Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Влияние висцеральной жировой ткани на клинические и гормонально-метаболические нарушения у больных с абдоминальным ожирением и артериальной гипертонией

На правахрукописи

Плохая Анна Анатольевна

ВЛИЯНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ ТКАНИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ И ГОРМОНАЛЬНО - МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 год

Работа выполнена в Государственном Учреждении Эндокринологический научный центр Российской Академии Медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор И.И. Дедов).

Научный руководитель:

Академик РАН и РАМН, профессор Иван Иванович Дедов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Марова Евгения Ивановна доктор медицинских наук, профессор Чазова Татьяна Евгеньевна

Ведущее учреждение:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.013.01 Государственного Учреждения Эндокринологический Научный Центр РАМН Адрес: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

В.Я. Игнатков

Актуальность проблемы:

Ожирение является одной из актуальных проблем современной медицины. В 1997 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила, что ожирение превратилось в глобальную эпидемию и представляет серьезную угрозу здоровью населения мира из-за высокой распространенности и повышенного риска развития сопутствующих заболеваний. Наиболее часто ожирение ассоциируется с артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом типа 2 (СД-2), некоторыми видами злокачественных новообразований и др. [Report of a WHO, 1997; Vega GL, 2002].

Исследования, проведенные в разных странах, позволили предположить, что риск развития заболеваний, ассоциированных с ожирением, в значительной степени определяется особенностями распределения жировой ткани. Наиболее неблагоприятным считается отложение жира в абдоминальной области. Именно при абдоминальном ожирении артериальную гипертонию, дислипидемию, инсулинорези-стентность и гиперинсулинемию, нарушения углеводного обмена объединяют рамками "метаболического синдрома", который имеет высокую распространенность в популяции (15-24%) [Бугрова С.А., 2001; Ross R, 2002].

Наиболее ранним и частым клиническим проявлением метаболического синдрома является АГ. У каждого второго пациента с ожирением отмечается повышение уровня артериального давления (АД) [Кабалава Ж.Д., 2000]. При этом у большинства больных (до 70%) регистрируется АГ 1-2 степени (ст.) [Ferrannini E., 1999]. Исследования показали, что сочетание ожирения с АГ увеличивает риск ишемической болезни сердца в 2 - 3 раза, мозговых инсультов в 7 раз, что приводит к ухудшению качества жизни, преждевременной потере трудоспособности и повышает уровень смертности среди трудоспособного населения [Мычка В.Б., 2001].

Механизмы развития АГ при ожирении сложны и недостаточно изучены. Предполагается, что избыточное развитие висцеральной жировой ткани (ВЖТ) оказывает существенное влияние на клинические и гормонально-метаболические

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

нарушения, часто сопровождающие АГ у пациентов с абдоминальным ожирением (АО).

Однако до настоящего времени у больных ожирением и АГ 1 - 2 ст. репродуктивного возраста не проводились визуализация и изучение характера распределения жировой ткани в абдоминальной области. Также не изучены взаимосвязи между степенью развития ВЖТ, гормонально-метаболическими нарушениями и особенностями суточного профиля АД.

Цель исследования. Изучить взаимосвязь между площадью висцеральной жировой ткани, гормонально-метаболическими нарушениями и особенностями суточного профиля артериального давления (по данным суточного мониторирования артериального давления) у пациентов репродуктивного возраста с артериальной гипертензией 1-2 степени.

Задачи исследования:

1. Изучить топографию жировой ткани и сопоставить характер ее распределения в абдоминальной области у больных репродуктивного возраста с артериальной гипертензией 1 - 2 ст. при абдоминальном ожирении и нормальной массе тела.

2. Оценить связь между площадью висцеральной жировой ткани и антропометрическими показателями - окружностью талии и отношением окружности талии к окружности бедер.

3. Изучить гормонально-метаболические особенности артериальной гипертонии 1 - 2 ст. у больных с абдоминальным ожирением и нормальной массой тела.

4. Исследовать особенности суточного ритма АД у больных с абдоминальным ожирением и нормальной массой тела.

5. Оценить зависимость между площадью висцерального жира и показателями липидного обмена.

6. Оценить зависимость между площадью висцерального жира, уровнем лептина плазмы крови, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью.

7. Оценить зависимость между площадью висцерального жира и особенностями суточного ритма АД.

Научная новизна работы. Впервые проведено изучение топографии жировой ткани в абдоминальной области методом МРТ у пациентов с АГ 1 — 2 ст. с АО и нормальной массой тела в репродуктивном возрасте. Показано, что большинство пациентов с АО и АГ 1 - 2 ст. имеют висцеральное ожирение..

Проведен корреляционный анализ между площадью ВЖТ и показателями инсулинорезистентности у обследованных больных. Получено, что при висцеральном типе ожирения артериальная гипертония 1 - 2 ст. у большинства пациентов сопровождается инсулинорезистентностью.

Исследован уровень лептина у пациентов репродуктивного возраста с АГ 1 -2 ст. Показана корреляция между концентрацией лептина и площадью ВЖТ. Содержание лептина в плазме у больных АГ 1 - 2 ст. с нормальной массой тела было в пределах нормы.

Впервые у пациентов с висцеральным ожирением и АГ 1 - 2 ст. выявлены нарушения суточного индекса и повышенная вариабельность АД.

Подтверждено, что при абдоминальном ожирении и АГ у пациентов репродуктивного возраста ВЖТ играет важную роль как в генезе дислипидемии, инсу-линорезистентности и гиперинсулинемии, так и в изменении некоторых показателей суточного ритма артериального давления.

Практическая ценность. Показано, что пациенты репродуктивного возраста с абдоминальным ожирением и АГ 1 - 2 ст. относятся к группе риска по развитию нарушений углеводного и липидного обмена.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости одновременного использования таких антропометрических показателей как окружность талии и отношение окружности талии к окружности бедер для диагностики висцерального ожирения у пациентов с АГ 1 - 2 ст.

Показана значимость применения суточного мониторирования артериального давления у пациентов репродуктивного возраста с абдоминальным ожирением и АГ1-2ст.

Результаты исследования обосновывают применение в клинической практике комбинированной терапии данной категории больных, направленной как на

снижение массы тела, преимущественно за счет депо висцерального жира, так и на лечение АГ и сопутствующих метаболических нарушений.

Апробация результатов исследования. Результаты работы были доложены в виде стендовых докладов на 9-ом Международном конгрессе по ожирению (Сан-Паоло, Бразилия, 2002г), на 6-ом Европейском конгрессе по эндокринологии (Лион, Франция, 2003г); в виде устных докладов на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (г. С. Петербург, 2001 г), на ежегодных научных конференциях молодых ученых ГУ ЭНЦ РАМН (г. Москва, 11 марта 2002г и 14 апреля 2003 г), на III конференции молодых ученых России с международным участием (г. Москва, 21 января 2004г), на межотделенческой конференции ГУ ЭНЦ РАМИ 18.11.2003г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в ведущих, рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 86 страницах машинописного текста и имеет следующие главы: введение, обзор литературных данных, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 125 источников (28 отечественных и 97 иностранных). Диссертация содержит 14 таблиц, 6 рисунков и 4 диаграммы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами с 1999 по 2002 год в группе по изучению ожирения (руководитель - к.м.н. С.А. Бутрова) терапевтического отделения ГУ ЭНЦ РАМН (зав. отделением - к.м.н. Г.Ф. Александрова) обследованы 101 пациент репродуктивного возраста с АГ 1 - 2 ст. Больные были разделены на две группы - основная и контрольная, в зависимости от наличия АО.

В основную группу включено 80 больных (40 женщин и 40 мужчин) 20 - 40 лет с АО и АГ 1 - 2 ст. В контрольную группу вошли 21 пациент (12 женщин и 9 мужчин) 20 - 40 лет с нормальной массой тела и АГ 1 - 2 ст.

Для диагностики ожирения и определения его степени использовали индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела в кило-

граммах к квадратному значению роста, выраженному в метрах (кг/м2). Критерием АО являлось отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), у женщин превышающее 0,85, у мужчин 0,9. Диагностическим критерием АГ 1 - 2 ст. считался уровень АД, который при повторных измерениях в амбулаторных условиях в покое сидя находился в пределах 140-179 мм рт. ст. для систолического и 90-109 мм рт. ст. для диастолического АД-

В исследование не включались больные с ожирением по ганоидному типу (ОТ/ОБ менее 0,85 у женщин и 0,9 у мужчин), с морбидным ожирением (ИМТ > 40), с симптоматической АГ, СД, тяжелыми соматическими заболеваниями. Обследование включало в себя:

• определение площади ВЖТ в абдоминальной области методом МРТ, которое проводилось на аппарате Magnetom Impact (Siemens, Германия) с напряженностью поля 1.0 Т. Исследование выполнялось в отделении МРТ ГУ ЭНЦ РАМН (зав. отделением - д.м.н. А. В. Воронцов). При площади висцерального жира на уровне IV поясничного позвонка 130 см2 и более пациентов относили к висцеральному типу ожирения.

• исследование уровней ОХ, ТГ, ЛПВП и глюкозы натощак, которые определялись ферментативным способом на биохимическом анализаторе "Spectrum II" (Abbott, США) в биохимической лаборатории ГУ ЭНЦ РАМН. Концентрация ЛПНП рассчитывалась по формуле Friedwald WT с соавт. (1972). Оценка атеро-генности сыворотки проводилась по критериям, рекомендованным Европейской ассоциацией по изучению атеросклероза (2001). Состояние углеводного обмена оценивалось на основании рекомендаций ВОЗ (1998).

• определение уровней иммуннореактивного инсулина (ИРИ) и лептина в гормональной лаборатории ГУ ЭНЦ РАМН (руководитель лаборатории - проф., д.м.н. Н.П. Гончаров). ИРИ определяли в сыворотке крови радиоиммунным методом набором фирмы Labodia (Швейцария). За нормальные значения инсулина натощак приняты показатели менее 20 мкЕд/мл. Лептин - в сыворотке крови иммунноферментным методом набором фирмы DSL ACTIVE™ (США) с заданным нормальным уровнем для женщин до 16 нг/мл, для мужчин - до 12 нг/мл.

Инсулинорезистентность оценивалась при помощи модели гомеостаза: Homeostasis Model Assessment (показатель НОМА: уровень ИРИ плазмы крови натощак (мкЕд/мл) х уровень глюкозы плазмы натощак (ммоль/л)/22,5). • суточное мониторирование артериального давления (СМАД), которое было выполнено в кардиологическом отделении ГУ ЭНЦ РАМН (зав. отделением -проф., д.м.н. А. А. Александров) с использованием монитора SL 90207 производства компании Spacelabs Medical, Inc. (США). Проанализированы следующие показатели СМАД:

1. Средние значения АД за сутки, день, ночь.

2. Максимальные и минимальные значения систолического и диастолического АД в период бодрствования и сна.

3. Суточный индекс (СИ) или степень ночного снижения артериального давления, рассчитанный по разнице средних значений АД за периоды бодрствования и сна, выраженный в процентах.

4. Вариабельность систолического (ВСАД) и диастолического (ВДАД) артериального давления за сутки, день (д), ночь (н), представляющих собой стандартное отклонение средней величины АД.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета программ Statistica for Windows 5.5 (StatSoft Inc., 1999). В случае распределения, близкого к нормальному, количественные показатели представлялись в виде средних значений (М) ± стандартное отклонение (SD). Если распределение не являлось нормальным, данные представляли в виде Me (25р, 75р), где Me - медиана, 25р -25-ый процентиль, 75р - 75-ый процентиль. Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в %) от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе. В случае распределения, близкого к нормальному, сравнение средних значений количественных показателей осуществлялось с использованием t-критерия Стьюдента. Влияние площади ВЖТ на количественные показатели анализировались с использованием простого линейного регрессионного анализа. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Учитывая данные литературы о различном содержании ВЖТ у мужчин и женщин сходного возраста и ИМТ, пациенты были разделены на следующие группы: женщины, мужчины основной и женщины, мужчины контрольной групп.

Исследуемые категории больных не отличались по среднему возрасту и уровню систолического и диастолического АД (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Клиническаяхарактеристика женщин, включенныхв исследование

Параметры Основная группа (\liSD) Контрольная группа (М±БО) Критерий значимости

Возраст (годы) 33,8±6,6 31,8±5,4 >0,05

Вес (кг) 98,1±12,2 60,1±5,9 <0,0001

ИМТ 36,2±3,7 21,7±2,7 <0,0001

ОТ (см) 104,5±8,4 70,0±6,3 <0,0001

ОТ/ОБ 0,89±0,05 0,75±0,0б <0,0001

САД (мм рт. ст.) 144,3±9,4 141,7±6,5 >0,05

ДАД (мм рт. ст.) 95,5±6,9 92,1±6,9 >0,05

Таблица 2. Клиническаяхарактеристикамужчин, включенныхв исследование

Параметры Основная группа (М±БО) Контрольная группа (М±БО) Критерий значимости

Возраст (годы) 31,7±6,4 33,2±4,2 >0,05

Вес (кг) 113,6*13,1 75,1±7,7 <0,0001

ИМТ 35,6±3,7 22,6±2,3 <0,0001

ОТ (см) 114,9±11,1 82,0±6,6 <0,0001

ОТ/ОБ 1,01±0,05 0,85±0,04 <0,0001

САД (мм рт. ст.) 145,6±9,6 147,7±6,3 >0,05

ДАД (мм рт. ст.) 96,7±8,3 99,9±7,3 >0,05

Из таблицы видно, что по основным клиническим характеристикам основная и контрольная группы статистически значимо отличались между собой массой тела и, следовательно, такими антропометрическими показателями, как ОТ, ОТ/ОБ и ИМТ.

Для изучения топографии жировой ткани в абдоминальной области всем пациентам была проведена МРТ.

У 70 больных (88%) основной группы было выявлено висцеральное ожирение.

Площадь ВЖТ составила у женщин 219,1±69,5 см2, у мужчин 270,7±73,9 см2, (р<0,001), что свидетельствует о большем количестве висцерального жира у мужчин по сравнению с женщинами и не позволило нам в дальнейшем проводить сравнение между ними.

У 10 пациентов (12%) основной группы висцерального ожирения найдено не было, площадь ВЖТ составила у женщин 97,2±20,9 см2, у мужчин 97,8±28,8 см2, р>0,05. Таким образом, термины абдоминальное и висцеральное ожирение не являются синонимами

Соотношение площадей ВЖТ у пациентов основной и контрольной групп представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1 Соотношение площадей висцерального жирау обследованных больных основной и контрольной групп

Существует предположение, что пусковым фактором в развитии АГ у больных с нормальной массой тела может быть избыточное развитие ВЖТ. В нашем исследовании, у пациентов контрольной группы не было выявлено перераспределения жира в висцеральные депо. Площадь ВЖТ составила у женщин 98,9±37,6см2, у мужчин - 117,9±52,5см2. Статистически значимых различий в площади ВЖТ среди женщин и мужчин без ожирения с АГ не получено.

Сопоставление данных МРТ и антропометрических показателей у всех больных с помощью корреляционного анализа по Спирмену выявило статистически значимую корреляцию между площадью ВЖТ и ОТ, как у женщин (r=0,56; р<0,001), так и у мужчин (г=О,77; р<0,001). Более высокая корреляция площади ВЖТ и у женщин, и у мужчин отмечена с ОТ/ОБ (r=0,65; р<0,001 и r=0,81; р<0,001, соответственно).

Полученные нами результаты подтверждают мнение Kortelainen M-L. (1996), Ross R с соавт. (1996) и Hernandezono А с соавт. (2002) о том, что у пациентов с АГ в каждом отдельном случае для диагностики интраабдоминального отложения жира целесообразно измерение как ОТ, так и ОТ/ОБ.

Известно, что при ожирении наиболее часто встречается дислипидемия, характеризующаяся повышением уровней ТГ, ЛПНП и снижением содержания ЛПВП. В нашем исследовании пациенты с висцеральным ожирением и АГ 1 -2 ст. имели не только гипертриглицеридемию, высокий уровень ЛПНП и низкий ЛПВП, но и гиперхолестеринемию, что позволило расценить эти изменения как дислипи-демию типа 26 (табл. 3 и 4). У мужчин контрольной группы без висцерального ожирения, отмечалось лишь повышение ЛПНП, при нормальных уровнях ТГ, ЛПВП и ОХ.

Анализ состояния углеводного обмена (табл. 3 и 4) показал, что в целом у больных основной и контрольной групп уровень гликемии натощак был в пределах нормы. Однако при висцеральном ожирении отмечалось статистически значимое повышение глюкозы в плазме крови натощак по сравнению с пациентами без ожирения.

Таблица 3. Средние показателилипидного иуглеводного обмена обследованныхженщин

Параметры Норма Основная группа (M±SD) Контрольная группа (M±SD) Критерий значимости

ОХ (ммоль/л) <5,2 5,7±0,85 4,1 ±0,9 <0,0001

ЛПВП (ммоль/л) >М 1,1 ±0,3 1,5±0,3 <0,0001

ЛПНП (ммоль/л) <3,0 3,б±0,9 2,2±0,8 <0,0001

ТГ (ммоль/л) <1,7 2,0±1,1 0,8±0,5 <0,0001

ЛПНП/ЛПВП <3 3,5±1,3 1,5±0,6 <0,0001

Гликемия натощак (ммоль/л) <6,1 5,6±0,8 4,6±0,9 <0,001

Таблица 4. Средниепоказателилипидного иуглеводного обмена обследованныхмужчин

Параметры Норма Основная группа (M±SD) Контрольная группа (M±SD) Критерий значимости

ОХ (ммоль/л) <5,2 5,7±1,2 5,1±0,4 <0,05

ЛПВП (ммоль/л) >1,1 1,1±0,3 1,6±0,2 <0,0001

ЛПНП (ммоль/л) <3,0 3,5±0,9 3,5±0,8 >0,05

ТГ (ммоль/л) <1,7 2,9±1,9 1,4±0,9 . <0,05

ЛПНП/ЛПВП <3 3,4±1,1 2,3±0,3 <0,05

Гликемия натощак (ммоль/л) <6,1 5,3±0,6 4,3±0,6 <0,001

Корреляционный анализ выявил статистически значимую взаимосвязь между площадью ВЖТ и липидными нарушениями у обследованных больных (табл. 5).

Наиболее высокая зависимость отмечена между площадью ВЖТ и уровнем ТГ как у женщин, так и у мужчин: чем больше площадь ВЖТ, тем выше уровень ТГ плазмы крови. Площадь ВЖТ у лиц обоего пола также статистически значимо

коррелирует с содержанием ОХ и имеет обратную корреляцию с ЛПВП: чем больше площадь ВЖТ, тем выше уровень ОХ и ниже ЛПВП. Таблица 5. Статистически значимые коэффициенты корреляции между площадью висцеральной жировой ткани и липидными показателями

Параметры Площадь висцерального жира у женщин Площадь висцерального жира у мужчин

ОХ 0,41** 0,35*

ЛПВП -0,39** -0,33*

ЛПНП 0,35*

ТГ 0,45*** 0,53***

*-р<0 05 **-р<0 01.

-р<0 001

Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что ВЖТ является важным фактором в развитии липидных нарушений у больных репродуктивного возраста с абдоминальным ожирением и АГ.

По мнению большинства авторов, связующим звеном между абдоминальным ожирением и АГ, является ИР и компенсаторная гиперинсулинемия.

В данном исследовании распространенность гиперинсулинемии натощак в основной группе составила среди женщин 53%, среди мужчин 35%. Ни у одного пациента из контрольной группы содержание иммуннореактивного инсулина не выходило за пределы принятой нормы (диаг. 2).

Диаграмма 2 Средние значения инсулина обследованных больных

Для оценки чувствительности к инсулину у пациентов основной и контрольной групп рассчитывали показатель НОМА.

Высокое значение индекса НОМА, свидетельствующее о состоянии инсули-норезистентности, имели большинство обследованных основной группы (диаг. 3) (78% женщин и 73% мужчин).

У пациентов контрольной группы среднее значение показателя НОМА несколько превышали норму, что может являться следствием более высокой распространенности инсулинорезистентности среди больных с нормальной массой тела и АГ, по сравнению с лицами без АГ.

Диаграмма 3. Средние значения показателя НОМА обследованных больных

Изучение взаимосвязи ВЖТ с уровнем инсулина и показателями инсулино-резистентности, проведенное впервые у данной категории больных, выявило статистически значимую корреляцию между площадью ВЖТ и уровнем инсулина в сыворотке крови натощак у всех больных и показателем НОМА у мужчин (табл. 6).

В последние годы важная роль в развитии АГ при ожирении отводится леп-тину. Показано, что содержание лептина у пациентов с АГ выше, чем у нормотен-зивных лиц, независимо от возраста, пола, индекса массы тела обследованных. Однако у больных АГ взаимосвязь между площадью ВЖТ и уровнем лептина остается мало изученной, тем более, что экспрессия лептина в большей степени вы-

ражена в адипоцитах подкожной жировой клетчатки, по сравнению с адипоцитами другой локализации. В нашем исследовании гиперлептинемия наблюдалась у всех женщин и у 81% мужчин основной группы. Средние показатели содержания леп-тина представлены на диаграмме 4.

Диаграмма 4 Средние значения лептина обследованных больных

□ Норма

*р<0,05 при сравнении основной и контрольной групп

Как и предполагалось, содержание лептина в плазме крови у пациентов с АГ и висцеральным ожирением было выше, чем у больных без ожирения.

Корреляционный анализ по Спирмену показал, что площадь ВЖТ у пациентов обоего пола репродуктивного возраста с АГ статистически значимо коррелирует с уровнем лептина в сыворотке крови (табл. 6), что согласуется с результатами исследований Guagnano MT и соавт. (2003).

Таблица 6 Статистически значимые коэффициенты корреляции между площадью висцеральной жировой ткани и гормональными показателями

По данным Barzilai N с соавт. (1997) лептин, помимо своего основного эффекта, направленного на регуляцию потребления пищи и массы тела, оказывает селективное влияние на висцеральный жир. Действие его осуществляется через р-3-адренорецепторы, которые локализуются в большей степени на висцеральных адипоцитах, чем на подкожных, тем самым ограничивая увеличение размеров висцерального депо жира. Повидимому, в условиях лептинорезистентности, несмотря на его высокую концентрацию, лептин не может реализовать контролирующее влияние на развитие висцерального ожирения.

Таким образом, как показало наше исследование, артериальная гипертензия при висцеральном ожирении сопровождается инсулинорезистентностью, гиперин-сулинемией и гиперлептинемией.

Для изучения особенностей суточного профиля АД было проведено суточное мониторирование артериального давления. Анализ результатов показал, что в группе больных с АГ 1 - 2 ст. уровень АД при традиционном измерении АД выше, чем при проведении СМАД, что возможно явилось следствием реакции пациента на процедуру измерения АД.

Важным показателем нарушения суточного профиля АД является СИ (или степень ночного снижения АД). В ряде исследований было показано, что у больных ожирением и артериальной гипертонией часто отмечается недостаточное снижение артериального давления в ночное время. В нашей работе нормальное снижение АД в ночное время выявлялось только у 32% женщин и 43% мужчин с висцеральным ожирением, тогда как в контрольной группе оптимальное снижение АД отмечалось у 80%женщин и 78%мужчин. Остальные пациенты имели какие-либо нарушения СИ. Чаще всего встречалось чрезмерное или, напротив, недостаточное по отношению к нормальному уровню снижение АД в ночное время. Данный показатель СМАД рассматривается как прогностически неблагоприятный фактор, способствующий ранней инвалидизации и преждевременной смерти больных (ди-агр 5 и 6).

Диаграмма 5 Степень ночного снижения АДу женщин

При висцеральном ожирении, как у женщин, так и у мужчин чаще встречается высокая вариабельность АД В настоящее время получены данные о том, что подобные нарушения суточного ритма АД являются независимыми факторами риска поражения органов-мишеней, таких как гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклероз сонных артерий, изменения сосудов глазного дна

Корреляционный анализ показал, что у пациентов репродуктивного возраста обоего пола с абдоминальным ожирением и артериальной гипертонией 1-2 степени площадь висцеральной жировой ткани статистически значимо коррелирует с повышенной вариабельностью АД (табл. 7).

Таблица 7. Статистически значимые коэффициенты корреляции между

площадью висцеральной жировой ткани и показателями СМАД

Параметры " (в мм рт.ст.) Площадь висцерального жира у женщин Площадь висцерального жира у мужчин

ВСАДд 0,42** 0,46***

ВДАДд 0,57*** 0,46***

ВСАДн 0,35*

*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001

Выявленные нами особенности суточного профиля артериального давления подтверждают мнение о том, что при висцеральном ожирении артериальная гипертония носит прогностически более неблагоприятный характер, чем у пациентов с нормальным весом, способствуя более быстрому и частому поражению органов-мишеней и повышая риск развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Избыточное отложение жира в висцеральной области выявлено у 88 % больных репродуктивного возраста с абдоминальным типом ожирения и артериальной гипертонией 1-2 степени.

2. Висцеральный тип ожирения у больных с артериальной гипертонией сопровождается инсулинорезистентностью в 75% случаев, гиперинсулинемией - в 44% и дислипидемией - в 78%.

3. У всех больных абдоминальным типом ожирения и артериальной гипертонией 1 - 2 степени обнаружено повышение концентрации лептина и корреляция его уровня с площадью висцеральной жировой ткани.

4. При висцеральном ожирении с артериальной гипертонией 1-2 степени площадь висцерального жира ассоциируется с повышенной вариабельностью артериального давления. Средние показатели суточного мониторирования артериального давления не зависят от площади висцерального жира.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с артериальной гипертонией необходимо проводить определение антропометрических параметров для диагностики висцерального ожирения.

2. Пациентам с висцеральным ожирением и артериальной гипертонией показано постоянное наблюдение и ежегодное комплексное обследование для своевременного выявления нарушений углеводного и липидного обмена.

3. При выявлении висцерального ожирения у больных репродуктивного возраста с артериальной гипертонией рекомендуется проводить мероприятия, направленные не только на подбор адекватной гипотензивной терапии, но и на лечение висцерального ожирения.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Взаимосвязь между висцеральной жировой тканью, антропометрическими и гормонально- метаболическими показателями у пациентов с абдоминальным ожирением // Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии», С.Петербург, 2001, стр.682 (соавторы Воронцов А.В., Бугрова С.А.).

2. Особенности артериальной гипертонии при висцеральном ожирении // Сборник «Современные концепции клинической эндокринологии», Москва, 2002, стр. 151-159 (соавторы Дедов И.И., Бугрова С.А., Ворнцов А.В., Вилков В.Г., Александров Ан.А.).

3. Висцеральное ожирение и инсулинзависимая артериальная гипертония // Сборник «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», г. Железноводск, 2002, стр. 31-32 (соавторы Бутрова С.А., Вилков В.Г., Александров А.А.).

4. Антропометрические и гормонально - метаболические показатели при абдоминальном ожирении // Проблемы эндокринологии, 2003, Т49, №4, стр. 18-22 (соавторы Воронцов А.В., Новолодская Ю.В., Бутрова С.А., Дедов И.И.).

5. Влияние висцеральной жировой ткани на гормонально-метаболические особенности артериальной гипертонии при абдоминальном ожирении // Тезисы докладов III конференции молодых ученых России с международным участием, г. Москва, 2004, стр. 449.

6. Visceral obesity and insulin-dependent hypertension: gender differences // Int. J. Of Obesity, 2002, V26 (1), 8, P. S145 (Alebandrov A, Vilcov V, Boutrova S).

7. Carbohydrate and lipid metabolisms in abdominal obesity with the essential hypertension in relation to fat distribution // Abstract book of 6th European Congress of Endocrinology, Lyon, France, 26-30 April, 2003 (Boutrova S).

Отпечатано в ООО «Аведа» 117342, Москва, ул. Введенского, д.8, тел. 332-50-94.

Формат 60x90/16. Шраж 100 экз. 1,0 п.л. Бумага New SvetoCopy.

Актуальность проблемы

Ожирение является одной из актуальных проблем современной медицины. В 1997 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила, что ожирение превратилось в глобальную эпидемию и представляет серьезную угрозу состоянию здоровья всего населения мира из-за высокой распространенности и повышенного риска развития сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет типа 2, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, некоторые виды злокачественных новообразований и др.[45, 71, 85, 96, 124,125].

Исследования, проведенные в разных странах, позволили предположить, что риск развития заболеваний, ассоциированных с ожирением, в значительной степени определяется особенностями распределения жировой ткани. Наиболее неблагоприятным является отложение жира в абдоминальной области. Именно при абдоминальном ожирении артериальную гипертонию, дислипидемию, ин-сулинорезистентность и гиперинсулинемию, нарушения углеводного обмена объединяют рамками "метаболического синдрома", который имеет высокую распространенность в общей популяции (15 - 24%) [2,14, 69, 72,106,107,123].

Наиболее ранним и частым клиническим проявлением метаболического синдрома является артериальная гипертония. У каждого второго пациента с ожирением отмечается повышение уровня артериального давления [14]. При этом у большинства больных (до 70%) регистрируется артериальная гипертония I - II степени [55, 67].

Исследования показали, что сочетание ожирения с артериальной гипертонией увеличивает риск ишемической болезни сердца в 2 - 3 раза, а мозговых инсультов в 7 раз, что приводит к ухудшению качества жизни, преждевременной потере трудоспособности и смертности больных [20].

Механизмы развития артериальной гипертонии при ожирении сложны и недостаточно изучены. На основании результатов ряда исследований можно предположить, что абдоминальное ожирение играет ведущую роль в развитии артериальной гипертонии, инсулинорезистентности, компенсаторной гиперин-сулинемии и других компонентов метаболического синдрома.

При ожирении артериальная гипертония, как правило, сопровождается гормонально-метаболическими нарушениями и изменением суточного профиля артериального давления, что приводит к более раннему и выраженному повреждению органов-мишеней, существенно ухудшая прогноз жизни пациентов.

Внедрение в медицинскую практику таких методов визуализации, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволили изучить топографию жировой ткани в абдоминальной области и выделить висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную жировую ткань.

Предполагается, что избыточное развитие висцеральной жировой ткани оказывает существенное влияние на клинические и гормонально-метаболические нарушения, часто сопровождающие артериальную гипертонию у пациентов с абдоминальным ожирением.

Однако до настоящего времени у больных ожирением и артериальной гипертонией 1-2 степени репродуктивного возраста не проводились визуализация и изучение характера распределения жировой ткани в абдоминальной области. Также не изучены взаимосвязи между степенью развития висцеральной жировой ткани, гормонально-метаболическими нарушениями и особенностями суточного профиля артериального давления. В данной работе предпринята попытка восполнить эти пробелы.

Цель работы: изучить взаимосвязь между площадью висцеральной жировой ткани, гормонально-метаболическими нарушениями и особенностями суточного профиля артериального давления (по данным суточного мониториро-вания артериального давления) у пациентов репродуктивного возраста с артериальной гипертонией 1-2 степени.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить топографию жировой ткани и сопоставить характер ее распределения в абдоминальной области у больных репродуктивного возраста с артериальной гипертонией 1-2 степени при абдоминальном ожирении и нормальной массе тела.

2. Оценить связь между площадью висцеральной жировой ткани и антропометрическими показателями - окружностью талии и отношением окружности талии к окружности бедер.

3. Изучить гормонально-метаболические особенности артериальной гипертонии 1-2 степени у больных с абдоминальным ожирением и нормальной массой тела.

4. Исследовать особенности суточного ритма артериального давления у больных с абдоминальным ожирением и нормальной массой тела.

5. Оценить зависимость мости между площадью висцерального жира и показателями липидного обмена.

6. Оценить зависимость между площадью висцерального жира, уровнем леп-тина плазмы крови, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью.

7. Оценить зависимость между площадью висцерального жира и особенностями суточного ритма артериального давления.

Научная новизна работы

Впервые проведено изучение топографии жировой ткани в абдоминальной области методом магнитно-резонансной томографии у пациентов с артериальной гипертонией 1-2 степени с абдоминальным ожирением и нормальной массой тела в репродуктивном возрасте. Показано, что большинство пациентов с абдоминальным ожирением и артериальной гипертонией 1-2 степени имеют висцеральное ожирение.

Проведен корреляционный анализ между площадью висцеральной жировой ткани и показателями инсулинорезистентности у обследованных больных. Получено, что при висцеральном типе ожирения артериальная гипертония 1-2 степени у большинства пациентов сопровождается инсулинорезистентностью.

Исследован уровень лептина у пациентов репродуктивного возраста с артериальной гипертонией 1-2 степени. Показана корреляция между концентрацией лептина и площадью висцеральной жировой ткани. Содержание лептина в плазме у больных артериальной гипертонией 1-2 степени с нормальной массой тела было в пределах нормы.

Впервые у пациентов с висцеральным ожирением и артериальной гипертонией 1-2 степени выявлены нарушения суточного индекса и повышенная вариабельность артериального давления.

Подтверждено, что при абдоминальном ожирении и артериальной гипертонии у пациентов репродуктивного возраста висцеральная жировая ткань играет важную роль как в генезе дислипидемии, инсулинорезистентности и гипе-ринсулинемии, так и в изменении некоторых показателей суточного ритма артериального давления.

Практическая значимость

Показано, что пациенты репродуктивного возраста с абдоминальным ожирением и артериальной гипертонией 1-2 степени относятся к группе риска по развитию нарушений углеводного и липидного обмена.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости одновременного использования таких антропометрических показателей как окружность талии и отношение окружности талии к окружности бедер для диагностики висцерального ожирения у пациентов с артериальной гипертонией 1-2 степени.

Показана значимость применения суточного мониторирования артериального давления у пациентов репродуктивного возраста с абдоминальным ожирением и артериальной гипертонией 1-2 степени.

Результаты исследования обосновывают применение в клинической практике комбинированной терапии данной категории больных, направленной как на снижение массы тела, преимущественно за счет депо висцерального жира, так и на лечение артериальной гипертонии и сопутствующих метаболических нарушений. и

Выводы

1. Избыточное отложение жира в висцеральной области выявлено у 88 % больных репродуктивного возраста с абдоминальным типом ожирения и артериальной гипертонией 1-2 степени.

2. Висцеральный тип ожирения у больных с артериальной гипертонией сопровождается инсулинорезистентностью в 75% случаев, гиперинсулине-мией - в 44% и дислипидемией - в 78%.

3. У всех больных абдоминальным типом ожирения и артериальной гипертонией 1-2 степени обнаружено повышение концентрации лептина и корреляция его уровня с площадью висцеральной жировой ткани.

4. При висцеральном ожирении с артериальной гипертонией 1-2 степени площадь висцерального жира ассоциируется с повышенной вариабельностью артериального давления. Средние показатели суточного монитори-рования артериального давления не зависят от площади висцерального жира.

Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов с артериальной гипертонией необходимо проводить определение антропометрических параметров для диагностики висцерального ожирения.

2. Пациентам с висцеральным ожирением и артериальной гипертонией показано постоянное наблюдение и ежегодное комплексное обследование для своевременного выявления нарушений углеводного и липидного обмена.

3. При выявлении висцерального ожирения у больных репродуктивного возраста с артериальной гипертонией рекомендуется проводить мероприятия, направленные не только на подбор адекватной гипотензивной терапии, но и на лечение висцерального ожирения.