Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Влияние техногенного загрязнения окружающей среды на эффективность вакцинопрофилактики у детского населения

На правах рукописи

ИЛЬИНА Светлана Владимировна

ВЛИЯНИЕ ТЕХНОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ У ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЧИР

Иркутск - 2008

Работа выполнена в Институте эпидемиологии и микробиологии ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, член-корр РАМН, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская

академия Росздрава») Скачков Михаил Васильевич

доктор медицинских наук

(АФ-НИИМТиЭЧ

ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН) Ефимова Наталья Васильевна

доктор медицинских наук

(ГОУ ВПО «ИГМУ Росздрава») Мартынович Наталья Николаевна Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится 23 мая 2008 г в_часов на заседании диссертационного

совета Д 001.038.01 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу 664025, г Иркутск, ул Карла Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный Центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Савилов Евгений Дмитриевич Брико Николай Иванович

Коган В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из приоритетных направлений эпидемиологии является управление инфекционной заболеваемостью, а вакцинопрофилактика - одним из основных механизмов такового Массовая вакцинопрофилактика по праву относится к числу величайших достижений общественного здравоохранения в XX веке Применение вакцинации позволило снизить уровень заболеваемости полиомиелитом на 99 %, дифтерией, корью и коклюшем на 92-99,8 % (World Health Organization, 2001) Полностью прекращена циркуляция в человеческом сообществе вируса натуральной оспы, на очереди - элиминация кори и полиомиелита Расширенная программа иммунизации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предполагает увеличение числа заболеваний, управляемых средствами вакцинопрофилактика (World Health Organization, 2000) Мировой тенденцией является создание новых вакцин, усовершенствование имеющихся в наличии, а также поиск путей повышения эффективности вакцинации Новыми проблемами вакцинопрофилактики являются профилактика полиомиелита и кори в постликвидационном периоде, а также возвращение управляемых инфекций в случае прекращения массовой иммунизации (Семенов Б Ф , 2003)

Вместе с тем, очевидным является различие между понятиями «привит» и «защищен», в частности, напряженность поствакцинального иммунитета к большинству инфекций значительно снижается по прошествии определенного времени Кроме того, исследования многих авторов показывают, что у 510 % и более вакцинированных детей антитела к соответствующим инфекциям не образуются, а еще у 10 % их уровень является низким (Зверев В В , Юминова Н В , 2000, Медуницын И В , 2000) Основной причиной этого явления называют гетерогенность человеческой популяции по иммунологической реактивности, которая, в свою очередь, зависит от ряда факторов - как генетических, так и обусловленных различной средой обитания человеческой особи Впервые перед здравоохранением встал вопрос об индивидуальном подходе к вакцинации (Медуницын И В , 2000)

Известно, что интенсивность инфекционного ответа на антиген, в том числе прививочный, зависит, в первую очередь, от генотипа индивидуума, который обеспечивает выраженность иммунного ответа, регулирует клеточное взаимодействие, кодирует первичную структуру иммуноглобулинов и рецепторов лимфоцитов Однако на пути к полноценной реализации генетических детерминант стоит ряд факторов окружающей среды - социальных, техногенных, климатических и т д - которые могут усиливать или подавлять те или иные звенья иммунного ответа

Одним из наиболее существенных внешних факторов, влияющих на иммунную систему, является состояние окружающей среды В связи с этим, изменение иммунологической реактивности под влиянием поллютантов тех-

ногенного происхождения явилось (и является) предметом многих научных исследований, проводимых в разных странах При этом ранее практически не публиковались обобщающие работы, посвященные особенностям инфекционной патологии в условиях техногенного загрязнения окружающей среды И лишь в последние годы ситуация изменилась и в литературе стали появляться отдельные исследования, направленные на изучение этого вопроса Переломным моментом для рассматриваемой проблемы является март 2000 года, когда на сессии общего собрания РАМН исследования по проблеме «Изучение закономерностей эволюции эпидемического процесса и изменение экологии патогенов под влиянием антропогенных и техногенных факторов» были включены в важнейшие приоритетные направления в области фундаментальных исследований в инфектологии

Поскольку вакцинный антиген принципиально ничем не отличается от антигена инфекционного, естественно было бы предположить, что вакцинальный процесс, протекающий на фоне скомпрометированной иммунной системы, также должен иметь свои особенности В то же время, имеются лишь отдельные работы, связывающие эффективность вакцинации с экологическими факторами Впервые в отечественной литературе упоминание о возможности такой зависимости появилось в работе Б В Каральника, С Г Марковой (1991), в последующие годы эта тема развивалась в основном в трудах М В Скачкова (2000, 2001 и др )

Таким образом, изучение эффективности вакцинопрофилактики у детей в условиях техногенного загрязнения окружающей среды и поиск путей ее повышения являются весьма актуальными До настоящего времени такого рода обобщающих исследований не проводилось и в мировой литературе рассматриваемой проблеме посвящены лишь отдельные публикации

Цель работы

Выявить влияние техногенного загрязнения окружающей среды на клинико-эпидемиологические и иммунологические проявления инфекций, управляемых средствами вакцинопрофилактики, у детского населения.

Основные задачи исследования

1. Для определения фонового состояния здоровья исследовать адаптационные реакции и состояние иммунной системы у здоровых детей на изучаемых территориях

2. Выявить особенности реагирования иммунной системы детей в различных экологических условиях на дополнительную антигенную стимуляцию (инфекционное заболевание)

3. Исследовать проявления заболеваемости инфекциями с воздушно-капельным механизмом передачи (управляемыми и неуправляемыми средствами вакцинопрофилактики) в условиях экологического неблагополучия

4. Провести анализ заболеваемости управляемыми инфекциями с воздушно-капельным механизмом передачи с учетом охвата прививками на

территориях с различным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды

5. Оценить клинико-лабораторную симптоматику инфекционных заболеваний с воздушно-капельным механизмом передачи в экологически неблагополучных условиях

6. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных проявлений заболеваний у привитых и непривитых детей на примере коклюша

7. Определить уровень специфических антител у привитых детей при управляемых инфекциях на изучаемых территориях

8. Изучить влияние экологического неблагополучия на поствакцинальный иммунитет к различным видам вакцин, выявить вакцины, иммунный ответ на которые в большей степени подвержен указанному влиянию

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Сформулированные в ходе работы положения расширяют и углубляют представления об эпидемиологических закономерностях инфекционных заболеваний, их патогенезе, особенностях клинических проявлений, а также указывают на новые возможности в области совершенствования вак-цинопрофилактики Теоретические выводы, содержащиеся в диссертации, дают направления для новых научных исследований в области эпидемиологии и педиатрии

Впервые показано, что техногенное загрязнение окружающей среды способствует снижению специфической резистентности и угнетению иммунной системы у детей в остром периоде инфекционных заболеваний по сравнению со здоровым детским населением, тогда как в условиях экологического благополучия данной закономерности не наблюдается

Показана дестабилизация эпидемического процесса управляемых инфекций и более низкая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофи-лактики на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды

Выявлена большая тяжесть и длительность инфекционных заболеваний как у непривитых, так и у привитых детей, подверженных воздействию неблагоприятных экологических условий, а также описаны наиболее часто встречающиеся у данных групп пациентов патологические синдромы и осложнения

Установлено снижение коллективного иммунитета к управляемым инфекциям на территориях с высоким уровнем антропотехногенного загрязнения окружающей среды, а также определены возрастные контингенты, имеющие наиболее низкие уровни послепрививочных антител (возрастные группы риска)

Впервые изучено влияние экологического неблагополучия на поствакцинальный иммунитет к различным видам вакцин и выявлены вакцины, иммунный ответ на которые в большей степени подвержен влиянию данного фактора риска

Практическая значимость

Практическое значение диссертационного исследования определяется его направленностью на решение актуальных проблем борьбы с инфекционной заболеваемостью Учитывая выраженное изменение количественных показателей эпидемического процесса инфекционных заболеваний на экологически неблагополучных территориях, аргументирована необходимость первоочередного проведения на этих территориях всех профилактических мероприятий (в тч дополнительных иммунизаций) При этом показана необходимость поддержания более высокого уровня охвата прививками против кори (не менее 98,5 %) Приведены доказательства в пользу применения инактивированной полиовакцины, а также необходимости второй ревакцинации против коклюша на экологически неблагополучных территориях

Проведенные исследования позволили отнести техногенное загрязнение окружающей среды к факторам, отягощающим течение инфекционных заболеваний, что в большей степени касается непривитых детей Таким образом, обоснована группа риска детского населения по развитию тяжелых и осложненных форм инфекционных заболеваний в зависимости от экологических условий Обоснована необходимость индивидуального подхода к активаци-онной (в т ч иммуномодулирующей) терапии на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды

Разработанные предложения и рекомендации могут быть использованы в работе по совершенствованию национального календаря прививок, а также документов органов санитарно-эпидемиологического надзора, регламентирующих организацию вакцинации у детей

Положения, выносимые на защиту

1. Вакцинальный процесс у детей, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды, протекает на фоне изменения активности регуляторных систем организма

2. Эпидемический процесс инфекционных заболеваний на территориях с высокой техногенной нагрузкой имеет выраженные признаки дестабилизации, что проявляется в более высоком уровне заболеваемости, укорочении многолетних циклов, нестабильности циклической компоненты, вакцинация является более значимым фактором, влияющим на эпидемический процесс, по сравнению с экологическими условиями

3. Инфекционные заболевания у детей на территориях с высоким уровнем антропотехногенного загрязнения имеют большую тяжесть и длительность, при этом экологический фактор в большей степени влияет на проявления заболевания у непривитых пациентов

4. Антропотехногенное воздействие снижает иммунологическую и эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики у детского населения, привитого согласно существующему календарю, что может способствовать развитию эпидемического неблагополучия среди подростков и взрослых, особенно при таких инфекциях, как корь, дифтерия, коклюш

Апробация работы

х региональная конференция СО РАМН с всероссийским и международным участием «Техногенное загрязнение и инфекционная патология» (Иркутск, 2001),

х научная конференция с международным участием «Инфекции человека в начале XXI века эволюция, новые проблемы, перспективы контроля» (Иркутск, 24-26 сентября, 2002 г),

х научно-практическая конференция «Современные проблемы инфекционных болезней» (Иркутск, 29 мая 2003 г),

х итоговая конференция врачей акушеров-гинекологов и педиатров (Иркутск, 29-30 марта 2004 г),

х Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды» (Москва, 20-22 октября 2004 г),

х бюро отделения профилактической медицины РАМН (Москва, 2005 г), х научно-практическая международная конференция «Нерешенные проблемы акушерства, гинекологии, неонатологии и педиатрии» (Иркутск, 8-9 ноября 2005 г),

х 12th International Congress on Infectious Diseases (Lisbon, Portugal, June 17, 2006),

x Сибирско-Американская научно-практическая конференция (Иркутск, 6-7 июня 2006 г),

х заседание президиума ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 18 декабря 2006 г), х общество эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Иркутской области (Иркутск, март 2006 г),

х общество врачей-инфекционистов Иркутской области (Иркутск, апрель 2006 г),

х научная конференция с международным участием, посвященная 95-летию института эпидемиологии и микробиологии НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 29-30 ноября 2007 г)

Внедрение результатов работы в практику

1. В последипломном образовании врачей-инфекционистов, педиатров, эпидемиологов Российской Федерации Учебное пособие «Дифтерия» Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России

2. В Государственном докладе о состоянии окружающей природной среды Иркутской области в 1999 году

3. В работе врачей-педиатров, инфекционистов, эпидемиологов Иркутской области Методическое письмо «Особенности наблюдения за детьми, больными острыми заболеваниями верхних дыхательных путей, в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха» Решение межведомственного совета санэпидучреждений государственной системы санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации

4. В практической работе врачей-эпидемиологов, педиатров, инфекционистов Иркутской области «О состоянии коллективного иммунитета к управляемым инфекциям (кори, полиомиелиту) у здоровых детей в городах с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха (Иркутск, Ангарск и Шелехов)»

5. В практическом здравоохранении Иркутской области для разработки информационно-методического письма «Поствакцинальный иммунитет у детей на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды» Решение Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области

6. В практической работе врачей-педиатров, инфекционистов Иркутской области «Дифтерия Руководство для врачей»

7. В практической работе врачей-педиатров Иркутской областной инфекционной клинической больницы Информационно-методическое письмо «Исследование коллективного иммунитета к полиомиелиту у лиц, привитых живой полиомиелитной вакциной, в зонах экологического неблагополучия»

8. В работе врачей-педиатров, инфекционистов Иркутской области Методическое письмо «Особенности поствакцинального иммунитета у детей на экологически неблагополучных территориях»

9. В практической работе врачей-эпидемиологов, педиатров Читинской области Информационно-методическое письмо «Поствакцинальный иммунитет у детей на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды»

10. В последипломном образовании врачей-эпидемиологов ГОУ ДПО ИГИУВ Росздрава

11. В учебном процессе студентов ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

12. В практической работе врачей-педиатров городской инфекционной больницы Методические рекомендации «Коклюш у детей в условиях экологического неблагополучия»

13. В практической работе врачей-педиатров городской инфекционной больницы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 59 научных работ, из них 46 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, и 2 монографии

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 284 источника, из них 174 - на русском и 110 - на иностранных языках Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 63 таблицами

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты исследований, проведенных в 1997-2006 гг В таблице 1 представлены использованные клинико-ла-бораторные методы и число обследованных детей

Таблица I

Объем выполненных исследований

Объект изучения Наименование методов исследования п

Адаптационные реакции и состояния у здоровых детей и у больных острыми инфекционными заболеваниями Исследование адаптационных реакций и состояний по лейкоцитарной формуле крови 1884

Состояние иммунной системы у здоровых детей и у больных острыми респираторными инфекциями Иммунологические исследования 172

Кпинико-лабораторные особенности острых респираторных инфекций Клинические, лабораторные, рентгенологические 537

Кпинико-лабораторные особенности коклюша у детей Клинические, лабораторные, рентгенологические, серологические, бактериологические 202

Кпинико-лабораторные особенности дифтерии у детей Клинические, лабораторные, бактериологические 176

Уровень антител к дифтерии у привитых детей Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с эритроцитарным дифтерийным диагностикумом 418

Уровень антител к столбняку у привитых детей Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с эритроцитарным столбнячным диагностикумом 418

Уровень антител к коклюшу у привитых детей Реакция агглютинации с коклюшной диагностической сывороткой 202

Уровень антител к кори у привитых детей Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 497

Уровень антител к краснухе у непривитых и не болевших детей Иммуноферментный анализ (ИФА), определение уровня иммуноглобулинов класса в 283

Уровень антител к краснухе привитых детей Иммуноферментный анализ (ИФА), определение уровня иммуноглобулинов класса в 44

Уровень антител к вирусному гепатиту А у привитых детей Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением уровня суммарных антител 112

Клинические методы исследования включали в себя выявление жалоб, анамнеза заболевания, жизни, эпидемиологического анамнеза, физикальные методы исследования, обследование ЛОР-органов (риноскопия, фарингоскопия, отоскопия)

К клиническим лабораторным методам относилось определение уровня гемоглобина, подсчет числа эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, определение СОЭ, клиническое исследование общего анализа мочи при поступлении и при выписке больных

Рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой проекции проводилось всем пациентам с коклюшем и по показаниям - больным острыми инфекциями органов дыхания Последним, также по показаниям, проводили рентгенографию придаточных пазух носа

Исследование иммунной системы проводилось с оценкой следующих показателей

х абсолютное количество лейкоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов,

* субпопуляции лимфоцитов - CD3, CD4, CD8, CD20, CD16, CD95, определение иммунорегуляторного индекса,

* показатели фагоцитарной активности нейтрофилов - фагоцитарный индекс, фагоцитирующее число, адгезивно-поглотительная функция нейтрофилов, НСТ-тест спонтанный и индуцированный,

х уровни иммуноглобулинов А, М, G методом иммуноферментного анализа,

х концентрация иммунных комплексов

Оценка уровня неспецифической резистентности проводилась с использованием специальной программы выявления адаптационных реакций и состояний организма по лейкоцитарной формуле крови (Копанев В А , Коваленко J1Г, Герасимов Е А , 1999, Копанев В А , Коваленко JT Г, Выборова-Окс-нер С А , 2005) Использовалась компьютерная программа НЕМ v4 03 (Копанев В А с соавт, 1999, 2005), с помощью которой мы имели возможность выявить, адаптационные реакции и состояния (индивидуальный, популяцион-ный уровни исследования), оценить адаптивность организма Как указано в таблице 1, исследование адаптационных реакций было проведено у здоровых детей школьного возраста, а также у больных инфекционными заболеваниями (дизентерия Флекснера, сальмонеллезы, вирусный гепатит А, острые инфекции верхних дыхательных путей)

Помимо вышеперечисленных, были использованы такие эпидемиологические методы, как анализ многолетней заболеваемости острыми респираторными инфекциями, краснухой, корью и коклюшем в гг Иркутске и Ангарске за период 1981-2004 гг, оценен уровень охвата прививками на соответствующих территориях С этой целью применялись методы, описанные Е Д Савиловым с соавт (1993,2004) Первичный материал получен в областном центре санитарно-эпидемиологического надзора, а также соответствующих городских центрах Иркутска и Ангарска

Оценка техногенного загрязнения различных объектов окружающей среды проводилась по материалам Государственных контролирующих органов, представленных в Государственных докладах «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» и «О состоянии и об охране окружающей среды Иркутской области», помимо этого применялся анализ специальной литературы

Основными (базовыми) территориями, на которых проводились настоящие клинико-эпидемиологические исследования, являлись города Ир-

кутск и Ангарск, расположенные в непосредственной близости друг от Друга

Динамика суммарных выбросов загрязняющих веществ от стационарных источников в Ангарске и Иркутске представлена в таблице 2

Таблица 2

Динамика суммарных выбросов загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников промышленных предприятий по исследуемым городам и в целом по Иркутской области (тыс.т/год)

Год Ангарск Иркутск В целом по области

1993 306,9 104,3 1080,8

1994 259,5 118,4 903,3

1995 250,3 114,5 853,3

1996 228,5 83,6 795,5

1997 184,6 104,7 715,0

1998 176,8 82,5 654,5

1999 155,8 56,9 533,9

2000 131,5 56,3 530,7

2001 129,9 50,5 499,2

2002 137,3 51,8 484,9

2003 159,7 49,3 518,4

2004 136,9 47,3 489,8

2005 130,0 17,8 501,7

2006 141,5 17,2 531,8

Как следует из приведенной таблицы, имеет место стабильное снижение валовых выбросов, особенно выраженное в Иркутске, которое обусловлено, прежде всего, спадом промышленного производства

В Государственных докладах о состоянии окружающей среды Российской Федерации на протяжении многих лет Ангарск и Иркутск указывались в числе населенных пунктов с очень высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха При этом в атмосферу обоих городов выбрасывается большое количество разнообразных загрязняющих веществ (около 80 учитываемых наименований в Иркутске и около 90 - в Ангарске) Состав ксенобиотиков в сравниваемых городах значительно различается (табл 3), вследствие того, что загрязнение атмосферного воздуха в Ангарске определяется преимущественно выбросами предприятий химической и нефтехимической промышленности, а в Иркутске - предприятиями теплоэнергетики и автотранспортом

Таблица 3

Основные иммунотропные химические соединения в атмосферном воздухе в гг. Ангарске и Иркутске_

Город Загрязнители

Ангарск Зола, оке иды азота, диоксид серы, оксид углерода, углеводороды, бензол, толуол, бенз(а)пирен, формальдегид, аммиак, сероводород, фенолы, серная кислота, дихлорэтан, хлор, четыреххлористый углерод, метиловый спирт, ксилол

Иркутск Зола, оксиды азота, диоксид серы, оксид углерода, углеводороды, формальдегид, бенз(а)пирен, бензин, ацетон, керосин, этанол

Несмотря на снижение выбросов вредных веществ в атмосферный воздух, различие в показателях (тысяч тонн в год) между сравниваемыми городами до 2004 года практически не менялось и было в Ангарске в 2-3 раза выше по сравнению с Иркутском В последние годы величина суммарного выброса загрязняющих веществ в атмосферный воздух в Ангарске превышает соответствующий показатель в Иркутске более чем в восемь раз Указанный вывод, в определенной степени, подтверждают и данные, представленные на рисунке 1, которые убедительно свидетельствуют о снижении доли города Иркутска в многолетней динамике суммарных выбросов в атмосферный воздух Иркутской области

1997 1998 2002 2003 2004 2005 2006 Е5 Ангарск @ Иркутск

Рис 1 Динамика доли Ангарска и Иркутска в суммарных выбросах в атмосферный воздух от стационарных и передвижных источников Иркутской области

Таким образом, можно сделать вывод о том, что уровень большинства загрязняющих атмосферный воздух веществ в Ангарске является более высоким При этом ксенобиотики в Ангарске в результате работы предприятий нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности имеют иной, более «агрессивный», качественный состав, включающий в себя множество специфических соединений В Иркутске же превалируют соединения, связанные преимущественно с продуктами сгорания топлива

Отдельные исследования (определение уровней послепрививочных антител) были проведены в гг Шелехове и Чите Основными предприятиями,

влияющими на состав воздушного бассейна города Щелехов, являются предприятия теплоэнергетики и ОАО «ИркАЗ - СУАЛ» Их доля в суммарных выбросах от стационарных источников составляет 19 и 77 % соответственно, и они загрязняют атмосферный воздух города рядом таких специфических веществ, как смолистые вещества, содержащие бенз(а)пирен, твердые фториды, фтористый водород и тд Уровень загрязнения атмосферного воздуха Шелехова расценивается как высокий, в связи с чем город с 2000 года отнесен к числу наиболее загрязненных населенных пунктов России

Основными источниками загрязнения в г Чита являются теплоэнергетические и промышленные предприятия, а также предприятия жилищно-коммунального хозяйства и автотранспорт Состав загрязняющих веществ в атмосферном воздухе близок к таковому в Иркутске При этом территория Читы неоднородна по уровню ксенобиотиков в атмосферном воздухе и имеет зоны с высоким и низким уровнем техногенного загрязнения

Территория Иркутска также неоднородна по уровню загрязняющих веществ Согласно данным постов наблюдения за содержанием примесей в воздушном бассейне (данные Роскомгидромета), комплексному показателю загрязнения атмосферы Р, кратности превышения ПДК по отдельным районам (Гос доклад по Иркутской области, 2002, 2003 гг) в Иркутске выделены зоны с высоким и низким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха, при этом состав ксенобиотиков в этих зонах является сходным

В проведении любых научных изысканий важнейшим этапом является выбор адекватной группы сравнения (контрольная группа) В случае медико-экологического исследования это представляет определенную проблему, поскольку формирование контрольной группы из детей, проживающих в сельской местности, невозможно, в связи с тем, что они находятся в иных социально-экономических условиях и имеют худшие показатели общего развития (Шеплягина Л А , 1998 и др ) Таким образом, группа сравнения должна быть сформирована из детей, проживающих в условиях города с более низкими показателями техногенного загрязнения окружающей среды, чем основная (опытная) группа

В связи с этим, мы, как правило, рассматривали четыре группы населения, проживающие на территориях с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха

* Ангарск,

* Иркутск,

* районы Иркутска с высоким уровнем техногенного загрязнения,

* районы Иркутска с низким уровнем техногенного загрязнения

С учетом изложенных выше эколого-гигиенических материалов, для детей из Ангарска в качестве группы сравнения были взяты дети из Иркутска, а для детей из экологически неблагополучных районов Иркутска -проживающие в экологически благополучных районах того же города Такая постановка исследования позволила провести сравнительный анализ в

группах населения, проживающих на территориях как с разным уровнем и качественным составом загрязняющих веществ в атмосферном воздухе (Ангарск - Иркутск), так и с различным уровнем загрязнения, но сходным составом поллютантов (Иркутск, районы с высоким и низким уровнем техногенного загрязнения)

При этом следует отметить, что в целом территория Иркутска весьма неоднородна по уровню техногенного загрязнения, и кроме «грязных» и «чистых» районов в нее входят участки с промежуточным уровнем загрязнения В связи с этим, группу из Иркутска формировали методом случайной выборки из генеральной совокупности, при этом случаи из «грязных», «чистых» и «средних» районов могли попасть туда с равной степенью вероятности Это было легко осуществимо, например, при отборе пациентов, у которых исследовались клинико-лабораторные особенности течения заболеваний Однако при составлении групп для исследования поствакцинального иммунитета это было возможно не всегда В ряде случаев формирование группы из Иркутска в целом было затруднительно из-за невозможности избежать преобладания в группе детей из «грязных» или «чистых» районов, что могло привести к искажению результатов исследования В таких случаях мы проводили сравнение между тремя группами х Ангарск,

х районы Иркутска с высоким уровнем техногенного загрязнения, х районы Иркутска с низким уровнем техногенного загрязнения Для сравнения трех групп нами использовался критерий у}, при этом составлялись таблицы сопряженности, имеющие три строки Такой подход позволил выявить различия в показателях между всеми названными группами Если же уровень значимости был ниже критических значений, проводилось попарное сравнение первых двух групп с группой сравнения, за которую везде были приняты районы Иркутска с низким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды

Такой же подход использован при сравнении средних величин После проверки нормальности распределения использовался дисперсионный анализ с проведением сравнения между тремя группами В дальнейшем, при р < 0,05, проводилось попарное сравнение исследуемых групп с контрольной с использованием критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони

В стандартных случаях (попарное сравнение двух выборок) применялись различные приемы оценки первичного материала с использованием разнообразных критериев параметрической и непараметрической статистики Основными руководствами по статистическому анализу являлись Б Дюран, П Оделл(1977), В П Боровиков(1998), В П Боровиков, ГИ Ивченко (2000), Е Д Савилов с соавт (2004), Б А ОЫгИг (1999) и другие

Для выявления особенностей иммунного ответа в остром периоде респираторных инфекций у детей из районов с различным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды нами был применен метод кластерно-

го анализа, представляющий собой совокупность математических приемов, предназначенных для формирования относительно «отдаленных» друг от друга групп «близких» между собой объектов по информации о расстояниях или связях (мерах близости) между ними (Дюран Б , Оделл П , 1977, Боровиков В П, 1998)

Формирование групп для исследования осуществлялось с обеспечением необходимой унификации и рандомизации Унификация проводилась по возрастно-половому составу и социально-экономическим условиям жизни пациентов В исследование включались только постоянные жители вышеуказанных территорий и исключались дети-мигранты, пациенты из домов ребенка и других закрытых детских коллективов, дети, проживающие в общежитиях и частном секторе Кроме того, была учтена группа здоровья детей (только 1-2)

Рандомизация обеспечивалась использованием двух методов выборки к метод случайного отбора из генеральной совокупности (двойной слепой отбор),

х сплошная выборка, которая применялась при малом количестве больных (например, при исследовании клинико-лабораторных особенностей коклюша) - обследовались все больные, отвечающие принятым условиям, за определенный промежуток времени

Такой подход позволил максимально уменьшить влияние на результат исследования других факторов риска, кроме экологических

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Прежде чем перейти к обобщению полученных материалов, необходимо представить краткую характеристику интегральным показателям здоровья детского населения исследуемых городов, длительно проживающего в условиях экологического неблагополучия Другими словами, необходимо оценить тот фон практически здоровых детей, на котором будет проявляться вакцинальный, инфекционный и эпидемический процесс Таковым для оценки индивидуального и популяционного здоровья являются, прежде всего, регу-ляторные системы организма, к которым, без сомнения, относятся неспецифическая резистентность, адаптивность и иммунный статус

Проведенные нами исследования показали, что у детей школьного возраста в экологически неблагоприятных условиях (г Ангарск) имеет место достоверно более высокий уровень доли состояний блока сбалансированной патологии 35,0 ± 3,3 по сравнению с детьми из группы сравнения 3,0 ±1,2 (р< 0,001) И наоборот, в экологически благоприятных условиях (г Иркутск) преобладает блок нормального функционирования-93,0± 1,8, Ангарск-57,0± 3,4(р<0,001)

Неблагоприятные тенденции имеют место и для иммунного статуса здоровых детей, проживающих в условиях техногенного загрязнения ок-

ружающей среды В опытных районах исследования (Ангарск и экологически неблагополучные районы Иркутска) отмечается выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета, а у детей Ангарска, кроме этого, достоверное увеличение уровня иммуноглобулинов А и О (рис 2) Также во всех рассматриваемых экологически неблагополучных районах выявлено снижение способности нейтрофилов к активации у здорового детского населения

И Ангарск И Экологически благополучные районы Иркутска р < 0,05 17,54 _ 12.4

р < 0,05 1,85 *'2 1,87 вИ -1

1,06 ШШ'^ш

1дА 1дМ ДО

Рис 2 Содержание сывороточных иммуноглобулинов у здоровых детей Ангарска и Иркутска (г/л)

Таким образом, выявленные нами негативные тенденции в деятельности регуляторных систем у детского населения, длительно проживающего в экологически неблагоприятных условиях, свидетельствуют о существенном ухудшении здоровья указанной субпопуляции Тем не менее, было бы неправомерно сводить все многообразие причинно-следственных связей в изучаемой системе «техногенное загрязнение окружающей среды и инфекционная патология» только к нарушениям деятельности регуляторных систем здорового организма Понятно, что опосредованное действие экологического фактора риска на проявления инфекционного и эпидемического процессов связано не только (даже не столько) с этиологическими, а, прежде всего, с эпидемиологическими причинами, поэтому в данном случае цепь причинно-следственных связей достаточно сложна В указанную цепь, без сомнения, могут (и должны) вписываться различные сопутствующие соматические заболевания, развивающиеся под воздействием промышленного загрязнения окружающей среды (рис 3) Являясь в этом случае факторами риска второго порядка, они также вносят свой вклад в условия заражения и (или) развития инфекционных заболеваний Таким образом, цепь причинно-следственных связей между этиологическим агентом биологической природы и конечной зависимой переменной под названием инфекционная болезнь достаточно сложна В цепи промежуточных переменных она включает в себя различные социальные и природные условия и разнообразные факторы риска (первичные, вторичные, а возможно и более высоких порядков) При наличии таких сложных связей достаточно проблематично однозначно охарактеризовать ключевые условия, способствующие заражению или развитию заболевания

Аллергические Анемии Сопутствующая

заболевания патология в целом

Рис 3 Распространенность фоновых заболеваний у детей с острыми инфекциями дыхательных путей, проживающих в Ангарске и Иркутске (%)

Подводя краткие итоги представленному выше материалу, необходимо отметить, что на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды у здорового населения имеет место нарушение деятельности регуляторных систем, которые определяют патологические изменения на стадии предболезни, и (или) наличие сопутствующей соматической патологии, что позволяет с достаточной надежностью прогнозировать адекватное снижение в этих условиях эпидемиологической, иммунологической и клинической эффективности вакцинопрофилактики

Проведенными ранее исследованиями выявлено, что у людей, длительное время подвергающихся физическим, химическим и биологическим воздействиям, изменения иммунитета носят стадийный характер (Петров Р В с соавт, 1995) Изученное нами состояние иммунной системы у детей в остром периоде заболеваний органов дыхания показало, что в Ангарске высокий уровень антигенной стимуляции (ксенобиотики + возбудитель инфекционного заболевания) ведет к переходу изменений иммунной системы из 1-2 фазы -гиперактивация, в 3-4 - угнетение В контрольной же группе изменения иммунной системы в остром периоде заболевания, идут, напротив, по пути дальнейшей активации Таким образом, нами выявлена специфическая особенность реагирования иммунной системы в остром периоде инфекционного заболевания у детей в условиях экологического неблагополучия (рис 4)

Учитывая выявленную реакцию иммунной системы детей в условиях экологического неблагополучия, можно предположить, что введение вакцинного антигена также сыграет роль избыточной стимуляции, которая приведет к недостаточному специфическому иммунному ответу

Прежде чем перейти к вопросу эпидемиологической эффективности вакцинации, следует отметить, что это исследование в его классическом варианте представляет собой выявление отношения числа заболевших лиц среди привитого и непривитого контингента Однако при ретроспективном анализе данный метод может иметь ряд погрешностей, связанных, во-первых, с недостаточным ведением соответствующей документации, во-вторых, с малой численностью контрольной группы В связи с вышеизложенным, мы сочли возможным судить об эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики по таким количе-

ственным характеристикам эпидемического процесса, как цикличность, возрастная структура заболевших и т д (Медуницын Н В , 1999, Брико Н И, 2000)

2 1,5 € 1 0,5 0

2,5 2

„1,5 1

0,5---

0 -I-.-

Здоровые дети Больные ОРВИ

1д в

—О—Ангарск

—□— Экологически неблагополучные районы Иркутска — а ■ - Экологически благополучные районы Иркутска

Рис 4 Изменение уровней сывороточных иммуноглобулинов (1дА, 1дМ, 1дв) у детей, больных острыми инфекциями дыхательных путей, в сравнении со здоровыми (г/л)

В ходе исследования нами проведен анализ многолетней заболеваемости инфекциями с воздушно-капельным механизмом передачи, неуправляемыми и управляемыми средствами вакцинопрофилактики В отношении первой группы заболеваний с высокой степенью достоверности доказана нестабильность циклической составляющей эпидемического процесса и укорочение многолетних циклов в экологически неблагоприятных условиях Кроме того, в г Ангарске отмечается более высокий уровень заболеваемости инфекциями дыхательных путей, чем в Иркутске за весь период наблюдения (рис 5) При краснушной инфекции такого рода превышение в Ангарске имеет место только в периоды минимальной заболеваемости (критерий Уилкоксона, р = 0,048), что, как показано исследованиями Е Д Савилова, имеет неблагоприятное прогностическое значение в развитии инфекционной заболеваемости

100000

1981 1983 1985 1987

1989 1991 1993 1995 1997 1999 2003 -Иркутск —□—Ангарск

Рис 5 Заболеваемость острыми инфекциями дыхательных путей в городах Ангарске и Иркутске в 1981-2004 гг (показатель на 100 тыс детского населения)

Следует также отметить, что различия в многолетней динамике эпидемического процесса в Ангарске и Иркутске были получены нами и для инфекционного заболевания с фекально-оральным механизмом передачи - вирусного гепатита А В Ангарске по сравнению с Иркутском был выявлен достоверно более высокий уровень заболеваемости и нестабильность циклической компоненты эпидемического процесса

Для анализа эпидемиологических закономерностей инфекций, управляемых средствами вакцинопрофилактики, были взяты две нозологические формы - корь и коклюш Выбор указанных форм определяется тем, что их вакци-нопрофилактика находится в городах Иркутской области на высоком уровне и проводится достаточно давно, что позволяет с достаточной надежностью провести анализ ее эффективности Тем не менее, при коклюше сохраняется высокий уровень заболеваемости, особенно среди старших возрастных групп (такова же мировая тенденция) Напротив, при кори в последние годы заболеваемость обусловлена единичными заносными случаями Однако и при той, и при другой инфекции мы получили выраженные различия в многолетней заболеваемости на территориях с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха

При коклюше в Ангарске отмечен более высокий уровень заболеваемости по сравнению с Иркутском {р = 0,018, критерий Уилкоксона), с большими по продолжительности многолетними циклами в последнем Уровень охвата прививками в том и другом городе не имел достоверных различий (рис 6)

500 400 300 200 100 0

-□-Ангарск --Д--Иркутск

-Л- \

1

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Рис 6 Многолетняя заболеваемость коклюшем в гг Ангарске и Иркутске (показатель на 100 тыс детского населения)

При кори, напротив, уровень заболеваемости между городами не различался, и циклические колебания заболеваемости были синхронны, однако для достижения этого в Ангарске понадобился достоверно более высокий уровень охвата прививками, чем в Иркутске Кроме того, при той и другой инфекциях а Ангарске имел место достоверно более выраженный сдвиг заболеваемости в сторону детского населения, что соответствует менее благоприятной эпидемиологической ситуации Так, в среднем доля детей среди заболевших коклюшем составила с 1994 по 2004 гг в Ангарске и Иркутске 97,6 ± 3,2 % и 93,8 ± 6,6 % соответственно, при этом в последние годы отмечается рост числа детей среди заболевших коклюшем в Ангарске и снижение в Иркутске В пользу более низкой эпидемиологической эффективности вакцинации коклюша в Ангарске, по сравнению с Иркутском, свидетельствует также отсутствие достоверной корреляционной связи между охватом прививками и уровнем заболеваемости в последующие годы в Ангарске, которая имеет место в Иркутске

Таким образом, на основании проведенного эпидемиологического анализа можно сделать заключение о том, что антропотехногенное воздействие снижает эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики Однако, для заключения о более низкой эффективности вакцинации, как мероприятия, необходимо также исследовать иммунологическую эффективность вакцинации, а также особенности течения заболевания у привитых лиц, которые, несмотря на проведенную вакцинацию, все-таки заболели данным инфекционным заболеванием

Так же как и в случае с многолетней заболеваемостью, прежде всего на примере острых респираторных инфекций, нами показано наличие влияния техногенного загрязнения окружающей среды на инфекционный процесс (его клинико-лабораторные проявления) Это влияние выражается в более д лительном и тяжелом течении острых заболеваний органов дыхания у детей, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды (табл 4), более частом развитии у них патологических синдромов, отягощающих течение заболевания, а также осложнений (рис 7)

Таблица 4

Длительность клинических проявлений инфекционных заболеваний с воздушно-капельным механизмом передачи у детей гг. Ангарск и Иркутск (сутки)

Нозологические формы Ангарск Иркутск Р

Острые инфекции дыхательных путей 13,0 + 0,4 9,1 ±0,3 <0,01

Коклюш у непривитых детей 40,0 ± 2,8 27,1 + 2,9 <0,05

Коклюш у привитых детей 32,2 ± 1,5 28,2 ±1,9 НД

Локализованная дифтерия ротоглотки у привитых детей 28,1 + 1,1 21,4 ±0,5 < 0,01

Примечание Н Д - различия недостоверны

о

1-2 года

3-6 пет 7-14 лет

Ангарск —д— Иркутск

Рис 7 Частота поражения ЛОР-органов при острых инфекциях дыхательных путей в разных возрастных группах у детей в Ангарске и Иркутске (%)

Данный рисунок дает возможность проследить возрастную динамику осложнений со стороны ЛОР-органов в Ангарске и Иркутске, которая в городе с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды увеличивается в старших возрастных группах, что нехарактерно, учитывая анато-мо-физиологические особенности детского организма

Большая тяжесть и длительность острых инфекций дыхательных путей имела место и при сравнении течения заболевания у больных из разных районов одного города, характеризующихся высоким и низким уровнями загрязнения атмосферного воздуха Последнее весьма важно, ибо в этом случае все больные дети «проходили» через один стационар, через одни врачебные руки, при этом загрязнение атмосферного воздуха носило не качественные, а лишь количественные отличия

Подобные же результаты были получены нами при изучении течения заболевания у непривитых детей, больных коклюшем Длительность заболевания у детей в Ангарске почти в два раза превышала таковую у пациентов в районах Иркутска с низким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха Тяжелая форма заболевания регистрировалась в 32,4 ± 8,0 % случаев у детей в Ангарске и лишь в 6,7 ± 6,5 % - в контрольной группе (р < 0,05) Тяжесть заболевания у детей в Ангарске обусловливалась достоверно более частым и выраженным поражением брон-хо-легочной и нервной систем Как и в случае с острыми инфекциями дыхательных путей, аналогичные данные получены при сравнении групп детей, проживающих в районах Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха

Изучение клинико-лабораторных проявлений течения инфекционных заболеваний у привитых детей проведено нами на примере коклюша и дифтерии (в последнем случае по понятным причинам был возможен только ретроспективный анализ) Основные клинические характеристики коклюша в группе привитых детей представлены на рисунке 8

Длительность спазматического периода более 6 недель (%)

Сохранение приступов кашля к выписке

(%)

Поражение нервной системы (%)

Поражение бронхо-легочной системы (%)

Выраженные катаральные явления (%)

Выраженный интоксикационный синдром

(%)

Длительность заболевания (сутки)

О 25 50 75 100

¡ЭИркутск, районы с низким уровнем загрязнения

ЕЗИркутск, районы с высоким уровнем загрязнения

ЫАнгарск

Рис. 8. Длительность заболевания и частота встречаемости отдельных клинических проявлений коклюша у привитых детей в Ангарске и Иркутске.

Данные, представленные на рисунке указывают, что у привитых детей в Ангарске и Иркутске сохраняются высокодостоверные различия в частоте поражения бронхо-легочной системы и неврологических осложнений. При этом тяжесть заболевания не имеет достоверных различий между городами. Таким образом, воздействие экологического фактора на клинико-лаборатор-ные проявления коклюша более выражено у невакцинированных детей, по сравнению с вакцинированными.

Проведение сравнительного клинико-лабораторного анализа дифтерии у непривитых детей является весьма затруднительным в связи с высокой тяжестью заболевания у них, и, соответственно, выраженным влиянием на исход заболевания сроков начала лечения и корректности серотерапии. В связи с этим сравнительный анализ дифтерии проведен нами только в группе привитых детей с локализованной формой заболевания. Частота встречаемости островчатой и пленчатой форм, а также длительность клинических проявлений заболевания в исследуемых группах представлены на рисунке 9.

100

-Э2т7

50 -

0

Длительность заболевания (сутки)

ВАнгарск

Островчатая форма заболевания (%)

Пленчатая форма заболевания (%)

0Иркутск, районы с высоким уровнем загрязнения □ Иркутск, районы с низким уровнем загрязнения

Рис. 9. Длительность локализованной дифтерии ротоглотки и распределение по клиническим формам у привитых детей в Ангарске и Иркутске.

Таким образом, анализ клинического материала указывает на техногенное загрязнение окружающей среды как фактор риска, отягощающий течение заболевания как у привитых, так и у непривитых детей, больных инфекциями с воздушно-капельным механизмом передачи. При этом следует отметить, что в большей степени данный фактор риска воздействует на течение заболевания у невакцинированных пациентов в сравнении с вакцинированными. Разница в клинико-лабораторных проявлениях заболевания между вакцинированными и невакцинированными лицами на экологически благополучных территориях является весьма существенной, т.е. вакцинация достоверно снижает тяжесть и длительность клинических проявлений, а также уменьшает количество осложнений. В отношении пациентов, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, клиническая эффективность вакцинации проявляется в меньшей степени. Например, предшествующая вакцинация против коклюша не снижает частоты поражения нервной системы. Следует отметить, что все обследованные дети, заболевшие дифтерией и коклюшем, имели завершенную вакцинацию против указанных инфекций согласно календарю прививок.

Естественным было бы предположить, что данные изменения инфекционного процесса у привитых детей обусловлены недостаточностью поствакцинального иммунитета на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды. Проведенные нами исследования коллективного иммунитета у привитых показали, что у детей школьного возраста в экологически неблагоприятных условиях уровень специфических антител ко всем изученным управляемым инфекциям оказался достоверно ниже, чем в группе сравнения (рис. 10). При этом во всех случаях возрастными группами риска являлись дети 15-17 лет.

Краснуха

Корь

Полиомиелит тип 3

Полиомиелит тип 2

Полиомиелит тип 1

Коклюш

Столбняк

Дифтерия

1 10 100 1000

Рис. 10. Средние геометрические титров поствакцинальных антител у детей Ангарска и Иркутска.

Что касается степени воздействия техногенного загрязнения на поствакцинальную иммунную защиту, то в меньшей степени она проявляется в отношении столбнячного анатоксина, а в наибольшей - в отношении коклюшной вакцины и третьего типа вируса полиомиелита в живой полиомиелитной вакцине. Полученные данные являются вполне закономерными, т.к. столбнячный анатоксин сам по себе представляет собой хороший адъювант, что подтверждается высокой эффективностью вакцинопрофилактики этой инфекции и, как следствие, низким уровнем заболеваемости. В отношении коклюша имеет место неблагополучная эпидемическая ситуация с достаточно высокой заболеваемостью школьников, что обусловлено быстрой истощаемостью поствакцинального иммунитета со временем. Низкий иммунный ответ на третий тип вируса полиомиелита ОПВ с выраженным снижением в экологически неблагополучных регионах может быть связан с конкурентными взаимоотношениями в кишечнике отдельных типов вакцинных вирусов, а также кишечных энтеровирусов.

Таким образом, выявлен ряд вакцин, при которых иммунный ответ наиболее подвержен влиянию такого фактора риска, как техногенное загрязнение окружающей среды. Указанное негативное изменение иммунного ответа проявляется как в виде уязвимости специфического ответа, так и меньшей его продолжительности.

В отношении изменения интенсивности посвакцинального иммунного ответа с течением времени выявлено, что в городах с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды снижение противокоревого поствакцинального иммунитета идет более быстрыми темпами по сравне-

нию с экологически благополучными территориями Так, через 5-6 лет после ревакцинации титры антител ниже минимального защитного наблюдаются в Ангарске, Шелехове и экологически благополучных районах Иркутска соответственно в 50,0 ± 12,5, 52,6 ± 11,5 и 27,3 ± 13,4 % случаев (разница недостоверна) У детей, ревакцинация которых против кори была проведена 9-10 лет назад данный показатель составил соответственно 71,9 ± 6,0, 50,0 ± 10,2 и 30,8 ± 12,0 % случаев (р = 0,0И, критерий х2 для 3-х групп)

В целом следует отметить чрезвычайно высокий процент отрицательных и сомнительных результатов титров вакцинальных противокоревых антител у детей 10-17 лет, проживающих во всех исследуемых городах (Ангарск - 57,0 %, Шелехов - 47,7 %, Иркутск - 41,9 %), при полном отсутствии высоких уровней титров (1 160) Следует отметить, что наши данные в этом плане превышают цифры, приведенные во многих публикациях, посвященных проблеме противокоревого поствакцинального иммунитета (Зверев В В , Юминова Н В , 2000, Скачков М В , 2000, Скачков М В с соавт, 2001 и др ) В этой связи целесообразно привести материалы исследований Т С Селезневой с соавт (2002) в которых отмечена повышенная заболеваемость корью в группе подростков и молодежи 15-18 лет При этом авторы приводят данные серологических исследований, согласно которым в повторной прививке нуждается 15 % лиц в этой возрастной группе Согласно полученных нами данных, среди подростков 15-17 лет, 73,2 % в Ангарске, 48,1 % в Шелехове и 47,5 % в Иркутске (р < 0,001, критерий X2 для 3-х групп) имеют уровни антител ниже минимального защитного (отрицательные или сомнительные) Таким образом, в городах Иркутской области имеет место неблагополучная ситуация по кори, особенно выраженная на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды

В отношении сравнения уровней специфических антител в районах одного города, характеризующихся различным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха и близким составом поллютантов, то исследования поствакцинального иммунитета в г Чита выявили, что уровни специфических поствакцинальных антител к вирусному гепатиту А у детей, проживающих в экологически неблагополучных районах города были достоверно ниже, чем на контрольной территории (рис 11) К точно такому же выводу привели исследования коллективного иммунитета у привитых детей к дифтерии и столбняку в экологически благополучных и неблагополучных районах Иркутска

Выявленные изменения эпидемиологической ситуации по целому ряду инфекционных заболеваний на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды могут, в конечном итоге, послужить причиной вспышечной заболеваемости, особенно при таких инфекциях, как корь, дифтерия, коклюш

% 80 60

40 20 0

ниже 200 200-800 1600 и более

Титры антител в ИФА

ЕЗРайон с высоким уровнем техногенного загрязнения 0Район с низким уровнем техногенного загрязнения

Рис. 11. Частота встречаемости различных титров поствакцинальных суммарных антител к вирусу гепатита А у детей 7-10 лет, проживающих в различных районах города Читы (%).

В этой связи отметим, что в настоящее время назрела необходимость осуществлять более активное воздействие на эпидемический процесс при коклюше. Одним из наиболее эффективных методов такового может быть проведение еще одной ревакцинации с использованием менее реактогенной бесклеточной коклюшной вакцины, как это практикуется в США и ряде других стран (Halperin S.A., 2005; Pichichero М.Е. et al., 2006). Имеются данные о высокой эффективности и безопасности ацеллюлярной коклюшной вакцины, как у детей раннего возраста, так и у подростков и взрослых, с рекомендациями по применению в соответствующих группах населения (Ward J.I., Cheriy J.D., Chang S.-J. et al., 2005; Guiso N. et al., 2007). Остается, однако, дискутабельным вопрос о возрасте проведения бустерной иммунизации. Согласно рекомендациям Комитета по инфекционным болезням США наиболее благоприятным периодом для вакцинации является возраст 11-12 лет (Committee on Infectious Diseases, 2006), тогда как ученые из Швеции, отмечая повышение заболеваемости, начиная с 7 лет, лучшим возрастом для введения бустерной дозы считают возраст 5-7 лет (Gustafsson L. et al., 2006). Учитывая, что по нашим данным на экологически неблагополучных территориях более чем у 60 % детей школьного возраста не определяются противококлюш-ные антитела, дополнительная иммунизация ацеллюлярной коклюшной вакциной является абсолютно необходимым профилактическим мероприятием. Введение данной вакцины можно осуществлять в возрасте 7 лет, вместе с вакцинами против дифтерии-столбняка.

В отношении полиомиелита стратегия ВОЗ на этапе ликвидации данного заболевания направлена на прекращение применения живой полиовакци-ны. Для Иркутского региона это решение актуально еще по двум соображениям. С одной стороны, это беспрецедентный рост числа больных СПИД, для которых циркулирующий в популяции вакцинный полиовирус может быть смертельно опасным. С другой стороны, согласно нашим данным, на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды при применении живой полиовакцины имеет место недостаточная выработка циркулирующих антител. Следует также учесть, что согласно данным R. W. Sutter

е1 а1 (2000), дополнительная иммунизация инактивированной полиовакциной приводит к повышению иммунитета к 3 типу полиовируса у детей, получивших предварительную иммунизацию пятью дозами живой полиомиелитной вакцины, причем применение дополнительной дозы этой же вакцины не дает такого результата Все это вместе взятое указывает на необходимость введения иммунизации инактивированной полиовакциной детей первого года жизни на экологически неблагополучных территориях, а уже привитым живой полиовакциной детям введения дополнительной дозы инактивированной

Следует также подчеркнуть, что мы ни в коей мере не оспариваем известный тезис о том, что отсутствие защитных уровней поствакцинальных антител в сыворотке крови еще не говорит о незащищенности ребенка от данной инфекции Однако было бы неправомочным полагать о том, что, оказывая угнетающее влияние на неспецифические иммунные реакции (что общеизвестно и неоднократно доказано, в том числе и нашими данными), техногенное загрязнение окружающей среды не влияет, в свою очередь, на систему специфической защиты от инфекционных болезней, естественную или искусственную, те вакцинальную Представленные исследования убедительно подтверждают факт такого влияния

Таким образом, полученные материалы (и имеющиеся немногочисленные данные литературы) могут свидетельствовать о том, что неблагополучная экологическая обстановка сложившаяся в России в последние годы, без сомнения, является одной из причин развития неблагоприятной эпидемической ситуации Ни в коей мере не преувеличивая значимость рассматриваемого фактора риска в ряду других социальных факторов, следует все же отметить наличие прямой причинно-следственной связи экологического неблагополучия и снижения специфического поствакцинального иммунитета у детского населения и связанного с этим изменения инфекционного и эпидемического процессов при соответствующих инфекционных заболеваниях

ВЫВОДЫ

1. Техногенное загрязнение окружающей среды является самостоятельным фактором риска, оказывающим негативное воздействие на течение инфекционного, эпидемического и вакцинального процессов

2. В экологически неблагоприятных условиях у здоровых детей преобладают реакции из круга сбалансированной патологии (35,0 %), а при инфекционных заболеваниях - реакции напряжения и стрессов (до 86,7 % при различных инфекциях)

3. Иммунная система у здоровых детей в условиях экологического неблагополучия характеризуется угнетением Т-клеточного и фагоцитарного звеньев и увеличением уровней сывороточных иммуноглобулинов, дополнительная антигенная стимуляция (инфекционное заболевание) ведет к угнетению всех звеньев иммунитета

4. Многолетняя динамика инфекционных заболеваний, неуправляемых средствами вакцинопрофилактики (острые инфекции дыхательных путей и краснуха в довакцинальный период), на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды по сравнению с контрольной территорией отличается более высоким уровнем заболеваемости, а также укорочением многолетних циклов и нестабильностью циклической компоненты эпидемического процесса

5. Вакцинопрофилактика кори и коклюша имеет более низкую эпидемиологическую эффективность в условиях высокого уровня техногенного загрязнения окружающей среды, для достижения одинакового уровня заболеваемости на экологически неблагополучных территориях требуется более высокий уровень охвата прививками по сравнению с контрольной группой населения

6. Техногенное загрязнение окружающей среды является фактором риска, отягощающим клинические проявления инфекционных заболеваний с воздушно-капельным механизмом передачи, как управляемых, так и неуправляемых средствами вакцинопрофилактики

7. Воздействие техногенного загрязнения окружающей среды на кли-нико-лабораторные проявления инфекционных заболеваний у непривитых детей выражено в большей степени по сравнению с привитыми

8. Вакцинопрофилактика дифтерии и коклюша имеет более низкую клиническую эффективность на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды

9. Техногенное загрязнение окружающей среды является фактором риска, достоверно снижающим иммунологическую эффективность вакцинопрофилактики Дети 10-14 лет в экологически неблагополучных условиях не имеют защитных уровней антител к возбудителю дифтерии в 23,2 % случаев, кори в 33,7 %, 3 типу вируса полиомиелита в 33,3 % случаев Поствакцинальные антитела к коклюшу не определяются у 92,6 % детей 12-14 лет, проживающих на экологически неблагополучных территориях

10. Влияние экологического неблагополучия в большей степени проявляется в отношении вакцинации против коклюша, дифтерии, кори, 3 типа вируса полиомиелита, в наименьшей степени - против столбняка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Здоровым детям, проживающим на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды, показано проведение актива-ционной терапии

2. Учитывая отсутствие активации иммунной системы при дополнительной антигенной стимуляции у детей из экологически неблагополучных районов, назначение иммуномодулирующей терапии этой группе пациентов должно проводиться после иммунологического обследования

3. Исследование уровней сывороточных иммуноглобулинов (суммарных ^А, ^О) у здоровых детей и в период острых инфекций дыхательных путей может служить тестом для выявления наличия потенциаль-

ных резервов активации иммунной системы перед назначением иммуномо-дулирующей терапии

4. В условиях экологического неблагополучия необходимо поддерживать уровень охвата прививками против кори не ниже 98,5 %

5. Учитывать проживание на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды в качестве фактора, отягощающего течение инфекционных заболеваний с воздушно-капельным механизмом передачи

6. Учитывая высокую распространенность фоновых заболеваний среди детей с экологически неблагополучных территорий целесообразно при их госпитализации с острыми инфекционными заболеваниями проводить углубленное обследование в условиях стационара с целью выявления наличия соматической патологии, результаты обследования необходимо передавать в поликлиники по месту жительства ребенка, где будет осуществляться диспансерное наблюдение и лечение

7. Детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия, при острых инфекциях дыхательных путей необходимо включать в группу риска по развитию синдрома бронхиальной обструкции и осложнений со стороны ЛОР-органов

8. При назначении синдромальной терапии при гипертермическом синдроме детям, проживающим в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды, необходимо учитывать низкую эффективность большинства антипиретиков в возрастных дозировках у этой группы больных

9. Госпитализированным детям с коклюшной инфекцией, проживающим на экологически неблагополучных территориях, в план обследования включать обязательный осмотр невропатолога

10. Учитывая, что на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды среди детей школьного возраста доля лиц с отсутствием послепрививочных антител достигает 90 %, включать в алгоритм обследования длительно кашляющих пациентов обязательное серологическое обследование на коклюш

11. Необходимо включить в систему эпидемиологического надзора скри-нинговые исследования состояния специфического иммунитета к кори у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия, особенно в возрастной группе 14-17 лет и старше, с целью отбора серонегативных лиц для дальнейшей ревакцинации

12. Учитывая недостаточный иммунный ответ на введение живой поли-омиелитной вакцины на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды, рекомендуется детям, начиная с 3-х месячного возраста проводить иммунизацию инактивированной полиовакциной, детям, получившим первичную иммунизацию живой полиовакциной, проводить ревакцинации против полиомиелита инактивированной вакциной

13. При планировании профилактических мероприятий учитывать территории с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды в качестве территорий риска развития эпидемического неблагополучия, что

предполагает первоочередное проведение на этих территориях вышеуказанных мероприятий Возрастными группами риска при этом являются дети в возрасте 14-17 лет

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинико-бактериологические особенности дифтерии у детей / С А Косых, Е В Бутуханова, С В Ильина и др // Журн инфекционной патологии -1995 -Т 3,№ I -С 35-36

2 Ильина С В Тяжелые формы дифтерии у детей / С В Ильина, В Т Киклевич // Сборник тезисов 8 российско-американской конференции -Иркутск, 1996 - С 56

3 Диагностические и лечебные ошибки при тяжелых формах дифтерии у детей / С В Ильина, В Т Киклевич, JIВ Потехина и др // Журн инфекционной патологии -1996 -Т 3,№ 1 -С 28-30

4 Особенности течения ОРВИ у детей в экологически неблагополучных районах / С В Ильина, В Т Киклевич, H Г Хамнуева и др // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 1998 - Т 8, № 2 - С 93-98

5 Ильина С В Особенности течения вирусного гепатита А у детей в экологически неблагополучных районах / С В Ильина, В Т Киклевич // Россия - Германия История, культура, наука тез докл междунар симпоз -Иркутск, 1999 -С 104-106

6 Ильина С В К вопросу о сочетанном действии некоторых ксенобиотиков и респираторных вирусов на кроветворную и иммунную систему / С В Ильина, ВТ Киклевич, H К Осипова//Журн инфекционной патологии - 1999 - Т 6, № 2-3 - С 39-41

7 Киклевич В Т Иммунный ответ при ОРВИ у детей на фоне техногенного загрязнения атмосферного воздуха/ВТ Киклевич, С В Ильина, Л П Малых // Журн инфекционной патологии - 1999 - Т 6, № 4 - С 8-9

8 Клинические особенности течения ОРВИ у детей в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха /ВТ Киклевич, С В Ильина, В Г Томиловидр //Сиб мед журн -2000 -Т 21, №2 - С 53-55

9 Особенности течения острых респираторных вирусных инфекций у детей с синдромом экологической дезадаптации / С В Ильина, В Т Киклевич, В Г Томиловидр //Здоровье детей Сибири -2000 -№ 1 -С 13-16

10 Региональные экологические проблемы / Е Д Савилов, В Т Киклевич, Г В Ленок, С В Ильина // О состоянии окружающей природной среды Иркутской области в 1999 году гос доклад - Иркутск, 2000 - С 154-179

11 Киклевич В Т Клинико-эпидемиологические особенности острых респираторных вирусных инфекций у детей в регионах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха/В Т Киклевич, С В Ильина, Е Д Савилов//Бюл ВСНЦ СО РАМН -Иркутск, 2001 -Т 18, № 4 - С 32-35

12 Киклевич В Т Клинико-эпидемиологические особенности вирусных инфекций у детей на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды /ВТ Киклевич, С В Ильина, Е Д Савилов // Сиб мед журн - Иркутск, Гренобль -2001 -№1 -С 53-59

13 Киклевич В Т Иммунный ответ при острых респираторных вирусных инфекциях у детей, протекающих на фоне техногенного загрязнения окружающей среды/В Т Киклевич, С В Ильина, ЕД Савилов//Сиб мед журн - Иркутск, Гренобль -2001 -№ 1 -С 63-67

14 Ильина С В Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита А у детей в условиях техногенного загрязнения окружающей среды / С В Ильина, В Т Киклевич, Е Д Савилов // Бюл ВСНЦ СО РАМН -2001 -Т 18, №4 -С 25-28

15 Савилов Е Д Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита А у детей в районах с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды / Савилов Е Д, Ильина С В , Киклевич ВТ// Эпидемиология и инфекционные болезни -2001 -№5 - С 15-18

16 Савилов Е Д Особенности острых респираторных вирусных инфекций у детей в условиях техногенного загрязнения окружающей среды / Е Д Савилов, С В Ильина, В Т Киклевич // Журн микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии -2001 - № 3 -С 39-42

17 Киклевич В Т Острые респираторные вирусные инфекции в условиях техногенного загрязнения окружающей среды / В Т Киклевич, С В Ильина, Е Д Савилов // Гл в кн Детские болезни и экология - Новосибирск Наука, 2001 ~С 139-159

18 Киклевич В Т Вирусный гепатит А у детей в условиях техногенного загрязнения окружающей среды /ВТ Киклевич, С В Ильина, Е Д Савилов//Гл вкн Детские болезни и экология -Новосибирск Наука, 2001 -С 159-175

19 Ильина С В Особенности эпидемического процесса вирусного гепатита А у детей на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды / С В Ильина, В Т Киклевич, Е Д Савилов // Бюл ВСНЦ СО РАМН -2002 -Т 1,№4 - С 45-48

20 Савилов Е Д Особенности инфекционной патологии у детей в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха / Е Д Савилов, С В Ильина, ВТ Киклевич//Гигиена и санитария -2002 -№ 1 -С 31-33

21 Острые респираторные вирусные инфекции у детей /ВТ Киклевич, С В Ильина, ЕД Савилов и др //Иркутск Иркутское мед изд-во,2002 - 54 с

22 Клинико-эпидемиологические аспекты некоторых вирусных и бактериальных инфекций у детей в условиях экологического неблагополучия / В Т Киклевич, С В Ильина, Е Б Щербакова и др // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей материалы Первого Конгресса педиатров-инфекционистов России -М,2002 - С 70-71

23 Киклевич В Т Адаптационные состояния при инфекционных заболеваниях у детей /ВТ Киклевич, С В Ильина, Е Д Савилов // Актуальные

вопросы инфекционной патологии у детей материалы II Конгресса педиатров-инфекционистов России - М , 2003 - С 82-83

24 Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита А у детей, проживающих в районах с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха / В Т Киклевич, С В Ильина, ТВ Бойко и др // Вопросы современной педиатрии - 2004 - Т 3, № 4 - С 79-83

25 Серологические и эпидемиологические особенности кори в районах с различным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха / Л А Степаненко, С В Ильина, ЕД Савиловидр //Бюл ВСНЦСОРАМН -2004 -Т3,№1 -С 155-159

26 Сравнительный анализ иммунитета к краснухе у непривитых детей школьного возраста на территориях с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды / С В Ильина, Л А Степаненко, Э В Рубашкина и др // Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция материалы всерос науч -практ конф - М, 2004 - С 34

27 Влияние экологических факторов на состояние противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета у детей школьного возраста / С В Ильина, И В Левина, Ю И Лысанов и др // Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция матер всерос научи -практ конф - М, 2004 - С 35

2 8 Эпидемиологические и иммунологические особенности кори на экологически неблагополучных территориях / С В Ильина, ТА Гаврилова, Л А Степаненко и др //Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России -М, 2004-С 87

29 Особенности поствакцинального иммунитета к дифтерии и столбняку у детей в городах Иркутской области/С В Ильина, ИВ Левина, ТА Гаврилова и др // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России - М, 2004 - С 87

30 Вакцинопрофилактика вирусного гепатита А у детей на территориях с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды / С В Ильина, Н Н Родина, В Т Киклевич и др // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России -М , 2004 - С 88

31 Савилов Б Д Состояние поствакцинального иммунитета к дифтерии и столбняку у детей на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды / Е Д Савилов, С В Ильина // Проблемы оценки риска здоровью от воздействия факторов окружающей среды / под ред ЮА Рахманина, Г Г Онищенко - М , 2004 -С 373-376

32 Петрова А Г Поражение мочевыделительной системы при некоторых инфекционных заболеваниях у детей / А Г Петрова, В Т Киклевич, С В Ильина // Болезни почек эпидемиология, диагностика, лечение материалы Всерос науч -практ конф - Кызыл, 2004 - С 98

33 Петрова А Г Поражение мочевыделительной системы при инфекционных заболеваниях у детей / А Г Петрова, В Т Киклевич, С В Ильина //

Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России -М,2004 -С 186

34 Адаптационные состояния при вирусном гепатите А у детей, проживающих на территориях с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды / С В Ильина, ВТ Киклевич, С А Выбороваидр //Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики материалы VI всерос науч-практ конф -М,2005 -С 121-122

35 Эпидемический процесс кори на территории Иркутской области и города Иркутска / С В Ильина, Л А Степаненко, В Т Киклевич и др //Журн инфекционной патологии - 2005 -Т 12, №3-4 - С 92-94

3 6 Вакцинопрофилактика полиомиелита живой полиовакциной в условиях экологического неблагополучия / С В Ильина, Л А Степаненко, В Т Киклевич и др // Сиб мед журн - 2005 - Т 56, № 7 (Прил ) - С 48-50

37 Поствакцинальный иммунитет к колюшу у детей школьного возраста в г Иркутске / С В Ильина, И В Левина, В Т Киклевич и др // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей материалы IV конгресса педиатров-инфекционистов России - М, 2005 - С 80

3 8 Вакцинопрофилактика краснухи в условиях техногенного загрязнения окружающей среды / С В Ильина, Л А Степаненко, В Т Киклевич и др / / Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей материалы IV конгресса педиатров-инфекционистов России - М , 2005 - С 80

39 Влияние техногенного загрязнения окружающей среды на формирование специфического иммунного ответа к оральной полиовакцине / С В Ильина, Л А Степаненко, В Т Киклевич и др //Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей материалы IV конгресса педиатров-инфекционистов России -М,2005 -С 81

40 Серологические и эпидемиологические особенности кори у детей в районах с различным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха /Л А Степаненко, С В Ильина, ТА Гаврилова и др.//Бюл ВСНЦСО РАМН -2004 -Т 3,№ 1 -С 155-159

41 Ильина С В Влияние техногенного загрязнения окружающей среды на эпидемический процесс гепатита А / С В Ильина, В Т Киклевич, Е Д Савилов // Узловые вопросы борьбы с инфекцией материалы Рос науч -практ конф - СПб, 2004 - С 76

42 Варианты физического развития школьников в регионе с неблагоприятной радиационной обстановкой / С В Ильина, В И Пинтусов, В Т Киклевич и др // Педиатрия из XIX в XXI век материалы Рос науч конф - СПб, 2005 - С 79

43 Оценка физического развития детей школьного возраста, проживающих в условиях загрязнения окружающей среды природными радионуклидами / С В Ильина, В И Пинтусов, В Т Киклевич и др // Вопросы современной педиатрии сб материалов X съезда педиатров России -М,2005 -С 201

44 Эпидемиологические особенности коклюша на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды / С В Ильина,

М А Дронова, В Т Киклевич и др // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка материалы Сибирско-Американской науч -практ конф - Иркутск, 2006 - С 60

45 Ilina S Immune Response Against Polio of the Children Vaccmated with Oral Polio Vaccine in the Region with Technical Pollution of Environment / S lima, E Savilov // International J of Infectious Diseases official Publication of the International Society for Infectious Diseases -2006 -P. 139

46 Savilov E Infectious Morbidity of Children and Technogemc Environmental Pollution / E Savilov, S lima // 12th International Congress on Infectional Diseases - Lisbon, 2006 - P 51

47 Особенности современного эпидемического процесса кори в условиях промышленного города / С В Ильина, Л А Степаненко, В Т Киклевич и др // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней материалы 7 Российского Конгресса врачей-инфекционистов - Нижний Новгород, 2006

48 Особенности коклюша у непривитых детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия / С В Ильина, Б И Потапов, В Т Киклевич и др // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней материалы 7 Российского Конгресса врачей-инфекционистов —Нижний Новгород, 2006

49 Состояние вакцинального иммунитета к дифтерии и столбняку, в зависимости от времени, прошедшего после ревакцинации / С В Ильина, МА Дронова, ВТ Киклевич и др //Детские инфекции -2006 -Прил - С 72

50 Коллективный иммунитет к коклюшу у привитых детей, проживающих на территориях с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха / С В Ильина, М А Дронова, В Т Киклевич и др // Детские инфекции -2006 -Прил -С 73

51 Epidemiological peculiarities of viral hepatitis A in children living in areas with high level of technogenous environmental pollution / S V Пипа, V T Kiklevitch, YuK Plotnikovaetal //The actual problem of Hepatology the 7th Mongolian-Russian International Medical Symposium - Ulan-Bator, 2006 -P 71-74

52 Iliyna S V Clinical-epidemiological specific features of viral hepatitis A in children who live in the regions with different level of technogemc pollution of the atmospheric air / S V Iliyna, V T Kiklevich, E D Savilov // The actual problem of Hepatoiogy the 7th Mongolian-Russian International Medical Symposium -Ulan-Bator, 2006 -P 65-70

53 Содержание сывороточных иммуноглобулинов у детей 12-16 лет, проживающих в районах с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды / С В Ильина, Л А Степаненко, В Т Киклевич и др // Медицинская иммунология - 2007 - Т 9, № 2-3 - С

54 Коклюш на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды / С В Ильина, М А Дронова, В Т Киклевич и др // Эпидемиология и инфекционные болезни - 2007 - № 1 - С 18-21

55 Степаненко Л А Особенности состояния специфического иммунитета к управляемым инфекциям у детей (на примере кори и полиомиелита) в ус-

ловлях воздействия техногенной нагрузки / Л А Степаненко, С В Ильина, Е Д Савилов // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2007 - Т 55, № 3 (Прил ) - С 66-68

56 Дифтерия Учебное пособие для системы послевузовской подготовки врачей-педиатров /БД Савилов, С В Ильина, М А Дронова и др - Иркутск РИО ГИУВ, 2007 - 85 с

57 Ильина С В Клинико-лабораторные особенности инфекционных заболеваний на экологически неблагополучных территориях / С В Ильина, В Т Киклевич, Е Д Савилов // Детские инфекции - 2007 - Прил - С 76

58 Особенности течения коклюша у привитых детей в условиях техногенного загрязнения окружающей среды / С В Ильина, В Т Киклевич, Н Н Бо-гоносова и др // Детские инфекции - 2007 - Прил - С 75-76

59 Савилов Е Д Инфекционные заболевания в условиях загрязнения окружающей среды / Е Д Савилов, С В Ильина - М Медицина, 2008 - с

Подписано в печать 15 02 2008 Бумага офсетная Формат 60х841/16

Гарнитура Тайме Уел печ л 2,1 _Тираж 100 экз Заказ № 083-08_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Одним из приоритетных направлений в инфектологии является управление инфекционной заболеваемостью, а одним из основных механизмов такового - вакцинопрофилактика. Массовая вакцинопрофилактика по праву относится к числу величайших достижений общественного здравоохранения в XX веке. Применение вакцинации позволило снизить уровень заболеваемости полиомиелитом на 99%, дифтерией, корью и коклюшем на 92-99,8% (World Health Organization, 2001). Полностью прекращена циркуляция в человеческом сообществе вируса натуральной оспы, на очереди — элиминация кори и полиомиелита. Расширенная программа иммунизации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предполагает увеличение числа заболеваний, управляемых средствами вакцинопрофилактики (World Health Organization, 2000). Мировой тенденцией является создание новых вакцин, усовершенствование имеющихся в наличии, а также поиск путей повышения эффективности вакцинации (Гордон А., 2002). Новыми проблемами вакцинопрофилактики являются профилактика полиомиелита и кори в постликвидационном периоде, а также возвращение управляемых инфекций в случае прекращения массовой иммунизации (Семенов Б.Ф., 2003).

Вместе с тем, очевидным является различие между понятиями «привит» и «защищен». Напряженность поствакцинального иммунитета к большинству инфекций значительно снижается по прошествии определенного времени, и таким образом весьма актуальным является вопрос о времени ревакцинации. Кроме того, исследования многих авторов показывают, что у 5-10% и более вакцинированных детей антитела к соответствующим инфекциям не образуются, а еще у 10% их уровень является низким (Зверев В.В., Юминова Н.В., 2000; Медуницын И.В., 2000). Основной причиной этого явления называют гетерогенность человеческой популяции по иммунологической реактивности, которая, в свою очередь, зависит от ряда факторов - как генетических, так и обусловленных различной средой обитания человеческой особи. Впервые перед здравоохранением встал вопрос об индивидуальном подходе к вакцинации (Медуницын И.В., 2000).

Известно, что интенсивность инфекционного ответа на антиген, в том числе - прививочный, зависит, в первую очередь, от генотипа индивидуума, который обеспечивает выраженность иммунного ответа, регулирует клеточное взаимодействие, кодирует первичную структуру иммуноглобулинов и рецепторов лимфоцитов. Однако на пути к полноценной реализации генетических детерминант стоит также ряд факторов окружающей среды - социальных, техногенных, климатических и т.д. - которые могут усиливать или подавлять те или иные звенья иммунного ответа. Таким образом, низкая эффективность вакцинопрофилатики может свидетельствовать о недостаточно индуцированной иммунной реакции.

Состояние окружающей среды является одним из наиболее существенных внешних факторов, влияющих на иммунную систему. В связи с этим, изменение иммунологической реактивности под влиянием поллютантов техногенного происхождения явилось (и является) предметом многих научных исследований, проводимых в разных странах. При этом ранее практически не публиковались обобщающие работы, посвященные особенностям инфекционной патологии в условиях техногенного загрязнения окружающей среды. И лишь в последние годы ситуация изменилась и в литературе все чаще стали появляться исследования направленные на изучение инфекционной патологии в условиях экологического неблагополучия. Переломным моментом для рассматриваемой проблемы является 2000 год. На сессии общего собрания РАМН, которая состоялась в Москве в марте указанного года, исследования по проблеме «Изучение закономерностей эволюции эпидемического процесса и изменение экологии патогенов под влиянием антропогенных и техногенных факторов», включены в важнейшие приоритетные направления в области фундаментальных исследований в инфектологйи.

Поскольку вакцинный антиген принципиально ничем не отличается от антигена инфекционного, естественно было бы предположить, что вакцинальный процесс, протекающий на фоне скомпрометированной иммунной системы, должен иметь свои особенности. В то же время, имеются лишь отдельные работы, связывающие эффективность вакцинации с экологическими факторами. Впервые в отечественной литературе упоминание о возможности такой зависимости появились в работе Б.В. Каральника, С.Г. Марковой (1991), где показано снижение иммунологической эффективности АКДС-вакцинации против дифтерии и столбняка в условиях загрязнения окружающей среды. В последующие годы эта тема развивалась в основном в трудах М.В. Скачкова (2000, 2001).

Таким образом, изучение эффективности вакцинопрофилактики у детей в условиях техногенного загрязнения окружающей среды и поиск путей ее повышения являются весьма актуальными. До настоящего времени такого рода обобщающих исследований не проводилось и в мировой литературе рассматриваемой проблеме посвящены лишь отдельные публикации.

Цель работы: выявить влияние техногенного загрязнения окружающей среды на клинико-эпидемиологические и иммунологические проявления инфекций, управляемых средствами вакцинопрофилактики, у детского населения.

Основные задачи исследования

1. Для определения фонового состояния здоровья исследовать адаптационные реакции и состояние иммунной системы у здоровых детей на изучаемых территориях.

2. Выявить особенности реагирования иммунной системы детей в различных экологических условиях на дополнительную антигенную стимуляцию (инфекционное заболевание).

3. Исследовать проявления заболеваемости инфекциями с воздушно-капельным механизмом передачи (управляемыми и неуправляемыми средствами вакцинопрофилактики) в условиях экологического неблагополучия.

4. Провести анализ заболеваемости управляемыми инфекциями с воздушно-капельным механизмом передачи с учетом охвата прививками на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.

5. Оценить клинико-лабораторную симптоматику инфекционных заболеваний с воздушно-капельным механизмом передачи в экологически неблагополучных условиях.

6. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных проявлений заболеваний у привитых и непривитых детей на примере коклюша.

7. Определить уровень специфических антител у привитых детей при управляемых инфекциях на изучаемых территориях.

8. Изучить влияние экологического неблагополучия на поствакцинальный иммунитет к разным видам вакцин; выявить вакцины, иммунный ответ на которые в большей степени подвержен указанному влиянию.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Сформулированные в ходе работы положения расширяют и углубляют представления об эпидемиологических закономерностях инфекционных заболеваний, их патогенезе, особенностях клинических проявлений, а также указывают на новые возможности в области совершенствования вакцинопрофилактики. Теоретические выводы, содержащиеся в диссертации, дают направления для новых научных исследований в области эпидемиологии и педиатрии.

Впервые показано, что техногенное загрязнение окружающей среды способствует снижению специфической резистентности и угнетению иммунной системы у детей в остром периоде инфекционных заболеваний по сравнению со здоровым детским населением, тогда как в условиях экологического благополучия данной закономерности не наблюдается.

Показана дестабилизация эпидемического процесса управляемых инфекций и более низкая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.

Выявлена большая тяжесть и длительность инфекционных заболеваний как у непривитых, так и у привитых детей, подверженных воздействию неблагоприятных экологических условий, а также описаны наиболее часто встречающиеся у данных групп пациентов патологические синдромы и осложнения.

Установлено снижение коллективного иммунитета к управляемым инфекциям на территориях с высоким уровнем антропотехногенного загрязнения окружающей среды, а также определены возрастные контингенты, имеющие наиболее низкие уровни послепрививочных антител (возрастные группы риска).

Впервые изучено влияние экологического неблагополучия на поствакцинальный иммунитет к разным видам вакцин и выявлены вакцины, иммунный ответ на которые в большей степени подвержен влиянию данного фактора риска.

Практическая значимость

Практическое значение диссертационного исследования определяется его направленностью на решение актуальных проблем борьбы с инфекционной заболеваемостью. Учитывая выраженное изменение количественных показателей эпидемического процесса инфекционных заболеваний на экологически неблагополучных территориях, аргументирована необходимость первоочередного проведения на этих территориях всех профилактических мероприятий (в т.ч. дополнительных иммунизаций). При этом показана необходимость поддержания более высокого уровня охвата прививками против кори (не менее 98,5%). Приведены доказательства в пользу применения инактивированной полиовакцины, а также необходимости второй ревакцинации против коклюша на экологически неблагополучных территориях.

Проведенные исследования позволили отнести техногенное загрязнение окружающей среды к факторам, отягощающим течение инфекционных заболеваний, что в большей степени касается непривитых детей. Таким образом, обоснована группа риска детского населения по развитию тяжелых и осложненных форм инфекционных заболеваний в зависимости от экологических условий. Обоснована необходимость индивидуального подхода к активационной (в т.ч. иммуномодулирующей) терапии на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.

Разработанные предложения и рекомендации могут быть использованы в работе по совершенствованию национального календаря прививок, а также документов органов санитарно-эпидемиологического надзора, регламентирующих организацию вакцинации у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Вакцинальный процесс у детей, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды, протекает на фоне изменения активности регуляторных систем организма.

2. Эпидемический процесс инфекционных заболеваний на территориях с высокой техногенной нагрузкой имеет выраженные признаки дестабилизации, что проявляется в более высоком уровне заболеваемости, укорочении многолетних циклов, нестабильности циклической компоненты; вакцинация является более значимым фактором, влияющим на эпидемический процесс, по сравнению с экологическими условиями.

3. Инфекционные заболевания у детей на территориях с высоким уровнем антропотехногенного загрязнения имеют большую тяжесть и длительность, при этом экологический фактор в большей степени влияет на проявления заболевания у непривитых пациентов.

4. Антропотехногенное воздействие снижает иммунологическую и эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики у детского населения, привитого согласно существующему календарю, что может способствовать развитию эпидемического неблагополучия среди подростков и взрослых, особенно при таких инфекциях как корь, дифтерия, коклюш.

Апробация работы

• Региональная конференция СО РАМН с всероссийским и международным участием «Техногенное загрязнение и инфекционная патология», Иркутск, 2001 г.

• Научная конференция с международным участием «Инфекции человека в начале XXI века: эволюция, новые проблемы, перспективы контроля». - Иркутск, 24-26 сентября, 2002 г.

• Научно-практическая конференция «Современные проблемы инфекционных болезней». - Иркутск, 29 мая 2003 г.

• Итоговая конференция врачей акушеров-гинекологов и педиатров. - Иркутск, 29-30 марта 2004 г.

• Всероссийская научно-практическая конференция "Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды". - Москва, 20-22 октября 2004 г.

• Бюро отделения профилактической медицины РАМН. -Москва, 2005 г.

• Научно-практическая международная конференция "Нерешенные проблемы акушерства, гинекологии, неонатологии и педиатрии". - Иркутск, 8-9 ноября 2005 г.

• 12th International Congress on Infectious Diseases. - Lisbon, Portugal, June 17, 2006.

• Сибирско-Американская научно-практическая конференция. - Иркутск, 6-7 июня 2006 г.

• Заседание президиума ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 18 декабря 2006 г.

• Общество эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Иркутской области - Иркутск, март 2006 г.

• Общество врачей - инфекционистов Иркутской области. -Иркутск, апрель 2006 г.

• Научная конференция с международным участием, посвященная 95-летию института эпидемиологии и микробиологии НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 29-30 ноября 2007 г.

Внедрение результатов работы в практику

1. В последипломном образовании врачей-инфекционистов, педиатров, эпидемиологов Российской Федерации. Учебное пособие «Дифтерия». Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России.

2. В Государственном докладе о состоянии окружающей природной среды Иркутской области в 1999 году.

3. В работе врачей-педиатров, инфекционистов, эпидемиологов Иркутской области. Методическое письмо «Особенности наблюдения за детьми, больными острыми заболеваниями верхних дыхательных путей, в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха» Решение межведомственного совета санэпидучреждений государственной системы санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации.

4. В практической работе врачей-эпидемиологов, педиатров, инфекционистов Иркутской области. «О состоянии коллективного иммунитета к управляемым инфекциям (кори, полиомиелиту) у здоровых детей в городах с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха (Иркутск, Ангарск и Шелехов)».

5. В практическом здравоохранении Иркутской области для разработки информационно-методического письма «Поствакцинальный иммунитет у детей на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды». Решение Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области.

6. В практической работе врачей-педиатров, инфекционистов Иркутской области. «Дифтерия. Руководство для врачей».

7. В практической работе врачей-педиатров Иркутской областной инфекционной клинической больницы. Информационно-методическое письмо «Исследование коллективного иммунитета к полиомиелиту у лиц, привитых живой полиомиелитной вакциной, в зонах экологического неблагополучия».

8. В работе врачей-педиатров, инфекционистов Иркутской области. Методическое письмо «Особенности поствакцинального иммунитета у детей на экологически неблагополучных территориях».

9. В практической работе врачей-эпидемиологов, педиатров Читинской области. Информационно-методическое письмо «Поствакцинальный иммунитет у детей на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды».

10. В последипломном образовании врачей-эпидемиологов. ГОУ ДПО ИГИУВ Росздрава.

11. В учебном процессе студентов ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет.

12. В практической работе врачей-педиатров городской инфекционной больницы. Методические рекомендации «Коклюш у детей в условиях экологического неблагополучия».

13. В практическую работу врачей-педиатров городской инфекционной больницы.

Публикации

Пс теме диссертации опубликовано 59 научных работ, из них 21 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, и 2 монографии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 284 источника, из них отечественных 174, иностранных 110. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 63 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Техногенное загрязнение окружающей среды является самостоятельным фактором риска, оказывающим негативное воздействие на течение инфекционного, эпидемического и вакцинального процессов.

2. В экологически неблагоприятных условиях у здоровых детей преобладают реакции из круга сбалансированной патологии (35,0%), а при инфекционных заболеваниях - реакции напряжения и стрессов (до 86,7% при различных инфекциях).

3. Иммунная система у здоровых детей в условиях экологического неблагополучия характеризуется угнетением Т-клеточного и фагоцитарного звеньев и увеличением уровней сывороточных иммуноглобулинов; дополнительная антигенная стимуляция (инфекционное заболевание) ведет к угнетению всех звеньев иммунитета.

4. Многолетняя динамика инфекционных заболеваний, неуправляемых средствами вакцинопрофилактики (острые инфекции дыхательных путей и краснуха в довакцинальный период) на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды по сравнению с контрольной территорией отличается более высоким уровнем заболеваемости, а также укорочением многолетних циклов и нестабильностью циклической компоненты эпидемического процесса.

5. Вакцинопрофилактика кори и коклюша имеет более низкую эпидемиологическую эффективность в условиях высокого уровня техногенного загрязнения окружающей среды; для достижения одинакового уровня заболеваемости на экологически неблагополучных территориях требуется более высокий уровень охвата прививками по сравнению с контрольной группой населения.

6. Техногенное загрязнение окружающей среды является фактором риска, отягощающим клинические проявления инфекционных заболеваний с воздушно-капельным механизмом передачи, как управляемых, так и неуправляемых средствами вакцинопрофилактики.

7. Воздействие техногенного загрязнения окружающей среды на клинико-лабораторные проявления инфекционных заболеваний у непривитых детей выражено в большей степени по сравнению с привитыми.

8. Вакцинопрофилактика дифтерии и коклюша имеет более низкую клиническую эффективность на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.

9. Техногенное загрязнение окружающей среды является фактором риска, достоверно снижающим иммунологическую эффективность вакцинопрофилактики. Дети 10-14 лет в экологически неблагополучных условиях не имеют защитных уровней антлтел к возбудителю дифтерии в 23,2% случаев, кори в 33,7%, 3 типу вируса полиомиелита в 33,3% случаев. Поствакцинальные антитела к коклюшу не определяются у 92,6% детей 12-14 лет, проживающих на экологически неблагополучных территориях.

10. Влияние экологического неблагополучия в большей степени проявляется в отношении вакцинации против коклюша, дифтерии, кори, 3 типа вируса полиомиелита, в наименьшей степени - против столбняка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Здоровым детям, проживающим на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды, доказано проведение активационной терапии.

2. Учитывая отсутствие активации иммунной системы при дополнительной антигенной стимуляции у детей из экологически неблагополучных районов, назначение иммуномодулирующей терапии этой группе пациентов должно проводиться после иммунологического обследования.

3. Исследование уровней сывороточных иммуноглобулинов (суммарных IgA, IgM, IgG) у здоровых детей и в период острых инфекций дыхательных путей может служить тестом для выявления наличия потенциальных резервов активации иммунной системы перед назначением иммуномодулирующей терапии.

4. В условиях экологического неблагополучия необходимо поддерживать уровень охвата прививками против кори не ниже 98,5%.

5. Учитывать проживание на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды в качестве фактора, отягощающего течение инфекционных заболеваний с воздушно-капельным механизмом передачи.

6. Учитывая высокую распространенность фоновых заболеваний среди детей с экологически неблагополучных территорий целесообразно при их госпитализации с острыми инфекционными заболеваниями проводить углубленное обследование в условиях стационара с целью выявления наличия соматической патологии; результаты обследования необходимо передавать в поликлиники по месту жительства ребенка, где будет осуществляться диспансерное наблюдение и лечение.

7. Детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия, при острых инфекциях дыхательных путей необходимо включать в группу риска по развитию синдрома бронхиальной обструкции и осложнений со стороны ЛОР-органов.

8. При назначении синдромальной терапии при гипертермическом синдроме детям, проживающим в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды, необходимо учитывать низкую эффективность большинства антипиретиков в возрастных дозировках у этой группы больных.

9. Госпитализированным детям с коклюшной инфекцией, проживающим на экологически неблагополучных территориях, в план обследования включать обязательный осмотр невропатолога.

1С. Учитывая, что на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды, среди детей школьного возраста доля лиц с отсутствием послепрививочных антител достигает 90%, включать в алгоритм обследования длительно кашляющих детей обязательное серологическое обследование на коклюш.

11. Необходимо включить в систему эпидемиологического надзора скрининговые исследования состояния специфического иммунитета к кори у детей, проживающих в .условиях экологического неблагополучия, особенно в возрастной группе 14-17 лет и старше, с целью отбора серонегативных лиц для дальнейшей ревакцинации.

12. Учитывая недостаточный иммунный' ответ на введение живой полиомиелитной вакцины на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды, рекомендуется детям, начиная с 3-х месячного возраста проводить иммунизацию инактивированной по-лиовакциной; детям, получившим первичную иммунизацию живой по-лиовакциной, проводить ревакцинации против полиомиелита инактивированной вакциной;

13. При планировании профилактических мероприятий учитывать территории с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды в качестве территорий риска развития эпидемического неблагополучия, что предполагает первоочередное проведение на этих территориях вышеуказанных мероприятий. Возрастными группами риска при этом являются дети в возрасте 14-17 лет.