Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние течения заболевания почек до диализа на результаты гемодиализной терапии

Министерство здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

■ На правах рукописи

1 7 т 1397

волков

Михаил Михайлович

ВЛИЯНИЕ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

ДО ДИАЛИЗА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕМОДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

заслуженный деятель наук РФ, профессор С.И.Рябов

доктор медицинских наук, профессор Г.Д.Шостка

доктор медицинских наук А.Н.Шишкин

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится "_" _' 1997 года в "_" часов на

заседании Диссертационного совета К.074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, улица Л.Толстого, дом 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Автореферат разослан "-^3 " г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Э.Э.Звартау

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Диализная терапия, получившая широкое распространение, позволяет значительно продлить жизнь больным с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Результат гемодиализной терапии, наряду с качеством самого гемодиализа (ГД), зависит от выраженности уремических осложнений, которые у больных формируются еще в додиализном периоде. Поэтому важно определить, какие показатели течения заболевания до ГД и в какой степени влияют на выживаемость и состояние больных на ГД. Это необходимо знать для своевременной коррекции уремических осложнений в додиализном периоде и прогнозирования результатов ГД. Однако данные литературы о влиянии течения заболевания до ГД на результаты диализного лечения фрагментарны и противоречивы.

Мнения о значимости уровня артериальной гипертензии (АГ) в додиализный период для последующего лечения ГД неоднозначны. В начале 60-х годов считалось, что АГ до ГД существенно влияет на прогноз больных на ГД [ЬтсИкЯт О.О. е1 а1., 1963]. В дальнейшем стала преобладать точка зрения о возможности быстрой коррекции АГ после начата ГД [Мальков П.С.. 1976; Ермоленко В.М., 1982]. Динамика артериального давления (АД) при ХПН и в период ГД не анализировалась. В изучении белкового обмена основное внимание было уделено анализу влияния назначаемой в период ХПН малобелковой диеты (МД) на результаты ГД. Одни исследователи наблюдали благоприятный эффект применения МД в виде уменьшения уремической интоксикации, улучшения состояния белкового обмена в додиализный период ХПН и на ГД (Долгодворов А.Ф., 1976; ЮшЬе Я. гХ а!., 1979], другие не находили влияния МД на белковый обмен [Каупег Н.С. е( а1., 1993], а ряд авторов полагали, что МД приводит к истощению больных и ухудшает результат ГД [ИЦг Е. е! а1., 1978; Ве«ои!е! Р. й а!., 1982]. Не изучалось влияние показателей, определяющих состояние белкового обмена в период ХПН, на исход ГД. В некоторых работах показано неблагоприятное влияние патологии сердечнососудистой системы при ХПН на течение миокардиодистрофии на ГД [РагГгеу Р.5.. 1989]. Были также выявлены некоторые особенности течения ХПН. способствующие прогрессированию гиперпаратиреоза на ГД [Сипс1у Т. ег а!., 1985; Ра/лаг^ М. е{ а!., 1992].

Таким образом, сведения о характере влияния отдельных факторов течения заболевания при ХПН на результаты ГД неполны и противоречивы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Выявление особенностей течения почечного заболевания до ГД, которые влияют на результаты последующей ге-модиализной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить прогностически значимые факторы в период ГД и до-диализный период, влияющие на исход гемодиализной терапии.

2. Установить характер связи между прогностически значимыми в отношении выживаемости факторами периода ГД и течением заболевания до ГД.

3. Определить характер влияния АГ в додиализный период на результаты ГД.

4. Оценить влияние состояния белкового обмена в додиализный период на состояние больных на ГД.

5. Определить влияние некоторых показателей липидного обмена в додиализный период на течение заболевания на ГД.

6. Оценить характер влияния клинических проявлений сердечной недостаточности (СН) до ГД на течение болезни на ГД.

7. Определить связь между выраженностью анемии при ХПН и в период ГД терапии.

8. Установить влияние выраженности азотемии в начале ГД на результаты диализной терапии.

9. Выявить характер связи между нарушениями фосфорно-кальциевого обмена при ХПН и на ГД.

10. Определить влияние проводимой при ХПН терапии малобелковой диетой, энтеросорбцией, глюкокортикостероидами и цитоста-тиками на результаты ГД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые выполнено наблюдение за нефрологическими больными в динамике - от начала заболевания почек до окончания наблюдения на ГД - с максимально полной оценкой состояния больных, используя общепринятые клинические и лабораторные показатели, с широким применением многомерных статистических методов.

С помощью множественного регрессионного анализа, использования моделей с одновременным включением основных клинических и лабораторных показателей определены прогностически значимые факторы течения заболевания и проводимого лечения в период ГД.

-5-----------Впервые с помощью методов "многофакторного анализа выявлены особенности течения додиализного периода ХПН, влияющие на результаты ГД.

Впервые определена динамика и характер связи основных показателей в додиализном периоде и на ГД.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На выживаемость больных на диализной терапии влияют тип используемого ГД, темп снижения массы тела больных, содержание в крови общего белка (ОБ), альбумина (А), холестерина (ХС), уровень АГ, выраженность одышки, тяжесть анемии, а также возраст больных, наличие сопутствующей патологии.

2. Течения заболевания почек в период ХПН до ГД существенно влияет на результаты ГД. Наиболее сильное влияние оказывает тяжесть АГ, несколько меньшее - значения ОБ, А, ХС (тесно связанные с величиной суточной потери белка (СПБ), наличием нефротического синдрома (НС), еще меньшее - клинические проявления СН, тяжесть анемии, выраженность азотемии в начале ГД, состояние фосфорно-кальциевого обмена.

3. В начальном периоде ГД по сравнению с додиализным периодом ХПН происходит закономерное снижение АД, уровня ХС, повышение ОБ, А, то есть наблюдается тенденция к нормализации этих показателей, однако отмечается некоторое нарастание тяжести клинических проявлений СН и анемии.

4. Применение энтеросорбции при ХПН благоприятно влияет на состояние больных в начальном периоде ГД. Использование МД, терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками в додиализный период не влияют на результаты ГД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Определены основные показатели, имеющие прогностическое значение в период лечения ГД в отношении выживаемости больных.

Определены показатели течения ХПН до ГД, которые оказывают влияние на результаты ГД.

Выведены формулы для прогнозирования основных значимых показателей после начала ГД.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты диссертации внедрены в практику ведения больных в нефрологи-ческих отделениях и отделениях хронического ГД клиники пропе-

девтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и больнице № 26. По теме диссертации опубликованы 1 статья и 4 тезисов докладов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертации доложены на заседании проблемной комиссии "Нефрология" СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, на кафедре пропедевтики внутренних болезней и на III Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (26 мая - 3 июня 1995 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, списка цитируемой литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 66 отечественных и 204 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Течение заболевания почек было изучено у 138 больных от момента начала или выявления болезни до окончания наблюдения на ГД. В исследование были включены только пациенты с достаточно полными сведениями о проявлениях почечной патологии и лечившиеся не менее 6 месяцев в отделениях хронического гемодиализа СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (с 1977 года) и городской многопрофильной больницы № 26 (с 1984 года). У большинства пациентов - 66,7 % - диагностирован идиопатический хронический гломеруло-нефрит (ХГН), у 11,6 % больных было сочетание ХГН и хронического пиелонефрита (ХП), у 12,3 % - поликистоз почек (ПКП); существенно меньше было больных ХП - 6,5 % и лишь 4 пациента (2,9 % ) с прочими заболеваниями почек. Морфологически диагноз ХГН был подтвержден у 47 больных. Средний возраст больных в начале ГД составлял 36,4±0,9 года. В доазотемический период течение заболевания было прослежено в среднем на протяжении 138,0+7,2 мес., при ХПН -36,3±2,7 мес., в период лечения ГД - 38,5±2,5 мес. Общая длительность наблюдения у большинства больных превышала 10 лет и составляла в среднем 16,9±0,8 лет.

49 (35,5 %) больных получали бикарбонатныи ГД (БГД), 21 (15,2 %) - смешанный (переведены с ацетатного ГД (АГД) на БГД), 56 (40,6 %) - АГД 1-го типа ( с использованием современных диализато-

ров, предназначенных для однократного применения), и только 12 (8,7 %) - менее совершенный АГД 2-го типа (с применением диализаторов многократного применения типа Kiil). 66,7 % больных получали ГД в СПбГМУ, остальные - в больнице № 26. На момент окончания наблюдения умерли 48 больных.

Для детального анализа весь период наблюдения был разделен на 4 этапа (периода):

1-й этап (доазотемичеекпй) - от начала или выявления заболевания до появления признаков ХПН IIA степени (стабильного уровня креатинина от 0,2 до 0,4 ммоль/л).

2-й этап (азотемии) - от момента выявления ХПН II степени до начала регулярной гемодиализной терапии.

3-й этап (начальный этап ГД) - 1-й год диализной терапии.

4-й этап (весь период диализной терапии) - от начала регулярной диализной терапии до момента окончания наблюдения.

Наблюдение за больными на ГД прекращалось в связи со смертью больного, выбыванием больного из отделения гемодиализа (в другие отделения, переезд в другой город), окончанием наблюдения за больными (декабрь 1993 года).

Всего было изучено более 300 показателей течения заболевания почек. Анализ одновременного влияния большого количества факторов, сложный характер их взаимосвязи требовали применения многофакторных методов исследования. Для решения подобных задач использовался метод множественного регрессионного анализа. Этот метод позволяет определять значимость показателей с учетом остальных групповых различий, и корректно проводить анализ во всей группе больных, несмотря на ее неоднородность (применение различных типов ГД п т.д.). При использовании многофакторного анализа создавались модели совместного влияния факторов, позволяющие с помощью формул предсказывать значения показателей на каждом последующем этапе течения болезни. Использовались также общеупотребительные методы параметрической и непараметрической статистики. Актуариальную выживаемость определяли по методу Cutler, Ederer (1958). Сравнительную оценку кривых выживаемости проводили с помощью методов log-rank анализа, Пето-Вилкоксона, Гехана-Вилкоксона, Фишера, х2~критерия Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

Вначале с помощью многофакторных методов были определены прогностически значимые показатели периода ГД. В дальнейшем определялась зависимость этих показателей периода ГД от особенностей течения заболевания в додиализный период.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Определение прогностически значимых факторов периода ГД

Для выявления прогностически значимых факторов определялось влияние показателей течения заболевания на продолжительность жизни умерших больных и длительность наблюдения на ГД всей группы больных. Использование последней группы было оправдано, учитывая сходный характер распределения больных по длительности наблюдения в группах умерших и всех диализных больных. Влияние факторов на исход лечения подтверждали при анализе актуариальной выживаемости в группах больных. Выявлены следующие прогностически значимые факторы периода ГД (табл. 1).

Таблица 1.

Факторы, влияющие на длительность лечения и жизни больных на ГД (суммарный результат множественного регрессионного анализа)

Показатель Все больные Умершие больные

t Р г Р

Тип ГД, баллы 3,93 <0,001 2,65 <0,025

Темп снижения массы тела, кг/год 3,07 <0,005 3,18 <0,005

ОБ на ГД, г/л 2,89 <0,005 3,13 <0,005

А на ГД, г/л 3,52 <0,001 2,43 <0,025

ХС на ГД, ммоль/л 2,62 <0,001 2,81 <0,01

Систолическое АД, мм рт.ст. 2,56 <0,025 1,77 <0,10

Диастолическое АД, мм рт.ст. 3,05 <0,005 2,02 <0,10

Длительность выраженной анемии относительно периода ГД, 1/год 2,95 <0,005 2,07 <0,05

Длительность одышки относительно периода ГД, 1/год 1,99 <0,05 1,83 <0,10

Возраст больных, годы 2,21 <0,05 0,63 >0,10

Наличие ИБС, баллы 2.05 <0,05 0,79 >0,10

____-9-______________________________________ -

- -------Тип ГД существенно влияет на продолжительность лечения как в

группе умерших, так и всех диализных больных; при использовании БГД по сравнению с АГД результат лечения на ГД значительно лучше. У больных на БГД был выше уровень ОБ (г = -0,47; р<0,001). меньше темп снижения массы тела больного (г = 0,18; р<0,05), ниже уровень систолического АД (САД) (г = 0,23; р<0,01) и диастолическо-го АД (ДАД) (г = 0,28; р<0,01), меньше продолжительность одышки (г = 0,24; р<0,01). Неблагоприятное влияние АГД на состояние белкового обмена можно объяснить повышенным катаболизмом белка. Ге-модинамическая неустойчивость, препятствующая проведению адекватной дегидратации во время сеансов ГД, может быть причиной более высокой АГ и более выраженной СН у больных на АГД по сравнению с БГД. Выживаемость в группе больных, получавших БГД, была значительно лучше по сравнению с АГД (р<0,001).

Темп снижения массы тела больного (в расчете за год лечения) -важный клинический показатель, имеющий существенное прогностическое значение. Быстрее снижалась "сухая" масса тела у больных с длительным периодом одышки 0 = 5,33; р<0,001) и низким уровнем ОБ (1 = 2,19; р<0,05), частыми инфекционными осложнениями в период ГД (1 = 2.05; р<0.05). У пациентов, худеющих за год более чем на 2 кг, выживаемость на ГД была значительно хуже, чем в группе больных с меньшей потерей массы тела (р<0,001).

Общий белок и альбумин крови, отражающие состояние белкового обмена, в значительной мере определяют прогноз больных на ГД. При существующих методиках лабораторного определения показатель ОБ оказался несколько более точным, чем А. Выживаемость больных при уровне альбуминемии 35 г/л и выше была существенно лучше, чем при более низком уровне А (р<0,001). Содержание ОБ также влияло на выживаемость больных: в группе больных с уровнем ОБ менее 65 г/л результат лечения ГД был хуже, чем в группе больных с более высоким уровнем ОБ (р<0,025).

Высокие значения холестерина существенно ухудшали прогноз больных: приводили к меньшей продолжительности жизни ¡1 меньшей длительности лечения диализных больных.

При выраженной анемии, оцениваемой по показателю длительности выраженной анемии (с уровнем гемоглобина (НЬ) ниже 70 г/л) относительно периода ГД. отмечалась меньшая продолжительность жизни в группе умерших больных и длительность лечения во всей группе диализных больных.

У пациентов с высокой гипертензией прогноз на ГД был хуже. Выживаемость в группе диализных больных с уровнем ДАД менее 95 мм рт.ст. была значительно лучше, чем у пациентов с более высокими значениями ДАД (р<0,001). Ощутимо влиял на выживаемость и уровень АД в период ХПН НБ-ША ст. до ГД: так, в группе больных с ДАД менее 105 мм рт.ст. выживаемость на ГД была выше, чем у пациентов с более высоким ДАД (р<0,001).

Выраженная сердечная недостаточность, оцениваемая клинически по длительности периода одышки при умеренных нагрузках относительно периода ГД, также имеет прогностическое значение, сочетается с меньшей длительностью лечения диализных больных. Выживаемость в группе больных с длительностью периода одышки, составляющей менее 1/5 времени лечения на ГД, была значительно лучшей, чем у пациентов с большей длительностью одышки (р<0,001).

Пожилой возраст больных, наличие ИБС неблагоприятно влияли на результат ГД, причем эти факторы взаимосвязаны (г = 0,53; р<0,001). Значимость этих показателей меньше, чем предыдущих, что можно объяснить преимущественным отбором на ГД более молодых больных, не имеющих сопутствующей патологии. Актуариальная выживаемость больных моложе 40 лет оказалась лучшей, чем у пациентов более старшего возраста (р<0,05).

2. Определение характера влияния шпертензии в додиализнын период на результаты ГД

Для уточнения характера связи между уровнями АГ при ХПН и в период лечения ГД была прослежена динамика АД на различных этапах течения заболевания, определены факторы, влияющие на уровень АД на каждом этапе и на величину изменения АД на различных этапах течения заболевания. Значения САД и ДАД определялись в периоды ХПН 1Б ст., ХПН НБ-ША ст., на 1-м году ГД и за весь период ГД. За период азотемии наблюдалось повышение САД от 142,2±1,7 до 165,0±2,0 мм рт.ст. (р<0,001) и ДАД от 92,1±1,1 до 104,3+1,0 мм рт.ст. (р<0,001). В начальном периоде ГД снижались САД (153,3+1,3 мм рт.ст.; р<0,001) и ДАД (94,5±0,8 мм рт.ст.; р<0,001) по сравнению с периодом ХПН НБ-ША ст. В ходе лечения гемодиализом наблюдалось дальнейшее снижение САД (151,4±1,4 мм рт.ст.; р<0,05) и ДАД (92,8±0.9 мм рт.ст.; р<0,005) относительно начального периода ГД, причем изменения ДАД были выражены более отчетливо.

__- 1! ___________________________________________________

Динамика ДАД в группах больных с различной выраженностью гипертензии в период ХПН 1Б ст. показана на рис.1. В 1-ю группу вошли больные с уровнем ДАД менее 90 мм рт.ст.. во 2-ю группу - с уровнем ДАД от 90 до 104 мм рт.ст. (мягкая АГ), в 3-ю группу - с ДАД 105 мм рт.ст. и выше (умеренная и высокая АО- Различие по уровню гипертензии в группах при ХПН 1Б ст. сохранялось в период ХПН ПБ-ША ст., и в период ГД, по крайней мере, между 1-й и 2-й группами, что обусловлено сильным влиянием АГ при ХПН на уровень АГ на ГД. В период азотемии ДАД повышалось, и тем больше, чем ниже был уровень АД в период ХПН 1Б ст. На 1-м году ГД ДАД снижалось по сравнению с додиализным уровнем и значительнее у больных с более высоким ДАД в додиализный период. Аналогичную динамику претерпевало и САД.

115 г- -

£ 105

$ 100 ¡/Я

! 95 р<о,оо1

I 90 !

о

а 85 С~Нет АГ [фй"хПн1Б|

80 «""Мягкая АГ |

ч—Умер. и выраж. АГ^ I

75---:_]

ХПН1Б ХПН ПБ-ША 1-й год ГД Весь период ГД

Рис. I. Динамика диастолического АД в группах больных с различной выраженностью гипертензии при ХПН 1Б ст.

Эти выводы полностью подтверждаются и при исследовании влияния факторов на динамику САД и ДАД на различных этапах течения заболевания с использованием множественного регрессионного анализа. В период ХПН 1Б ст. ни один из анализируемых факторов течения почечного заболевания не влиял на уровень АД.

За период азотемии ДАД повышалось и в большей степени у пациентов с более низким ДАД в начальных стадиях нарушения функции почек (1 = 4,58; р<0,001), диагноз почечного заболевания влиял меньше 0 = 2,08; р<0,05). Величина повышения САД в период азоте-

р<0,001 ^ич/^Ч^

1

ц 1 р<0,001

Нет АГ при ХПН 1Б]

»»»Мягкая АГ )

^»Умер. и выраж. АГ^

мии также обратно зависела от уровня САД в начальном периоде ХПН (I = 2,37; р<0,025), некоторое влияние оказывал диагноз О = 1,84; р<0,10). В период ХПН НБ-ША ст. уровень АГ был значительно выше у больных с более высоким АД на ранних стадиях ХПН; эта зависимость выявлена как для ДАД (Ч = 4,94; р<0,001), так и для САД (1 = 5,49; р<0,001).

На 1-м году диализной терапии (за счет проведения адекватной дегидратации во время сеансов ГД) ДАД снижалось по сравнению с периодом ХПН НБ-ША ст., причем в большей степени у больных с более высоким ДАД до ГД 0 = 9,65; р<0,001), меньшей выраженностью ангиоретинопатии до диализа (1 = 3,10; р<0,005), более низким уровнем креатинина крови в начале ГД (I = 2,81; р<0,01), а также у пациентов более старшего возраста 0 = 2,65; р<0,01). Величина снижения САД на 1-м году ГД также зависела от САД при ХПН НБ-ША ст. 0 = 10,20; р<0,001), состояния глазного дна 0 = 2,16; р<0,05), диагноза (1 = 1,99; р<0,05). Выраженность азотемии в начале ГД не влияла на динамику САД.

Для прогнозирования уровня САД и ДАД на 1-м году ГД в до-диализный период можно использовать формулы:

ДАД = 53,60 + 0,ЗОхДАД1 + 6,92хкр +2,77хрет - 0,25хЭС (1) САД = 102,02 + 0,28хСАД| + 5,02хрет, (2)

где ДАД) - уровень ДАД в периоде ХПН НБ-ША ст., мм рт.ст.; САД: - уровень САД в периоде ХПН НБ-ША ст., мм рт.ст.; ДАД -уровень ДАД на 1-м году ГД, мм рт.ст.; САД - уровень САД на 1-м году ГД, мм рт.ст.; кр - уровень креатинина сыворотки крови в момент начала ГД, ммоль/л; рет - выраженность ангиоретинопатии до ГД в баллах; ЭС - длительность применения энтеросорбции до ГД, мес.

Из формул (1) и (2) видно, что уровень САД и ДАД у больных в начальном периоде ГД будет выше при более высоком уровне АД и при более выраженных проявлениях ретинопатии (также отражающей тяжесть АГ) в период ХПН НБ-ША ст. Более высокий уровень креатинина в начале ГД сочетался с более высокими значениями ДАД в начальном периоде ГД. Так, у больных, начинавших ГД при ХПН НБ ст. ДАД на 1-м году ГД было ниже (86,4+2,6 мм рт.ст.), чем при ХПН ШБ ст. (95,5±1,4 мм рт.ст.; р<0,01). Можно полагать, что более низкий уровень ДАД у пациентов на 1 -м году ГД при своевременном начале ГД обусловлен более высоким уровнем клубочковой

фильтрации на 1-м юду ГД, учитывая, что она обратно связана с уровнем креатинина в момент начала ГД (р<0,001). Вероятно, этим же механизмом обусловлено и благоприятное влияние длительного курса чнтеросорбции на уровень ДАД в начальном периоде ГД.

ДАД, оцениваемое за весь период ГД, снижалось по сравнению с начальным этапом ГД, причем значительнее у пациентов с большей продолжительностью ГД (1 = 3,88; р<0,001), более высоким ДАД на 1-м году ГД 0 = 3,38; р<0,005) и при использовании БГД по сравнению с АГД 0 - 2,84: р<0,01). Те же факторы определяли величину снижения САД на ГД. В течение всего периода ГД ДАД было значительно ниже у пациентов с менее выраженной АГ в период ХПН ИБ-ША ст. (I = 6,95; р<0,001) и даже ХПН 1Б ст. О = 3,88; р<0,001), при использовании БГД по сравнению с АГД (1 = 4,40; р<0,001) и у больных с большей продолжительностью лечения ГД 0 = 2,61; р<0,025). Снижение уровня АД по мере увеличения сроков диализной терапии обусловлено, вероятно, постепенным снижением продукции ренина.

Влияние почечного диагноза на уровень АГ проявлялось в том, что при ХГН за период азотемии ДАД повышалось существенно больше, чем при ХИ (р<0,01) и в периоде ХПН ПБ-ША ст. оказывалось значительно выше, чем при ХП (р<0,005) и несколько выше, чем при ПКП (р<0.10). На 1-м году и в течение всего периода ГД при ХГН ДАД было выше, чем при ХП и ПКП. Следовательно, в период выраженной ХПН и на ГД АД было ниже при ХП и ПКП и связано, вероятно, с более сохранным диурезом при этих заболеваниях.

Таким образом, у больных с высокой АГ в додиализном периоде было существенно выше АД на ГД. В начальный период ГД АД снижалось, причем значительнее у пациентов с более высокой АГ при ХПН до ГД и у больных с меньшим уровнем азотемии в начале ГД. В период диализного лечения отмечалось дальнейшее снижение АД и более значительное у больных с более высокой АГ в начальном периоде ГД, при длительной диализной терапии и использовании БГД по сравнению с АГД.

3. Влияние состояния белкового обмена до ГД на результат ГД

Уровень ОБ, оцениваемый за весь период ГД, был выше у пациентов, получавших БГД, по сравнению с АГД 0 = 5.95, р<0.001), при менее выраженной АГ на ГД (1 = 2,41; р<0,025), и, что следует подчеркнуть, у больных с более высоким ОБ при ХПН 0 = 5,01; р<0,001), с низкой СПБ при ХПН до ГД 0 = 2,91; р<0,005), при от-

сутствии НС в додиализный период, особенно персистирующего (t = 2,55; р<0,025).

В начальном периоде ГД уровень ОБ также определялся типом ГД (у больных, получавших БГД, ОБ был выше, чем у больных, получавших АГД; t = 4,30; р<0,001) и состоянием белкового обмена при ХПН до ГД. ОБ на 1-м году ГД был существенно ниже у пациентов с низким уровнем ОБ при ХПН (t = 4,10; р< 0,001), высокой СПБ при ХПН (t = 3,14; р< 0,005), наличием HC (t = 2,53; р<0,025).

Таким образом, на состояние белкового обмена больных на ГД наиболее существенно влияли тип проводимой диализной терапии и состояние белкового обмена при ХПН до ГД. Важно отметить, что ги-попротеинемия, значительная СПБ, наличие НС в период ХПН отрицательно влияли на показатели питания больных на ГД. Проведение энтеросорбции при ХПН, особенно длительное, способствовало повышению уровня ОБ в начальном периоде ГД (t = 2,59; р<0,025), Можно предположить, что при проведении энтеросорбции уменьшается уремическая интоксикация, снижается катаболизм белка и повышается синтез белков печенью. Малобелковая диета, строгость соблюдения которой оценивалась по результатам опроса больных, терапия ХГН глюкокортикостероидами и цитостатиками не влияли на состояние белкового обмена при ХПН и на ГД.

68

р<0,001

—Нет НС «"»Рецидивир. НС -Персистир. НС

52 L

ХПН

1-й год ГД

Весь ГД

Рис.2. Динамика общего белка у больных с различными вариантами нефротического синдрома до ГД

_________________________________________________________-Л 5 -_________________________________________________

В начальном периоде ГД уровень ОБ повышался по сравнению с додиализным периодом ХПН (с 64,8±0,8 до 66,5±0,5 ммоль/л; I = 2,42; р<0,025) , причем значительно больше у больных с более низким ОБ при ХПН 0 = 11,47; р<0,001), и при использовании БГД по сравнению с ацетатным ГД (I = 4,30; р<0,001).

Динамика уровней ОБ у больных без эпизодов НС до ГД и с различными вариантами НС показана на рис.2. ОБ в начальном периоде ГД значительно повышался только в группе больных с персистирую-щим НС, однако оставался несколько ниже относительно группы больных без НС (р<0,05), что показывает влияние наличие и типа НС на состояние белкового обмена на ГД.

Значительное повышение ОБ только у пациентов с низким ОБ и наличием НС при ХПН, очевидно, обусловлено быстрым снижением СПБ и исчезновением НС после начала ГД.

4. Влияние некоторых показателей липидного обмена в додиализный период на течение заболевания на ГД

Уровень ХС за весь период ГД был выше у больных с более высоким ХС при ХПН (1 = 2.35; р<0,025), что свидетельствует о связи нарушений липидного обмена на этих этапах течения заболевания. При длительном лечении на ГД уровень ХС снижался (I = 3,03; р<0,005). В начальный период ГД содержание ХС было выше у тех пациентов, у которых отмечался более высокий ХС при ХПН до ГД О = 3,91; р<0,001). ХС при ХПН, в свою очередь, был выше при значительной СПБ при ХПН 0 = 7,05; р<0,001), наличии НС до ГД, особенно персистирующего (1 = 2,95; р<0,005). В начальном периоде ГД во всей группе больных ХС значительно снижался по сравнению с додиализным периодом ХПН (с 6,28±0,16 ммоль/л до 5,19+0,09;

= 6,11; р<0,001). За весь период ГД отмечалось дальнейшее снижение ХС до 4,99±0,07 ммоль/л = 3,05; р<0,005). По данным множественного регрессионного анализа, ХС на 1-м году снижался в большей степени у больных с более высоким ХС при ХПН (I = 15,02; р<0,001) и объясняется быстрым исчезновением НС у больных ХГН после начала диализной терапии.

5. Влияние клинических проявлений сердечной недостаточности в додиализный период ХПН на течение заболевания на ГД

Для оценки тяжести СН были использованы показатели длительности периода одышки при умеренных нагрузках, длительности выраженной дилатации сердца, частоты эпизодов удушья.

На 1-м году ГД более продолжительный период одышки сочетался с большей частотой приступов удушья (1 = 4,46; р<0,001), большей продолжительностью выраженной дилатации сердца (I = 3,60; р<0,001), что свидетельствует о том, что все эти показатели отражают тяжесть СН.

Одышка на 1-м году ГД была более значительной у тех больных, у которых в додиализный период ХПН была более выраженная одышка 0 = 2,55; р<0,025), отмечались эпизоды удушья 0 = 2,40; р<0,025) и было более высокое АД 0 = 2,17; р<0,05).

Приступы удушья на 1 -м году ГД чаще развивались у больных с эпизодами удушья в додиализном периоде 0 = 5,19; р<0,001), при более длительном периоде одышки при ХПН (1 = 3,60; р<0,001), более высоком ДАД при ХПН 0 = 2,28; р<0,025). Кроме того, приступы удушья на ГД возникали чаще у больных более молодого возраста 0 = 3,10; р<0,005).

В период ХПН до начала ГД одышка при умеренной нагрузке наблюдались у 38,3 % больных, приступы удушья - у 11,6 % больных. В начальном периоде ГД эти признаки у больных отмечались чаще по сравнению с додиализным периодом - одышка отмечалась у 64,7 % больных (р<0,001) и эпизоды удушья - у 19,7 % (р<0,05).

Таким образом, проявления СН (наличие одышки, эпизоды удушья), а также выраженная АГ при ХПН до ГД способствовали большей выраженности СН в начальном периоде ГД. В начальном периоде ГД СН нарастала по сравнению с додиализным периодом ХПН.

Перикардит на 1-м году ГД чаще встречался у пациентов с более высокой азотемией, связанной с поздним началом гемодиализной терапии 0 = 2,53; р<0,025) и недостаточной интенсивностью ГД (у больных с низким диализным индексом).

6. Влияние выраженности анемии при ХПН до ГД на результаты ГД

Величина НЬ на 1-м году ГД была выше у больных более старшего возраста 0 = 3,13; р<0,005), при ПКП 0 = 2,85; р<0,01) и, что следует подчеркнуть, при меньшей тяжести анемии при ХПН до ГД 0 = 2,98; р<0,005 ). Причины неблагоприятного влияния молодого возраста на тяжесть анемии не вполне ясны. Меньшая выраженность анемии при ПКП может быть связана с большей продукции почечного эритропоэтина. В додиализном периоде ХПН уровень НЬ был

ниже у пациентов с низким ОБ при ХПН (I = 3,44; р<0,001) и значительной СПБ (I = 4,30; р<0,001).

Во всей группе больных уровень НЬ в момент начала ГД снижался по сравнению с периодом ХПН ША ст. (с 89,0+2,2 до 81,1±1,7 г/л; Ц = 3,36; р<0.01). В начальном периоде ГД отмечалось дальнейшее снижение уровня НЬ до 78,3±1,0 г/л 0Л = 2,02; р<0,05).

Таким образом, следует отметить, что тяжесть анемии в поздних стадиях ХПН до диализа оказывает определенное влияние на уровень НЬ в начальный период ГД и отмечается некоторое снижение уровня НЬ после начала ГД.

7. Прочие факторы додиализного периода, оказывающие влияние на результаты ГД

Выраженная азотемия в момент начала ГД, оцениваемая по уровню креатинина крови, приводила к более низким значениям остаточной функции почек в начальном периоде ГД (по уровню клубоч-ковой фильтрации; ( = 3,92: р<0,001), более высокой АГ (г = 2,49; р<0,025), более частому развитию перикардита на 1-м году ГД (1 = 2,19; р<0,05). Вместе с тем, мы не выявили влияния степени уремии в начале диализной терапии на выживаемость больных, что можно связать с определяющим влиянием на выживаемость таких факторов, как тип проводимого ГД. выраженность АГ, состояние белкового, липндного обмена и т.д.).

Определяется также прямая корреляционная связь между уровнями кальция и фосфора крови при ХПН и в начальном периоде ГД.

ВЫВОДЫ

1. В период диализной терапии неблагоприятно влияют на выживаемость больных следующие факторы течения заболевания и проводимого лечения: использование АГД по сравнению с БГД, быстрое снижение массы тела больного, низкий уровень ОБ и А крови, высокие значения ХС, тяжелая АГ, выраженная анемии, наличие выраженной одышки, а также пожилой возраст больных, наличие сопутствующей патологии (ИБС).

2. Особенности течения ХПН до ГД существенно влияют на результаты гемодиализной терапии. Наиболее сильно влияет тяжесть АГ, несколько меньше - значения ОБ, А, ХС (в свою очередь, тесно связанные с протеинурией, наличием НС), еще меньше - клинические

проявления СН, тяжесть анемии, состояние фосфорно-кальциевого обмена и выраженность азотемии в момент начала ГД.

3. Высокая гипертензия в додиализном периоде ХПН приводит к более высоким значениям АД, более выраженной СН, ухудшению выживаемости больных на ГД. После начала ГД АД снижается, причем значительнее у пациентов с более высоким АД при ХПН до ГД.

4. Низкий уровень ОБ и А, наличие НС, особенно персистирующего варианта, значительная СПБ в додиализном периоде ХПН неблагоприятно влияют на состояние белкового обмена на ГД (вызывают снижение ОБ и А). В начальном периоде ГД уровень ОБ и А повышается, причем в большей степени у больных с более низким ОБ и А при ХПН.

5. Уровень ХС в додиализном периоде прямо коррелирует с его уровнем при ХПН до ГД. В начальном периоде ГД ХС снижается по сравнению с додиализным периодом.

6. При наличии у пациентов до ГД клинических проявлений СН, (таких, как одышка при умеренных нагрузках, приступы удушья) отмечается большая выраженность этих симптомов в начальном периоде ГД. После начала ГД тяжесть СН нарастает.

7. Выраженная анемия при ХПН до ГД приводит к более значительной анемизации в начальном периоде ГД. После начала ГД тяжесть анемии несколько нарастает.

8. Высокая азотемия в момент начала ГД сочетается с более частыми эпизодами перикардита, более высоким уровнем АД в начальном периоде диализа.

9. У больных с более выраженными нарушениями фосфорно-кальциевого обмена в додиализный период отмечаются более значительные его изменения в начальном периоде ГД.

10. Применение энтеросорбции при ХПН благоприятно влияет на состояние больных в начальном периоде ГД (несколько повышается уровень ОБ и А, снижается АД). Применение малобелковой диеты, соблюдение которой оценивалось по результатам опроса больных, терапия гшококортикостероидами и цитостатиками не влияют на результаты ГД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для прогнозирования результатов диализной терапии, отбора больных на ГД следует учитывать такие характеристики течения

ХПН, как уровень АД, наличие НС, уровень ОБ, СПБ, ХС, проявления СН (одышка при нагрузках, приступы удушья), уровень НЬ, значения кальция и фосфора крови, а также диагноз почечного заболевания, возраст больных, наличие сопутствующей патологии (ИБС). По нашим данным, результаты ГД были хуже у больных с высокой ги-пертензиеп при ХПН (при АД выше 180/105 мм рт.ст.), при уровне ОБ ниже 65 г/л, ХС более 6,0 ммоль/л, наличии НС, особенно перси-стирующего варианта, уровне гемоглобина в период ХПН ША ст. ниже 70 г/л. Начинать ГД необходимо в период ХПН ША ст., а при наличии одышки, приступов удушья - немедленно, независимо от уровня азотемии. Целесообразно использовать БГД вместо АГД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Волков М.М. Динамика уровня артериальной гипертензии в додиаггизном периоде течения почечного заболевания и на гемодиализе // Впервые в медицине. - 1995. -№ 1. - С.21.

2. Волков М.М. Влияние течения хронической почечной недостаточности на результаты последующего лечения гемодиализом // Материалы IV конференции нефрологов Северо-Запада России с участием ведущих специалистов из Западно-Европейских стран, 27- 29 апреля 1995 г. - Иматра (Финляндия). - С.98.

3. Волков М.М. Влияние особенностей течения заболеваний ночек при хронической почечной недостаточноегн до гемодиализа на результаты гемодиализной терапии // Нефрологический семинар '95. Сборник трудов III ежегодного Санкт-Петербургского нефрологиче-ского семинара. 26 мая-3 июня 1995 г. - СПб., 1995. - С.373-374.

4. Волков М.М. Влияние особенностей течения заболеваний почек до гемодиализа на результаты диализной терапии // Диализное лечение больных с ХГ1Н. Рабочее совещание главных нефрологов и заведующих отделениями хронического гемодиализа. 13-15 декабря 1995 г. - СПб., 1995. - С.75-76.

5. Волков М.М. Прогнозирование результатов гемодиализной терапии у больных в додиализном периоде ХПН /У Сборник материалов рабочего совещания нефрологов Северо-Запада России. Санкт-Петербург, 16 мая 1996 г. - СПб., 1996. - С.56-57.