ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ОСУЖДЕННЫХ БОЛЬНЫХ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Зайцева, Елена Валерьевна

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ОСУЖДЕННЫХ БОЛЬНЫХ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зайцева, Елена Валерьевна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ОСУЖДЕННЫХ БОЛЬНЫХ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

□03488640

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВА Елена Валерьевна

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ОСУЖДЕННЫХ БОЛЬНЫХ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

- 3 ДЕК 2009

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители - доктор медицинских наук, профессор

Александр Константинович Иванов доктор медицинских наук, профессор Тамара Васильевна Сологуб Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Алевтина Николаевна Гришко доктор медицинских наук Елена Владимировна Есауленко Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 22 декабря 2009 года в 11 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.092.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмоно-логим Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2-4, тел. 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. 579-25-87) и на сайте www.spbniif.ru.

Автореферат разослан ноября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Т.И. Виноградова

Актуальность проблемы. В пенитенциарной системе многих стран мира туберкулез легких является одной из острых медицинских проблем. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза у лиц, находящихся в уголовно-исполнительной системе России, в 15-20 раз превышают аналогичные показатели среди гражданского населения (Ерохин В.В. и др., 2001; Владимиров К.Б. и др., 2007; Кононец A.C. и др., 2008; Скачкова Е.И. и др., 2009).

Служба исполнения наказаний является социальным фильтром, способствующим концентрации туберкулезной инфекции на ограниченных территориях. Высокая заболеваемость туберкулезом осужденных обусловлена множеством факторов, а в период бурного распространения ВИЧ-инфекции особую роль играет сниженная иммунологическая резистентность организма (Тунгу-сова О.С. и др., 2004; Пунга В.В. и др., 2005; Макашева Е.В. и др., 2007; Хаер-тынова И.М. и др., 2008). Условия содержания и лечения осужденных способствуют формированию множественной лекарственной устойчивости микобак-терий туберкулеза (МЛУ МВТ) и требуют дополнительного исследования (Санников АЛ. и др., 1998; Петроченко И.И., 2000; Мархаев А.Г., 2003; Зарбу-ев А.Н., 2005; Нечаева О.Б. и др., 2008).

В последние годы в местах лишения свободы растет уровень распространенности ВИЧ-инфекции не только среди мужчин, но и среди женщин (Сидорова C.B., 2001). В России доля женщин в 2008 году достигла 45% среди всех отбывающих наказание ВИЧ-инфицированных осужденных (Петренко А.Б. и др., 2008). При этом максимальная заболеваемость туберкулезом в России у женщин приходится на фертильный возраст 25-34 года, что отражает эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране (Чуканов В.И. и др., 2000; Иоанниди Е.А. и др., 2007; Какорина Е.П. и др., 2007; Шилова М.В., 2007). Напряженная обстановка по туберкулезу и ВИЧ-инфекции, и особенно частое сочетание этих инфекций в местах лишения свободы, обусловили необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования: повышение эффективности своевременного выявления туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных, находящихся в местах лишения свободы, за счет изучения клинико-лабораторных особенностей течения туберкулезного процесса. Задачи исследования

1. Определить факторы, влияющие на развитие туберкулеза у осужденных лиц с ВИЧ-инфекцией в учреждениях федеральной службы исполнения наказания.

2. Выявить клинические особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных, отбывающих наказание в исправительных колониях Санкт-Петербурга и Ленинградской области, и оценить его клинико-лабораторные проявления при лекарственной устойчивости МБТ.

3. Изучить факторы, влияющие на развитие и течение туберкулеза у женщин, инфицированных ВИЧ и находящихся в местах лишения свободы.

4. Разработать рекомендации по своевременному выявлению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц в местах лишения свободы.

Научная новизна. Определены факторы риска, влияющие на развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Установлены клинические и лабораторные особенности туберкулеза легких, его динамика и исходы у лиц, инфицированных ВИЧ и находящихся в учреждениях федеральной службы исполнения наказания.

Проведено исследование спектра лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ и находящихся в местах лишения свободы.

Впервые изучен женский контингент больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией и определены факторы, влияющие на особенности течения этой смешанной инфекции в пенитенциарных учреждениях.

Разработаны рекомендации по своевременному выявлению туберкулеза у лиц, инфицированных ВИЧ и отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях.

Практическая значимость работы

Установленные факторы риска развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц являются обоснованием целесообразности изменения ранее существующего графика проведения планового флюорографического обследования, что позволит повысить эффективность выявления туберкулеза органов дыхания в местах лишения свободы в два раза..

Разработаны рекомендации по обследованию осужденных с целью раннего выявления туберкулеза с учетом клинико-лабораторных проявлений заболевания у ВИЧ-инфицированных лиц мужского и женского пола. Положения, выносимые на защиту:

1. В пенитенциарных учреждениях на развитие туберкулезной инфекции у осужденных лиц, инфицированных ВИЧ, оказывают влияние следующие факторы: режим содержания, сроки отбывания наказания и сезонность выявления активного туберкулезного процесса.

2. Клинические и лабораторные проявления туберкулеза легких у лиц, инфицированных ВИЧ и отбывающих наказание в местах лишения свободы, более выражены, а исход менее благоприятен, чем у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции в аналогичных условиях отбывания наказания.

3. Туберкулез у ВИЧ-позитивных осужденных женщин развивается на более ранних сроках заключения, чем у мужчин, а исходы заболевания у них благоприятнее, несмотря на более частое выделение МБТ с МЛУ. Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в

практическую деятельность Областной больницы им. Ф.П. Гааза г. Санкт-Петербурга; в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии и кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. На основании полученных данных разработаны

информационное письмо и методические рекомендации, нашедшие использование в выше перечисленных учреждениях.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на 3-й международной германо-российской конференции Форума Кох-Мечников (Санкт-Петербург, 19 ноября 2007), на 62-м заседании научно-медицинского общества фтизиатров Санкт-Петербурга и Ленинградской области (15 мая 2008), на отчетных научно-практических конференциях сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова (24 апреля 2008 и 29 апреля 2009).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки России.

Структура работы. Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 220 источников (126 отечественных и 94 зарубежных автора). Работа содержит 24 таблицы, 63 рисунка и два клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В период с 2005 по 2008 гг. обследовано 324 больных туберкулезом. Основную группу (ОГ) из 131 пациента (мужчины - 99, женщины - 32) составили осужденные лица, имеющие одновременно активный туберкулезный процесс и ВИЧ-инфекцию и получавшие лечение в туберкулезно-легочном отделении Областной больницы имени доктора Ф.П. Гааза Федерального бюджетного лечебно-профилактического учреждения Главного Управления федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области. Для объективной оценки полученных данных сформированы две группы сравнения. Первая группа сравнения (ГС1) состояла из 158 больных туберкулезом, находившихся на стационарном лечении в тюрем-

ной больнице ФСИН им. Ф.П. Гааза. Вторая группа сравнения (ГС2) представлена 35 больными туберкулезом, инфицированными ВИЧ, которым проводилось лечение в гражданском секторе здравоохранения Санкт-Петербурга в 2006-2007 гг. Впервые выявленный туберкулезный процесс составлял 87,0% и 70,3% среди пациентов основной группы и первой группы сравнения соответственно. Во вторую группу сравнения вошли только больные впервые выявленным туберкулезом.

Всем пациентов при поступлении в стационар проводили обследование, включающее общепринятые методы сбора жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания, сведений о сопутствующей патологии, контакте с туберкулезными больными, о вредных привычках. Клиническую картину описывали с помощью специально разработанной карты обследования. О состоянии иммунной системы судили по количеству CD4+ лимфоцитов в периферической крови (ОГ - п=121 ; ГС2 - п=35). Мокроту, жидкость бронхоальвеолярного лаважа и плеврального экссудата исследовали бактериоскопическим методом (с окраской по Цилю-Нельсену) и методом посевов (на среде Левенштейна-Йенсена). Органы грудной клетки изучали с помощью лучевых методов.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы Microsoft Excel 2003, выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и расчет частотных таблиц; расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных); проверка статистических гипотез на основе t - критерия Стьюдента; проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов (критерий сопряженности Пирсона у2 по качественным показателям); попарное сравнение с помощью точного критерия Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали величину р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Все осужденные, отбывающие наказание в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, находятся на двух основных режимах содержания - строгом

и общем (более легком). Большинство пациентов ОГ (65,6%) отбывали наказание в условиях общего режима содержания. Установлена зависимость между режимом содержания осужденных и наличием у них ВИЧ-инфекции (р<0,05).

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных осужденных выявлен впервые в исправительных колониях по месту отбывания наказания в осенне-весенние периоды, в 54,1% случаев - при наличии клинических симптомов заболевания.

Наиболее вероятным путем заражения ВИЧ-инфекцией у 98,5% больных ОГ был парентеральный, так как до ареста они являлись потребителями инъекционных наркотиков (ПИН) и знали о ВИЧ-инфекции до выявления активного туберкулеза, проживали в Санкт-Петербурге. Показана сопряженность между частотой сопутствующей ВИЧ-инфекции и местом проживания осужденных до ареста (р<0,04). а также их возрастом (от 19 до 47 лет) (р<0,00005). Вне пенитенциарных учреждений среди больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (ГС2) доля ПИН составляла 80,0%. Среди пациентов ГС1 лишь 32,3%) осужденных подтверждали инъекционный прием наркотиков до ареста.

В результате проведенного исследования определен медико-социальный «портрет» больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ и находящихся в пенитенциарных учреждениях. Это жители Санкт-Петербурга мужского пола в возрасте до 29 лет, до ареста потреблявшие инъекционные наркотики и осужденные по статьям, преимущественно связанным с оборотом наркотиков (158, 161, 162, 228) со сроками отбывания наказания до пяти лет в колониях общего режима содержания (рис. 1).

Основная группа

-34,4%

Первая группа сравнения 47,5%

65,6%

52,5%-

I Общий режим

□ Строгий режим

Рис. 1. Режимы содержания больных основной и первой групп

При госпитализации в стационар основные жалобы пациентов ОГ и групп сравнения были обусловлены интоксикацией и респираторным синдромом. У ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом основной группы при поступлении в стационар интоксикационный синдром отмечен в 54,2% случаев, что значительно чаще, чем в группах сравнения (р<0,02). При этом в основной группе больных положительная динамика показателей интоксикационного синдрома на фоне лечения оказалась более выраженной, чем у пациентов гражданского сектора здравоохранения.

Респираторные жалобы (сухой кашель, кашель с мокротой, одышка), а также боли в Iрудной клетке при госпитализации имели место практически у всех больных в местах лишения свободы (в ОГ - у 99,2% и в ГС1 -у 95,6% ), в то время как в гражданском секторе здравоохранения (ГС2) - только у 62,9% (р<0,001). Выраженные респираторные симптомы у пациентов без ВИЧ-инфекции определяли в 1,5 раза реже по сравнению с ВИЧ-инфицированными (20,9% против 31,4% и 31,5 % соответственно).

Динамика уменьшения сухого кашля была более выраженной у больных ОГ, чем в группах сравнения (р<0,02), несмотря на более частую встречаемость сухого кашля именно в ОГ (р<0,002). Продуктивный кашель также чаще определяли у пациентов ОГ, особенно в сравнении с группой больных гражданского сектора здравоохранения (р<0,001). Одышку (как исходно, так и на фоне лечения) у пациентов ОГ тоже отмечали несколько чаще, чем в группах сравнения.

Болевой синдром в основной группе также встречался чаще, чем в группах сравнения. Это имело место как при поступлении в стационар (р<0,02), так и на фоне лечения (р<0,03).

Более благоприятная динамика жалоб как общих, так и локальных («легочных») в основной группе (р<0,03) объясняется соблюдением ими назначенного режима и абсолютной контролируемостью лечения.

Сравнение данных лабораторных исследований подтвердили клинические различия между группами. Уровень гемоглобина при поступлении в стационар у ВИЧ-позитивных больных как в МЛС, так и в гражданском секторе здравоохранения (127,3±4,6 г/л и 125,4±1,9 г/л соответственно) оказался несколько ниже, чем у пациентов ГС1 (131,9±2,94 г/л). На протяжении всего периода наблюдения доля больных с лимфопенией и моноцитозом в ОГ составила 18,4% и 10,7% (соответственно), аналогичные изменения отмечены в ГС1 в 13,9% и 8,9% (соответственно) и в ГС2 - в 8,6% и 8,6%.

СОЭ при поступлении в стационар была достоверно выше у пациентов ОГ - 35,6±3,1 мм/ч против 23,9±2,8мм/ч и 27,7±1,8 мм/ч соответственно в ГС1 и ГС2 (р<0,02). Снижение СОЭ к концу четвертого месяца лечения было динамичнее в ОГ, чем в группах сравнения (24,2±3,6 мм/ч в ОГ при 18,5±3,0 мм/ч и 19,1±2,8 мм/ч соответственно в ГС1 и ГС2, р<0,02).

Выделение МБТ бактериологическими методами в ОГ обнаруживалось у 57,3% больных, что почти совпадает с показателями гражданского сектора здравоохранения (60,0%), но на 14,3% больше по сравнению с пациентами без ВИЧ инфекции (43,0%). Результаты бактериоскопического исследования у пациентов ОГ и групп сравнения практически не отличались (ОГ -39,7%, ГС1 -34,2%, ГС2 - 34,3%).

При бактериоскопии мокроты больных пенитенциарной системы частота выявления МБТ на начальном этапе лечения (35,1% - в ОГ, 29,1% - в ГС1) была достоверно ниже по сравнению с ВИЧ-инфицированными в гражданском секторе здравоохранения (60,0%, р<0,02). Это также объясняется регулярной профилактической работой по раннему выявления туберкулеза в МЛС, а отсюда и более ограниченными туберкулезными процессами. К концу четвертого месяца лечения отмечалось достоверное уменьшение числа выделителей МБТ во всех трех группах (р<0,05).

МЛУ МБТ обнаружили у 34,8% больных основной группы. В группе ГС1 МЛУ МБТ определялась у 56,5% пациентов, а в ГС2 - у 44,4%. Таким обра-

зом, у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом (ОГ и ГС2) МЛУ МБТ встречалась в 1,3-1,6 раз реже, чем у пациентов без ВИЧ инфекции из ГС1 (р<0,03).

При сравнении клинических форм туберкулеза легких отмечено, что во всех группах наблюдения преобладали две основные формы - инфильтратив-ный и дисссминированный. Последний чаще диагностировали у больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ (24,4% - в пенитенциарной системе и 37,2% - в 1ражданском здравоохранении), тогда как у пациентов без ВИЧ-инфекции диссеминацию в легочной ткани определяли только в 18,4% случаев. Напротив, инфильгративные формы установлены у 61,4% больных туберкулезом без ВИЧ инфекции, а в случае смешанной инфекции - у 48,9% и 45,7% соответственно в местах лишения свободы (МЛС) и в гражданском здравоохранении.

Рентгенологическое обследование выявило внутригрудную лимфоадено-патию (ВГЛАП) у 19,1% пациентов ОГ с поражением легких. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без поражения легочной ткани наблюдали у 1,5% больных ОГ, то есть гораздо реже, чем у пациентов вне пенитенциарных учреждений, где его частота составляет 17,1%. В группе больных туберкулезом ВГЛАП без поражения легочной ткани и без ВИЧ инфекции наблюдали в 2,5% случаев.

В местах лишения свободы при сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в 20,6% случаев выявляли очаговый туберкулез. В гражданском здравоохранении такая клиническая форма туберкулеза не отмечена. Эти различия объясняются тем, что в пенитенциарных учреждениях регулярные профилактические флюорографические обследования среди осужденных позволяют регистрировать туберкулез на самых ранних этапах развития.

Двустороннее поражение легких выявляли в ОГ у 45,8% больных, в ГС1 -у 40,5%, а в гражданском секторе здравоохранении несколько чаще - у 54,3%. Поражение легочной ткани носило распространенный характер (более трех

сегментов в одном либо в двух легких) у 69,5% пациентов ОГ, у 55,1% - в ГС1 и только у 34,3% - в ГС2.

При этом распад легочной ткани определяли в условиях пенитенциарной системы у 48,9% больных с сочеганной патологией (против 63,3% без инфекции). Среди пациентов, инфицированных ВИЧ и получавших химиотерапию в учреждении гражданского сектора здравоохранения, деструктивные изменения в легких отмечались в 57,1% случаев.

Внелегочные локализации туберкулеза в ОГ имелись в 13,7% случаев: туберкулез периферических лимфатических узлов, почек, ЛОР-органов, туберкулезный менингит и туберкулезный спондилит. Среди больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции (ГС1) внелегочные поражения (туберкулез периферических лимфатических узлов, почек и ЛОР-органов) встречались с частотой 5,7%. Среди больных ГС2 частота внелегочных поражений составила 17,1%.

Исследование количества СБ4+ (Т-хелперы) в МЛС проводилось только у ВИЧ-инфицированных пациентов. Исходно сниженный иммунитет при соче-танной патологии в пенитенциарной системе оказывал влияние на течение туберкулезного процесса на всех сроках противотуберкулезной терапии. Эти различия послужили основанием для формирования в ОГ трех подгрупп больных в зависимости от степени снижения иммунологической защиты. В первую подгруппу (ПГ1) вошли 42 пациента, у которых содержание СВ4+ выше 500 кл/мкл, а среднее количество СП4+ - 754,1±55,0 кл/мкл. Вторую подгруппу (Г1Г2), включающую 41 больного, составили лица с количеством С04+ от 200 до 499 кл/мкл (умеренное снижение иммунитета), среднее содержание СЭ4+ 349,3±26,7 кл/мкл. В третью подгруппу (ПГЗ) включены 38 пациентов с низким уровнем СЭ4+ (менее 200 кл/мкл, в среднем - 89,8±20,5 кл/мкл), что в 8,4 раза меньше, чем у больных ПГ1.

Более половины больных мужского пола (61,8%) с резко сниженным уровнем С04+ (ПГЗ) отбывали наказание в колониях со строгим режимом содержания, тогда как пациенты с более высокими показателями СБ4+ (в ПГ1 и

ПГ2) находились на общем, то есть более легком режиме в пенитенциарных учреждениях (р<0,04). У большинства больных всех трех подгрупп активный туберкулез выявляли в первые 2,3-2,5 года после ареста.

Таблица 1.

Выявление туберкулеза у больных основной группы (%)

Подгруппы больных Вне периода ФЛ Г-обследо ван ия (по жалобам) По результатам фиксированного графика ФЛГ-обследования

Первая подгруппа N=33 60,6 39,4

Вторая подгруппа N=37 67,6 32,4

Третья подгруппа N=40 87,5 12,5

Как следует из таблицы 1, выявление активного туберкулеза вне периода флюорографических обследований имело место в большей степени (в 1,3 - 1,4 раза) среди больных с сочетанной патологией и резко сниженном иммунитете, чем среди пациентов с более высоким содержанием CD4+ (ПГ1 и ПГ2, (р<0,04).

У больных с количеством CD4+ менее 200 кл/мкл чаще наблюдали (р<0,04) признаки интоксикации при госпитализации в стационар, а на фоне проводимого противотуберкулезного лечения улучшение состояния по всем исследуемым симптомам интоксикации отмечали реже, чем в подгруппах пациентов с более высоким уровнем CD4+ (р<0,03).

Выраженные респираторные симптомы преобладали среди больных ПГЗ с количеством CD4+ менее 200 кл/мкл (45,2% против 14,6% в подгруппе пациентов с количеством CD4+ от 200 до 499 кл/мкл, р<0,004). У больных с содержанием CD4+ выше 500 кл/мкл респираторные симптомы наблюдали в 31,6% случаев, что в 1,4 раза реже по сравнению с пациентами ПГЗ.

При выраженном снижении количества CD4+ в ПГЗ выделение МБТ отмечалось на 16,4% и 20,2% чаще, чем в ПГ1 и ПГ2, причем на фоне лечения у них не наблюдали достоверного снижения числа выделителей МБТ.

У всех больных основной группы имелся высокий уровень лекарственной устойчивости к стрептомицину, а лекарственная устойчивость МБТ к этамбу-толу оказалась относительно низкой. Обнаружено, что МЛУ МБТ при резко сниженных показателях СЭ4+ (ПГЗ) составила 40,0%, а в ПГ1 и ПГ2 - 33,3% и 38,9% соответственно (рис. 2).

■ ПП ППГ2 0ПГЗ

Рис. 2. Лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам у больных основной группы.

У пациентов с уровнем С04+ менее 200 кл/мкл количеством двусторонние туберкулезные процессы в легких (р<0,05) и внелегочные туберкулезные поражения встречали соответственно в 1,6 - 2,0 раза и в 1,8 - 2,5 раз чаще, чем в группах с более высоким содержанием С04+ лимфоцитов. Установлено, что генерализованные процессы у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом определялись при низком уровне СБ4+ (коэффициент сопряженности Пирсона - 46%, р<0,00002).

При сравнении клинических форм туберкулеза в ПГЗ оказалось в 1,5-2,1 раза больше пациентов с диссемированными процессами и содержанием СБ4+ менее 200 кл/мкл, чем в ПГ1 и ПГ2, где имелся более высокий уровень СБ4+, инфильтрагивные и очаговые поражения.

У пациентов с наиболее резко сниженными показателями С04+ (ПГЗ) деструктивные изменения в легких отмечали в 40,5% случаев, что в 1,7 раза реже, чем у ВИЧ-инфицированных с содержанием СВ4+ выше 500 кл/мкл (ПГ1, р<0,02).

Так как в местах лишения свободы больные туберкулезом, инфицированные ВИЧ, не получали антиретровирусную терапию, летальность в подгруппе

с резко сниженным уровнем СП)4+ составила 64,3%, что в 12 раз выше, чем в первой и второй подгруппах (р<0,001).

Анализ социальных и клинико-лабораторных особенностей туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции у женщин в местах лишения свободы, показал следующее. Среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом женщины почти на полтора года старше, чем мужчины, и до ареста несколько чаще (16,0% против 12,1%) болели туберкулезом.

Сроки отбывания наказания у женщин с сочетанной патологией оказались на 17,4% меньше по сравнению с мужчинами. Женщины отбывали наказание только в условиях общего режима содержания независимо от тяжести совершенных преступлений. Среди всех ВИЧ-позигивных пациентов женщины на 11,2% реже, чем мужчины, повторно оказывались в МЛС.

В условиях следственного изолятора всем арестованным проводилось обязательное флюорографическое обследование. Среди ВИЧ-инфицированных лиц число случаев активного туберкулеза у женщин было в 8,3 раза больше, чем у мужчин (25% против 3%, р<0,001).

•Мужчины Женщины

Рис. 3. Сроки выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных женщин и мужчин от момента ареста

Рисунок 3 демонстрирует, что среди ВИЧ-инфицированных осужденных туберкулезный процесс в первые два года после начала срока отбывания наказания выявляли у 95,8% женщин (в среднем через 1,6±0,2 лет), а у мужчин - в 52,1% случаев (в среднем через 2,6±0,3 лет, р<0,001).

У ВИЧ-инфицированных женщин регистрировали в 1,4 раза реже (40,6% против 58,6%) выраженные признаки интоксикации. Структура клинических форм туберкулеза между мужчинами и женщинами не имела достоверных раз-

личий, но деструктивные изменения у пациенток выявляли в 1,5 раза реже. Среднее число СЭ4+ в крови ВИЧ-инфицированных женщин составило 390,0±97,4 кл/мкл, у мужчин - 412,4±74,3 кл/мкл (р>0,05)

Среди осужденных женщин, больных туберкулезом и инфицированных ВИЧ, наличие МБТ в мокроте методом бактериоскопии документировалось в 21,9%, а среди ВИЧ-инфицированных мужчин - в два раза чаще (45,5%), (р<0,03). Достоверных различий по результатам посевов не получено.

Туберкулез с МЛУ МБТ у ВИЧ-инфицированных женщин отмечен в 58,3% случаев, что в два раза выше по сравнению с ВИЧ-инфицированными мужчинами (29,6%, р<0,001).

Среди больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ, летальность составила у женщин 9,4%, а у мужчин - 29,3% (р<0,04). Возможно, это обусловлено более ответственным соблюдением женщинами назначенного режима противотуберкулезной терапии и более ограниченными у них туберкулезными поражениями легких и других органов по сравнению с мужчинами.

Таким образом, в результате проведенного исследования определены основные факторы риска и их влияние на развитие туберкулезной инфекции у осужденных лиц, инфицированных ВИЧ, а также особенности клинических и лабораторных проявлений туберкулеза легких в зависимости от половой принадлежности и наличия смешанной инфекции. С учетом этих факторов разработан алгоритм для своевременного выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных осужденных (рис. 4). ВЫВОДЫ

1. В первые 5 лет нахождения в местах лишения свободы у ВИЧ-инфицированных осужденных туберкулез выявляется достоверно чаще по сравнению с ВИЧ-негативными. Это относится преимущественно к исправительным колониям с общим режимом содержания и определенному времени года (весна/осень).

2. Распространенные (69,5%) и генерализованные формы туберкулеза (13,7%) в местах лишения свободы у ВИЧ-инфицированных больных встречаются чаще, чем у ВИЧ-негативных пациентов, частота этих форм составляет соответственно 55,1% и 5,7%. При этом множественная лекарственная устойчивость МБТ у ВИЧ-позитивных больных отмечается реже, чем у ВИЧ-негативных.

3. Состояние иммунной системы (по количеству С04+ лимфоцитов) оказывает решающее воздействие на течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных. При отсутствии антирстровирусной терапии летальность в этой группе больных возрастает в 12 раз.

4. У 95% ВИЧ-позитивных, больных женского пола туберкулез выявляется преимущественно в первые два года пребывания в местах лишения свободы, тогда как у больных мужского пола соответствующий показатель составляет 52,1%. У больных женского пола меньше выражены клинические проявления туберкулеза и реже выделяются МБТ (21,9% против 45,5%). Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больных женского пола определялась в 2 раза чаще (58,3% против 29,6%), а летальность в 3 раза реже, чем у больных мужского пола (9,4% против 29,3%).

5. Применение стандартного диагностического комплекса: флюорографическое исследование, простая бактериоскопия мокроты при появлении и нарастании интоксикационных или респираторных жалоб, определение уровня СЭ4+ с учетом режима содержания и сроков отбывания наказания позволяет выявить туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных в лечебных учреждениях пенитенциарной системы на ранних стадиях.

Рис. 4. Алгоритм выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных осужденных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При появлении у ВИЧ-инфицированных осужденных лиц интоксикационного синдрома необходимо проведение внеочередного флюоро1рафи-ческого или рентгсно-томо1рафического исследования и бактериоскопии мокроты, определение уровня С04+ и консультации специалистов (инфекциониста и фтизиатра).

2. Есть все основания изменить ранее существующий график проведения флюорографического обследования осужденных лиц, особенно ВИЧ-инфицированных и проводить его в апреле/октябре в связи с тем, что активный туберкулез выявляется главным образом (в два раза чаще) в ве-сенне-осенний период.

3. Осужденным ВИЧ-инфицированным женщинам следует уделять особое внимание в первые два года отбывания наказания, когда вероятность заболевания туберкулезом особенно высока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зайцева Е.В. Анализ лекарственной устойчивости М.шЬегси1о81й у больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией в пенитенциарной системе / Е.В. Зайцева, Е.А. Торкатюк, Л.И. Васильева // Экология человека. -2007. - Прил. № 4. - С. 16-17.

2. Зайцева Е.В. Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных в пенитенциарной системе Санкт-Петербурга и Ленинградской области / Е.В. Зайцева, К.Б. Владимиров, А.К. Иванов // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 85-летию Харьковского МАПО. - Харьков, 2008. - С. 3940.

3. Зайцева Е.В. Некоторые эпидемиологические и иммунологические особенности туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией у больных пенитенциарных учреждений / Е.В. Зайцева, К.Б. Владимиров, А.К. Иванов, Т.В. Сологуб // Вестник Санкт-Петербургской гос. медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - Т.7, №4. - С. 180-182.

4. Зайцева Е.В. Сроки выявления туберкулеза органов дыхания среди осужденных в зависимости от режима содержания в пенитенциарной системе / Е.В. Зайцева, Е.А. Торкатюк, К.Б. Владимиров // Материалы 17-ого Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С.492.

5. Владимиров К.Б. Влияние условий заключения на развитие туберкулезного илеврита / К.Б. Владимиров, А.К. Иванов, Е.В. Зайцева, С.Д. Кочоров //

Материалы 17-го Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С.430.

6. Зайцева Е.В. Клинические и эпидемиологические особенности туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях Санкт-Петербурга / Е.В. Зайцева, О.Г. Емельянюк, А.К. Иванов, В.В. Нечаев // Вестник Рос. военно-медицинской академии. - 2008. - №2(22). - С. 399-400.

7. Vladimirov К. Drug-resistance of Mycobacterium Tuberculosis at penitentiary institutions of St. Petersburg, Russian Federation / K. Vladimirov, E. Zaitseva, A. Ivanov // 30th Annual Congress of European Society of Mycobacteriology. - Porto, Portugal, 2009. - P. 97.

8. Зайцева Е.В. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных в пенитенциарных учреждениях / Е.В. Зайцева, К.Б. Владимиров, А.К. Иванов, О.Г. Емельянюк // Вестник Рос. военно-медицинской академии. - 2009. - №1(25). - С. 373.

Подписано в печать 26.10.2009 Формат 60x90/16. Объем 0.75 усл. п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 281.

Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

Оглавление диссертации Зайцева, Елена Валерьевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Оглавление.

Список сокращений.

Ввведение.

Глава I. Обзор литературы. Туберкулез и ВИЧ-инфекция.

1.1. Распространение туберкулеза в мире и в России.

1.2. Туберкулез в период эпидемии СПИДа.

1.3. Особенности больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в местах лишения свободы.

1.4. Особенности туберкулеза у женщин в пенитенциарной системе.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава III. Особенности выявления туберкулеза в пенитенциарных учреждениях.

3.1. Регионы проживания больных туберкулезом основной группы и групп сравнения.

3.2. Сроки лишения свободы, режим содержания и количество судимостей у больных туберкулезом основной группы и первой группы сравнения.

3.3. Сроки выявления активного туберкулезного процесса у больных туберкулезом основной группы и первой группы сравнения.

3.4. Наркотическая зависимость у больных туберкулезом основной группы и групп сравнения.

Глава IV. Характеристика клинико-лабораторных показателей у больных основной группы и групп сравнения.

4.1. Клинические проявления туберкулеза.

4.2. Гематологические и биохимические исследования.

4.3. Бактериологические исследования.

4.4. Характеристика больных туберкулезом в зависимости от нарушения иммунитета.

Глава V. Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных женщин в МЛС.

5.1. Сроки отбывания наказания, режимы содержания, количество судимостей и сроки выявления активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных женщин в МЛС.

5.2. Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных женщин в местах лишения'свободы.

5.3. Особенности туберкулезного поражения у ВИЧ-инфицированных женщин в местах лишения свободы.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Зайцева, Елена Валерьевна, автореферат

Актуальность проблемы.

В пенитенциарной системе многих стран мира туберкулез легких является одной из острых медицинских проблем. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза у лиц, находящихся в уголовно-исполнительной системе России, в 15—20 раз превышают аналогичные показатели среди гражданского населения (Ерохин В.В. и др., 2001; Владимиров К.Б. и др., 2007; Кононец А.С. и др., 2008; Скачкова Е.И. и др., 2009).

Служба исполнения наказаний является социальным фильтром, способствующим концентрации туберкулезной инфекции на ограниченных территориях. Высокая заболеваемость туберкулезом осужденных обусловлена множеством факторов, а в период бурного распространения ВИЧ-инфекции особую роль играет сниженная иммунологическая резистентность организма (Тунгусова О.С. и др., 2004; Пунга В.В. и др., 2005; Макашева Е.В. и др., 2007; Хаертынова И.М. и др., 2008). Условия содержания и лечения осужденных способствуют формированию множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МЛУ МВТ) и требуют дополнительного исследования (Санников A.JI. и др., 1998; Петроченко И.И., 2000; Мархаев А.Г., 2003; Зарбуев А.Н., 2005; Нечаева О.Б. и др., 2008).

В последние годы в местах лишения свободы растет уровень распространенности ВИЧ-инфекции не только среди мужчин, но и среди женщин (Сидорова С.В., 2001). В,России доля женщин в 2008 году достигла 45% среди всех отбывающих наказание ВИЧ-инфицированных осужденных (Петренко А.Б. и др., 2008). При этом максимальная заболеваемость туберкулезом в России у женщин- приходится на фертильный возраст 25-34 года, что отражает эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране (Чуканов В.И. и др., 2000; Иоанниди Е.А. и др., 2007; КакоринаЕ.П. и др., 2007; Шилова М.В., 2007). Напряженная обстановка по туберкулезу и

ВИЧ-инфекции, и особенно частое сочетание этих инфекций в местах лишения свободы, обусловили необходимость проведения данного исследования.

Практическая значимость работы.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Областной больницы им. Ф.П. Гааза г. Санкт-Петербурга; в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии и кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. На основании полученных данных разработаны информационное письмо и методические рекомендации, нашедшие использование в выше перечисленных учреждениях.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых, ВАК Минобразования и науки России.

Структура работы. Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 220 источников (126 отечественных и 94 зарубежных автора). Работа содержит 24 таблицы, 63 рисунка и два клинических наблюдения.

Заключение диссертационного исследования на тему "ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ОСУЖДЕННЫХ БОЛЬНЫХ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"

ВЫВОДЫ

В первые 5 лет нахождения в местах лишения свободы у ВИЧ-инфицированных осужденных туберкулез выявляется достоверно чаще по сравнению с ВИЧ-негативными. Это относится преимущественно к исправительным колониям с общим режимом содержания и определенному времени года (весна/осень).

Распространенные (69,5%) и генерализованные формы туберкулеза (13,7%) в местах лишения свободы у ВИЧ-инфицированных больных встречаются чаще, чем у ВИЧ-негативных пациентов, частота этих форм составляет соответственно 55,1% и 5,7%. При этом множественная лекарственная устойчивость МБТ у ВИЧ-позитивных больных отмечается реже, чем у ВИЧ-негативных.

Состояние иммунной системы (по количеству CD4+ лимфоцитов) оказывает решающее воздействие на течение туберкулеза у ВИЧ--" инфицированных больных. При отсутствии антиретровирусной терапии летальность в этой группе больных возрастает в 12 раз. У 95% ВИЧ-позитивных больных женского пола туберкулез выявляется преимущественно в первые два года пребывания в местах лишения свободы, тогда как у больных мужского пола соответствующий показатель составляет 52,1%. У больных женского пола меньше выражены клинические проявления туберкулеза и реже выделяются МБТ (21,9% против 45,5%). Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больных женского пола определялась в 2 раза чаще - (58,3%- против 29,6%); а летальность в< 3 раза реже, чем у больных мужского,пола^(9,4% против 29,3%).

Применение стандартного диагностического комплекса: флюорографическое исследование, простая бактериоскопия мокроты, при появлении и нарастании интоксикационных или респираторных жалоб, определение уровня CD4+ с учетом режима содержания и сроков отбывания наказания позволяет выявить туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных в лечебных учреждениях пенитенциарной системы на ранних стадиях.

Практические рекомендации.

1. При появлении у ВИЧ-инфицированных осужденных лиц интоксикационного синдрома необходимо проведение внеочередного флюорографического или рентгено-томографического исследования и бактериоскопии мокроты, определение уровня CD4+ и консультации специалистов (инфекциониста и фтизиатра).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Зайцева, Елена Валерьевна

1. Алексеева Г.И. Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в Республике Саха (Якутия) / Г.И. Алексеева, А.Ф. Кравченко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - № 7. - С. 30-33.

2. Алексеева Л.П. Лекарственно-устойчивый туберкулез у ВИЧ-инфицированных / Л.П. Алексеева, И.С. Земницкая, З.Х. Корнилова // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. — М., 2003.-С. 226.

3. Аленова А.Х. Взаимовлияние типов лекарственной резистентности и иммунитета у больных туберкулезом легких / А.Х. Аленова, А.Т. Исмаилова, Д.С. Дильмагамбетов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2002. - № 7. - С. 8-10.

4. Апоптоз лимфоцитов как возможный механизм нарушения антигенспецифического ответа при туберкулезе легких / Н.А. Хонина и др. // Медицинская иммунология. 2001. - Т. 3, № 1. - С. 51-59.

5. Баранов А.А. Лекарственная устойчивость и молекулярная эпидемиология туберкулеза в четырех административных территориях Северо-Западного Федерального округа РФ: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2008. - 18 с.

6. Батыров Ф.А. Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильной специализированной больницы: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. Москва, 2005. — 36 с.

7. Батыров Ф.А. // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. -М., 2003. С. 226.

8. Борисов С.Е., Соколова Г.Б. // Consilium medicum. 2001. - № 12. - С. 119.

9. ВИЧ-инфекция и туберкулез в Республике Казахстан / Ш.Ш. Исмаилов и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2001. - № 5. - С. 36-39.

10. Вишневский Б.И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза на Северо-Западе России / Б.И. Вишневский, Е.Б. Вишневская // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. —№ 5. — С. 42-45.

11. Вишневский Б.И. Тенденции развития лекарственной устойчивости микобактерий на Северо-Западе РФ / Б.И. Вишневский // Вестник фтизиатрии. 2007. - Вып. 9. - С. 45-47.

12. Вишневский Б.И. Частота и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза при различных локализациях заболевания / Б.И. Вишневский, Л.Н Стеклова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2008. -№ 12.-С. 5-8.

13. Владимиров К.Б. Особенности клиники и диагностики туберкулезного поражения плевры в пенитенциарных учреждениях: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2007. - 22 с.

14. Влияние заболеваемости туберкулезом на показатели здоровья спецконтингент уголовно-исполнительной системы /В.В. Пунга и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 5. - С. 3-8.

15. Волкова К.И. Современные особенности СПИДа и туберкулеза, их взаимовлияние / К.И. Волкова, А.Н. Кокосов, Н.А. Браженко // Пульмонология. 1998. - Т. 8, № 3. - С. 6-13.

16. Выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания в следственном изоляторе / К.И. Аксенова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 7. - С. 26-29.

17. Греймер М.С. Туберкулез и СПИД / М.С. Греймер, А.Г. Рахманова, Н.А. Чайка // СПб.: Межвуз. типогр., 1991. 28 с.

18. Гуревич Г.Л., Залуцкая О.М., Окуловская С.С. // Съезд фтизиатров Беларуси, 6-й: Тез. докл. Минск, 1998. - С. 124-128.

19. Дорожкова И.Р. Мониторинг лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза в России за 1979-1998 гг. / И.Р. Дорожкова, С.А. Попов, И.М. Медведева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2000. № 5. - С. 19-22.

20. Ерохин В.В. Морфология остропрогрессирующего туберкулеза легких (казеозная пневмония) / В.В. Ерохин и др. // Бюл. СОР АМН. 1995. - № 1(95).-С. 35-40.

21. Ерохин В.В. Формирование показателя смертности от активного туберкулеза на территориях курации Центрального НИИ РАМН / В.В. Ерохин, В.В. Пунга, Е.И. Скачкова // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2005. -№ 12.-С. 8-13.

22. Жукова М.П. Основные источники формирования контингентов больных туберкулезом, выделяющих лекарственно-устойчивые и чувствительные микобактерии туберкулеза / М.П. Жукова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1998. - № 4. - С. 4-5.

23. Жукова М.П. Распространенность лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза среди больных туберкулезом бактериовыделителей / М.П. Жукова // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 1998. -№ 1.-С. 14-16.

24. Зарбуев А.Н. Ситуация по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях Бурятии и меры ее становления / А.Н. Зарбуев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 5. С. 13-16.

25. Иммунный статус больных инфильтративным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких на фоне противотуберкулезной химиотерапии /В.В. Новицкий и др. // Иммунология. 2007. - № 1. — С. 27-30.

26. Иоанниди Е.А. ВИЧ-инфекция-у беременных в Волгоградской' области / Е.А. Иоанниди, Н.А. Морозова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. - № 1. - С. 43-44.

27. Какорина Е.П. Проблема туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в России / Е.П. Какорина, О.П. Фролова, И.Г. Шинкарева // Туберкулез в России.

28. Год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 366-367.

29. Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом / И.М. Хаертынова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. - № 6. - С. 41-46.

30. Клинико-иммунологические особенности течения туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией / Р.Ш. Валиев и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 10. - С. 31-34.

31. Козлов А.П. // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы -1998. Т. 2. - № 1. - С. 3 - 10; № 2. - С. 7-8.

32. Кононец А.С. Лекарственно устойчивый туберкулез легких в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы / А.С. Кононец // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 12. — С. 60-63.

33. Кононец А.С. Организация противотуберкулезной помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы / А.С. Кононец, С.В. Сидорова, С.Г. Сафонова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. - № 11. - С. 18-20.

34. Кононец А.С. Особенности течения туберкулеза легких среди контингента пенитенциарных учреждений: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2003.-28 с.

35. Контингент ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в противотуберкулезном учреждении / Ф.А. Батыров и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 5. — С. 6-8.

36. Космак А.В. Туберкулез в соматическом стационаре пенитенциарной-, системы / А.В. Космак, И.Ф. Копылова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 2. - С. 12-14.

37. Кошелева Г.Я. Психологические особенности мужчин и женщин, впервые заболевших туберкулезом легких, и их социальная адаптация / Г .Я. Кошелева, В.Д. Ломаченков // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -1997.-№3.-С. 10-12.

38. Кучер Т.С., Лаптева И.О. //Съезд фтизиатров и пульмонологов Украины, 2-й: Тез. доп. Киев, 1998. - С. 30.

39. Левашев Ю.Н. Динамика развития эпидемической ситуации с туберкулезом на территориях Северо-Западного Федерального округа РФ в 2001-2006гг. / Ю.Н. Левашев, А.В. Шеремет, А.Н. Гришко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 12. — С. 3-5.

40. Левашев Ю.Н. Современные эпидемиологические тенденции туберкулеза в СЗФО РФ (2001-2005 годы) / Ю.Н. Левашев, А.В. Шеремет, А.Н. Гришко //

41. Туберкулез в России. Год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 27-28.

42. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких / Т.А. Худушина и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 12. - С. 37-39.

43. Лекарственно-устойчивый туберкулез у подростков (особенности клинического течения, эффективность лечения, отдаленные результаты) / В.А. Фирсова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. -№ С. 61-64.

44. Лямина Е.Л. Туберкулез легких у лиц, бывших в заключении / Е.Л. Лямина, Н.А. Рогожина, В.Н. Гурьянов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. - № 4. - С. 44-46.

45. Мартынчик Е.Г. (ред.). Борьба с наркоманией, проблемы и перспективы. -Кишинев, 1990.-С. 19-25.

46. Мархаев А.Г. Взаимосвязь распространения туберкулеза- среди контингентов пенитенциарных учреждений и населения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 2003. - 22 с.

47. Маянский А.Н. Туберкулез (микробиологические и иммунологические аспекты) / А.Н. Маянский // Иммунология. 2001. - № 2. - С. 53-63.

48. Медико-социальные аспекты выявления и лечения больных туберкулезом в современных условиях / В.В. Пунга и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1997. — № 6. - С. 15-17.

49. Мишин В.Ю. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью / В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, И.А. Васильева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2002. - № 12. - С. 18-23.

50. Множественно-лекарственно-устойчивый туберкулез легких: медико-социальные особенности и эффективность стационарного этапа лечения / О.В. Филинюк и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. № 8. - С. 23-28.

51. Молофеев А.С. Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу и пути оптимизации борьбы с ним в пенитенциарных учреждениях Ульяновской области / А.Н. Молофеев, А.П. Шелудько // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 3. — С. 3-6.

52. Мониторинг рецидивов туберкулеза: причины и факторы, способствующие развитию рецидивов / Е.И. Скачкова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 8. - С. 16-19.

53. Морозова Т.И. Проблемы туберкулеза в пенитенциарных учреждений саратовской области и пути их решения / Т.И. Морозова, В.В. Троицкий, И.Ю. Кривошеева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 5.-С. 8-10.

54. Нанн П. Глобальный подход к борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом / П. Нанн // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. -№ 10.-С. 13-16.

55. Неоднородность эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России: Роль анализа данных в системе мониторинга туберкулеза / Е.М. Белиловский и др. // Туберкулез в России. Год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. -М., 2007. С. 10-11.

56. Нечаева О.Б. Туберкулез в местах лишения свободы Свердловской области / О.Б. Нечаева, Е.И. Скачкова, А.С. Подымова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2005. -№53. С. 16-18.

57. Организация фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией: Пособие для врачей / В.В. Покровский и др. М., 2002.

58. Особенности иммунологических показателей у больных с различными формами туберкулеза легких / Е.Э. Комогорова и др. // Иммунология. -2005. -№ 1. С. 45-49.

59. Особенности клинической картины и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных / О.И. Аухтун и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2002. - № 11. - С. 21-23.

60. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных / Г.Т. Хауадамова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2001. -№ 5.-С. 34-36.

61. Павлов Ю.А. Влияние туберкулеза на показатели здоровья спецконтингента уголовно-исправительной системы Ивановской области: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 2005. - 24 с.

62. Пантелеев A.M. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных / A.M. Пантелеев, Т.А. Савина, Т.Ю. Супрун // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - № 7. - С. 16-19.

63. Петренко А.Б. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания у женщин / А.Б. Петренко, В.Г. Кононенко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 9. - С. 19-22.

64. Петроченко И.И. Социально-гигиеническое исследование заболеваемости туберкулезом лиц, отбывающих наказание в исправительных учреждениях: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Рязань, 2000. - 22 с.

65. Покровский В.В. //СПИД, секс и здоровье. 1997. - № 2/22. - С. 23.

66. Покровский В.В. Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции: Практическое руководство. — М., 2002.

67. Покровский В.В. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России / В.В. Покровский, Н.Н. Ладная // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 10. - С. 3-12.

68. Полирезистентный туберкулез: угроза человечеству / П.Е. Фармер и др. // Гарвардская медицинская школа. М., Институт «Открытое общество», 1999.

69. Попов А.В. Клинико-иммунологические особенности манифестации инфильтративного туберкулеза легких в условиях пенитенциарного учреждения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Тюмень, 2003. 22 с.

70. Прогнозирование риска развития лекарственной устойчивости возбудителя у больных легочным туберкулезом / М.Д. Сафарян и др. // Проблемы туберкулеза и болезней'легких. 2008. - № 9. - С. 40-43.

71. Показатели иммунитета и биологические свойства микобактерий при инфильтративном туберкулезе легких / И.Я. Сахарова и- др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 11. — С. 14-17.

72. Пухлик Б.М. Проблема химиорезистентного туберкулеза и возможности ее решения / Б.М. Пухлик // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 1999. № 6. - С. 17-20.

73. Райзе Ф.Е. и др. // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: Международный медико-биологический конгресс по СПИДу. СПб, 1997. - С. 107-108.

74. Ракишева А.С. Медико-социальные и клинико-эпидемиологические аспекты туберкулеза в пенитенциарных учреждениях: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. — Алматы, 2002. 44 с.

75. Распространение лекарственной устойчивости и микобактерий туберкулеза генотипа Beijing в местах лишения свободы Архангельской области / О.С. Тунгусова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. - № 8.-С. 35-41.

76. Рахманова А.Г. и др. // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: Международный медико-биологический конгресс по СПИДу. СПб, 1997. -С. 111-112.

77. Рахманова А.Г. и др., // Клин. мед. 1998. - № 9. - С. 57-59.

78. Роль цитокинов в модуляции субпопуляционного состава лимфоцитов крови у больных туберкулезом легких / P.P. Хасанова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 3. - С. 31-35.

79. Русских О.Е. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в местах лишения свободы и факторы ее определяющие: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Ижевск, 2001. 14 с.

80. Русских О.Е. Особенности туберкулеза органов дыхания у больных, освободившихся из мест лишения свободы в Удмуртской Республике / 0:Е. Русских // Проблемы туберкулеза-и болезней легких. 2008: - № 2. -С. 9-12.

81. Русских О.Е. Интеграция фтизиатрических служб в пенитенциарной и гражданской системах здравоохранения: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. — Москва, 2008.-37 с.

82. Сажин В.JI. Некоторые аспекты организации стационарной помощи больным туберкулезом в пенитенциарных учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области / В.Л. Сажин, М.А. Юрьева, С.В. Сова // Большой Целевой Журнал. 1999. - № 3. - С. 30-31.

83. Сажин В.Л. Медико-социальные и организационные проблемы пенитенциарной медицины: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. СПб., 2001.-41 с.

84. Самойлова А.Г. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза — актуальная проблема фтизиатрии / А.Г. Самойлова, А.О. Марьяндышев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. № 7. - С. 3-9.

85. Санджиева Д.Б. Особенности течения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией в Республике Калмыкия (из опыта работы республиканского центра СПИД) / Д.Б. Санджиева, Л.Н. Болдырева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 10. - С. 43-44.

86. Санников А.Л. Социально-гигиенические- проблемы туберкулеза в • уголовно-исполнительной системе / А.Л. Санников // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 1998. - №4.— С. 7-9.

87. Сидорова С.В. Туберкулез в местах лишения свободы и меры борьбы с ним / С.В. Сидорова // Ведомости уголовно-исполнительной системы. -2001.-№3.- С. 9-11.

88. Скачкова Е.И. Динамика и социально-демографическая структура туберкулеза в Российской Федерации, его зависимость от уровня жизни / Е.И. Скачкова, М.Г. Шестаков, С.Ю. Темирджанова // Туберкулез и болезни легких. 2009. - № 7. - С. 4-8.

89. Случай'туберкулезного сепсиса и-криптоспоридиоза у больного с ВИЧ-инфекцией / А.В: Кравченко-и др.,// Терапевтический-архив. 1993: - № 11.-С. 30-31.

90. Т-клеточная анергия в патогенезе иммунной недостаточности при туберкулезе легких / Л.В. Сахно и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. - № 5. - С. 23-28.

91. Туберкулез легких эпидемиология и парентеральная химиотерапия / В.Г. Кононенко и др. - Новосибирск, 2002 - 165 с.

92. Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы / В.И. Чуканов и др. М., 2000.

93. Тунгусова О.С. Молекулярные механизмы формирования лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (обзор литературы) / О.С. Тунгусова, А.О. Марьяндышев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2001. - № 6. - С. 48-49.

94. Тюлькова Т.Е. Особенности функционирования иммунной системы при туберкулезной инфекции / Т.Е. Тюлькова, Ю.П. Чугаев, Э.А. Кашуба // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 11. - С. 48-55.

95. Фенотипическая и функциональная характеристика моноцитов у больных туберкулезом легких / Л.В. Сахно и др. // Медицинская иммунология. -2005.-Т. 7, № 1.-С. 49-56.

96. Фещенко Ю.И., Мельник В.М. // Съезд фтизиатров и пульмонологов-Украины, 2-й: Тез. доп. Киев, 1998. - С. 19-22.

97. Фоменкова Н.В. Клиническая и лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с различными формами туберкулеза: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2004. — 21 с.

98. Фролова О.П. и др. // Международный медико-биологический конгресс по СПИДу. СПб, 1997. - С. 144-145.

99. Фролова О.П. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. СПб., 1998. -23 с.

100. Фролова О.П. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики- / О.П. Фролова, А.Г. Рахманова; А.А. Приймак // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1999. — № 1. - С. 67-69.

101. Фролова О.П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в России и система мер его профилактики / О.П. Фролова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2001. — № 5. — С. 31-34.

102. Фролова О.П. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией: клинико-морфологические и эпидемиологические аспекты / О.П. Фролова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2002. — № 6. С. 30-33.

103. Фтизиопульмонология: учебник / В.Ю. Мишин и др. М.,: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 504 с.

104. Характеристика циркулирующих на Северо-Западе России штаммов М. tuberculosis с использованием сполиготипирования / О.В. Нарвская и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2002. — № 4. - С. 44-48.

105. Харрис А. Туберкулез и ВИЧ-инфекция руководство для врачей: пер. с англ. / А. Харрис, Д. Махер - WHO/TB/96.200 (EUR), 1997. - 119 с.

106. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза легких. — М., 1980.

107. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра / А.Г. Хоменко II, Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1997. — № 6. — С. 9-11.

108. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России / А.Г. Хоменко // Русский медицинской журнал. 1998. - Т. 6, № 17 (77). - С. 1121-1125.

109. Хоменко А.Г. Туберкулез возвращается / А.Г. Хоменко, В.И. Чуканов // Медицина и жизнь.- 1999.-№ 11-12. С. 15-21.

110. Цыбикова Э.Б. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в 2005г. / Э.Б. Цыбикова, И.И. Сон // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. № 3. — С. 8-11.

111. Чуканов В.И. Полирезистентный туберкулез проблемы выявления и лечения / В.И: Чуканов, В.Ю. Мишин, И.А. Васильева // Бюл. Сиб. отд. РАМН. - 2000. - № 1. - С. 56-62.

112. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2006 г. Воронеж, 2007. - С. 3-4.

113. Эффективность химиотерапии больных туберкулезом в интенсивной фазе (2-3 мес.) / А.Г. Хоменко и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1996. - № 5. - С. 13-16.

114. Якубовяк В., О.П. Фролова О.П., Коробицын А.В.// 14-й Международный конгресс по легочным болезням в Москве. 2004 июнь 22-26. — М., 2004. -№238.

115. Якубовяк В. Рекомендации по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции / В. Якубовяк, А Коробицын, К. Малахов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 4. - С. 40-63.

116. Acquired multi-drug resistant tuberculosis. Buenaventura, Colombia / WHO // MMWR Morbid. Mortal. Wkly Rep. - 1998. - Vol. 47. - P. 759-761.

117. Alastair J.J., Wood M.D. // New Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329. -N 11. - P. 784-791.

118. Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World: first global Report / WHO; IUATLD // Geneva, 1997.

119. Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World: third global Report / WHO, IUATLD // Geneva, 2004.

120. Apoptosis and T cell hypo responsiveness in pulmonary tuberculosis / C.S. Hirsch et al. // J. Infect. Dis. 1999. - Vol. 179. - P. 945-953.

121. Attention to gender issues in tuberculosis control / M.W. Uplecar et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - Vol. 5. - N 3. - P. 220-224.

122. Bouza E., Diaz-Lopez M.D., Moreno S. et al. // Arch. Int. Med. 1993. - Vol.153.-N 4.-P. 496-500. 134. Caracta C.F. Gender Differences in pulmonary disease / C.F. Caracta //Mt Sinai

123. J. Med. 2003. - Vol. 70. - N 4. - P. 215-224. 135. Clinical presentation of tuberculosis and the degree of immunodeficiency in patients with HIV infection / F.L. Lado et al. // Scand. J. Infect. Dis. - 1999. -Vol. 31.-P. 387-391.

124. Champ M.E., Hickey M.M., Gazzara M.M. // Br. Med. J. 1993. - Vol. 306. N 6882.-P. 932-932.

125. Chauler P., Raviglione M., Bustero F. // Drugs. 1996. - Vol. 52. - P. 103-108.

126. Chaves F., Dronda F.// AIDS. -1999. -Vol. 13.-N 5.-P. 615-620.

127. Colin D., Bustreo F., Raviglione M. // Clin Infect. Dis. 1997. - Vol. 24/ -Suppl. L.-P. 121-130.

128. Connolly M. Women and tuberculosis / M. Connolly, P. Nunn // Wld Hlth Stat. Q.- 1996. -Vol. 49.-N2.-P. 115-119.

129. Correctional Service Canada. HIV/AIDS in Prisons: Final Report of the Expert Committee on AIDS and Prisons / WHO, Canada // Ottawa: Minister of Supply and Services Canada, 1994. P. 109-113.

130. Crevel R. Innate immunity to Mycobacterium tuberculosis / R. Crevel, T.H.M. Ottenhoff, J.W.M. van der Meer // Clin. Microbiol. Rev. 2002. - Vol. 15. - N 2.-P. 294-309.

131. Darbyshire J. II J. Roy. Coll. Physicians Lond. 1996. - Vol. 30. - N 4. - P. . 352-359.

132. Dolin P.J., Raviglione M.C., Kochi A. //Bull. WHO 1994. - Vol. 72, N 2. - P. 213-220.

133. Domingo J. Palmero // 9-th International Congress of Infections. Diseases: Abstracts. Buenos Aires, Argentina, April 10-13, 2000. - N 8.003 - P. 11.

134. Dolan K. Evidence about HIV transmission in prisons / K. Dolan // Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter 1998; N 3(4)/4(l) P. 32-35.

135. Disseminated tuberculosis in the acquired immunodeficiency syndrome Era / Hill A. Ross et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1991. - Vol. 114. - N 5. - P. 1164-1170.

136. Enhance response to Mycobacterium tuberculosis antigens by human alveolar lymphocytes during active pulmonary tuberculosis / S.K. Schwander et al. // J. Infect. Dis. 1998. - Vol. 178. - P. 1434-1445.

137. European Framework to Decrease the Burden of TB/HTV. WHO Regional Office for Europe, 5 May, 2003.

138. Farmer P.E. Community-based appoaches to the control of multidrug-resistant tuberculosis: introducing «DOTS-Plus» / P.E. Farmer, J.Y. Kim // B. Med. J. -1998.-Vol. 317.-P. 671-674.

139. Faustini A. Risk factors for multidrug resistant tuberculosis in Europe: a systematic review / A. Faustini, A J. Hall, C.A. Perucci // Thorax. 2006. - Vol. 61.-N2.-P. 158-163.

140. Fischl M.A., Uttamchandani R.B., Daikos G.L. et al. // Ann. Intern. Med. -1992.-Vol. 117.-P. 17.

141. Frieden T.R., Sherman L.F., May K.L. et al. // J. A. M. 1996. - Vol. 276. - P. 1229-1235.

142. Fry R. Barriers to completion of tuberculosis treatment among prisoners and former prisoners in St. Petersburg, Russia / R.S. Fry et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis.-2005.-Vol. 9.-N9.-P. 1027-1033.

143. Genewein A., Telenti A., Bernasconi C. et al. // Lancet. 1993. - Vol. 342. - N 8875.-P. 841-844.

144. Global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance / WHO, IUATLD // ТВ Notes. 1997. - Vol. 4. - P. 15. - 18.

145. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO Report / WHO // Geneva, 2007.

146. Godfrey-Faussett P., Githu W et al. // Tubercle Lung Dis. 1994 - Vol. 75. - N 3.-P. 199-202.

147. Goletti D., Weismann D., Jackson R. et al. // Immunology. 1996. - Vol. 157. -P. 1271-1278.

148. Guidelines for the Establishing DOTS-PLUS Pilot Projects for the Management of Multidrug-Resistant in Tuberculosis / WHO // Geneva, 2000.

149. Guidelines for the Management of Drug-Resistant in Tuberculosis / WHO // Geneva, 1997.

150. Guidelines for Surveillance of Drug Resistance in Tuberculosis, Global Tuberculosis Programme / WHO // Paris, 1997.

151. Guidelines on HIV Infection and AIDS in Prisons / WHO // Geneva, 1993, of recom. P. 44-46.

152. Harries A-D., Maher D., Nunn P. // Bull. WHO 2004. - Vol. 76. - N 6. - P. 651-662.

153. HIV/AIDS Epidemiology Update: HIV and AIDS among Women in Canada / WHO // Health Canada, Ottawa, April 2000.

154. Holmes C.B. A review of sex differences in the epidemiology of tuberculosis C.B. Holmes, H. Hansler, P. Nunn // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - Vol. 20. -N2.-P. 96-104.

155. Howard W.L., Maresh F. Mueller E.E. et al. // Am. Rev. Tuberc. 1949. - Vol. 59. -P. 391.

156. Howlett H.S.Jr., O'Connor J.B. Saduisk J.F.Jr. et al. // Am. Rev. Tuberc. 1949. -Vol. 59.-P. 402.169. http://www.fsin.su/main.phtml?cid=6, 28.08.2009, 20.45

157. Iseman M.D. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis / M.D. Iseman // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - Vol. 2, N 1. - P. 867-867.

158. Kenyon T.A., Ridzon R., Luskin-Hawk R. et al. // Ann. Intern. Med. 1997. -Vol. 127.-P. 32-36.

159. Kochi A. // Bui. IUATLD. 1990-1991. - Vol. 66. - P. 43-44.

160. Kramer F. et al. // Am. J. Med. 1990. - Vol. 89. - P. 451-456.

161. Law K.F., Jagirdar J., Weiden M.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1996.-Vol. 153.-AN 4.-P. 1377-1384.

162. Lee W.Riley//Clin. Infect. Dis.- 1993.-Vol. 17.-N 2.-P. 442-446.

163. Lichterfeld A., Ferlinz. Tuberculose und HIV-Infection //Pneumologie. 1991. -Vol. 45. -N 1. - P. 1-8.

164. Lines R. Death exposes treatment of prisoners living with HIV/AIDS / R. Lines // Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter 1998; 3(4)/4(l) P. 29-30.

165. Lupatkin H., Bran N. et al., // Rev. Infect.Dis. 1992. - Vol. 14. - N 5. - P. Ю40-1044.

166. Madaras Т.A. Tuberculosis in the European Region 2000 / T.A. Madaras // -Copenhagen, 2000.

167. Malkin J.E. et al., // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 1997. - Vol. 1. - N 1. - P. 6874.

168. Meadway J. // Thorax. 1995. - Vol. 50. - Suppl. 2. - P. A35, N S50.

169. Mirzoev F. Modification of resistance profiles to first line drugs among patients under standard, DOTS based treatment protocol / F. Mirzoev, A. Leclers // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999. - Vol. 3. - P. 123.

170. Mitchinson D.A. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - Vol. 2. - P. 5-10.

171. Moro M.L., Gori A., Errante I. et al. // AIDS. 1998. - Vol. 12. - P. 1095-1102.

172. Mu A., Zhonghua Jia // He He Xi Za Zhi. 1998. - Vol. 21 -N 9. - P. 526-527.

173. Multidrug-resistant tuberculosis outbreak on an HIV ward-Madrid Spain, 19911995 / WHO // MMWR Morbid. Mortal. Wkly Rep. 1996. - Vol. 45. - P. 330333.

174. Needle R. Prevention of HIV and other Infectious Diseases among Drug Addicts' / R. Needle, A. Ball // St. Petersburg, 1997. P. 34.

175. Ohno H., KogaH., Kohno S. //Kekkaku. 1998. - Vol. 73. - P. 657-663.

176. Ormerod L.P.// Thorax. 1993. -Vol. 48.-N 10.-P. 957-958.

177. Pablos-Mendez A., Raviglione M., Laszlo A. // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338.-N23.-P. 1641-1649.

178. Pearson M.L., Jereb J.A., Frieden T.R. et al. // Ann. Intern. Med. 1992. - Vol. 117.-P. 191-196.

179. Perelman M.I. Tuberculosis in Russia / M.I. Perelman // Int. J. Tuberc. Lung Dis.-2000.-Vol. 4.-N 12.-P. 1097-1103.

180. Petchenik A.E. // Ann. Intern. Med. 1990. - Vol. 113. -N 2. - P. 89-91.

181. Pinching A. // Tubercle. 1987. - Vol. 68. N 1. - P. 65-69.

182. Portugal I., Covas M.J., Brum L. et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999. - Vol. 3.-P. 207-213.

183. Rates of drug resistance and risk factor analysis in civilian and prison patients with tuberculosis in Samara Region, Russia / M. Ruddy et al. // Thorax. -2005.-Vol. 60.-N2.-P. 130-135.

184. Rattan A., Kalia A., Ahmad N. // Emerg. Infect. Dis. 1998. - Vol. 4, N 2. - P. 195-209.

185. Raviglione M., Harries A., Msiska R., et al. // AIDS. 1997. - Vol. 11.- Suppl. B.-P. SI 15-S123.

186. Raviglione M., Snider D., Kochi A. // J. A. M. A. 1995. - Vol. 273. - P. 220226.

187. Reitman S., Frankel S. // Amer. J. Clin. Pathol. 1957. - Vol. 28. - P. 56.

188. Resistance to Anti-Tuberculosis Drug in the World. Global Project of Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance 1994-1997. / WHO, IUATLD // Geneva, 1998.

189. Richter C. et al. //Tuberc. Lung Dis. 1995. - Vol. 77. -N 6. - P. 510-517.

190. Samper S., Marin C., Pinedo A. et al. // AIDS. 1997. - Vol. 11. - P. 12371242.

191. Sbarbaro J.A. // Epidemiology there Challenge. 1995. - Vol. 108. - № 2. - P. 58-62.

192. Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high risk populations / WHO // MMWR Morbid. Mortal. Wkly Rep. 1995. - Vol. 44. - P. 3-17.

193. Seah G.T. IL-4 influences apoptosis of mycobacterium-reactive lymphocytes in the presence of TNF-alpha / G.T. Seah, G.A. Rook // J. Immunology. 2001. -Vol. 167.-P. 1230-1237.

194. Sharma S.K. Extrapulmonary tuberculosis / S.K. Sharma, A. Mohan // Indian J. Med. Res. 2004. - Vol. 120. - Pi 316-353.

195. Small P.M. et al. //N. Eng. J. Med. 1991. - Vol. 324. - P. 289-292.

196. Snider G.L.//Am. Rev. Respir. Dis- 1998.-Vol. 138.-N 5.-P. 1101-1102.

197. Sterling T.R. Impact of DOTS compared with DOTS-plus on multidrug resistant tuberculosis and tuberculosis deaths: decision analysis / T.R. Sterling, H.P. Lehmann, T.R. Frieden // Dr. Med. J. 2003. - Vol. 15. - P. 326-574.

198. Sudre P. et al. // Tuberc. Lung Dis. 1997. - Vol. 776. - N 4. - P. 322-328.

199. Sudre P., Cohn D.L. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - Vol. 2. - N 8. - P. 609-611.

200. The dilemma of MDRTB in the global Era / P.E. Farmer et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - Vol. 2. - P. 869-876.

201. Theuer Ch.P. // West. J. med. 1998. - Vol. 150. - N 6. - P. 700-704.

202. The World health Report 2004: changing History / WHO / Geneva, 2004.

203. Tuberculosis and tuberculosis control in European prisons / A. Aerts et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2006. - Vol. 10.-N11.-P. 1215-1223.

204. Tuberculosis, HIV seroprevalence and intravenous drug abuse in prisoners / Drobniewski F.A. et al. // Eur. Resp. J. 2005. - Vol. 26. - P. 298-304.

205. Tuberculosis in the AIDS Era / K.A. Sepkowitz et al. // Clin. Microbiology. Rev.-2005.-Vol. 8.-N2.-P. 180-199.

206. Valway S.E., Greifinger R.B., Papania M. et al. // J. Infect. Dis. 1994. - Vol. 170.-P. 151-156.

207. Wilkinson D. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Morbid. Mortal. Wkly Rep. -N 4. - CD000171.