Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние триметазидина и сулодексида на течение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

РГБ ОД

1 7 ИЮН 2002

На правах рукописи УДК 616.12 - 009.72 - 052 - 059:615.22

Исламова Уммет Абдулхакимовна

ВЛИЯНИЕ ТРИМЕТАЗИДИНА И СУЛОДЕКСИДА НА ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА БТ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2002

Работа ашнолнеїш а Дагестанской государственной

\ 1р/)шлт< ■к-ґіі/ пк'П<и->\пт

/т\ чпош ¡/уг\кп>

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мннкаилов К-М.О. канлилат мелииинских на\к О/пхаев К. А.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «30» мая 2002 г. в 12 часов на заседапш диссертационного совета Д 208.025.01 в Дагестанской государственно! медицинской академии (367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.II Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дагестанской , государственной медицинской академии (367025, г. Махачкала, ул. Алиева. 1)

Автореферат разослан «26» апреля 2002 г.

/'

/Л /) ]

' ' ‘и

АЬг1\'птаен VI.Р.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Наиболее распространенным фдечно-сосуд истым заболеванием, часто приводящим к летальному :ходу и ранней инвалидизации больных, является ИБС, особенно в ;риод ее обострения, что обозначают как острый коронарный синдром ЖС). Он включает в себя ИМ с подъемом и без подъема сегмента Г и НС. ОКС без подъема сегмента ST означает наличие болей в )удной клетке с изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой иемии миокарда, но без стойких подъемов сегмента ST [Грацианский ,А„ 1996,1998; ЯвеловИ.С., 2001].

Несмотря на постоянные поиски новых, более совершенных етодов лечения, различные формы ОКС являются основной причиной лерти населения экономически развитых стран [Оганов Р.Г., 2000]. реди больных с НС, которые получают лечение, от 1 до 5% умирают течение первых 28 дней после госпитализации [Ferrari G.M.,1995], а гтальность при ИМ в 1-й месяц заболевания колеблется от 10 до 20% 1юсов В.А.,1999]. Результаты международного исследования OASIS Aisuf S. и соавт., 1997] показали, что частота развития ИМ и смерти зльных с ОКС составляет 10% в первые 7 дней с момента его развития.

Практиковавшаяся ранее классическая схема; терапии .QKC с эмощыо аспирина и длительной инфузии нефракционированного гпарина (НФГ) в сочетании с препаратами, вызывающими :модинамическую разгрузку миокарда (нитросоединения, бета-феноблокаторы), в последние годы дополнена новыми эффективными зедствами - низкомолекулярными гепаринами (НМГ) [Панченко Е.П., 300; Wallentin L., 1997], в том числе - и сулодексидом (Vessel due F ирмы “Alfa Wassermann spa”, Италия) [Аронов Д.М., 1994,1995]. Это эосновано наличием фибринового тромба над разрывом или дефектом "еросклеротической бляшки в венечных артериях в качестве основного атогенетического фактора, ведущего к развитию ИМ.

Принципиально новым и перспективным направлением в лечении эльных ИБС представляется попытка защиты миокарда от ишемии а клеточном, метаболическом уровне — миокардиальная итопротекция. Из группы экзогенных цитопротекторов, допущенных в пиническую практику, единственным препаратом является

тримеппидин (Preciuctal фирмы “Servier”, Франция). Ашиангинальное пейстгше его по эффективности сопоставимо с бета-адреноблока горами, .hi a i пнис i а мм катыши и пп:р.чог ишемиями 11 орлмЛшк (i . i l>uN.l'.MO() ¡

LU4C1 dll ИС с D til LiiCiiC v 4 v n h ni t>i M i i \) С t i U |> ¿i i i* iví ri uixújijiúúví

m.in >Ффек! i H a our. ¡ JDlll). ! )rtr\ < \! ,<

___^ ; _s 1994 J, : iJ L.!ГЛ ’LU'iO1' v:y i: П i \ '!!!(!! !4f ’ ; /

уровень АД [Jackson G.,2001 ].

Выполнение данного исследования обосновано отсутствием работ, иосиященныч опенке \>ффекiинносi и и бсишаснос i и иамльн'иания •, '"ic i ани« i риме i а шли на и cv.io ieKcina и комн. iei;ce с i ра тшнчпьч! терапией у больных с ОКС без подъема сегмента ST с определением их влияния на систему гемостаза.

Цель исследовании - уменьшение риска неблагоприятных исход он и частоты осложнений у больных с ОКС без подъема сегмента ST за счет антитромботического механизма действия сулодексида, цитопротекторного и метаболического эффектов триметазидина в сочетании с традиционной медикаментозной гемодинамической разг рузкой миокарда.

Задачи исследования:

■ определить эффективность и безопасность лечения триметазидином и сулодексидом в сочетании с традиционной терапией у больных с ОКС без подъема сегмента ST,

■ выявить возможные анамнестические, клинические и лабораторно-инструментальные предикторы осложненного течения ОКС;

• оценить эффективность триметазидина и сулодексида на фоне традиционного лечения в сравнении с контрольной группой е

■í - ■ 111'1 Н'' :м> и,л!; V 11: : ip ' ; г; < и ■ ■■ ■' ¡c~ v'.tcn1 "’пи:!1

'ир :,К'ЧП11 p’¡ ■ ма ■. и И '■ • ; и , стенокардии v больных с ОКС бет подъема сегмента ST;

• определи I, илияние комплексном' лечен и:! с применение'’ триметазитина и судолексида на показатели гемостаза v больных с ОКС без подьема сегмента S I.

Научная новизна — впервые использовано сочетание иметазидинаи сулодексида на фоне традиционного лечения у больных ОКС без подъема сегмента БТ для уменьшения частоты благоприятных клинических исходов и других осложнений этого ндрома. Выявлена эффективность и безопасность применения этих епаратов в уменьшении комбинированного критерия исходов (смерть ИМ + рецидивы затяжной стенокардии) на 35% по сравнению с ковыми в контрольной группе с традиционным лечением. Впервые и исследовании гемостаза определены прогностически значимые едикторы осложненного течения ОКС без подъема сегмента БТ -[сокие исходные показатели агрегации тромбоцитов, низкие - АТ-Ш громбинового времени. Выявлена эффективность предлагаемого чения в уменьшении частоты нарушений ритма и повторных приступов енокардии, уменьшении суммарной ишемии миокарда при >ниторировании ЭКГ по Холтеру по сравнению с эффективностью здействия на эти состояния в контрольной группе с традиционным чением. Определена значимость изменений некоторых показателей иостаза в осложненном течении ОКС - повышение агрегационных эйств тромбоцитов и снижение содержания АТ-Ш. тактическая значимость работы - рекомендовано использование четания триметазидина и сулодексида на фоне традиционного лечения льных с ОКС без подъема сегмента БТ для уменьшения риска его ложненного течения (смерть, развитие ИМ, рецидивы затяжной гнокардии, нарушение ритма сердца) и частоты повторных приступов гнокардии, устранения эпизодов безболевых ишемий миокарда, учшения состояния гемостаза.

¡едрепие результатов работы в практику - результаты следования применяются в клинической практике кардиологов чебно-профилактических учреждений М3 Республики Дагестан (РД): блоке интенсивного, наблюдения за больными с ОКС в спубликанском объединении “Скорая медицинская помощь” (г. ахачкала), терапевтическом отделении 1-й городской больницы (г. ахачкала),. в кардиологических отделениях Хасавюртовского и :рбентского ТМО; в педагогическом процессе на ФПО ДГМА с рсантами циклов тематического усовершенствования и

специализации, клиническими ординаюрами и интернами. ирамам ш-лц'пмо-гфофилактических учреждений.

■К тч-.т.п' ‘нкч'п-, спин- ,;ыт> еичьи’ п<; ииичт\"

1. Применение 1 римс 1 а^идина П ^}лидслсида о ^иНниппп

: п.! М И 1! 1 ■!!!!■'!; Ч‘; <И ! 11 Ч'!! ’>•":> М1.Г- -Ч-Л • чр I .И МП!)

неблагоприятных исходов, включающий смерть, ИМ и рецидив затяжной стенокардии.

' I [рог и.чч ически ’.манимыми нрелнктрлми ос южнемно; • ■ и'ченг •• Чл ’ >'ч- ’ I! ' п ем а ее: меп ¡а 4 ! "-ь 1-и че" ¡а^ора н'рмые покл <а I е I (лейкоцитоз, высокая агрегация тромбоцитов, снижение АТ-Ш возраст старше 60 лет, быстрое прогрессирование синдрома I догоспитальном этапе и изменения ЭКГ в форме сочетани депрессии сегмента 5Т с инверсией зубца Т.

3. Предлагаемое лечение в основной группе позволяет снизить частот нарушений ритма сердца и повторных приступов стенокардии.

4. Сочетание триметазндина и сулодексида оказывае антиишемический эффект, что сопровождается уменьшением чпе; эпизодов ишемий миокарда, а также его суммарной ишемии.

5. Осложненное течение ОКС без подъема сегмента БТ имеет свс особенности в изменении показателей гемостаза.

Публикации. Автором опубликовано по теме диссертации 1

научных работ, в том числе в центральной печати - 1.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложен и обсуждены на межрайонной научно-практической конференции враче лечебно-профилактических учреждений РД (г. Буйнакск,2000 г. заседании Республиканского научного общества кардиологов (

кошресее картиологог. (г Москвп.200! г), научной коиферепш

о. о р\ липко:’ ;,лфе !:ард!10 ;е: ¡111 :; ^ емеп;!;'!! \;е шиииы. т ераппи Ф1 !( "н\трепнчх болезней К11 ^ и 4 трче^ного Фак'/лкт’етя ДГМ ■ клР'Шо.кч ическою и Iераиеи!имеем о о| к леннй Рестбчиканеко

бъединения «Скорая медицинская помощь» (21.12.2001 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 35 страницах, содержит введение, 4 главы, выводы, практические екомендации, список литературы, включающий 78 отечественных и 5 зарубежных авторов. Иллюстрирована 21 таблицами и 16 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования. После достижения устного сформированного согласия больного включение в исследование роводилось в течение 48 ч с момента последнего эпизода загрудинных олей.

Критериями включения были: наличие затяжных (10 мин и более) риступов болей в грудной клетке, носящих сжимающий, жгучий, авящий характер, что определяло высокую степень вероятности их шемического генеза. Для доказательства последнего на ЭКГ должны ыли быть либо один, либо оба следующих патологических признака

о крайней мере в двух смежных отведениях - временное или постоянное нижение сегмента 8Т на 1 0,1 мВ и/или временная или постоянная нверсия зубца Т на I 1 мВ ниже изолинии при отсутствии оответствующих изменений зубца р. ...

Данное сочетание клинических проявлений ИБС с изменениями онечной части желудочкового комплекса (ЗЯБ позволяло иагностировать у больных «ОКС без подъема сегмента БТ», т.е. одозревать развивающийся ИМ. . ,

Критериями исключения из исследования считали: наличие на >КГ подъема сегмента ЭТ, патологического зубца (3 шириной 0,04 с и олее, блокады левой ножки пучкаГиса; отсутствие изменений конечной асти желудочкового комплекса СЭИЗ; состояние с повышенным риском ровоточивости (пептическая язва, наличие нарушений свертываемости рови, инсульт в предшествующие 3 мес); значения АД крови более 00/120 мм рт. ст. и систолического давления менее 90 мм рт. ст.; емоглобин 125 г/л у мужчин и менее 110 г/л у женщин; другие острые ли тяжелые заболевания сердца (септический эндокардит, перикардит ли заболевания аортального клапана в анамнезе), а также известную иперчувствительность к аспирину или гепарину.

Для диагноза основного и сопутствующих заболеваний

пспользоьали данные анамнеза, фпзикалыкн о обследоваши пегиел пинии ЭКГ к опщопринчгих 12 11 гн**ленияу Н ЬТГ! г

1РО.МООЦИШБ, аналш мочи, биохимическое исследование кповн. включа

» »V* » V * 4/1^11111/^111 милпчич/ »» шприп^ V. IVIV 1ЛДЧ* Г1 Г»

сегмента Б'Г выше или ниже изолинии и его характер, форм)' зубца " ширину комплекса СЖ8 в правых и левых грудных отведения)

|>е! \ .1 ирное (ь н час им \ еерлечны:-, сокращении. ! 1овмрное сня I не ' )1 ПРМЧ пр.'И '.Г. О III п: ч .е ше1 II1 ■ I ечеши не 1С I'.! 11 при Г. ,11 ¡ни

затяжных ангинозных приступов.

ИМ без зубца 0 диагностировали при отсутстви патологического зубца О, каковым считали его ширину 0,04 с и более любом из записанных отведений ЭКГ, на основании сочетани ангинозных болей давящего, жгучего или сжимающего характера динамическими изменениями конечной части желудочкового комплекс ЭКГ (смещение БТ-интервала выше изолинии более 0,2 мВ, ниж изолинии более 0,1 мВ и отрицательный зубец Т) или сочетани вышеприведенных ЭКГ-изменений с лабораторными сдвигам (лейкоцитоз, СОЭ, гиперферментемия при исследовании аспарагиново и аланиновой трансаминаз в динамике). Повышенным считал нарастание в динамике уровня трансаминаз, превышающее их исходно значение в 2 раза. ,

В качестве повторной стенокардии учитывали случа возникновения характерной для ишемии миокарда боли в поко длительностью 5-10 мин, послужившие поводом к приему одной таблетк нитроглицерина. Рецидив затяжного ангинозного приступ

ее! мен п ЯТ были рапдоми шрованы на две ! руппы. Основт ю I рмш, имсикпелы. 115а е«'С1а1!!!.1и < Iаб.I 1) ¡е и ! них. котрым к юченпе нервы 1 ”!?сй зпЯгпег.г’лшя п сочетании г тртшшоштым ЛГЧСППСМ На31!П'»ПЛИС

1П11МС1ПИ! 1НН I'. 1‘Ме I е\1 II е\ Ю1СКСИТ г. |1'П 2'1

ипосомических ЕД/сут. Триметазидин назначался перорально 3 раза в ень во время еды, сулодексид вводился внутримышечно 2 раза в день, ервая инъекция выполнялась в пределах 24 ч после госпитализации.

Контрольную группу составили больные с ОКС без подъема егмента БТ, которым проводилось традиционное лечение. Оно ключало введение НФГ в дозе 20000 ЕД/сут подкожно в область оковой поверхности живота в течение первых 7 дней исследования, спирин 0,25 г/сут в первые 2 дня и 0,125 г/сут в последующие 5 дней; итросорбид 0,06 г/сут; атенолол 0,05-0,1 г/сут и изокет внутривенно апельно при наличии затяжных ангинозных болей, особенно - при их очетании с застоем в малом круге кровообращения. Другие средства штагонисты кальция, диуретики, ингибиторы АПФ) назначались редко,

о показаниям.

Таблица 1

Медикаментозное лечение больных с ОКС без подъема сегмента БТ в

недельный период наблюдения, п (%)

Средства лечения Группы наблюдения

Основная (п=104) Контрольная (п=105)

Триметазидин + сулодексид 104 (100,0)

Нефракционированный гепарин 105 (100,0)

Аспирин 91 (87,5) 98.(93,3)

Нитраты таблетированные 88 (84,6) 93 (88,6)

Бета-адреноблокаторы ■ 85(81,7) 90 (85,7)

Инфузии нитроглицерина 11 (10,5) 23 (21,9)

Антагонисты кальция 8 (7,7) 10(9,5)

Ингибиторы АПФ и диуретики 9 (8,6) 11(10,5)

Большинство больных ИЗ ОСНОВНОЇ! и контрольної! груш принимали аспирин - 91 (87,5%) и 98 (93.3%) соответственно, бета

: !гкч '!'.і і ор: : і ;> і1 г1 і. ■ , : ', ' V" Ч' ! іьної: >!''•!<.' ї. ~ ■' У ' .¡О',

, / /и;, і »¡-і і реї і і и і V і гірший гшиїс — о о \_o~t ,и / о } п у _) ^оо,0 / V ).

Большинство, как в основной (35-39%), так и в контрольной (33-40% группах были в возрасте старше 50 лет. 24-25%) больных имели возраст 10-10 і с ' ПрсоСиа іан'шеї (пмыпи'к і во шч іслоианні.іх січ і лин п м\ ',к1 ч: і ¡і і ! ~и -X !" 1

Нарушения ритма и проводимости на ЭКГ при посгупленш наблюдались у 22 (21,2%) в основной и у 19 (18,1%>) больных і контрольной группе. Наиболее часто (12,9%) в обеих группа> регист рировалась желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцания предсердий имели место у 2,5%, а-в-блокада І-1І степени - у 0,9 % больных. Артериальная гипертензия зарегистрирована у 36 (34,6%] основной и у 38 (36,2%>) больных контрольной группы.

Сердечная недостаточность 1-11 А стадии по классификации Стражеско-Василенко диагностирована у 8 (7,7%) основной и 9 (8,6%] больных контрольной групп. Сахарным диабетом страдали 10 (9,6%] больных группы вмешательства и 9 (8,6%) контрольной группы, Обструктивные заболевания легких имели место у 6 (5,8%) основной и у 8 (7,7%) больных контрольной группы, перенесенный ИМ без зубца - у 9 (8,6%) и у 8 (7,7%>) больных соответственно.

Наиболее характерными были изменения на ЭКГ в виде сочетания инверсии зубца Т и ишемической депрессии сегмента БТ 60 (57,7%о) основной и у 57 (54,3%) больных с ОКС без подъема

Тяким обрто*,!. срппннвасм! тс групп.? с ОКС без гтотьсма

.41 МСН і .1 N ! Гч.! Пі СОІІОС ' ЛІЧІМ!.; Но ИР і;;. Г ! \. НО Г. И \ар;1К ! Ср\ І СЧЄІІІІ/

таботевянич

конечными ¡очками. но комрым опенива іи и ераинше и.ном

аспекте эффективность лечения в группах вмешательства и контроля, являлись: число случаев смерти в первую неделю заболевания, частота развития ИМ с зубцом Q и без такового, рецидивы затяжных ангинозных приступов, среднесуточная частота повторных приступов стенокардии; число эпизодов безболевой ишемии миокарда. Для получения статистически корректных результатов оценки эффективности лечения применялся комбинированный критерий, включавший случаи смерти, ИМ и рецидивы затяжных ангинозных приступов.

Безопасность лечения оценивали по частоте возникновения крупных и небольших кровотечений, тромбоцитопении. Крупным считали кровотечение, приводящее к смерти, в том числе внутримозговое, требующее гемотрансфузии при снижении гемоглобина до 40 г/л, другие типы кровотечений классифицировали как малые, не угрожающие жизни. Непереносимость гепарина, сулодексида и гриметазидина определяли по наличию аллергических реакций в форме крапивницы, бронхоспазма и эозинофилии в периферической крови, появившейся в период лечения. Тромбоцитопенией считали число тромбоцитов ниже 200 ООО в 1 мкл. периферической крови. :

Суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) проводили с использованием отечественного аппаратного диагностического комплекса «Икар», произведенного НПО «Комета». Регистрацию проводили в модифицированных отведениях VI и V5. .

Критериями ишемии миокарда считали преходящее горизонтальное -тли косонисходящее снижение сегмента ST, а также его подъем на 1,5 и более через 0,08 с. отточки] продолжительностью более 1 мин. Лри этом оценивали: количество, амплитуду и общую длительность Золевых и безболевых смещений сегмента ST, суммарную ишемию лиокарда. Время мониторирования во всех исследованиях составило >0±2,2 ч. ■ . ...

У 62 основной и у 65 больных контрольной группы кровь из вены в ¡иликонированную пробирку в соотношении 9:1 брали до начала лечения, m 3-й и 7-й дни наблюдения. Агрегацию тромбоцитов исследовали фотометрическим методом Born с графической записью по O’Brien. Громбиновое время, АЧТВ и АТ-П1 исследовали на ■урбидиметрическом коагулометре CGL 2110 с использованием

реактивов НПО «РЕНАМ» Общества больных гемофилией ГНЦ РАМН Пол\'ченние тячные примере н'/ть1 статистической обработке ( исШ'.п, .ованием про! рамм Мито^оИ I \ее1 ¡ля \Vmiiow -■ ‘Ь ! "Ьиостатистика" лля \vmaows и Ьоь ¡Вм-Ра. методами, описанным!

• М1И1 е ( кчт'на ( 1;:ни.! А]е шк- > он-1 101 ическа^ латешка" 11)1,1

;. . г ] . : ... ■ ! 1: .. ч. > ) .... '1 г:................... 11:11, I 1,, ....

^ 1 1 1М11Л и1и^иипн^^, “Т Ьинши, 11111 у. * д*

описательная статистика на все исследования.. Проверка гипотез с равенстве средних (контрольной и основной групп) производилась ( помощью дв> хвыборочпо! о 1 ■ критерия (. 1ьюден1а Проверк; норма 1 ыьч I и распре ¡елений г, пи п 01 носи 1е п.но ма. 101 о кол и нее I в; данных проводилась визуально по графикам на вероятностной бумаге и наблюдавшаяся близость экспериментальных точек к прямой лиши позволила не отвергать гипотезу о нормальности распределения. Дл; проверки 3 средних (1, 3, 7-й дни наблюдения внутри групп) в каждот группе проводили однофакторный дисперсионный анализ < фиксированными эффектами, множественные сравнения (критерии Стьюдента с поправкой Бонферони, Ньюмена - Кейлса, Тьюки { Даннета). Различия считались достоверными при Р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение. Нами выявленс статистически достоверное увеличение тромбинового времен» (29,1 ±0,14 с) на 3-й день лечения сулодексидом и триметазидином I сочетании с традиционной терапией по сравнению с показателем в 1-1 день исследования (18,2±0,03 с), (Р<0,05). Увеличение тромбиновоп времени в 2 раза на 3-й день исследования отмечено и в контрольно! группе по сравнению с исходным показателем (36,9±0,27 с проти! 18,9±0,21 с), (Р<0,05). На 7-й день наблюдения этот показател! уменьшился в обеих группах примерно на одинаковую величин;

1' 1 ' :!. л‘! 1' ‘ ‘1 !' •’ - !' '-V Ч 11 {’ 11 ! *' 'И ! | < 1 и 1 1 !• | > ;;; 1 . • ‘ И И

| ,1ким и.)р,1 .¡м. - ; и1м'.'!пи : г^м'чич; ч 5 I мг \.

как в резулькне иеподыовапия ПМГ сулодексида и триметазидиш ] комплексе с (радинионным лечением больных с ОКС бе! подьем; еегмепта Я Т. так и при традиционной терапии с применением НФГ однако последний ч.т.тмняег ею в первмо неделю .течения в больше]

лгепени, чем сулодексид.

В основной группе уменьшение агрегационных свойств ’ромбоцитов оказалось статистически достоверным на 3-й день 36,1 ±0,24%) по сравнению с таковым до лечения (3 8,3±0,17%) (Р<0,05). Дальнейшее наблюдение на 7-й день показало, что изменения агрегации 'ромбоцитов недостоверны (35,6±0,35%) по сравнению с таковыми на 1-й день исследования (Р>0,05).В то же время в контрольной группе вменение агрегации тромбоцитов было существенным только при ¡равнении показателей в 1-й (41,7±0,11%) и 7-й дни исследования 40,8±0,18%) (Р<0,05). . :

Таким образом, применение триметазидина и НМГ сулодексида

I комплексе с традиционной терапией более эффективно в снижении грегационных свойств тромбоцитов у больных с ОКС без подъема егмента БТ, чем традиционное лечение с использованием НФГ.

В группе вмешательства с использованием триметазидина и улодексида в сочетании с традиционным лечением у больных с ОКС ¡ез подъема сегмента БТ выявлено в динамике удлинение АЧТВ на 3-

I и 7-й дни наблюдения (48,1±0,23 с и 45,2±0,32 с соответственно) по равнению с его значением в день поступления в клинику (41,7±0,19 с), Р<0,05). В контрольной группе произошло удлинение АЧТВ на 3-й день 69,4± 1,20 с) в 1,7 раза по сравнению с таковым в 1 -й день (40,8±0,44 с), Р<0,001). На 7-й день исследования показатели АЧТВ (61,2±0,09 с) ыли несколько ниже, чем в 3-й день (69,4±1,20 с), (Р<0,05), но в 1,5 аза больше, чем в 1-й день исследования (40,8±0,44 с), (Р<0,01).

Таким образом, НМГ сулодексид удлиняет АЧТВ в первую еделю лечения в значительно меньшей степени, чем НФГ, что бъясняется особенностями механизма действия препарата.

Показатели АТ-Ш в основной группе в динамике нарастали в -й и 7-й дни исследования (73,8±0,51% и 72,4±0,46% соответственно) о сравнению с их значениями в 1-й день исследования (Р<0,05). В энтрольной группе изменения его величины были несущественными и едостоверными (74,9±0,54% и 73,5±0,59%), (Р>0,05). .

Таким образом, триметазидин и сулодексид в комплексе с радиционной терапией способствуют нарастанию содержания АТ-Ш крови у больных с ОКС, в то время как НФГ существенных изменений

его концентрации не вызывает.

Ппи РХПК’Г ПП X'cinrojlv V 90 rmriui4i.iv с OkY’ rÍR'i l|ori'uf>\í

еулодексидом и і риме1 азиди ном в сочетании с традиционной терапие

эпизодов безболевых ишемий миокарда также уменьшилось (7,2±0,1 до и 5,4±0,13 после лечения; Р < 0,01). Средняя длительность эпизодо пиленых í-’.l t 0.06 мин') и безо. • іеиі.і.ч ГК.5 : fí.Otí миїм ишемии миокард л* ч' 'е іечепіг; \ мені :ии ю. ¡ > ; ч'.еріь > • Р (і їм і ■ ; ¡. ■ рлнн^ч 111 >< - . и

исходными значениями до лечения (7,1±0,02 мин и 10,4±0,16 мин соответственно. Общая продолжительность болевой (26,9±0,92 мин) безболевой (56,2± 1,04) ишемии миокарда также уменьшились поел проведенного лечения по сравнению с их величинами до лечени (40,3± 1,69 мин и 74,9±1,81 мин) соответственно (Р<0,001). Эго привел' к снижению значений суммарной ишемии миокарда после лечени (83,1± 1,87 мин) по сравнению с таковыми до лечеиия (115,2±2,49 мин] Р<0,001. '

Таким образом, в основной группе проведенное лечение привел к уменьшению числа эпизодов безболевых ишемий миокарда на 25°/ средней длительности безболевых ишемий миокарда - на 18% и обще! продолжительности безболевой ишемии миокарда-на 25% (Р<0,00Г Эти же показатели при болевых ишемиях миокарда изменились большей степени - на 44%, 38% и 33% соответственно (Р<0,001).

У 20 больных с ОКС без подъема сегмента ST в контрольной групп Fia 7-й день традиционной терапии уменьшилось число эпизодов болевы: ишемий миокарда (3,9±0,29 до и 3,5±0,21 после лечения), Р>0,05. Числі эпизопои безбопевых ишемий МИПКЯППЯ ТЯКЖР VMeH(,l(mnnCí> ("6 ^+0 Г

иолсвыл ^и,Оз:и,и / МИН ) и иезиилевых ^,Оз;и, I J МИН I ишемии миокард

і і JIIU iviiií/iKin / i wiC і» І ¡/I l*í ¿ 1 І І 11 1 І 1- ІУ1Г1ІІ

ООО І г.е !C I ВЄНПО. I )Ó!lia¡l НрОЛОЛЖИТеЛЫК V І Ь Г'О. ІЄНІ >Й ( í S.S і 7 І 'ПІ!! і

бе’.no iciuuí (бо,".- і . І мни) ишемии миокарда также \ меіп.шилпсі.:ісчм ,:ро! є іені'оі v' іечеит1 11 о ^ равнинно ■_ п\ иеличніїлми ¡о іечени

: ‘2.:; '4 мнн я 6ío • ; ' : \шн)Л"';і,си i¡’jhho(P 0 <>м ’'■о.' п[>ш;є ю

снижению значений суммарной ишемии миокарда после лечения '99,1 ± 1,06) по сравнению с таковыми до лечения (109,0±2,3 8 мин), Р>0,05.

Таблица 2

Показатели СМЭКГ (М±ш) у больных с ОКС без подъема сегмента ST в результате лечения триметазидином и сулодексидом на фоне традиционной терапии в основной группе(п=20)

Показатель Результаты наблюдения Р

1-й день 7-й день

Число эпизодов болевых ишемий миокарда 4,1±0,25 2,3±0,11 <0,001

Число эпизодов безболевых ишемий миокарда 7,2±0,14 ' 5,4±0,13 <0,01

Средняя длительность эпизодов болевых ишемий миокарда, мин 7,1 ±0,02 4,4±0,06 <0,001

Средняя длительность эпизодов безболевых ишемий миокарда, мин 10,4±0,16 8,5±0,06 <0,001

Общая продолжительность болевой ишемии миокарда, мин 40,3± 1,69 26,9±0,92 <0,001

Общая продолжительность безболевой ишемии миокарда, мин 74,9± 1,81 56,2± 1,04 <0,001

Суммарная ишемия миокарда, мин (болевая+безболевая), мин 115,2±2,49 83,1±1,87 <0,001

,.о /10/. ,, ппгишпи'мтргаилгти ШИРМ И И МИОКПППЯ — НЯ

изменились В несколько ООЛЬШСИ С1СИСИИ — на 11/0, и/о и 7/«-соответственно (Р>0, 05).

СМЭКГ по Холтеру ВЫЯВИЛО в основной группе до лечение На Ш'ЦН- Иар\ ШеНИЙ ПИ ! ма еер П!Л ■ ! • , 41.: -ли >

—1 „Л.. , , >■ ; ••

экстрасистолия, у 2 (10%) - мерцание предсердий и у 1 (5%) • желудочковая тахикардия. После лечения нарушения ритма имел» место у 4 (20%) больных.

В контрольной группе исходно до лечения нарушения ритм; сердца зарегистрированы у 16 (80%) больных. После лечения они имел» место у 7 (35%) больных, что в 1,5 раза превышает частоту и> регистрации в основной группе у - 4 (20%).

Таким образом, в основной группе при СМЭКГ у больных < ОКС без подъема сегмента БТ при лечении триметазидином 1 сулодексидом в комплексе с традиционной терапией нарушения ритм; регистрировались в 1,5 раза реже, чем в контрольной группе при леченш традиционными медикаментозными средствами.

Для оценки эффективности нашего вмешательства определял! относительный риск (ОР), снижение относительного риска (СОР) и 95°/ доверительный интервал (ДИ). Последний означает, что истинно! значение в 95% случаев лежит в пределах рассчитанного интервала Вычисляли также показатель, реципрокный снижению абсолютной

ин I чиили иилЬГ1С1Л, 1\ХУ 1 ^ V^

^ 1 V- 1^1 ^ *1-.-*----: — V ' / ' ' ' 1 ' 1 ’' ' '

кршерип не чо. и ж имел месю \ (.'О. 1>ольн!,|.\ чсаоапоп л ■ ?

\.5(Л5и.;) К'Чпро 1Ы10И !Ч1\ 11111,1 ЛСЧеНИЯ Ю!’ О.Г,4 '•У ■ ДМ -•

!' 1.1.0 I>. к юм л>к\ :с 11\; г- \ 1 Я и л';с >Г: ”

; 2 V 'м'л ¡1 |п . !лЧ1! р' '.'¡ы:.- п : р;.: и 1 !!'1г' ¡1>' и'пня ■'( ''!* п.б"’. о^(',.;[!!

),89-1,45; Р=0,34), О-ИМ-у 6 (5,8%) и у 10 (9,5%) соответственно (ОР -0,61; 95% ДИ-0,41-1,12; Р=0,52).

Таблица 3

Клинические исходы в результате лечения больных с ОКС без подъема сегмента БТ триметазидином и сулодексидом

Критерий оценки эффективности Основная группа (п=104) Контрольная группа (п= 105) °Р 95 % ДИ Р

Смерть, П (%) 1 (0,9) 2 (1,9) 0,50 - -

<2 - инфаркт миокарда, п (%) 6 (5,8) 10(9,5) 0,61 0,41-1,12 0,52

Инфаркт миокарда без зубца (3, п (%) 18 (17,3) 27 (25,7) 0,67 0,89-1,45 0,34

Рецидив затяжной стенокардии, п (%) 9 (8,7) 14 (13,3) 0,64 0,76-1,28 0,41

Комбинированны й критерий,п (%) 34 (32,7) 53 (50,5) 0,64 0,68-0,97 0,04

Примечание: комбинированный крігтерий - смерть +

инфаркт миокарда + рецидив затяжной стенокардии '

Число больных, которых нужно пролечить для предупреждения 1 лучая смерти - 100, О-ИМ-25. Смерть наступила в основной группе

■ 1 больной (0,9%) в результате фибрилляции желудочков, в контрольной руппе - у 2 больных (1,9%), ОР - 0,5. Непосредственной причиной мерти у одного из них явилась фибрилляция желудочков, у другого -тек легких на фоне развившегося (}-ИМ. Среднесуточная частота іриступов стенокардии у больных с ОКС без подъема сегмента БТ в сновной группе была равна 2;1±0,5, в то'время как в контрольной -,3±0,7(Р<0,05).

Побочные эффекты в форме аллергических реакций и больших ровотечений не наблюдались ни у одного больного из обеих групп аблюдения. В то же время малые кровотечения имели место у 1 ольного основной и у 3 - контрольной групп и тромбоцитопения - у 1 ольного основной группы.

'•!••• Iirtvrtnni^iv vono 1'-Г0ПТ1/->Т1ЛЛ «Л т 1ТМ Г-ЛГ'Т') р HP1IL I О ПГЧ ГТ Г'Г\\/ М гти.1 « П U U I-1 \

осложненным течением UKI. (смерть, i^-nívi, KliVÍ оез зуоца ^ I рецидивы затяжной стенокардии), которые получали триметазидип i сулодексид в сочетании с традиционной терапией. Во вторую подгрупп} ; 1ч i. ¡4 кисни я i-,rs i. >чеш.1 '4 14’ и.ныч oí ног.пои I)/' üiii.: i неос i; ■.!, iiei i; п л \

включены только те больные, которым исследованы показател! гемостаза в динамике.

В 1-й подгруппе больных с ОКС без подъема сегмента ST < осложненным течением (рис. 1) имели место более высокие значенш показателей агрегации тромбоцитов в 1-й, 3-й и 7-й дни исследовани; по сравнению с таковыми во 2-й подгруппе с неосложненным течение\ заболевания (45,2±0,12 %; 47,8±0,41 % и 47,3±0,34 % против 36,4±0,2( %; 34,3±0,45 % и 3 ¡ ,8±0,51 %) соответственно, Р<0,05.

50-, ñ 42=3

45-

40- Ж Ц

35- Ш ЦОРшШ

30- ш»

25- ШИ -

гО- шЖ щН

15- шИ

1Ü- яМ

С » ; > .

I *П v»*n ,ци! 1 Ü < -м I о

’ , ! Iiii.a >;u с. ui ;il |кч niliíli i ¡юмГкши mi-; и "’i- li |ic¡\.ii.i¡t le Н'чтпя ím. n,ü¡ i

c Ok<J без подъема cei мен iu S í с осложненным v«-2b) и нсосли/кнениыг»

I,!! 34) H ’ICIÜH М J.lfio. Il’hilüllH

В 1-й подгруппе больных с ОКС без подъема сегмента БТ с эсложненным течением (рис. 2) выявлено снижение содержания АТ-111 в плазме в 1-й, 3-й и 7-й дни исследования по сравнению с его содержанием во 2-й подгруппе с неосложненным течением заболевания ;56,9±0,33 %; 58,2±0,41 % и 59,3±0,28% против 79,1±0,38%; 82,4±0,35 % л 80,5±0,46 %) соответственно, Р<0,05.

100

80

60

40

20 0

. 1-й день 3-й день 7-й день

□Осложненное течение И Неосложненное течение

°ис. 2. Содержание АТ-Ш в % в плазме у больных с ОКС без подъема :егмента 8Т с осложненным (п=28) и неосложненным(п=34) течением (аболевания

Нами выявлены более низкие показатели тромбинового времени 5 I -й подгруппе с осложненным течением ОКС без подъема сегмента 5Т в 1-й, 3-й и 7-й дни исследования по сравнению с таковыми во второй тодгруппе с неосложненным течением заболевания (17,1±о,04; 26,3±0,12 \ 24,8±0,07 с против 19,3±0,18; 39,5±0,22; 35,6±0,31 с) соответственно, >0,05.

В 1-й подгруппе больных с ОКС без подъема сегмента БТ с осложненным течением выявлены также более низкие показатели АЧТВ 51 -й, 3-й и 7-й дни исследования (38,1±0,20 с; 45,8±0,25 с и 41,5±0,31 с) то сравнению с таковыми во 2-й подгруппе с неосложненным течением ¡аболевания (41,7±0,19 с; 49,6±0,27 с и 46,4±0,18 с) соответственно, ?>0,05.

Таким образом, в подгруппе больных с ОКС без иодьема сегмента 5Т с осложненным течением имеет место достоверное

В результате сравнения протяженных переменных с но.мощыо Места у больных с ОКС без подъема сегмента БТ с осложненным

; е‘К’1111е" 1 ' : - : I -' и |)» ; I Па) Н Не» ч" ’] »‘''/К НС ИНЫМ ТС7ГГППСМ (? - ~ П~ 1ГП\'Г7Г7"'

• ¡С!!! : V , ч ¡4 И ЗНаЧП'И |II14 II 1 ■ ч'Ч‘ '■ I ч|-.| : \ ,|На III ЧИП ГМ1. •

показателей. В первой подгруппе средний возраст больных был равен 62,3±6,! год, во второй 55, ¡±6,7 лет, Р=0,02. Наибольшее значение имело в развитии осложнений стремительно быстрое развитие ОКС - в 1-й подгруппе ухудшение тенения стенокардии в днях составило 2,5±1,4 дня, в то время как во второй - 5,2±5,8 дней, Р=0,002. Обращает на себя внимание также статистическая значимость числа лейкоцитов в крови - в первой подгруппе- 9,4±2,2, во второй -7,9±2,5 тыс в 1 мкл (Р=0,01). Не выявлена значимая разница в числе приступов стенокардии покоя в день и содержании холестерина в крови в обеих подгруппах.

Присрввненимдаофетныхпфшенныхмеюдалх2 у больных с ОКС без подъема сегмента БТ с осложненным (1-я подгруппа) и неосложненным течением (2-я подгруппа) статистически значимая разница между ними с учетом пола, возраста, курения, наличия артериальной гипертонии и исходных изменений ЭКГ не выявлена. Основное значение в осложненном течении ОКС без подъема сегмента БТ имели возраст старше 60 лет, быстрое прогрессирование синдрома, выраженное в уменьшении числа дней ухудшения течения стенокардии.

качестве альтернативы применению ■■'тнигг НФГ на фоне ппппкогогг

: 14 обеих | 1:. ! ¡'.а ¡пщичш, ч о дечепи;. ! г • ¡о'ЛмМе.п.аыи р-; 'л.мд ат

ПП^МОМСНП" Г ОГ‘^»г>ру»ОЙ ГГ^'ННС НМ Г* 0''г*гчг?РКСН П,Я . ПО-ЧИ ГТИЧ^М'7

'ЧАС !<'!!'. кчи ■V1',-с111• V ! м и \к■ \,1 и |! -* 1:1 ¡ч |'к ! ‘ч.ичо I :ии1я е; » ч

жметазидином, поскольку столь существенная разница при сравнении ¡зфективности НМГ с НФГ ранее другими исследователями не шучена(\УетегKlein, 1977, Watlentin, 1996). Наше исследование жазало, что сочетание НМГ сулодексида с триметазидином в >мплексе с традиционной гемодинамической разгрузкой миокарда ляется эффективным и безопасным способом лечения больных с КС без подъема сегмента ST.

ВЫВОДЫ

Применение миокардиального цитопротектора триметазидина яизкомолекулярного гепарина сулодексида в сочетании с традиционной рапией в течение первой недели у больных с ОКС без подъема гмента ST сопровождается снижением комбинированного критерия :ходов (смерть + инфаркт миокарда + рецидивы затяжной енокардии) на 35% по сравнению с контрольной группой с адиционным лечением.

Прогностически значимыми предикторами осложненного чения ОКС без подъема сегмента ST в первую неделю наблюдения ляются исходно низкие показатели антитромбина III и тромбинового ¡емени, высокие - агрегации тромбоцитов; лейкоцитоз; югрессирование стенокардии в течение 3 дней до поступления в ационар; возраст более 60 лет и сочетание депрессии сегмента ST с [версией зубца Т на ЭКГ.

Триметазидин и сулодексид в сочетании с традиционной рапией у больных с ОКС без подъема сегмента ST оказывают тиишемический эффект,, проявляющийся уменьшением суммарной олевая+безболевая) ишемии миокарда на 28% по сравнению с таковой сонтрольной группе (на 9%).

В комплексном лечении больных с ОКС без подъема сегмента ” триметазидин и сулодексид уменьшают частоту регистрации рушений ритма сердца на 73%, число повторных приступов енокардии - на 44%, в то время как в контрольной группе их частота [еньшается на 56% и 11% соответственно.

В группе вмешательства с использованием триметазидина и лодексида в сочетании с традиционной терапией изменения казателей гемостаза у больных с ОКС без подъема сегмента ST по

сравнению с таковыми в контрольной группе статистически незначимы П то же тк'мя п нши'пунш: с осложненным течением синлпома имее

III ПО сравнению С таковыми В ПОД! руине С СЮ НСОСЛОЛНСННЫМ 1СЧСННСГ

1. С целью уменьшения риска осложненного течения ОКС бе подъема сегмента 5Т в первую неделю заболевания в комплексе

Iра шит ИЧ'ЛМ 1счсг:ием :I; 1 р 1:;:•'м ". ■ ! с_' I. аилю ю юч и.и- ,<■ >

показаниях) необходимо назначение сулодексида (вессела дуэ Ф) 120 липосомических единиц (4 мл/сут с 2-кратным внутримышечньп введением) в сочетании с пероральным приемом триметазидин (предуктала) 0,06 г/сут.

2. Прогностическое значение в развитии осложнений в первуг неделю заболевания у больных с ОКС без подъема сегмента 8Т имеют исходные показатели антитромбина-Ш <60%, тромбинового времен < 17с и агрегации тромбоцитов >45%, число лейкоцитов >9,5 тыс. в мкл крови, прогрессирование стенокардии в течение 3 дней д поступления в стационар и разные их сочетания с одновременно депрессией сегмента БТ и инверсией зубца Т на ЭКГ.

3. Адекватными методами контроля диагностического лечебного процессов на фоне терапии триметазидином и сулодексидо: являются суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, определени активированного частичного тромбопластинового и тромбиновог времени, агрегации тромбоцитов и содержания антитромбина III плазме.

Дб го таен Д \. Прр.ь’ имиь !! Л. С ] с: к;!1 '• н Г Г'!

! ¡опор'. I ¡¡не ' *к 1 -кл:р] ир'.::',.Ш1!-с I с г '!!! с. л.: ■; , 1;: а 1 м- .. ; л*-

ГК-1Ч;Г1“: // ТГ. П Л()( Л Г]

[\ тпа I 1\(Ч' , ! . I . N :ИС ' ! )

Возможности сочетанного применения сулодексида и триметазидина в профилактике развития инфаркта миокарда // 1-я Всероссийская национальная ассамблея кардиологов. -Саратов. -1998. -С.41. (.Абдуллаев А.А, Каллаева A.H., Магомедова М.А.). Улучшение качества жизни больных инфарктом миокарда в подостром периоде сулодексидом и триметазидином // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов. -Москва. -1999. -С. (Абдуллаев A.A., Магомедова М.А.).

Сулодексид и триметазидин в профилактике крупноочагового инфаркта миокарда у больных с прогрессирующей стенокардией // Там же. (Абдуллаев A.A., Магомедова М.А.).

Влияние на острый коронарный синдром триметазидина и сулодексида // Российский национальный конгресс кардиологов: «Кардиология, основанная на доказательствах». -Москва. -2000. -С. 120.(Абдуллаев A.A., М.Г.Гаджиев).

Роль триметазидина и сулодексида в устранении эпизодов ишемии миокарда с аритмиями // Всероссийская научно-практическая конференция «Современные вопросы диагностики и лечения аритмий и сердечной недостаточности. -Нальчик. -2001. -С. 5-6.( Абдуллаев A.A., Гафурова P.M.).

Сочетание триметазидина и надолола в лечении больных ИБС с безболевой ишемией миокарда//Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». -Москва. -2001. -С. 90. (.Абдуллаев А.А, Гафурова P.M.). -

Изменение показателей гемостаза у больных с нестабильной стенокардией при лечении триметазидином и сулодексидом // Там же. (Абдуллаев A.A., Гафурова P.M.).

Результаты лечения больных ИБС с нестабильной стенокардией в г.Махачкале за 1996-2000 гг./ЛГам же (.Абдуллаев А.А, Зияутдинов М.А.)

Использование триметазидина и сулодексида для предупреждения трансформации He-Q-иифаркта миокарда в Q-инфаркт миокарда // Российский кардиологический журнал. -2001. -№ 5. -С. 38-40. (АбдуллаевА.А., Гафурова P.M.).

■ П 1Ц РАМН - і емаюлої ическии научный центр Российском

академии медицинских наук

ТТІ^А/» А ТГ~____________________.. ~ -

• ДИ - доверительный интервал

• ИБС - ишемическая болезнь сердца

■ ИМ - инфаркт миокарда

■ М3 - министерство здравоохранения

■ НМГ - низкомолекулярный гепарин

■ НПО - научно- производственное объединение

• НС - нестабильная стенокардия

• НФГ - нефракционированный гепарин

■ ОКС - острый коронарный синдром

■ ОР - относительный риск

■ РД - Республика Дагестан

• САР - снижение абсолютного риска

• СОР - снижение относительного риска

• СМЭКГ - суточное мониторирование электрокардиограммы

• ТМО - территориальное медицинское объединение

• ФПО - факультет последипломного образования

• ЧСС - число сердечных сокращений

п ідаїельеко-ііилп рафическии центр ді ма Махачкала,ул.III.Алиева I