Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние сроков рестенотомии на результаты лечения послеоперационных кровотечений у кардиохирургических больных

В связи с постоянным ростом сердечно-сосудистой заболеваемости среди населения большинства стран, в основном за счст ишемической болезни сердца, приоритет в ее лечении все чаще отдается хирургическим методам (17, 31, 48), в частности коронарному шунтированию.

Учитывая распространенность ИБС среди населения высокоразвитых стран, число операций по поводу ИБС в них неуклонно растет, и в настоящее время в США составляет 1500 операций аортокоронарного шунтирования в год на 1 млн. жителей, в странах Западной Европы - в среднем 600 в год на 1 млн. жителей. В ряде стран действуют государственные программы, направленные на увеличение числа центров, выполняющих операции АКШ. В России эти показатели па порядок ниже, однако, за последние годы отмечается интенсивный рост количества хирургических и эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях (7, 8, 44, 50).

Прогресс хирургической техники, оптимизация методов анестезии, перфузии и защиты миокарда значительно уменьшили число противопоказаний к операции коронарного шунтирования (24, 28). Появилась возможность выполнения АКШ пациентам пожилого возраста (старше 65 лет), у которых течение ИБС отягощено сопутствующей патологией: сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология, заболевания почек и т.д.

Несмотря на совершенствование хирургической техники, внедрение в хирургическую практику электрокоагуляторов, оптимизацию воздействия искусственного кровообращения на систему гемостаза проблема послеоперационных кровотечений остается актуальной. Это осложнение существенно влияет на исходы лечения, удлиняя сроки госпитализации, как правило, требует применения дорогостоящих и, порой небезопасных, препаратов и методов, увеличивает процент летальности. Иногда требуется повторное хирургическое вмешательство для проведения ревизии операционной раны и гемостаза (8, 12, 14,33).

На состояние гемостаза в операционной рапе оказывают влияние множество факторов, которые можно разделить на предоперационные, иптраоперационные (возникшие в ходе хирургического вмешательства, сформировавшиеся на этапе нейтрализации гепарина), и послеоперационные. При анализе причин вызывающих кровотечения мнения разных авторов расходятся. Одни из них считают основной причиной послеоперационного кровотечения недостаточный хирургический гемостаз, другие - нарушения в различных звеньях системы свертывания крови как результат воздействий ИК, либо органные нарушения, имевшиеся у больных до операции. Мнения о роли этих факторов у ряда авторов противоречивые.

Одним из основных критериев оценки характера послеоперационного кровотечения является количество и интенсивность геморрагического отделяемого по дренажам. До настоящего времени пет единого мнения о том, когда следует переходить от консервативной терапии к хирургическому лечению, несмотря на большое количество исследований по этой теме. При этом ряд исследований было направлено на выявление причин "повышенной кровоточивости" и не уточнялось, что под этим подразумевается (3, 12, 53).

В кардиохирургии сроки и методы хирургической коррекции послеоперационных кровотечений четко не определены, что подтверждает необходимость дальнейшего изучения проблемы и определяет научно-практическую актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца при операциях в условиях искусственного кровообращения путем оптимизации тактики лечения послеоперационных кровотечений.

Задачи исследования

1. Выявить частоту кровотечений после операций в условиях искусственного кровообращения и количество больных нуждающихся в остановке кровотечения хирургическими методами

2. Оценить течение послеоперационного периода при проведении консервативного лечения

3. Оценить результаты лечения при проведении рестернотомии.

4. Проанализировать полученные результаты и выявить преимущества и недостатки этих методов.

5. Определить оптимальные сроки и показания к проведению рестернотомии при послеоперационных кровотечениях.

Научная новизна Впервые разработана оптимальная тактика лечения кровотечений у кардиохирургических больных после операций в условиях искусственного кровообращения.

Выявлено, что выполнение рестернотомии в первые часы после операции коронарного шунтирования в условиях повышенной кровоточивости позволяет уменьшить общий объем кровопотери, что в свою очередь уменьшает как частоту применения, так и объем заместительной терапии препаратами крови.

Доказана целесообразность использования активной хирургической тактики при ранних послеоперационных кровотечениях у кардиохирургических больных.

Показано, что данная методика улучшает результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца, позволяет уменьшить частоту развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы Внедрение в клиническую практику основных результатов работы позволило оптимизировать методику лечения кровотечений после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения путем ранней остановки кровотечения хирургическим методом. Данный метод позволяет уменьшить объем общей кровопотери и объем вводимых препаратов донорской крови, снижая тем самым процент осложнений в послеоперационном периоде.

Основные положения выносимые на защиту Выжидательная тактика лечения послеоперационных кровотечений ведет к увеличению объема вводимых препаратов крови, удлиняет время пребывания пациентов в реанимационном отделении и увеличивает процент осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение послеоперационных кровотечений в ранние сроки сокращает время пребывания пациентов в реанимационном отделении и приводит к уменьшению количества осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Выполнение рестернотомии в первые 3 часа после операции коронарного шунтироваиия является методом выбора для лечения ранних послеоперационных кровотечений.

Реализация результатов работы Результаты научного исследования, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику Центра кардиохирургии военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского МО РФ, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 2006 г.); Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в РФ» (Москва 2007 г.). По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 4 из них в центральной печати.

Структура и объем диссертации Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 87 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 10

Выводы.

1. Кровотечения после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения встречаются у 8,04% больных и в 3,95% случаев приводят к рестернотомии с остановкой кровотечения и санацией полости перикарда.

2. Выжидательная тактика лечения послеоперационных кровотечений ведет к увеличению объема вводимых препаратов крови, удлиняет время пребывания пациентов в реанимационном отделении и увеличивает процент возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3. Хирургическое лечение послеоперационных кровотечений в ранние сроки (до 3-х часов) сокращает время пребывания пациентов в реанимационном отделении и приводит к уменьшению количества осложнений в раннем послеоперационном периоде.

4. Выполнение рестернотомии в первые 3 часа после операции коронарного шунтирования является оптимальным методом лечения ранних послеоперационных кровотечений.

Практические рекомендации.

1. Объем кровопотери целесообразно оценивать через процент от должного объема циркулирующей крови. Должный объем циркулирующей крови определяется как 66 мл/кг для мужчин, 60 мл/кг - у женщин, для больных с ожирением и в старческом возрасте - минус 10% соответственно.

2. Показанием к проведению хирургического лечения является темп кровотечения по дренажам 8% от должного ОЦК и более за первый час после операции, либо 2,5% ОЦК в час в течение первых трех часов после операции коронарного шунтирования.

3. Для повышения эффективности и качества гемостаза интраоперационно необходимо: проводить ревизию дистальных анастомозов на систолическом давлении более 80 мм.рт.ст.; дополнительно перевязывать ушко правого предсердия; отдельным этапом проводить ревизию ложа выделенной маммарной артерии; при ушивании грудины проволочными лигатурами контролировать места вколов, применять воск и гемостатические губки для остановки кровотечения из грудины.

4. С целью уменьшения объемов кровопотери и заместительного лечения препаратами крови методом выбора является рестернотомия в ранние сроки.

5. Рестернотомия в ранние сроки (до 3-х часов) после операции коронарного шунтирования позволяет уменьшить количество осложнений у больных с послеоперационными кровотечениями.