Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние учащающей электростимуляции желудочков на кардиогемодинамику при эффекте межпредсердной перегородки и недостаточности клапана легочной артерии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ГРУЗИЯ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕКЬСКИИ ИШШУТ ЭКСПЕШДЕНТМЬНОИ И ЮШНИЧЕСКОЛ ТЕРАГШ .

На правах рукописи

КАРУХШШШЛИ ТЕЙМУРАЗ ШГАЕШЧ

ВЛИЯНИЕ УЧАщАЩЕЙ аДЕКТРОСТШУЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ НА КАРДИОШЛОдаШШУ ПРИ ДЕФЕКТЕ МЕЖВДЕРДНОИ ПЕРЕГОРОДКИ И НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диосергации на соискание ученой степени -кандидата медицинских ьаук

Тбилиси - 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте экспериментальной и клинической' терапии МЗ и СО Республики Грузия.

Научный руководитель:

академик А::Ш ССОР, профессор Н.Н.Кишидзе. Официальные оппонент:

доктор медицинских наук, профессор Г.Е.Цинцадзе, доктор медицинских наук Л.А.Марсагшшвш.

/ Ведущее учреадение - Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной кардиологии им. акад. 1 М.Д.Цшавдзгвршшли МЗ и СО РГ.

Защита диссертации состоится "_"_ 1992 г.

в "_" час, га заседании специализированного совета

Д 078.02.01 в НИИ экспериментальной и клинической терапии МЗиСО ЕГ по адресу: 380059, Тбилиси, ул. Любляны, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета Д 078.02.01, кандидат медицинских наук

С.Г.Хомерики

f. ; ■

; ■ обдая характеристика работы

. - - ^

Актуальность щюблемн. Успехи в лечении нарушений ритма сердечной деятельности достигнуты за счет фундаментальных исследований, проводимых в области клинической и зксперименгааь-ной аритмологии и физиологии кровообращения (В.И.Шумаков и соавг., 1985; Ю.Ю.Бредикис и соавг., 1985; Л.А.Бокерия и соавг., 1986 и др.). Новейшие научные данные в этих областях современной кардиологии настоятельно требуют углубления знаний патологических закономерностей развития и течения нарушений в системе кровообращения, а также четкого представления механизмов воздействия терапевтического или хирургического вмешательств с целью коррекции нарушенной сердечной деятельности ([Л.С.Кушаков-скнй и соавг., 1986; А.А.Дрогайцов и соавг., АЛ.Лауцявдчус, 1987; А.С.Айдегис, 1989; А.Ш.Ревишвили, 1990; Jkhtcfz , 1981; Риг mari et а£, 1982).

Патофизиологические механизмы, приводящие к гемодинамичесним нарушениям как при расстройствах желудочкового ритма, так и в процессе осуществления желудочкового ритыововдения, практически не исследованы, особенно при пороках сердца. Сказанное в одинаковой степени касается таких патологий, как ,ШШ и недостаточность клапана ДА, которые является составной частью различных вариантов пороков Фалло. В связи с тем, что данная штология подвергается хирургической коррекции еще в раннем юзрасге, го исследование при этих нозологиях таких послеоперационных, осложнений, как нарривние рнгиа сердечной деятельности и возмогшее г и их коррекции консервативными и алектрохирургическими методами, представляется актуальным.

Лечение брадиаритмических нарушений методом ЭС со своей стороны осложняется такими вариантами расстройства кардиогемо-дошамяки, как "синдром пейсмейкера" и "синдром круговой тахикардии пейсмейкера" (А.А.Дрогайцев и соавг., 1986; Ю.Ю.Бредикис и соавг., 1988), вопросы лечения которых яри пороках сердца к настоящему времени не разработаны. Не раскрыты и патофизиологические механизмы, обусловливающие формирование циркулягоргшх нарушений с наступлением РВИ и ВАД при ДГЛПП и недостаточности клапана ЛА. В этой связи не разработаны и методы лечения упомянутых нарушений при даннцх патологиях.

Цель исследования - изучение патофизиологических механизмов, приводящих при ,ЩЩ и недостагочносги клапана ЛА к нарушениям кардиогемодинамики в зависимости ог функционального состояния ВА проводимости в условиях ЭС желудочков и исследование воз-мохшосги лечения наступивших при этом патологических циркулятор-ных сдвигов медикаментозными й электрохирургическими способами.

Основные задачи исследования:

1. Исследование влияния ЭС желудочков на кардиогемодинамику в зависимости ог функционального состояния ВА проводимости при

дапп. •

2. Исследование влияния ЭС желудочков на кардиогемодинамику в зависимости от функционального состояния ВА проводимости при недостагочносги клапана ЛА.

3. Исследование эффективности физиологических видов ЭС при изучаемых пороках сердца.

4. Изучение возмоиносги коррекции вызванных ЭС желудочков гемодинамических нарушений консервативными и электрохирургичес-кеми способами лечения.

Научная новизна. Данные собственных электрофизиологических, гемодинамических и ренггенокинематографических исследований впервые раскрывают патофизиологическую основу циркуляторных нарушений, вызванных ЭС желудочков, сопровождаемой РВП или ВАД при ДМПП и недостаточности клапана ЛА. При данных пороках сердца, леченных методом желудочкового ритмововдения, впервые выявлены общие закономерности, характеризующие деятельность предсердий и желудочков при наличии различных вариантов патологической последовательности в их функционировании. При ДМПП и недостаточности клапана ЛА впервые доказано существование различных патологических вариантов соотношения продсердных и желудочковых цикаов, формирующихся в реальном масштабе времени в зависимости от функционального.. состояния ретроградной: ВА проводимости и влияющих на механическую активность лредоердай, дшастолтвокую функцию желудочков, объем систолического, выброса, направленность и объем как межпредсердчого шунта, так и величину диастолической легочно-артериально-правояелудочковой регургитации.

Впервые проведена сравнительная оценка различных видов ЭС в лечении брадааритмии при ДОШ и недостагочносги -клапана ЛА и

изучены возможности лечения медикаментозными средствами геыоди-намических'нарушений, обусловленных при ЗС желудочков функциональным состоянием ВА проводимости.

Практическая ценность тойоты.

1. Раскрытие патофизиологических механизмов, содействующих в условиях ЭС желудочков формированию циркуляторных расстройств, разрешает вопрос рационального и научно обоснованного подхода к проблема лечения определенных форм брадиаритшш при даШ1 и недостаточности клапана ЛА.

2. Данные исследования электрофизиологической и гемодштии-ческой эффективности ангиаригшнеских препаратов, инотротшх стимуляторов и вазодилагаторов позволяют выработать оптимальные показания к их использованию при ЗС желудочков, сопровождаемой различными вариантами аритмии и сложными нарушениями гемодинамики, обусловленных функциональным состоянием ретроградной проводимости, и осуществить дифференцированный подход к вопросам лечения аритмии яри неюгорих пороках сердца.

3. Разработанная тактика лечения циркуляторных расстройств консервативными и электрохирургическими способами при наличии ретроградной проводимости разрешает вэлрос. профилактики таких сложшхс нарушенкй,' как "синдром пейсмейкера" и "синдром круговой тахикардии пейсмейкера".

Основные положения, представляемые к защите:

I. Еаиянио функционального состояния ВА проводимости', на кар-диогемодинамику в условиях ЗС келудочков при ДМШ.

2..Влияние функционального состояния ВА проводимости на кар-диогемодинамику в условиях ЗС желудочков при недостаточности клапана ДА.

3. Эффективность физиологических видов ЭС в коррекции циркуляторных наруиений при ДЛПП и недостаточности клапана ЛА.

4. Возможности лечения вызванных ЭС желудочков гемодинами-ческих нарушений различными фармакологическими средствами.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на заседании Общества кардиологов г.Тбилиси, 1991 г.; заседании Ученого совета НИИ терапии ИЗ и СО Грузии. Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции НИИ терапии МЗиСО Грузии 10.01.1992 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы. Совместно с сотрудниками НИИ терапии МЗиСО Грузии разработаны 3 рационализаторских предложения. Распространена "Методическая рекомендация "Гемоциркуляторные нарушения при желудочковом ритмоводцении", утвержденная МЗ и СО Грузии.

Внедрение работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ терапии МЗиСО Грузии, -НИИ хирургии МЗиСО Грузии и НИИ кардиологии МЗиСО Грузии.

Связь задачи исследования с проблемными планами. Диссертационная работа выполнена в НИИ экспериментальной и клинической терапии МЗиСО Грузии в рамках общесоюзной программы ГКНГ СССР по решению научно-технических проблем 0.69.01, задание 02.05; Госрегистрация ШР - & 01.86.0 , 027736. !

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований т изучаемым вопросам, заключения,- выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (237 источников, в том числе 53 отечественных и 184 -иностранных). Содержит 25 таблиц и 15 рисунков.

МАТЕРИМ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертации проанализированы данные 89 исследований, проведенных га наркотизированных собаках с открытой грудной клеткой. Материал в зависимости от задачи исследования бшх разделен на 5 групп. Состояние кардиогемодинамики прр РВП и ВАД в группах с даПП и недостаточностью клапана ЛА было исследовано на 40 животных (I и Ш группы, по 10 животных в группе). Гемодинамическая значимость предсердной систолы при Д.ШП изучена во П груше (7 животных), а при недостаточности клапана ЛА - в 1У группе (7 животных). У группу составили 35 животных, на которых в условиях ЗС желудочков было исследовано влияние ампулированных форм эта-цизина. коргарда, кордарона, финиптина, строфантина, нитроглицерина и норадреналина на карциогемодинамику и функциональное состояние ВА проводимости. Данная группа, в зависимости от исследуемого лекарственного средства, бьиа разделена на 7 подгрупп.

Инструментальные исследования проводились под внутривенным

наркозом тиопентала нагрия (10 мг/кг). Вентиляция легких осуществлялась дыхательным аппаратом "РО-6". В качестве ингаляционного анестетика применяли диэгиловый эфир (2-3 об/$) в смеси с комнатным воздухом. Катетеризировали аорту, Л2, ЛП, ЛВ, ЛА, ПН, ПП и ПВ. В Ш вводился также многоконтактный диагностический электрод "ПЭда-9". На аорту и ЛА помещались датчики электромагнитного флоуметра "РКЭ-2". Показатели кардиогемодинамики, стандартные отведения ЭКГ, предсердную и желудочковую злекгрограмму регистрировали на самописце " М!п^0^4^82". Рентгеноконтраспше исследования проводились на установке "ТиЯ -700", снабяешой электронно-оптическим преобразователем и кинокамерой для съемки. В качестве контрастного вещества применяли 74$ урографин. Определяли максимальные, миншладьные и средние значения давления в полостях сехзда и магистральных сосудах, градиенты давления в различные фазы кардиоцикла, сердечный впброс, объемные показате- . ли Л1 и фракцию выброса, сократительную и релаксационную активность миокарда. ¿елудочковую, предсердную и последовательную предоердно-жэлудочковую X проводи™ элексрокардаосгимулятором "ЭКСК-04". В ряде случаев РВП и сопутствующие ему гемодинашгаеские нарушения моделировали путем проведения го следовательно:* ВА ЭС с заданной величиной ВА задержки - " ^/д ,у£)" (программа " А /у и© " "ЭКСК-04"; методика разработана Н.Н.Кишшдзе и соавт,, 1988 г.). ДМПП моделировали путем наложения искусственного протеза на предсердия, а недостаточность клапана ЛА - путем повреждения структур створок клапана ЛА. Гемодинамическая значимость пред-сердного вклада в диастолу желудочков определялась по общепринятой методике. Состояние кардиогемодинамики и проводящей системы сердца оценивалось на основании анализа общепринятых параметров. Лекарственные средства вводились внутривенно, однократно, в ряде случаев капельно. Материал обработан методом вариационной статистики.

.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Осуществление учащающей*ЭС желудочков, сопровождаемой РВП, по причине исчезловеьия гемодинаыически эффективной предсердной систолы способствовало падению выбросов обоих желудочков и объема

перетока между предсердиями в груше с ДОЛЕН. Величины пред- и посленагрузок на желудочки при РЕП зависели от степени снижения как их сократительной активности, так и объемных трансатриовентрику-лярных, аортальных и ЛА кровотоков. Значительное понижение выброса определяло, возрастание объемных показателей желудочков как в диастолической, гак и систолической фазах. При падении уровня сократимости до критических значений регистрировалось не увеличение, а уменьшение объемной нагрузки на желудочки. Однако объемный кровоток в аорте и ЛА при РВП, как правило, в обоих случаях снижался. Реакция параметров, контролирующих нагрузку на миокард желудочков в ыомент сокращения, также зависела ог направленности и выраженности сдвигов, происходящих в их диастолической фазе и в конечном счете определялась степенью уменьшения величин давления и объемного кровотока в аорте и ЛА. В связи с сокращением предсердий при закрытых АВ клапанах, с наступлением РВП регистрировалось возрастание нагрузки на их миокард как перед, так и в момент сокращения. Направленность мехшредсердного шунта при этом определялась амплитудой градиента давления мезду предсердиями. Б связи с одновременным наличием РВП и межпредсердного шунта слева-направо, тлелась определенная разница в состояниях миокарда ЛП и Ш в их систолических фазах. С Армированием положительных лево-правопредсердных, левопредсердно-легочновенных, правопред-сердпо-половенных градиентов давления, кровь в течении всей систолы предсердий, совершающейся при закрытых АВ клапанах, из ЛП оттекала в двух направлениях - вППиЛВ, аиз ПП - в одном - в ГШ. С началом падения давления в предсердиях и открытия АВ клапанов, регургигация в ЛВ и ПВ из предсердий прекращалась, межпред-■ сердннй градиент давления снижался и основной .объем крови устремлялся в желудочки, в сторону наименьшего сопротивления. Метод суперпозиции кривых давления ЛП и ПП выявим, что величина межпредсердного градиента давления, следовательно - фазовый объемный кровоток через межпредсердный дефект, в определенной степей*! зависел ог условий релаксации предсердия, в связи с различием в которых в рзде случаев формировался низкоампяигудный и кратковременный право-леюлредсердньй градиент давления, вред ли осуществлявший обратный межпредсердный сброс. Структура наполнения пред-сердиП при £Л1Ш, как при синусовом, ритме, так и РВП,- в 90,9$ слу-

чаев в основном была идентичной: перфузия ЛП осуществлялась за счет правонелудочкового выброса, а Ш наюлнялось кровью, поступающей как из ПВ, гак и ЛП. С наступлением РВП структура наполнения предсердий по сравнению с синусовым ритмом изменилась в 9,1%, что было связано с формированием противоположно направленного шунта. В этой связи регистрировалась пршщипиально отличающаяся от вышеописанной схема ряда гемо динамических зависимостей.

Отсутствие ВА проводимости при ЭС желудочков являлось причиной наступления асинхронной деятельности желудочков и предсердий, при которой возбуздешю последних осуществлялось от импульсов, генерируемых синусовым узлом. Ввиду этого определенное число предсердных сокращений совершалось при открытых АВ клапанах, в физиологической последовательности, и било гомодннамически эффективным, а часть - при закрытых, что содействовало ухудшению условий кровотока в ЛВ и ПВ и уменьшению преднагрузки на миокард желудочков, их сократительной активности, амплитуд систолического давления и удачного выброса в "обслуживаемых" ими желудочковых комплексах. Наибольшая степень падения отмеченных параметров регистрировалась при гаком распределении соотношений систолических и диасголичеоких фаз продсердных и желудочковых комплексов, когда один предсердный цикл "обслуживал" диастолические фазы двух желудочковых циклов. Такого рода колебание основных показателей гемодинамики от цикла к циклу весьма характерно для ВАД и связывается с асинхронной деятельностью различных камер сердца. Сравнительный анализ кардиогемодинамики при дШШ показал, что при ВАД, как и в случае РВП, по сравнению с-синусовым ритмом регистрировалось уменьшение производительности обоих желудочков .и объема межлред-сердного шунта. Однако величины сердечных выбросов обоих желудочков, равно как и. мбжпредсерднсго шунта, при ВАД были большими, чем при РВП, тогда как уровни объемной нагрузки на желудочки и посленагрузки на 1Ш были достоверно меньшими, что объяснялось . л учили функциональным состоянием миокарда желудочков при ВАД и связывалось с наличием определенного числа гемодинамкчески эффективных, предсердных систол.

На основании анализа собственного материала доказано, что в процессе. ЭС .желудочков, вне зависимости от функционального состоя-

нля БА проводимости, наблюдается потеря физиологической последовательности сокращения предсердий и желудочков и, по этой причине, уменьшение притока крови к сердцу. Это соответствующим образом отражается на эффективность циркуляции. По собственным данным, при последовательной предеердно-желудочковой ЭС, проводимой с частотой, равной таковой при ЭС желудочков, наблюдалось статистически достоверное превалирование минутного объема ЛЯ и его сократительной активности в сравнении с таковыми при ЭС желудочков, притом независимо от функционального состояния ретроградной проводимости. Эти факты объяснены сохранением- предсерд-ного вклада в процессе проведения физиологической ЭС сердца.

Анализ собственных данных выявил, что ЭС желудочков, сопровождаемая РВП при недостаточности клапана ЛА, обусловливала' уменьшение объемной нагрузки на миокард ЛЖ, его сократительной активности и производительности, что в основном было связано с падением трансмитрального объемного кровотока по причине исчезновения гемодинамически эффективной предсердной систолы. Нагрузка на миокард предсердий как перед, гак и в момент сокращения возрастала, а их производительность сводилась на нет. Увеличение функциональной активности миокарда предсердий при этом квалифицировалось как неоправданное с энергетической точки зрения, способствующее приросту расхода кислорода в условиях падения эффективности циркуляции. Механическая активность предсердий при ЭС желудочков в основном зависела от функционального состояния ЕА проводимости. Сокращение предсердий при замкнутых АВ клапанах не означало совершения их систолы в условиях изолированной сокращающейся полости с постоянным объемом и1атерсон, 1914). В зависимости от степени возрастания систолического давления в предсердиях, формировались обратные предсердно-венные градиенты давления, осуществляющие обратный сброс крови в ЛВ и ПВ и разгружающие предсердия данным механизмом от чрезмерной перегрузки. Совершение систолы предсердий с некоторой задержкой относительно сокращения желудочков при их учащающей ЭС, сопровождаемой РВП, способствовало разштию сложных нарушений кровотока в венозной частях большого и малого кругов кровообращения. Это создавало дополнительное сопротивление току крови го легочным и полым венам п содействовало наступлению застойных явлений. Распространение

передаточной пульсации на значительное расстояние объясняло механизм клинических симптомов "пульсации яремных вен и печени" при "синдроме пейсмейкера".

С осуществлением ЭС желудочков в малом круге кровообращения наблвдались сдвиги, содействующие возрастанию дасленагрузки на ПЖ. Величина регургитиругацего объема в данных условиях зависела 'Как от направленное ги сдвигов в бассейне ЛА и в 1Ш в диасголической части кардиоцшша, так и от степени уменьшения тотального ударного объема ПЖ. При возрастании легочно-аргериально-правожолуцочко-вого диастолического градиента давления и укорочении времени ре-гургитации, то есть при разнонаправленном изменении двух"основных факторов, контролирующих величину объема регургитации за I цикл, функциональное состояние ВА проводимости не оказывало значительного влияния на объем регургитации. С уменьшением ударного объема (тотального) ПЖ, доля регургитрирующего объема в наполнении ПЖ при РВП в сравнении с синусовым ритмом несколько возрастала, но процесс загрузи! ПЖ объемом, в основном, все же, осуществлялся за счет транстрикуспвдального объемного кровотока, то есть работы ПП. Реакция параметров, характеризующих состояние ПЖ пзред сокращением, зависела от степени уменьшения его сократительной активности и фракции выброса. При их значительном снижении наблюдалось возрастание диасголической нагрузки на И и наоборот. Ощутимое уменьшение объемного кровотока-в.ЛА при этом способствовало воз- ' растанию посленагрузки на 1Н, что в условиях РВП еще более усугубляло тяяееть развившихся нарушений.

Тя-кесть циркуляторных нарушений яри ЭС желудочков, ерпровож-даемой ВАД, в сравнении с РВП, была менее выражена в группе с недостаточностью клапана ЛА. При идентичных частотах ритмовозде-ния уровни объемной нагрузки на миокард Ш, его со1фатительной активности и сердечного выброса 1£ри ретроградной диссоциации были большими, чем при РВП, а посленагрузка на шюкащ обо их хелудоч-ков била достоверно меньшей. Наличие асинхронной деятельности предсердий и желудочков при ретроградной диссоциации по сравнению с РВП способствовало появлению не только определенного числа гемодинамически эффективных предсердных систол, содействующих возрастанию производительности обоих желудочков, но и значительному уменьшению величин нагрузок на миокард предсердий в тех слу-

чаях, когда их систола совершалась в физиологической последова- ■ гельности. Число таких предеердных комплексов при БДЦ составило практически половину от общей частоты предсердных сокращений, что в конечном счете, по сравнению с РВП, способствовало уменьшены) неоправданных гемодинамических затрат и препятствовало преждевременному изнашиванию сократительного аппарата миокарда предсердий. В этом аспекте следовало учесть и то, что частота предсердных сокращений при ВАД была достоверно меньшей, чем при РВП.

Основной причиной развития нарушений в системе кровообращения с началом учащающей ЭС,желудочков, независимо от функционального состояния ВА проводимости, при недостаточности клапана ЛА, являлось появление патологической последовательности сокращения предсердий и нелудочков, приводившая к уменьшению предсердного вклада б диастолу желудочков. Различие в функциональном состоянии ВА проводимости при ЭС желудочков значительно-влияло на количественную сторону параметров, контролирующих механическую активность предсердий, которая,со своей стороны, определяла состояние желудочков в диастолической фазе кардиоцккла. Это, в конечном счете, соотвегствующим образом отражалось на систолическую функцию М, в частности, на объем систоличесюго выброса и величину нагрузки на миокард желудочков в момент сокращения. Ка основании собственных исследований бьшо доказано, что влияние ВА проводимости на систолическую.функцию желудочков реализовалось опосредовано, путем воздействия на состояние миокарда' в его диастолической фазе. При анализе собственных данные било учтено и то, что в группах с недостаточностью клапана ЛА осуществление ЭС желудочков способствовало не только усугублению имеющихся, но и формированию дополнительных нарушений, обусловленных именно патологической последовательностью сокращения различных камер сердца. Исходя из этого, в условиях возникновения необходимости в проведении искусственного ритмововдения, наиболее адекватной мерой вмешательства следует признать осуществление физиологических видов ЭС, особенно секвенциальной.

Основываясь на данных собственных исследований с полной ответственностью следует утверждать, что вопросы лечения патологических гемодинамических сдвигов при желудочковом ригмовоздении следует

обосновывать путем сопоставления данных о влиянии функционального состояния ВА проводимости на систему кровообращения и воздействия терапевтических доз различных медикаментозных средств на ретроградную проводимость и основные показатели кардиогемодинамшш.

Сравнительный анализ собственных исследований еыявид, что яри ДЛПП и недостаточности клапана ЛА функциональное состояние ВА проводимости в определенной степени контролировало уровни ге-модинамическоп нагрузи! на миокард предсердий и желудочков и величину сердечного выброса. Было доказано, что наличие определенного числа гемэдинамически эффективных предсердньсс систол при ВАД способствовало некоторому возрастанию сердечного выброса в сравнении с РВИ и, в го же время, снижало уровни нагрузок на миокард предсердий.

Оценка результатов собственных исследований показала, что один из основных принципов коррекции гемодинамических нарушений при ЗС желудочков зайтачается в блокировании ретроградного проведения возбуждения по АЗ соединению. При этом предсердия начинают функционировать в автономном режиме и.определенное число появившихся гемо динамически эффективных дредсердных комплексов содействует увеличению притока крови к сердцу. Однако данный механизм способ-' ствует ощутимому приросту систолического выброса только при недогрузке ЛИ объемом и удовлетворительном функциональном состоянии, кардисмиоцитов, специализированных на сокращение. При ДШШ и не- ' достаточности клапана ЛА функциональное состояние миокарда в большинстве случаев неудовлетворительное, в связи с чем осуществление. коррекции брадиаритмических форм нарушений сердечной деятельности методом ЗС нелудочков, притом при наличии ретроградной проводимости, требует особой осгоронности, так как частота послеоперационной недостаточности кровообращения велика.

Оценка собственных данных выявила, что блокирование ретроградной проводимости при ЭС желудочков, как правило, способствовало уменьшению рабочей нагрузки на миокард предсердий, а при определенных состояниях кардиогемодинамики и некоторому приросту производительности сердца. В этом смысле проведение хронической фармакологической блокады ретроградной проводимости било признано целесообразным и другими исследователями. Однако исследованные в

нашей' лаборэгорни антиаригмические препараты неоднозначно влияли на функциональное состояние ретроградной проводимости и кардио-гемодинамику. Определение показаний к тс применению зависело и от сгепени развившейся ВА блокады, а также ее стабильности.

Сравнительная оценка гемодинамической эффективности избирательно исследованных нами антиаритмических препаратов (ампули-рованные форлы эгацизина, юргарда, кордарона и финоптина) выявила, что практически все использованные нами лекарственные средства в блокирующей ретроградную проводимость дозе, в той или иной степени уменьшают инотропное состояние Ш и, в этой связи, не способствуют значительному росту систолического выброса. Это несомненно снижает их лечебную ценность при изучаемых пороках сердца, протекающих, в большинстве своем, с недостаточностью ^отображения. В этом плане определенным преимуществом обладает финоптин, однако его эффективность в блокировании ретроградной проводимости в клинических условиях низкая и не превышает 30$ (данные НИИ терапии).

Сравнительный анализ состояния кардиогемодинамики при пред-оердной, последовательной предсердно-желудочковой и желудочковой ЗС, сопровождаемой РВП и ВАД, выявил, что в условиях практически идентичных величин частоты ритшвоздения (го есть при исключении влияния ригмо-инотропных зависимостей на систему кровообращения) осуществление физиологических видов ЭС способствовало значительному увеличению производительности ЛИ в сравнении с ЭС желудочков. Проведенные в этом направлении исследования показали высокую . гемодинамическую эффективность физиологического предсердного сокращения в обеспечении адекватного кровенаполнения желудочков, содействующем росту сердечного выброса до приемлемого уровня, следовательно, высокую эффективность физиологических видов ЭС в лечении РВП и ВАД*. Следует подчеркнуть, что физиологические виды ЭС, в отличие от ЭС желудочков, при ДМПП и недостаточности клапана ЛА не формируют дополнительные нарушения в системе кровообращения (в сравнении с синусовым ритмом), что так ваяно при лечении брадиа'ритмии у больных со сложными вровденными пороками сердца.

Проблемы, связанные с вопросами лечения сердечной недостаточности при ЭС желудочков в группах с Д,ШП и недостаточности клапана ЛА следует отнести к разделу наиболее сложных. Данный

вопрос особенно актуален в послеоперационном периоде, в условиях палаты интенсивной терапии. Как показали собственные исследования, при ЭС желудочков гемодинамическая нагрузка на миокард предсердий в сравнении с синусовым ритмом растет независимо от функционального состояния ВА проводимости. При этом нагрузка на миокард желудочков перед сокращением меняется неоднозначно, увеличивается'или уменьшается в зависимости от степени падения сократительной актив-, носги желудочков и уровня возрастания нагрузки на их миокард в момент сокращения. Состояние малого круга кровообращения при этом зависит, главным образом, как от степени падения производительности желудочков, так и условии функционирования предсердий. Однако при ЭС желудочков в обеих группах с пороками сердца всегда регистрируется характерный однотипный сдвиг, заключающийся в возрастании функциональней активности миокарда предсердий и уменьшении сократительной активности желудочков и их производительности.

Как показали результаты собственных исследований, применение стимуляторов адренореактивных структур (ампулированная форма нор-адреналина) при ЭС желудочков способствовало восстановлению -эффективности циркуляции. Однако при этом следует упомянуть и о том, что в процессе проведения такого рода вмешательства регистрируется самый неэкономный режим функционирования предсердий по причине искусственного индуцирования РВП даже при предварительном использовании стойко блокирующих-ВА проводимость антиаригмичес-ких препаратов. В этой связи использование симпатомиметических аминов при ЭС желудочков, осложненной острой недостаточностью кровообращения по причине наличия РВП, следует признать палиагнв-ной мерой лечения, пригодной в экстремальных условиях.

Вопрос лечения больных сердечными гликоэидами при ЭС желудочков, осложненной сердечной недостаточностью по причине наличия РВП, в группах с ДМПП и недостаточностью клапана ЛА следует рассмотреть с особой осторожностью. Как показали результаты собственных исследований, строфантин (а также и другие эмулированные формы гликозидов) не способствовал блокированию РВП, и при этом, несколько увеличивая сократимость ЛЖ, по определенным причинам не способствовал возрастанию его производительности. Такого рода результаты гозтляюг с полной ответственностью утверждать, что при ЗС желудочков, осложненной недостаточностью сердца по причине РВП, значительного улучшения состояния гемодинамики от использования только сердечных глико.лщов ожидать не следует. В данной

ситуации наиболее надежное средство лечения вызванных РБП сердечной недостаточностью того или иного гемодинамического варианта - это его устранение, го есть осуществление физиологических видов ЕС.

Согласно литературным данным, при сердечной недостаточности, протекающей по застойному типу, вазодклататоры нормализуют уровень объемной нагрузки на миокард ЛЖ и в большинстве случаев способствуют приросту сердечного выброса за счет .снижения после-нагрузки на желудочки (Н.М.Ыухарлдаов, 1980). По собственным же данным, ампулировашшй нитроглицерин аналогичное действие проявлял п при ЗС желудочков. Увеличивая емкость венозного русла, он, при желудочковом ритшвоздешш, сшшал нагрузку на левые отделы сердца и разгружал малый круг кровообращения. Следовательно, при ЭС желудочков, протекающей; с объешюй перегрузкой ЛК, нормализация его диастоличеакой функции целесообразно в комплексе с другими медикаментозными средстваш использовать его в лечении недостаточности сердца определенных.гешдинашическах типов.

Таим образом, при ЭС желудочков, в группах с пороками сердца выявлена сложная природа циркуля торных расстройств, обусловленная наступлением различных вариантов патологической последовательности в деятельности предсердий и желудочков. Если с патофизиологической точки зрения условия Функционирования различных камер сердца при ДИПП и недостаточности клапана ДА в случае наличия синусового ритма коренным образом различались ввзду существования разницы в анатомическом характере торока, то в процессе . осуществления желудочкового ригмововдения состояние кардиогемо-динамики, и особенно режим работы предсердий, в основном определялись двумя факторами: а) разумеется, в первую очередь, характером порока, являющимся основной патологией органического происхождения, и б) состоянием ВА црэюдшости, то есть феноменом, в основном имеющим функциональную природу. При этом следует упомянуть и о том, что желудочковое ритшвоздешш содействовало формированию наиболее сложных нарушений в системе кровообращения в тех случаях, когда анатомический дефект при шроке непосредственно влиял на условия функционирования предсердий, например, при ДЦПП. Основной причиной развития нарушений в системе кровообращения с началом учащающей ЗС желудочков, независимо от функционального состояния ВА проводимости, яря МШ и недостаточности клапана

I

17

ЛА являлась патологическая последовательность сокращений предсердий и желудочков, приводившая к уменьшению предсердного вклада в диастолу желудочков. Функциональное различие в состоянии ВА проводимости при ЭО желудочков значительно влияло на количественную сторону параметров, контролирующих механическую активность предсердий, которая со-своей стороны определяла сос-> ■ тояние желудочков в диаотолической фазе кардиоцшиа. Зго в ко--печном счете соответствующим образом отражалось на состоянии ЛЖ в систолической части кардиоцшша, в частности, на объема систолического выброса и величине пооленагрузки на ЛЯ, На оснэ-ваиии результатов собственных исследований било доказано,- что воздействие функционального состояния ВА проводимости на систолическую функцию обоих желудочков реализовалось опосредовано, путем влияния на диастоличаскую функцию желудочков. Эффективность предеердной систолы в процессе желудочкового ришовоздония контролировалась 416 только состоянием ЗА проводимости: функциональная активность миокарда предсердий определилась и эффективностью циркуляции - то есть практически величиной сердечного выброса, коренным образом влияющего на уровень венозного притока. В этом плана анатомический характер порока оердца значительно влиял на уровни гемодянамической нагрузки ва миокард предсердий и желудочков и условия кровотока га соответствующих участках системы кровообращения. Однако на основании со поо га витального анализа были выявлены гемодшшические сдвиги, не завиоящаэ ни от функционального состояния ВА проводимости, ни ог вида порока, .. ни от исходного уровня основных■ параметров гемодинамики: 0шю выявлено, что осуществление учащающей 30 желудочков, как правило, сопровождалось уменьшением сократительной активности желудочков и их производительности и возрастанием уровней гемодинамичеокой нагрузки"на миокард предсердий. Выраженность этих сдвигов в процессе желудочкового ритмовоадения контролировалась именно функциональным состоянием ВА проводимости.

ВЫВОДЫ

I. Выраженность и спектр г Биодинамических нарушений в процессе осуществления учащающей ЭС желудочков при ДОШ и недостаточности клапана ЛА определяется анатомическим характером порога

сердца и функциональным состоянием ВА проводимости.

2. При ЭС желудочков функциональное состояние ВА проводимости контролирует условия функционирования миокарда предсердий, диастодическую функцию желудочков и уровень основных параметров кардаогемодинамики, характеризующих состояние миокарда желудочков в систолической фазе кардиоцикла.

3. ЭС желудочков, сопровождаемая ВА интервалом менее 200 миллисекунд, способствует возрастанию уровней гемодинамических нагрузок на миокард предсердий, ухудшению диастолической функции желудочков, их сократительной активности и ударного выброса в сравнении с синусовым ритмом.

4. При ВА диссоциации асинхронность в деятельности предсердий и желудочков в реальном масштабе времени форлирует различные варианты соотношения фаз предсердных и желудочковых циклов, способствующих появлению гемодинамически эффективных и неэффективных предсерцных сокращений и определяющих их абсолютное число в единицу времени.

5. При ЭС желудочков различные медикаментозные средства неоднозначно влияют на функциональное состояние ВА проводимости и состояние кардиогемодинамики.

а) При РВП эгацизшг, кордарон и финодтин вызывают стойкую блокаду желудочково-предсердной проводимости. В блокирующей ретроградную проводимость дозе коргард значительно снижает сократительную активность ЛН и ударный выброс.

б) При ЭС желудочков, осложненной острой недостаточностью кровообращения, норадреналин взсстанавливает эффективность циркуляции, а в определенных дозах индуцирует отсутствовавшую ВА проводимость.

в) Строфантин в терапевтических дозах не блокирует ретроградную 'проводимость. При ЭС желудочков, осложненной недостаточностью сердца по причине наличия ретроградного возбуздения предсердий, препарат не содействует ощутимому приросту ударного выброса.

т) Ампулированный нитроглицерин не оказывает влияния на функциональное состояние ВА проводимости. При ЭС желудочков препарат нормализует объемную нагрузку на миокард желудочков и предсердий независимо от функционального состояния ВА проводимости.

6. Наиболее эффективными средствами лечения РВП и ВА диссоциации при даш и недостаточности клапана ЛА являются предсердная и последовательная предсердно-желудочковая 30.

практические рекомендации

1. Коррекцию различных форм брадиаригмиа (кроме мерцания и трепетания предсердий), приводивших к тяжелым нарушениям гемодинамики, при ДМПП и недостаточности клапана ЛА, следует проводить физиологическими видами ЭС.

2. До осуществления желудочкового рятмовоздения следует исследовать функциональное состояйие ВА проводимости.

3. Длительную ЭС желудочков при ДЛИ и недостаточности клапана ЛА следует проводить о учетом возможности коррекции пороков хирургическим путем. ; ,

4. При существовании ВА проводимости, провоцирующей "старом пейсмейкера", рекЬмендогано осуществление фармакологической блокады ретроградной проводимости этацизином, кордароном или фийопгн-ном.

5. В случав наличия у больных ретроградной проводимости, целесообразно определение чувствительности проводящей сиотемн

к антиаритмическим препаратам, стойко блокирующим ВА проводимость.

6. Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности при ЭС желудочков желательно проводить амлулированным норадреналшюм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние учащающей электростимуляции желудочков с ретроградным возбуждением предсердий на кардиогемодинамику при дефекте межпредсердной перегородки. Сакартвелос самедицшю моамбе. Тбилиси, 1991-г., с. 54, в соанг. с Н.Н.Кипшидзе, Р.Н.Шония.

2. К вопросу консервативного лечения циркуляторных расстройств яри желудочковом ритмоводдешш. Сакартвелос самедицино моамбе. Тбилиси, 1091 г., с. 51, в соавт. с А.А.Гамарян, Д.С.Капанадзе, В.Ш.Данелия,. Р.Н.Шония.

3. Гемоциркулягорные нарушения при желудочковом ритмововде-шга. Тбилиси, 1991 г. НИИ экспериментальной и клинической терапии МЗиСО РГ, в соавт. с Р.Н.Шония, Д.С.Капанадзе.

СПИСОК СОКРАЩЕНИ!}

АВ - атрио-шнтрпкулярный, -ая, -ое ВА - желудочково-лредсердный, -ая, -ое ВАД - желудочково-предеердная диссоциация ДЩ1 - дефект межпредсердной перегородки ЛА - легочная артерия ЛВ - легочная вена Л1 - левый желудочек ЛП - левое предсердие ПВ - полая вена П1 - правый желудочек ПП - правое предсердие ПВ - полая вена -

РВП - ретроградное возбуждение предсердий ЭС - злектростнмуляция

ojodjrtj&o dnaiob - с/д ^оЛдЬбоодооо ¿¿fiJdSO&SO бп^озо ^¿eobdonobQQO

QOSOdSOb £><l snotenb b¿6d3QQ0b sjdtfnbndnb Qf>nh.

¿зеапэзэбо © о ( rf^a )

^OrtJflO 100 dQJ3. И 297

■ььмеззхпь соьзаьепш мкзтю ьпеузоа мзйглдвэбеоь ямсош п. азч^здагь юиепзш зое/яш,д/хмьоооапь сЯ?.