Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Особенности вегетативной регуляции аккомодации у младших школьников с различными видами клинической рефракции

На правах рукописи

¿¿¿и? "

Клецова Светлана Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ АККОМОДАЦИИ У МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой стенеии кандидата медицинских наук

Красноярск - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра офтальмологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Громакина Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Поспелов Валерий Иннокентьевич - доктор медицинских наук ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, кафедра офтальмологии с курсом ПО, профессор

Савиных Василий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2013 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Людмила Викторовна

российская государственная

библиотека

2013 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Близорукость является самым массовым дефектом зрения у населения всех стран. Ее распространенность в популяции населения составляет 19-^42 %, достигая в некоторых регионах Востока 70 % (Аветисов Э. С., 1999). По итогам Всероссийской диспансеризации, заболеваемость детей и подростков миопией за последние 10 лет выросла в 1,5 раза (Нероев В. В., 2000). По мнению ряда авторов, число близоруких детей за время обучения в школе увеличивается с 1,7 до 32,4 % (Поспелов В. И., 1990). Процент детей с пониженным зрением в Кемеровской области в 2005 г. в 1-м классе составил 4,6 %, в 11-м классе - 31,5 % (Савиных В. И., 2007).

Социальная значимость патологии обусловлена тем, что возникшая в младшем школьном возрасте миопия в ряде случаев ведет к ограничению возможностей человека в обучении, профориентации, воинской службе, а иногда и к инвалидности по зрению в зрелом возрасте (Макагон С. И., 2012). В структуре последней миопия занимает третье место (18 %), а детской инвалидности - второе (Либман Е. С., 2010, Хватова А. В., 2003). Среди взрослых инвалидов по зрению вследствие миопии 56 % имеют врожденную миопию, остальные - приобретенную, в том числе в школьные годы (Либман Е. С., Шахова Е. В., 2006).

Отечественные офтальмологи (Аветисов Э. С., 1999, Светлова О. В., 2001, Сергиенко Н. М., 1983) неоднократно подчеркивали роль аккомодации как одного из главных регуляторов рефрактогене-за. Исходя из этого, предлагали различные методы стабилизации ми-опического процесса, воздействующие на аккомодацию глаза. Однако эти методы устраняют аккомодационные нарушения и стабилизируют близорукость далеко не во всех случаях. Вероятно, это связано с особенностями вегетативной регуляции аппарата аккомодации. Выяснение степени ее влияния на аккомодационную функцию глаза позволит более обоснованно подойти к профилактике и лечению прогрессиро-вания миопии (Волкова Е. М., Страхов В. В., 2005).

Образовательная среда оказывает стрессорное воздействие на обучающегося в школе. Постоянное психоэмоциональное напряжение, повышенная зрительная нагрузка на ближнее зрение, недостаточный отдых, гиподинамия приводят к активации симпатоадреналовой системы, напряжению адаптационных резервов организма, а затем к их истощению (Берсенев Е. Ю., 2008).

з

Концепция - укреплять зрение у практически здоровых детей при обучении в школе должна быть определяющей в практике детских офтальмологов. Развитие донозологической диагностики - первый шаг к тому, чтобы в центре внимания медицины и каждого отдельного человека оказалась не болезнь, а здоровье. Для нее приемлем методологический принцип оценки индивидуального здоровья по функциональным резервам кардиореспираторной и вегетативной систем (Ба-евский Р. М., 2008; Янов А. Ю., 2011).

Несмотря на многолетнее изучение этиологии, патогенеза, диагностики, профилактики и лечения миопии, остаются неизученными: функциональное состояние вегетативной нервной системы при различных видах клинической рефракции, возможность лечебного воздействия на аккомодацию глаза путем стабилизации вегетативного баланса, используя неинвазивные методы лечения. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности профилактики «школьной» миопии.

Задачи исследования

1. Изучить изменения клинической рефракции и резервов аккомодации у младших школьников, не имеющих офтальмологической патологии на момент начала обследования.

2. Исследовать состояние вегетативной нервной системы у детей с миопией и без миопии.

3. Провести анализ функциональных резервов кардиореспираторной системы и определить факторы риска возникновения миопии.

4. Изучить изменения клинической рефракции и резервов аккомодации глаз при проведении дыхательного тренинга.

5. Оценить эффективность дыхательного тренинга в профилактике миопии.

Научная новизна работы

Проведено продольное четырехлетнее исследование динамики рефракции и резервов аккомодации у детей, которые на момент начала обследования не имели офтальмологической патологии.

Определены особенности вегетативного регулирования сердечного ритма по показателям пробы с управляемым дыханием у детей с различными видами клинической рефракции.

По функциональным резервам кардиореспираторной системы расширена группа факторов риска развития миопии.

Разработан метод профилактики миопии, включающий проведение дыхательной гимнастики с использованием биологической обратной связи.

Впервые изучено влияние дыхательного тренинга на состояние рефракции и аккомодации у младших школьников.

Практическая значимость исследования

Выделены критические возрастные группы возникновения «школьной» миопии за время обучения в начальной школе.

Обоснована целесообразность внедрения в комплексную профилактику приобретенной близорукости метода коррекции вегетативного дисбаланса с использованием дыхательных упражнений.

Апробирован и внедрен в практику «Способ профилактики близорукости», на который получена приоритетная справка по заявке на выдачу Патента РФ на изобретение № 2012104044 от 08.02.2012 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика резервов аккомодации за время обучения в начальной школе у детей с миопией и эмметропией различная: у эмметропов отмечен их рост, у миопов они остаются низкими (до 2,ОД).

2. Критические возрастные периоды «миопизации» в возрасте 7 лет связаны с незрелостью аккомодационного аппарата при повышенной зрительной нагрузке; а в возрасте 10 лет - с незрелостью и нестабильностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

3. У детей с миопией выявлено более выраженное смещение вегетативного баланса в сторону симпатотонии.

4. Использование дыхательной гимнастики под контролем биологической обратной связи позволяет стабилизировать вегетативный дисбаланс и улучшить аккомодационную способность глаз.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Кемерово, 2009), V Всероссийском симпозиуме с международным участием

«Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2011), заседании областного офтальмологического общества (Кемерово, 2012).

Личный вклад автора

Выполненное научное исследование является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведен информационный поиск, клинические исследования, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них две статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получена приоритетная справка по заявке на выдачу Патента РФ на изобретение № 2012104044 от 08.02.2012 г. «Способ профилактики близорукости».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 150 источников, из которых 116 принадлежит отечественным и 34 иностранным авторам. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследований

Проанализированы результаты продольного четырехлетнего (2007-2011 гг.) наблюдения 125 детей (250 глаз): мальчиков - 76, девочек - 49. Из них: учащиеся лицея - 64 человека (128 глаз, 51,2 %) и 61 человек (122 глаза, 48,8 %) - общеобразовательной школы. На момент начала наблюдения возраст обследованных составил 7 лет, по его окончании - 10 лет.

Критерии отбора в группу:

• отсутствие офтальмологической патологии в начале исследования;

• острота зрения каждого глаза без коррекции, равная 1,0;

• клиническая рефракция: эмметропия (104 человека) или гипер-метропия слабой степени (21 человек).

По виду клинической рефракции на момент окончания наблюдения (2011) дети были разделены на 2 группы:

- в группу А включили 89 детей с эмметропией и гиперметропией слабой степени (острота зрения каждого глаза равна 1,0);

— группу В составили 36 детей с миопией слабой (I) и средней (II) степени, которая возникла у них за время наблюдения.

Методы исследований

Офтальмологическое обследование включало:

• визометрию, которую проводили стандартно по таблицам Головина-Сивцева и Орловой; в начале обследования - двукратно (в сентябре 2007 г. и в мае 2008 г.), в последующем - 1 раз в год (по окончании учебного года);

• рефрактометрию проводили скиаскопически без и с циклопле-гией путем 2-кратной инсталляции 1 % раствора цикломеда (в соответствии с инструкцией к применению данного препарата). Контроль рефракции осуществляли путем подбора корригирующих линз на высоте циклоплегии;

• измерение резервов аккомодации (РА) по методу Дашевского (1973).

Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) определяли путем:

• исследования исходного тонуса ВНС по расчету индекса Кер-до (ИК) по формуле:

ИК = (1-Д/Р) X 100, (1)

где Д - диастолическое артериальное давление,

Р - частота сердечных сокращений (ЧСС) в минуту.

Трактовка результатов была стандартной: при ИК, равном «0», тонус ВНС определялся как эйтония (нормотония); если он имел положительное значение, то это указывало на преобладание симпатического отдела ВНС; при отрицательном его значении повышен парасимпатический тонус (Вейн А. М., 1991);

• проведения пробы с управляемым, диафрагмальным дыханием, с использованием биологической обратной связи по ЧСС как нагрузочного теста для изучения характера реакции на стимуляцию парасимпатического отдела ВНС.

Определение показателей дыхательной аритмии сердца (ДАС), частоты сердечных сокращений (ЧСС) на вдохе и выдохе, частоты дыхания (ЧД) осуществляли с использованием компьютерной программы «Дыхание 2.12» (ЗАО «Биосвязь», Санкт-Петербург, при участии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова. Метод БОС по ЧСС. Свидетельство № 1717116, 18.08.1989).

Для анализа использованы показатели: ЧД, ЧСС (максимальная, минимальная) исходной и на 1, 2, 3, 4-й минутах дыхательной гимнастики, ДАС исходной и на 1, 2, 3, 4-й минутах дыхательной гимнастики.

Методы статистического анализа

Для статистической обработки материала применяли пакет программ 8ТАТ18Т1СА 6.1. (лицензионное соглашение ВХХЯООбВ-092218РА № 11). При этом учитывали характер распределения полученных данных, который определялся с помощью критерия Лил-лиёфорса. При анализе показателей резервов аккомодации, величины ДАС и ЧСС выявлен отличный от нормального (р = 0,2) характер распределения. В связи с этим использованы непараметрические статистические методы. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков описаны медианой и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили), средней арифметической (М) и стандартной ошибкой средней (ш). Для сопоставления двух связанных групп использован критерий Вилкоксона для парных сравнений, при определении различий между двумя несвязанными группами - двухвыбороч-ный критерий Колмогорова - Смирнова. Для анализа связей между показателями использованы коэффициенты корреляции Спирмена, Кендалла, гамма-корреляции. Различия признавались статистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 5 % (р < 0,05).

Исследования испытуемых выполняли неинвазивными методами, без угрозы причинения вреда здоровью, с информированного согласия и в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации

«Этические принципы проведения научных исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ №226 от 19. 06.2003 г.

Автор благодарит доктора медицинских наук, профессора кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО КемГМЛ Минздрава России Нину Алексеевну Барбараш, доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой нормальной физиологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России Дмитрия Юрьевича Кувшинова за оказанную научно-методическую помощь.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

За время обучения в начальной школе, с 2007 по 2011 г., из 125 детей с остротой зрения, равной 1,0/1,0 на начало обследования, миопия возникла у 36 школьников (28,8 %) (рисунок 1). Из них 21 человек (32,8 %)■- учащиеся лицея, 15 человек (24,6 %) - учащиеся общеобразовательной школы. Различие рефракции по полу не выявлено (р > 0,05).

^Зэмметропия

0 миопия

Е£3 гиперметропия

2,4 %

%

Рисунок 1 - Клиническая рефракция школьников в возрасте 10 лет (п =125) по окончании наблюдения

Снижение зрения одновременно на двух глазах диагностировали у 33 детей (91,7 %), на одном глазу - у 3 школьников (8,3 %).

На рисунке 2 продемонстрированы два пика развития миопии у школьников: первый - по окончании первого года обучения (7-8 лет), второй - четвертого года обучения (10 лет).

9

%

36.1 36.1

1-й класс 2-й класс 3-й класс 4-й класс

Рисунок 2 - Возникновение миопии у школьников В группы (п = 36)

В возрасте 10 лет у большинства детей (59 глаз - 85,5 %) выявили слабую миопию; на 10 глазах (14,5 %) — миопию от 3,25Д до 5,ОД. У всех школьников со средней степенью миопии снижение зрения зарегистрировано в первый год обучения, т. е. чем раньше выявлена миопия, тем выше ее степень в последующем.

Таким образом, сдвиг рефракции в миопическую сторону происходит в виде «скачков» после первого и четвертого годов обучения.

Результаты исследований аккомодационной способности глаз

В результате исследования за период 2007-2011 гг. установлено снижение удельного веса обследованных с резервами аккомодации до 2,ОД в общей группе (рисунок 3).

РА(%) 80 ,

Рисунок 3 общей группе

- Число глаз с РА до 2,ОД за период 2007-2011 гг. в ю

Средняя величина резервов аккомодации у детей в начале наблюдения составила: РА правого глаза: М±т = 1,96±0,13; Ме = 2,0Д (10- 1,0Д; 3<2 - 3,0Д); РА левого глаза: М±т = 1,89±0,12; Ме = 2,ОД (10 - 1,0Д; 30 - 3,0Д), что может свидетельствовать о незрелой аккомодационной способности у детей этой возрастной группы. Видимо, по исходной величине РА невозможно сделать прогноз возникновения в дальнейшем миопии у того или иного ребенка. С другой стороны, стабильность низкой величины РА при обучении, вероятно, может служить прогностическим критерием возможности возникновения миопии.

Динамика величины резервов аккомодации отличается у школьников с миопией и эмметропией. У детей группы А отмечено уменьшение числа глаз с низкими резервами аккомодации. У детей группы В сохраняется большинство глаз с резервами аккомодации до 2,ОД (рисунок 4).

РА (%)

0 А группа В В группа

2007

2009

2010

2011

Рисунок 4 - Число глаз с РА до 2,ОД за период 2007-2011 гг. у обследованных с эмметропией, гиперметропией слабой степени (п = 89) и миопией (п = 36)

Результаты изменения резервов аккомодации в группах А и В за период 2007-2011 гг. представлены в таблице 1.

Согласно результатам, приведенным в таблице 1, изменения резервов аккомодации у детей группы А статистически достоверно различимы. Отмечено повышение резервов аккомодации у школьников с эмметропией, в отличие от детей с миопией, у которых они остаются неизменно низкими.

и

Таблица 1 - Динамика резервов аккомодации у школьников А и В групп

Группы Резервы аккомодации 2007 2011 Р критерий Вилкоксона

А группа (п = 89) РА правого глаза М±ш Ме 25Q - 75Q 2,12±0,15 2,ОД 1.0Д-3.0Д 3,13±0,17 з,од 2,ОД - 4,0Д р < 0,001

РА левого глаза М±т Ме 25Q - 75Q 2,01 ±0,14 2,ОД 1.0Д-3.0Д 3,11±0,17 ЗАД 2,ОД - 4,0Д р< 0,001

В группа (п = 36) РА правого глаза М±т Ме 25Q - 75Q 1,36±0,18 1.0Д 1,0Д-2,0Д 1,17±0,15 '.од 1.0Д-1.5Д р = 0,48

РА левого глаза М±т Ме 25Q - 75Q 1,51±0,18 1.0Д 1,0 Д- 2,0 Д 1,11±0,15 1.0Д 1.0 Д- 1,0 д р = 0,48

Используя ранговую корреляцию Спирмена связей между резервами аккомодации и клинической рефракцией в конце наблюдения, мы выявили выраженную обратную зависимость между ними (г = -0,53, р < 0,05; у = -0,77, р < 0,05), т. с. чем ниже резервы аккомодации, тем выше вероятность развития миопии.

Адаптация к зрительной работе на близком расстоянии у детей с эмметропической рефракцией проявляется в усилении аккомодационной способности глаз. У обследованных с миопией резервные возможности аккомодации невелики, поэтому приспособительная реакция к повышенным зрительным нагрузкам у них происходит через усиление, т.е. путем «миопизации» клинической рефракции глаз.

Результаты исследований состояния вегетативной нервной системы

Выше было сказано, что развитие миопии у младших школьников имеет два «пика». Если первый пик (в 7-8 лет) связан с адаптацией

глаза к повышенной зрительной нагрузке на близком расстоянии при незрелом аппарате аккомодации, то в происхождении второго пика «миопизации» (в 10 лет), по нашим предположениям, немаловажную роль играет дисбаланс в работе симпатического и парасимпатических отделов ВНС.

В частности, при анализе исходного вегетативного тонуса по расчету индекса Кердо нами было выявлено преобладание симпатотонии (86,1-91,7 % обследованных) у детей всех возрастных групп, которое не зависело от вида клинической рефракции их глаз. Это можно рассматривать как одно из проявлений незрелости парасимпатического отдела ВНС и как стрессовую психо-физиологическую, соматическую реакцию организма (с гиперфункцией адреналовой системы) на учебный процесс.

Таким образом, исходный вегетативный тонус не является критерием донозологической диагностики миопии.

Для адекватной оценки состояния ВНС недостаточно анализа фоновых показателей. При исследовании ВНС важно определить ее функциональное состояние.

Результаты исследования функционального состояния вегетативной нервной системы

Для изучения функциональных резервов ВНС был проведен нагрузочный тест - проба с управляемым диафрагмальным дыханием под контролем биологической обратной связи, которая позволяет оценить степень напряжения регуляторных систем, необходимых для выполнения этого теста - «цены адаптации».

При анализе результатов этой пробы установлено, что дети из группы А отличаются от детей из группы В:

• более низкой исходной ЧСС на вдохе и выдохе. Средняя величина ЧСС макс, у детей группы А составила 101,45±1,44 уд/мин; Ме 102 уд/мин (1Q - 95; 3Q - 108), ЧСС мин - 74,62±1,34 уд/мин; Ме 74 уд/мин (1Q - 68; 3Q - 78); в то время как у включенных в группу В - 108,36±1,25 уд/мин; Ме 109,5 уд/мин (1Q - 104,75; 3Q -115) и ЧСС мин - 80,69±1,89 уд/мин; Ме 81,5 уд/мин (1Q - 72,75; 3Q- 87,25);

• более низкой ЧСС на вдохе и выдохе в ходе проведения пробы с управляемым, диафрагмальным дыханием (рисунки 5 и 6);

ЧСС (уд/мнн) 120 -1

116.5

А группа "А— в группа

4 (мин)

Рисунок 5 - Динамика средней максимальной ЧСС на вдохе у обследованных А и В групп при проведении пробы с управляемым дыханием

ЧСС (уд/мин)

84.5

"А группа 'В группа

исходная

4 (мин)

_ р < 0,05

Рисунок 6 - Динамика средней минимальной ЧСС на выдохе у обследованных А и В групп при проведении пробы с управляемым дыханием

• быстрой приспособляемостью к нагрузке: у детей из группы А прирост ЧСС макс, на первой минуте проведения пробы составил 4 уд/мин, у детей из группы В - 1,5 уд/мин;

• постепенным ростом ЧСС макс, со стабилизацией на 3 мин проведения пробы. У школьников из группы В - волнообразное измене-

ние этого показателя, с периодами подъема и спада, что служит доказательством напряжения регуляторных механизмов, приводящего к истощению функциональных резервов;

• более высокими исходными значениями величины ДАС: у детей из группы А - 14,2±0,53 уд/мин; Ме 14 уд/мин (1С? - 11; - 17), у детей из группы В - 12,86±0,77 уд/мин; Ме 12 уд/мин (1С) - 9; ЗС2 - 14,5) и при проведении нагрузочного теста, что характеризует ослабление парасимпатических влияний на сердечный ритм у миопов (рисунок 7).

ДАС (уд/мин) 30 л

- А группа "В группа

исходная

р < 0,05

4 (мин)

Рисунок 7 - Динамика ДАС у обследованных А и В групп при проведении пробы с управляемым дыханием

Сущность выявленных различий заключается в более высокой активации симпатического отдела ВНС у миопов. Это необходимо для обеспечения адаптации организма к изменяющимся условиям среды и требует мобилизации физиологических резервов, что приводит к росту напряжения регуляторных систем (симпатотонический тип вегетативной регуляции).

В результате проведенных исследований мы расширили и углубили представление о факторах повышенного риска возникновения близорукости, к которым отнесли:

1) наличие ослабленной аккомодации, а именно резервов аккомодации (по методу А. И. Дашевского) не более 2,ОД, не изменяющейся в процессе обучения в начальной школе;

2) дисбаланс вегетативной регуляции сердечного ритма с превалированием симпатических вегетативных реакций.

Полученные данные предполагают вероятность развития близорукости у детей с симпатотоническим типом вегетативных реакций, характеризующим состояние дезадаптации.

Такие параметры, как: ЧСС макс, на вдохе, ЧСС мин. на выдохе и величина ДАС, могут быть использованы при определении групп риска по различной патологии, поскольку характеризуют функциональное состояние ВНС и способность к адаптации у детей младшего школьного возраста.

Оценка эффективности дыхательного тренинга в профилактике миопии

С учетом того, что у миопов имеет место более выраженное смещение вегетативного баланса в сторону симпатотонии, выбор наиболее оптимального метода коррекции должен основываться на активационном воздействии парасимпатической нервной системы, которая преимущественно обеспечивает работу кардиореспиратор-ной системы.

С целью оценки эффективности проведения оздоровительных мероприятий по профилактике школьной близорукости с использованием дыхательного тренинга обследованы 26 человек.

Выделены две группы:

• 1-я группа (опытная) - 14 человек;

• 2-я группа (контрольная) - 12 человек.

Критерии отбора в опытную группу:

1) возраст 10 лет;

2) отсутствие офтальмологической патологии;

3) острота зрения 1,0/1,0;

4) резервы аккомодации не более 2,ОД.

Всем школьникам проводили офтальмологическое обследование и исследование состояния ВНС с использованием методов, описанных выше, до (сентябрь 2010 г.) и после (май 2011 г.) проведения дыхательного тренинга.

Обследованным первой группы 2 раза за год проведены сеансы дыхательной гимнастики под контролем БОС по ЧСС, состоящих из 10 занятий, с использованием прибора «Кардиосигнализатор» (государственное регистрационное удостоверение № 29/02030401/1964-01,

сертификат соответствия № РОСС 1Ш. МЕ20. ВО 1862). Кроме того, детям этой группы рекомендованы ежедневные дыхательные упражнения без контроля БОС.

В мае 2011 г. в контрольной группе диагностированы два случая снижения остроты зрения, расцененные как спазм аккомодации, или функциональная миопия (рефракция без циклоплегии М 1,0Д, в условиях медикаментозной циклоплегии — эмметропия). В опытной группе случаев снижения зрения не отмечено.

Сравнительный анализ резервов аккомодации представлен в таблице 2.

Таблица 2 - Резервы аккомодации у школьников (п = 26) перед и после проведения дыхательного тренинга

Группы РА до проведения РА после проведения

сеансов дыхатель- сеансов дыхательной Р

ной гимнастики гимнастики

1-я группа (п = 14)

М±т 1,71±0,21 4,21 ±0,34

Ме 2,0 0 4,0 Б р< 0,001*

25Q 1,0 0 3,25 О

75Q 2,0 0 5,0 0

2-я группа (п = 12)

М±т 2,0±0,4 1,75±0,39

Ме 2,0 Э 1,0 0 р > 0,05*

25Q 1,0 Б 1,0 0

75Q 3,25 0 3,0 Б

* - критерий Вилкоксона.

Согласно данным таблицы 2, после проведения сеансов дыхательной гимнастики под контролем БОС по ЧСС выявлено достоверное увеличение резервов аккомодации у детей опытной группы.

При сравнении исходных значений (перед проведением дыхательного тренинга) ДАС, ДАС на 1, 2, 3, 4-й минутах проведения пробы с управляемым диафрагмальным дыханием не установлено статистически значимых различий этих показателей у обследованных 1-й и 2-й групп (критерий Колмогорова - Смирнова; р > 0,05) (рисунок 8).

ДАС (уд/мин)

контрольная группа

опытная группа

исходная

4 (мин)

Рисунок 8 - Динамика ДАС у школьников опытной и контрольной групп перед проведением дыхательного тренинга (сентябрь 2010 г.)

В результате проведенных курсов ДАС-БОС тренинга максимальное значение ДАС увеличилось в 2 раза (абсолютный прирост -11,5 уд/ мин) у школьников опытной группы, в отличие от детей группы контроля, у которых отмечено увеличение этого показателя в 1,3 раза (абсолютный прирост 6,5 уд/мин) (рисунок 9).

—К— контрольная группа • опытная группа

исходная

_ р < 0,05

4 (мин)

Рисунок 9 - Динамика ДАС у школьников опытной и контрольной групп после проведения дыхательного тренинга (май 2011 г.)

К концу курса БОС-терапии, в мае 2011 г., у детей 1-й группы были получены следующие результаты:

18

• отсутствие детей со сниженным зрением;

• улучшение аккомодационной способности глаз;

• увеличение ДАС, в результате этого нормализуется вегетативный баланс и активизируется парасимпатическая активность.

ВЫВОДЫ

1. Возникновение миопии у младших школьников происходит в виде «скачка» в период первого и четвертого годов обучения. Развитие близорукости в возрасте 6-7 лет связано с незрелостью аппарата аккомодации в этой возрастной группе, в возрасте 10 лет - с недостаточностью парасимпатического звена ВНС.

2. Исходный вегетативный статус не различается у детей с миопией и эмметропией.

3. При исследовании функционального состояния ВНС у школьников с миопией выявлено более выраженное преобладание активности симпатического отдела ВНС, с высокими значениями степени напряжения регуляторных систем.

4. К факторам риска развития миопии мы отнесли:

• величину резервов аккомодации (по методу А. И. Дашевского) не более 2,ОД, не изменяющуюся в процессе обучения в начальной школе;

• симпатотонический тип вегетативной регуляции, который характеризуется высокими значениями ЧСС на вдохе и выдохе и слабой степенью выраженности ДАС.

5. Дыхательный тренинг, направленный на увеличение ДАС, улучшает аккомодационную способность глаз и снижает риск возникновения близорукости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать пробу с управляемым диафрагмальным дыханием под контролем БОС для исследования функционального состояния ВНС с целью выявления детей с симпатотоническим типом вегетативных реакций.

2. Исследовать резервы аккомодации в динамике, величину ДАС, ЧСС и после проведения сравнительного анализа формировать группы риска по возникновению миопии.

3. Рекомендовать метод ДАС-БОС-тренинга для широкого применения в комплексной профилактике близорукости (приоритетная

справка по заявке на выдачу Патента РФ на изобретение № 2012104044 от 08.02.2012 г. «Способ профилактики близорукости»),

4. Рекомендовать использование дыхательной гимнастики с первых дней обучения в школе. При отсутствии необходимого оборудования возможно проведение дыхательных упражнений с использованием голосовых команд для регуляции продолжительности вдох : выдох =1:4 (Вдох. Вы-ды-ха-ем). Для детей младшего школьного возраста - создавать игровые ситуации с использованием стандартных методик диафрагмального дыхания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клецова С. Ю. Эпидемиология миопии в образовательных школах разного типа / С. Ю. Клецова, Н. В. Сумина, Е. С. Одинцева // Сборник научных трудов Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2009. - Т. 1. - С. 379-380.

2. Клецова С. Ю. Характеристика зрительной работоспособности у младших школьников / С. Ю. Клецова, С. В. Денискина, В. С. Го-ряинов // Материалы IX съезда офтальмологов России. - М., 2010. -С.117-118.

3. Клецова С. Ю. Внеурочная нагрузка младших школьников в различных типах школ / С. Ю. Клецова, Н. В. Сумина, С. В. Денискина // Материалы IX съезда офтальмологов России. - М., 2010. - С. 65-66.

4. Клецова С. Ю. Исследование аккомодационной способности глаз у младших школьников // Материалы XI международного конгресса «Здоровье и образование в 21 веке» - М., 2010. - С. 131.

5. Клецова С. Ю. Возрастные изменения аккомодационных резервов у младших школьников // Мир науки, культуры, образования. - 2012. -М1 (32). - С. 255-257.

6. Клецова С. Ю. Степень выраженности дыхательной аритмии сердца у младших школьников в зависимости от клинической рефракции / С. Ю. Клецова, Е. В. Громакина // Материалы V Всероссийского симпозиума с международным участием. - Ижевск, 2011. - С. 69-70.

7. Клецова С. Ю. Взаимосвязь различных типов клинической рефракции с состоянием кардиореспираторной системы у младших школьников / С. Ю. Клецова, Е. В. Громакина // Медицина в Кузбассе. - 2011. -М 4.- С. 53-55.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

БОС биологическая обратная связь

ВЛГД волевая ликвидация глубокого дыхания

ВНС вегетативная нервная система

Д диоптрии

ДАС дыхательная аритмия сердца

ДАС-БОС биологическая обратная связь по дыхательной аритмии сердца

ЗПВ задняя порция волокон ресничного пояска

ПГМ передняя гиалоидная мембрана

ПЗО передне-задний отрезок

ППВ передняя порция волокон ресничного пояска

РА резервы аккомодации

РМ (ЦМ) ресничная мышца (цилиарная мышца)

РП ресничный поясок

ССС сердечно-сосудистая система

CK стекловидная камера

CP сердечный ритм

CT стекловидное тело

ЦНС центральная нервная система

ЦЭВ цилиоэкваториальные волокна

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ЧСС-БОС биологическая обратная связь по частоте сердечных

сокращений

RSA respiratory sinus arrhythmia

Подписано в печать 23.04.2013. Формат 60*84'/16. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 122

Адрес издательства и типографии: ООО «Издательство «Кузбассвузиэдат». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 8 (3842) 58-29-34, т/факс 36-83-77. E-mail: 58293469@mail.ru

6 703

2012498978