен уровень воздействия веществ в двух вариантах расчета - общепринятом и с учетом эффекта возможного запаздывания реакции организма на воздействия Показано, что реально действующий уровень токсикантов выше рассчитанного по фактическим значениям (1-й вариант расчетов) Этот же прием позволил учесть взаимовлияние концентраций предшествующего сезона на последующий Методом сезонного корреляционно-регрессионного анализа также в двух вариантах расчета статистически обосновано существование сезонных комплексов зафязнений Парные корреляции выявили основные устойчивые линейные связи весной между взвешенными веществами, SO2 и N02 в обеих зонах Расчеi корреляций с учетом эффекта запаздывания показал взаимосвязи между взвешенными веществами и S02 летом и диоксидами осенью в ОЗ и между диоксидами в ЭЗ, а также (за 4 года) зависимость между S02 - СО и N02 - СО в зимне-весенний период в ОЗ, СО - S02 и взвешенными веществами - РЬ в сезоны повышенной инсоляции в ЭЗ

Сильные связи (R > 0,70) установлены в корреляциях между концентрациями трех веществ, входящих в более устойчивые смеси в 03 взвешенные вещества - S02 N02 весной, зимой и слабее летом и осенью, Pb - S02 - N02 и Pb - N02 - СО зимой, РЪ - S02 -взвешенные вещества и S02 N02 - СО весной В двух ЭЗ выявлены сильные зависимости весной и осенью между взвешенными веществами и диоксидами, в сезоны инсоляции между относительными фотооксидантами (N02 - SO? - СО) и весной Pb S02 - взвешенные

вещества Наличие достоверных сильных корреляций явилось основой для расчета регрессионных зависимостей Анализ проводился в линейных (парных) системах, что позволило получить модели для сезонного прогноза содержания загрязнений Корреляционный анализ с учетом эффекта запаздывания (7 регрессий из 9 с R > 0,70) выявил статистически значимые связи смесей относительных фотооксидатов (Ж)2, СО, SO2) в сезоны повышенной инсоляции Модели регрессионных зависимостей рассмо грены с учетом R, коэффициента детерминации, регрессии и свободного члена с их ошибками и коэффициента эластичности в двух вариантах расчета, а также с учетом среднесезоннога уровня Таким образом, установлено формирование устойчивых смесей ксенобиотиков в экспонированных районах весной и в летне-осенний период с возрастанием значения фотооксидантов

Лнали! частоты ОНГИ у больных из разных групп как проявление взаимтсвязеи в подсистеме «БГСА - больной РБС» в сезонном аспекте отражаем влияние антропогенных загрязняющих факторов Рассчитанньк по среднемесячным данным заболеваемости ОНГИ у больных в трех группах больных за 6 и 4 года коэффициенты ОР и АР, а также популяционного АР и дополнительной дозы популяционного риска ревматизма убедительно показали высокую силу связи респираторных загрязнений и ОНГИ, а значит и рецидивов ОРЛ Наибольшими они были для острой гнойной инфекции (ОГИ), несущей в себе потенциал стрептококковой, специфичной для ОРЛ инфицированное™, и закономерно усиливались от менее (СГ) к более экспонированной ОГ (ОР 5,1 - 6,3, АР более 70%, популяционный АР 8,7 и 9,0, дополнительная доля популяционного риска РБС 8,1 - 9,4) Сезонный анализ интенсивности причинно-следственных ассоциаций показал очень высокие их уровни в летний сезон и максимальные для ОГИ (до 18,4), в АР - до 93%, популяционного АР - 11,0, дополнительная доля популяционного риска до 14.7 Высокие уровни риска развития острой вирусной инфекции (ОВИ) - ОР 4,0 осенью в ЭГ, АР 72% весной, 79% летом, популяционный АР. 8,6 зимой в ОГ, дополнительная доля популяциотюго риска РБС 8,8 зимой - 8,9 летом в ЭГ, - позволяют рассматривать вирусную инфекцию как индикатор внешних воздействий и фактор риска возникновения ОНГИ и рецидива ОРЛ С i абилыю высокие значения рисков в летний сезон для ОГИ и несколько меньше уровни риска ОВИ отражают большое значение инсоляции и фотооксидантов как факторов - инициаторов ОНГИ Полученные высокие значения причинно-следственных ассоциаций для группы больных двух ЭЗ в сумме с увеличением объема выборки выявили значимость в расчетах зависимостей такого подхода

Расчет средних значений частоты ОНГИ (в т ч ОГИ и ОВИ) с анализом сезонных различий коэффициента вариации показал, что ОГИ у больных РБС, обусловленная БГСА.

чаще других индуцирована респираторными загрязнениями поскольку имела более высокий и стабильный уровень в ОГ Выявленное повышение как обшей частоты ОНГИ, так и ее частоты на одного больного весной незначи гельно снижалось и пролонгировалось на летне-осенний период в огличие от данных по КГ', в которой частота ОГИ значительно снижалась петом Влияние химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, в 03 имело, таким образом, ревматогенный характер, тк частота ОВИ была сходна по направхнности и уровню во всех группах с однотипной сезонной динамикой СОР частоты ОГИ но сезонам также обнаружила стабильный и достаточно высокий ее уровень у экспонированных больных ОГ (1,86 весной и ! 10 летом) относительно КГ, в которой высокий уровень от мечен зимой с резким спадом летом (2,24 и 0,69)

Изучение противострептококкового иммунитета в РГМЛ со стрептококков!,™ аллергеном выявило сенсибилизацию и достоверное снижение индекса миграции в КГ и менее выраженное снижение его и ОГ, расцениваемое как функциональная особенность жепонированных КИС, вырабатывающих более низкий уровень М1Р что обусловиено истощением их адаптационных возможностей Уровень антител к полисахариду стрептококка группы Л повышался (25 50 мкг/мл) с ростом загрязненности более чем в 2 раза относительно фуппы здоровых Содержание АСЛО и АСГ в крови больных также отразило возрастание антителообразования в группах воздействия (в гитре 1 330 и более) с СОР по АСЛО 0,67 - 0,98 - 1,19 и по АС1 1,71 - 0,00 - 2,46 (в титре 1 500 0,31 - 0,00 -1,49) в КГ - СГ - ОГ соответственно Летом (сезон высокой инсоляции и фотооксидации) также установлен рост токсин- и ферментсмии в ЭГ (табл 2)

Таблица 2

Суммарная оценка риска показателей гуморального иммунитета к стрептококковой инфекции в зависимости от загрязненности атмосферного воздуха

Показатель

Здоровые Контрольная Средняя Основная

группа группа груши

Антитела к полисахариду БГСА 0,30 (п=40) 0,52 (п=43) 1,31 (п=22) 1,13(п=53) (25-50 мкг /мл)

АСЛО (в титре 1 250 и более) -* 2,70 (п-36) 3,56 (п=25) 3,26 (п=82)

ЛСГ (в титре 1 330 и более) -* 6,61 (п-36) 2,13 (п-25) 7,96(п-82)

ЛСЛО и АСГ в летний период -* 1,82 (п-16) 2,65 (п-11) 3,82 (п=28)

Примечание * - изменения в незначимых титрах

Повышение инфицированности Б1СА, выявленное как в клеточных так и в гуморальных трансформациях, и наиболее выраженное в летний период в ЭГ, подтверждает вредное влияние загрязнений атмосферного воздуха на больных РБС, проявляющееся в снижении противострептококковой защиты и усилении деструкции соединительной ткани

Статистический анализ полученных данных и расчет относительных рисков и СОР позволили количественно оценить взаимозависимости между изученными показателями При анализе парных корреляций получены тенденции средней силы в рядах, отражающих влияние ЭОз, N0?, взвешенных веществ на частоту ОНГИ зимой и весной, 802 и N02 на частогу ОВИ весной и летом, СО на ОГИ осенью в опытной (основной) группе, взвешенных веществ. ЭОг, N0? на уровень ОНГИ и ОВИ весной и СО на частоту ОГИ зимой и осенью (0,50 > г< 0,70) На основе анализа в 2-х, 3-х и 4-хмерных системах получено 15 уравнений регрессии и построены шкалы зависимостей, позволяющие прогнозировать частоту ОНГИ и рецидива ОРЛ у больных РБС (р <0,05 и 0,01) За гол инцидентность ОНГИ при Я >0,60 составила в сумме по 5 веществам 678 случаев на 1000 больных и 8,88 случаев на 1000 населения

Анализ корреляций в 2-х и 3-хмерной системе (с концентрацией двух токсикангов), а также в 4-хмерной системе (с тремя веществами) показал, что выраженная устойчивая тенденция имеется лишь в трехкомпонентных системах с И > 0.700 ОВИ - $02 - N02 летом и ОНГИ - 802 - И02 зимой (п=-18) в ОГ и ОГИ - СО - РЬ зимой и осенью (п=12) в ЭГ С помощью данных моделей осуществлено прогнозирование ОНГИ и рецидива ОРЛ Предлагаемый метод с учетом эффекта запаздывания дает регрессионные уравнения в 10 случаях из 15 для линейных корреляций и в 3-х из 4-х в трехмерных системах с сильной и близкой к ней зависимостью (табл 3)

Кшшико-эпицемиотогическое исследование с анализом результатов анкетирования позволило на первом этане получить эпидемиологические данные о распространенности РБС и особенностях его течения в зависимости от антропогенных факторов На основе анализа полученных сведений по всей популяции выявлено повышение распространенности РБС с ростом загрязненности атмосферного воздуха соответственно 0,43 - 0,49 -1,43% с высоким индексом потенциального вреда (ИПВ) для ОГ ИПВ равно 1 Это отразило воздействие окружающей среды на течение РБС на всех (100% больных), для СГ ИПВ~16,7, то есть определенное воздействие загрязнений воздуха па одного больного из 17, а также утяжеление течения заболевания Неблагоприятное влияние химических веществ проявляется в п ониженни резистентности к бактериальным возбудителям ОНГИ, ослаблении неспецифической естественной защиты со стороны барьерных тканей с учащением кожной симптоматики, преобладании маломанифестпых вариантов течения ревмокардита с выраженностью осложнений, росте аллергической патологии, ограничении этиологической и патогенетической терапии и утяжелении течения заболевания

Эти данные подтверждены анализом вышеуказанных изменений в когорте лиц в во (растс 30-39 лет, для которых получены более подробные анамнестические и клинические

данные В результате были сформированы информационно-однородные когорты больных для углубленною клинического обследования (с учетом анамнеза воздействия загрязнений)

Таблица 3

Модели зависимостей частоты острой носоглоточной инфекции у больных ревматической болезнью сердца от концентрации загрязнений (мг/Чг) в воздухе (Я >0,69)

Зона

ОЗ

Сезон

ЭЗ

Переменные

X, - БО,

X, - СО

ОНГИ

ОГИ

18

12

0,69

0,69

У=Ь, X, + (Ь„ х„) + а

0,0077х + 0 06

0,76х+ 1,75*

У при 3 ПДК на 1000 чел

Боль-

0,15

2,35

Населения

0,00

0,21

ЭЗ

X, - СО, х: -РЬ

оги

12

0,71

0,50х, +1065,4х2-4,21

3,58

0,03

ЭЗ

X, - СО, х,-РЬ

ОГИ

12

0,70

0,61 X, + 1204,37x2-0,64*

16,54

0,15

ЭЗ

X, - СО,

Х;-РЬ

ОГИ

12

0,69

0,56х!+ 1658,85х,-0,95

15,39

0,14

ОЗ

X, -802,х:

ОВИ

18

0,72

8,65х, + 43,88х,-0,58*

15,84

0,23

ОЗ

X, - БО, , х2 -N0,

ОН1И

18

0,75

13,77x1 + 257,06x2 - 11,03»

59,16

0,85

ОЗ

X, - БО, , х2 N0,, х, -ТБР

ОНГИ

18

0,69

7,28х, - 132,06х, 102,41 х3 + 1,00*

52,56

0,75

Примечание X - х„ загрязнения V* - с учетом эффекта запаздывания Динамическое диспансерное веление больных и анализ результатов их лечения позволили определить оценочные синдромы при воздействии загрязнений атмосферного воздуха поражение аэроэпителиальных барьерных тканей, кардиоваскулярный и суставной сопутствующая патология органов-мишеней (щитовидная железа и генеративные органы) Так, II степень активности в КГ диагностирована в 2 раза чаше возможность развития маломанифестных вариантов возрастает в экспонированных (СОР 0,98 - 1,00 - 1,02), а клинически выраженных - непрерывно-рецидивирующего и подострого в обратном отношении (1,16 - 1,02 - 0,84) Установлены повреждение аэроэпителиальных барьеров (очаговая инфицированность носоглотки - 3,09 в КГ против 3,73 в ОГ), а также кожные симтомы ОРЛ (2,32 и 4,52), аллергизация к пенициллину (0,58 и 1,68), полиартралгии (1 74 и 3,70) Отсутствие пороков сердца более возможно в КГ (4,64 3,06 2,27), а их наличие и проявление - в ЭГ (2,46 - 2,56 - 2,55) и развитие рсстсноза (0,00 и 2.24) Отмечается также

усиление в ЭГ недостаточности кровообращения I и II степени (3,54 - 4,21 - 4,11), выявление бактериального эндокардита (0,00 - 8,16 - 0,00), пароксизмальных тахикардий и экстрасисголий (витально опасных аритмий 0,00 - 4,06 - 7 40) и ревмоваскулита головного мозга (2,32 - 3,49 - 4,48) Итак анализ клиники РБС в 3-х информационно-однородных группах, различающихся по внешнесредовому воздействию, выявил патогенетический эффект загрязнений атмосферного воздуха на уровне соединительнотканных структур выполняющих функции адаптации к экзогенным влияниям.

Лабораторными исследованиями определено, что характерная для рецидива ОРЛ абсолютная и относительная лимфопения имеется в КГ и отсутствует в ОГ. дтя которой установлено снижение уровня лимфоцитов к концу лечения и подъем в фазу ремиссии СОЭ повышалась при рецидиве ОРЛ чаше у больных КГ (0,97 против 0,11 в НИП), что прослеживается и для СРБ (0,72 против 0,44) Причем в ОГ выявлено относительно более выраженное снижение А\Г ко)ффициеш'а и повышение (^-глобулинов за время лечения, тогда как в КГ отмечена их положительная динамика Уровень фибриногена относительно снижен в ОГ при РБС и достоверно повышен при рецидиве ОРЛ, что не отмечено для КГ Итак показатели биохимического гомеостаза выявили пубокую и устойчивую деструкцию соединительной ткани у экспонированных больных В КГ их позитивная динамика отражает меньшую эффективность протпворецидивного лечения в ОГ и критериальную значимость биохимических показателей (табл 4)

При исстсдовании трансформации функциональных свойств КИС у пациентов выявлены достоверные различия в выработке лимфокинов М1Р с задержкой приближения к уровню здоровых в конце лечения в ОГ Вне зависимости от активности в весенне-зимний период на неспсцифическую стимуляцию достоверное торможение отмечено у подверженных воздействию лиц (СГ и ОГ) Отсутствие подобной реакции у них в фазу ремиссии и в сравнении с одноименной группой здоровых в отличие от КГ, вероятно, связано с секрецией экспонированными кленами пониженною уровня М1Р Это отмечено как при «специфической, так и специфической (стрептококковой и тканевой) стимуляции

Указанные данные также подтверждаются определением в КГ в отличие от 01 больных-гиперреакторов с пониженной выработкой среднеаффинных аЕ-РОЛ, что свидетельствует о достоверном селективном дефиците Т-лимфоцитов субкласса индукторов/хелперов, те дифферетшрованных клеток, участвующих в пролиферативном ответе на ФГА, во взаимодействии с В-лимфоцитами в ответ на митогсн лаконоса и в регуляции ответа на субоптимальные дозы митогенов и соответствует обычному течению рецидива ОРЛ в отличие от пациентов ОГ (подавленность реакции КИС) У последних соответственно повышено содержание этого субкласса Т-лимфоцитов

Таблица 4

Изменения клинико-биохимичеекого и иммунотогического статуса обследованных лиц

Показатели и ОГ

Здо- Рецидив ОРЛ РБС Здо- Рецидив ОРЛ РБС

ровые начало конец ровые начало конец

АК Ь N* N N N N N Т N

Лимфоциты N 1 N N N N 1 N

СОО N ттт ТТ N N Т N N

Биох СРВ N п N N N т N N

Фибриноген N N N N N Т(М) T(N) N

БФК а, -глобулины N т N N N тт ТТ N

АЛ" коэфф N 1 т N N . и * N

Иммунолог РТМЛ с ФГА здоровые N ТТ N N

РТМЛсФГА N т т ТТ N тт - тт N

РТМЛсо стрептокок антигеном N N N Т (N) N N т N

АЕ-РОЛ/Е-РОЛ N - - ш N - - N

ВЕ-РОЛ/Е-РОЛ N - - 1 N - - N

АЕ-РОЛ/ ВЕ-РОЛ N - - 1 N - - N

IgG с учетом N и 1 т N 1 1 Т

1яА lgG/IgA N 11 N N N N N

Ig М IgM/Ig G t (N) 1 1 1 N 11 и ТТ

По сезонам зима весна лето осень зима весна лето осень

IgG с Ш 11 и и и и

IgA IgG/ IgA, IgM/ IgG N , N Т и N N N 111

Ig М u 1 N ш 1 N N т

В период высокой инсоляции

IgG с учетом ш 11

IgA IgG/IgA, t ТТ

Ig М IgJVWgG т тт

По индексу вЕ-РОЛ субкласса киллеров/супрсссоров намечалось относительное повыше1ше в ОГ нцзкодифференцированных Т-лимфоцшов, участвующих в пролиферативном <утвете на конканавалин-А, в регуляции пролиферации на субоштшальные дозы мигогенов, в продукции М1Р и в цстштоксической эффекторной функции и стимулировании аялогенными клетками Это, возможно, отражает изменения, вызванные раздражением стволовых клеток длительным воздействием низких

доз ксенобиотиков (прежде всего РЬ), что может веста к более раннему истощению адаптационных возможностей КИС.

Уровень основных классов иммуноглобулинов (1;»<3,и их соотношений 1!>М/1£'0 у больных РБС с учетом функциональной нагрузки иммунных белков достоверно свидетельствует о предрасположенности пациентов ЭГ к маломанифесгаым варишпам течения, что подтверждается стойким повышением концентрации ^М в данной труппе больных, в т ч в зимний период Положительная динамика с ее уменьшением в процессе лечения в стационаре у больных КГ при относительно устойчивом повышенном уровне этих иммуноглобулинов в ЭГ, в т ч в лепий период, отражает позитивный десенсибилизирующий эффект противоревматической терапии у больных КГ и большую напряженность сенсибилизации в ОГ а также стойкое повреждение аэроэпителиальных барьерных тканей под воздействием фотооксидантов Относительное повышение 1ер у лиц КГ за этот период выявляет хороший диапазон функциональных возможностей плазматических клеток в выработке противоинфекционных антител Отсутствие сходных изменений в ОГ, по-видимому, является следствием неблагоприятного влияния факторов внешней среды, способствующих развитию ревмагогенного эффекта.

йлненения общего иммунного статуса больных РБС под влиянием вредных респираторных воздействий выявляются в трансформациях клеточного и гуморального иммунитета устанавливаемых с учетом обрапюй связи в выработке иммуноглобулинов и оеюнных биоритмов А именно а) склонность КИС к выработке М1Р в активную фазу, более отчетливо прослеживается в осеппе-эимний сезон, когда отмечается сопряженное повышение выработай подгвержлающее более значимые инфекционные нагрузки: б) значительная подверженность внешним воздействиям слшилых проявляется в относительном повышении в период повышенной инсоляции, что согласуется с ростом аллергической патологии; в) стойкое относительное повышение образования Т^М в период ремиозта шказьшает предрааюложшность к формированию маломанифестных вариантов течения и ответ на корпускулярные конгаминантные раздражители; г) склонность в период ремиссии к сниженной выработке МТР, которая подтверждается относительной активацией офазовапия Т-лимфоцигов класса ицдутаюров/хгаперов и низкодиффереяцированного субкласса' Г-китасров'счпрессоров, участвующих в формтфовании ответа на субопгимальные довы мгаогаюв, отражает истощение адаптационных возможностей иммунной системы при длительном эюогенном воздействии

Изучение результатов ФАСП в информационно-однородных труппах больных РБС и группе здоровых выявило оценочные показатели Обнаружены достоверные проявления функциональных изменений у пациентов КГ удлинение периода изометрического сокращения укорочение периода изгнания, увеличение внутрифазового показателя и индекса напряжения миокарда, снижение механического коэффициента У лиц ЭГ отмечены изменения показателей, отражающих наличие преимущественно метаболических и склеротических изменений миокарда удлинение периода

асинхронного сокращения, общей систолы, увеличение времени изгнания минутого объема крови ФЛСЦ показал достаточную чувствительность и динамичность для диагностики сердечной недостаточности и установления рецидива ОРЛ у больных КГ Выявленные необратимые метаболические изменения миокарда у экспонированных больных относительно здоровых, более ярко проявляющиеся в период ремиссии, подтвердили кардиотропный эффект загрязнений атмосферного воздуха Анализ ФАСЦ по Т-криггерию Стьюдента наряду со сгагистческими параметрами Е Н Шшана показал прогностическую значимость данного показателя

Таким образом, разработанный и апробированный комплекс клшшко-гигаенических исследований в сложном ретроспективно-проспективном когортном наблюдении для выявления и статистического обоснования взаимосвязей в системе «окружаюшдя среда РБС» с углубленным изучением каждого блока и с учетом характера системно-соединительнотканной мультифакгориалыгой патологии, инициируемой стрептококковой инфекцией, позволяет осуществлять статистическое прогнозирование течения РБС у больных, подверженных воздействие загрязнений атмосферного воздуха Нарвду с этим, обосновано продление времени лечения и усиление вторичной и третичной профилактики, а также проведение превентивных мер на загрязненных территориях (первичная профилактика) и расширение на них группы риска для профилактических мероприятий

Выводы

1 В воздухе районов города с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха формируются повышенные взаимосвязанные сезонные концентрации диоксидов азота и серы, взвешенных веществ, окиси углерода, свинца при доминирующем загрязнении воздуха отработанными [азами автотранспорта Устойчивые сезонные комштексы так веществ образукпея преимущественно зимой и весной, а также при повышенной инсоляции в летний период

2 На основе установленных значений относительного и атрибутивного рисков и популяционного атрибутивного риска с добавочной долей поцулящюнного риска РБС выявлена высокая причинно-следственная ассоциация частоты острой носоглоточной инфекции у больных РБС и степени загрязнения атмосферного воздуха У больных, подверженных воздействию повышенных концентраций загрязнений, обнаружены учащение острой шойной инфекции носоглотки в зимне-весенний и летний период сшисепие противострептококкового иммунитета (уровень антител к полисахариду стрептококка группы А, татр АСЛО, ACT, торможение миграции лейкощтгов ш стрептококковым антигеном) с повышением инфицированное™ БГСА, сопровождающейся высокой токсин- и ферментемией.

1 Результаты корреляционно-рстрессиошюго анализа в системе «частота ОНГИ у больных РБС - концентрация загрязнений в воздухе» показали возможность прогноза не только ОН1"И, но и рецидива ОРЛ Учет наибольшей концентрации веществ в предшествующий месяц (эффект

запаздывания) облегчает выявление уровня и хиракгера воздействия загрязнений воздуха на состояние здоровья лиц, страдающих РБС В весенний и летний сезоны года наибольшее влияние на частоту ОНГИ оказывают диоксид ы серы и азота, а в зимний и осенний - оксид углерода и свинец

4 Проведенное ретроа1екгивно-проспекшвнос клинико-эпшгемиологичсское когортное исследование выявило увеличение риска развишя РБС, учащение носоглоточной инфекции, скрытого ■течения и осложнений ОРД выраженности симптоматики со стороны аэроэпитслиальных барьерных тканей и повышение аллергизованносги организма при воздействии загрязнений атмосферного воздуха. Для ранней диагностики повышенного риска развития ревматической лихорадки в этих условиях большое значение имеет возрастание частоты патологии слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кожи, кардиоваскулярного и суставного синдромов, сопутствующей пагологии органов-мишеней.

5 Патогенетические изменения течения OPJ1 под воздействием загрязнений атмосферного воздуха проявляется в стойкой диспротеинемии и гиперфибриногагемии, а также в изменении ряда иммунологических показателей активации выработай MIF, повышении уровня имчуно: лобулинов класса О, А, М с соответствующими сезонам трансформациями При РБС отмечаются снижение секреции MIF с относительным повышением образования субклассов Т-клеток. участвующих в формировании ответа на субогггимальные дозы мигояенов, метаболические и склеротические изменения миокарда

6 Раздельный поэтапный клинико-эпидемиалогический подход, включающий анализ «маршрута воздействия» результатов углубленных клинических исследований позволяет выявлять изменения в состоянии здоровья у больных РБС, обусловленные влиянием загрязнений атмосферного воздуха. Распространенность РБС, а также особенности ее клинического течения являются чувствительными индикаторами вредных воздействий атмосферных загрязнений и могут использоваться в качестве одного из показателей социально-гигиенического мониторинга

По материалам диссертации опубликовано:

1 БIII Шакимова, ИД Власова, НС Ботабаева. ЕК Умбеткулова, ГШ Касымова, К.0 Касимова, JTO Омарова, РК Малбекова, Г В Ростова, Ш.А Аманжолова. Влияние воздушной среды г Алма-Аты на течение системной красной волчанки и системной склеродермии у подростков // Материалы межвед науч -пракг конф «Город и окружающая среда» -Алма Ara, 1986 -С 151-153 (здесь и далее авторский вклад-0,1)

2 Ш А Аманжолова Структура. некоторые особенности клиники и ведения диспансерного контингента больных ревматизмом // Вопросы совершенствования терапевтической службы в республике П Респ конф терапевтов Казахстана/Тезисы докл /Актюбинск, 1986-С28-29

3 ША Аманжолова. КР Амрин О медикнтеографических аспектах урбанизации в приложении к проблемам ревматизма //Региональные проблемы медицинской пялрафии -Л, 1987 -С53-54(2/3)

4 ША АмзнжпдаваК<}30Бнигельнойоценкеэ(шемио«югииикшшческо^ OT®poeHHcx™o^;iaoueflq3e№i//OKpywaouwc^^ -С7-10

5 LLLA Аманжолова. Течение ревматизма в зависимое™ от факторов 01фужающей среды // Влияние химических и физических факторов окружающей среды на организм - Алма-Ата, 1988 -С 25-28

6 ША Аманжолова. КР Амрин Способ учета эффекта запаздывания в коррелянионно-регрессионном анализе связей в системе окружающая среда - ревматизм // Современные проблемы оценки движущих факторов

здоровья населения -Алмагы, 1991 -С64-67 (2/3)

7 ША Аманжолова. Снижение контаминантного фона воздуха города как условие первичной профилактики ревматизма // Рынок и проблемы развития науки и техники Казахстана/ Тез докл М - Алматы Усть-Каменогорск, 1992,Алмагы, 1993 -С5-6.

8 Sh. A Amanzholova Antropogenic air pollution and Rheumatism / Междун науч конф «Экология-радиация-здоровье» -Семипалатинск, 1993 -С 139-140.

9 IIIА Аманжолова Об опыте урбоэксшогического анкетирования / Информ листок № 19-93 Семипалатинск,1993

10 Ш А Аманжолова. Способ учета урбоэкологического воздействия на течение ревматизма / Информ листок №20-93 - Семипалатинск, 1993

11 Ш А Аманжолова Метод выявления продленного эффекта загрязнителей атмосферного воздуха на течение ревматизма/Информ листок № 21 -93 - Семипалатинск 1993

12 Ш А Аманжолова Рекомендации к выявлению урбоэколошческих повреждений / Информ листок № 22-93 - Семипалатинск, 1993

13 IIIА Аманжолова О формировании урбоэкологических факторов внешней среды / Труды СГМИ. Т 1 -Семипалатинск, 1994 - С 12-15

14 1ДА Аманжолова. Б С Дюсупова Некоторые особенности XH3JI в зависимости от факторов внешней среды у рабочих г Семипалатинска // Особенности терапевтической патологии в Семипалатинском регионе Вып 2 -Семипалатинск, 1994 -С 2-5(2/3)

15 Ш.А Аманжолова Клепочный иммунитет у больных ревматизмом и аэроурбоэкологические факторы // Респ науч-практ конф «Заболеваемость и клинико-патогенетические особенности течения болезней у жителей экологически неблагополучных регионов» -Семипалатинск, 1995 -4.1 - С 40

16 Ж.0 Абылкасымова, ША Аманжолова Половсирасгные особенности аллергозов у населения города Семипалатинска //Там же С 37(2/3)

17 Ш.А Аманжолова. Клинико-эгаадемиологические подхода в экологических исследованиях / Методические рекомендации -М , 1995 - 19с

18 ША Аманжолова Изменения иммунитета при ревматизме и химические загрязнители атмосферноговоддуха/Дел.рукопись ЦМБ№Д24963от060296 23с сил

19 IIIA Аманжолова Противострептококковый иммунитет при ревматизме и урбоэкологические факторырнаа//Терапевт архив 1996 - №5-С 45-47

20 ША Аманжолова Антистретогажкошй иммунитет при ревшппме и загрязнители атмхферного воздуха// ИммунньЕитр^нат1и,рсд1сфу1жцииимегодь1ихкпррега1ии -Семипалатинск, 19% -РздД - С 159-165

21 III А Аманжолова О кардисггоксическом эффекте ксенобиотиков атмосферного воздуха // Актуальные вопросы медицины - Семипалатинск, 1996 - Т1 - Разд. 2 - С198-203

22 Б Щ Шалимова, IIIА Аманжолова Клиниш-эпидемиолошческие подходы в изучении затяжного варианта течения ревматизма в эколо!ических исследованиях // Респ семинар «Экологические приоритеты в высшем мед образовании как платформа устойчивого развитая Казахстана в свете европейского опыта» -Алмагы, 1997-С 67-68 (2/3).

23 ША Аманжолова. Способ прогнозирования активности ревматического процесса / Предварит патентРК№6343от 150798 Бюлл №6 1998

24 ША Аманжолова Способ прогнозирования активности ревматического процесса / Патент РФ №2110217 Бюлл №13 1998

25 Ш А Аманжолова. Способ экоэпидемиологического прогнозирования клиники ревматизма / Патент РФ№2122730 Бюлл. №33 1998

26 ША Аманжолова. Способ выявления экогенных трансформаций иммунитета / Патент РФ № 2123694 Бюлл №35 1998.

27 К В Протопопова, С Б Ьайсалбаева пол руководством UIA Амапжоловой Об экологических аспектах коронарной патологии/Тезисы 41-й науч студ конф -Семипалатинск, 1999 -С 151

28 ША Аманжолова Урбоэкологические аспекты медиюусоциальной реабилитации // Развитие социальной реабилитации в России М.2000 - С 126-134

29 ША Аманжолова К возможностям урбоэкологической медико-социальной реабилитации // Реабилитация компонент устойчивого развитая общества. - М., 2002 - С 204 - 208

30 ША Аманжолова. С М Новиков Острая носоглоточная инфекция при ревматизме как критерий патотешюш эффекта загрязнений атмосферного воздуха // Теоретические основы и практические решения проблем санитарной охраны атмосферного воздуха - М , 2003 - С 182 184 (2/3)

31 IIIА Аманжолова Влияние жрязненности атмосферного воздуха на клинико-эпидемиологичеоше особенности заболеваемости ревматизмом // Гигиена и санитария -2004 -№3 -С 31 -35

24

¡i'

'M О 8

32 ША Аманжшюва Влияние факторов с течение ревматизма // Проблемы оценки риска зло среды М,2004-С46-48

33 ША Аманжшюва Огаимюация методам Г НЬ Г уССКИИ фОНД среды на течение ревшпвма//Современные проблемы 1

34 ША Аманжшюва Гуманитарные Ы .

общества //Гуманитарные проблемы реабилтациош /I 11 )п-/|

35 1ЯА Аманжолова Сезонные особенно -

Алмагы //Гигиена и санитария -2005 №1 СИ

8413

Аманжолова Шолпан Ахметжановна

ВЛИЯНИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЙ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА НА COCI ОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ГОРОДСКИХ ЖИТЕЛЕЙ, СТРАДАЮЩИХ РЕВМАТИЗМОМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ИД № 04205 от 06 03 2001 г

Сдано в производство 12 05 2005 Тираж 100 экз

Объем 1,5 н л Формат 60x84/16 Изд № 157 Заказ 157

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный университет сервиса» 141221, Московская обл, Пушкинский р-он, пос Черкизово ул Главная, 99

Актуальность исследования. Многообразие возможных эффектов воздействия химических загрязнений атмосферного воздуха на здоровье населения крупных городов определяет большую актуальность клинико-гигиенических и эпидемиологических исследований, направленных на установление причинно-следственных связей между качеством атмосферного воздуха и различными показателями состояния здоровья человека (К.А. Буштуева и И.С. Случанко, 1979; Г.И. Сидоренко, 1988, 1999; М.В. Фокин, 1996; У.И. Кенесариев и соавт., 1997; Пинигин М.А., 2001, 2004 и др.). Методические подходы к изучению влияния окружающей среды на здоровье населения интенсивно разрабатываются в современной гигиенической науке (Г.И. Сидоренко, С.М. Новиков, 1999; Г.Г. Онищенко , 2003, 2004; Ю.А. Рахманин, Г.И. Румянцев, С.М. Новиков, 2001; В.Д. Суржиков, 1998, 2003; М.В. Сачков, 2000; Ю.А. Рахманин, Ю.А. Ревазова, 2004; Е.Н. Беляев, М.В. Фокин, М.В. Калиновская, 2005; Nyberg F., Pershagen G., 1996, 2000; Prescott G.J. et all., 1998, 2001; M.T. Kleiman et all., 2001; Peters A. et all., 2001;L. Patton, M. Lopez, 2002 и др.). Как отмечают Ю.А. Рахманин, С.М. Новиков, Г.И. Румянцев (2003), «многообразие угроз здоровью человека и сложные взаимоотношения между ними требуют возрастания роли экологии человека и гигиены окружающей среды как интегрирующего раздела профилактической и клинической медицины, в принятии управленческих решений, формировании научных заключений: о количественном вкладе тех или иных потенциально вредных . воздействий в развитие нарушений состояния здоровья человека».

В последние годы в результате многочисленных эпидемиологических и экспериментальных исследований убедительно доказана роль типичных загрязнений атмосферного воздуха в развитии сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, стенокардия, сердечно-сосудистая недостаточность, аритмии и др.), занимающей ведущее место в смертности населения большинства развитых стран мира (Schwartz J., 1999, 2001; Routledge Н. С., Ayres J.G., Tovvnend J.N., 2003; Ruidavets J.B. et al., 2005 и др.).

Одним из наиболее распространенных тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний является ревматизм - ревматическая болезнь сердца (РБС), представляющая собой мультифакториальную системную сосудисто-соединительнотканную патологию. Так, в РФ в 2002 г. общее количество больных ревматическими заболеваниями, обратившихся за медицинской помощью в государственные поликлинические учреждения, увеличилось по сравнению с предыдущим годом на 8,2% и составило более 14763 тыс. чел. (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2002 г.), причем этот рост значительно выше в детской и подростковой группе больных, в которой острая ревматическая лихорадка (OPJI) встречается чаще. В основе этиологии и патогенеза заболевания лежат как инфекционные, генетические, обще- и аутоиммунные изменения, так и комплексное влияние внешнесредовых факторов (В.А. Насонова, 1989, 1991, 1998; В.А. Насонова, И.А. Бронзов, 1978; Л.И. Беневоленская, М.М. Бржезовский, 1988; A.M. Сатыбалдыев, В.А. Насонова, 2002; В.А. Насонова, Н.Н. Кузьмина, Б.С. Белов, 2003; JT.M. Ермолина, 2004). Важную роль антропогенных загрязнений в возникновении и течении OPJ1 у детей отметили Н.А. Барлыбаева и соавт. (1984), Ш.И. Алтынбекова и соавт. (1984), К.Р. Амрин и соавт. (1984), М.Е. Кулманов и соавт. (1986). Однако их выводы делались без оценки количественных связей между факторами риска и течением заболевания, и, в частности, без выявления их патогенетического вклада в формирование РБС. Между тем, именно это имеет большое значение для прогноза, профилактики и лечения РБС в условиях загрязнения окружающей среды.

Изучение связей в системе «окружающая среда - РБС» позволяет осуществить моделирование влияния антропогенных и климатогеографических факторов внешней среды и открывает перспективы прогнозирования течения РБС в зависимости от интенсивности и характера воздействующих факторов, что имеет важное значение для проведения социально-гигиенического мониторинга и совершенствования планирования санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических оздоровительных мероприятий. Сложность выявления токсических эффектов загрязнений атмосферного воздуха и широкая распространенность инфекции Р-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) во взаимодействии с системным заболеванием обусловливает необходимость использования комплекса санитарно-гигиенических, клинико-эпидемиологических и патогенетических методов исследования. Между тем, именно эта сторона проблемы до настоящего времени является наименее изученной как в клинической медицине, так и экологии человека. Работа выполнена в соответствии с плановой тематикой ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.II. Сысина РАМН: «Методическое обеспечение исследований по оценке риска для здоровья населения загрязнений окружающей среды (№ Гос. регистрации 01.2.00 103540)»; «Разработка системы методов анализа ущерба (вреда) здоровью населения и оценки риска при кратковременных, в том числе аварийных, и длительных воздействиях химических веществ, загрязняющих окружающую среду».

Цель исследования: разработать комплексную методическую схему гигиенической и клинико-эпидемиологической оценки связей распространенности и особенностей течения РБС с химическим загрязнением атмосферного воздуха и на основе изучения этих связей обосновать методы прогнозирования рецидива OPJI и новые эффективные лечебно-профилактические мероприятия.

Задами исследования:

1. Изучить качественные и количественные характеристики загрязнения атмосферного воздуха г. Алматы с учетом сезонов года и географических параметров исследуемых городских территорий.

2. Разработать методические подходы к качественной и количественной оценке влияния химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух населенных мест, на течение РБС.

3. Оценить частоту, относительные риски развития острой носоглоточной инфекции (ОНГИ) и особенности течения РБС на разных территориях г. Алматы с учетом качества атмосферного воздуха.

4.0пределить характер патогенетического влияния загрязнений атмосферного воздуха на течение РБС в клинико-эпидемиологическом, клиническом, клинико-биохимическом, иммунологическом и функциональном исследовании с выявлением критериально значимых изменений.

5. Разработать практические рекомендации по прогнозированию течения РБС в зависимости от уровней загрязнений атмосферного воздуха и обосновать особенности лечебно-профилактической работы на экспонируемых территориях.

Научная иовизиа результатов. Впервые установлены и количественно оценены сезонные особенности химического состава атмосферного воздуха на изучаемых территориях г. Алматы. Выявлено формирование сезонных комплексов химических веществ в экспонированных зонах (ЭЗ), установлены парные и трехмерные корреляции между компонентами химического загрязнения и построены регрессионные модели сезонных зависимостей между химическими загрязнениями атмосферного воздуха. Для отдельных сезонов года выявлены наиболее токсичные и стабильные примеси атмосферного воздуха, отмечена высокая значимость фотооксидантов в период повышенной инсоляции, взаимосвязи между загрязнениями воздуха рассматриваемых зон.

Впервые разработан и апробирован поэтапный клинико-эпидемиологический подход (ретроспективно-проспективное наблюдательное когортное исследование) к оценке связей между РБС и химическими загрязнениями атмосферного воздуха. Даны этиологические и патогенетические обоснования ревматогенного влияния данных загрязнений на состояние противострептококкового иммунитета, общего иммунного статуса, биохимического гомеостаза, морфофункциональные изменения соединительной ткани миокарда и выявлена их клинико-гигиеническая критериальная значимость.

Впервые получены относительный (ОР) и атрибутивный риски (АР), популяционные АР ОНГИ, дополнительная доля популяционного риска РБС. Это позволило установить высокие причинно-следственные ассоциации между влиянием респираторных загрязнений и частотой ОНГИ у больных РБС, а также частотой заболевания на исследованных территориях. Выявлена склонность к формированию маломанифестных вариантов течения OPJI с отягощением осложнений и повышением летальности, а также повышенная аллергическая настроенность. На загрязненных территориях показана слабая эффективность общепринятого курса лечения больных и необходимость учета этого факта при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Впервые на основе комплекса иммунологических исследований показано снижение резервов системы иммунитета у горожан - больных РБС при загрязнении атмосферного воздуха. Это проявляется в понижении выработки ингибирующего миграцию фактора (MIF) на специфическую и неспецнфическую стимуляцию и относительном повышении содержания в крови среднеаффшшых aE-POJT субкласса индукторов/хелперов и низкодифференцированного субкласса Т-лимфоцитов киллеров/супрессоров, участвующих в регуляции ответа на субоптимальные дозы митогенов с соответствующим изменением синтеза основных классов иммуноглобулинов в динамике и сезонно. Фазовым анализом сердечного цикла (ФАСЦ) установлена выраженность необратимых склеротических трансформаций в миокарде экспонированных больных РБС относительно пациентов контрольной зоны (КЗ) и соответственно контрольной группы (КГ), у которых преобладают функциональные изменения. Выявлены сезонные корреляционные и регрессионные зависимости частоты ОНГИ от концентраций загрязняющих веществ, согласованность с сезонными изменениями иммунитета и особенности воздействия в зависимости от токсичности ксенобиотиков и характера носоглоточной инфекции. Полученные данные послужили основой для разработки прогностических моделей возникновения ОНГИ и рецидива ОРЛ.

Впервые определены патогенетические взаимосвязи в системе . «окружающая среда - РБС» на уровнях - популяционном (анкетно-статистическое, клинико-эпидемиологическое исследование), организменном взаимоотношения хозяин-микроб, частота носоглоточной инфекции, противострептококковый иммунитет), тканевом и органном (изменение соединительной ткани миокарда и барьерных тканей в клинико-биохимическом аспекте), клеточном - изменение функций клеток иммунной системы (КИС) (клеточный и гуморальный иммунитет), субклеточном (биохимические изменения), молекулярном (метаболические изменения в миокарде). Показана их гигиеническая критериальная значимость, использован комплекс корреляционно-регрессионного и сравнительного анализа, позволяющий проводить прогнозирование течения РБС в зависимости от факторов внешней среды. Это позволило подтвердить медико-биологическую обоснованность разработанных соискателем регрессионных моделей для прогноза течения РБС в зависимости от уровней атмосферных химических загрязнений.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов в практику. Получены корреляции и регрессионные модели зависимостей между компонентами загрязнения атмосферного воздуха на исследуемых территориях, которые позволяют прогнозировать их сезонные уровни по концентрациям индикаторных веществ. Определены методические подходы к изучению влияния комплекса химических факторов воздуха на течение РБС. Выявленные зависимости позволили рекомендовать разработку лечебно-профилактических мероприятий не только среди больных РБС, но и общегородские профилактические мероприятия. Установленная сопряженность сезонных колебаний частоты ОНГИ у больных РБС с уровнем респираторных загрязнений, трансформация течения OPJI и показателей специфического (противострептококкового) и неспецифического иммунитета, а также биохимического гомеостаза и функций миокарда позволяет разрабатывать оценочные параметры контроля в системе «окружающая среда - РБС». Выявленные корреляционно-регрессионные зависимости и методический прием учета эффекта запаздывания частоты ОНГИ и интенсивности воздействия, а также расчет относительных рисков могут быть использованы для сезонного прогнозирования рецидивов OPJI и ряда других заболеваний.

Установленные клинические особенности течения РБС у больных, проживающих в ЭЗ, позволили рекомендовать проведение основного комплекса бициллино-медикаментозной профилактики с включением иммунокоррегирующей терапии в зимне-весенний сезон и в период высокой инсоляции (в связи с повышенной токсичностью фотооксидантов), а также продление курса противорецидивного лечения с контролем стрептококковой инфицированности. Наблюдения над данной группой пациентов могут использоваться при установлении региональных гигиенических нормативов, мониторинге и оценке санитарно-эпидемиологического благополучия на различных территориях.

На основе проведенных исследований разработаны и внедрены в практику:

• рацпредложения: № 1757 от 13.04.94 «Способ прогнозирования склерогенного повреждения миокарда, индуцированного токсикантами атмосферного воздуха у больных ревматизмом»; № 1758 от 13.04.94 «Способ прогнозирования активности ревматической эпидситуации»; № 1768 от 03.06.94 «Способ выявления влияния загрязнителей атмосферного воздуха на течение ревматизма»; № 1801 от 06.04.95 «Способ выявления изменений уровня иммуноглобулинов, индуцированных факторами внешней среды»; № 1802 от 06.04. 95 «Способ прогнозирования особенностей клиники заболеваний в зависимости от внешнесредовых факторов»;

• изобретения: «Способ прогнозирования активности ревматического процесса», патент № 21102117 от 10.05.98 Роспатента и № 6343 от 15.07.98 Казпатента; «Способ экоэпидемиологического прогнозирования клиники ревматизма», патент № 2122730 Роспатента от 27.11.98; «Способ выявления экогенных трансформаций иммунитета» патент № 2123694 Роспатента от 20.12.98;

• информационные листки: «Об опыте урбоэкологического анкетирования» (№19-93), «Способ учёта урбоэкологического воздействия на течение ревматизма» (№ 20-93), «Метод выявления продлённого эффекта загрязнителей атмосферного воздуха на течение ревматизма» (№21-93), «Рекомендации к выявлению урбоэкологических повреждений» (№ 22-93);

• методические рекомендации для врачей «Клшшко-эпидемиологические подходы в экологических исследованиях» (М., 1995).

Материалы иммунологической диагностики внедрены в ревматологическом отделении 2-ой ГКБ г. Алматы. Ряд диссертационных положений внесен в лекционный материал кафедры факультетской терапии по теме «Ревматизм» для студентов лечебного факультета СГМА. Клинико-эпидемиологические методы используются в пульмонологическом и кардиологическом отделениях БСМП г. Семипалатинска.

Полоукспия, выносимые па защиту:

- В воздухе загрязненных территорий формируются устойчивые сезонные комплексы токсикантов, оказывающих неблагоприятное воздействие на больных РБС.

- Длительная респираторная экспозиция химических загрязнений в комплексе с климато-географическими особенностями города вызывает повышение распространенности РБС с формированием маломанифестных вариантов течения, повышение инфицированности носоглотки, большую выраженность кожной симптоматики, аллергизованности организма, утяжеление осложнений и учащение летальных исходов.

- Поэтапный клинико-эпидемиологический и анкетно-статистический подход с формированием когорт наблюдаемых взрослых пациентов позволяет установить не только качественные, но и количественные связи в системе «химические загрязнения атмосферного воздуха - РБС».

- Сравнительный количественный анализ клинико-эпидемиологических, клинических, лабораторно-биохимических, иммунологических и поликардиографических особенностей ревматического процесса в изучаемых группах, а также исследований противострептококкового иммунитета, расчет рисков, корреляционно-регрессионный анализ частоты ОНГИ и концентраций химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух населенных мест, позволяет прогнозировать рецидив OPJI и изменения в течении РБС в зависимости от интенсивности воздействия факторов окружающей среды.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены: 1) на итоговой научной конференции 3 Всесоюзной школы-семинара молодых учёных по ревматологии (Тбилиси, 1986); 2) на VII Всесоюзной конференции по медицинской географии (Ленинград, 1987); 3) на заседаниях межкафедральной научной конференции (Алма-Ата, 1988; Семипалатинск, 1991, 1996); 4) на Всероссийской конференции «Развитие социальной реабилитации в России» (М., 2000); 5) на Всероссийской конференции «Реабилитация - компонент устойчивого развития общества» (М., 2002); 6) на Международной конференции "Теоретические основы и практические решения проблем санитарной охраны атмосферного воздуха" (М., 2003); 7) на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды» (М., 2004); 8) на Пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Министерства здравоохранения и соцразвития РФ (М., 2004).

Диссертация апробирована на заседании межотделенческой комиссии по апробации докторских и кандидатских диссертаций ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН 22 апреля 2005 г.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 127 таблицами, 2 схемами и 47 рисунками, 2 фотографиями, 9 приложениями.

ВЫВОДЫ

1. В воздухе районов города с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха формируются повышенные взаимосвязанные сезонные концентрации диоксидов азота и серы, взвешенных веществ, окиси углерода, свинца при доминирующем загрязнении атмосферного воздуха отработанными газами автотранспорта. Устойчивые сезонные комплексы этих веществ образуются преимущественно зимой и весной, а также при повышенной инсоляции в летний период.

2. На основе установленных значений относительного и атрибутивного рисков и популяционного атрибутивного риска с добавочной долей популяционного риска РБС выявлена высокая причинно-следственная ассоциация частоты острой носоглоточной инфекции у больных РБС и степени загрязнения атмосферного воздуха. У больных, подверженных воздействию повышенных концентраций загрязнений, обнаружены учащение острой гнойной инфекции носоглотки в зимне-весенний и летний период, снижение противострептококкового иммунитета (уровень антител к полисахариду стрептококка группы А, титр ACJ10, АСГ, торможение миграции лейкоцитов со стрептококковым антигеном) с повышением инфицированности БГСА, сопровождающейся высокой токсин- и ферментемией.

3. Результаты корреляционно-регрессионного анализа в системе «частота ОНГИ у больных РБС - концентрация загрязнений в воздухе» показали возможность прогноза не только ОНГИ, но и рецидива ОРЛ. Учет наибольшей концентрации веществ в предшествующий месяц (эффект запаздывания) облегчает выявление уровня и характера воздействия загрязнений воздуха на состояние здоровья лиц, страдающих РБС. В весенний и летний сезоны года наибольшее влияние на частоту ОНГИ оказывают диоксиды серы и азота, а в зимний и осенний - оксид углерода и свинец.

4. Проведенное ретроспективно-проспективное клинико-эпидемиологическое когортное исследование выявило увеличение риска развития РБС, учащение носоглоточной инфекции, скрытого течения и осложнений ОРЛ, выраженности симптоматики со стороны аэроэпителиальных барьерных тканей и повышение аллергизованности организма при воздействии загрязнений атмосферного воздуха. Для ранней диагностики повышенного риска развития ревматической лихорадки в этих условиях большое значение имеет возрастание частоты патологии слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кожи, кардиоваскулярного и суставного синдромов, сопутствующей патологии органов-мишеней.

5. Патогенетические изменения течения ОРЛ под воздействием загрязнений атмосферного воздуха проявляются в стойкой диспротеинемии и гиперфибриногенемии, а также в изменении ряда иммунологических показателей: активации выработки MIF, повышении уровня иммуноглобулинов класса G, А, М с соответствующими сезонам трансформациями. При РБС отмечаются снижение секреции MIF с относительным повышением образования субклассов Т-клеток, участвующих в формировании ответа на субоптимальные дозы митогенов, метаболические и склеротические изменения миокарда.

6. Раздельный поэтапный клинико-эпидемиологический подход, включающий анализ «маршрута воздействия», результатов углубленных клинических исследований позволяет выявлять изменения в состоянии здоровья у больных РБС, обусловленные влиянием загрязнений атмосферного воздуха. Распространенность РБС, а также особенности ее клинического течения являются чувствительными индикаторами вредных воздействий атмосферных загрязнений и могут использоваться в качестве одного из показателей социально-гигиенического мониторинга.

Практические рекомендации

1. С целью выявления патогенного воздействия загрязнений атмосферного воздуха и установления скрытого течения ОРЛ помимо физикального осмотра больного с особым вниманием к состоянию аэроэпителиального барьера необходимо включать в комплекс обследования доступные иммунологические (реакция торможения миграции лейкоцитов со стрептококковым, кардиальным и неспецифическими антигенами, реакция розеткообразования, определение основных классов иммуноглобулинов) и функциональные исследования сердца (фазовый анализ сердечного цикла), также имеющие оценочное (критериальное) значение.

2. Клинико-эпидемиологически и патогенетически аргументированное влияние факторов атмосферного воздуха г.Алматы на больных РБС требует усиления контроля за проведением комплексной противорецидивной терапии в контингенте подверженных воздействию больных в зимне-весенне-летний период с бактериологическим контролем обсемененности слизистых носоглотки, включающую иммуномодулирующие средства.

3. Экспонированные пациенты из 03 с установленным рецидивом OPJT нуждаются в продлении курса лечения до полной нормализации клинико-биохимических проявлений активности (общеклинический анализ крови, белковые фракции крови, антистрептогиалуронидаза, антистрептолизин О и др.). В стационарных отделениях необходимо усилить гигиенический контроль за инфицированностыо воздуха и проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

4. Использовать трехмерный корреляционно-регрессионный анализ концентрации основных токсикантов воздушного бассейна г. Алматы (двуокиси азота и серы, взвешенных веществ, оксида углерода, свинца) и частоты ОНГИ для прогнозирования рецидива OPJT, а относительные показатели рисков и статистику Е.Н. Шигана, критерий Т Стыодента для сравнительного количественного прогнозирования течения РБС на основе клинико-эпидемиологического, лабораторно-биохимического, иммунологического и функционального обследования.

5. Учитывая высокую инсоляцию в г.Алматы, вызывающую повышение уровня фотохимических реакций и образование дополнительных токсикантов, негативно влияющих на сезонный иммунный статус больных РБС, рекомендовать определение концентраций фотооксидантов в воздухе загрязненных районов города.

6. Принимая во внимание снижение противоинфекционной иммунной защиты не только больных РБС, но и лиц из группы здоровых рекомендуется проведение первичных противоревматических профилактических и экологических протективных мероприятий в подростковом контингенте населения и больших, особенно женских трудовых коллективах экспонированных зон с усилением ревматологической и кардиологической настороженности при профилактических осмотрах.

7. Рекомендовать разработку токсико-протективных профилактических, терапевтических и фармакологических комплексов с использованием иммунокоррегирующих препаратов как для здорового, так и состоящего под динамическим наблюдением контингента населения экспонированных зон, в т.ч. и больных РБС.

8. В клинико-гигиенических прогностических исследованиях целесообразно использовать расчет относительных рисков, учитывать сезонность и эффект запаздывания воздействия ксенобиотиков атмосферного воздуха.

9. Для устранения безусловного негативного эффекта загрязнений атмосферного воздуха в неблагоприятных климато-географических условиях центральной части города рекомендовать ее транспортную разгрузку и использование электродвигателей.