Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Эколого-гигиенические факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца

На правах рукописи

КАЛЯГИН АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

14.00.07 - гигиена 14.00.05 - внутренние болезни

Авторефератдиссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Иркутск 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители:

Академик РАМН, профессор Савченков Михаил Федосович

Доктор медицинских наук, профессор Горяев Юрий Аркадьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Кандидат медицинских наук, старший научный с отрудник

Макаров Олег Александрович

Лахмаи Олег Леонидович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.032.02 при Иркутском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Адрес: 664003, Иркутск, ул Красного восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан

« $ » —

2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г.А. Шилин

Актуальность работы

Ревматизм по-прежнему является актуальной проблемой современной ревматологии, что связано с сохраняющимся высоким уровнем носоглоточных стрептококковых инфекций особенно, среди детей и подростков, снижением уровня жизни населения в России [В.А. Насонова и соавт., 1996; Б.С. Белов, 1998]. Ревматические пороки сердца (РПС) приводят к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН), резко снижают тем самым качество жизни больных и требуют проведения дорогое Лщего лечения. По данным Международного исследования Euro Heart Servey Study (2001), в котором участвовала и Россия, в этиологии ХСН клапанные пороки сердца (в том числе и ревматические) стоят на 2 месте после ИБС, в то время как ранее [J. Parameshwar, G. Suttor, 1992J они занимали 3-4 место, рост удельного веса клапанных пороков среди причин ХСН за последние 10 лет произошёл в 3,5 раза (с 4% до 14%).

По данным Фремингемского исследования известно, что в США в популяции лиц старше 45 лет число больных с клинически выраженной ХСН составляет примерно 2,5% или 5 млн. человек в абсолютных значениях [К.К. Но et al., 1993]. Ежегодно это число пополняет еще 400-600 тыс. пациентов [Congestive Heart Failure in the United States, 1996]. В Швейцарии насчитывается примерно 150 тыс. больных, что составляет Уг жителей Цюриха. В целом распространённость ХСН в США, Великобритании и Швеции составляет отЗ до 20 на 1000 населения, только в старшей возрастной группе - от 23 до 130 на 1000 населения [MR. Cowie et al., 1997; P. Mohacsi, 2000; L. Tavazzi, 1998]. Прямые затраты на лечение ХСН в одних только США превышают 10 млрд. долларов в год, а по данным Congestive Heart Failure in the United States (1996) достигают просто небывалых значений - 38 млрд. долларов. По литературным данным достаточно хорошо известно, что у больных с РПС к утяжелению ХСП (декомпенсации) могут приводить в 26% случаев обострения ревматизма, в 22% - физическое перенапряжение, существенное значение также имеет отсутствие адекватной терапии, ннтеркуррепт.'гые заболевания. Однако среди причин декомпенсации ХСП около 50% случаев составляют неизвестные факторы.

Смена распределения мест в этиологии хронической сердечной недос-татчности позволяет сформулировать i

>то связано?

Для Европы и России характерна общая тенденция, выражающаяся в уменьшении удельного веса ревматизма в популяции, прежде всего за счет его активных форм. Это было показано в многочисленных массовых эпидемиологических исследованиях, в том числе и на территории г. Иркутска [IO.A. Го-ряев, 1971; В.Г. Пустозе'ров, 1981]. Анализируя имеющиеся тенденции развития современного техногенного общества вполне возможно предполагать, что одним из факторов риска прогрессирования ХСН при РПС является изменение экологической ситуации, т.е. переход от экологически благоприятного природного фона к неблагоприятному. Изменение фона способствует резким сдвигам в функционировании единой кардио-респираторной функциональной системы человеческого организма - ключевого звена адаптации. Основанием для такого предположения стали многочисленные исследования, показывающие влияние эколого-гигиенических факторов на иммунитет, риск заболеваний органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, кожи и костно-мышечного аппарата, на канцерогенез, риск мутаций и т.д. [Л.П. Игнатьева, М.Ф. Савченков и соавт., 1999; О.В. Ляшенко, 1999; Т.В. Елизарова, 1997; СМ. Серёдкина, 1996; В.В. Муратов, Н.В.Нейман, 1994; О.А. Макаров, 2000; Н.В. Козявина, 2004]. Нельзя исключить и роль непосредственного влияния факторов окружающей среды на сердечнососудистую систему с развитием еб токсического поражения. Описано такое действие, вызванное галогенизированными- углеводородами (применяются для изготовления пестицидов, пластиков, красок и клея) [R.C. Shclant, R. W. Alexander, 1995], а также кобальтом и свинцом [М.С. Кушаковский, 1997], мышьяком, литием, окисью углерода [Ю.Е. Вельтищев, 1996]. Также негативно на состояние органов кровообращения влияет экологически-индуцированный дисбаланс микроэлементов: дефицит селена, магния, калия, натрия и избыток никеля {О.В. Ляшенко, 1998].

Цель исследования. Определить влияние эколого-гигиенических факторов на прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) при ревматических пороках сердца (РПС) в крупном городе (на примере г. Иркутска).

Задачи исследования:

• Оценить эколого-гигиеническую ситуацию в различных районах крупного города по комплексному показателю (на примере г. Иркутска).

• Изучить структуру РПС и ХСН при них в Иркутске.

4

• Оценить наличие взаимосвязи между эколого-гигиеиическоП сшуацнеП п выраженностью ХСП и её силу.

• Количественно оценить относительный и абсолютный риск влияния эко-лого-гигиенпческих факторов на вероятность появление маркёров про-грессирование ХСН у больных РПС.

• Предложить пути уменьшения воздействия эколого-гнгиенических факторов на прогрессирование ХСН.

Научная новизна.

Впервые изучены эколого-гигиеническне факторы риска прогрессировать ХСН у больных РПС. Выявлены сильные корреляционные связи между эколого-гигиеническим рангом районов крупного города и частотой ! (г— -

стадий ХСН, средним значением стадии ХСН в районе проживания и встречаемостью синдрома

сердечной кахексии (г=0,966, р=0,007). Установлены значимые показатели риска влияния эколого-гигиенической ситуации на появление конкретных признаков прогрессирования ХСН: лёгочной гипертензим

аритмий в частности мерца-

тельной аритмии Предложено патогенетическое

обоснование воздействия эколого-гнгиеничеекпх факторов риска на ХСН у больных РПС и применения антиоксидантов для предупреждения этого негативного влияния. Обнаружено изменение частоты встречаемости поражения клапанного аппарата сердца в виде увеличения вовлечённости большого количества клапанов и уменьшения изолированного поражения аортального клапана при РПС. Установлен высокий риск возникновения синдрома сердечной кахексии и прогрессии ХСН у больных на фоне многоклапанного поражения.

Практическая значимость. Проведён аналитический обзор методов ранжирования территории г. Иркутска, выделена соответствующая современным требованиям схема ранжирования. Показана негативная динамика загрязнения окружающей среды в Иркутске за последние 10 лет по показателю Р. Отмечена важность учёта эколого-гигиенической обстановки в прогнозировании прогрессирования ХСН у больных с РПС. Приведены примеры использования количественных методик оценки состояния больных с ХСН (шкала клинического состояния В.Ю. Мареева, Миииесотскпй опросник качества жизни) при РПС в научных исследованиях и реальной клинической

5

практике. Определены подходы уменьшения негативного эколого-гигненнческого влияния на проявления ХСН путём применения антиокси-даитных препаратов, но данному вопросу подгоювлеиы методические рекомендации для практических врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная эколого-гигиеническая оценка городской среды является необходимым условием определения влияния эколого-гигиенических факторов риска на прогрессировать хронической сердечной недостаточности среди больных ревматическими пороками сердца.

2. Наличие высокой прямой корреляционной связи между эколого-гигиеническим загрязнением среды и 111 стадией ХСН, средним значением стадии ХСН и частотой встречаемости синдрома сердечной кахексии у больных ревматическими пороками сердца.

3. Обоснование патогенетической . взаимосвязи между эколого-гигненнческими факторами и прогрессированием ХСИ при ревматических пороках сердца.

4. Маркёры прогрессировать хронической сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца (лёгочная гипертемзия, аритмии, синдром сердечной кахексии и III стадия хронической сердечной недостаточности) выявляются чаще в более загрязнённых зонах территории крупных городов, о чём свидетельствуют показатели относительного и абсолютного риска.

5. Необходимость использования антиоксидашых препаратов для уменьшения интенсивности негативного эколого-гигиенического воздейс1вия на больных с ревматическими пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на:

• 11 Международной Российско-Монгольской конференции (Иркутск, ноябрь 2001 г.),

• Заседаниях Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (Иркутск, 26 февраля 2003 г.),

• Конференции в рамках Международной выставки «Снбздравоохранепи -2002» (Иркутск, 23 октября 2002 г.),

• X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Яку-тия-2003» (Якутск, 22-25 августа 2003 г.)

• Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 18-19 ноября 2003 г.),

• X (юбилейной) конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г,),

• IV ежегодная конференция «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности». (Москва, 9-10 декабря 2003 г.),

• Заседаниях проблемных комиссий «Механизмы развития острого и хронического воспаления, разработка методов диагностики и лечения воспалительных и инфекционно-воспалительных заболеваний» (Иркутск, 3 февраля 2003 г.) и «Социально-гигиенические, природно-климатические факторы и здоровье населения Восточной Сибири, экологическая перина-тология и педиатрия» при Иркутском государственном медицинском университете (Иркутск, 5 февраля 2003 г., 28 апреля 2004 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.

Сведения о внедрении в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы Иркутского ревматологического центра и Муниципального учреждения здравоохранения «Клинической больницы №1» г. Иркутска, используются в педагогическом процессе на элективе ревматологии кафедры пропедевтики внутренних болезней и на кафедре обшей гигиены Иркутского государственного медицинского университета. Для практических врачей подготовлены методические рекомендации по применению антиоксидантных препаратов при ХСН у больных, проживающих в промышленном городе.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных ре-

£

зультатов, выводов, практических рекомендаций,_приложений и списка

литературы,, включающего1 '/•'^отечественных и иностранных источников, клиническими примерами.

Материалы н методы исследования.

Для опенки эколого-гигиенической ситуации в промышленном юроде было предпринято аналитическое исследование Государственных статистических докладов о состоянии окружающей среды в Иркутской области за несколько лет [Государственный доклад..., 1999, 2000, 2001]. При этом оценивалась динамика гигиенической характеристики среды в г. Иркутске по таким разделам как атмосферный воздух, водопотребление и водоотведение. Составлены погодовые таблицы, отражающие динамику показателей загрязнения территории, воздействия тех или иных факторов.

Изучены данные различных гигиенических исследований, выполненных на территории г. Иркутска за последние 15 лет, посвященных ранжированию территорий г. Иркутска по эколого-гигиенической ситуации. Проанализирована корректность полученных в них данных путём сопоставления их результатов и соответствие выполненных работ современным методическим подходам к подобного рода исследованиям [Р.С. Гинденскольд и соавт., 1996; P.M. Хвастунов, 2000]. Составлены аналитические таблицы, объединяющие данные различных исследований и позволяющие объективизировать полученные сведения. При отсутствии четких ранговых градаций районов предпринята методика экспертного определения места района в данной работе среди территорий г. Иркутска. Рассчитан комплексный показатель загрязнения атмосферного воздуха Р [Критерии оценки..., 1992] по данным мониторинга 2003 г. и оценен уровень загрязнения конкретными веществами и двух районах г. Иркутска.

В исследование включено 322 диспансерных больных РПС. Критериями включения больных в исследование были:

• Верифицированный РПС,

• Наличие ХСН по Фремингемским критериям п/или критериям Общества специалистов по сердечной недостаточности,

• Отсутствие активности ревматического процесса,

• Проживание в определённом районе г. Иркутска не менее 5 лет,

• Отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии,

• Нахождение на инвалидности или пенсии в момент исследования (элиминация фактора профессионального воздействия, примерно один и тог же уровень дохода),

• Отсутствие протезирования клапанов сердца в анамнезе (допускалось возможным включить больных после пальцевой или инструментальной комиссуротомии, выполненной не менее чем 5 лет назад).

Методика исследования больных представляла собой сбор жалоб, отражающих состояние сердечно-сосудистой системы с их стандартной детализацией. При осмотре акцент делался на наличие клинических признаков ХСН и её выраженности. Отдельно фиксировалось наличие жалоб и клинических признаков, типичных для ХСН (одышка, отеки, сердцебиение, ортоп-ноэ, утомляемость, хрипы в лёгких). Оценка выраженности ХСН проводилась по шкале В.Ю. Мареева (2000). Для оценки качества жизни больного с использована специальная шкала, рекомендованная группой международных экспертов и получившая название - Миннесотский опросник качества жизни (Living with Heart Failure Questionnaire). Для подтверждения диагноза РПС всем больным поводилась ЭхоКГ, для исключения активности выполнялось лабораторное исследование (АСЛ-О, С-РБ, фибриноген, СОЭ). Для диагностики синдрома сердечной кахексии определялся индекс массы тела, оценивались лабораторные анализы (анализ крови, общий белок), ЭКГ и рентгенография (флюорография) грудной клетки.

Учитывая, что все больные - это жители г. Иркутска, имеющего хорошо развитую ревматологическую службу, интегрированную Иркутским городским ревматологическим центром и Иркутским отделением Ассоциации ревматологов России, предполагалось, что все больные имеют примерно одинаковую терапию. Обоснованность этого предположения доказывалась тем фактом, что все включенные в исследование лица находились на диспансерном учёте.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием стандартных методик. Применялись параметрические (однофакторныП дисперсионный анализ, t-критерий Стыодента) и непараметрические (критерии X* и Мак-Нимара) методы, корреляционный анализ по Пирсону после проверки выборки на нормальность распределения. Производился расчёт относительных рисков (ОР - во сколько раз заболеваемость лиц подвергшихся воздействию, выше, чем не подвергавшихся) н снижения абсолютного риска (САР -доля заболеваемости, устраняющаяся при отсутствии фактра риска), для оценки степени сопряжённости рассчитывался коэффициент асимметрии (КА). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез

в дампом исследовании принимался равным 0,05. Методики расчёта показателей соответствуют общепринятым, изложенным в руководствах по математической статистике для медико-биологических исследовании" [В. Боровиков, 2001; С. Гланц, 1999; Е.В. Гублер, 1983; А.Е. Платонов, 2000; Л. Пэ1ри и со-авт., 2003; Е.Д. Савплов и соавт., 1993; В.И. Юнкеров и соавт., 2002; Р. Флет-чер п соавт., 1998]. Статистическая обработка выполнялась в программном пакете Slatistica for Windows 6.0 и Primer of Biostatistics 4.03, риски автоматически вычислялись в самостоятельно подготовленных формулах электронной таблицы Microsoft Excel XP.

Результаты и их обсуждение. Эколого-гигиепическаяхарактеристика г.Иркутска

Иркутск — это один из городов РОССИИ, отнесённых по данным текущего кош роля к «Приоритетному списку городов с наибольшим загрязнением атмосферного воздуха» (с 1996 г. по настоящее время), к числу этих территорий причислены и другие города Иркутской области - Ангарск, Братск, Зима, Усолье-Снбирское, Шелехов, Черемхово (16% городов России, внесённых в этот список) [Государственный доклад..., 2001; Я.А. Лещенко и соавт., 2001; Состояние ..., 2003; Е.С. Филиппов и соавт., 2001].

В населённых пунктах на территории Иркутской области сконцентрирована некоторая доля промышленных предприятий и объектов энергетики, являющихся источниками интенсивного загрязнения объектов окружающей природной среды, в том числе атмосферного воздуха. Размещение промышленных комплексов и жилищной застройки в Иркутске, Ангарске, Братске, Шелехове в ряде случаев проведено без учёта эколого-гигиенических данных, а также климатических и ортографических особенностей, что является причиной формирования высокого техногенного воздействия на городскую среду Государственный доклад..., 2001; Я.А. Лещенко и соавт., 2001; Е.С. Филиппов н соавт., 2001].

В 1997 г. в воздушный бассейн населённых пунктов области 684 предприятиями выброшено в целом 715 тыс. тонн загрязняющих веществ более 150 наименований, в том числе 14,6% выбросов pet истрируется в Иркутске. Это составляет в период с 1990 до 2002 гг. от 65,5 д° 177,6 тыс. тонн в год. Для центра области характерно соотношение выбросов стационарных (предприятий) и передвижных (автотранспорт) источников примерно как 1:1 [1.А. Лещенко и соавт., 2001; Гос. доклад..., 2001; 11.В. Безгодов и соавт., 2003].

Из наиболее значимых загрязнителей воздушного бассейна г. Иркутска можно выделить вещества раздражающего действия (диоксид азота, серная кислота, формальдегид, диокисд серы, оксид хрома, ацетон, толуол, аммиак, озон, неорганическая пыль), общетоксического (оксиды углерода и азота, диоксид серы, фтористые соединения, оксиды хрома и марганца, формальдегид, ацетон, толуол, озон, фенол), мутагены (формальдегид, толуол, этанол, озон, диоксины) [Государственный доклад...., 2001; Я.А. Лещенко и др., 2001]. Перечисленные вещества находятся в атмосфере города Иркутска в концентрациях в 2,1-10 раз превышающие ПДК.

Существенный вклад в формирование экологического неблагополучия вносит и техногенное загрязнение вод. Загрязнение Ангары в районе г. Иркутска в наибольшей степени обусловлено сточными водами право- и левобережных очистных сооружений города, АО «Авиационный завод», дренажными водами Жилкинской нефтебазы [Комплексная гигиеническая оценка территории Иркутской области, 1998].

Загрязнение почвы жилой зоны в Иркутске относится к разряду умеренного и в основном обеспечивается фториднымп выбросами Иркутского алюминиевого завода, содержание фтора в Иркутске превышает фоновый уровень в б раз, в динамике загрязнения отмечается увеличение среднего содержания олова, цинка, молибдена [Государственный доклад..., 2001; Я.А. Лещенко и др., 2001].

В настоящее время имеются многочисленные публикации, посвященные ранжированию территории г. Иркутска по различным показателям. Нами была предпринята попытка анализа этого ранжирования (таб. 1). Подробное изучение для определения районов перспективной жилищной застройки и проведения научно-исследовательской работы выполнено З.А. Зайковой (1999). Автор определила комплексную антропотехногенную нагрузку (гигиенический ранг) по суммарному показателю загрязнения, учитывающему класс опасности вредных веществ и эффект суммации в районах: Ленинский - 5,66, Октябрьский - 5,85, Куйбышевский - 6,04, Кировский - 5,87, Свердловский -6,23. В соответствии со значениями гигиенических рангов в нашем исследовании районы города были распределены по рангам в зависимости от уровня загрязнения (наименее загрязнённому присваивался меньший ранг) в следующем порядке: Ленинский, Октябрьский, Кировский, Куйбышевский, Свердловский. Числовое выражение ранга представляло собой порядковый

номер в представленном перечне (от 1 до 5). Такое упрощённое ранжирование соответствует современным рекомендациям по данному вопросу, предложенным Р.С. Гинденскольдом и соавт. (1996) и P.M. Хвастуновым (2000).

Таблица 1.

Исследования по ранжированию территории г. Иркутска.

Автор Используемые параметры Полученные результаты

М.Ф. Савченков и соавт.. 1988, 1989 Состав атмосферного воздуха, в частности, содержание сер-иисгого 1аза и окиси углерода По мере убывания загрязнения: Кировский и Куйбышевский, Ленинский, Октябрьский, Свердловский.

А.Д. Голъменко, Т.Г. Карпова, А.И. Лапепкова, 1991 Смертность населения в различных районах г. Иркутска Смершость по мере убывания: Кировский и Куйбышевский, Ленинский, Октябрьский, Свердловский районы.

Л.И. Макарова, 1994 Комплексный показатель загрязнения атмосферы По мере убывания загрязнения: центральный (Кировский район), северо-западный (Ленинский район), Академгородок (Свердловский район), Аэропорт (Октябрьский район).

З.Л. Зайкова, 1999 Гигиенические ранги по комплексному показагелю здоровья, по первичной заболеваемости и средний гигиенический ранг По мере убывания за1 рязийпмо-сти: Свердловский, Кировский, Куйбышевский, Октябрьский, Ленинский.

Е.С. Филиппов. М.Ф. к соавт.. 1998. 2001: Т.П. Дифенбач, 1999 Метод оценки опасности загрязнения почв и снежною покрова по суммарному показателю. Наиболее загрязнён Правобережный округ — центральная часть Иркутска и тяготеющие к ней районы, наименее - Левобережный округ (микрорайон Юбилейный).

T.I 1. Оиыч. М.Л. Никонова, 2000 Диоксиды серы и азота, пыль и зафязнение элементами первою класса опасности в твёрдой фазе солевыч проб (фтор, бериллий, лшпй. хром, кобальт, никель, фосфор) Микрорайон Юбилейный (Свердловский район) чище, чем микрорайон Солнечный (Октябрьский район).

Р.Д. Ахмедов, Е.С. Филиппов, А.П. Липшицев, 2003 Степень загрязнения а1мо-сфериого воздуха взвешенными веществами, диоксидами серы и азота, оксидом углерода, бенз(а)пирепом Кировский район |рязнсс Октябрьски! о

Для сравнения были проанализированы два района, существенно раз-

личающиеся по уровню загрязнения в соответствии с данными анализа З.Л. Зайковой - Октябрьский (более чистый) и Свердловский (более загрязнён-

иый). Оценивались показатели атмосферного воздуха, регистрируемые на постах наблюдения в двух этих районах (таб. 2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика степени загрязнения атмосферного воздуха в двух районах г. Иркутска в 2003 году (п=200)

Показатель Класс опасности Среднесуточная ПДК, мг/м5 Средняя концентрация, мг/м1 М±!Т1 1- критерий Стыо-дента Р

Свердловский район Октябрьский район

Взвешенные вещества 3 0,15 0,17±0,01 0,08±0,01 6,4 0,00

Оксид углерода 4 3,0 3,7±0,2 1,9±0,1 8,1 0,00

Диоксид азота 2 0,04 0,04±0,01 0,07±0,02 1,3 0,18

Р 16,9 2,5

Примечание: п - число проб в течение года, (Н-=398, М - среднее, т - стандартная ошибка, Р - комплексный показатель за1рязнения атмосферного воздуха.

Анализ данных наблюдений за пятилетний период (с 1999 по 2003 гг.), проводимых Иркутским межрегиональным территориальным управлением по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, показывает, что в Свердловском районе средний уровень загрязнения взвешенными веществами и оксидом углерода в 2 раза выше, чем в Октябрьском районе, по диоксиду азота уровень загрязнения в районах находится на одном уровне, превышающем допустимую норму в 1,2 - 1,3 раза. Эж же данные были подтверждены при расчете показателя Р [Критерии оценки..., 1992] по данным мониторинга 2О03 г., он оказался в 6,8 раза выше в Свердловском районе. При сопоставлении с данными по этому же показателю, полученными Л. И. Макаровой (1994), отмечено увеличение загрязненности Свердловского района в 1,5 раза и стабильный уровень - Октябрьского района. Обща» характеристика больных с РПС в г. Иркутске

Среди 322 больных с РПС преобладали женщины 283 (88%) чел., наиболее часю варечалнсь лица в возрасте от 40 до 69 лет - 278 (86%) чел. Распределение болыых в зависимости от вида РПС по стадиям ХСН представлено в таблице. Отмечено преобладание лиц с изолированным пораже-

нием одного клапана (митрального или аортального) - 65%, а также больных с компенсированными формами ХСН - 68% (таб. 3). Отмечается закономерная динамика увеличения частоты декомпенсации ХСН на фоне увеличения числа заинтересованных клапанов (таб. 3). При сопоставлении данных о встречаемости различных РПС в настоящее время с публикациями по этому вопросу, относящимися к 50-70-м гг. XX века [П.Д. Синицын, Г.П. Савченко, 1978], стоит отметить рост многоклапанного поражения (митрально-аортальные с 14,2 до 26%, митрально-аортально-трикуспидальные с 2,4 до 9%) и уменьшение удельного веса изолированной заинтересованности аортального клапана (с 14,9 до 2%), в то время как поражение только митрального клапана находится примерно на том же уровне (было - 60,9%, в настоящее время - 63%).

При обследовании больных существенное значение придавалось выявлению распространённости тяжёлой клинической формы ХСН - синдрома сердечной кахексии (ССК), имеющего неблагоприятный жизненный прогноз. Нами было установлено, что частота встречаемости ССК при РПС составляет 10,5%. Наибольший ОР развития ССК у больных с митрально-аорталыю-трикуспидальным (6,2) и митрально-аортальным пороками сердца (1,03), низкий риск имеют больные с поражением одного митрального клапана (0,3).

Таблица 3.

Распределение больных РПС по степени выраженности ХСН.

Вид порока Всего, чел. (%) Стадии ХСН, чел. (%)

компенсация декомпенсация

I Па всего 116 111 всего

Митральный стеноз 142 (44) 69(21) 62(19) 131 (30) 7(2) 4(1) 11(3)

Сочетанпый митральный порок 61 (19) 22(7) 10(3) 32 (Ю) 22 (7) 7(2) 29(9)

Сочетанпый аортальный порок 7(2) 1 (0,3) 3(1) 4 (1,3) 2 (0,7) 1 (0,3) 3(1)

Мтрально-аортальный порок 83 (26) 40(12) 5(1,4) 45 (12,4) 31 (10) 8(2) 38(12)

Митралыю-аорталыю-трикуспидальный порок 29(9) 8(2) 1 (0,3) 9 (2,3) 13(4) 7(2) 20(6)

Итого: 322 (100) 140 (43) 81 (25) 221 (68) 74 (24) 27(8) 101 ,32)

При анализе распределения больных с РПС по различным районам г. Иркутска отмечено, что оно было примерно равномерным, что доказывается отсутствием статистической значимости при исследовании с помощью критерия Эго позволяет утверждать, что полученные при анализе данные о разнице в частоте встречаемости среди больных различных стадий ХСН не будут связаны с преобладанием в том или ином районе тяжелых пороков сердца (таб. 4).

Оценка взаимосвязи эколого-гигиенических факторов риска и прогресси-роваиия ХСНу больных с РПС

Проанализирована взаимосвязь между рангом экологической нагрузки района города и: I) частотой I и II! стадий ХСН, 2) частотой встречаемости прогностически неблагоприятного тяжёлого проявления ХСН - синдрома сердечной кахексии, 3) средним значением выраженности ХСН в районе города (при этом стадиям ХСН традиционной отечественной классификации присваивались значения от 1 до 4 соответственно).

Таблица 4.

Распределение больных РПС по районам г. Иркутска.

Вид порока Районы г. Иркутска, чел. Всего, чел. (%)

Свердловский Куйбышевский Кировский Октябрь скнй Ленин скнй

Митральный стеноз 32 25 ' 27 31 27 142 (44)

Сочетанный митральный 14 15 9 12 II 61(19)

Сочетанный аортальный 1 •2 1 1 2 7(2)

Митрально-аортальный 15 18 18 13 19 83 (26)

Митрально-аортально-трикуспидаль-иый 6 6 5 6 6 29(9)

Итого: 68 66 60 63 65 322(10(1)

Примечание: данные о распределении больных с различными видами РПС по районам г. Иркутска незначимы (критерий х~=5,06, с!Г = 16, р=0,283).

Выявлены значимые различия в распределении больных с различными стадиями ■ ХСН по районам города Иркутска (р=0,044). Установлено, что имеются обратная сильная корреляционная связь (г= -0,88, р=0,47) между

частотой 1 стадии ХСН и прямая сильнач корреляционная связь р—0,019) между частотой 111 стадии ХСН и уровнем экологического загрязнения. Аналогичные убедительные данные получены при использовании среднего значения стадии ХСН в районах города. Выявлена значимая сильная w ложительная корреляционная связь что указывает на влия-

ние независимой переменной - экологической обстановки на зависимую переменную - степень прогрессирования ХСН (таб. 5). Синдром сердечном кахексии - наиболее тяжелая форма ХСН выявлен у 34 (10,5%) обследуемых больных. Преимущественно он наблюдался при аортально-митрально-трнкуспидалыюм пороке - у 19 (5,9%) больных, реже при других пороках. Встречаемость ССК среди больных, проживающих в Свердловском районе составила - 10 (15% от всех больных, проживающих в этом районе), в Куйбышевском - 10 (15%), в Кировском - 7 (12%), в Октябрьском - 4 (6%), Ленинском - 3 (5%) чел. При этом выявлена прямая сильная корреляционная связь с зколого-гигиеническим рангом районов.

Таблица 5.

Распределение больных ХСН по стадиям в зависимости от района проживания.

Стадия ХСН Районы г. Иркутска (ранг загрязнения), чел. Всего, чел. (%)

Свердловский (5) Куйбышевский (4) Кировский (3) Октябрь ский (2) Ленинский (1)

1 23 28 25 30 34 140 (44)

На 17 16 15 16 17 81(25)

116 19 15 16 12 12 74 (23)

III 9 7 4 5 2 27(8)

Итого: 68 66 60 63 65 322 (100)

Среднее значение стадии* 2,21 2,02 1,98 1,87 1,72

Примечание: * среднее вычислялось с учётом того, что стадиям 1, II а, II б, III присваивались значения от 1 до 4. Распределение больных с разными стадиями по районам значимы (критерий х2= 9,77, df=l2, р=0,044)

Для оценки вклада неблагоприятного эколого-гигиеиическою фона в прогрессирование ХСН были сравнены два района города Иркутска: относительно благоприятный - Оюябрьский и неблагоприятный - Свердловский. Выбор именно этих районов был обусловлен, не только контрастностью по эколого-гигеническим характеристикам, но и репрезентативностью по среднему возрасту г. соответственно, ёГ=129, р=0,31), половому соотношению, условиям жизни (социальный статус, уровень заработной платы, особенности питания). Число лиц, проживающих в частных домах составило 15 (22%) в Свердловском и 7 (11%) чел. в Октябрьском районах

Таблица б.

Встречаемость различных проявлении сердечной декомпенсации

в районах исследования.

Проявления Абсолют., чел. х2* Р Относит., % Р±ш t- кршерий Стью-депга** Р

Сверд JIOB- ский (п=68) Октябрь ский (п=63) Сверд лов-ский (п=68) Октябрь ский (п=6Э)

Аритмии 35 20 4,5 0,03 51,5± 6,1 31,7± 5,9 2,3 0,02

в том числе мерцательная аритмия 23 11 Э,7 0,05 33,8± 5,7 17,5± 4,8 2,2 0,03

Лёгочная гинер-1еизия 45 30 3,9 0,05 66,2± 6,5 47,6± 6,3 2,0 0,04

Синдром сердечной кахексии 10 4 1,6Л 0,21 14,7± 4,3 6,3± 3,1 1,6 0,12

111 стадия ХСН 9 5 0,44 0,6 13,2± 4,1 7,9± 3,4 1,0 0,32

Примечание "для расчет показателя % использовалась таблица 2x2, с!Г=1, **с1Г=129,л - при расчете показателя использовалась поправка Йейтса.

Проводилось сравнение выраженности ХСН по разным способам оценки (среднее значение стадии, средний балл по шкале В.Ю. Мареева и Минне-сотскому опроснику качества жизни), получены статнанчески значимые данные по ^критерию Стыодента, показывающие, что признаки ХСН более выражены у лиц, проживающих в Свердловском районе. В этих районах проведено «пучение варечаемости маркеров прогрессирования ХСи: частоты

аритмий, лёгочной гипертензии, ССК и III стадии ХСН (таб. 6) При анализе частоты встречаемости перечисленных маркёров у больных, использовались два метода статистической обработки данных, чтобы объективизировать полученные результаты. Установлены значимые различия для выявления аритмий (в частности мерцательной аритмии), лёгочной гипертонии, для частоты Ш стадии ХСН и синдрома сердечной кахексии.

Проведён расчет относительных рисков (ОР) возникновения маркёров прогресснрования ХСН в связи с ухудшением эколого-гигиенического фона и снижения абсолютного риска (САР) при возможном устранении негативного воздействующего фактора таблица 7. Наиболее значимым является воздействие эколого-гигиенического фактора риска на возникновение аритмий (в том числе и мерцательной) и лёгочной гипертеизии, что соответствует современным представлениям о патогенезе РПС.

Таблица 7.

Оценка риска возникновения проявлений декомпенсации при воздействии

эколого-гигиенического фактора (по данным сравнения двух районов).

Проявления ОР САР, % КА Р

Аритмии 1,6 20 1,6 4,5 0,03

в том числе мерцательная аритмия 1,9 16 1,2 3,7 0,05

Легочная гипер-тензия 1,4 19 0,6 3,9 0,05

Синдром сердечной кахексии 2,3 S 1,1 1,6 0,21

III стадия ХСН 1,7 5 М 0,44 0,6

Примечание: ОР - относительный риск, САР - снижение абсолютного риска, КА - коэффициент асимметрии (сопряжённость выше, чем дальше от 1).

Логично предположить, что при более активном влиянии веществ раздражающих дыхательные пути на организм вслед за активизацией дыхательной системы произойдёт увеличение нагрузки на миокард, и будет прогрессировать ХСН. Увеличение частоты аритмий в связи повышенным ПОЛ [Э.Г. Волкова и соавт., 2003] имеющим техногенную обусловленность (работа Э.Г. Волковой и соавт. выполнена в Челябинске, городе с развитой промышленностью, высокие показатели ПОЛ могут быть связаны именно с этим, но автор не рассматривает такой вероятности) и нарушением активного транспорта через мембраны кардиомиоцитов.

Использование антиоксидантов для снижения негативного влияния зко-лого-гигиеническихфакторовриска.

Широкое применение различных антиоксидантов для лечения и профилактики негативного действия различных ксенобиотиков практикуется уже длительное время и нашло позитивные отзывы у врачей разных специальностей и из различных государств мира при экопатологических состояниях людей и животных [В.В. Длин, 1996; Т.И. Дифенбах, 1999; Е.С. Филиппов и соавт., 2001; L. Flohe, 1997; RA. Goyer, 1997; S.J. Flora, 1999]. Известно, что поступление в организм солей тяжёлых металлов, других ксенобиотиков приводит к запуску системы перекисного окисления липидов (ПОЛ). Катализаторами иерокендашш являются ионы металлов с переходной валентностью (мышьяк, хром, железо) [К.М. Schaich, 1992]. In vivo показано, что введение животным больших доз солей кадмия, мышьяка приводило к гиперпродукции супероксидных анионов и накоплению метаболитов окислительной реакции [S. Sarkar et al., 1994]. Под действием ртути усиливалось ПОЛ в эритроцитах человека, что выражалось в повышении уровня малонового днальде-гида и снижении фракции восстановленного глутатиона крови. Преинкуба-ция клеток с метионином и цистеином защищала их от окислительного стресса, вызванного действием ртути, кадмия, меди [М.С. Mateo et al., 1994], что демонстрирует ведущую роль инактивации SH-групп белков в индукции металлами свободно-радикального окисления. В результате активизации ПОЛ нарушается проницаемость клеточных мембран, что приводит к накоплению ионов натрия и кальция в клетке, разобщению окислительного фосфо-рилирования и преждевременной активизации лизосомалышх ферментов. Это, в свою очередь, может способствовать некробиозу кардиомиоцита [А.Н. Окороков, 2002; В.И. Капелько, 2003]. Потеря даже части кардиомиоцитов приводит к снижению сократительной способности миокарда и прогрессии ХСИ. Важную роль в противодействии системе ПОЛ и возникающих благодаря ей не ативных эффектов, в организме играет система антиоксидантов. Литиокепмаптная защита клетки включает в себя: клеточные ферменты (су-пероксиддпсмута}у, глутатионтрансферазу, каталазу), некоторые компонем-ты плашы (трансферрин, церуллоплазмии, альбумин), способные связывать металлы с переходной валентностью; малые водорастворимые антиокси-даптпые компоненты (мочевая кислота, билирубин, витамин С) и жирорас-

творимые витамины (токоферол и р-каротин), селен [Л.А. Решетник, 1999; В. Halliwell et al., 1994; Е. Kaufet al, 1994; H. Mussalo Rhauchamaa et al., 1996].

Таблица 8.

Изменение качества жизни больных и оценки выраженности ХСН на фоне антиоксидантной терапии (п=24).

Критерий оценки состояния Значение показателя до исследования Значение показателя после исследования F Р Разница показателей Парный критерий Cibio-дет а Р

М±а М±о М±а

Оценка по шкале выраженности клинических симптомов ХСН, баллы 7,54±2,7 6,83±2,5 0,9 0,351 0,710,8 4,6 0,000

Оценка по Миннесотско-му опроснику качества жизни больных с ХСН, баллы 59,7± 11,6 52,5±9,8 5,4 0,025 7,2±5,2 6,8 0,000

Примечание: для оценки значимости различий между исходными показателями и после лечения использован однофакторный дисперсионный анализ, для разницы показателей - парный критерий Стьюдента. М - среднее, о -стандартное отклонение, Р - значение, полученное при дисперсионном анализе.

Нами исследована динамика состояния больных с ХСН на фоне РПС проживающих в Свердловском районе г. Иркутска с самым неблагоприятным эколого-гигиеническим рангом [З.А. Зайкова, 1999] при приеме комплексного препарата «Триовит». Это лекарственное средство содержит витамины С, А, Е и селен. Дозы селена и витамина С соответствуют обычным суточным, для селена это позволяет избежать передозировки, но при этом восполняет суточные траты, витамин С не способен к кумуляции, т.к. является водорастворимым, в связи с этим назначение более высоких доз не целесообразно. Витамины А и Е содержаться в высоких дозах - из-за высокой вероятности нарушения всасывания в кишечнике при тяжелой ХСН и ССК, это жирорастворимые витамины, позволяющие создать депо па длительный срок (не менее 6 месяцев), кроме того, это основные вещества противодействующие повреждающему действию ПОЛ в миокарде и печени.

20

В исследовании участвовали 24 больных (средний возраст 46,6±2,24 Г., разброс от 23 до 67 лет, 92% - женщины), которым препарат назначался в дозе 1 капсула в день на протяжении 60 дней (в соответствии с инструкцией по применению). Перед началом лечения и после его окончания больным определялось число баллов по шкале оценки клинического состояния В.Ю. Ма-реева и по Миннесотскому опроснику качества жизни. Статистически с использованием метода дисперсионного анализа и парного критерия Стьюден-та оценивалась динамика показателей. Результаты исследования приведены в таблице 8.

Из данных таблицы видно, что при использовании антиоксидантов значимо снижается выраженность симптомов ХСН по шкале В.Ю. Мареева (по парному критерию Стьюдента), а также улучшается качество жизни больных. Такие изменения позволяют говорить о целесообразности назначения антп-оксидантных препаратов, которые, уменьшая активность системы ПОЛ, тем самым сдерживают негативные процессы как в самой сердечно-сосудистой системе, так и в других органах и тканях существенно влияющих на функционирование органов кровообращения.

Патогенетическиемеханизмы воздействия эколого-гигиеническихфакторов па прогрессироватьХСНпри РПС

Анализируя возмоч.-ные механизмы негативного влияния эколого-гигиенических факторов на состояние функционирования системы кровообращения в соответствии с мнением A.M. Монаенковой (1996) можно предположить два наиболее важных подхода: 1) непосредственное токсическое деП-ствие на сердце, 2) опосредованное через другие системы и органы воздействие. Оба этих варианта равновероятны, особенно в отношении сердечнососудистой системы - ключевого звена в механизмах адаптации. Наиболее вероятный механизм этого воздействия отражён на рис. 1.

Среди прямо действующих негативных факторов, приводящих к сердечной декомпенсации необходимо выделить прямое воздействие кардноток-синов, поступающих из воздуха, воды и почвы (галогенизированных углеводородов, в частности диоксинов, свинца, кобальта, мышьяка, лития, окиси углерода и др.), они способствуют поражению кардиомиоцита, в частности за счет активизации ПОЛ [IO.E. Вельтищев, 1996; М.С. Кушаковский, 1997; R.C. Shclant, R. W. Alexander, I995].

Опосредованные же факторы более многочисленны: I) в атмосферном воздухе находятся вещества раздражающего и удушающего действия, которые могут приводить к критическому функционированию дыхательной системы, это может способствовать повышенной нагрузке в деятельности и системы кровообращения для улучшения оксигенации крови, запускает симпат-адрепаяовую систему; 2) диоксины и диоксиноподобные вещества находящиеся в окружающей среде способствуют снижению иммунной защиты, а это в свою очередь благоприятствует частым инфекционным заболеваниям, которые являются фактором риска прогрессировать ХСН; 3) вещества общетоксического действия, представляющие собой одну из самых многочисленных групп ксенобиотиков крупного города способствуют поражению важнейших органов-мишеней развития ХСН: печени и пищеварительной системы в целом (ограничение поступления необходимых питательных веществ, более быстрое развитие фиброза печени), почек (активизация ренин-ангнотпии-пчьдостероновой системы). Таким образом, эколого-ппиеппческие факторы риска обуславливают повышенную работу системы

органов кровообращения и способствуют активизации всею сердечнососудистого континуума.

Выводы:

1. В г. Иркутске отмечается ежегодное увеличение уровня за!рязменкя окружающей среды, преимущественно за счет атмосферного воздуха. Установлены уровни загрязнения атмосферного воздуха в двух районах г. Иркутска по комплексного показателю Р: в Свердловском - 16,9 (рост показателя в 1,5 раза), в Октябрьском - 2,5.

2. Среди обследованных больных структура РПС представлена следующим образом: митральный стеноз-44%, сочетанный митральный порок- 19%, сочетанный аортальный порок - 2%, митрально-аортальный порок - 26%, митрально-аортально-трикуспидальный - 9%. По структуре ХСН отмечается преобладание компенсированных форм (I и Иа) - 68%, встречаемость синдрома сердечной кахексии, как тяжёлой формы ХСН составила 10,5%.

3. Выявлены сильные корреляционные взаимосвязи между эколого-гигиеническим рангом районов г. Иркутска и частотой I

и III (г= 0,93, р=0,019) стадий ХСН, средним значением стадии ХСН в районе проживания и встречаемостью синдрома сердеч-

ной кахексии

4. Установлены наиболее важные маркёры прогрессирования ХСН у этой категории пациентов - аритмия (в том числе мерцательная), лёгочная ги-пертензия. Дана количественная оценка влияния эколого-гигиенических факторов на вероятность развития тех или иных маркёров прогрессирова-ния болезни: аритмий (ОР 1,6), в частности мерцательной аритмии (ОР 1,9), лёгочной гипертензии (ОР 1,4), синдрома сердечной кахексии (ОР 2,3), III стадии ХСН (ОР 1,6). Возможное снижение абсолютного риска при элиминации негативного эколого-гигиенического фактора для маркёров прогрессии ХСН составило от 5 до 20%.

5. Для снижения ишенсивности эколого-гигненической нагрузки на больных ХСН с ревматическими пороками сердца целесообразно назначение амтиоксидантных препаратов.

Практические рекомендации:

1. В практической деятельности врачей, осуществляющих курацию больных с РПС и ХСН, шире применять шкалу оценки клинических симптомов В.10. Мареева и Миннесоткпн опросник качества жизни для оценки днна-

мики симптомов под действием различных факторов (в том числе и лечебных мероприятий).

2. Требуется проведение комплекса профилактических мероприятий среди пациентов с высоким риском развития синдрома сердечной кахексии, направленных на улучшение показателен пищевого статуса (своевременную ликвидацию дефицита массы тела, восполнение белковой, витаминной и минеральной недостаточности) и правильное лечение ХСН.

3. Для уменьшения негативного воздействия эколого-гигиенических факторов на организм больного с ХСН на фоне РПС рекомендовать применение антиоксидантных препаратов: препарат «Триовит», содержащий витамины А, Е, С и селен принимать по 1 капсуле в день в течение 60 дней не более чем 2 раза в год; другие антиоксидантные комплексы («Мульти-Табс Классик», «Мульти-Табс Макси», «Мульти-Табс Юниор», «Окситекс», «Три-ви-плюс», «Центрум» и «Центрум Сильвер») или отдельные антиок-сиданты (витамины А, Е, С и селен) могут применяться в дозах, соответствующим рекомендуемым для восполнения потребности в антиоксидан-тах. Также необходимо обращать внимание больных на употребление продуктов питания, богатых антиоксидантами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Калягин А.Н. Особенности современного течения ревматизма по данным Иркутского городского ревматологического центра. / Калягин А.Н., Горя-ев Ю.А., Казанцева НЛО., Литецкая О.В. // Материалы Международной научной конференции. // Сиб. мед. журнал. - 2002. - №2. - С. 36-37.

2. Калягин А.Н. Анализ заболеваемости ревматизмом в Иркутске. / Калягин А.Н., Горяев Ю.А., Злобина Т.И. // Современные проблемы ревматологии: Сборник статей Юбилейной межрегиональной научной конференции, посвященной 35-летию Иркутского ревматологического центра. / Под ред. Ю.А. Горяева. - Иркутск: ИГМУ, 2002. - С. 25-29.

3. Калягин А.Н. Клинико-эпидемиологические аспекты прогрессирования ревматических пороков сердца. / Калягин А.Н. // Материалы 3-й научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ профессора Л.И. Геллера. 3031.10.2002. Хабаровск. // III Геллеровские чтения. Приложение к журналу «Здравоохранение Дальнего Востока». - 2002. - №1. - С. 127-132.

4. Калягин А.Н. Дискуссия по вопросам классификации хронической сердечной недостаточности. / Калягин А.Н. // Сердечная недостаточность. -2002.-Т. 3. №5.-С. 211.

5. Калягин А.Н. Подходы к терапии синдрома сердечной кахексии при ревматических пороках сердца. / Калягин А.Н., Зимина И.А., Горбачёва М.В., Душкина Е.Н., Хуцишвилн Н.Д. // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. / Под ред. Г.В. Гвака. - Иркутск, 2003. -С.71.

6. Kalyagin A.N. Possible role of technogenic factors in deterioration heart activity in patients with rheumatic heart diseases. / Kalyagin A.N., Gorjaev J.A. // X Russia-Japan International medical symposium "Yakutia-2003". Yakutsk, August, 22-25,2003. Abstracts. - Yakutsk, 2003. - P. 199-200.

7. Калягин А.Н. Роль экологических факторов в прогрессированип хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца. / Калягин А.Н. // Всероссийская конференция с международным участием «Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний». -М.,2003. -С.94-95.

8. Калягин А.Н. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста с ревматическими пороками сердца. / Калягин А.Н. //11 Съезд геронтологов и гериатров. 1-3 октября 2003. Тезисы. // Клиническая геронтология. г 2003. -Т.9. №9. - С. 10.

9. Калягин А.Н. Использование эпросартана (теветена) в терапии хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца. / Калягин А.Н., Зимина И.А., Горбачёва М.В., Синдыхеева Н.Г. // Актуальные проблемы кардиологии. Сборник тезисов докладов X (юбилейной) научно-практической конференции с международным участием 27-28 ноября 2003 г. - Тюмень, 2003. - С. 61.

Ю.Калягин А.Н. Оценка риска влияния факторов окружающей среды на развитие кардиологических и ревматологических заболеваний. / Калягин А.Н., Савченков М.Ф., Горяев 1ОА // Сибирь-Восток: Всероссийский медицинский научно-производственный журнал. - 2003. - №12 (72). - С. 1824.

11.Калягин A.M. Частота встречаемости синдрома сердечной кахексии среди больных с ревматическими пороками сердца. / Калягин А.Н. // Тезисы IV ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сер-

дечноп недостаточности «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности». 9-10 декабря 2003 г. - Москва, 2003. - С. 67-68.

12.Калягмн А.П. Взаимосвязь эколого-гнгиенической сшуашш в крупном промышленном городе с прогрессированием хронической сердечной недостаточности. / Калягин А.Н., Савченков М.Ф., Горяев Ю.А. // Сибирь-Восток: Всероссийский медицинский научно-производственный журнал. -2004.-№3(75).-С. 16-20.

П.Ангиоксидантная профилактика прогрессирования хронической сердечной недостаточности при техногенном загрязнении городской среды: Методические рекомендации. / Состав. A.I1. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева, М.Ф. Савченкова. - Иркутск, 2004. - 37 с.

М.Калягин А.Н. Стрептококковая инфекция в ревматологии. / Калягин A.M., Горяев Ю.А., Казанцева НЛО. //Журнал инфекционной патологии. - 2004. - № 1 - С. (готовится к печати)

Список сокращений, принятых в автореферате:

ACJ1-0 - антисгрептолизин-О ССК - синдром сердечной кахексии - хроническая сердечная недостаточность

КА • коэффициент асимметрии XCI1

ОР -ошосмтельный риск ЭхоКГ • эхокарднофафия

ПОЛ - перекнсное окисление лилилов df - число степеней свободы

РАЛС решш-ангнотензпи-альлостероиовая система F - значение, полученное при дисперсионном анализе

РПС - ревматические пороки сердца М - среднее

СЛ1> - снижение абсолютною риска m - стандарта* ошибка среднею

СО') - скорость «селами* эрит-рошиов 1» - комплексный мокаэа1сль зафязнения атмосферы

C-1'Б - С-реак1 ивныЛ белок о - сцшдаршое отклонение

I loaimcano > iie'iaib 1)6 03 2004 г Форма! 60x90/16 Уч -и)Л л 1,0 I ирлж 100 Иркутский государственный медицинский yiiiincpcniei 664003, г ItpKyicK, y/i Крлсною иосс»яния I

$•964 2

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) по-прежнему является актуальной проблемой современной ревматологии, что связано с сохраняющимся высоким уровнем носоглоточных стрептококковых инфекций особенно в среде детей и подростков, снижением уровня жизни населения в России. Последний тезис подтверждает тот факт, что в 1994 г. (разгар войны в Чеченской республике) показатель заболеваемости ревматизмом на Северном Кавказе был почти в 3 раза выше, чем в среднем по России [15, 16, 94]. Именно в этот период шли наиболее активные миграционные процессы, люди жили во временных жилищах, а иногда и под открытым небом, часто малодоступной оказывалась и медицинская помощь. Аналогичные события имели место и в США немногим раньше [156, 257]. Вполне возможно, что подобного рода ситуации будут повторяться и в дальнейшем, требуя компетентности и настороженности внимания врачей первого контакта [15, 16, 160].

Ревматические пороки сердца (РПС) приводят к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН), резко снижают тем самым качество жизни больных и требуют проведения дорогостоящего лечения. По данным Международного исследования Euro Heart Servey Study (2001), в котором участвовала и Российская Федерация, в этиологии ХСН клапанные пороки сердца (в том числе и ревматические) стоят на 2 месте после ИБС, в то время как ранее они занимали 3-4 место [9, 171, 172]. По литературным данным достаточно хорошо известно, что у больных с РПС к утяжелению ХСН (декомпенсации) могут приводить в 26% случаев обострения ревматизма, в 22% - физическое перенапряжение, существенное значение также имеет отсутствие адекватной терапии, ин-теркуррентные заболевания. Однако среди причин декомпенсации ХСН около 50% случаев составляют неизвестные факторы [196].

Смена распределения мест в этиологии ХСН позволяет сформулировать ключевой вопрос: с чем это связано? Для Европы и России характерна общая тенденция, выражающаяся в уменьшении удельного веса ревматизма в популяции, прежде всего за счёт его активных форм. Это было показано в многочисленных массовых эпидемиологических исследованиях, в том числе и на территории г. Иркутска [113, 148]. При анализе имеющихся тенденций развития современного техногенного общества вполне возможным фактором риска про-грессирования сердечной недостаточности при РПС является изменение экологической ситуации, т.е. переход от экологически благоприятного природного фона к неблагоприятному. Изменение фона способствует резким сдвигам в функционировании единой кардио-респираторной функциональной системы человеческого организма. Основанием для такого предположения стали многочисленные исследования, показывающие влияние эколого-гкгиенических факторов на иммунитет, риск заболеваний органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, кожи и костно-мышечного аппарата, на канцерогенез, риск мутаций и т.д. [49, 53, 69, 79, 85, 91, 123, 150]. Нельзя исключить и роль непосредственного влияния факторов внешней среды на сердечно-сосудистую систему с развитием её токсического поражения. Описано такое действие, вызванное галогенизированными углеводородами (применяются для изготовления пестицидов, пластиков, красок и клея), оксидом азота, литием [176, 182], а также кобальтом и свинцом [76]. Также негативно на состояние органов кровообращения влияет экологически-индуцированный дисбаланс микроэлементов: дефицит селена, магния, калия, натрия и избыток никеля [82].

В населённых пунктах на территории Иркутской области сконцентрирована существенная доля промышленных предприятий и объектов энергетики, являющихся источниками интенсивного загрязнения объектов окружающей природной среды, в том числе атмосферного воздуха. Размещение промышленных комплексов и жилищной застройки в Иркутске, Ангарске, Братске, Шеле-хове в ряде случаев проведено без учёта эколого-гигиенических данных, а также климатических и ортографических особенностей, что является причиной формирования высокого техногенного воздействия на городскую среду. По данным текущего экологического контроля, проведённого в 1995 году наиболее крупные промышленные города области - Ангарск, Братск, Зима, Иркутск, Усолье-Сибирское, Шелехов и Черемхово внесены в список городов России с наибольшим уровнем атмосферного загрязнения воздуха (это 16% городов России включенных в этот список) [79, 127].

В 1997 году в воздушный бассейн населённых пунктов области 684 предприятиями выброшено в целом 715 тыс. тонн загрязняющих веществ более 150 наименований, в том числе 14,6% выбросов регистрируется в Иркутске. Для центра области характерно соотношение выбросов стационарных (предприятия) и передвижных (автотранспорт) источников примерно как 1:1 [79]. Отмечается, что далеко не все районы г. Иркутска имеют одинаковый уровень загрязнения воздушного бассейна. По суммарному показателю загрязнение выше в Правобережном округе и прилегающих к нему районах, наименее загрязнена территория Левобережного административного округа, а именно микрорайон Юбилейный [50, 134, 135]. По уровню комплексной антропогенной нагрузки, показателям здоровья и величине гигиенического ранга административные районы города можно разделить на две достоверно различающиеся группы: 1) более благополучные - Октябрьский и Ленинский, 2) менее благополучные -Свердловский, Кировский и Куйбышевский [6, 7, 55].

Из наиболее значимых загрязнителей воздушного бассейна г. Иркутска можно выделить вещества раздражающего действия (диоксид азота, серная кислота, формальдегид, диоксид серы, оксид хрома, ацетон, толуол, аммиак, озон, неорганическая пыль), общетоксического (оксиды углерода и азота, диоксид серы, фтористые соединения, оксиды хрома и марганца, формальдегид, ацетон, толуол, озон, фенол), мутагены (формальдегид, толуол, этанол, озон) [79]. Перечисленные вещества находятся в атмосфере города Иркутска в концентрациях в 2,1-10 раз превышающих ПДК. Вещества общетоксического действия могут оказывать влияние на все системы организма человека, в том числе и на кардио-респираторную функциональную систему, вещества раздражающего действия оказывают преимущественное влияние на дыхательный аппарат, а мутагены могут влиять двояко - снижая естественную резистентность организма больных и повышая устойчивость к факторам внешней среды бактерий группы стрептококка А - основного возбудителя острой ревматической лихорадки.

Существенный вклад в формирование экологического неблагополучия вносит и техногенное загрязнение вод. Загрязнение Ангары в районе г. Иркутска в наибольшей степени обусловлено сточными водами право- и левобережных очистных сооружений города, АО «Авиационный завод», дренажными водами Жилкинской нефтебазы. В 1990-е годы в большинстве контрольных створов реки на участке между городами Иркутск и Ангарск (в зоне Иркутского водозабора, выше сброса сточных вод Авиазавода, ниже сброса сточных вод ИТЭЦ-10 и завода химреактивов) качество воды по индексу суммарного загрязнения соответствовало 3 классу (умеренно загрязнённая). Зоной предельно высокого загрязнения на этом участке Ангары является створ на 2 км ниже Авиазавода, качество воды в котором соответствовало 4 классу (загрязнённая) [40].

Загрязнение почвы жилой зоны в Иркутске относится к разряду умеренного и в основном обеспечивается фторидными выбросами Иркутского алюминиевого завода, содержание фтора в Иркутске превышает фоновый уровень в 6 раз, при оценке загрязнения в динамике отмечается увеличение среднего содержания олова, цинка, молибдена [79].

Учитывая всё вышеизложенное, и соглашаясь с мнением Е.Е. Беляева и соавт. (2002), В.И. Чибураева и соавт. (2003) и ряда других исследователей, что оценка риска влияния факторов окружающей среды является важной составляющей гигиенической науки [17, 144, 145], было начато наше исследование.

Цель исследования. Определить влияние эколого-гигиенических факторов риска на прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) при ревматических пороках сердца (РИС) в крупном городе (на примере г. Иркутска).

Задачи исследования:

• Оценить эколого-гигиеническую ситуацию в различных районах крупного города по комплексному показателю (на примере г. Иркутска).

• Изучить структуру РИС и ХСН при них в Иркутске.

• Оценить наличие взаимосвязи между эколого-гигиенической ситуацией и выраженностью ХСН и её силу.

• Количественно оценить относительный и абсолютный риск влияния эколо-го-гигиенических факторов на вероятность появление маркёров прогресси-рование ХСН у больных РПС.

• Предложить пути уменьшения воздействия эколого-гигиенических факторов на прогрессирование ХСН.

Научная новизна.

Впервые изучены эколого-гигиенические факторы риска прогрессирова-ния ХСН у больных РПС. Выявлены сильные корреляционные связи между эколого-гигиеническим рангом районов крупного города и частотой I (г= -0,88, р=0,47) и III (г= 0,93, р=0,019) стадий ХСН, средним значением стадии ХСН в районе проживания (г= 0,93, р=Ю,021) и встречаемостью синдрома сердечной кахексии (г=0,966, р=0,007). Установлены значимые показатели риска влияния эколого-гигиенической ситуации на появление конкретных признаков прогрес-сирования ХСН: лёгочной гипертензии (ОР=1,4, АР=19%, р=0,05), аритмий (ОР=1,6, АР=20%, р=0,03), в частности мерцательной аритмии (ОР=1,9, АР=16%, р=0,05). Предложено патогенетическое обоснование воздействия эко-лого-гигиенических факторов риска на ХСН у больных РПС и применения ан-тиоксидантов для предупреждения этого негативного влияния. Обнаружено изменение частоты встречаемости поражения клапанного аппарата сердца в виде увеличения вовлечённости большого количества клапанов и уменьшения изолированного поражения аортального клапана при РПС. Установлен высокий риск возникновения синдрома сердечной кахексии и прогрессии ХСН у больных на фоне многоклапанного поражения.

Практическая значимость. Проведён аналитический обзор методов ранжирования территории г. Иркутска, выделена соответствующая современным требованиям схема ранжирования. Показана негативная динамика загрязнения окружающей среды в г. Иркутске за последние 10 лет по показателю Р. Отмечена важность учёта эколого-гигиенической обстановки в прогнозировании прогрессирования ХСН у больных с РПС. Приведены примеры использования количественных методик оценки состояния больных с ХСН (шкала клинического состояния В.Ю. Мареева, Миннесотский опросник качества жизни) при РПС в научных исследованиях и реальной клинической практике. Определены подходы к уменьшению негативного эколого-гигиенического влияния на проявления ХСН путём применения антиоксидантных препаратов, по данному вопросу подготовлены методические рекомендации для практических врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная эколого-гигиеническая оценка городской среды является необходимым условием определения влияния эколого-гигиенических факторов риска на прогрессирование хронической сердечной недостаточности среди больных ревматическими пороками сердца.

2. Наличие высокой прямой корреляционной связи между эколого-гигиеническим загрязнением среды и III стадией ХСН, средним значением стадии ХСН и частотой встречаемости синдрома сердечной кахексии у больных ревматическими пороками сердца.

3. Обоснование патогенетической взаимосвязи между эколого-гигиеническими факторами и прогрессированием ХСН при ревматических пороках сердца.

4. Маркёры прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца (лёгочная гипертензия, аритмии, синдром сердечной кахексии и III стадия хронической сердечной недостаточности) выявляются чаще в более загрязнённых зонах территории крупных городов, о чём свидетельствуют показатели относительного и абсолютного риска.

5. Необходимость использования антиоксидантых препаратов для уменьшения интенсивности негативного эколого-гигиенического воздействия на больных с ревматическими пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на:

• II Международной Российско-Монгольской конференции (Иркутск, ноябрь 2001 г.),

• Заседаниях Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (Иркутск, 26 февраля 2003 г.),

• Конференции в рамках Международной выставки «Сибздравоохранение-2002» (Иркутск, 23 октября 2002 г.),

• X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия-2003» (Якутск, 22-25 августа 2003 г.)

• Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 18-19 ноября 2003 г.),

• X (юбилейной) конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г.),

• IV ежегодная конференция «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 9-10 декабря 2003 г.),

• Заседаниях проблемных комиссий «Механизмы развития острого и хронического воспаления, разработка методов диагностики и лечения воспалительных и инфекционно-воспалительных заболеваний» (Иркутск, 3 февраля 2003 г.) и «Социально-гигиенические, природно-климатические факторы и здоровье населения Восточной Сибири, экологическая перинатология и педиатрия» при Иркутском государственном медицинском университете (Иркутск, 5 февраля 2003 г., 28 апреля 2004 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.

Сведения о внедрении в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы Иркутского ревматологического центра и Муниципального учреждения здравоохранения «Клинической больницы №1» г. Иркутска, используются в педагогическом процессе на элективе ревматологии кафедры пропедевтики внутренних болезней и на кафедре общей гигиены Иркутского государственного медицинского университета. Для практических врачей подготовлены методические рекомендации по применению антиоксидантных препаратов при ХСН у больных, проживающих в крупном городе.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, 6 приложений и списка литературы, включающего 150 отечественных и 112 иностранных источников, иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками, 3 клиническими примерами. Прилагаются 3 акта о внедрении результатов научных исследований.

ВЫВОДЫ:

1. В г. Иркутске отмечается ежегодное увеличение уровня загрязнения окружающей среды, преимущественно за счёт атмосферного воздуха. Установлены уровни загрязнения атмосферного воздуха в двух районах г. Иркутска по комплексному показателю Р: в Свердловском - 16,9 (рост в 1,5 раза), в Октябрьском - 2,5.

2. Среди обследованных больных структура РПС представлена следующим образом: митральный стеноз - 44%, сочетанный митральный порок - 19%, сочетанный аортальный порок - 2%, митрально-аортальный порок - 26%, митрально-аортально-трикуспидальный - 9%. По структуре ХСН отмечается преобладание компенсированных форм (I и IIa) - 68%, встречаемость синдрома сердечной кахексии, как тяжёлой формы ХСН составила 10,5%.

3. Выявлены сильные корреляционные взаимосвязи между эколого-гигиеническим рангом районов г. Иркутска и частотой I (г= -0,88, р=Ю,47) и III (г= 0,93, р=0,019) стадий ХСН, средним значением стадии ХСН в районе проживания (г= 0,93, р=0,021) и встречаемостью синдрома сердечной кахексии (г=0,97, р=0,007).

4. Установлены наиболее важные маркёры прогрессирования ХСН у этой категории пациентов - аритмия (в том числе мерцательная), лёгочная гипертен-зия. Дана количественная оценка влияния эколого-гигиенических факторов на вероятность развития тех или иных маркёров прогрессирования болезни: аритмий (ОР 1,6), в частности мерцательной аритмии (ОР 1,9), лёгочной ги-пертензии (ОР 1,4), синдрома сердечной кахексии (ОР 2,3), III стадии ХСН (ОР 1,6). Возможное снижение абсолютного риска при элиминации негативного эколого-гигиенического фактора для маркёров прогрессии ХСН составило от 5 до 20%.

5. Для снижения интенсивности эколого-гигиенической нагрузки на больных ХСН с ревматическими пороками сердца целесообразно назначение антиок-сидантных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В практической деятельности врачей, осуществляющих курацию больных с РПС и ХСН, шире применять шкалу оценки клинических симптомов В.Ю. Мареева и Миннесоткий опросник качества жизни для оценки динамики симптомов под действием различных факторов (в том числе и лечебных мероприятий).

2. Требуется проведение комплекса профилактических мероприятий среди пациентов с высоким риском развития синдрома сердечной кахексии, направленных на улучшение показателей пищевого статуса (своевременную ликвидацию дефицита массы тела, восполнение белковой, витаминной и минеральной недостаточности) и правильное лечение ХСН.

3. Для уменьшения негативного воздействия эколого-гигиенических факторов на организм больного с ХСН на фоне РПС рекомендовать применение анти-оксидантных препаратов: препарат «Триовит», содержащий витамины А, Е, С и селен, принимать по 1 капсуле в день в течение 60 дней не более чем 2 раза в год; другие антиоксидантные комплексы («Мульти-Табс Классик», «Мульти-Табс Макси», «Мульти-Табс Юниор», «Окситекс», «Три-ви-плюс», «Центрум» и «Центрум Сильвер») или отдельные антиоксиданты (витамины А, Е, С и селен) могут применяться в дозах, соответствующим рекомендуемым для восполнения потребности в антиоксидантах. Также необходимо обращать внимание больных на употребление продуктов питания, богатых антиоксид антами.

Критерии диагностики острой ревматической лихорадки, 1992.

Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествовавшую стрептококковую инфекцию

• Кардит • Полиартрит • Хорея • Кольцевидная эритема • Подкожные ревматические узелки Клинические: • Артралгия • Лихорадка Лабораторные: • Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ, С-реактивный белок Инструментальные: • Удлинение интервала РЯ на ЭКГ • Позитивная (3-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения стрептококкового антигена. • Повышенные или повышающиеся титры проти-вострептококковых антител

Примечание: диагноз выставляется при наличии 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых при наличии данных подтверждающих наличие стрептококковой инфекции.