Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние теофиллина на состояние глюкокортикоидной рецепции у больных бронхиальной астмой

о 5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.248:612.45-18:615.

АЛИЕВА Наиля Гаджиевна

ВЛИЯНИЕ ТЕОФИЛЛИНА НА СОСТОЯНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ РЕЦЕПЦИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском Университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ю. Б. Белоусов

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

М. О. Минкаилов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

О. В. Александров

доктор медицинских наук, профессор В. П. Сильвестров

Ведущее учреждение: Московская медицинская Академия

им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится "_" _____199 г.

в "_" часов на заседании специализированного совета К 0.84.14.08

при Российском Государственном медицинском Университете.

Адрес: 117869, г. Москва, ул.Островитянова, д. 1

I

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "_"_199 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Р. М. Алехин

огд!^' ': общая характеристика рлботц

ссертлци;1 ^

'"""Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (НА) до настоя- ■ 1вго времени относится к одному из широко распространенных 1абодеваний (А.В.Богова, 1969, А.Д.Адо, 1976, Г;Б;Федосеев с :оавт,, 1908). Последние 20-30 лет характеризуются ростом ¡айолеваемости, увеличением числа тяжелых форм, требующих тера-гии глюкокортикоидами (ГК) (А.А.Акдрюхин, 1989, А.Г.Чучалин с зоавт., 19С4).

Среди большого спектра лекарственных средств, используемых три лечении БА, ГК-препаратн занимают особое место (В.И.Пыцкий,' [984, , 1985). Более чем 30-лётний опыт использования

ГК показал, что назначение этих препаратов сопряжено .с опреде-. ленным риском и является ответственным и серьезным шагом в печении больного. Это связано с частым развитием осложнений, возникновения так называемого "привыкания" и существенного ухудшения бронхиальной проходимости при отмене ГК и, что, на наш взгляд, является немаловажным, отсутствие возможности прогнозирования эффекта от проводимой терапии (А.Г.Чучалин с соавт., 1984). Таким образом, в клиничзегсой практике перед инторниотамп, использующими ГК-препараты, встает ряд вопросов, без решения которых риск развития осложнений может превысить благоприятные изменения в течение заболевания.

До настоящего времени не нашли объяснения различная потребность, чувствительность и эффективность терапии ГК-препаратами у больных БА. С одной стороны это может быть связано с разным уровнем эндогенных ГК. Имеющиеся литературные данные по этому вопросу весьма противоречивы: в одних исследованиях не выявлено изменения гипофизарно-падпочечниковой системы у больных БА (Н.И.П^осолова с соавт., 1990, Т.А.Чеглакова, 1986, Тоигп/ОфЯ..6,

-г -

1907), в других выявлено снижение уровня эндогенных ГК в зависимости от тяжести заболевания (Б.С.Лрипов с соавт., 1985, бо^лсМа. , 1901). В то же время это может быть связано с нарушением глюкокортикоидноП рецепции. Как известно, механизм действия ГК на клетки-мишени опосредован их взаимодействием со специфическими рецепторами, обнаруженными в большинстве органов и тканей организма человека. Взаимодействие ГК с рецепторами при- . водит к передаче гормонального сигнала из цитоплазмы в ядро, что и опосредует физиологический ответ клетки ( 1981,

У.Ле?»? 1990). Именно изучение работ по состоянию рецепторного аппарата могло бы дать ценную информацию и подходы к оценке чувствительности клеток-мишеней к ГО.

Литературные данные, касающиеся количества глюкокортикоидных рецепторов (ГКР) в лимфоцитах периферической крови (ЛПК) и чувствительности к терапии ГК, приводятся в основном при онкологической и неврологической патологии (Б.И.Сасц с соавт., 19Е4, л£. , 1984с* »е., 1980).

Исследований, посвященных вопросу изучения ГКР у больных БА, мало и они противоречивы: одни авторы не выявили различий в уровне ГКР у больных БЛ в сравнении со здоровыми лицами (Н.И.Про-солова с соавт., 1990), другие отмечают несколько более высокий уровень ГКР у больных БА, причем наблюдается положительная корреляция с тяжестью заболевания (Т.ЛЛеглакова с соавт., 1906).

Таким образом, перед клиницистами становится актуальной задача создания таких условий, которые позволили бы улучшить реализацию И(-ответа на экзогенные препараты кортикостероидов, либо на собственный эндогенный кортизол.

В клинике хорошо известна возможность сочетания препаратов теофшшша (ТФ) и ГК, которые позволяют снизить, а иногда и

полностью "уйти" от ГК-зависимости (МйуЫ 1975,

/ybss<Yc£*t-, 1901).

Исследования, посвященные оценке влияния терапии ТФ на ГКР и секрецию кортизола, немногочисленны, и данные эти неубедительны. Авторы отмечали увеличение под влиянием ТФ скорости связывания ГК с рецепторами и возрастание аффинности к ним, а также увеличение уровня эндогенпого кортизола в плазме крови здоровых лиц и больных БА (Cate Л/. ttaJ.^ 1975> I978>/%r 1980, (pirne/x? f- 1990). Кроме этого, следует отметить известное из литературы влияние адекилатдаклазы (дц) и уровня цАЫФ на процессы реализации ГК-стимуляции (А.В.Сергеев с соавт., 1991). А активность АЦ и уровень цАМФ, как ранее было показано, меняются при инкубации клеток с ТФ. Таким образом, все вышесказанное позволяет обосновать настоящее исследование.

Цель к задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния. ГКР у больных БА и оценка влияния терапии теофиллином и гемо-сорбции на ГК-рецепцию ЛПК.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

Í. Изучить состояние ГК-рецепции ЛПК у здоровых лиц и больных БА в зависимости от формы и степени тяжести заболевания.

2. Оценить влияние терапии ТФ на состояние ГКР и уровень эндогенного кортизола у больных БА.

3. Исследовать влияние гомосорбции на состояние ГКР у «

больных БД.

Научная новизна.

Впервые на клиническом материале с помощью комплекса методик произведена количественная и функциональная оценка состояния ГКР мембран клеток,при стимуляции их аденозином и кортизолом.

отражающая сопряженность их с аденилатциклазной системой клетки. Показано, что кортизол, воздействуя на ГКР, способен корригировать нарушения активации АЦ-системы при стимуляции ее аденозином, выявленные у больных БА, в то же время показана возмояность влияния аденозина на процессы активации гормон-рецепторного комплекса (ГРК). В работе впервые выявлена зависимость эффективности проводимой терапии ТФ с исходным количеством ГКР с одной стороны, и изменением их количества на фоне терапии с другой.

Практическая ценность. Использование радиолигандного метода исследования состояния ГКР, их функциональной активности в комплексе с другими клинико-лабораторными методами, позволяет объективно оценить тяжесть заболевания и эффективность проводимой терапии у больных БА. Исходное состояние ГКР. позволяет прогнозировать эффективность терапии ТФ в каадом конкретном случае. •

Атгробапш] работы. Основные положения диссертации были доложены на I и П Всесоюзных конгрессах по болезням органов дыхания (г.Киев, 1920, г.Челябинск, 1991) , на X Пленуме правления Вре-российского научного общества терапевтов I Северо-Кавказской и 1У Лагестанской конференциях терапевтов (г.Махачкала, 1591), на совместной научно-практической конференции кафедры клинической фармакологии 2 МОЛГМИ им.Н.И.рогова и НИИ ФХМ (октябрь 1991, М0сква).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, главы результате собственных наблюдений, обсуждения, выводов и указателя литературы. В диссертации имеется таблиц, 'рисунка.» Текст изложен на страницах машинописного текста. Приведено 3 клинических примера. Указатель литературы включает в себя отечест-

1внных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТА

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 54 больных БА и 17 здоровых [оноров мужского и женского пола. Критерием включения в исследо-5ание явилось наличие инфекционно-аллергической, атонической и ;мешанной форм БА с легким, среднетяжелым и тяжелым течением 5абодевания (по классификации А.Д.Адо и А.К.Булатова, 1969) в зозрасте от 18 до 60 лет, вне периода обострения.

Все больные прошли стационарное обследование в теоапевтиче-зхом и аллергологическом отделениях 6 городской больницы, 7 городской больницы и Научно-исследовательском институте иммунологии г.Москвы в течение одного месяца.

Диагноз ставили на основании оценки анамнеза, клинической картины заболевания, проведенного всем бачьным комплексного клинико-лабораторного, инструментального и аллергологического обследования.

В исследование не включались больные с сопутствующими эндокринными заболеваниями, сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией печени, почек и желудочно-кишечного тракта.

Оценка исходного состояния ГКР била проведена у 48 больных (см.табл.1).

ТАБЛИЦА. I

Распределение больных по степени тяжести при различных формах бронхиальной астмы

Степень тяжести Фо]

заболевания Атоническая

Формы БА

Инфекцнонно-аллетэгичеокая

Смешанная

Легкая

Средне-тяжелая

Тяжелая

Всего

5

6

3 14 5 22

3 II I

15

II

Среди них 31 больному проводилась терапия теофиллином (6 больных постоянно получали ГК-терапию) - см.таблицу № 2.

ТАБЛИЦА 2

Распределение больных по степени тяжести при различных формах заболевания, леченных теофиллином

Степень тяжести Атоническая ИнФекпионно-аллергическая Смешанная

Легкая 2 2 . I

Средне-тяжелая 2 II 7

Тяжелая - 5 I

Всего 4 18 9

Гемосорбция проведена 6 больным БА инфекционно-аллергиче-ской формы средне-тяжелого течения. Показанием для проведения гемосорбции являлась резистентность к проводимой традиционной терапии.

Всем больным за 3-4 суток до начала исследования отменялись препараты, содержащие ксантиновые производные и назначалась диета с ограничением ксантинсодержащих продуктов (чай, кофе, шоколад и др.). Забор крови производили утром (с 0 ч.ЗО м до 9 ч 30*м) натощак. Дня определения рецепции кровь в объеме 30 мл забирали из локтевой вены в пробирки с 2,7? раствором /^г^ЭДТА (р]1=7,4)-двунатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты из расчета на 10 мл крови I мл раствора. Исследование начинали не позднее, чем через 30 мин после забора крови. В случае определения концентрации теофиллина и эндогенного кортизола кровь в объеме 5 мл забирали в сухую пробирку без антикоагулянта.

Лечение пролонгированной формой теофиллина - теопэком проводили в течение 3 недель. Подбор разовой дозы препарата начинали с 300 мг. Теопэк назначали 2 раза в сутки с интервалом 12 ч с последующей коррекцией дозы. Контроль концентрации ТФ в плазме проводили в 4, 7, 14 и 21 дни лечения о целью поддержания АЪасСу Ля?*- концентрации на терапевтическом уровне - от 8 до 16 мг/л. При необходимости или в случае возникновения побочных эффектов проводилась коррекция дозы. Одновременно с концентрацией ТФ оценивали показатели ФВД, пик-флуометрии, клинический статус , больного. Экспертная оценка эффективности терапии проводилась по 3-балльной шкале с учетом клинических данных, динамики ФВД, пикфлуометрии.

Базальный уровень кортизола в плазме крови определяли параллельно с концентрацией ТФ в 9 ч.

Выделение лимфоцитов проводили по методу ^о^и/п (х958) в градиенте плотности "Фикол-П.^к". Для оценки связывающей способности лимфоцитов применялся радиолигандннй метод с некоторыми модификациями по М- и багг (1977) ( основанный на

о

конкурентном связывании Н-кортизола с намеченным кортизсдом. Для исследования применяли %-кортизол фирмы "ЛтыАа пл. •• (Англия), удельная активность 89 Ки/ммоль, растворенный в этиловом спирте и кортизол фирмы " (США) в порошке, растворен-

-9

ннй в этиловой спирте в концентрации 10 М. Оценивали такие параметры как число мест связывания ГКР (В мах), или количество ГКР на мембранах лимфоцитов периферической крови, константу диссоциации ГКР (Кд) - величину, характеризующую степень сродства кортизола к ГК-рецепторам и индекс связывания (Ис) - величину, прямо пропорциональную Вмах и обратно пропорциональную Кд. Состояние ГКР оценивали исходно и через 3 недели лечения.

- а -

Концентрацию цАв ЛПК определяли с использованием стандартных наборов фирмы "JlmerjAasn " (Англия). Концентрацию кортизола в плазме крови определяли с использованием стандартных радиоиммунных отечественных наборов (производство ЖОХ All БССР, г.Минск).

Исследования рецепторнОго статуса и уровня эндогенного кортизола плазмы крови проводили совместно со с.н.с. А.С.Духа-нпным, кафедра молекулярной фармакологии и радиобиологии ГОЛУ (зав.кафедрой - академик АМН СССР, профессор Л.В.Сергеев).

Определение концентрации теофкллина в плазме крови прово>

дили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на 4 » . > приборе "Милихром-Г1.

Исследование ФВД проводили при помощи спироанаиизатора "Пулма-01" (Болгария) и ежедневного измерения скорости потока воздуха на выдохе с использованием пикфлуометра фирмы "dimed ' (Англия).

Гемосорбция проводилась о использованием гемопроцессоров "AK-IO" фирмы " Samtrс « (Швеция) и БИ-2. Использовались угольные сорбенты марки "СКН". Метод описан в методических рекомендациях (Н.Г.Евсеев, 13П7). .Исследование ГКР проводили исходно, через 24 ч и 7 сут после процедуры.

Полученные результаты статистически обрабатывали методом вариационной статистики с использованием стандартных программ математического обеспечения nJt(icrvit*t п для ПЭВМ.

Для оценки-воспроизводимости и достоверности результатов по определению состояния ГКР у 5 доноров контрольной группы исследование рецвпторного аппарата проводили в течение 3-х дней подряд и через 21 день. Соблюдались общие требования, которые предъявлялись к больным (за 3-4 суток до исследования назначалась диета с ограничением ксантинсодержащих продуктов).

Результаты были воспроизводимы с погрешностью 11%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСОПЕДОПЛШИ И ИХ ОБОШЕНИЕ

Исследование состояния глюкокортикоидной' рецепции у здоровых лип и больных бронхиальной астмой в зависимости от Формы и степени тяжести заболевания.

о

При изучении характера связывания Н-кортизола ЛПК у 17 здоровых доноров Вмах ГКР составило 0,31+10,09 пмоль/мг белка (4,8хЮ3 мест на I клетку), Кд - 3^10,4'нМ, Йс - 0,89+ ±0,21. Существенных различий в состоянии ГКР в зависимости от пола и возраста не отмечалось "(см.табл..'в 3).

ТАБЛИЦА 3

Состояние глюкокортикоидной рецепции у здоровых лиц в зависимости от пола (!Л + т )

Обследовшише Шах ГКР (пмодь/мг белка) Кд гкр • (нМ) Ис гкр

Женщины 0,28£0,03 33+6,3 0,СЛ+0,18

п=10

Мужчины 0,33+0,16 29+4,7 0,94+0,20

п=7

При анализе специфического связывания меченного кортизола ЛПК у 48 больных БА были получены следующие результаты: Вмах ГКР -0,23+0,06 пмоль/глг белка, Кд - 30,6+4,1 нМ, Ис - 0,75±0,13. Результаты представлены в таблице № 4.

ТАБЛИЦА 4

Состояние гклюкокортикоидноЯ рецепции больных БА (М+л)

Обследованные Вмах ГКР Кд ГКР Йс ГКР Кортизал

(пмоль/мг белка) (нМ) (нмоль/л)

Здоровые п=17 0,31+0,04 35,0+5,2 0,89±0,01 520, (>48,7

Больные БА п=48 0,23+0,03 30,6+2,0 0,75+0,06 424,4+64,4

ШГ КД НД НИ

Как видно из таблицы, достоверных отличий в уровне В мах ГКР между больным БЛ и здоровыми не отмечается.

Параллельно с проводимыми исследованиями оценивался уровень эндогенного кортизола в плазме крови. Работ, посвященных исследованию функционального состояния коры.надпочечников у больных БЛ, достаточно много, однако данные по этому вопросу изобилуют противоречиями. В нашем исследовании достоверных отличий в уровне кортизола у больных БЛ и здоровыми лицами выявлено не было (табл.Ю 4).

Далее нами была предпринята попытка оценить состояние ГКР у бальных БА в зависимости от формы и степени тяжести заболевания. Данные, полученные в результате оценки исследования ГКР по группам больных в зависимости от формы и тяжести заболевания, представлены в таблице '!' 5.

При сравнении показателей у больных атопической, инфекцион-но-аллергической и смешанной формами БЛ определяются достоверное снижение Б мах и Ис ГКР у больных со смешанной формой заболевания по сравнению с двумя другими 'Тюрмами. Хотя данный результат не является стань неожиданным, тем не менее можно думать, что он отражает более тяжелый статус заболевания у больных о наличием одновременно и атопической и инфекционно-аллергической форм заболевания.

Оценивая состояние рецепторного статуса в зависимости от тяжести заболевания видно, что по мере нарастания тяжести заболевания отмечается снижение рецепторной емкости и индекса . связывания ГКР, повышение Кд. При этом выявлено достоверное снижение В мах и Ис, повышение Кд в группе больных с тяжелым течением по сравнению с двумя другими rpynnai.ni (табл.№ 5). Данный факт, по-видимому, можно объяснить длительным приемом ГК-препаратов больными с тяжелым течением БЛ в нашем

исследования, что согласуется с данными литературы (Н.И.Про-солова с соавт., 1931, 6г*/еМ., 1988, ScACcaAte JtJ. et аЛ, 1962).

Как указывалось выше, в нашем случае все больные с тяжелой формой ЕЛ на момент исследования получали ГК-препараты системного действия. Феномен уменьшения числа ГКР у больных, постоянно получающих ГК-терашвд, можно объяснить известным в рецепто-логии результатом влияния агонистов и антагонистов на рецеп-торный статус независимо от класса самих рецепторов. Согласно принципу отрицательной обратной связи, воздействие антагониста вызывает увеличение числа и сродства рецепторов, длительное влияние агониста способствует уменьшению числа и сродства рецепторов, что имеет место в случае, когда больные получают ГК-препараты.

До недавнего вромени механизм действия ГК связывали только с образованием их комплексов со специфическими белковыми рецепторами, которые в свою очередь индуцируют активность определенных участков ДШ(. Впоследствии стало известно об опосредованном ГК усиливающем гаи синергическом действии стероидным гордонов на эффекты других рецепторпых систем, действие которых реализуется влиянием на активность аденилат-циклазной системы (П.В.Саргеев о соавт., I9P.7). Вышесказанное позволяет оценить сопряженность ГК-рецепщи с аденилатциклаз-ной системой клетки с одной стороны и взаимодействие глюкокор-тикоидной и аденозиновой (пуриновой) систем с другой, путем определения уровня цЛШ в JIITK при стимуляции аденозином и в присутствии кортиз ода.

Результаты нашего исследования показали, что базальный уровень цАГ.® в ЛПК у больных БЛ практически не отличается от такового у здоровых лиц. Добавление в среду инкубации аденозина

ТАБЛИЦА. 5

Состояние глюкокортякоидной рецепции у больных бронхиальной астмой в зависимости от формы л степени тяжести заболевания щ)

Показатели . Атоническая форма ИнЗекционно-аллергетеская уорма Смешанная форма Легкая Средне- Тяжелая степень тяжелая степень степень

Б мах 1-С? .

(п.уоль/мг белка) 0,25+0,02х 0,25+0,03х 0,18+0,01 0,24+0^02 О.гГ+О.О?3 0,1£+0,01

кД ГКР (нГЛ) 2£,2+2,5 29, ¡>1,4 32,0+1,2 23,7+1,75 30,^1,2" 40,3+2,9

Не -ГОР 0,51+0,04* 0,93+0,05х 0,70+0,05 0,94+0,0£ 0,04+0,04* 0,57+0,07-

Прл:.;ечаю19: одной звездочкой обозначена показатели, достоверно отличающиеся от показателе* у больных со смешанно?! формой заболевания (р < 0,05) ; двумя звездочками - показателя, достоверно отличающиеся от показателей у больных с тяжелой формой заболевания (Р <. 0,05).

приводило к заметно.моньшему повышению уровня цЛМФ у больных БЛ по сравнению с результатами в группе здоровых лип. Кортизол, как удалось показать, потенцировал действие аденозина и корригировал наблюдаемые сдвиги.. Это проявлялось в болео значительном усилении действия аденозина у больных БА, чем у здоровых доноров (см.таблицу '5 6).

ТАБЛИЦА 6

Влияние аденозина и кортизола на содержание цАЧФ (в пмоль/10^ клеток) в ЛПК (М +/»)

Обследование

Базальный уровень ?пмоль/107 клеток)

Стимуляция клеток

аденозин

аденозин+

кортизол

Здоровые Бальные БА Р

6,2+0,3 5,7+0,2 и.д.

20,7+0,0 24,3+0,0 12,4+0,6 22,Г±1,1 < 0,05 н.д.

Примечание: концентрация аденозина - 1x10 М, концентрация кортизола - Зх1СГ® Г.1.

Известно, что действие ГК можно объяснить двумя возможными механизмами: либо путем образования гормон-рецепторных комплексов (ГРК) с последующим влиянием на ДИК и уже, изменяя процессы транскрипции, образованием мРНК и влияние на аденилатциклазу, второй путь менее известен и,связан с модуляцией других рвцепторных систем, л, в частности, пуриновой. В нашем случае действие ПС скорее осуществлялось вторым путем, что требует гораздо меньше времени, чем для "запуска" первого пути.

Известно, что увеличение внутриклеточного уровня цАМФ сопряжено с активацией цитозолышх ГРК и их последующей транслокацией

в ядро клеток-мишеней (Ц.В.Сергеев, 19С5). В экспериментах ин

о

витро это можно зарегистрировать по распределению Н-ГРК между ядерной и цитозольной фракциями клеток. Поскольку нами было установлено, что ответ лимфоцитов у больных БА на стимуляцию аденозином снижен, логично предположить изменение внутриклеточного распределения %-ГРК по отношению к норме. В отсутствие аденозина "^Н-ГРК распределялись между ядерной и цитоплазматиче-скими фракциями в отношении 3:2 у'больных БА и здоровых лиц. На фоне воздействия аденозина в лимфоцитах здоровых доноров

о

содержание Н-ГРК в ядерной фракции становилось значительно выше, чем у больных БА (см.рлс.Г). Выявленные нами изменения распределения ядерной и цитозольной фракций ГРК у больных БА, по-видимому, можно объяснить нарушениями пуриновой рецепции, которая в свою очередь может быть связана с изменением количества пури-новых рецепторов, или. сопряжения с аденилатциклазной системой. Другой механизм, очевидно, связан с нарушением процессов активации ГРК. Полученные данные указывают на то, что при БА происходит изменение "узнавания" ГК клетками-мншенчш на всех стадиях рецепторного механизма: мембранный этап - образование ГРК -связывание ГРК ядерными акцепторами.

Влияние терапии теоАиллином на состояние глкжокоотикоилных рецепторов и уровень эндогенного кортизола в плазме крови у . больных бронхиальной астмой.

Для оценки влияния теофиллина на ГКР и уровень эндогенного кортизола проводилась терапии теопэком по 300 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель. Оценивал проводимую терапию, у всех больных определялась динамика показателей ФБД: увеличение пиковой объемной скорости выдоха с использованием пикфлуометра, прирост КЕЛ, СФВр

тч

имп/мин на 10 кл.

о

Рис Л. Распределение Н-кортизод-рецепторных комплексов в ЛПК. По оси ординат - специфическое связывание ^Н-кортизода в цитозольной (белые столбики) и ядерной (заштрихованные столбики) фракциях лимфоцитов крови здоровых и больных БЛ в отсутствии и в присутствии аденозпна. Звездочка - Р < 0,05 по сравнению с исходными дапннми (пробы, не содержащие аденозин).

объемной скорости на уровне 25$, 50$, 1Ъ% ОИВр Субъективный статус оценивался по уменьшению количества приступов удушья, их тяжести, снижению потребности в симпатомиметиках, увеличению длительности бесприступного ночного сна.

Интересные данные били получены при проведении многофакторного корреляционного анализа. Тяжесть заболевания положительно коррелировала с наличием фармакотерапии в анамнезе

( Л =0,508, р < 0,05), применением ТФ (Г =0,494, р < 0,05), симпатомиметиков ( Л =0,506, р < 0,05). При этом наблюдалась обратная или средней силы связь между тяжестью заболевания и исходной пиковой объемной скоростью ( Л =-0,524, р < 0,05), а также ОИВ^ ( Г =-0,559, р < 0,05). В то же время, оценивая эффективность проводимой терапии в динамике, отмечено, что изменение показателей.пиковой объемной скорости и ФТЛЗЛ^ на фоне терапии положительно коррелировали с эффективностью терапии ( Л =0,509, р <0,05 и Г =0,493, р < 0,05 соответственно) и между собой ( Л =0,540, р < 0,05). При этом оказалось, что чем больше исходные показатели ФВД, тем меньше их прирост на фоне проводимой терапии. Интересно, что при этом отмечена обратная корреляция эффективности терапии с тяжестью заболевания (г=-0,55' р < 0,05). Лтопическая форт ГА опродоляот лучшую эффективность от терапии ТФ по сравнению с другими формами, что, по-видимому, отражает более легкое течение заболевания в нашей группе бальных. Наличие хронического бронхита, как и следовало.ожидать, резко ухудшало течение БА и снижало эффективность лечения (А=-0,0625, р<0,01).

Для изучения зависимости между эффективностью терапии и количеством ГКР все больные, не получающие ГК, по ответу на фармакотерапию ТФ были разделены на группы с хорошпм, удовлетворительным и отсутствием эффекта (неудовлетворительным). Доля больных с хорошим эффектом составила 56,1$ (14 чел.), с удовлетворительным - 32,Ой (8 чел.), с отсутствием эффекта - 12% (3 чел.

При изучении влияния терапии К на состояние ГКР в зависимости от изменения В мах выделились 3 группы больных. П-пирост числа ГКР отмочался у 15'большие, что составило.6^,5!? от всех больных. В среднем по группе прирост составил С9,0+14,Ъ% от исходных значений до лечения. Снижение числа ГКР выявлено у 8,3$

больных (2 чел.) и составило в среднем 19,5+1,5% от исходного, значения. Отсутствие изменения в количестве Г1СР было внявлено у 29,25? больных (7 чел.).

При оценке состояния ГКР удалось прказать достоверную обратную корреляционную зависимость В мах рецепторов с эффективностью ( Г" =-0,531, р < 0,05) терапии. Отсюда слодует, что терапия теопэкбм будет тем более эффективна, чем меньше исходная связывающая емкость ГКР. С другой-стороны внявлено, что эффективность тем выша, чем большее прирост Вмах тех- ке:-рецепторов ( = -=0,622, р <0,01). Результаты представлены в таблице .№ 7.

таыицл 7

Исходное состояшш глюкокортикоидннх рецепторов и степень

их прироста у больных с различной эффективностью терапии теофиллином

Показатели Хороший Удовлетворительный Отсутствие Р

эффект эффект ' эффекта

0,32+0,03 <0,05

Не отмечено <0,05

Примечание: одной звездочкой обозначены показатели, достоверно

отличающиеся от показателей в группе больных с, отсутствием эффекта; двумя згездочками - показатели, достоверно отличающиеся друг от друга.

На первый взгляд столь неожиданный результат можно объяснить следующий образом: удалось показать, что терапия тоопэком в основном приводит к>увеличению В мах ГКР, при этом эффективность тем лучше, разница в состоянии больного До и после терапии тем больше, чем выражениее данное изменение- в~ состоянии ГКР.

В мах исходно .0,16+0,02х • 0,21+0,02х

В мах на Фоне „„ __

терапий в % ОЗ.&нЮ.С3" 20,9+7,4х*

Естественно думать, что В мах Г1СР есть величина ограниченная, следовательно, изменения в состоянии ГКР и связанная достоверной корреляцией динамика в статусе больного будут тем больше, чем меньше исходное Вмах ГКР и чем значительней можно добиться прироста рецепторов.

Оценивая изменение сопряженности ГКР с аденилатциклазной системой как проявление их функциональной активности, выявлено, что лечение ТФ вызывает увеличение прироста стимулированного аденозином цШ5 у 75$ больных. Данные результаты согласуются с выявленным увеличением числа Г1СР на фоне терапии. Как -было показано наш ранее, влияние кортизола на стимуляцию цЛ® тем больше, чем больше количество ГКР. Следовательно, увеличение прироста цА'.й в процессе лечения можно объяснить увеличением числа самих ГКР.

Таким образом, оценивая влияние ТФ на состояние ГКР можно заключить, что в основном это проявляется увеличением числа ГКР, а это в свою очередь находит отражение в улучшении влияния на активность аденилатциклазной системы. В то жо вромя у ряда больных не отмечается увеличения Вмах ГКР, однако у них удалось выявить усиление корригирующего влияние ГК на стимулированное аденозином повышение уровня цЛ!.Э. Это позволяет предположить, что ТФ, кроме воздействия на ГКР, оказывает воздействие на внутриклеточные процессы реализации ответа стимуляции ГКР, возможно, посредством воздействия на другие рецепторннв системы, * рассмотрение которых не входило в задачи нашего исследования.

При анализе влияния терапии ТО на состояние ГКР у больных, получающих га, отмечено увеличение Вмах рецепторов у 5 из б больных. Прирост в данной группе составил 142,8+57,6/5, что значительно превышает прирост числа рецепторов в группе больных, на получавших ГК-препараты. Столь существенный прирост числа ГКР

в этой группе больных возможно связан с тем, что у этого контингента имеет место большее снижение числа рецепторов, носящее обратимый характер. Терапия ТФ оказалась способной "нивелировать" это снижение числа ГКР до цифр, близких к показателям состояния ГКР в других группах больных. Выявленная закономерность не противоречит полученной обратной корреляции исходного числа рецепторов и их прироста на фоне терапии, следует думать, что возможность ГКР "отвечать" на терапию ТФ у таких больных, отражает способность организма отказаться от экзогенных ГК посредством повышения чувствительности рецепторного аппарата к эндогенному кортизолу.

Наряду с проведенными исследованиями одной из задач работы является оценка влияния терапии ТФ на уровень эндогенного кортизола в плазме крови у больных БА. Отмечено, что в результате лечения уровень кортизола плазмы крови колебался в пределах нормы, а определяемое максимальное увеличение его концентрации приходилось в среднем на 10-14 день лечения.

Влияние гемосорбции на количество глюкокортикоидных рецепторов у больных бронхиальной астмой.

Гемосорбция проведена 6 больным БА, инфекционно-аллергической формой, средней степени тяжести. При анализе полученных результатов выявлено увеличение Вмах ГКР у 5 из 6 больных. Обращает на себя внимание снижение Кд у этих больных, т.е. увеличение а^Динности рецепторов к кортизолу. Увеличение Вмах ГКР через сутки после гемосорбции составило в среднем 52,в±15%, а на 7 день- 69,0±12$. У одной больной динамики в состоянии ГКР не отмечалось. Таким образом, рост числа рецепторов с одной стороны и повышение их чувствительности с другой, создают предпосылки для улучшения реализации действия эндогенных ГК и возможности снижения дозы экзогенных ГК у гормональнозави-симых больных, что указывает на еще один аспект комплексного действия гемосорбции у больных БА.

В и В 0 д и

1. Количество ГКР на лимфоцитах периферической крови в среднем и уровень эндогенного кортизола у больных БД, не получающих ГК, не отличается от значений, полученных у здоровых лиц.

У больных со смешанной формой БД, по мере нарастания тяжести заболевания определяется достоверное снижение числа П^Р, индекса связывания, увеличение константы диссоциации по сравнению с атопической и инфекционно-аллергической формат.

2. При стимуляции аденозином образования цАМФ в лимфоцитах периферической крови у болышх БД выявлено достоверное снижение ответа. Кортизол потенцировал аденоз1шовую стимуляцию,.что было более выражено у больных БД по сравнению со здоровыми донорами.

3. Лечение ТФ приводит к увеличению количества ГКР и уровня эндогенного кортизола, колебания которого находятся в рамках-нормальных значений. Клиническая эффективность терапии ТФ прямо коррелирует с приростом количества ГКР и обратно коррелирует с их исходным количеством.

4. Гемосорбуия вызывает увеличение количества ГКР, индекса связывания, снижение константы диссоциации у больных БД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОИЩДЩШ

Результаты проведенных исследований дают возможность рекомендовать программу исследования рецепторного статуса и функциональной активности ГКР как метода, оценивающего тяжесть заболевания БА, эффективность проводимой терапии, а также как прогности-\ ческий критерий целесообразности проведения терапии теофиллином.

Анализ состояния ГКР, определение уровня эндогенного кортизола, концентрация ТФ плазмы крови в комплексе с клинико-лаборатор-ными методами исследования можно рекомендовать для использования в клинике с целью оптимизации и индивидуализации фармакотерапии ' болышх БД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние пуриновых рецепторов у больных бронхиальной астмой.-В кн.: Тезисы I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Киев., 1990, с.208 (соавт.Ю.Б.Белоусов, Ф.И.Абазова, В.В.Омельяновский, А.С.Духанин, В.П.Комарова).

2. Новые аспекты в действии теофиллина,- В кн.: Тезисы 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991, с.250 (соавт.Ф.И.Абазова,'В.В.Омельяновский, Ю.Б.Белоусов).

3. Влияние курса пролонгированного теофиллина на состояние пуриновых рецепторов у больных бронхиальной астмой.-В кн.: Тезисы X Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества терапевтов I Северо-Кавказской и 4 Дагестанской конференции терапевтов. Махачкала, 1991, с.32 (соавт.В.В.Омельяновский, Ю.Б.Белоусов, Ф.И.Абазова, М.О.Минкаилов, К.А.Титова).

4. Влияние глюкокортикоидов на функцию пуриновых рецепторов.-В кн.: Тезисы 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991, с.255 (соавт.В.В.Омельяновский, Ю.Б.Белоусов, А.С.Духанин, Ф.И.Абазова).

5. Модулирующее влияние глюкокортикоидных рецепторов на состояние пуриновой рецепции.- В кн.: Тезисы X Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества терапевтов I Северо-Кавказской и 4 Дагестанской конференции терапевтов. Махачкала, 1991, с.39 (соавт.В.В.Омельяновский, Ю.Б.Белоусов, Ф.И.Абазова, А.С.Духанин, В.П.Комарова).

6. Механизм реализации совместного действия кортизола и аденозина на лимфоциты периферической крови при бронхиальной астме.- Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1991, М, с.44-46 (соавт.П.В.Сергеев, А.С.Духанин, С.И.Огурцов, Ф.И.Абазова, В.В.Омельяновский).

7. Исследование рецепторного аппарата лимфоцитов у больных бронхиальной астмой.-В кн.: Тезисы Всесоюзного симпозиума по реабилитации иммунной системы. .Цхалтубо, 1990, с.317 (соавт. П.В.Сергоев, Л.С.Духанин, В.В.Одельяновский).