Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Влияние техногенной нагрузки среды обитания на гинекологическое здоровье жительниц г.о. Самара. Проблемы и пути их решения

На правах рукописи

005014ьич

БАЛТЕР РЕГИНА БОРИСОВНА

ВЛИЯНИЕ ТЕХНОГЕННОЙ НАГРУЗКИ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ НА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖИТЕЛЬНИЦ Г.О. САМАРА. ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.02.01 - Гигиена

1 и У АР

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара-2012

005014604

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Азат Юрьевич Богдасаров доктор медицинских наук, профессор Игорь Иванович Березин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шатунова Елена Петровна Доктор медицинских наук, профессор Сивочалова Ольга Витальевна Доктор медицинских наук, профессор Большаков Алексей Михайлович

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Защита состоится «о 2012 года в _10_ часов на заседании Дис-

сертационного Совета Д 208.085.04 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоц-развития России по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совет Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия с ускорением процессов урбанизации и индустриализации возникли проблемы, связанные с антропогенным воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, ухудшением состояния здоровья населения, демографической ситуацией (Маймулов В.Г. и др., 2003; Фролова O.A., 2002; Bogdanov Е.А. et al., 1993).

Наиболее чувствительной к неблагоприятным средовым воздействиям считается репродуктивная система, нарушения которой, возникающие вследствие несоответствия между темпами техногенного преобразования среды и адаптационными резервами, рассматриваются как синдром «эколо-го-генеративного диссонанса» (Серов В.Н., Кожин A.A., 1988).

Вместе с тем о заболеваниях, опосредованных антропогенными изменениями окружающей среды, известно непозволительно мало, в частности, это касается тех разделов, которые относятся к гинекологическому здоровью (Си-вочалова О.В., 2000; Foster W.G., 1995). Отсутствуют сведения о факторах, формирующих гинекологическую патологию, нет четких критериев, определяющих механизмы развития тех или иных ¡патологических отклонений-в репродуктивной системе, не разработаны пути профилактики гинекологической заболеваемости у жительниц развитых промышленных городов.

Статистические сведения последнего десятилетия, нашедшие отражение в медицинских отчетах, свидетельствуют о том, что наибольший удельный вес в структуре гинекологической патологии занимают неспецифические воспалительные заболевания органов половой системы женщин (Власова Т.А. и др., 2006). Причем в последние годы отмечен существенный рост этой патологии. И, несмотря на развитие фармакологии, появление новых антибактериальных средств и достижения микробиологии, уровень заболеваемости женщин не снижается, а последствия ее обусловливают такие нарушения репродукции, как бесплодие, невынашивание беременности, развитие нейроэндокринных нарушений (Аксенова О.И. и др., 2001; Целкович Р.Б., 2004; Шевчук A.A., 2000; Calleri L. et al, 1997).

В свете сказанного особое значение приобретает в настоящее время международный проект «Здоровые города», поддержанный Европейским региональным бюро ВОЗ. В рамках проекта поставлены задачи по минимизации вредного воздействия среды на человека, улучшению социальных детерминант здоровья, обеспечению приоритетов общественного здравоохра-

нения, повышению значимости вопросов здравоохранения в политической и социальной повестке городов. Решение указанных задач требует проведения комплексной экспертно-аналитической оценки здоровья населения конкретного города наряду с подробным описанием и анализом состояния окружающей среды.

Все изложенное послужило теоретической основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: разработать и научно обосновать на уровне конкретного города основные принципы профилактики и оптимизации мероприятий по сохранению и укреплению гинекологического здоровья женщин, проживающих в условиях высокой антропоэкологической нагрузки.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку эколого-гигиенических показателей различных районов г.о. Самара, выделив при этом тенденции, влияющие на здоровье населения региона.

2. Изучить частоту и структуру гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста, проживающих в районах г.о. Самара с разными экологическими характеристиками, определить удельный вес и характер воспалительных заболеваний женских половых органов.

3. Сопоставить анамнестические показатели соматического и гинекологического здоровья женщин, проживающих в различных районах города -экологически неблагоприятном (основная группа) и экологически благополучном (группа сравнения).

4. Определить факторы риска, способствующие формированию структуры гинекологической патологии у женщин сравниваемых групп.

5. Исследовать особенности влияния гигиенических факторов на пси-хо-физиологическое состояние женщин репродуктивного возраста, проживающих в условиях высокой техногенной нагрузки.

6. Оценить показатели иммунологической резистентности организма женщин сравниваемых групп, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями половых органов.

7. Охарактеризовать микробиоценоз половых путей женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий в зависимости от района проживания.

8. Разработать концепцию профилактики эколого-гигиенических влияний на гинекологическую заболеваемость женщин репродуктивного возрас-

та, обозначив прежде всего мероприятия борьбы с причиной, вызвавшей то или иное заболевание, а уж затем со следствием.

9. Объединить усилия с министерством здравоохранения и социального развития Самарской области для совместной успешной реализации программы «Здоровые города», направленной на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях экологического прессинга.

Научная новизна. Впервые для Самарского региона - территории с развитым промышленным потенциалом выделены эколого-гигиенические факторы, влияющие на характер и частоту развития гинекологической патологии у жительниц репродуктивного возраста. Изучена динамика основных показателей качества репродуктивного здоровья женщин и проведен анализ тенденций изменений влияющих на них факторов, при этом выделены особенности формирования хронических неспецифических заболеваний половой сферы, определяющие дальнейшие возможности реализации репродуктивных намерений женщин. Предложены конкретные организационные мероприятия по снижению гинекологической заболеваемости женщин, проживающих в районах города с разными экологическими характеристиками. Разработана медико-экологическая карга г.о. Самара, в которой выделены по степени опасности экологические зоны, влияющие на состояние здоровья жителей города, определены предприятия, в наибольшей степени влияющие на загрязнение атмосферного воздуха, рассмотрены преобладающие формы гинекологической патологии.

Разработанный комплекс мер позволит с участием муниципальной власти высокоурбанизированного города осуществить мероприятия, направленные на профилактику экологически зависимых нарушений репродуктивной функции женщины в целом и гинекологической заболеваемости в частности.

Практическая значимость. Для выявления пространственной распространенности патологии репродуктивной системы внедрена медико-экологическая карта г.о. Самара, в которой отражена экологическая обстановка в районах проживания. Выделены основные эколого-гигиенические факторы, влияющие на развитие и течение гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста.

Дана оценка патогенетической значимости комплекса негативных факторов в развитии того или иного патологического состояния. Предложена методика определения индивидуального риска развития гинекологической патологии, которую рекомендовано использовать для расчета диагностиче-

ского коэффициента (ДК) по каждому признаку, установлена его дифференциальная информативность (J).

Обозначена концепция предупреждения гинекологической патологии на экологически неблагоприятных территориях города, выделены унифицированные критерии оценки нарушений гинекологического здоровья.

Дана оценка динамики изменений качества здоровья, предложены и внедрены мероприятия по его улучшению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определяющим экологическим фактором, влияющим на здоровье населения региона, в том числе и на гинекологическое, является атмосферный, поскольку содержание вредных примесей в воздушном бассейне промышленного города (углеводороды, диоксид азота, бенз(а)пирен и др.) превышает предельный уровень безопасного воздействия на человека.

2. Медико-экологическая карта г.о. Самара позволяет не только установить связи между характером и частотой того или иного вида патологических отклонений у женщин, проживающих на выделенных территориях, но и фиксировать динамику состояния и качества здоровья в зависимости от изменения экологических условий среды проживания.

3. Неоднородность распределения гинекологических и экстрагени-тальных заболеваний по изучаемым группам подтверждается выявленной прямой корреляционной зависимостью частоты заболеваний от количества выбросов (гку=+0,61±0,08 при tr=7,62).

4. Важными показателями экологический ситуации могут служить психологические и иммунологические критерии жительниц изучаемых территорий, отражающие адаптационные резервы человеческого организма, в том числе при воздействии неблагоприятных экологических факторов окружающей среды.

5. Для реального улучшения качества гинекологического здоровья в экологически неблагоприятных районах города необходима разработка комплекса мероприятий, включающих организационные, гигиенические и клинические разделы, различные для каждой конкретной территории (района) в зависимости от преобладания тех или иных факторов среды.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам разработки и применения медико-экологической карты г! о. Самара, организации профилактических медицинских мер в отношении гинекологических заболеваний жительниц неблагоприятных экологических территорий внедре-

ны в программу практических занятий и лекционного курса кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, ММУ ГБ №3, ЦПСиР (отделение невынашивания беременности и гинекологическое отделение), ГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (кафедра ПО и семейной медицины), МУЗ ГКБ №1 (перинатальный центр) г. Ульяновска, МУЗ ГКБ №2 (женская консультация) г. Ульяновска, ООО «Симбирский клинико-диагностический центр» г. Ульяновска.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на заседании кафедр общей гигиены, акушерства и гинекологии №1 и №2 Самарского государственного медицинского университета, кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования, гигиены и экологии СамГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены, на XXVI Межрегиональном съезде врачей «Году семьи - новые технологии» (Самара, 2007), акушерской секции XI Областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов и социальных работников Самарской области (Москва, 2007), на заседании комиссии по родовспоможению (Самара, 2008), на областной конференции «Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин» (Самара, 2008), на XI, XII, XIII, XIV, XV, XVI конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008, 2009, 2010, 2011), на областной конференции «Медико-организационные технологии» (Самара, 2009), Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2009), заседании комитета по биоэтике при СамГМУ (Самара, 2010), на Всероссийском форуме «Мать и дитя», секция «Акушерство и гинекология» (Самара, май 2010), на VII Международном конгрессе «Профессия и здоровье человека» (Москва, 2010).

Публикации и внедрения. Основные положения диссертации изложены в 77 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках, в том числе 20 в рецензируемых научных журналах списка ВАК РФ. Получен патент на полезную модель «Устройство для введения лекарственных средств в полость матки» (выдан Роспатентом, per. № 108281). Получены удостоверения на 4 рационализаторские предложения (№126 «Способ определения влияния вредных химических веществ на состояние гинекологического здоровья женщин с использованием медико-экологической карты» - выдано ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России 16.02.2011 г.; Л« 127 «Способ прогнозирования гинекологических заболеваний по значимости факторов риска» - выдано ГБОУ ВПО СамГМУ

Минздравсоцразвития России 16.02.2011 г.; №128 «Способ профилактики нарушения здоровья женщин с помощью управления факторами риска» -выдано ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России 16.02.2011 г.; №129 «Способ защиты репродуктивного здоровья женщин от воздействия экологической агрессии» - выдано ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России 16.02.2011 г.).

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 286 источников, из которых 188 отечественных и 98 зарубежных, приложения. Содержит 39 таблиц и 33 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач был проведен комплекс гигиенических, клинико-статистических, микробиологических, иммунологических и психологических исследований, выполненных в три этапа (рис. 1).

Наблюдения за качеством атмосферного воздуха осуществлялись в соответствии с ГОСТ 17.2.3.01-86 «Охрана природы. Атмосферы. Правила контроля воздуха населенных пунктов» и с РД 52.04.186-89 «Руководство по контролю загрязнения атмосферы»; методологическое обеспечение работ проводилось в соответствии с ГОСТ 17.0.0.02.-79 «Охрана природы. Методологическое обеспечение контроля загрязненности атмосферы, поверхности вод и почвы».

Гигиеническое исследование воздушной среды в городе осуществлялось согласно приказу МЗ СССР № 835/156 от 11.08.1981 «О порядке сбора и обработки данных об изменениях состояния здоровья населения, связанных с загрязнением природной среды» совместно с «Приволжским территориальным центром по мониторингу загрязнения окружающей среды».

Были обобщены и проанализированы данные о загрязнении воздушного бассейна г. Самары за 5-летний период с января 2004 по декабрь 2008 года. В результате проведенных исследований были выбраны два района наблюдения, отличающиеся по уровню загрязнения атмосферного воздуха, у жительниц которых проводился анализ гинекологической заболеваемости.

За условно «грязный» были приняты Промышленный, Кировский и Советский районы, которые являются, по существу, единой Безымянской промышленной зоной.

1-й этап - гигиенический

Промышленный район

Самарский район

2-й этап - эпидемиологический Ретроспективный анализ медицинских карт амбулаторного больного женщин, данные статистических отчетов за 5 лет (за период с 2004 по 2008 год)

(126747)

Безымянская промышленная зона (121147)

Определение частоты и структуры гинекологической патологии

3-й этап

Клинико-лабораторное исследование (400 женщин)

Промышленный район (200 женщин - основная группа)

Самарский район (200 женщин - группа сравнения)

Общеклиническое обследование + Иммунологическое исследование Бактериоскопическое исследование Бактериологическое исследование Психологические исследования

Рис. 1. Этапы и объем исследований состояния здоровья женщин, проживающих в различных территориальных зонах

В качестве условно «чистой» была взята селитебная территория (Самарский и Ленинский районы), где наблюдаются лишь эпизодические превышения ПДК вредных примесей в атмосферном воздухе.

Гигиеническая оценка состава атмосферного воздуха основывалась на данных об уровнях годовых выбросов, данных отчетов промышленных предприятий, согласно статистической форме отчетности, данных инвентаризации выбросов промышленных предприятий.

Качественный и количественный состав вредных примесей определялся по методикам, утвержденным для общегосударственной системы наблюдений за загрязнением природной среды и разрешенным к использованию Госстандартом РФ. Применялись приборы, прошедшие государственную и ведомственную проверку. Достоверность результатов и их воспроизводимость в ходе проведения анализов оценивались в соответствии с РД 52.04.186-89 «Руководство по контролю загрязнения атмосферного воздуха».

Для изучения гинекологической заболеваемости у жительниц, проживающих на сравниваемых территориях, проведен ретроспективный анализ годовых отчетов территориальных женских консультаций за период с 2001 по 2008 г. и медицинских карт амбулаторного больного по г.о. Самара.

Отбор больных с гинекологической заболеваемостью, включенных в ретроспективный анализ, производился на основании клинических диагнозов. Все женщины были разделены на 2 группы в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания и, соответственно, наличия неблагоприятного атмосферного фактора:

- основная группа - 121147 женщин, проживающих в экологически неблагоприятной Безымянской промзоне;

- группа сравнения —5600 женщин, проживающих в экологически благополучном Самарском районе.

С целью определения возможного влияния неблагоприятного атмосферного фактора на частоту и структуру гинекологической заболеваемости проведено проспективное обследование 400 женщин, из них основную группу составили 200 женщин, проживающих в неблагоприятной промышленной зоне, группу сравнения - 200 женщин - жительниц экологически более благоприятного Самарского района.

Методика клинического обследования состояла из сбора анамнеза и объективного обследования жительниц сравниваемых групп с помощью дополнительных методов по специально разработанной нами анкете, в которую производилась выкопировка анамнестических данных из формы №025-у карты амбулаторного больного. Оценивая полученные данные в комплексе, ставили диагноз, назначали профилактические и лечебные мероприятия.

Группы были сопоставимы по возрасту, уровню образования, социальному и семейному статусу.

Иммунологические исследования выполнялись на базе иммунологического отдела ИЭМБ СамГМУ. Методы исследования иммунного статуса согласно рекомендациям ВОЗ включали в себя: идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций в крови с помощью моноклональных антител с их поверхностными дифференцированными антигенами (СДЗ, СД4, СД8, СД16); определение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови по их способности поглощать частицы полистерольного латекса; оценку содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, в, М методом радиальной иммунодиффузии; определение уровня циркулирующих иммунных комплексов при осаждении полиэтиленгликолем; оценку общей гемолитиче-

ской активности системы комплемента по 50%-му гемолизу в сыворотке крови. Для оценки местного иммунитета влагалища в вагинальной жидкости определяли содержание IgA, М, G, SIgA.

Определение цитокинов осуществлялось на фотометре STAT FAX303plus иммуноферментным методом. Использовались следующие наборы реактивов Bender Mcdsystems: Human IL-8/NAP-1, человеческий ФНО-о, IL-lß, IL-4.

Микроскопические методы исследования включали световую и люминесцентную микроскопию полученного материала. Диагностическую эффективность бактериоскопического метода оценивали по отношению к результатам микробиологического исследования.

ПЦР-анализ клинического образца включал три основных этапа: про-боподготовка, амплификация специфического фрагмента ДНК G. vaginalis при помощи циклической элонгации специфичных для ДНК G. vaginalis праймеров термостабильной ДНК-полимеразой и регистрация результатов.

С целью диагностики гонорейной, трихомонадной, хламидийной, ми-коплазменной, уреаплазменной инфекции и определения антибиотико-чувствителыюсти выполняли культуральные исследования. Материалом для посевов служили содержимое цервикального канала и влагалища.

Выделение С. trachomatis проводили на смешанной клеточной культуре (LLC-MK2+L-929+BHK-21), а М. Hominis, Ur. Urealyticum и N. gonorreae - на селективных питательных средах в соответствии с методическими рекомендациями (Лисин В.В. и соавт., 1986).

Исследование психологического рельефа личности проводилось по методике Прохорова А.О.

Математическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере IBM PC/AT - Pentium IV в среде Windows 2000 с применением пакета компьютерных программ Excel, Fox Pro, Open Access, Paradox. Использовалась также статистическая библиотека программ «Statistica». Метод расчета подбирался в соответствии с рекомендациями Гублер Е.В. Применялись приемы описательной статистики и корреляционного анализа.

Определялся коэффициент корреляции, его достоверность оценивали при помощи средней ошибки (mr) и критерия t. Для парных сравнений применялся Т - критерий Стыодента. Определялся относительный риск ОР. Для подтверждения неслучайности различий определялись доверительные границы (Ci) относительного риска по формуле, предложенный Haidane (1970).

Для подтверждения степени влияния фактора в целом и отдельных его составляющих нами была использована методика неоднородной последовательной процедуры распознавания -- НПП, позволяющая определять индивидуальный риск возникновения патологии, зависящий от всего комплекса факторов риска с учетом значимости каждого.

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенные исследования показали, что основными источниками загрязнения города являются предприятия строительной, нефтехимической, нефтеперерабатывающей, электротехнической, металлургической, авиаприборостроительной, энергетической отраслей промышленности, а также выхлопы автомобильного и железнодорожного транспорта. Среди 38 городов России с наиболее загрязненным атмосферным воздухом Самара в 2008 г. занимала 11 место.

ИЗА рассчитывался нами по пяти основным ингредиентам, вносящим наибольший вклад в загрязнение атмосферы каждого района: бенз(а)пирен, формальдегид, диоксид серы, пыль, углеводороды. При подсчетах мы учитывали относительное превышение среднесуточных предельно допустимых концентраций и класс опасности по каждой из пяти выделенных примесей.

Степень загрязнения атмосферного воздуха в г. Самара оценивается как очень высокая - ИЗА=17,2. В процессе исследований нами была установлена территориальная неоднородность загрязнения атмосферного воздуха (рис. 1).

В Безьшянской промзоне степень загрязнения воздушной среды оценивается как чрезвычайно высокая - ИЗА=15,4. Наиболее экологически благополучным является Самарский район: ИЗА составляет в среднем 2,4±0,2.

Промышленный район

гаЬб

Самарский р:и"юи ":

С ову; екий район

Октябрьский район

Кировский район

Куйбышевский район

Лап: ¡»с кии район

Железнодорожный район

Рис. 1. Сравнительная характеристика загрязненности атмосферного воздуха (ИЗА) районов г.о. Самара (данные 2008 г.)

Ретроспективный анализ гинекологической патологии свидетельствовал о том, что у женщин основной группы преобладали воспалительные заболевания органов репродуктивной системы. На втором месте по распространенности была патология шейки матки, далее доброкачественные опухоли и эндометриоз. Число нарушений менструальной функции было достоверно более высоким, чем в группе сравнения. Общая частота гинекологических заболеваний в основной группе была значительно выше.

В структуре общей гинекологической патологии наиболее часто отмечались воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта: в основной группе - у 72506 (59,8±0,1%) женщин, в группе сравнения - у 2408 (43,0±0,7%) женщин (р<0,001). Это подтверждает высказывание клиницистов о том, что у жительниц экологически неблагоприятных территорий достоверно чаще формируются нарушения микробиоценоза влагалища, что в совокупности с другими расстройствами здоровья может приводить к развитию воспалительных заболеваний.

Выявлена прямая корреляционная умеренная зависимость увеличения частоты гинекологических заболеваний от роста выбросов во внешнюю среду вредных веществ (гху = +0,61 ± 0,08 при гг=7,62).

Проспективное обследование женщин, проживающих на выделенных территориях (выборка составила по 200 человек в каждой группе), позволило более четко представить состояние здоровья обследуемых.

Выявлено, что для женщин, проживающих в промышленной зоне, характерно достоверно более позднее менархе по сравнению с жительницами Самарского района - 15,3±0,2 и 12,7+0,6 лет соответственно (р<0,05). На идеальный менструальный цикл (28 дней) указывала большая часть женщин, из них 153 (76,5±3,0%) в основной и 172 (86,0±2,5%) в группе сравнения (р<0,05). Вместе с тем в группе женщин, проживающих в промышленной зоне, антепонирующий (от 22 до 25 дней) и постпонирующий (от 31 до 33 дней) цикл регистрировался достоверно чаще, чем в группе сравнения.

У женщин основной группы достоверно чаще имелись расстройства становления менструальной функции: у 54 (27,0±3,1%) женщин менструальный цикл установился не сразу, вторая, третья и последующие менструации приходили через 6-12 месяцев. В группе сравнения у 18 (9,0±2,0%) женщин менструальный цикл установился через 1-3 месяца (р<0,001).

В основной группе женщины отмечали нарушения менструального цикла в 3,5 раза чаще, чем в группе сравнения. Наиболее значимые различия были получены по таким показателям, как обильные и частые менструации

при нерегулярном цикле - 29 (14,5+2,5%) и 9 (4,5±1,5%), и регулярном цикле -32 (16,0+2,6%) и 15 (7,5±1,9%), а также первичная олигоменорея - 31 (15,5+2,6%) и 4 (2,0±1,0%) соответственно (р<0,01).

Можно предположить, что данное распределение нарушений менструальной функции у женщин сравниваемых групп связано с функциональной несостоятельностью нейроэндокринной системы, развивающейся под воздействием неблагоприятного экологического (атмосферного) фактора.

В основной группе частота бесплодия - 18 (9,0±2,0%), а также потери беременности - 38 (19,0+2,8%) были достоверно выше, чем у женщин группы сравнения - 4 (2,0±1,0%) и 2 (1,5±0,9%) соответственно (р<0,001). 52 (26,0+3,1%) женщины основной и 8 (4,0+1,4%) женщин группы сравнения перенесли воспалительные заболевания внутренних половых органов вследствие осложнений после аборта. По поводу эктопической беременности операции были проведены 9 (4,5±1,5%) женщинам основной и 1 (0,5±0,5%) в группе сравнения (р<0,05).

Анализ перенесенных экстрагенитальных заболеваний у обследуемых показал, что на протяжении жизни все они перенесли инфекционные заболевания. Большинство женщин отмечали хронизацию и длительное, с частыми обострениями, течение отдельных заболеваний. Однако при сравнении характера нозологий были отмечены существенные различия в показателях групп. Так, в основной группе имелось большое вдело хронических тонзиллитов, его перенесли 24 (12,0+2,3%) женщины, в группе сравнения этот показатель был в 2,2 раза ниже - 11 (5,5±1,6%). Высокий удельный вес в структуре заболеваний занимали эндокринопатии - 84 (42,0±3,5%) в основной группе и 26 (13,0+2,4%) - в группе сравнения (р<0,001).

На заболевания нервной системы, в частности, на остеохондроз различных отделов позвоночника, указывали 38 (19,0±2,7%) женщин основной и 18 (9,0±2,0%) группы сравнения. Сердечно-сосудистую патологию имели в анамнезе 23 (11,5±2,3%) и 19 (9,5+2,1%) женщин соответственно (р<0,001).

На перенесенную патологию ЖКТ указали 142 (71,0±3,2%) женщины основной группы и 44 (22,0±2,9%) группы сравнения. У 132 (66,0±3,4%) жительниц промышленной зоны и у 51 (25,5±3,1%) женщины группы сравнения отмечались заболевания дыхательной системы (р<0,001). Заболевания почек и мочевыделительной системы также достоверно чаще встречались у женщин основной группы - 71 (35,5+3,4%) при 32 (16,0±2,6%) в группе сравнения (р<0,001).

В отдельную группу мы выделили патологию молочных желез, которые являются органом-мишенью для гормонов репродуктивной системы. В основной группе были отмечены мастопатии - у 47 (23,5±3,0%) женщин и кисты - у 18 (9,0 ±2,0%). В группе сравнения таких заболеваний было достоверно меньше - 14 (7,0±1,8%) и 6 (3,0+1,2%) соответственно (р<0,001). По поводу фиброаденомы были прооперированы 6 (3,0+1,2%) женщин основной и 2 (1,0+0,7%) группы сравнения (р>0,05).

Другие операции в течение жизни перенесли 87 (43,5±3,5%) женщин, проживающих в промышленной зоне, и 84 (42,0±3,5%) - в Самарском районе. Операции на маточных трубах по поводу эктопической беременности перенесли 9 (4,5+1,5%) и 1 (0,5±0,5%) женщина соответственно. Односторонняя овариэктомия по поводу доброкачественной опухоли яичника была проведена 7 (3,5±1,3%) и 1 (0,5±0,5%) женщине рассматриваемых групп соответственно. Кроме того, 25 (12,5±2,3%) женщин основной и 9 (4,5±1,5%) группы сравнения перенесли кесарево сечение. На протяжении жизни у 28 (14,0±2,5%) женщин основной и у 31 (15,5+2,6%) группы сравнения было по 2 операции.

Таким образом, индекс здоровья основной группы чрезвычайно низок -3,9±0,2 заболевания на женщину, тогда как в группе сравнения - только по 2,2±0,1 (р<0,001). Достоверно большее число хронической патологии дыхательных путей, ССС и эндокринопатий у женщин основной группы подтверждает участие атмосферного фактора в формировании патологического ответа организма на техногенную нагрузку среды проживания.

Анализ перенесенных гинекологических заболеваний показал, что наиболее частой патологией были воспалительные заболевания и их последствия в виде бесплодия и спаечного процесса в малом тазу - отмечены у 52 (2б,0±3,1%) женщин. В группе сравнения также преобладали воспалительные заболевания половой системы, однако их было значительно меньше - отмечены у 25 (12,5±2,52%) женщин.

На миому матки указывали 36 (18,0+2,7%) женщин, проживающих в условиях экологического неблагополучия, и 12 (6,0±1,7%) жительниц экологически благоприятного Самарского района (р<0,05). Эндометриоз диагностировался у 18 (9,0±2,0%) женщин основной группы и только у 7 (3,5±1,3%) группы сравнения. Также высокий удельный вес занимали заболевания шейки матки - 58 (29,0±3,2%) и 29 (14,5±2,5%) соответственно (р<0,01). В среднем на каждую женщину основной группы приходилось по 0,86±0,2 перене-

сенных гинекологических заболеваний, в группе сравнения этот показатель был достоверно ниже и составлял 0,31±0,1 (р<0,05).

Групповые различия в структуре перенесенной гинекологической патологии говорят о формировании нарушений репродуктивной системы под воздействием неблагоприятного атмосферного фактора [108, 123, 170, 180, 216].

Обследование женщин в амбулаторных условиях выявило широкий спектр сопутствующей экстрагенитальной патологии преимущественно хронического течения. В основной группе преобладали такие нарушения, как заболевания системы пищеварения - у 62 (31,0±3,2%) женщин при 18 (9,0±2,0%) в группе сравнения. Эндокринопатии были определены у 59 (29,5+3,2%) женщин основной и у 26 (13,5+2,4%) - в группе сравнения (р<0,001). Несколько реже встречались заболевания дыхательной системы -у 54 (27,0+3,1%) и 11 (5,5±1,6%) соответственно (р<0,001). Патологические состояния молочных желез были выявлены у 39 (19,5+2,8%) женщин основной группы и только у 7 (3,5±1,3%) в группе сравнения (р<0,001).

Анализ гинекологической патологии в амбулаторных условиях выявил у 116 (58,0±3,5%) женщин основной группы воспалительные состояния нижнего отдела полового тракта - острый или хронический вульвовагинит. В группе сравнения этот показатель был достоверно ниже - 39 (19,5+2,8%). Также в основной группе отмечался высокий удельный вес таких заболеваний, как миома матки - 36 (18,0+2,7%) женщин, нарушения менструального цикла - 87 (43,5±3,5%), фоновые процессы шейки матки - 38 (19,0±2,8%) В группе сравнения данные показатели были достоверно ниже.

В основной группе число заболеваний, приходящихся на каждую пациентку, было достоверно выше, чем в группе сравнения - 2,1±0,2 и 0,7+0,1 соответственно (р<0,001).

Таким образом, выявленные нарушения в репродуктивной системе и организме женщин в целом связаны с воздействием неблагоприятных факторов среды проживания. При этом можно с уверенностью утверждать, что отдельные нозологические формы гинекологической патологии могут являться маркерами экологического неблагополучия региона.

Уместно подчеркнуть, что общая тенденция, отмеченная нами в генеральной выборке женщин, сохранилась и при более детальном состоянии их здоровья. В свете сказанного проводились исследования адаптивных возможностей женщин с использованием психологических тестов по методике

Прохорова А.О., что позволило дифференцировать адаптационные реакции организма в ответ на стрессовое экологическое воздействие. Установлены значительные отличия показателей психических процессов и физиологических реакций женщин сравниваемых групп.

Рассмотрение результатов опроса показало, что у женщин основной группы значительно обострена чувствительность к внешним воздействиям (показатель составляет 8,6±0,2 балла, в группе сравнения - 6,4±0,3 балла). У этих женщин отмечалось нарушение внимания, снижение способности сосредоточиться, затрудненное восприятие полученной информации (2,3+0,2 балла при 6,9+0,2 балла в группе сравнения). Показатель по шкале «память» у них достоверно ниже - 3,3±0,2 и 7,5±0,3 балла соответственно (р<0,05).

Наиболее показательными оказались различия по блоку «физиологические реакции». У женщин основной группы часто наблюдались неприятные ощущения со стороны сердца (1,4±0,1 балла при 4,5+0,1 балла в группе сравнения, р<0,001), побледнение кожных покровов, повышенное слюнотечение, диспептические явления. Со стороны органов дыхания наблюдались одышка, наличие «комка» в горле, чувство першения (1,6±0,1 при 3,6±0,2 балла в группе сравнения, р<0,05).

Исследования по блоку «шкала переживаний» выявили наибольшие различия по показателям «сонливость» (в основной группе -1,8±0,1 балла, в группе сравнения - 4,4±0,2 балла, р<0,01), «напряжение/расслабление» (3,5,+0,2 балла и 7,0±0,3 балла соответственно, р<0,05) и «скованность/раскованность»

(4,6±0,2 балла и 7,3±0,3 балла, р<0,05).

По блоку «поведение» установлены различия по показателям нарушения управляемости поведенческих реакций (2,4±0,2 балла в основной группе при 6,6±0,2 балла в группе сравнения), и неадекватность (3,1±0,2 и 7,5±0,2 балла соответственно). Для этих женщин свойственна замкнутость - 2,3+0,1

и 5,3+0,2 балла соответственно (р<0,05).

Все вышеизложенное говорит о том, что психологические показатели требуют коррекции с обязательным включением психотерапевтических мероприятий наряду с другими терапевтическими воздействиями.

При оценке клеточного звена иммунитета в основной группе было установлено: 1) достоверное снижение относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+ клеток) до 59,8+2,4% при 69,1±2,5% в группе сравнения; 2) достоверное снижение относительного и абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов (СР4+ клетки) до 28,6+2,9% (0,54+0,12 клеток ■ 109/л)

при 42,5±2,9% (0,98+0,12 клеток-109/л) в группе сравнения; 3) высоко достоверное падение иммунорегуляторного индекса до 1,01 ±0,02, что свидетельствует о выраженной иммуносупрессии; 4) отсутствие различий в содержании лейкоцитов и общего пула лимфоцитов с группой сравнения; 5) отсутствие различий в содержании С08+ клеток.

Анализ параметров клеточного иммунитета в зависимости от продолжительности проживания в неблагоприятной промзоне показал, что при длительности проживания до 3 лет среднее содержание зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+ клеток) снижалось до 57,4±2,6%. К 3-5 годам отмечалось его повышение до 67,3±2,4%. Далее, к 5 годам происходило резкое снижение этого показателя до 55,8±2,2%. В группе сравнения уровень СВЗ+ (Т) лимфоцитов был достаточно стабильным - 69,5+2,3% и не зависел от продолжительности проживания в Самарском районе.

Те же тенденции прослеживались в следующих показателях основной группы:

- содержание СЭ4+ (хелперы/индукторы) лимфоцитов в сыворотке крови: некоторое снижение к 3 годам проживания - 26,4±2,9%, незначительное повышение к 3-5 годам - 35,1+2,5% и высоко достоверное снижение к 5 годам и более - до 25,9+2,4% (у женщин, проживающими в Самарском районе - 42,5+2,9%, р<0,001);

- иммунорегуляторный индекс (СВ4+/СБ8+): до 3 лет происходило его снижение до 0,99±0,02% за счет снижения уровня СБ4+ лимфоцитов (р<0,001); от 3 до 5 лет индекс незначительно выше, по-прежнему высоко достоверно отличаясь от данных группы сравнения - 1,28±0,03% (р<0,001); воздействие ксенобиотиков 5 лет и более приводило к еще более выраженному снижению индекса - до 0,91±0,02% при 1,71 ±0,03% у жительниц экологически благополучного района (р<0,001).

Итак, закономерные изменения параметров Т-клеточного звена иммунитета у жительниц Безымянской промзоны проявляются достоверным падением уровня СОЗ+ (Т) лимфоцитов, абсолютного и относительного числа СЭ4+ (хелперы/индукторы) лимфоцитов, снижением иммунорегуляторного индекса (С04+/СВ8+). Это явление можно объяснить как признак выраженной иммуносупрессии. Подчеркнем, что данные изменения наиболее характерны для женщин, проживающих в районе экологического неблагополучия в период до 3 лет и от 5 лет и более.

При оценке гуморального звена иммунитета было установлено:

1) концентрация IgA у женщин основной группы - 1,35±0,03 г/л, что в 1,8 раза ниже, чем у женщин группы сравнения - 2,42±0,02 г/л (р<0,001);

2) уровень IgG - 6,6±1,5 г/л при 11,8±1,5 г/л в группе сравнения (р<0,05); 3) отсутствие отличий в содержании B-лимфоцитов (CD19+ клетки) и ЦИК.

Изучение параметров гуморального иммунитета в зависимости от длительности воздействия атмосферного фактора показало, что при проживании в экологически неблагоприятной промзоне до 3 лет уровень IgA снижался до 1,31 ±0,07 г/л. К 3-5 годам отмечалось его повышение до 1,56+0,08 г/л, т.е. его уровень приближался к показателям группы сравнения. Далее, к 5 году проживания показатель IgA уменьшался до 1,24±0,07 г/л. В группе сравнения показатели этого иммуноглобулина не зависели от длительности проживания в Самарском районе и составляли 2,42±0,02 г/л.

Что касается уровня IgG, то было выявлено, что при воздействии атмосферного фактора до 3 лет его средний уровень в основной группе снижался до 6,8±1,2 г/л. К 3-5 годам отмечалось его значительное повышение - до 9,3±1,6 г/л, причем этот показатель достоверно не отличался от данных в группе сравнения (р>0,05). К 5 году проживания показатель значительно снижался - до 4,9±1,2 г/л. В группе сравнения уровень IgG был достаточно стабилен и не зависел от длительности проживания в экологически более благоприятном Самарском районе. Выявленный нами дефицит IgG у женщин основной группы крайне неблагоприятен для организма в плане снижения антиинфекционной защиты.

Уровень концентрации ЦИК был обратно пропорционален длительности проживания в условиях экологического неблагополучия. При проживании в экоместности до 3 лет его уровень снижался до 97,2±0,6%, к 3-5 годам происходило незначительное снижение этого показателя до 96,6+0,9%, к 5 году проживания его уровень снижался до 94,3±0,8% (р<0,05). В группе сравнения уровень ЦИК был постоянным (97,3+0,9%) и не зависел от длительности проживания в районе.

Итак, нами выявлен дефицит гуморального звена у женщин основной группы, что проявляется гипогаммаглобулинемией и снижением ЦИК в сыворотке крови. Наибольший вклад техногенных нагрузок наблюдается у женщин, проживающих в неблагоприятной экообстановке менее 3 и более 5 лет. Это связано с тем, что непродолжительное воздействие экотоксикантов (до 3 лет) сопровождается мобилизацией компенсаторных возможностей

иммунной системы. Длительности проживания от 3 до 5 лет, по-видимому, соответствует фаза компенсации, которая не сопровождается выраженными изменениями описанных параметров. Дальнейшее воздействие ксенобиотиков приводит к истощению резервных возможностей организма, что проявляется значительными изменениями параметров иммунитета у женщин.

Исследование содержания в сыворотке крови интерлейкинов 1Ь-1-р, 1Ь-4 и ФНО-а показало, что у женщин сравниваемых групп имеют место достоверные различия в содержании практически всех цитокинов. Особенно значимые различия (превышение показателей в 8 раз) выявлены в содержании 1Ь-4, который, как известно, участвует в иммуностимуляции, иммуносу-прессии, противовоспалительной реакции, лимфопоэзе: вызывает активацию, пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов. Отмечалась также зависимость содержания цитокинов от длительности проживания в районе экологического неблагополучия. Так, у женщин основной группы, проживающих на изучаемой территории менее 3-х лет, наблюдалось повышение содержания 1Ь-1р и ФНО-а (почти в 2 раза), при этом имел место практически нормальный уровень 1Ь-4. На наш взгляд, это связано с особенностями иммунного ответа на экологически неблагоприятное воздействие -более активно стимулируются провоспалительные компоненты, активируя тем самым пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов.

У женщин, проживавших в районе экологического неблагополучия 3-5 лет, отмечен более высокий уровень всех цитокинов, чем в группе сравнения. Вместе с тем, показатель 1Ь-1р, который стимулирует защитные реакции организма, направленных на ограничение распространения инфекции, элиминацию внедрившихся микроорганизмов, а также на восстановление целостности поврежденных тканей, повышен более значительно, чем при проживании на рассматриваемой территории менее 3-х лет, его значения превышают показатели группы сравнения в 9,7 раза. Значительно повышен уровень 1Ь-4 (почти в 5 раз от показателей группы сравнения и в 3 раза выше значений у женщин основной группы, проживающих в зоне экологического неблагополучия менее 3-х лет). Мы считаем, что связано это с присоединением воспалительной реакции и способностью 1Ь-4 усиливать хемотаксис и адгезивные свойства лейкоцитов, рост которых отмечается при экологически неблагоприятном воздействии более 3-х лет. Уровень ФНО-а при этом также повышается почти в 2 раза по сравнению с женщинами, подвергающимися неблагоприятным воздействиям среды проживания до 3-х лет.

Еще более выраженный характер носят изменения содержания цито-кинов у женщин, проживающих в зоне высокой аэрогенной нагрузки более 5-ти лет: содержание IL-ip выше, чем в г руппе сравнения, в 3 раза, ФНО-а -почти в 10 раз, IL-4 - почти в 6 раз.

Таким образом, среди значимых последствий длительного воздействия техногенной нагрузки па организм женщин наиболее выраженными являются изменения в иммунной системе. Подобные сочетанные сдвиги иммунологических показателей являются существенным риском для здоровья женщин.

Микроскопические исследования выявили большую вариабельность показателей. Так, для 35 (17,5+2,6%) женщин основной и 86 (43,0±3,5%) женщин группы сравнения характерно до 10 лейкоцитов во влагалищных мазках, для 57 (28,5±3,1%) и 49 (24,5±3,0%) соответственно - от 10 до 20 лейкоцитов. Более 20 лейкоцитов (лейкорея) выявлено у 108 (54,0±3,5%) жительниц экологически неблагоприятного района и высоко достоверно реже -у 65 (32,5±3,3%) жительниц Самарского района (р<0,01). В среднем на каждую жительницу Безымянской промзоны приходилось по 23,6±3,16 лейкоцита при 9,6±2,98 в группе сравнения (р<0,001). Эти данные демонстрируют серьезные дисбиотические сдвиги в микрофлоре влагалища у женщин,- проживающих в экологически загрязненных районах города. Известно, что дисбиотические нарушения состава микрофлоры поддерживают патологические процессы, снижают естественную защитную функцию влагалища, а после различных внутриматочных манипуляций создают реальную угрозу возникновения острых воспалительных заболеваний матки и придатков.

Выявлено увеличение у женщин основной группы грамположительных палочек - у 41 (20,5±2,8%) и грамположительных кокков - у 68 (34,0+3,3%) при 36 (18,0±2,7%) и 44 (22,0±2,9%) в группе сравнения (р<0,01). Такая же тенденция прослеживается и в отношении грамотрицательных палочек - 137 (68,5±3,2%) и грамотрицательных кокков - 79 (39,5+3,4%) в основной группе при 116 (58,0±3,5%) и 64 (32,0±3,3%) в группе сравнения (р<0,05).

У 145 (72,5±3,1%) женщин, проживающих в экологически неблагополучной промзоне, во влажных мазках выявлена смешанная флора, в группе сравнения - только у 73 (39,5±3,4%) женщин (р<0,001). Высоко достоверное различие отмечено по содержанию Lactobacillus spp., особенно выраженное у женщин основной группы - 75 (37,5+3,4%), тогда как в группе сравнения -116 (58,0±3,5%) (р<0,001).

Все вышеизложенное совместно с клиническими проявлениями и результатами исследования ПЦР позволило установить частоту вагинального дисбактериоза. В основной группе БВ встречался достоверно чаще - у 143 (71,5+3,2%) женщин при 78 (39,0+3,4%) в группе сравнения (р<0,001). Это свидетельствует о снижении защитных свойств организма у женщин, подвергающихся аэрогенной нагрузке среды проживания.

Можно констатировать достаточную информативность микроскопии влажных мазков, позволяющую не только диагностировать вагинальный дисбактериоз, но и выделить его вид и особенности течения изучаемой патологии. Вместе с тем этот метод может применяться только как экспресс-диагностика. Из других методов постановки диагноза наиболее используемым является микробиологический.

В процессе проведения бактериологических исследований у женщин основной группы было выделено 400 (39,4%) аэробных штаммов, 616 (60,6%) анаэробных и анаэробно-аэробных ассоциаций микроорганизмов, у женщин группы сравнения - 417 (47,9%) и 154 (52,1%) соответственно. Соотношение анаэробы/аэробы составило в основной группе 1,6:1, в группе сравнения - 1,1:1. Эти данные свидетельствуют о более тяжелом течении биотического процесса у женщин, подвергающихся воздействию неблагоприятного атмосферного фактора. У женщин основной группы среди анаэробов доминировали бактероиды, которые высевали в 196 (98,0±1,0%) случаях, в среднем количестве 8,39±0,45 ^ КОЕ/мл и достоверно реже - в 148 (74,0±3,1%) случаях, в количестве 6,56±0,52 КОЕ/мл в группе сравнения (р<0,05). Высоко достоверные отличия выявлены в распространенности: 1) пептострептококков - в основной группе в 174 (87,0+2,3%) случаях, в количестве 5,38±0,53 ^ КОЕ/мл при 98 (49,0±3,5%) случаях, в количестве 2,82±0,42 ^ КОЕ/мл (р<0,01) у женщин группы сравнения; 2) лактобактерий - в 75 (37,5±3,4%) случаях в основной ив 116 (58,0±3,5%) в группе сравнения, в количестве 2,24±0,55 ^ КОЕ/мл и 2,14+0,59 1% КОЕ/мл соответственно (р<0,001); 3) пропионибактерий - в основной группе в 83 (41,5±3,4%) случаях, в количестве 0,98±0,21 КОЕ/мл при 24 (12,0±2,3%) случаях, в незначительном количестве 0,36±0,22 ^ КОЕ/мл в группе сравнения (р<0,05).

Среди аэробных микроорганизмов в посевах у обследуемых женщин достаточно часто определялись коринебактерии, стафилококки и стрептококки; достоверных различий между группами по распространенности сред-

нему количеству данных микроорганизмов не выявлено. Энтерококки были выявлены в обеих группах в незначительных количествах (р>0,05).

Большинство энтерококков и представителей семейства ЕгПегоЬа1аегшт эрр., выделенных из влагалищного отделяемого у женщин основной группы, обладали гемолитической активностью, а кишечные палочки не ферментировали лактозу.

Таким образом, выявлено значительное нарушение микроэкологической системы влагалища у женщин, подвергающихся длительному воздействию неблагоприятного атмосферного фактора, а именно достоверное увеличением числа видов микроорганизмов с преобладанием строгих анаэробных бактерий. Повышенная генерация анаэробов сопровождалась более выраженным уменьшением выделения молочнокислых бактерий, в частности лактобактерий.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что женщины, подвергающиеся воздействию вредных факторов окружающей среды, представляют собой группу риска по развитию дисбиотических нарушений в микробиоценозе влагалища. Клинически это может проявляться повышением частоты инфекционно-воспалительной патологии у женщины, а в случае ее беременности, то и у плода и новорожденного.

Анализ экстрагенитальной заболеваемости показал, что по распространенности в выделенных нами группах первое место занимали заболевания дыхательной системы. Далее распространенность патологических отклонений в группах идет в следующей последовательности: второе место в основной группе занимали заболевания пищеварения, в группе сравнения -заболевания нервной системы, третье место - эндокринопатии, в группе сравнения - заболевания почек и мочевыделительной системы; четвертое место - заболевания молочных желез, в группе сравнения - эндокринопатии. Как видим, наиболее подвержены воздействию вредных факторов окружающей среды органы дыхательной системы.

Исследование гинекологической заболеваемости выявило, что наиболее частой патологией являлись ВЗОМТ, вульвовагиниты, эндоцервициты, которые занимали первое место в обеих группах. Эти данные демонстрируют опасность воздействия окружающей среды на женщин, проживающих в черте города с мощным промышленно-техническим потенциалом.

При сравнительном исследовании менструального цикла было установлено, что распространенность нарушений цикла была различной в изучаемых группах, за исключением такой нозологической формы, как обиль-

ные и частые менструации при регулярном цикле, которые в обеих группах занимали первое место. Второе место в основной группе занимали первичная олигоменорея, в группе сравнения - обильные и частые менструации при нерегулярном цикле; третье место - в основной группе - обильные и частые менструации при нерегулярном цикле, в группе сравнения - первичная олигоменорея; четвертое место в обеих группах занимала вторичная олигоменорея. Полученные данные свидетельствуют о наиболее частой встречаемости таких нарушений менструальной функции, как обильные и частые менструации при регулярном цикле.

На основании полученных данных о заболеваемости обследуемых был рассчитан относительный риск различных нозологий, что позволило получить сведения о комплексе факторов, определяющих соматическое, гинекологическое и репродуктивное здоровье женщин, проживающих на экологически неблагоприятной территории развитого промышленного города Поволжья, оценить их патогенетическую значимость в возможности развития того или иного патологического состояния организма. Согласно полученным нами данным, среди факторов риска наиболее значимыми являются:

1. Факторы, определяющие общий потенциал здоровья женщин - заболевания системы пищеварения ОР(С1)=19,63 (7,1-^49,8), заболевания дыхательной системы - ОР(С1)=7,15 (2,6-^19,4), эндокринопатии - ОР(С1)=4,9 (1,9->11,3) и доброкачественные заболевания молочных желез - ОР(С1)=4,5 (1,9->10,1);

2. Факторы, определяющие гинекологическое здоровье - доброкачественные заболевания женских половых органов - полипы женских половых органов ОР(С0=6,88 (3,4->7,2), воспалительные заболевания влагалища и вульвы - ОР(а)=5,7 (2,1^ 14,9).

3. Факторы, определяющие нарушение менструального цикла - первичная олигоменорея - ОР(С0=9,<) (4,2^13,0), вторичная олигоменорея -ОР(С1)=3,8 (2,1->4,5), обильные кровотечения в предменопаузальном периоде -ОР(С0-3,8 (2,1->4,5).

4. Факторы, определяющие репродуктивное здоровье - неразвивающаяся беременность - ОР(С0=9,8 (4,5^10,7), невынашивание беременности в поздние ОР(С0=9,4 (3,8->7,1) и ранние сроки ОР(С1)=5,5 (2,7->8,6), эктопическая гестация ОР(С0=9,4 (3,8->7,1).

Перечисленные факторы являются исходными для прогнозирования более глубоких нарушений гинекологического здоровья, в том числе развития хронических воспалительных заболеваний органов репродуктивной сис-

темы, что, на наш взгляд, связано с изменениями иммунореактивности организма, подвергающегося хроническому экологическому стрессу.

Были определены диагностический коэффициент (ДК) для каждого признака и его дифференциальную информативность (3). Установлено, что среди экстрагенитальной патологии наибольшую информативность в развитии нарушений здоровья женщин, проживающих на экологически неблагоприятных территориях, имеют заболевания: дыхательной системы (1=31,2); системы пищеварения (.1=10,2); почек и мочевыделительной системы (1=9,4) и эндокринопатии ((1=9,4), а также доброкачественные заболевания молочных желез (1=6,7). Среди гинекологической патологии наибольшую информативность имеют воспаления влагалища и вульвы (1=19,5). Достаточно высокую информативность имеют невоспалительные болезни шейки матки (1=3,1) и болевые состояния, связанные с женскими половыми органами и менструациями (1=2,6). Максимальное количество баллов составило 80, минимальное - 27, значит, низкая степень риска определяется в диапазоне от 0 до 27 баллов, средняя степень риска - 28-39 баллов и высокая степень риска - от 40 до 80 баллов.

На основании собственных данных, а также анализа исследований по рассматриваемой проблеме нами были разработаны унифицированные критерии оценки гинекологического здоровья: показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности, обусловленной женскими болезнями и их осложнениями; показатели соматической заболеваемости с временной нетрудоспособностью; результаты выявления гинекологической патологии при проведении профилактических осмотров неорганизованного населения.

Основу критериев составляют показатели, входящие в статистическую отчетность любого лечебного учреждения города, что позволяет проводить сравнительный анализ заболеваемости женского населения на выделенных территориях и формировать конкретные меры профилактики.

Мы предлагаем следующие направления профилактических воздействий:

1. Устранение или снижение влияния факторов внешней среды, формирующих общий потенциал здоровья, на федеральном и территориальном уровнях:

а) повышение качества контроля за окружающей средой; активизация экологического мониторинга; зонирование территорий по характеру присутствующей гинекологической патологии в зависимости от степени загрязнения атмосферного воздуха; улучшение качества диагностических и лечебных мер в соответствии с нозологической формой заболевания;

б) увеличение финансирования мероприятий по гигиеническому воспитанию населения, включая дошкольные и школьные учреждения, а также по формированию представлений о здоровом образе жизни;

в) повышение уровня жизни населения, что должно способствовать адаптации жилищных условий и условий труда к индивидуальным потребностям организма,

2. Снижение влияния факторов внутренней среды организма:

а) диспансеризация населения, в процессе которой проводится распределение женщин на группы по степени индивидуального риска возникновения гинекологических заболеваний;

б) углубленное обследование женщин групп высокого риска, лечение выявленных нарушений и проведение реабилитационных мероприятий для восстановления функции репродуктивной системы;

в) проведение психологической и иммунологической коррекции женщин групп высокого риска по развитию гинекологической патологии.

Предложенная нами балльная система оценки рисков развития нарушений здоровья послужила основой для разработки Концепции предупреждения гинекологической патологии у жительниц экологически неблагоприятных территорий. Основная цель Концепции заключается в выявлении и оценке факторов риска, вызывающих нарушения гинекологического здоровья, и управлении ими с использованием специфических мер профилактики.

Основой профилактических мер, согласно разработанной нами Концепции, является создание равновесия между факторами среды и сохранением гомеостаза, что позволяет предупредить развитие патологии.

Предложенная Концепция определяет общую стратегию и приоритетные направления в охране гинекологического здоровья, основывающиеся на законотворческих началах, т.е. при разработке мер профилактики гинекологической патологии необходимо учитывать экологическую нагрузку региона проживания и факторы риска, важные в медико-социальном отношении.

Дальнейший прогресс в области минимизации влияния вредных факторов среды на здоровье жителей города может быть достигнут за счет создания механизмов межведомственного сотрудничества городских структур -административных, здравоохранения и экологической службы, привлечения общественных организаций и населения, что обеспечит возможность реализации необходимых организационных и медико-социальных мероприятий (рис. 2).

Административные структуры

Действие

Медицин- 1

ские орга- I

низации I

Использование самых различных источников (радио, телеканалы СКаТ, РИО, ТВЦ) для информирования населения о целях, задачах и ходе реализации национального проекта «Здоровые города»

Выявление основных факторов риска возникновения гинекологических заболеваний и определение в их структуре мест техногенной нагрузки

Медицинское зонирование районов города в зависимости от степени загрязнения атмосферного воздуха вредными для здоровья выбросами (окись углерода, аммиак, формальдегид, бенз(а)пирен и др.) и характера присутствующей гинекологической патологии

Создание организационных механизмов межведомственного сотрудничества городских структур (административных, здравоохранения и экологической службы)

Министерство здравоохранения Самарской области

Гинекологические стационары многопрофильных больниц

Женские консультации, АТПК городских поликлиник

Цеховая служба промышленных предприятий города

Средства массовой информации (радио, телеканалы СКаТ, РИО, ТВЦ)

Привлечение всех ведомств и населения города к решению проблемы по улучшению общего санитар ною состояния городских улиц, площадей и дворов.

Обеспечение контроля за состоянием воздушной среды в территориальных зонах экологического неблагополучия

Активизация экологического мониторинга состояния здоровья с целью оценки эффективности проделанной работы и соответствующей коррекции планов

Информационное обеспечение профилактических мероприятий, включающее: информирование населения о мероприятиях, осуществляемых в плане профилактики гинекологических забопева-ний, о возможности пройти дополнительное обследование или диспансеризацию, социальная реклама

Областной центр медицинской профилактики

Городской центр планирования

семьи и репродукции

Диспансеры дерматовенерологический, противотуберкулезный

Рис. 2. Организационная модель гинекологической помощи женщинам, проживающим в высокоурбанизированном регионе

Разработанная нами система защиты здоровья жителей города включает эколого-гигиеническую характеристику различных территориальных зон города с подробным описанием и анализом состояния окружающей среды и здоровья населения.

Представленный в работе комплекс организационных и лечебно-профилактических мероприятий явился доминирующей частью медицинского раздела приоритетного национального проекта ВОЗ «Здоровые города», принятого мэрией г.о. Самара. Участие в этом проекте будет способствовать устойчивому развитию высокоурбанизированного города-«миллионника», улучшению качества жизни его населения.

Применение в повседневной практике разработанных нами организационных и профилактических мероприятий позволит, прежде всего, снизить отрицательное воздействие на женский организм экологических факторов, а следовательно, предупредить возникновение патологических отклонений в репродуктивной системе, улучшить в городе медико-демографические показатели, а также получить социально-экономический эффект за счет снижения затрат на дорогостоящее лечение и диагностические процедуры.

ВЫВОДЫ

1. В г. Самаре ключевым фактором, негативно воздействующим на состояние окружающей среды, является загрязнение атмосферного воздуха. Прослеживается четкая тенденция к росту таких опасных для здоровья примесей, как аммиак, формальдегид, бенз(а)пирен. Уровень загрязнения воздушного бассейна составляет в настоящее время в Безымянской промышленной зоне ИЗА=15,4, в Самарском районе ИЭА=2,3.

2. Установлены статистически значимые различия в показателях здоровья женщин, проживающих в двух районах города с разными экологическими характеристиками - в неблагоприятной Безымянской промзоне (основная группа - 121147 человек) и в более благополучном Самарском районе (группа сравнения - 5600 человек):

а) в структуре экстрагениталыюй патологии наиболее частыми проявлениями воздействия экотоксикантов являются заболевания ЖКТ - 71,0% в основной группе и 22,0% в группе сравнения, дыхательной системы - 66,0% и 25,5% соответственно, эндокринной - 42,0% и 13,0% и мочевыделительной системы -35,5% и 10,0%.

б) в структуре гинекологической заболеваемости наиболее значимыми последствиями действия экотоксикантов являются воспалительные заболевания

влагалища и вульвы, удельный вес которых составляет 59,8% в основной фуппе при 43,0% в группе сравнения, невоспалительные заболевания шейки матки -56,0% и 27,8% соответственно, лейомиома матки - 31,0% и 20,0%, нарушения менструальной функции в различные возрастные периоды -11,0% и 5,0%;

3. Для экстрагенитшшгой заболеваемости наиболее значимыми факторами риска являются болезни системы пищеварения - ОР=19,63, заболевания дыхательной системы - ОР=7,15, эндокринопатии - ОР=4,9 и доброкачественные заболевания молочных желез - ОР=4,5; для гинекологического здоровья: кисты яичников ОР=5,8, воспалительные заболевания влагалища и вульвы - ОР=5,7, полипы женских половых органов - ОР=6,88, женское бесплодие - ОР=4,9; для репродуктивной функции: эктопическая беременность - ОР=9,4, невынашивание беременности в ранние - ОР=5,5 и поздние -ОР=9,4 сроки, а также неразвивающаяся беременность - ОР=9,8.

4. Отклонения иммунной системы проявляются у женщин, подвергающихся воздействию окружающей среды, изменениями параметров Т-клеточного звена иммунитета - достоверно снижаются уровни СОЗ" (Т) лимфоцитов, абсолютное и относительное число СБ4+ (хелперы/индукторы) лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс (С04+/С08+), а также дефицитом гуморального иммунитета, при котором происходит гипогаммаглобулине-мия и снижение ЦИК в сыворотке крови. Повышается уровень содержания провоспалительных интерлейкинов и фактор некроза опухолей.

5. Сочетанные сдвиги иммунных показателей, являющиеся существенным риском для соматического и гинекологического здоровья женщин, проявляются в наибольшей степени при длительности проживания в условиях зафязнения окружающей среды в период до 3 лет и более 5 лет.

6. Психологический портрет жительниц, подвергающихся неблагоприятному аэрогенному воздействию, характеризуется значительным обострением чувствительности к внешним факторам среды (у женщин основной группы этот показатель составляет 8,6±0,2 балла при 6,4±0,3 балла в группе сравнения), снижением памяти, затруднением восприятия полученной информации (2,3±0,2 и 6,9±0,2 балла соответственно). Показатели психологического состояния являются отражением не только психоэмоциональной сферы личности, но и физического состояния женщин, что требует коррекции с обязательным включением психотерапевтических мероприятий наряду с другими терапевтическими воздействиями.

7. Для жительниц экологически неблагоприятного района характерно значительное нарушение микроэкологической системы половых путей, про-

являющимся достоверным увеличением видов микроорганизмов с преобладанием строгих анаэробных бактерий, среди которых доминируют бактероиды - 98,0±1,0% случаев при 74,0±3,1% случаях в группе сравнения (р<0,05). Повышенная генерация анаэробов сопровождается более выраженным уменьшением частоты выделения молочнокислых бактерий - 37,5±3,4% случаев при 58,0±3,5% случаях в группе сравнения (р<0,001). При постоянном воздействии загрязненного атмосферного воздуха возможен дисбаланс во взаимоотношениях макро- и микроорганизмов, что приводит к нарушению основной функции эндогенной флоры - к колонизационной резистентности.

8. Разработанные организационная модель и алгоритм профилактики нарушений женского здоровья предусматривают учет экологической нагрузки в местах проживания и факторов риска, важных в медико-социальном отношении для выработки мер по оказанию женщинам лечебно-профилактической помощи в каждом конкретном регионе. Оптимальное функционирование выстроенной системы в условиях г.о. Самара создает предпосылки для использования ее в аналогичных проектах крупнейших промышленных городов России.

9. Реализация международного проекта «Здоровые города» обеспечивает возможность тесного взаимодействия административных структур и учреждений здравоохранения города в вопросах оздоровления окружающей среды и повышения уровня здоровья населения, адаптации общих, многократно апробированных принципов экологической безопасности к условиям г.о. Самара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для защиты здоровья женщин высокоурбанизированного города от воздействия вредных факторов окружающей среды необходимо создать специальную систему, объединяющую и координирующую усилия городской администрации, учреждений здравоохранения, санэпидслужбы и предприятий промышленности при участии общественных организаций и самих жителей.

2. Совместно с Министерством природоресурсов по Самарской области и Приволжским УгаС регулярно проводить мероприятия по выявлению в атмосферном воздухе вредных примесей, превышающих ПДК.

3. Все жительницы экологически неблагоприятных районов должны быть включены в группу «высокого риска» по развитию нарушений женского здоровья. Для этого контингента необходимо разработать и внедрить новые подходы к диспансерному наблюдению, предусматривающие увеличе-

ние кратности проведения профилактических медицинских осмотров и им-муномодулирующей терапии.

4. Для прогнозирования нарушений гинекологического здоровья женщин, проживающих в условиях экологического прессинга, использовать выявленные нами в процессе исследований факторы риска, определяющие общий потенциал здоровья, гинекологическое состояние организма, нарушение менструального цикла и репродуктивной функции.

5. В процессе проведения профилактических осмотров целесообразно использовать балльную оценку степени риска по разработанным нами прогностическим таблицам для проведения индивидуальной оценки состояния здоровья и рисков возможных гинекологических заболеваний у женщин угрожаемого контингента.

6. В период обследования женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и проживающих на экологически неблагополучных территориях, проводить исследования клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также интерлейкинов в крови для определения резервных возможностей неспецифической резистентности организма и коррекции иммуномодулирующих воздействий.

7. Для снятия у женщин отрицательных эмоций, формирующихся в процессе взаимоотношений с антропогенной окружающей средой, проводить коррекцию с обязательным использованием психотерапевтических мероприятий наряду с другими терапевтическими воздействиями, направленными на нормализацию центральных регулирующих механизмов.

8. В комплекс реабилитационных мероприятий после перенесенных гинекологических заболеваний у женщин, проживающих в экологически неблагополучных районах, необходимо включать пробиотики, позволяющие корректировать микробиоценоз половых путей.

9. Рекомендовать на уровне администрации города включать в региональную программу «Безопасное материнство» вопросы экологической профилактики гинекологических заболеваний, основанной на прогнозировании потенциальной опасности неблагоприятных факторов окружающей среды.

10. Разработанная тактика оказания лечебно-диагностической помощи женщинам, страдающим воспалительными заболеваниями половых органов, должна проводиться поэтапно, с использованием: а) предварительных и периодических профилактических осмотров (противовоспалительное и имму-нокорректирующее воздействие, антибактериальная терапия); б) реабилитационных воздействий (восстановление функции органа и пробиоценоза,

гормонотерапия); в) профилактических воздействий при рецидивах заболевания (снижение экологической нагрузки, социально-психологические воздействия, имму но коррекция).

11. Информировать население о целях, задачах и ходе реализации национального проекта «Здоровые города», для чего широко привлекать средства массовой информации в целях пропаганды среди населения здорового образа жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балтер, Р.Б. Бактериальный вагиноз и его влияние на течение беременности и родов у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды/ Р.Б. Балтер, А.Ю. Богдасаров, JI.C. Целкович [и др.]// Экология и здоровье человека: тр. VII Всерос. конгресса. - Самара, 2001. -С. 149-151.

2. Балтер, Р.Б. Влияние техногенной нагрузки условий проживания на состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с патологией шейки матки/ Р.Б. Балтер, P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров [и др.]// Вест. МАНЭБ. -2001,- №8. -С. 36-37.

3. Балтер, Р.Б. Репродуктивное здоровье беременных женщин и новорожденных детей в условиях экологического неблагополучия/ Р.Б. Балтер, Л.С. Целкович// Экология и здоровье человека: тр. VII Всерос. конгресса. - Самара, 2001. -С. 194-197.

4. Балтер, Р.Б. Репродуктивное здоровье женщин в изменяющихся экологических условиях/ Р.Б. Балтер, P.A. Родкина, Л.С. Целкович// Безопасность жизнедеятельности: сб. науч. тр. соиск. ученых степеней и званий. - СПб, 2001. - С. 108-113.

5. Балтер, Р.Б. Репродуктивное здоровье женщин и состояние новорожденных в Поволжском регионе в условиях различной экологической нагрузки проживания/ Р.Б. Балтер, P.A. Родкина, Л.С. Целкович [и др.]// Акт. пробл. репро-дукг. здоровья в условиях антропогенного загрязнения: матер, межд. симпозиума.-Казань, 2001.-С. 90-91.

6. Балтер, Р.Б. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у женщин с патологией шейки матки, проживающих в различных экологических условиях/ Р.Б. Балтер, А.Ю. Богдасаров, Л.Ю. Давидян [и др.] // Комплексное решение медико-социальных проблем семьи - основа здоровья общества: матер. VII межрег. съезда акуш.-гинек., педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья». - Самара, 2001. - С. 77-78.

7. Балтер, Р.Б Акушерская тактика невынашивания беременности эндокринного генеза/ P.A. Родкина, JI.C. Целкович, Р.Б. Балтер// Экран муниципального здравоохранения. - Самара, 2003. - С. 206-208.

8. Балтер, Р.Б. Бактериальный вагиноз (БВ) и частота наступления беременности у бесплодных женщин в зависимости от неблагоприятных условий окружающей среды (ОС)/ P.A. Родкина, Г.А. Михайлова, Р.Б. Балтер// Экран муниципального здравоохранения. - Самара, 2003. - С. 208-210.

9. Балтер, Р.Б. Влияние бактериального вагиноза на частоту осложнений беременности и состояние новорожденного в зависимости от индекса загрязнения атмосферы окружающей среды/ Р.Б. Балтер// Молодые ученые медицине: сб. тез. докл. Всерос. конф. - Самара, 2003. - С. 295.

10. Балтер, Р.Б. Влияние родоновой воды в реабилитации женщин, перенесших операцию по поводу миомы матки/ М.В. Калинин, J1.C. Целкович, Р.Б. Балтер// Матер, юбилейной науч.-практ. конф., поев. 20-летию кафедры акуш. и гинек. НПО. - Самара, 2003. - С. 204-205.

11. Балтер, Р.Б. Особенности психологической активности личности женщин с БВ в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания/ Р.Б. Балтер, P.A. Родкина// Акт. вопр. акуш. и гинек.: матер, юбил. науч.-практ. конф., поев. 20-легию кафедры акуш. и гинек. ИПО. - Самара, 2003. - С. 143-145.

12. Балтер, Р.Б. Роль неблагоприятных производственных факторов в формировании психосоматических нарушений работниц, страдающих бесплодием/ H.H. Хуторская, J1.C. Целкович, Р.Б. Балтер// Современные технолоши в здравоохранении Самарской области: матер. VIII межрег.съезда акуш.-гинек., педиатров, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства. - Самара - Сызрань, 2003. - С. 259-260.

13. Балтер, Р.Б. Эффективность консервативного лечения патологии шейки матки в зависимости от различной техногенной нагрузки среды проживания/ Л.С. Целкович, Л.Ю. Давидян, Р.Б. Балтер [и др.]// Акт. вопр. совр. медицины: сб. тез. и статей XXXVI итоговой науч.-практ. конф. науч.-пед. состава Сам-ВМИ. - Самара, 2003.-С. 122-124.

14. Балтер, Р.Б. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса у беременных женщин с гипертонической болезнью по данным сонографии/ В.И. Дегтярев, Р.Б. Балтер// Акт. вопр. соврем, медицины. - Самара, 2004. - С. 61-63.

15. Балтер, Р.Б. Показатели клеточного иммунитета у женщин, страдающих синдромом предменструального напряжения, в зависимости от района проживания с повышенным индексом загрязнения атмосферы/ И.А. Токарева, P.A. Родкина, Р.Б. Балтер [и др.]// Труды IX Всерос. конгресса «Экология и здоровье че-

ловека». - Самара, 2004. - С. 229-231.

16. Балтер, Р.Б. Влияние ксеиобиотиков на репродуктивное здоровье женщин/ Л.С. Целкович, A.B. Кулагин, Р.Б. Балтер// Труды X Всерос. конгресса «Экология и здоровье человека». - Самара, 2005. - С. 299-301.

17. Балтер, Р.Б. Использование элементов наглядности в обучении на кафедре акушерства и гинекологии №2/ P.A. Родкина, Р.Б. Балтер, Т.Г. Сулейма-нова [и др.]// Акт. проблемы развития высшего и среднего образования на современном этапе: матер III Самар. регион, науч.-практ. конф. ученых и педагогов-практиков. - Самара, 2005. - С. 38-39.

18. Балтер, Р.Б. О подготовке на кафедре акушерства и гинекологии врача-педиатра к работе по реабилитации детей с ограниченными возможностями/ Р.Б. Балтер, Т.А. Сивохина// Акт. проблемы развития высшего и среднего образования на современном этапе: матер 1П Самар. регион, науч.-практ. конф. ученых и педагогов-практиков. - Самара, 2005. - С. 29.

19. Балтер, Р.Б. Влияние соматической патологии на развитие ювенильных маточных кровотечений у девочек-подростков/ Т.А. Сивохина, A.A. Лашкина, Р.Б. Балтер [и др.]// Вест. Самар. гос. ун-та. - Самара: изд-во «Самарский университет», 2006 - №9 (49). - С. 263-269.

20. Балтер, Р.Б. Влияние факторов риска на формирование репродуктивной функции девочек/ В.И. Чепанова, Т.А. Сивохина, Р.Б. Балтер [и др.]// Вест. Самар. гос. ун-та. - 2006. - №9 (49). - С. 252-259.

21. Балтер, Р.Б. Репродуктивное здоровье девочек. Роль цитокинов в системе гемостаза при ювенильных маточных кровотечениях/ В.И. Чепанова, Т.А. Сивохина, Р.Б. Балтер [и др.]// Вест. Самар. гос. ун-та. - 2006. - №9 (49). - С. 260-268.

22. Балтер, Р.Б. Роль психологической реабилитации девочек-подростков в развитии ювенильных маточных кровотечений/ Т.А. Сивохина, A.A. Лашкина, Р.Б. Балтер [и др.]// Вест. Самар. гос. ун-та. - 2006. - №9 (49). - С. 255-261.

23. Балтер, Р.Б. Профилактика осложнений беременности и родов у работниц производства изопренового каучука, страдающих приобретенными пороками сердца/ Т.П. Паренко, Р.Н. Наумова, Р.Б. Балтер// Сб. тез. докладов юбил. науч.-практ. конференции. - Самара, 2006. - С. 248.

24. Балтер, Р.Б. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у беременных/ O.A. Коваленко, Т.В. Иванова, Р.Б. Балтер [и др.]// Году семьи - новые технологии: матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара, 2007. - С. 218-220.

25. Балтер, Р.Б. Влияние иммунологических показателей на репродукгив-

ную функцию первородящих старшего возраста/ Н.В. Чертыковцева, Р.Б. Бал-тер, Э.Н. Малютина// Году семьи - новые технологии: матер. XXVI съезда врачей Самарской области. - Самара, 2007. - С. 24-26.

26. Балтер, Р.Б. Детская гинекология: учебное пособие/ JI.C. Целкович, С.Н. Черкасов, Р.Б. Балтер. - Самара: ИПК «Содружество»; СамГМУ, 2007. - 264 с.

27. Балтер, Р.Б. Исходы беременности и состояние новорожденных у женщин в зависимости от формы поражения сердца/ Р.Б. Балтер, Т.П. Паренко, М.А. Цыганова [и др.]// Году семьи - новые технологии: матер. XXVI межрег. съезда врачей.-Самара, 2007. - С. 178-179.

28. Балтер, Р.Б. Микроэлементный состав крови и ротовой жидкости у беременных с гестозом/ Н.В. Спиридонова, Р.Б. Балтер// Вест. Самар. гос. ун-та. -2007. - №2 (52). - С. 256-263.

29. Балтер, Р.Б. Морально-этические принципы врача акушера-гинеколога: проблемная лекция/ JI.C. Целкович, Р.Б. Балтер. - Самара: СамГМУ, 2007. - 44 с.

30. Балтер, Р.Б. Особенности морфологической картины последа от родильниц с ревматическими пороками сердца/ Р.Б. Балтер, Т.П. Паренко, М.А. Цыганова [и др.]// Году семьи - новые технологии: матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара, 2007. - С. 179-180.

31. Балтер, Р.Б. Особенности секреции шнадотропных гормонов гипофиза у девочек с ювенильными маточными кровотечениями/ JI.C. Целкович, Р.Б. Балтер, Т.А. Сивохина// Году семьи - новые технологии: матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара, 2007. - С.169-171.

32. Балтер, Р.Б. Особенности становления менструальной функции у девочек с ювенильными маточными кровотечениями/ JI.C. Целкович, Т.А. Сивохина, Р.Б. Балтер// Году семьи - новые технологии: матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара, 2007. - С. 171-172.

33. Балтер, Р.Б. Прогнозирование развития гестоза с помощью многомерного математического анализа/ Н.В. Спиридонова, Р.Б. Балтер, A.B. Казакова// Вест. Самар. гос. ун-та. - 2007. - №2 (52). - С. 264-276.

34. Балтер, Р.Б. Продукция тиреоидных гормонов у девочек с ювенильными маточными кровотечениями/ JI.C. Целкович, Р.Б. Балтер, Т.А. Сивохина// Году семьи - новые технологии: матср. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара, 2007. -С. 165-166.

35. Балтер, Р.Б. Реактивность мышечного аппарата влагалища половозрелых белых беспородных крыс в эксперименте/ О.В. Шурыгана, Р.Б. Балтер, Р.Т. Невзорова [и др.]// Вест. Самар. гос. ун-та. - 2007. —№9/1 (59). - С. 349-366.

36. Балтер, Р.Б. Содержание яичниковых гормонов у девочек с ювенильны-

ми маточными кровотечениями/ JI.C. Целкович, Р.Б. Балтер, Т.А. Сивохина// Году семьи - новые технологии: матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара,

2007.-С. 167-169.

37. Балтер, Р.Б. Сравнительный анализ течения родов и ведения послеродового периода у первородящих в возрасте старше 30 лет и жсшцин молодого возраста/ JI.C. Целкович, Н.В. Чертыковцева, Р.Б. Балтер [и др.] // Многопроф. больница в муницип. здравоохранении: основные функции, достижения и направления развития: сб. иауч. тр. - Самара: СамГМУ, 2007. - С. 37-40.

38. Балтер, Р.Б. Характер течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с вагинальным кандидозом в зависимости от метода лечения/ JI.C. Целкович, Р.Б. Балтер, В.И. Чепанова // Многопроф. больница в муницип. здравоохранении: основные функции, достижения и направления развития: сб. науч. тр. - Самара: СамГМУ, 2007. - С. 44-47.

39. Балтер, Р.Б. Влияние иммунологических показателей на репродуктивную функцию первородящих старшего возраста/ Э.Н. Малютина, Н.В. Чертыковцева, Р.Б. Балтер// Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сб. науч. тр. - Самара, 2008. - С. 164168.

40. Балтер, Р.Б. Особенности клинического течения и диагностики канди-дозных вагинитов у беременных в зависимости от вида возбудителя/ U.C. Целкович, В.И. Чепанова, Р.Б. Балтер [и др.]// Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сб. науч. тр. - Самара,

2008.-С. 247-249.

41. Балтер, Р.Б. Особенности состояния новорожденных детей от женщин с инфекцией половых путей/ Р.Б. Балтер, C.B. Ватагина, В.И. Чепанова// Акт. вопросы последипл. образов, и здравоохр.: матер, межрег. науч.-пракг. конф. - Самара: СамГМУ, 2008. - С. 144-145.

42. Балтер, Р.Б. Особенности состояния репродуктивного здоровья женщины в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания/ JI.C. Целкович, Р.Б. Балтер, Т.А. Сивохина [и др.]// Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сб. науч. тр. - Самара, 2008. - С. 61-65.

43. Балтер, Р.Б. Особенности течения бактериального вагиноза у беременных женщин, проживающих в условиях техногенной нагрузки/ Р.Б. Балтер, Е.В. Кулагина, H.A. Кургузкина// Изв. Самар. науч. центра Рос. акад. наук: спец.выпуск «XIII конгресс «Экология и здоровье человека». - Самара, 2008. -T. 1.-С.15-18.

44. Балтер, Р.Б. Оценка состояния здоровья новорожденных от родильниц старшего возраста/ Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, Т.А. Сивохина [и др.]// Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сб. науч. тр. - Самара, 2008. - С. 233-236.

45. Балтер, Р.Б. Состояние новорожденных от матерей с кандидозной инфекцией/ Л.С. Целкович, В.И. Чепанова, Р.Б. Балтер/ Акт. вопросы акуш., гинск., перинат. и охраны рспродукт. здоровья семьи: сб. науч. тр., поев. 25-летию кафедры акуш. и гинек. ИПО. - Самара, СамГМУ, 2008. - С. 240-242.

46. Балтер, Р.Б. Сравнительная оценка лечения беременных с кандидозной инфекцией монотерапией и комплексным методом/ Р.Б. Балтер, В.И. Чепанова, Н.В. Чертыковцева [и др.]// Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сб. науч. тр. - Самара, 2008. - С. 77-81.

47. Балтер, Р.Б. Сравнительная оценка состояния репродуктивной функции у первородящих старше 30 лет и молодых женщин/ A.A. Лашкина, Р.Б. Балтер, Н.В. Чертыковцева [и др.]// Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сб. науч. тр. - Самара, 2008. - С. 153156.

48. Балтер, Р.Б. Репродуктивное поведение женщин, проживающих в местности городского типа/ С.Н. Черкасов, Н.В. Чертыковцева, Р.Б. Балтер [и др.]// Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сб. науч. тр. - Самара, 2008. - С. 57-61.

49. Балтер, Р.Б. Характер течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с вагинальным кандидозом в зависимости от метода лечения/ Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, В.И. Чепанова [и др.]// Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сб. науч. тр. - Самара, 2008. - С. 236-240.

50. Балтер, Р.Б. Характер течения послеродового периода у женщин с вагинальным кандидозом в зависимости от метода лечения/ Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, В.И. Чепанова// Сб. тез. науч.-практ. конф., поев. 65-летию Городской клинической больницы №2 им. H.A. Семашко. - Самара, СамГМУ, 2008. - С. 44-47.

51. Балтер, Р.Б. Экология и репродуктивное здоровье беременной женщины и новорожденного/ Р.Б. Балтер, Е.В. Кулагина, H.A. Кургуз кина// Изв. Самар. науч. центра Рос. акад. наук: спец. выпуск «XIII конгресс «Экология и здоровье человека». - Самара, 2008. - Т. 1. - С. 19-22.

52. Балтер, Р.Б. Эпидемиология бесплодного брака в изменяющихся экологических условиях среды проживания/ Р.Б. Балтер, Э.Н. Малютина, A.B. Кулагин [и др.]// Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные

технологии XXI века: сб. науч. тр. - Самара, 2008. - С. 22-25.

53. Балтер, Р.Б. Значение определения гормонального статуса у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки в зависимости от техногенной нагрузки условий проживания/ В.О. Катюшина, Е.В. Кулагина, Р.Б. Балтер [и др.]// Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара: СамГМУ, 2009. - С. 217-219.

54. Балтер, Р.Б. Кесарево сечение у больных с приобретенными пороками сердца/ Р.Б. Балтер, А.М. Гордеева, В.М. Лунев [и др.]// Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. -Самара: СамГМУ, 2009. - С. 42-45.

55. Балтер, Р.Б. Клинико-этиологические особенности гнойно-септических заболеваний после инфицированных абортов/ Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, Е.В. Кулагина [и др.]// Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию Сам1МУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара: СамГМУ, 2009. - С. 274-276.

56. Балтер, Р.Б. Особенности ведения беременности и родов у женщин с сердечной патологией/ Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, М.А. Цыганова [и др.]// Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара: СамГМУ, 2009. - С. 156-157.

57. Балтер, Р.Б. Особенности влияния длительного приема комбинированных оральных контрацептивов на гинекологическое и соматическое здоровье женщин/ И.А. Ванурина, Р.Б. Балтер, O.A. Коваленко [и др.]// Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара: СамГМУ, 2009. - С. 172-174.

58. Балтер, Р.Б. Особенности репродуктивного поведения первородящих старшего возраста/ С.Н. Черкасов, A.A. Черкасова, Р.Б. Балтер [и др.]// Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара: СамГМУ, 2009. - С. 163-165.

59. Балтер, Р.Б. Оценка состояния фето-плацентарного комплекса но данным сонодопплерометрии у беременных женщин с гипертонической болезнью/ Р.Б. Балтер, Т.А. Таюнова, Т.Н. Мизонина [и др.]// Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч.

тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара: СамГМУ, 2009. - С. 47-49.

60. Балтер, Р.Б. Прогнозирование риска развития гиперплазии эндометрия у работниц, контактирующих с промышленными углеводородами/ Т.В. Иванова, O.A. Коваленко, Р.Б. Балтер [и др.]// Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара: СамГМУ, 2009.-С. 195-198.

61. Балтер, Р.Б. Психодиагностические методы и психоирофилактический подход к профилактике осложнений гестации, родового акта и перинатальной патологии/ Г.Г. Сулейманова, Р.Б. Балтер, О.В. Алексеева [и др.]// Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара: СамГМУ, 2009. - С. 149-150.

62. Балтер, Р.Б. Формирование нарушений сократительной деятельности матки у женщин с гипертонической болезнью. Факторы риска/ В.И. Дегтярев, Р.Б. Балтер, A.A. Черкасова// Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара: СамГМУ, 2009.-С. 59-61.

63. Балтер, Р.Б. Эхокардиографическая характеристика изменений полостей сердца у беременных с сердечной патологией/ Р.Б. Балтер, Е.А. Суслина, JI.H. Макарова// Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара: СамГМУ, 2009. - С. 45-47.

64. Балтер, Р.Б. Влияние техногенной нагрузки производственной среды на патологию эндометрия у работниц промышленного предприятия/ Р.Б. Балтер// Мат-лы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине»: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ. - Самара: СамГМУ, 2009.-С. 146-149.

65. Балтер, Р.Б. Влияние антропогенного загрязнения воздушной среды на развитие у работниц подшипникового производства гипершгастических процессов эндометрия/ Р.Б. Балтер, C.B. Яценко, И.Ю. Ковчужная [и др.]// Известия Сам. научн. центра РАН. - Самара, 2009. -Т. 11 (27). - № 1(6). - С. 1227-1229.

66. Балтер, Р.Б. Факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия у женщин, работающих в контакте с углеводами/ Р.Б. Балтер, C.B. Яценко, И.Ю. Ковчужная [и др.]// Известия Сам. научн. центра РАН. - Самара,

2009. - T.l 1 (27). - № 1(6). - С. 1230-1232.

67. Балтер, Р.Б. Пренатальная диагностика и профилактика врожденной патологии плода и новорожденного/ Р.Б. Балтер, C.B. Макаренко, Э.Н. Малютина// Амбулаторно-поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: сб. науч. ст., поев. 70-летию основ, акуш.-гин. отд. ММУ ГП №9. - Самара, 2010. - С. 27-28.

68. Балтер, Р.Б. Влияние окружающей среды на репродуктивное здоровье беременной женщины и новорожденного/ Р.Б. Балтер, С.И. Никитина, C.B. Головачева [и др.]// Амбулаторно-поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: сб. науч. ст., поев. 70-летию основ, акуш.-гин. отд. ММУ ГП №9. -Самара,2010.-С. 28-29.

69. Балтер, Р.Б. Репродуктивное здоровье женщин и состояние новорожденных в Поволжском регионе в условиях различной экологической нагрузки проживания/ Р.Б. Балтер, Т.В. Иванова, A.C. Пинкина// Амбулаторно-поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: сб. науч. ст., поев. 70-летию основ, акуш.-гин. отд. ММУ ГП №9. - Самара, 2010. - С. 29-30.

70. Балтер, Р.Б. Особенности течения бактериального вагиноза у беременных женщин, как маркер экологически неблагоприятной среды проживания/ Р.Б. Балтер, С.И. Никитина, Э.Н. Малютина [и др.]// Амбулаторно-поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: сб. науч. ст., поев. 70-летию основ, акуш.-гин. отд. ММУ ГП №9. - Самара, 2010. - С. 30-31.

71. Балтер, Р.Б. Акушерская тактика невынашивания беременности/ Р.Б. Балтер, JI.C. Целкович, O.A. Коваленко [и др.]// Амбулаторно-поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: сб. науч.' ст., поев. 70-летию основ, акуш.-гин. отд. ММУ ГП №9. - Самара, 2010. - С. 69-71.

72. Балтер, Р.Б. Морфофункциональная характеристика плаценты женщин, проживающих в условиях техногенной нагрузки/ Р.Б. Балтер// Амбулаторно-поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: сб. науч. ст., поев. 85-летию основ. ММУ ГТТ№9. - Самара, 2010. -С. 107-109.

73. Балтер, Р.Б. Экология и репродуктивное здоровье беременной женщины и новорожденного/ Р.Б. Балтер// Аспирантский вестник Поволжья. - 2010. - № 3-4.-С. 132-135.

74. Балтер, Р.Б. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями/ Р.Б. Балтер// Тольяттинский медицинский консилиум: двухмесячный научно-образовательный журнал. - Тольятти, 2011. - С. 6369.

75. Богдасаров, А.Ю. Современные представления о патогенезе, диагноста-

ке и тактике ведения женщин с кровотечениями в менопаузе: метод, рекомепд./ А.Ю. Богдасаров, Л.Ю. Давидян, Р.Б. Балтер [и др.]. - Ульяновск: УлГУ, 2007. -32 с.

76. Богдасаров, А.Ю. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома предменструального напряжения (СПМН) у женщин: метод. рекоменд/ АЛО. Богдасаров, Л.Ю. Давидян, Р.Б. Балтер [и др.]. - Ульяновск: УлГУ, 2007.-29 с.

77. Богдасаров, А.Ю. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении миомы матки: метод, рекоменд./ А.Ю. Богдасаров, Л.Ю. Давидян, Р.Б. Балтер [и др.]. - Ульяновск: УлГУ, 2007. - 32 с.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ПАТЕНТЫ

1. Рационализаторское предложение «Способ определения влияния вредных химических веществ на состояние гинекологического здоровья женщин с использованием медико-экологической карты» (удостоверение №126 выдано ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России 16.02.2011 г.).

2. Рационализаторское предложение «Способ прогнозирования гинекологических заболеваний по значимости факторов риска» (удостоверение №127 выдано ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России 16.02.2011 г.). ,

3. Рационализаторское предложение «Способ профилактики нарушения здоровья женщин с помощью управления факторами риска» (удостоверение №128 выдано ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России 16.02.2011 г.).

4. Рационализаторское предложение «Способ защиты репродуктивного здоровья женщин от воздействия экологической агрессии» (удостоверение №129 выдано ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России 16.02.2011 г.).

5. Полезная модель «Устройство для введения лекарственных средств в полость матки» (патент на полезную модель №108281, выдан Роспатентом).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТС - адреногенитальный синдром

АИВ - адаптивные индивидуальные возможности

АКТГ - адренокортнкотропный гормон

ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза

ГПП - гиперпластические процессы

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДК - диагностический коэффициент

ДМК - дисфункциональные маточные кровотечения

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИДС - иммунодефицйтные состояния

ИЗА - индекс загрязнения атмосферы

ИЭМБ - институт экспериментальной медицины и биотехнологий

МК - маточное кровотечение

МКБ-Х - международная классификация болезней десятого пересмотра

НЭС - нейроэндокринно-обменный синдром

ОР - относительный риск

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

П - прогестерон

ПДК - предельно допустимые концентрации

ГЩУ - предельно допустимый уровень

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СМИЛ - стандартизованный метод исследования личности

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ССС - сердечно-сосудистая система

ФНО-а - фактор некроза опухолей

ЮМК - ювенильное маточное кровотечение

Ig - иммуноглобулин

Si - секреторный иммуноглобулин

Подписано в печать 03.02.2012. Формат 60 х 84/16 Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 2,75 усл. п. л. Заказ №. 31 Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» ул. Санфировой, 110А, оф. 22А, тел. 222-92-40

Балтер Регина Борисовна Влияние техногенной нагрузки среды обитания на гинекологическое

здоровье жительниц г.о. Самара. Проблема пути их решения.

(Россия)

Впервые выделены эколого-гигиенические факторы, влияющие на характер и частоту развития гинекологической патологии у жительниц репродуктивного возраста.

Изучена динамика основных показателей качества репродуктивного здоровья женщин и проведен анализ тенденций изменений влияющих на них факторов.

Выделены особенности формирования хронических неспецифических заболевания половой сферы, определяющие дальнейшее возможности репродуктивной функции.

Разработана медико-экологическая карта г.о. Самара.

Balter Regina Borisovna The Technogenic Influence of Environmental Conditions on Gynecological Health among the Women Living in the Region of Samara. The Challenges and Ways of Resolving Them.

(Russia)

For the first time the ecologo-hygienic factors have been singled out, the factors influencing on the character and frequency of the development of the gynecological pathology among the women of reproductive age.

The dynamics of the main quality levels of the reproductive health among the women have been explored, and the analysis of influencing factor trends has been carried out.

The features of chronic non-specific disease elaboration of the genital zone defining the ulterior possibilities of the reproductive function have been singled out.

The medico-ecological map of the region of Samara has been developed.

Актуальность проблемы. В последние десятилетия природная среда стремительно изменяется под влиянием активной деятельности человека [2, 5, 20, 80, 140, 214]. Это в основном обусловлено развитием промышленности, транспорта и сельского хозяйства. Антропогенная нагрузка на атмосферу, почву, поверхностные и подземные воды достигла в наше столетие значительной величины. В сложившихся условиях организм человека подвергается воздействию вредных факторов окружающей среды, что способствует развитию патологических состояний, которые носят яркие черты экологической обусловленности [4, 40, 45, 46, 59, 71, 88, 97]. Последствия экологических нарушений здоровья населения в наиболее концентрированном виде наблюдаются в большинстве крупных промышленных городов [6, 56, 74, 95, 109, 155, 164]. И хотя сегодня города все чаще рассматриваются как место комфортной для жизни среды, они по-прежнему являются источниками загрязнения атмосферы. С ускорением процессов урбанизации и индустриализации возникли проблемы, связанные с антропогенным воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, ухудшением состояния здоровья населения, демографической ситуацией [103, 165, 166, 169, 194, 280].

В настоящее время общепризнано положение о существовании довольно тесной и прямой связи между состоянием здоровья людей и показателями окружающей среды, при этом заболеваемость человека рассматривается как критерий функционирования антропоэкологической системы [10, 11, 90, 94, 217]. Многими исследованиями доказано, что последствия воздействия окружающей среды на организм зависят от резерва его приспособительных возможностей, обусловленного генетической пластичностью [14, 31]. В случаях истощения нейрогуморальных механизмов, обеспечивающих гомеостаз, наступает биологическая дезадаптация, которая сопровождается развитием дисфункции систем организма [167, 179, 193, 228]. Наиболее чувствительной к неблагоприятным средовым воздействиям считается репродуктивная система, нарушения которой, возникающие вследствие несоответствия между темпами техногенного преобразования среды и адаптационными резервами, рассматриваются как синдром «эколого-генеративного диссонанса» [144].

Вместе с тем о заболеваниях, опосредованных антропогенными изменениями окружающей среды, известно непозволительно мало, в частности, это касается тех разделов, которые относятся к гинекологическому здоровью [147, 222]. Отсутствуют сведения о факторах, формирующих гинекологическую патологию, нет четких критериев, определяющих механизмы развития тех или иных патологических отклонений в репродуктивной системе, не разработаны пути профилактики гинекологической заболеваемости у жительниц развитых промышленных городов.

Статистические сведения последнего десятилетия, нашедшие отражение в медицинских отчетах, свидетельствуют о том, что наибольший удельный вес в структуре гинекологической патологии занимают неспецифические воспалительные заболевания органов половой системы женщин [41]. Причем в последние годы отмечен существенный рост этой патологии. И, несмотря на развитие фармакологии, появление новых антибактериальных средств и достижения микробиологии, уровень заболеваемости женщин не снижается, а последствия ее обусловливают такие нарушения репродукции, как бесплодие, невынашивание беременности, развитие нейроэндокринных нарушений [10, 174, 183, 200]. При этом нельзя не отметить, что профилактика экологически зависимых нарушений репродуктивной функции женщины остается задачей, далекой от разрешения. Лишь в последние годы появились новые подходы к оздоровлению окружающей среды и охране репродуктивного здоровья женщин, проживающих в крупных городах с развитым тяжелым машиностроением, нефтяной и газовой промышленностью.

На наш взгляд, представить наиболее полную картину патогенеза неспецифических воспалительных процессов женских половых органов и определить пути профилактики можно в условиях современного промышленного города. Размеры территории, плотность населения, концентрация городских структур, формирующих антропоэкологическую нагрузку, позволяют проводить исследования определенных экологических влияний на большую группу обследуемых, осуществлять контроль экспозиции и доз воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения. Кроме того, именно в городах с мощным промышленно-техническим потенциалом имеется возможность прогнозирования моделей развития заболеваний в сложной экологической ситуации.

В свете сказанного особое значение приобретает в настоящее время международный проект «Здоровые города», поддержанный Европейским региональным бюро ВОЗ [67]. В рамках проекта поставлены задачи по минимизации вредного воздействия среды на человека, улучшению социальных детерминант здоровья, обеспечению приоритетов общественного здравоохранения, повышению значимости вопросов здравоохранения в политической и социальной повестке городов. Решение указанных задач требует проведения комплексной экспертно-аналитической оценки здоровья населения конкретного города наряду с подробным описанием и анализом состояния окружающей среды. Это позволит выявить первоочередные, самые важные проблемы города, которые необходимо решать как в виде неотложных мер, так и в рамках долгосрочных программ.

Для проведения в жизнь стратегии здоровья и устойчивого развития города нами был выбран объектом обследования г.о. Самара, который в 2009 г. был официально аккредитован в качестве участника V фазы проекта Европейского регионального бюро ВОЗ «Здоровые города» [70]. Наш выбор не случаен. По данным управления гидрометеорологической службы, в течение десятилетий средний индекс загрязнения атмосферного воздуха в городе продолжает оставаться одним из самых высоких в Поволжье и варьирует в пределах 11,3-17,2 в зависимости от района города. Это объясняется высокой концентрацией промышленного производства, наличием крупных энергетических и строительных предприятий, большого количества длительно эксплуатируемого городского транспорта. В связи с высоким уровнем воспалительных заболеваний женской половой системы, отсутствием четких методологических подходов к профилактике заболеваний изучение избранной нами проблемы для крупного промышленного центра с тяжелой экологической ситуацией является особенно актуальным. Делая основной акцент на анализе условий проживания людей, в ходе работы можно выявить приоритетные направления в области здоровья населения города, оценить эффективность программы, выработать и проводить наиболее рациональные мероприятия медицинского и экологического характера. Все изложенное послужило теоретической основой для проведения настоящего исследования.

Цель работы: разработать и научно обосновать на уровне конкретного города основные принципы профилактики и оптимизации мероприятий по сохранению и укреплению гинекологического здоровья женщин, проживающих в условиях высокой антропоэкологической нагрузки.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку эколого-гигиенических показателей различных районов г.о. Самара, выделив при этом тенденции, влияющие на здоровье населения региона.

2. Изучить частоту и структуру гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста, проживающих в районах г.о. Самара с разными экологическими характеристиками, определить удельный вес и характер воспалительных заболеваний женских половых органов.

3. Сопоставить анамнестические показатели соматического и гинекологического здоровья женщин, проживающих в различных районах города -экологически неблагоприятном (основная группа) и экологически благополучном (группа сравнения).

4. Определить факторы риска, способствующие формированию структуры гинекологической патологии у женщин сравниваемых групп.

5. Исследовать особенности влияния гигиенических факторов на пси-хо-физиологическое состояние женщин репродуктивного возраста, проживающих в условиях высокой техногенной нагрузки.

6. Оценить показатели иммунологической резистентности организма женщин сравниваемых групп, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями половых органов.

7. Охарактеризовать микробиоценоз половых путей женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий в зависимости от района проживания.

8. Разработать концепцию профилактики эколого-гигиенических влияний на гинекологическую заболеваемость женщин репродуктивного возраста, обозначив прежде всего мероприятия борьбы с причиной, вызвавшей то или иное заболевание, а уж затем со следствием.

9. Объединить усилия с министерством здравоохранения и социального развития Самарской области для совместной успешной реализации программы «Здоровые города», направленной на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях экологического прессинга.

Научная новизна исследования

Впервые для Самарского региона - территории с развитым промышленным потенциалом выделены эколого-гигиенические факторы, влияющие на характер и частоту развития гинекологической патологии у жительниц репродуктивного возраста. Изучена динамика основных показателей качества репродуктивного здоровья женщин и проведен анализ тенденций изменений влияющих на них факторов, при этом выделены особенности формирования хронических неспецифических заболеваний половой сферы, определяющие дальнейшие возможности реализации репродуктивных намерений женщин. Предложены конкретные организационные мероприятия по снижению гинекологической заболеваемости женщин, проживающих в районах города с разными экологическими характеристиками. Разработана медико-экологическая карта г.о. Самара, в которой выделены по степени опасности экологические зоны, влияющие на состояние здоровья жителей города, определены предприятия, в наибольшей степени влияющие на загрязнение атмосферного воздуха, рассмотрены преобладающие формы гинекологической патологии.

Разработанный комплекс мер позволит с участием муниципальной власти высокоурбанизированного города осуществить мероприятия, направленные на профилактику экологически зависимых нарушений репродуктивной функции женщины в целом и гинекологической заболеваемости в частности.

Практическая значимость работы

Для выявления пространственной распространенности патологии репродуктивной системы внедрена медико-экологическая карта г.о. Самара, в которой отражена экологическая обстановка в районах проживания. Выделены основные эколого-гигиенические факторы, влияющие на развитие и течение гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста.

Дана оценка патогенетической значимости комплекса негативных факторов в развитии того или иного патологического состояния. Предложена методика определения индивидуального риска развития гинекологической патологии, которую рекомендовано использовать для расчета диагностического коэффициента (ДК) по каждому признаку, установлена его дифференциальная информативность (7).

Обозначена концепция предупреждения гинекологической патологии на экологически неблагоприятных территориях города, выделены унифицированные критерии оценки нарушений гинекологического здоровья.

Дана оценка динамики изменений качества здоровья, предложены и внедрены мероприятия по его улучшению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определяющим экологическим фактором, влияющим на здоровье населения региона, в том числе и на гинекологическое, является атмосферный, поскольку содержание вредных примесей в воздушном бассейне промышленного города (углеводороды, диоксид азота, бенз(а)пирен и др.) превышает предельный уровень безопасного воздействия на человека.

2. Медико-экологическая карта г.о. Самара позволяет не только установить связи между характером и частотой того или иного вида патологических отклонений у женщин, проживающих на выделенных территориях, но и фиксировать динамику состояния и качества здоровья в зависимости от изменения экологических условий среды проживания.

3. Неоднородность распределения гинекологических и экстрагениталь-ных заболеваний по изучаемым группам подтверждается выявленной прямой корреляционной зависимостью частоты заболеваний от количества выбросов (гху=+0,61±0,08 при ^=7,62).

4. Важными показателями экологический ситуации могут служить психологические и иммунологические критерии жительниц изучаемых территорий, отражающие адаптационные резервы человеческого организма, в том числе при воздействии неблагоприятных экологических факторов окружающей среды.

5. Для реального улучшения качества гинекологического здоровья в экологически неблагоприятных районах города необходима разработка комплекса мероприятий, включающих организационные, гигиенические и клинические разделы, различные для каждой конкретной территории (района) в зависимости от преобладания тех или иных факторов среды.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам разработки и применения медико-экологической карты г.о. Самара, организации профилактических медицинских мер в отношении гинекологических заболеваний жительниц неблагоприятных экологических территорий внедрены в программу практических занятий и лекционного курса кафедры акушерства и -гинекологии №2 ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава», ММУ ГБ №3, ЦПС и Р (отделение невынашивания беременности и гинекологическое отделение), ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (кафедра ПО и семейной медицины), МУЗ ГКБ №1 (перинатальный центр) г. Ульяновска, МУЗ ГКБ №2 (женская консультация) г. Ульяновска, ООО «Симбирский клинико-диагностический центр» г. Ульяновска.

Личный вклад автора заключается в проведении проспективного кли-нико-статистического анализа гинекологической заболеваемости, а также в оценке экологической ситуации по показателям состава атмосферного воздуха г.о. Самара. Совместно с городским центром Санэпиднадзора (ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Самарской области». Отдел гигиены и эпидемиологии в г. Самара с 2005 г.) проведено зонирование территории города в зависимости от степени загрязнения воздушной среды. На основе полученных данных разработана карта с выделением экологических районов с неблагоприятным (Безымянская промзона) и благоприятным (Самарский район) состоянием окружающей среды. На карте отражены также показатели пространственной неоднородности распространения патологических отклонений в репродуктивной системе проживающих на изученных территориях женщин.

Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику организации профилактических мер гигиенического и клинического характера в зависимости от экологических условий среды проживания.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедр общей гигиены, акушерства и гинекологии №1 и №2 Самарского государственного медицинского университета, кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования, гигиены и экологии СамГМУ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании независимых акушеров-гинекологов (Самара, 2005), на XXVI Межрегиональном съезде врачей «Году семьи - новые технологии» (Самара, 2007), акушерской секции XI Областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов и социальных работников Самарской области (Москва, 2007), на заседании комиссии по родовспоможению (Самара, 2008), на областной конференции «Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин» (Самара, 2008), на XI, XII и XIII конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008, 2009, 2010), на областной конференции «Медико-организационные технологии» (Самара, 2009), Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2009), заседании комитета по биоэтике при СамГМУ (Самара, 2010), на Всероссийском форуме «Мать и дитя», секция «Акушерство и гинекология» (Самара, май 2010), на VII Международном конгрессе «Профессия и здоровье человека» (Москва, 2010).

Публикации и внедрения. Основные положения диссертации изложены в 77 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках, в том числе 20 в рецензируемых научных журналах списка ВАК РФ. Получен патент на полезную модель «Устройство для введения лекарственных средств в полость матки» (регистрационный № 108281). Получены удостоверения на 4 рационализаторские предложения (№126 «Способ определения влияния вредных химических веществ на состояние гинекологического здоровья женщин с использованием медико-экологической карты» - выдано ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» 16.02.2011 г.; №127 «Способ прогнозирования гинекологических заболеваний по значимости факторов риска» - выдан ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» 16.02.2011 г.; №128 «Способ профилактики нарушения здоровья женщин с помощью управления факторами риска» - выдан ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» 16.02.2011 г.; №129 «Способ защиты репродуктивного здоровья женщин от воздействия экологической агрессии» - выдан ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» 16.02.2011 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 286 источников, из которых 188 отечественных и 98 зарубежных, приложения. Содержит 39 таблиц и 33 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительная оценка результатов исследований экологической ситуации в г.о. Самара показала, что ключевым фактором, негативно воздействующим на состояние окружающей среды, является загрязнение атмосферного воздуха. Прослеживается четкая тенденция к росту таких опасных для здоровья примесей, как аммиак, формальдегид, бенз(а)пирен. Уровень загрязнения воздушного бассейна в выделенных для исследования районах составляет в настоящее время в Безымянской промышленной зоне ИЗА=15,4, в Самарском районе ИЗА=2,3.

2. Установлены статистически значимые различия в показателях здоровья женщин, проживающих в двух районах города с разными экологическими характеристиками - в неблагоприятной Безымянской промзоне (основная группа - 121147 человек) и в более благополучном Самарском районе (группа сравнения - 5600 человек): а) в структуре экстрагенитальной патологии наиболее частыми прояв-N

V» * лениями воздействия токсических выбросов в атмосферу являются заболевания желудочно-кишечного тракта - 71,0% в основной группе и 22,0% в группе сравнения, дыхательной системы - 66,0% и 25,5% соответственно, эндокринной - 42,0% и 13,0% и мочевыделительной системы - 35,5% и 10,0%. б) в структуре гинекологической заболеваемости наиболее значимыми последствиями действия экотоксикантов являются воспалительные заболевания влагалища и вульвы, удельный вес которых составляет 59,8% в основной группе при 43,0% в группе сравнения, невоспалительные заболевания шейки матки

56,0% и 27,8% соответственно, лейомиома матки - 31,0% и 20,0%, нарушения менструальной функции в различные возрастные периоды - 11,0% и 5,0%;

3. Определен комплекс факторов риска, формирующих экстрагениталь-ную и гинекологическую заболеваемость женщин, подвергающихся отрицательному воздействию окружающей среды, дана оценка их значимости в возникло-вении того или иного патологического состояния организма. Для экстрагенитальной заболеваемости наиболее значимыми факторами риска являются болезни системы пищеварения - ОР= 19,63, заболевания дыхательной системы

ОР=7,15, эндокринопатии - ОР=4,9 и доброкачественные заболевания молочных желез - ОР=4,5; для гинекологического здоровья: кисты яичников ОР=5,8, воспалительные заболевания влагалища и вульвы - ОР=5,7, полипы женских половых органов - ОР=6,88, женское бесплодие - ОР=4,9; для репродуктивной функции: эктопическая беременность - ОР=9,4, невынашивание беременности в ранние - ОР=5,5 и поздние - ОР=9,4 сроки, а также неразвивающаяся беременность - ОР=9,8.

4. -Отклонения иммунной системы проявляются у женщин, подвергающихся воздействию окружающей среды, изменениями параметров Т-клеточного звена иммунитета - достоверно снижаются уровни СБЗ+ (Т) лимфоцитов, абсолютное и относительное число СБ4+ (хелперы/индукторы) лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс (СБ4+/СБ8+), а также дефицитом гуморального иммунитета, при котором происходит гипогаммаглобулинемия и снижение ЦИК в сыворотке крови. Повышается уровень содержания про-воспалительных интерлейкинов и фактор некроза опухолей.

5. Сочетанные сдвиги иммунных показателей, являющиеся существенным риском для соматического и гинекологического здоровья женщин, проявляются в наибольшей степени при длительности проживания в условиях загрязнения окружающей среды в период до 3 лет и более 5 лет.

6. Детализирован психологический портрет личности жительниц, подвергающихся неблагоприятному аэрогенному воздействию. Характеризуется он значительным обострением чувствительности к внешним факторам среды (у женщин основной группы этот показатель составляет 8,6±0,2 балла при 6,4±0,3 балла в группе сравнения), снижением памяти, затруднением восприятия полученной информации (2,3±0,2 и 6,9±0,2 балла соответственно). Показатели психологического состояния являются отражением не только психоэмоциональной сферы личности, но и физического состояния женщин, что требует коррекции с обязательным включением психотерапевтических мероприятий наряду с другими терапевтическими воздействиями.

7. Микрофлора генитального тракта жительниц экологически неблагоприятного района характеризуется значительным нарушением микроэкологической системы половых путей, проявляющимся достоверным увеличением числа видов различных микроорганизмов с преобладанием строгих анаэробных бактерий, среди которых доминируют бактероиды - 98,0±1,0% случаев при 74,0±3,1% случаях в группе сравнения (р<0,05). Повышенная генерация анаэробов сопровождается более выраженным уменьшением частоты выделения молочнокислых бактерий 37,5±3,4% случаев при 58,0±3,5% случаях в группе сравнения (р<0,001). При постоянном воздействии загрязненного атмосферного воздуха возможен дисбаланс во взаимоотношениях макро- и микроорганизмов, что приводит к нарушению основной функции эндогенной флоры - к колонизационной резистентности.

8. Разработанные организационная модель и алгоритм профилактики нарушений женского здоровья предусматривают учет экологической нагрузки в местах проживания и факторов риска, важных в медико-социальном отношении для выработки мер по оказанию женщинам лечебно-профилактической помощи в каждом конкретном регионе. Оптимальное функционирование выстроенной системы в условиях г.о. Самара создает предпосылки для использования ее в аналогичных проектах крупнейших промышленных городов России.

9. Реализация международного проекта «Здоровые города» обеспечивает возможность тесного взаимодействия административных структур и учреждений здравоохранения города в вопросах оздоровления окружающей среды и повышения уровня здоровья населения, адаптации общих, многократно апробированных принципов экологической безопасности к условиям г.о. Самара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для защиты здоровья женщин высокоурбанизированного города от воздействия вредных факторов окружающей среды необходимо создать специальную систему, объединяющую и координирующую усилия городской администрации, учреждений здравоохранения, санэпидслужбы и предприятий промышленности при участии общественных организаций и самих жителей.

2. Совместно с Министерством природоресурсов по Самарской области и Приволжским УГМС регулярно проводить мероприятия по выявлению в атмосферном воздухе вредных примесей, превышающих ПДК.

3. Все жительницы экологически неблагоприятных районов должны быть включены в группу «высокого риска» по развитию нарушений женского здоровья. Для этого контингента необходимо разработать и внедрить новые подходы к диспансерному наблюдению, предусматривающие увеличение кратности проведения профилактических медицинских осмотров и им-муномодулирующей терапии.

4. Для прогнозирования нарушений гинекологического здоровья женщин, проживающих в условиях экологического прессинга, использовать выявленные-нами в процессе исследований факторы риска, определяющие общий потенциал здоровья, гинекологическое состояние организма, нарушение менструального цикла и репродуктивной функции.

5. В процессе проведения профилактических осмотров целесообразно использовать балльную оценку степени риска по разработанным нами прогностическим таблицам для проведения индивидуальной оценки состояния здоровья и рисков возможных гинекологических заболеваний у женщин угрожаемого контингента.

6. В период обследования женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и проживающих на экологически неблагополучных территориях, проводить исследования клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также интерлейкинов в крови для определения резервных возможностей неспецифической резистентности организма и коррекции иммуномодулирующих воздействий.

7. Для снятия у женщин отрицательных эмоций, формирующихся в процессе взаимоотношений с антропогенной окружающей средой, проводить коррекцию с обязательным использованием психотерапевтических мероприятий наряду с другими терапевтическими воздействиями, направленными на нормализацию центральных регулирующих механизмов.

8. В комплекс реабилитационных мероприятий после перенесенных гинекологических заболеваний у женщин, проживающих в экологически неблагополучных районах, необходимо включать пробиотики, позволяющие корректировать микробиоценоз половых путей.

9. Рекомендовать на уровне администрации города включать в региональную программу «Безопасное материнство» вопросы экологической профилактики гинекологических заболеваний, основанной на прогнозировании потенциальной опасности неблагоприятных факторов окружающей среды.

10. Разработанная нами тактика оказания лечебно-диагностической помощи женщинам, страдающим воспалительными заболеваниями половых органов, должна проводиться поэтапно, с использованием: а) предварительных и периодических профилактических осмотров (противовоспалительное и иммунокорректирующее воздействие, антибактериальная терапия); б) реабилитационных воздействий (восстановление функции органа и пробиоценоза, гормонотерапия); в) профилактических воздействий при рецидивах заболевания (снижение экологической нагрузки, социально-психологические воздействия, имйунокоррекция).

11. Информировать население о целях, задачах и ходе реализации национального проекта «Здоровые города», для чего широко привлекать средства массовой информации в целях пропаганды среди населения здорового образа жизни.