Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние вакуумной терапии и однократного введения антиметаболита 5-фторурацила на приживление свободного кожного трансплантата при синдроме диабетической стопы

На правах рукописи

Белов Вадим Владимирович

ВЛИЯНИЕ ВАКУУМНОЙ ТЕРАПИИ И ОДНОКРАТНОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИМЕТАБОЛИТА 5-ФТОРУРАЦИЛА НА ПРИЖИВЛЕНИЕ СВОБОДНОГО КОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14 00.27 - хирургия 14 00 15 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗОВ4В28

Челябинск 2007

003064628

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высше профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» на кафед факультетской хирургии и кафедре патологической анатомии

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор

Бордуновский Виктор Николаевич

Казачков Евгений Леонидович

Павлов Юрий Икарыч

Гиниатуллин Равиль Усманович

Ведущее учреждение. Оренбургская государственная медицинская академия

Защита состоится «_16_» _10_2007 года в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208117 01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « ^ I » ^ г7 а-'7><2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заживление раны при синдроме диабетической стопы (СДС) является одной из

серьезных проблем в лечении больных сахарным диабетом(СД). Гнойно-

некротические заболевания стопы - это наиболее частая причина инвалидизации и

смерти больных СД К ампутации нижней конечности чаще всего приводит

возникновение ишемической гангрены, нейропатической язвы, прогрессирующее

развитие некроза и инфекции. Это обусловлено атипичным течением раневого

процесса при СД

Частота высоких ампутаций нижних конечностей по поводу СДС составляет 6-8 на 1000 пациентов (Гавриленко В Г. и др., 2000; Каверин А. М., 2004, Агарков И. М, 2006). При этом пери- и послеоперационная летальность при ампутациях «выше колена» достигает 40-68% в течение первых 5 лет (Дедов И И., 1998) В первый год после высокой ампутации летальность колеблется от 13% до 40%, во второй год достигает 35-65%, в течение 5 лет составляет 39-80% (Armstrong D G , LaveryL А ,2005).

Велики экономические затраты на лечение диабетических язв. Так, прямые расходы на лечение язвы у одного больного в США в 1999 году составляет в среднем 28 000 долларов, среди них - 18 000 долларов без ампутации и 34 000 долларов с ампутацией (Дедов И. И. и др, 2000; Armstrong D. G., Lavery L А ,2005) В связи с этим необходима разработка эффективных и экономически выгодных стратегий лечения для улучшения исходов операций у этого контингента больных (Кулешов Е.В , 1996, Grayson М L, 1995, Tennvall G R et al, 2000)

В настоящее время все шире применяются локальные операции при гнойно-некротических процессах у больных с СДС (Исаев Г Б, Гусейнов С. К, 1996, Гостищев В К., 1999) Значительная часть таких вмешательств приводит к образованию обширных гранулирующих раневых поверхностей, которые при длительном самостоятельном заживлении «вторичным натяжением» неизбежно превращаются в язвы (Chowdhury М К et al, 1999).

В пластической хирургии имеется ряд методик закрытия ран на стопе у пациентов без диабета (Пшениснов К П, 2003), однако показания к пластическим операциям на дистальных отделах нижних конечностей у больных СД весьма ограничены. Известно, что наличие СДС нередко приводит к некрозу кожи и развитию гнойных осложнений в послеоперационном периоде (Никитин Г Д. 2001).

Метаболические, иммунные, гемореологические нарушения, свойственные синдрому диабетической стопы, провоцируют лрогрессирование гнойно -некротического процесса и являются причиной неудовлетворительных результатов лечения. Поэтому пластические операции на диабетической стопе выполняются редко

Все это определяет необходимость углубленного изучения клинико-морфологических процессов приживления дерматомного лоскута у пациентов с СДС и усовершенствования методики пластического закрытия ран на стопе

Цель исследования

Изучить клиническую эффективность вакуумной терапии, однократного введения 5-фторурацила при свободной кожной пластике и морфологическую картину приживления дерматомного лоскута у больных с синдромом диабетической стопы

Задачи исследования

1 Изучить влияние метода вакуумной терапии в авторской модификации на подготовку ран к пластике при синдроме диабетической стопы

2. Изучить клинико-морфологическую картину приживления дерматомного лоскута при синдроме диабетической стопы.

3. Изучить влияние 5-фторурацила на клинические и морфологические показатели процесса приживления кожного трансплантата при синдроме диабетической стопы и результаты свободной дерматомной кожной пластики.

Научная новизна

Впервые применена собственная модификация вакуумной терапии гнойных ран и изучена ее эффективность при синдроме диабетической стопы

Впервые изучено влияние 5- фторурацила на приживление пересаженного кожного лоскута при гнойно-некротических процессах у больных с СДС

Впервые показано, что применение антиметаболита 5-фторурацила уменьшает частоту и распространенность некроза кожных лоскутов при дерматомной пластике у больных с СДС.

Практическая ценность

Разработаны практические рекомендации по подготовке раны к пластике с

помошью вакуумной терапии и проведению операций пластического закрытия при СДС с применением 5- фторурацила. Это позволяет расширить показания к использованию дерматомной кожной пластики у больных с СДС.

Полученные данные помогут улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями стопы на фоне СД

Основные положения, выносимые на защиту 1. При пластических операциях на фоне синдрома диабетической стопы 5 - фторурацил снижает выраженность воспалительной реакции в воспринимающем ложе и в пересаженном кожном лоскуте, сокращает частоту развития и распространенность вторичного некроза лоскута в экссудативную фазу воспаления

2 Предложенная методика, включающая подготовку раневой поверхности к пластическому закрытию с использованием вакуум-терапии и защиту трансплантата 5-фтор^ ран илом, улучшает результаты локальных, сохраняющих нижнюю конечность операций у больных сахарным диабетом Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы клиник кафедры факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии отделения хирургической инфекции Дорожной клинической больницы и городской больницы № 10. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии ЧелГМА

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследования доложены на областной конференци хирургов и эндокринологов по проблемам лечения СДС (Челябинск, 2004), н научно-практической конференции хирургов и эндокринологов (Челябинск, 2005) на заседании Челябинского областного научного общества хирургов (Челябинск 2007). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего I отечественных и 97 зарубежных источников. Работа представлена на 132 страница4 машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 26 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Данное исследование основано на наблюдении 61 больного с СДС, которым с 2002 по 2006 г г. в отделении хирургической инфекции Дорожной клинической больницы ст. Челябинск (главный врач- Куватов ГА.) были произведены локальные операции по поводу гнойно - некротических поражений. У всех больных завершить операцию ушиванием раны наглухо не представлялась возможным из-за обширности кожного дефекта, образовавшегося после некрэктомии, и выраженного натяжения раневых краев при попытке их сближения, поэтому завершающим этапом лечения явилась отсроченная свободная дерматомная пластика гранулирующей раны расщепленным кожным лоскутом.

Все пациенты случайным образом (очередность) были распределены на 2 группы. Одну группу - (Стандартное ведение раны) составили 34 пациента, которым подготовка раны к пластике производилась стандартным методом перевязок; вторая группа - 27 больных, у которых использовалась вакуум-терапия в нашей модификации

После окончания периода подготовки гранулирующих ран к пластическому закрытию процедуру рандомизации внутри исследуемой популяции производили повторно, формируя группы для исследования влияния антиметаболита 5-фторурацила на приживление аутодермотрансплантата Выборку производили случайным методом, используя очередность (табл.1)

В группу исследования (36 пациентов) включены больные, у которых

*

свободная пластика раны дерматомным расщепленным кожным лоскутом сопровождалась интраоперационным введением антиметаболита 5-фторурацила Пациентам группы сравнения (25 пациентов) препарат не вводился При этом, доля больных, которым ранее проводилась вакуум-терапия, в группах исследования и сравнения была одинаковой (16 и 11 чел соответственно - по 44%)

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств на стопе

Название Операций Группа исследования п=36 Группа Сравнения п=25

Вскрытие флегмоны с некрзктомией я ампутацией пальцев 16 1 е и

Вскрытие флегмоны с некэктомией и резекцией пяточной кости 4

Трансметатарзапьная ампутация стопы 4 6

Экзартикуляция пальцев с резекцией головок плюсневых костей 6 4

Некрэктомия язв стопы 6 -

Всего 36 25

Критерии включения в исследование:

1. Наличие гнойно-некротического заболевания стопы и СД I или II второго типа.

2 Локальная операция (первичная либо повторная) с невозможностью полного закрытия раны, завершившаяся образованием гранулирующей поверхности.

3. Проведенная отсроченная дерматомная пластика свободным расщепленным кожным лоскутом.

4. Оперативное лечение, произведенное по поводу нейропатическич язв стопы в объеме некрэктомии и последующей пластикой расщепленным кожным лоскутом

5. Информированное согласие пациентов на проведение исследования, разрешенное и заверенное этическим комитетом ЧелГМА

Критерии исключения в исследование:

1. Консервативное лечение трофических язв при СДС.

2. Первичная ампутация на уровне голени и бедра, либо высокая ампутация при неудаче предшествующей локальной операции

3. Локальные операции, завершившиеся ушиванием раны наглухо с последующим заживлением первичным натяжением.

4. Патология вен с развитием хронической венозной недостаточности (ХВН) 4 ст поСЕАРивыше

5. Тяжелые сопутствующие заболевания с развитием функциональной недостаточности органов выше 2 класса

6 Онкологические заболевания.

7 Впервые выявленный СД

8 Лица моложе 35 лет.

Возраст больных в исследуемой популяции составил от 45 до 82 лет

6. Все пациенты групп исследования и сравнения имели СДI или II второго типа различной тяжести и степени компенсации. Диагноз, определяющий тип диабета, его тяжесть, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний выставлялся эндокринологом на основании клинических, лабораторных, рентгенологических, и ЭКГ- данных

Состояние компенсации гликемии мы определяли согласно рекомендациям ВОЗ (European Diabetes Policy Group, 1998-1999). Для выявления уровня гликемии проводилось исследование глюкозы кашшлярной крови натощак, гликемического профиля в течение суток до операции и в послеоперационном периоде; определялся уровень глюкозурии, наличие ацетонурии.

Все больные группы исследования и группы сравнения имели поражение нижних конечностей каким-либо из поздних осложнений СД - макроангиопатию, нейропатию, остеоартропатию и гнойно-некротическое заболевание стопы, те. различные формы синдрома диабетической стопы (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных по форме синдрома диабетической стопы

Форма синдрома диабетической стопы Группа исследования Группа сравнения Достоверность различий (г>Л чг/

Ишемическая 75,0% ±0,7 (23) 52,0%±0,8 (13) р> 0,05

Нейропатическая без остеоартропатии 8,3%±1,0 (3) 20%±1,2 (5)

Нейропатическая с остеоартропатией 5,6%±2,3 (2) 4,0%±1,9 (1)

Нейроишемическая 22,8%±2,1(8) 24,0%± 1,6(6)

Поражение магистральных сосудов определялось при помощи ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей и дуплексного цветного сканирования артерий. Вычислялись параметры, максимальная скорость систолического кровотока, максимальная скорость диастолического кровотока, средняя скорость кровотока, индекс резистентности и пульсационный индекс. При определении процента стеноза просвета магистральной артерии исследовались бедренные, подколенные, передние берцовые, задние берцовые, тыльные артерии стопы и пальцевые артерии. У всех пациентов обеих групп исследование и сравнения стеноз магистральных артерий был менее 75%, лодыжечно-плечевой индекс - более 0,5.

Диагноз диабетической сенсорной и моторной полинейропатии выставляли по результатам неврологического обследования.

Наличие остеоартропатии оценивалась по данным рентгенологического обследования

Нами не выявлено значительных различий между группами исследования и сравнения по следующим признакам возраст, пол, тип, тяжесть и степень компенсации сахарного диабета, сопутствующие заболевания, формы синдрома диабетической стопы, проводимая медикаментозная терапия

При подготовке к пластическому закрытию раны и в послеоперационном периоде у пациентов в группах исследования и сравнения использовалось однотипное медикаментозное лечение Стандартная схема включала в себя компенсацию гликемии, антибактериальную терапию, патогенетическую терапию в зависимости от формы синдрома диабетической стопы, полную разгрузку пораженной конечности, этапные некрэктомии, местное лечение раны

Для местного лечения раны до ее пластического закрытия у 27 больных был применен метод вакуум-терапии в авторской модификации, у 34 пациентов использовались общепринятые методы - перевязки с жидкими растительными масляными основами с антисептическими и иммуномодулирующими свойствами При формировании вторичного некроза в гранулирующей ране в

послеоперационном периоде производились этапные некрэктомии в

операционной или в перевязочной

Для снятия дерматомного лоскута применяли дисковый дерматом типа Колокольцева. Использовался перфорированный кожный лоскут толщиной0,3 -0,5 мм для пластики ран на тыле стопы и 0,5 - 0,8 мм для ран на подошве.

В группе исследования всем больным интраоперационно вводился антиметаболит 5-фторурацил Препарат вводился внутривенно, струйно, в дозе-5мг на ! кг веса однократно Применяли аптечный 5-фторурацил (2,4 диокса-5 фторпирим идин) в виде 5% раствора натриевой соли в ампулах.

Контроль токсического действия производили согласно рекомендациям ВОЗ и Международного противоракового союза, (Женейа, 1991)

В послеоперационном периоде в группах исследования и сравнения методом планиметрии оценивалась площадь приживления трансплантата. Площадь жизнеспособного кожного лоскута измеряли путем перенесения его контуров на полиэтиленовую пленку с последующим определением площади участка с помощью миллиметровой бумаги.

Результат операции мы считали положительным в том случае, если прижившийся участок составлял более 50 % площади трансплантата.

Морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии ЧГМА под руководством доктора медицинских наук, профессора Казачкова Е. Л. Взятие биолтатов производилось острым путем в участке макроскопически жизнеспособного пересаженного кожного лоскута на всю толщину кожи вместе с воспринимающим ложем. Размер биоптата - 3 х 3 мм Изучались препараты, взятые у пациентов групп исследования и сравнения на 4, 6, 8, 12 сутки после пластической операции. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали парафином. По принятой методике, депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином и специальными методами окраски по ван Гизону, Гомори, Харту, Браше, ставили ШИК- реакцию по стандартным рецептурным прописям (Пирс Э, 1962, Лилли Р Д, 1969) Препараты оценивались нами совместно с независимым морфологом, не осведомленным о целях исследования.

В полученных срезах подсчитывали число клеточных элементов (нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, фибробластов, плазмоцитов) с помощью метода «точечного счёта» по Автандилову (1990), подсчитывали число морфологических элементов в 10 полях зрения, каждое по 25 точек. Рассчитывали относительную объемную плотность коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон

В пересаженном лоскуте, полуколичественно, по 3 бальной системе определяли выраженность признаков деструкции и репарации дистрофические изменения ядер эпителия, паранекротических и некробиотических процессов в эпидермисе, субзяидермальные пузыри ннтраэпидермальяые пузыри, некротические участки в дерме лоскута, некротические участки воспринимающего ложа, расширение сосудов, склероз и гиалиноз их стенок, стаз, тромбы в просвете сосуда, отек дермы, прорастание сосудов в дерме лоскута, тяжи эпидермиса (акантоз) в дерме лоскута Тем самым мы подчеркивали уточняющую роль морфометрического метода, позволяющего добиваться большей объективизации научного исследования

Статистическая обработка полученных цифровых данных осуществлялась с использованием рекомендуемых статистических методик (Гланц С , 1999; Платонов А.Е, 2000) и статистического пакета 8ТаТ15Т1КА 5 0 (Боровиков В., 2001) Определяли числовые характеристики вариационного ряда - М, т, X, 8. Для вычисления статистической значимости различий (р) двух радов данных использовался критерий Стьюдента. Для оценки статистической достоверности изменения показателя в процессе лечения использовался критерий Фридмана Вышеупомянутые критерии применены к выборкам с нормальным распределением.

Для выборок, распределение которых не соответствовало нормальному, использовались- критерий Манна-Уитни - для оценки значимости различий между группами; критерий Уилкинсона - для сравнения наблюдений до и после лечения.

При анализе качественных признаков (например, результатов лечения) для определения достоверности различий мы пользовались методом расчета таблиц

сопряженности (критерий х2" «хи- квадрат») При малых объемах выборок применяли метод Фишера Достоверным считалось различие при р < 0,05.

Авторская модификация методики вакуумной терапии ран

Рис 1 Схема вакуум-терапии

Одним из современных способов местного лечения гнойной раны является ваккумная терапия. Схема работы вакуум системы - это изоляция раны от внешней среды, создание отрицательного давления в ране, активная эвакуация раневого отделяемого (рис. 1)

Для изготовления вакуумной повязки в нашей модификации используются следующие материалы и устройства:

- стерилизованная мелкоячеистая губка из поролона, моделированная индивидуально по размерам раны, ее стенкам и дну,

- источник вакуума (централизованный источник вакуума);

- стерильная клеящаяся пленка «.ГоЬап»;

- фрагменты трубок из системы для внутривенных инфузий.

Этапы наложения вакуумной повязки:

1 стерилизация материала,

2 подготовка к наложению повязки;

3 моделирование повязки;

4 герметизация раны;

5. контроль герметичности повязки,

6 подключение к вакуумной системе

Поролоновая губка толщиной от 5 мм до 50 мм подвергается предстерилизационной обработке, стерилизации и хранению в соответствии с приказом № 408 Перед наложением вакуумной повязки берется отделяемое из раны для бактериологического исследования. Губка моделируется по контуру, глубине, рельефу раны. В качестве дренажей используются фрагменты одноразовой системы для внутривенных инфузий. Трубки перфорирутся и

проводятся через толщу подготовленного гюрилина. Губка

укладывается строго на раневую поьерхность. Края раны должны оставаться свободными во избежание мацерации кож» под губкой. Пленка герметично накладывается на кожу вокруг раны, на дренажные трубки, в тех местах, где они «выходят» из поролоновой губки и на саму губку. Система присоединяется к централизованной вакуум-системе и r рапе создается разряжение 125 мм рт. ст. Смена повязки производится каждые 24-72 часа вплоть до готовности раны к пластическому закрытию (рис.2).

Рис.2. Наложение вакуумной повязки А. Стерильная моделированная губка из поролона с хлорвиниловыми трубками- ; дренажами укладывается на рану. Б, В. Губка герметично фиксируется на ране 1 стерильной клеящейся пленкой. Г. Фиксация марлевой повязкой и общий вид вакуум-системы в палате.

В нашеИ модификации полностью сохраняются принципы ваккуумной терапии гнойных ран, но использование доступных и дешевых расходных

материалов позволяет широко применять ее в практике лечения гнойных ран при СДС в условиях стационара общего профиля

Влияние вакуумных повязок на подготовку раны к пластическому закрытию при синдроме диабетической стопы

Анализируя изменение клинических признаков течения раневого процесса мы

обнаружили, что отек стопы при применении вакуумной повязки исчезает достоверно быстрее (3,28±1,1 дней и 5,98+0,9 дней в группах больных с вакуумным дренированием и стандартным ведением раны соответственно Вакуумное дренирование сокращает сроки воспалительной инфильтрации раны 6,3±1,8 дней против 10,28±1,9 дней в группе стандартной терапии Различия статистически значимы При этом на интенсивность болевого синдрома в ране вакуумная повязка практически не влияет

Средние сроки достижения готовности раны к пластическому закрытию в группе больных, которым проводилось наложение вакуумной повязки составил 9,2±1,3 дней, в то время как в группе стандартной терапии этот показатель равен 13,8±2,2дней (р<0,05) При стандартном ведении раны 70,6%±7,8% (24 чел) за это время потребовалось проведение более чем 2-х некрэктомий, в то время как в группе вакуумной терапии 3 и более некрэктомии потребовалось 29,6%+8,7% (8 чел) (р<0,05), а у 12 пациентов (44,4%±9,7%) удалось полностью избежать проведения повторных некрэктомий

Исходный уровень лейкоцитов периферической крови в группах с вакуум-терапией и со стандартным ведением раны, а также уровень лейкоцитов на 4-е сутки после начала лечения не имел статистически значимых различий К 10-м суткам в обеих группах с уровень лейкоцитов достоверно снижался по сравнению со значениями до операции. 6,65±0,35(106) и 8,2±0,34(106) против 9,57+0,52(106) и 9,93±0,49(106) соответственно Более выраженное снижение наблюдалось в группе больных, у которых проводилось вакуумная терапия раны (р<0,05) Аналогичные изменения обнаружены при определении количества палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови Выявлено достоверное снижение уровня палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов под влиянием вакуум-терапии к 10 суткам после некрэктомии

(5,75±0,63(%) и 7,6±0,52(%) соответственно), а также достоверное снижение уровня лимфоцитов под влиянием вакуум-терапии к 10 суткам после некрэктомии с 18,8±1,06(%) до 15,5±1,66(%) в группе больных с вакуум-терапией в то время как в группе стандартного ведения раны уровень лимфацитов увеличился с 22,1±1,12(%) до 27,0±1,43(%) (различия между группами на 10 сутки достоверны)

Осложнения вакуумной терапии ран в нашей модификации наблюдались у 8 человек (29,6+7,8%) формирование абсцесса под грануляциями - у одного больного, локальное повреждение кожи от давления дренажей, потеря кожи по краям раны при попадании ее под губку — 2 больной. Болевые ощущения при снятии пленки - 3 пациента, аллергия на пленку - 1 больной, раздражение кожи под пленкой - 1 больной. Все эти отрицательные влияния не помешали этим больным произвести пластическое закрытие раны с удовлетворительным результатом

Приживление свободного дерматомного кожного лоскута при синдроме диабетической стопы и влияние 5-фторурацила на результаты свободной

кожной пластики

Для аутодермопластики мы применяли свободный расщепленный перфорированный дерматомный лоскут средней толщины 0,3-0,5 мм на тыле стопы и толстый лоскут 0,5-0,8 мм ка подошве. К признакам готовности гранулирующей поверхности к пластическому закрытию относили, появление «ободка» краевой эпителизации и очагов новых грануляций, контактной кровоточивости раневой поверхности, отсутствие вторичного некроза Фиксацию трансплантатов производили атравматической иглой с монофильной нитью (викрил - рапид 3-0) или кетгутом № 3. Подшивая лоскут к раневой поверхности, сохраняли зону краевой эпителизации Для этого швы, фиксирующие трансплантат, проводили только через грануляции, на расстоянии 2-3 мм от краев раны. Наблюдение за пересаженными лоскутами и биопсию производили во время перевязок на 6, 9, 12 и 14 сутки после трансплантации

Для оценки влияния 5-фторурацила на приживление дерматомного кожного лоскута мы изучили динамику полуколичественных и количественных морфологических показателей в биоптатах лоскута и воспринимающего ложа на

разных сроках послеоперационного периода у больных с синдромом диабетической стопы, получавших (группа исследования) и не получавших препарат (группа сравнения)

Приживление дерматомного лоскута на фоне сахарного диабета характеризуется возобновлением отека и инфильтрации тканей стопы. На 6 день после пластики на тех участках трансплантатов, которые впоследствии подверглись отторжению и некрозу наблюдались эпидермальные пузыри с мутным содержимым. После удаления отслоенного эпидермиса были видны явления очагового изменения цвета дермы появлялись багрово-синюшные пятна. Грануляции ложа на этих участках были отечны, тусклы, здесь имелся гной К 9 дню послеоперационного периода в таких местах цвет пересаженного лоскута изменялся на большей площади и происходила его частичная отслойка Полную отслойку трансплантата или его участка от воспринимающего ложа и некроз лоскута или его части мы наблюдали на 12 или 14 дни после трансплантации

При морфологическом исследовании биоптатов именно к 12 и 14 суткам отмечено увеличение проявлений деструкции в лоскуте, выраженных по 3 бальной шкале (деструкция эпидермиса р<0,05, некротические участки эпидермиса р<0,01, некроз дермы р<0,05).Кроме того, выявлено достоверное расширение и тромбоз сосудов, стаз форменных элементов (р<0,05) в эти же сроки.

Введение 5-фторурацила приводило к уменьшению клинических признаков воспалительной реакции в воспринимающем ложе Морфологически это сопровождалось меньшей выраженностью деструктивных процессов в эпидермисе и дерме без нарастания их к поздним срокам (14 сут). Явления паранекроза и некробиоза эпителия проявлялись значительно в большей мере в группе сравнения, достоверные различия обнаруживались к 14 суткам после пересадки аутотрансплантата

Процессы формирования некроза собственно дермы пересаженного лоскута также как и паранекротических и некробиотических процессов в эпидермисе у больных с сахарным диабетом, не получавших препарат, протекали волнообразно, с развитием выраженной деструкции на 6 сутки, снижением ее признаков к 12 суткам и повторным возрастанием к 14 суткам. В группе больных получавших 5-

фторурацил число участков лоскута, подвергшихся деструкции от 6 суток до 14 неуклонно сокращалось. Различия между группами на 12 и 14 сутки статистически значимы

Микроциркуляторные нарушения (расширение сосудов, стаз воспринимающего ложа) были также достоверно более выражены в поздние сроки приживления лоскута (на 12 и 14 дни) у больных не получавших 5-фторурацил Не обнаружено значимых различий между группами при оценке отека ложа и дистрофических изменений ядер эпителия.

Как проявление репаративных процессов, отмечено достоверное увеличение количества участков новообразованного эпидермиса в пересаженном лоскуте на б и 9 сутки после операции более чем в 2 раза в группе больных, получавших 5-фторурацил. К 12 и 14 суткам отмечается начало роста эпителия и в лоскутах больных группы сравнения и указанные различия между группами уменьшаются.

При исследовании нейтрофильных гранулоцитов в воспринимающем ложе и дерме лоскута выявлена тенденция к более раннему снижению нейтрофильной инфильтрации в процессе приживления аутодермального лоскута Различия не достигают статистически значимого уровня, но имеется тенденция к снижению содержания нейтрофильных гранулоцитов на 9 сутки после аутодермопластики до 0,72±0,36 кл/мм2 в группе больных, получавших 5-фторурацил по сравнению с 1,54±0,62 кл /мм2 в группе больных не получавших препарат

Лимфоцитарная инфильтрация у больных поручавших 5-фторурацил была выражена крайне слабо и нарастала незначительно на протяжении приживления лоскута (0,2+0,14 кл/ мм2 на 6 день после пересадки до 1,2±0,47 кл/ мм" к 14 суткам послеоперационного периода). В группе же больных не получавших препарат, показатели лимфоцитарной инфильтрации намного превышали таковые в группе исследования, нарастая с 0,93±0,32 кл/ мм2на 6 сут до 14,6±2,6 кл/ мм2на 14 сутки соответственно

При сравнении количества плазмоцитов в препаратах, обнаруженное значительное снижение присутствия этих клеток в биоптатах лоскута пациентов с синдромом диабетической стопы получавших 5-фторурацил. В динамике от шестого до двенадцатого дня послеоперационного периода показатели

инфильтрации плазмоцитами ложа лоскута возрастали в обеих группах от 0,56±0,23 кл/ мм2 до 5,б±2,2 кл /мм2 в группе исследования и от 3,41 ±0,81 кл/ мм2 до 21,0±3,2 кл /мм2 в группе сравнения и данные различия сохранялись и далее к 14 суткам. Указанные различия статистически достоверны

Различия в динамике пролиферативной активности фибробластов привели к тому, что содержание этих клеток в препаратах больных, получавших 5-фторурацил достоверно ниже на 9 (б,68±1,26 кл/ мм2 и 12,20±2,49 кл/ мм2) и 14 сутки (6,76±1,14 кл/ мм2 и 11,45±2,64 кл/ мм2) после операции по сравнению с аналогичными больными не получавшими препарат.

Препарат также приводит к замедлению синтеза и накопления коллагена, в результате чего в биоптатах больных, получавших 5-фторурацил, объемная плотность коллагеновых волокон на 12 и 14 сутки после операции достоверно ниже, чем у больных группы сравнения (2,2±0,40 и 5,0±0,35 на 12 сутки и 2,3±0,31 и 6,14±0,36 на 14 сутки соответственно).

Препарат не оказывает значимого влияния на нарастание объемной плотности эластических волокон на всем протяжении процесса приживления кожного лоскута (на 6-ой день содержание эластических волокон 1,21±0,11 в группе исследования и 1,21+0,12 в группе сравнения, на 14 день 2,40±0,21 в группе исследования и 2,79±0,19 в группе сравнения соответственно) и ретикулярных волокон (на 6-ой день объемная плотность ретикулярных волокон 1,87±0,24 в группе исследования и 1,50±0,23 в группе сравнения на 14 день 3,87±0,19 в группе исследования и 3,64±0,33 в группе сравнения)

При анализе исходов пластического закрытия раны обнаружено, что некроз более 50 % площади аутокожи произошел у значительного количества больных в группе сравнения, не получавших 5-фторурацил (11 из 25 пациентов) (табл 3).

Таблица 3

Результаты свободной дерматомной кожной пластики при синдроме диабетической стопы

Группа исследования (5-фторурацил) п=36 Группа сравнения (Без 5-фторурацила) п=25 Достоверн различий Р

Некроз лоскута более 50% 8,3%±4,6% Г31 44%±9,9% (П) <0,05

При применении антиметаболита в группе исследования во время аутодермопластики отторжение и некроз трансплантата происходили значительно реже (8,3%ь4,6% против 44%±9,9% в группе сравнения) различия статистически значимы.

Обсуждение результатов исследования

Проблема окончательного закрытия раны при хирургическом лечении гнойно-некротических процессов на стопе при сахарном диабете все еще далека от окончательного решения Из всего спектра пластических операций дерматомная кожная пластика зарекомендовала себя, как достаточно поостая, безопасная и доступная процедура, однако шансы на успешное приживление расщепленного кожного лоскута при синдроме диабетической стопы без соответствующей подготовки раны и медикаментозной поддержки оставляют желать лучшего. В данном клиническом исследовании мы провели изучение эффективности двух методик одной, направленной на подготовку раневого ложа для проведения пластической операции и второй, имеющей целью уменьшение воспалительного ответа в ложе в ответ на пересадку лоскута и защиту трансплантата.

Преимущества вакуум-терапии перед стандартным ведением раны при синдроме диабетической стопы показаны во многих зарубежных исследованиях

(Argenta L С et al., 2006; Pendry E., Edmonds M E., 2006; Armstrong D. G., et al, 2007) RG Frykberg at al, (2005) показали, что применение активной аспирации раневого экссудата с поверхности гранулирующей раны увеличивает в последующем вероятность приживления кожного лоскута до 87% Наложение вакуумной повязки на пересаженный лоскут дополнительно повышает шансы на успешное приживление (Frykberg R.G. at al, 2005; Motomura H. et al., 2006) Однако аппараты для проведения вакуумного дренирования зарубежного производства остаются слишком дорогими даже для экономически благополучных пациентов (Apelqvist J, 2006). Нами предложена достаточно простая в изготовления конструкции, использующие доступные материалы и продемонстрирована ее эффективность и безопасность

После проведения пластической операции активируется воспалительная реакция в воспринимающем ложе в ответ на пересадку лоскута В результате дисфункции клеток ключевых клеток воспаления вызванной гипергликемией, не происходит полного разрешения инфильтрации, наоборот - рана приобретает статус хронического воспаления, что характеризуется присутствием в тканях значительного количества лимфоцитов и плазмацитов (Loots М. A et al, 1998) Как видно из изучения морфологической картины биоптатов воспринимающего ложа и лоскута у пациентов с сахарным диабетом, смена полиморфноядерной инфильтрации на лимфоцитарную замедлена, на сроках 12-14 сут. наблюдается выраженная лимфоцитарная инфильтрация с привлечением значительного количества плазматических клеток. Все это препятствует приживлению лоскута и приводит к его лизису как непосредственно после трансплантации, так и в более поздние сроки В частности, у пациентов с сахарным диабетом признаки деструкции (дистрофические изменения ядер, некротические участки в дерме лоскута и эпидермисе) имеют некоторую тенденцию к нарастанию в поздние сроки (14 сутки) после пластического закрытия раны.

Однократное введение небольшой дозы 5-фторурацила непосредственно в момент трансплантации способствует более быстрому и полному завершению фазы воспаления в ране, что проявляется двухкратным снижением количества лимфоцитов в ране и четырехкратным - плазматических клеток Имеется

тенденция к ускорению рассасывания инфильтрации тканей ложа нейтрофильными гранулоцитами Купирование воспалительной реакции у больных, получавших 5-фторурацил, сопровождается меньшей выраженностью признаков деструкции эпидемиса и дермы без нарастания некротических процессов к поздним срокам, а также более ранним появлением тяжей эпидермиса в дерме лоскута.

Мы также обнаружили некоторое снижение пролиферативной активности фибробластов под влиянием 5-фторурацила с избирательным замедлением синтеза и накопления коллагена. При этом на скорость образования ретикулярных и эластических волокон препарат влияния не оказывал. Данная особенность влияния 5-фторурация хорошо известна и описана во многих работах. (с!е \Vaardе1 а1, 1998; 1етес В е'с а!., 2000; Buistrode Куу. а!, 2005) Необходимо отметить, что клинически у наших больных во всех случаях прочность образовывавшегося фиброзного слоя была вполне достаточной, даже при локализации прижившегося лоскута на несущей значительную нагрузку подошвенной поверхности. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии 5-фторурацила на пересаженный дерматомный кожный лоскут, проявляющемся в снижении распространенности и интенсивности экссудативной фазы воспалительной реакции, а также уменьшением риска некроза и отторжения кожного трансплантата у больных с СДС

ВЫВОДЫ

1. Использование вакуумной терапии гнойных ран в собственной модификации при синдроме диабетической стопы по сравнению с традиционным ведением раны снижает число этапных некрзктомий в 2 раза, сокращает среднюю длительность подготовки раны к пластическому закрытию в 1,5 раза.

2. Клинико-морфологические особенности приживления аутотрансплантата при СДС заключается в волнообразном течении деструктивных процессов со снижением их интенсивности на 12 сутки после пластики и повторным нарастанием в более поздние сроки

3. Применение 5-фторурацила изменяет течение процесса приживления кожного лоскута при синдроме диабетической стопы, уменьшая длительность и интенсивность воспаления, что проявляется двухкратным снижением уровня лимфоцитов и четырех кратным- плазмоцитов в пересаженном лоскуте.

4 Подготовка раневой поверхности яри СДС к пластическому закрытию, включающая вакуумную терапию и однократное введение 5- фторурацила по предложенной методике, позволило уменьшить количество пациентов с 50% некрозом пересаженного лоскута в 5,3 раза (с 44,0± 9,9% до 8,3± ¿,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью улучшения подготовки раны к пластическому закрытию и сокращения сроков и количества этапных некрэктомий показано использования вакуумной повязки как в остром послеоперационном периоде, так при хронических вялотекущих ранах Смену повязок следует производить каждые 24-72 часа в зависимости от уровня экссудации раны.

2 Наложение вакуумных повязок показано как на поверхностные раны, так и раны, дном которых являются суставы, фасции, сухожилия, кости, однако следует избегать попадания неповрежденной кожи под параллоновую губку для профилактики развития краевого некроза,

3. Для защиты кожного трансплантата при пластическом закрытии гнойно-некротических ран стопы у пациентов с СДС целесообразно однократное внутривенное струйное введение автиметаболита 5-фторурацила в 5мг/кг веса больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Грекова» Н М Новый подход к локальным оперативным вмешательствам на диабетической стопе/ Н. М. Грекова, В В Белов // Материалы сетевой конференции дорожных хирургов «Новое в хирургии»: сб. науч. тр.- Рязань, 1998 -С 54-56.

2 Грекова, Н М Применение 5-фторурацила при локальных оперативных вмешательствах на диабетической стопе/ Н М. Грекова, В В Белов // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии- сб. науч. тр -Иркутск, 1999,- С. 81-83

3. Грекова, Н. М 5-фторурацил в комбинированном лечении гнойно-некротических заболеваний стопы диабетика/ Н М Грекова, В. В Белов //Актуальные вопросы хирургии- сб науч. тр факультетской хирургической клшшки.-Вып2.-Челябинск, 1999-С 353-358

4 Грекова, НМ Классификация и хирургическая тактика при гнойно-некротических заболеваниях диабетической стопы/ Н. М Грекова , В В. Белов, В. Н. Бордуновский // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии, сб науч тр. -Иркутск, 1999.- С. 75-78

5 Грекова, Н М Комплексное лечение гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете / Н М Грекова, Ю. В. Наймушина, Г В Динерман, В В. Белов И Актуальные вопросы хирургии сб науч тр. факультетской хирургической клиники. -Вып.4. - Челябинск, 2002 - С 72-74

6. Белов, В. В. Свободная кожная пластика при гнойно-некротических процессах у больных с синдромом диабетической стопы / В. В Белов, Н М Грекова // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. тр. факультетской хирургической клиники. - Челябинск, 2004.- С 353-358.

7 Лебедева, Ю.В. Морфологическая характеристика заживления раны на фоке сахарного диабета при введении 5-фторурацила (экспериментальное исследование)/ ЮВ. Лебедева, Н. М Грекова, В. В Белов // Актуальные вопросы хирургии: сб науч тр.-Вып. 5,- Челябинск, 2004-Т 2.- С 16-22.

8 Белов, В. В. Влияние 5-фторурацила на результаты дерматомной кожной пластики гранулирующих ран при синдроме диабетической стопы / В. В. Белов, Ю. В Лебедева, Н М. Грекова // Актуальные вопросы хирургии сб. науч тр -Челябинск, 2006.- Вып 6.- С. 154-156

9. Белов, В.В. Вакуум терапия и свободная дерматомная кожная пластика гранулирующих ран при синдроме диабетической стопы / В.В Белов, Н.М. Грекова, Ю В. Лебедева // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 6. -С. 82-86

На правах рукописи

Белов Вадим Владимирович.

ВЛИЯНИЕ ВАКУУМНОЙ ТЕРАПИИ И ОДНОКРАТНОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИМЕТАБОЛИТА 5-ФТОРУРАЦИЛА НА ПРИЖИВЛЕНИЕ СВОБОДНОГО КОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14 00 27-хирургия 14 00 15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2007

Актуальностьпроблемы

Заживление раны при синдроме диабетической- стопы- (СДС) является одной из серьезных проблем в лечении больных сахарным диабетом (СД). Гнойно-некротические заболевания* стопы - это наиболее частая причина инвалидизации и смерти больных СД: К ампутации нижней конечности чаще всего приводит возникновение ишемической гангрены, нейропатической язвы, прогрессирующее развитие1 некроза и инфекции. Это обусловлено атипичным течением раневого процесса приСД.

Частота высоких ампутаций нижних конечностей по поводу СДС составляет 6-8 на 1 ООО1 пациентов. (Гавриленко^В. F. и др., 2000; Каверин А. М., 2004; Агарков И. Mi, 2006): При- этом пери- и послеоперационная летальность при ампутациях «выше колена» достигает 40-68% в течение первых 5 лет (Дедов И. И., 1998). В первый год после высокой» ампутации летальность колеблется, от 13%>до.-40%, во второй, год достигает 35-65%, в течение 5 лет составляет 39-80% (Armstrong D. G., Lavery L. А.,2005).

Велики экономические затраты, на. лечение диабетических язв. Так прямые расходы на лечение язвы у одного больного в- США в. 1999 году составляет в среднем 28 000 долларов, среди них - 18- 000 долларов без ампутации и 34 000 долларов- с ампутацией (Дедов И; И. и др., 2000; Armstrong D: G., Lavery L. А'.,2005). В связи с этим* необходима разработка эффективных и экономически выгодных стратегий лечения» для улучшения исходов операций у этого контингента больных (Кулешов Е.В., 1996; Tennvall G.R. et al.,2000).

В настоящее время- все шире применяются локальные операции при гнойно-некротических процессах у больньк с СДС (Исаев Г. Б., Гусейнов С. К., 1996; Гостищев BLK., 1999). Значительная часть таких вмешательств приводит к образованию обширных гранулирующих раневых поверхностей, которые при длительном самостоятельном заживлении* «вторичным натяжением» неизбежно превращаются в язвы (Chowdhury М. K.et al., 1999).

В пластической хирургии имеется ряд методик закрытия ран на стопе у пациентов* без диабета (Пшениснов К. П., 2003), однако,1 показания к пластическим операциям на дистальных отделах нижних конечностей у больных СД весьма ограничены. Известно, что наличие СДС нередко приводит к некрозу кожи и развитию гнойных осложнений в послеоперационном периоде (Никитин Г. Д. 2001).

Метаболические, иммунные, гемореологические нарушения, свойственные СДС, провоцируют прогрессирование гнойно - некротического^ процесса и являются причиной неудовлетворительных результатов лечения. Поэтому пластические: операции на диабетической стопе выполняются редко.

Все это? определяет необходимость углубленного изучения клинико-морфологических процессов приживления, дерматомного лоскута у пациентов: с СДС и усовершенствования методики пластического закрытия ран на стопе.

Цель исследования

Изучить клиническую эффективность вакуумной терапии, однократного введения 5-фторурацила при свободной кожной пластике и морфологическую картину приживления дерматомного лоскута у больных с синдромом диабетической стопы.

Задачи исследования

1. Изучить влияние метода вакуумной . терапии в авторской модификации на подготовку ран к пластике при синдроме диабетической стопы.

2. Изучить клинико-морфологическую картину приживления дерматомного лоскута при синдроме диабетической стопы.

3. Избить влияние 5-фторурацила на; клинические и морфологические , показатели процесса приживления кожного трансплантата при синдроме диабетической стопы и результаты свободной дерматомной кожной пластики.

Научная новизна

Впервые применена собственная модификация вакуумной терапии гнойных ран и изучена ее эффективность при СДС (решение о выдаче патента на полезную модель № 2007119870/22(021648).

Впервые изучено влияние 5-фторурацила на приживление пересаженного кожного лоскута при гнойно-некротических процессах у больных с СДС.

Впервые показано, что применение антиметаболита 5-фторурацила уменьшает частоту и распространенность некроза кожных лоскутов при дерматомной пластике у больных с СДС.

Практическая ценность

Разработаны практические рекомендации по подготовке раны к пластике с помощью вакуумной' терапии и проведению операций пластического закрытия при СДС с применением 5- фторурацила. Это позволяет расширить показания к использованию дерматомной кожной пластики у больных с СДС.

Полученные данные помогут улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями стопы на фоне СД.

Основные положения выносимые на защиту

1. При пластических операциях на фоне синдрома диабетической стопы

5 — фторурацил снижает выраженность воспалительной реакции в воспринимающем ложе и в пересаженном кожном лоскуте, сокращает частоту развития и распространенность вторичного некроза лоскута в экссудативную фазу воспаления.

2. Предложенная методика, включающая подготовку раневой поверхности к пластическому закрытию с использованием вакуумтерапии и защиту трансплантата 5-фторурацилом, улучшает результаты локальных, сохраняющих нижнюю конечность операций у больных сахарным диабетом.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы клиник кафедры факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии: отделения хирургической инфекции Дорожной клинической больницы и городской больницы № 10. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии ЧелГМА.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на областной конференции хирургов и эндокринологов по проблемам лечения СДС (Челябинск, 2004), на научно-практической конференции хирургов и эндокринологов (Челябинск, 2005), на заседании Челябинского областного научного общества хирургов (Челябинск, 2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 64 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа представлена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 26 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Использование вакуумной терапии гнойных ран в собственной модификации при синдроме диабетической стопы по сравнению с традиционным ведением раны снижает число этапных некрэктомий в 2 раза, сокращает среднюю длительность подготовки раны к пластическому закрытию в 1,5 раза.

2. Клинико-морфологические особенности приживления аутотрансплантата при синдроме диабетической стопы заключается в волнообразном течении деструктивных процессов со снижением их интенсивности на 12 сутки после пластики и повторным нарастанием в более поздние сроки.

3. Применение 5-фторурацила изменяет течение процесса приживления кожного лоскута при синдроме диабетической стопы, уменьшая длительность и интенсивность воспаления, что проявляется двухкратным снижением уровня лимфоцитов и четырехкратным снижением плазмоцитов в пересаженном лоскуте.

4. Подготовка раневой поверхности при синдроме диабетической стопы к пластическому закрытию, включающая вакуумную терапию и однократное введение 5- фторурацила по предложенной методике, позволило уменьшить количество пациентов с 50% некрозом пересаженного лоскута в 5,3 раза (с 44,0± 9,9% до 8,3± 4,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения подготовки раны к пластическому закрытию и сокращения сроков и количества этапных некрэктомий показано использования вакуумной повязки как в остром послеоперационном периоде, так при хронических вялотекущих ранах. Смену повязок следует производить каждые 24-72 часа в зависимости от уровня экссудации раны.

2. Наложение вакуумных повязок показано как на поверхностные инфицированные раны, так и раны, дном которых являются суставы, фасции, сухожилия, кости, однако следует избегать попадания неповрежденной кожи под поролоновую губку для профилактики развития краевого некроза.

3. Для защиты кожного трансплантата при пластическом закрытии гранулирующих ран стопы у пациентов при синдроме диабетической стопы целесообразно однократное внутривенное струйное введение антиметаболита 5-фторурацила в 5мг/кг веса больного.