Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние средовых факторов риска на физическое развитие детей Кыргызстана

На правах рукописи

Абдылдаева Асель Али-Акбарована

ВЛИЯНИЕ СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НА ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ КЫРГЫЗСТАНА

14.00.09 - педиатрия

1 5 ОКТ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек 2009

003479912

Работа выполнена на кафедре педиатрии Кыргызско-Российского Славянского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

С.Дж. Боконбаева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Узаков О.Д.

кандидат медицинских наук, доцент Шишкина В.Г.

Ведущая организация Государственное учреждение Научный Центр

здоровья детей РАМН (г. Москва).

Защита состоится « 05 » ноября 2009 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д.730.001.06 при Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, г. Бишкек, ул. JI. Толстого 1, корп 11, медицинский факультет КРСУ, e-mail: dissovetKRSU@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан « 03 » октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А Г.М. Саатова

КГ

Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Важнейшим показателем состояния здоровья детей является их физическое развитие. Это универсальный диагностический «ключ» для определения риска развития заболеваний и своевременного решения вопроса о показаниях к углубленному обследованию, показатель социально-экономического благополучия общества и экологического состояния территории. С физическим развитием тесно связано психомоторное развитие и половое созревание (Баранов A.A. с соавт., 2006, Яцык Г.В. с соавт. 2006; Ямпольская Ю.А., 2007; Шабалов Н. П. 2008; Tanner J.M., 1986, Као J.K. et al. 2006). Однако длительное время недостаточно уделялось внимания фундаментальным исследованиям закономерностей нормального роста и развития детей, позволяющих оптимизировать профилактические работы по формированию здорового поколения (Баранов A.A., Щеплягина JI.A., 2006).

Разнообразие климатогеографических условий, особенности хозяйственной деятельности и быта населения диктуют необходимость регионарного подхода к изучению физического развития подрастающего поколения и его мониторирования. Это особенно актуально в Кыргызстане -крае необычных природных контрастов. Притом, что последние годы ознаменовались развалом союзного государства, разрухой, нищетой, безработицей, усиленной внутренней миграцией. Ухудшение экологической ситуации в стране, увеличение средовых факторов риска отрицательно влияют на здоровье населения. И одним из наиболее чувствительных индикаторов качества окружающей среды является состояние здоровья детей. Ухудшение здоровья женщин репродуктивного возраста является серьезным фактором риска для здоровья детей. Сформировался замкнутый круг: больная мать - больной ребенок - больной подросток - больная мать (Яцык Г.В., 1996, Баранов A.A. 2006, Шабалов H.H. 2008, Лобзова A.B. 2008). Поэтому мониторинг физического развития и выявление средовых факторов риска является актуальным звеном в профилактике детской заболеваемости и смертности.

Антропометрические данные, собранные на основе исследований однородных групп детского населения, являются репрезентативными материалами для построения нормативов (стандартов) физического развития. Причем стандарты физического развития требуют регулярного (не реже 1 раза в 5-10 лет) обновления. (Мазурин A.B., Воронцов И.М., 2001, Баранов A.A. 2006, Шабалов Н.П., 2006, Ямпольская Ю.А. 2007). В Кыргызской республике этих исследований не проводилось на протяжении последних трех десятилетий.

В последние годы значительно расширились исследования, посвященные изучению влияния средовых факторов риска на состояние здоровья и физическое развитие детей. Но эти исследования фрагментарны и раскрывают, зачастую, только отдельные аспекты проблемы. (Загорельская Л.Г, 2002; Никонорова Н.М, 2004, Сонькин В.Д., 2006, Изаак С.И. с соавт., 2007,

Чижова Ж.Г., 2007; Ulijaszek S.J. et с al. 2006, Argnani L. et al. 2008). Вместе с тем комплексное изучение влияния средовых риск-факторов на физическое развитие и здоровье детей представляет большую значимость. В этом плане особенно актуально в экологически гетерогенных регионах изучение физического развития и заболеваемости детей железодефицитными анемиями (ЖДА), распространенность которыми не проявляет тенденции к уменьшению (Ожегов Е.А., 2005; Абуовой Г.О., 2005; Abou-Zeid А.Н. et al. 2006). А к 2005 году показатели в нашей стране ещё более ухудшились: ЖДА диагностирована у 60% женщин репродуктивного возраста, у 90-95% беременных и у 84% детей первых 3-х лет жизни (Буйлашев Т.С., 2001, Кудаяров Д.К., 2005, Кутукеев Т.К. с соавт., 2006). Последствия дефицита железа особо опасны для растущего организма ребенка, нарушая физическое и психомоторное развитие, повышая заболеваемость и смертность.

Выявляется положительная коррелятивная связь между показателями физического развития и частотой ЖДА у детей. Отмечены существенные региональные различия в причинах и распространенности ЖДА, определяемые географическими, геохимическими, медико-биологическими, техногенными, социальными и материально-бытовыми условиями (Lipez de Roma D., 2006; Gunnarsson B.S., 2006; Ohlund I., 2007; Ngnie-Teta I., 2007; Carter R.C., 2007; Poveda E., 2007; Hauschild M., 2007; Silva D.G., 2007; Chen K„ 2008; Silva M.R., 2008; Beard J.L., 2008; Chaparro C.M., 2008; Lander R.L., 2008; Custodio E„ 2008; Camillo C.C., 2008; Lechtig A., 2009; Allen L.H., 2009; Collard K.J., 2009).

Знание ведущих причин развития анемии позволяет формировать необходимый для каждого конкретного региона комплекс профилактических мероприятий для улучшения показателей здоровья детей.

Целью исследования явилось изучение влияния на физическое развитие и здоровье детей средовых факторов риска для оптимизации мероприятий по их нивелированию. Задачи исследования:

1. Провести мониторинг физического развития детей в Кыргызстане.

2. Определить воздействие факторов высокогорья на физическое развитие детей, проживающих на разных горных высотах.

3. Выявить влияние средовых факторов риска на физическое развитие и заболеваемость детей в экологически гетерогенных регионах.

4. Оценить значимость различных факторов риска на физическое развитие и заболеваемость детей.

Научная новизна.

Установлено, что в стране в последнее десятилетие процесс акселерации детей приостановился и начался процесс деселерации и ретардации.

Показано, что процессы деселерации сопровождаются ростом когорты детей микромезосоматического соматотипа и дисгармоничного развития.

Определено, что на физическое развитие детей Кыргызстана значимо влияет фактор высокогорья. Чем выше место проживания, тем ниже

антропометрические показатели. Причем длина тела детей отстает в большей степени, чем масса и объем грудной клетки. С ростом высоты местности замедляются темпы прироста, нарастает когорта детей с явно дисгармоничным развитием и отставанием биологического возраста от паспортного.

Из факторов риска физическому развитию и состоянию здоровья детей наиболее значимы (СЖ>1,0): работа на вредном табачном производстве, высокогорье, отягощенный акушерский анамнез по самопроизвольным выкидышам, короткий интергенетический интервал и многодетность матерей, высокая смертность детей в семьях, плохие материально-бытовые условия, низкий образовательный уровень матерей, отсутствие чистой питьевой воды.

Установлено, что при воздействии комплекса отрицательных экологических факторов у детей отмечается достоверное снижение всех показателей физического развития и повышение заболеваемости детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В Республике значительно снизился процесс акселерации и набирают силы явления деселерации и ретардации, более выраженные у мальчиков, с ростом когорты детей микромезосоматического соматотипа и дисгармоничного развития.

2. В экологически гетерогенных регионах выявляются значимые различия в антропометрических показателях и состоянии здоровья детей.

3. Состояние питания детей по стандартам ВОЗ свидетельствует о хроническом и остром недоедании детей и плохом качестве питания в экологически неблагополучных регионах.

4.Сочетанное воздействие средовых факторов риска: климатогеографических, медико-биологических, социальных и техногенных отрицательно влияют на физическое развитие, заболеваемость и смертность детей.

Практическая значимость работы.

Использование полученных региональных данных позволяет дифференцировано оценивать физическое развитие детей в гетерогенных регионах страны.

Дети, проживающие на экстремальных горных высотах, должны быть отнесены к группе медико-биологического риска для проведения активных профилактических мероприятий.

В зонах комплексного экопатогенного неблагополучия имеется отставание детей по всем параметрам физического развития и повышение их заболеваемости.

Сведения о средовых факторах риска позволяют оптимизировать профилактические мероприятия по формированию здоровья детей, снижению детской заболеваемости и смертности.

Внедрение результатов исследований.

Результаты исследования используются в лечебной практике городской клинической детской больницы неотложной помощи Министерства

здравоохранения Кыргызской Республики и в учебно-педагогической работе кафедры педиатрии КРСУ, кафедры пропедевтической педиатрии КГМА. Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции молодых ученых и студентов Кыргызской государственной медицинской академии (Бишкек, 2007), на совместном межкафедральном совещании кафедры педиатрии КРСУ, кафедры физиологии КРСУ, кафедры пропедевтической педиатрии КГМА и кафедры педиатрии КГМИП и ПК (Бишкек, 2009). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 119 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 129 источников, в том числе 51 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами был проведен мониторинг физического развития школьников кыргызской популяции г. Бишкек. Исследования были проведены в 20002001гг. (430 детей) и в 2006- 2007гг (295 детей). Полученные данные мы сравнили с идентичными показателями физического развития детей-кыргызов города, обследованных А.И.Ярхо в 1928-1929 гг. и П.П.Афанасенко в 1960-1961гг. Исторические, социально-бытовые, культурные, экономические, производственные условия жизни населения в эти временные отрезки имели существенные различия. Возраст 7-14 лет был взят для сопоставления с предыдущими исследованиями.

С целью определения влияния факторов высокогорья на физическое развитие детей мы провели исследования 1973 школьников 7-16 лет, проживающих на различных высотах страны над уровнем моря: 1 группа - в г. Бишкек (800 м), 2 группа - в г. Нарын (2250 м) и 3 группа - с. Гульча (2800 м).

Для установления роли других средовых факторов риска на физическое развитие детей нами было обследовано 2623 ребенка с 2-х месяцев до 17 лет жизни в экологических гетерогенных зонах республики (г. Бишкек - 757 детей, г. Нарын - 853 ребенка, г. Джалалабад - 562 ребенка, с. Ноокен - 451 ребенок). Гетерогенность исследованных регионов обусловлена воздействием на организм матерей и их детей различных комплексов экологических факторов: климатогеографических, медико-биологических, социальных, техногенных и антропогенных. Распределение по возрастным группам проводилось согласно шкале «стандартного» возраста.

Для сбора информации нами была разработана карта-анкета, включающая 28 пунктов. Анализировался социальный статус семей, материально-бытовые условия, возраст, профессия и заболеваемость родителей, воздействие вредных факторов на детей в антенатальном периоде,

акушерский анамнез матерей, физическое развитие, характер вскармливания детей на первом году жизни, заболеваемость. Включена дополнительная информация из амбулаторных карт ребенка.

Физическое развитие детей определялось параметрическим (сигмальным) и непараметрическим (по дентальным таблицам) методами измерений, по основным параметрам: масса тела, рост, окружность грудной клетки. В зависимости от границы сигмальных отклонений выделяли: среднее развитие (М±8), ниже среднего (от М -1 8 до М -2 5), низкое (от М -25 до М -3 5), выше среднего (от М +15 до М +2 5), высокий уровень (от М +15 до М+2 5).

Одновременно был проведен качественный анализ темпов развития детей с помощью центильных таблиц, что позволило определить соматотип в каждой возрастно-половой группе.

Кроме того, произведено вычисление трех антропометрических индексов, которые рекомендуются ВОЗ (1997) для оценки физического развития детей:

1. Масса тела / рост - если индекс высокий, то это паратрофия, если низкий -острая гипотрофия, истощение.

2. Рост / возраст. При снижении показателя имеется хроническое недоедание, проявляющееся низкорослостью. Это свидетельство того, что голода нет, но имеется плохое качество питания.

3. Масса тела / возраст - отражает процесс хронической недостаточности питания, уточняющий первые два показателя.

Эти индексы сопоставляются с индексами, полученными для международной популяции. Мы придерживались рекомендации ВОЗ использовать данные, собранные Национальным центром санитарной статистики США (ВОЗ, 1983, Уотерлоу Дж. 1978). Индивидуальная оценка питания детей вычислялась по этим трем индексам.

Категории оценки питания детей определялись по индексу массы тела (ИМТ), высчитываемой по формуле: кг/м2. Если ИМТ был меньше 18,5, то определялся дефицит массы тела. ИМТ от 18,5 до 24,5 свидетельствовал о нормальной массе тела. ИМТ выше 24,5 указывал на избыток массы тела.

Анализ состояния здоровья детей изучался путем тщательного клинического обследования, определения гемоглобина, вычисления экстенсивных показателей острой и хронической заболеваемости. Учитывались медико-биологические факторы риска. Определение уровня гемоглобина в капиллярной крови проводилось малоинвазивным, предпочтительным в педиатрии, методом на портативном фотометре HemoCue. С целью унификации критериев диагностики ЖДА с данными исследователей других регионов Земли, мы руководствовались рекомендациями ВОЗ (1977), по которым гемоглобин, равный 110 г/л у детей с 6 месяцев жизни, отнесен к нижней границе нормы. А у детей высокогорья -ниже 120 г/л. (Кудаяров Д.К., 1979).

Все полученные нами данные были внесены в таблицу пакета статистического программного обеспечения SPSS 11.0, с помощью которого

были подвергнуты статистической обработке (расчет относительных показателей, критерий достоверности Стьюдента). Достоверность разности относительных показателей закодированы следующими кодами: * - р<0,05 (95,0%); **-р<0,01 (99,0%); *** - р<0,001 (99,9%).

Значимость средовых факторов риска вычислялась в соответствии с принципами доказательной медицины (Кельмансон И.А, 2004). Мера ассоциации между патогенным воздействием и эффектом оценивалась с помощью отношения шансов (ordds ratio - OR). OR определялся как наличие воздействия в основной группе, деленное на наличие воздействия в контрольной группе по формуле: OR= [а/с] / [b/d]. Показатель OR выше 1,0 считался как положительный эффект воздействия риск-фактора.

Результаты собственных исследований.

Мониторинг физического развития мальчиков-кыргызов с 1929 года по 2006 годы показал значительные колебания массы тела (рис.1).

49

34

39

44

24

29

м

19

7л

8 л

9 л

Юл 11л 12л 13л 14л возраст детей

Рис 1. Динамика массы тела у школьников кыргызской популяции.

54 ■

7 л

8л

9л Юл 11л 12л 13л 14л возраст детей

Рис 2. Динамика массы тела у девочек кыргызской популяции.

В первый временной промежуток (1929 - 1961) в динамике массы тела у школьников-кыргызов начался процесс акселерации, набравший темп во втором временном промежутке (1961 — 2001). Во втором временном промежутке в стране наблюдался «акселерационный скачок» (р<0,001). Процессы акселерации были особенно интенсивны у детей периода полового созревания. Однако в последние годы (2001-2006гг.) у мальчиков начался процесс децелерации, а у девочек акселерация, хотя и замедленная, ещё продолжается (рис. 2).

Аналогична динамика длины тела детей. Прибавка в росте у мальчиков по всем возрастным группам началась в первый временной промежуток и резко возросла в период «акселерационного скачка» (р<0,001). Однако в последний временной промежуток рост мальчиков достоверно (р<0,05) снизился по сравнению с их ровесниками предыдущего десятилетия (рис.3).

7л 8л 9л Юл Ил 12л 13 л 14 л возраст детей

Рис 3. Динамика длины тела у мальчиков кыргызской популяции.

Рост девочек за первый временной промежуток ускорился по всем возрастным группам (р<0,01). Ещё более интенсивна шла акселерация роста во втором временном промежутке (р<0,001). Однако, в отличие от мальчиков, в третьем временном промежутке отмечается только некоторое (р>0,05) снижение роста (рис.4).

7л 8л 9л 10л 11л 12л 13 л 14л возраст детей

Рис 4. Динамика длины тела у девочек кыргызской популяции.

Достоверных изменений в размерах окружности грудной клетки мальчиков в первые два временных промежутка не наблюдается почти по всем возрастным группам. Не отмечается и признаков ретардации размеров грудной клетки в третий временной промежуток (рис.5).

возраст детей

Рис 5. Динамика окружности грудной клетки у мальчиков кыргызской

популяции.

У школьниц-кыргызок динамика размеров окружности грудной клетки несколько иная. Так в первом временном промежутке отмечено достоверное увеличение окружности грудной клетки девочек в период полового созревания (р<0,01). Признаки замедления прибавки по окружности грудной клетки отмечаются, так же как и у мальчиков, уже во втором временном промежутке (рис. 6).

возраст детей

Рис 6. Динамика окружности грудной клетки у девочек кыргызской популяции.

Следует подчеркнуть, что деселерационный процесс раньше начался с окружности грудной клетки школьников ещё во второй временной промежуток (1961-2001).

Для определения темпов роста и гармоничности развития детей в исследуемые периоды, мы провели сравнение их соматотипов. Выяснено, что в 1929 году темп развития детей в каждой возрастной группе соответствовал

и

7-8 баллам, что указывало на замедленный темп развития и соответствовало микросоматическому соматотипу. По степени гармоничности развития в 75% случаев у мальчиков отмечалось умеренно дисгармоническое развитие и в 25% - гармоническое. У девочек также - в 75% случаев было умеренное дисгармоническое развитие и в 25% случаях - явно дисгармоническое.

В 1961 г. развитие школьников было более интенсивным и соответствовало нормальному темпу развития (мезосоматотипу, с оценкой 12 -13 баллов). Был более высок и уровень гармонического развития. Так, среди мальчиков 50% имели гармоническое развитие и 50% - умеренно дисгармоническое. Среди девочек у 60% было умеренно дисгармоническое развитие и у 40% - гармоническое. Случаев явно дисгармонического развития не отмечалось.

К 2001 г. все обследованные дети также имели мезосоматический тип развития (суммарная оценка 13 баллов). У 75% детей отмечалась умеренно дисгармоническое развитие и у 25% - гармоническое. Явно дисгармоничного развития как у мальчиков, так и у девочек не отмечалось.

В 2006 году у мальчиков гармоничное развитие определялось в 37,7%, умеренно дисгармоничное - 52,5% и явно дисгармоническое - 9,8%. У девочек соответственно в: 37%, 56,1% и 6,9%. Следовательно, отмечается качественное ухудшение физического развития: снизился процент детей с гармоничным развитием, вновь появилась когорта детей с явно дисгармоничным развитием, более выраженная у мальчиков.

Таким образом, акселерационные сдвиги носят непостоянный, а периодический характер и зависят от различных процессов, происходящих в обществе и окружающей среде. При этом среди детей с ускоренным развитием имелись признаки как гармоничной, так и дисгармоничной акселерации. Самые низкие темпы развития у школьников - кыргызов, с проявлениями умеренного и явно дисгармонического развития наблюдались в 20-х годах прошлого столетия. За время с 1929 г. по 1961 г. в жизни населения произошли огромные социально-экономические изменения, характеризующиеся значительным повышением материального и культурного уровня жизни населения, следовательно, улучшением и состояния здоровья детей. Поэтому к 1961 году, степень развития школьников - кыргызов стала выше и соответствовала средне - нормальному темпу развития (мезосоматотипу). Уменьшилось число детей с умеренно дисгармоническим развитием, чаще встречалось гармоническое развитие, и не отмечалось случаев явно дисгармонического развития.

В последние годы школьники г. Бишкек кыргызской популяции продолжают развиваться по мезомикросоматическому соматотипу. (суммарная оценка баллов у мальчиков - 12,12 баллов, а у девочек - 12,37 баллов) и вновь появилась когорта детей с явно дисгармоничным развитием.

Биологический возраст детей в 1929 году отставал от современных школьников в среднем на 1 год 21 день (мальчики на 1 год 10 дней, девочки на 1 год 32 дня). В 1961 году отставание биологического возраста школьников от современных, в среднем равнялось 85 дням (мальчики

отставали на 51 день, девочки на 110 дней). Параметры физического развития детей в 2001 г. соответствуют их биологическому возрасту во всех возрастно-половых группах, ближе медиане (50-ый центиль). Следовательно, биологическое развитие ребенка больше всего соответствовало паспортному возрасту. К 2006 году биологический возраст детей так же соответствовал паспортному, но параметры физического развития отстоят от медианы дальше (25-ый центиль), что соответствует мезомикросоматическому соматотипу.

Нами проведены сравнительные исследования физического развития мальчиков и девочек, проживающих на различных горных высотах. Дети-горцы, проживающие на экстремальной высоте (2800 м.) достоверно отставали в массе от ровесников низкогорья (р<0,05) и в меньшей степени (р>0,05) от ровесников, живущих на меньшей горной высоте.

Тендерные различия в массе тела отмечались у детей низкогорья в возрасте 8-10 лет. Девочки этих возрастных групп достоверно (р<0,05) отставали в массе от сверстников. Более выраженные тендерные различия нами отмечены у детей, проживающих на высоте 2250 метров. Здесь девочки отставали в массе от своих ровесников практически во всех возрастных группах. На высоте 2800 м. достоверных тендерных различий не выявлено.

Аналогичные данные получены и при сравнительном изучении длины тела у детей, проживающих на различных высотах. Школьники 2-ой группы отстают в длине тела от школьников 1-ой группы. Но эти различия статистически не достоверны (р>0,1). А школьники 3-ей группы достоверно отстают в длине тела от школьников 1-ой группы с более высокой степенью достоверности (р<0,01). Достоверных различий в длине тела горцев 2-ой и 3-ей групп не выявлено. Прослеживается та же самая закономерность: чем выше местность проживания, тем меньше длина тела школьников. Причем длина тела у горцев отстает от детей равнины в большей степени, чем масса тела. Достоверные тендерные различия по длине тела выявлены во всех возрастных группах детей, проживающих в низкогорье и на высоте 2250 метров. На экстремальной горной высоте (2800 м) тендерных различий практически нет. За исключением девочек 7-8 лет, которые достоверно ниже своих сверстников (р<0,05).

У детей высокогорья окружность грудной клетки отстает от окружности грудной клетки школьников низкогорья. На высоте 2250 м. над уровнем моря различия не достоверны, а на высоте 2800 м. - достоверны (р<0,05).

Но следует отметить, что окружность грудной клетки у горцев даже на значительных высотах отстает от грудной клетки школьников низкогорья в меньшей степени, чем длина тела (р<0,05). Достоверные тендерные различия в размерах окружности грудной клетки выявлены только у детей 2-ой группы (р<0,05). Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что физическое развитие школьников коренной национальности имеет определенные различия и зависит от высоты места проживания. Чем выше местность проживания, тем выше степень отставания школьников в

физическом развитии. Более высокая степень отставания наблюдается в росте (р<0,01), чем по массе тела и окружности грудной клетки (р<0,05).

С ростом высоты местности уменьшаются темпы ежегодного прироста по всем изучаемым показателям физического развития (р<0,001). У детей г. Бишкек темпы прироста роста, массы и окружности грудной клетки достоверно (р<0,001) выше, чем у горцев. Причем темпы прироста окружности грудной клетки более выражены у девочек.

Наибольшая гармоничность развития отмечалась у детей в высокогорных районах - в с. Гульча: (81% у девочек и 75% у мальчиков). Хотя именно в этих же зонах встречались и случаи явно дисгармоничного развития (19% и 25% соответственно). В г. Бишкек отмечено гармоничное и умеренно дисгармоническое развитие: 75% и 25%. Случаев явно дисгармонического развития прослежено не было. В г. Нарын отмечены и случаи явно дисгармонического развития (9,2%). А в высокогорной с. Гульче процент детей с явно дисгармоничным развитием (14,2%) был достоверно выше (р<0,05). Следует отметить, что у горцев, проживающих на экстремальных высотах, выше процент и гармоничного и дисгармоничного развития. Следовательно, можно прийти к выводу, что чем меньше степень акселерации, тем выше гармоничность развития. Явно дисгармоничное развитие регистрируется преимущественно в высокогорных районах, что позволяет думать о напряжении компенсаторно-адаптационных реакций в условиях высокогорной гипоксии (р<0,01).

Установлено, что биологический возраст школьников всех возрастно-половых групп г. Бишкек совпадает с их паспортным возрастом. В условиях высокогорья отмечается отставание биологического возраста от паспортного. Школьники г. Нарын отстают: мальчики на 9 месяцев 1 день, девочки на 1 год 18 дней. В высокогорной Гульче это отставание еще более выражено: у мальчиков на 1 год 5 месяцев 21 день, а у девочек на 1 год 9 месяцев 7 дней.

Физическое развитие школьников г. Бишкек в основном соответствовало средне-нормальному темпу развития (12-13 баллов по центильной оценке), в г. Нарын - средне-нормально замедленному темпу (1112 баллов), а в с. Гульча Алайского района Ошской области - замедленному темпу развития (7-8 баллов). Следовательно фактор высокогорной гипоксии отрицательно влияет на все показатели физического развития детей и коррелирует с высотой местности. Отношение шансов было выше 1,0 (ОЯ= 2,5), что расценивается как положительный эффект воздействия риск-фактора.

Исследования в экологически гетерогенных зонах показало, что дети первых 2-3-х лет жизни практически не отличаются в показателях физического развития. В более старшем возрасте дети, проживающие в наиболее экопатогенных зонах (с. Ноокен) достоверно (р<0,05) отстают в физическом развитии по всем исследованным параметрам. Данные массы тела мальчиков с 2-х месяцев до 17 лет приводятся в таблице 1.

Таблица 1

Масса тела детей исследованных регионов.

Бишкек Жалалабад Нарын Ноокен

Возраст Мальч. Девоч. Мальч. Девоч. Мальч. Девоч. Мальч. Девоч.

1- 6 мес. 7,7±1,9 7,2±1,9 6,9±0,7 6,6*1,5 7,9*0,7 7,1±0,8 6,8±1,2 7,1±0,8

1год 10,3±0,5 9,9±0,9 10,0±0,5 9,7±0,8 9,9*0,7 9,6±0,6 9,4±0,5 9,6±0,5

2 12,8±0,4 13,1±0,8 123±0,4 12,1±0,7 10,3±0,9 11,1±0,4 9,7±0,3 11,1±0,4

3 14,0±0,3 14,7±0,4 14,6±0,5 14,9*0,2 11,0*0,3 13,7±0,6 10,8±0,4 13,7±0,6

4 16,7±0,6 16,9±0,8 16,7±0,7 15,9*0,3 13,0±0,5 * 14,1±0,3 11,9*0,5 * 14,1 ±0,3

5 18,0*0,3 18,1±0,6 17,5*0,7 18,1±0,6 14,3±0,4 * 16,1±0,4 13,3±0,6 * 16,1±0,4

6 20,6±0,3 19,4±0,3 19,8±0,5 20,4±0,6 16,6±0,7 * 18,4±0,5 14,7±0,2 * 18,4±0,5

7 21,6±0,4 23,8±0,3 21,3±0,4 22,7±0,7 19,1±0,9 19,9±0,5 * 16,7±0,3 * 19,9*0,5*

8 24,6*0,4 24,7±0,4 23,0 ±0,4 25,1±0,6 23,1*0,6 22,6*0,7 19,3±0,3 * 22,6±0,7

9 26,9±0,3 27,8±0,3 25,0±0,5 28,2±0,6 25,8*0,8 24,9±0,4 22,9*0,5 * 24,9±0,4

10 31,3±0,4 31,7±0,6 30,5±0,4 30,6±0,8 28,5±0,5 30,5±0,8 25,1±0,6 А* 30,5*0,8

11 33,8±0,7 34,4±0,5 32,4±0,6 34,3±0,4 31,2 ±0,7 32,1 ±0,2 29,7±0,8 * 32,1 ±0,2

12 36,5±0,3 38,7±0,5 33,0±0,б * 40,0±0,3 35,5 ±0,4 36,3±0,9 31,7±0,7 * 36,3±0,9

13 40,8±0,7 46,9±0,8 37,0±0,3 * 45,5±0,5 40,1±0,3 42,7±0,8* 34,5±0,2 А* 42,7±0,8*

14 46,9±0,8 51,7±0,4 43,0±0,3* 52,8*0,7 43,2 ±0,6* 45,3 ±0,7 ** 38,9*0,7 *** 45,3 ±0,6*

15 49,6±0,5 55,8±0,6 46,0±0,6* 55,2±0,8 43,8±0,7 ** 50,9±0,5 * 40,6±0,8 ** 50,9*0,5*

16 50,8±0,6 52,8±0,7 48,1±0,4 56,5*0,7 47,1±0,4* 53,7±0,6 41,8*0,9 ** 53,7±0,6

У детей высокогорья г. Нарына после трех лет отмечаются более низки показатели массы тела, чем у детей низкогорья, особенно в дошкольно возрасте и в период отрочества (р<0,05). Отставание горцев в массе от дете низкогорья свидетельствует об отрицательном воздействии факторо высокогорной гипоксии на массу тела, особенно в период первого и второг округления. Еще более значительное отставание в массе тела после трех л выявлено у детей с. Ноокен. После 3-х лет жизни дети всех регионо отстают от сверстников Бишкека в росте и окружности грудной клетки достоверностью р<0,05, а в с. Ноокен - еще более значимо (р<0,001).

Изучение гармоничности физического развития детей в экологически гетерогенных регионах показало, что наиболее высокий процент гармоничного развития наблюдается у детей высокогорья г. Нарына, самый низкий - у мальчиков (р<0,01) и девочек (р<0,05) с. Ноокена (рис.7, рис.8).

Рис.7. Гармоничность развития мальчиков по гетерогенным зонам.

Рис.8. Гармоничность развития девочек по гетерогенным зонам

Самый высокий процент явно дисгармоничного развития наблюдается у мальчиков (р<0,05) и девочек (р<0,01) с. Ноокена, на которых воздействует самый неблагоприятный комплекс экологических риск-факторов. Нами рассчитаны антропометрические индексы, рекомендуемые ВОЗ (1997) для оценки состояния питания детей.

Оценка состояния питания исследованных групп детей по ВОЗ приведена на рис. 9.

Рис. 9. Состояние питания детей в гетерогенных регионах.

Вычисление качества питания по трем ВОЗовским индексам показало что в целом нормальная масса отмечалась у 75,2% детей. Приче^ наибольший показатель питания отмечен у детей г. Бишкека, наименьший -с. Ноокена. Дефицит массы тела достоверно чаще отмечается так же в само» экологически неблагополучном регионе - с. Ноокене (р<0,05). Остро; нарушение питания, свидетельствующее по ВОЗ об истощении, голоданщ ребенка также выше в с. Ноокене (р<0,01).

Вышеизложенное позволяет прийти к заключению, что если в развиты:1 странах проблемой состояния питания детей является ожирение, то у над 24,0% детей страдают дефицитом массы тела, свидетельствующим с хроническом и остром недоедании детей и плохом качестве питания. 1 детей с. Ноокена, на которых действует самый неблагопрятный комплек экологических факторов риска, отмечается самые низкие показатели питани: по стандартам ВОЗ.

Одним из средовых факторов риска здоровью детей является возрас: матерей. Установлено, что более длительный фертильный период у матере{ отмечался на Юге республики. Удлинение периода идет за счет мaтepe^ групп возрастного риска (011=1,33). Это связано с сельским патриархальны\ укладом жизни Юга страны. В тоже время, по нашему мнению, играет роль недостаточное внедрение в регионе программы ВОЗ по рациональном^ планированию семьи.

Значимым медико-биологическим фактором риска физическом; развитию детей является состояние здоровья матерей (011=14,0). Выявлен: довольно высокая заболеваемость матерей, исследованных групп дете? (39,01%). Однако по регионам она существенно отличалась. Так наибольшиГ уровень заболеваемости по сравнению с г. Бишкеком в с. Ноокен (р<0,01) затем в высокогорном г. Нарыне (р<0,05).

В целом и отдельно по регионам в структуре заболеваемости нс первом месте стояли болезни органов дыхания (бронхиты, пневмонии! респираторные аллергозы), ЖКТ (гастриты, гастродуодениты, холециститы

язвенная болезнь), болезни мочеполовой системы (циститы, пиэлонефриты, вульвовагиниты, кольпиты, эндометриты), ССС (ВСД, гипертоническая болезнь).

Во всех исследованных регионах исследовано было содержание гемоглобина в капиллярной крови матерей. Всего обследовано 976 матерей. Анемия установлена в 40,2%. В целом у матерей выявлена анемия 1-ой степени. Наименьшая заболеваемость анемией отмечена у матерей г. Бишкека. В остальных регионах заболеваемость ЖДА выше, особенно, в самом неблагополучном в экологическом плане с. Ноокен.

В акушерском анамнезе матерей выявлен такой отягощающий риск-фактор, как короткий, менее двух лет, интергенетический интервал (011=3,6). По исследованным регионам короткий интергенетический интервал доходит до 61,4%, а экстремальный интервал (до 1 года) отмечается у 28,1% матерей. Наиболее высокий процент короткого интервала приходиться на матерей с. Ноокен (66,7%), а экстремальный интервал у них отмечен в 34,8% (р<0,05). Несколько лучше положение в г. Нарын (соответственно 65% и 34,5%), в г. Бишкек (соответственно 59,4% и 24,3%), в г. Джалалабад (соответственно 54,4% и 30,2%).

Медицинские аборты отмечены у 18,1% матерей, чаще однократные (р<0,001). По регионам самый низкий уровень абортов наблюдался у матерей с. Ноокена (р<0,001) по сравнению с г. Бишкеком. По остальным регионам различие не столь выражено (р>0,1). Низкий уровень абортов у матерей с. Ноокена вполне объяснимо: сельский уклад жизни, национальные и религиозные обычаи, которые более устойчивы в семьях сельчан.

Значимым фактором риска семейного анамнеза является число умерших детей в семье (011=2,5). Самый неблагополучный анамнез в этом аспекте у матерей с. Ноокена (р<0,001). Смертность детей в семьях с. Ноокена более чем в 2 раза выше, чем суммарная смертность по всем регионам, по г. Бишкеку, по г. Нарыну и в 8,6 раз выше, чем в г. Джалалабаде (р<0,001). Если в г. Бишкеке факторами риска смерти детей являются социальные (миграция, безработица) и техногенные факторы, в г. Нарыне -факторы высокогорья, то в с. Ноокене - вредное аграрное производство и неудовлетворительные материально-бытовые условия.

Течение беременности у 27,3% матерей осложнялось ранним и поздним токсикозом. Ранний токсикоз встречается с одинаковой частотой во всех исследованных регионах (р>0,05). А поздний токсикоз достоверно выше у матерей высокогорья и низкогорья Юга (р<0,05). Беременность матерей с. Ноокена отягощалась поздним токсикозом в 1,6 раз чаще, чем в целом по регионам, в 2,5 раз чаще, чем в г. Бишкеке, в 1,8 раз чаще, чем в г. Нарыне и в 1,6 раз чаще, чем в г. Джалалабаде.

Одним из высоких факторов риска являлся неблагополучный акушерский анамнез матерей, в частности самопроизвольные выкидыши (011=2,8). Число выкидышей у матерей г. Бишкека (11,36%) выше (р<0,05), чем в г. Нарыне (7,21%) и г. Джалалабаде (6,76%). Однако наиболее неблагополучна ситуация по этому показателю у матерей с. Ноокена

(21,06%). Так, если в г. Бишкеке, в основном, отмечался только один эпизо выкидыша, то в крайне экологически неблагополучном регионе (с. Ноокен) каждой матери доходило до 3-х - 4-х эпизодов выкидышей. Следовательн группой риска по самопроизвольному прерыванию беременности являютс сельчанки Ноокена.

Значимым фактором риска является многодетность (СЖ=3,0), котора так же чаще отмечается в с. Ноокене. Работа матерей на табачно производстве стоит на первом месте среди исследованных факторов риск (СЖ=55,6).

При изучении характера течения родов установлено, что исследуемых матерей в целом и по отдельным регионам роды был физиологическими. Однако, у матерей высокогорья достоверно чаще, чем матерей низкогорья, отмечалась слабость родовой деятельности (р<0,001 что можно связать с влиянием высокогорной гипоксии.

Из социальных факторов риска был проанализирован образовательны уровень матерей. В целом преобладали матери со средним образование (р<0,001). Матерей с высшим образованием в 1,5 раза больше в г. Бишке чем в г. Нарын (р<0,05), в 2,45 раз больше, чем в г. Джалалабад (р<0,01) и 5,86 раз больше, чем в с. Ноокен (р<0,001).

Анализ материально-бытовых условий показал, что в наихудши условиях (р<0,001) проживают семьи ноокенцев (81,6%). Следовательн средовыми факторами риска физическому развитию детей являютс социальные факторы: низкий уровень образования матерей (011=10,9) неудовлетворительные материально-бытовые условия (011=6,3). Значимым фактором риска является отсутствие доступа к чистой питьево воде у жителей Юга страны (р<0,001), что также влияет на состояни здоровья матерей и детей (011=2,5). В частности заболеваемост гельминтозами и вирусным гепатитом у детей Юга достоверно выш (р<0,001), чем на Севере и в высокогорье. Установлено, что гельминтоз детей г. Джалалабада выше, по сравнению с детьми г. Бишкека в 4,6 р вирусным гепатитом А в 5,1 раз, а в с. Ноокене соответственно - в 5 и в 2,4 раза.

Изучение характера вскармливания исследованных детей на перво году жизни показало, что имеется крайне низкий процент детей, получающи рациональное питание (рис. 10).

Только треть детей в целом и по регионам, а в г. Бишкеке - тольк четверть получают исключительно грудное вскармливание в перво полугодии с введением разнообразного прикорма - во втором. Боле половины детей, получают естественное вскармливание, но с грубым нарушениями. Так матери всех исследованных регионов с двух-трех месяце жизни дают детям печенье, каши, булочки и другие мучные продукт прикорма.

Г Грудное вскармливание

ВГрудное вскармливание с ранним введение прикорма

Рис. 10. Распределение детей по виду вскармливания Одним из ведущих факторов риска развитию детей являются ЖДА, особенного у детей раннего возраста (011=2,5 у детей младшего возраста и 2,25 - у детей пубертатного возраста - 2,25). Наибольший процент ЖДА отмечается у детей самой экологически неблагополучной зоны - с. Ноокена. (рис. 11).

Рис.11. Частота ЖДА у детей всех возрастных групп по регионам Кыргызстана.

В основном определялась ЖДА детей первых трех лет жизни. Так, заболеваемость детей г. Бишкека первых трех лет жизни в 3,8 - 8,6 раз выше, чем в остальных возрастных группах. Уровень гемоглобина в крови больных ЖДА детей приведен в таблице 2.

Таблица 2.

Уровень гемоглобина в крови больных ЖДА детей (г/л).

Возраст Бишкек Нарын Джалалабад Ноокен

До 3-х лет 93,19±9,2 101,46±11,46 88,06±11,74 86,63±12,29**

4-6 лет 96,33±8,07 111,06±5,92 101,59±4,04 96,0±6,41

7-11 лет 100,0±8,37 108,29±6,94 101,1±6,88 97,81±9,5**

Старше 12лет 99,5±6,06 110,5±4,0 94,25±4,8 95,46±10,41**

Итого 95,54±8,39 105,18±9,11 94,85±8,6 93,95±9,54**

Анализ заболеваемости по возрастным группировкам показал, чт наиболее уязвимыми по ЖДА являются дети первых трех лет жизни, возрастом заболеваемость уменьшается. Так, заболеваемость дете г. Бишкека первых трех лет жизни в 3,8 - 8,6 раз выше, чем в остальны возрастных группах. Аналогичная ситуация в остальных трех регионах, исследованных регионах, в основном отмечалась ЖДА 1-ой степени. Однак в г. Нарыне и с. Ноокене нами наблюдалась более тяжелая степень ЖД (3-ья степень - соответственно: 8,25% и 6,34%). У детей с. Ноокен уровен НЬ достоверно ниже, чем в г. Бишкек по всем возрастным группам (р<0,01).

Значимость средовых факторов риска вычислялась в соответствии принципами доказательной медицины. Для оценки значимости каждог фактора риска на физическое развитие и заболеваемость детей нам вычислялся показатель отношения шансов, который считаете положительным при 011>1,0. Наиболее высоко значимыми факторами риск являются табаководство и заболевания матери (табл. 3).

Значимость факторов риска Таблица

Фактор риска ОЯ

1. Табаководство 55,6

2. Заболевания матери 14,0

3. Низкий образовательный ценз матерей 10,9

4. Неудовлетворительные материально-бытовые условия 6,3

5. Короткий интергенетический интервал 3,6

6. Многодетность 3,0

7. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе 2,8

8. Ранее умершие дети в семье 2,5

9. Высокогорье 2,5

10. ЖДА детей 2,5

11. Отсутствие чистой питьевой воды 2,5

Следовательно, наиболее низкие показатели физического развита высокий процент детей с дефицитом питания по индексам ВОЗ и сама высокая заболеваемость отмечена в наиболее экологически неблагополучно регионе - с. Ноокен.

Резюмируя вышеизложенное, следует констатировать, что н физическое развитие, заболеваемость и смертность детей влияет комплек экологических риск факторов:

1 .Климатогеографических. Средовыми факторами риска являются резко континентальный климат, высокогорье, жаркий, сухой климат Юга страны. 2.Медико-биологических. Группой риска являются юные матери и старше 3 лет, матери с длительным фертильным периодом с коротки интергенетическим интервалом, с отягощенным акушерским анамнезо больные и матери, имевшие в анамнезе умерших детей, многодетные, факторам риска следует отнести и не рациональное вскармливание дете

первого года жизни. Исключительно грудное вскармливание детей первого полугодия с разнообразным прикормом во втором полугодии получают только треть детей экологически неблагополучных регионов.

3.Техногенных. Фактором риска является загрязненность окружающей среды промышленным и аграрным производством. Самым высоким показателем (Ж является выращивание и переработка табака.

4.Антропогенных. Загрязнение среды отходами жизнедеятельности, отопления, транспорта. Отсутствие чистой питьевой воды.

5.Социапьных. Снижение экономического развития страны в переходный период. К матерям социального риска относятся матери с низким образовательным и профессиональным уровнем, табаководы, хлопкоробы, мелкие торговцы. Значимым средовым фактором риска являются неудовлетворительные материально-бытовые условия, вредные привычки, плохое качество питания.

Чем больше сочетанных факторов риска воздействует на организм детей, тем хуже все показатели физического развития детей и выше их заболеваемость. ЖДА чаще отмечается у детей первых трех лет жизни. А в регионах с воздействием на детей более неблагоприятного комплекса экологических риск-факторов частота ЖДА выше и у детей более старшего возраста.

Выводы

1. Мониторинг физического развития детей г. Бишкека показал, что в середине ХХ-го века произошел «акселерационный скачок», особенно по длине тела (р<0,001), более выраженный в период полового созревания. С 2000 года начались деселерационные процессы и ретардации с ростом когорты детей микромезосоматического соматотипа и явно дисгармоничного развития (р<0,05).

2. Дети высокогорья отстают в физическом развитии от детей низкогорья, особенно по длине тела. Чем выше местность проживания, тем выше степень отставания школьников в физическом развитии, отставания биологического возраста от паспортного и выше процент явно дисгармоничного развития, что свидетельствует о напряжении адаптивно-компенсаторных реакций организма детей к условиям высокогорной гипоксии.

3. Комплекс средовых факторов риска: климатогеографических, медико-биологических, антропогенных, техногенных и социальных с высокой степенью достоверности (р<0,001) отрицательно влияют на все показатели физического развития детей.

4. В регионах экстремального экологического неблагополучия отмечается высокая заболеваемость матерей, неблагополучный акушерский анамнез, высокая заболеваемость и смертность детей. Дефицит массы, свидетельствующий по ВОЗ о хроническом нарушении питания, отмечается у 28,8% детей, а острое нарушение питания, указывающее на истощение, голодание ребенка - у 4,2%, смертность детей более чем в 2 раза выше (10,42% против 4,73%), чем в целом по регионам.

5. Самыми негативными факторами риска у матерей являются табаководе (OR=55,6), заболеваемость (OR=14,0), низкий образовательный ц (OR=10,9), неудовлетворительные материально-бытовые условия (OR=6 короткий интергенетический интервал (OR=3,6), многодетно (СЖ=3,0), отягощенный акушерский анамнез по самопроизвольн выкидышам (OR=2,8), высокогорье (OR=2,5).

Практические рекомендации.

1. В экологических гетерогенных регионах для оценки физического разви детей следует использовать данные полученных исследований по физическ развитию детей всех возрастных групп.

2. При планировании семьи врачам практического звена необходимо выдел и брать на диспансерный учет семьи «медико-биологического» и «социальн риска» по выявленным нами показателями.

3. В семьях экологического риска необходимо проводить профилактическ лечебные и санационные мероприятия для улучшения здоровья и сниже смертности детей с внедрением рекомендаций ВОЗ: по рациональн планированию семьи, рациональному грудному вскармливанию дет профилактике и лечению железодефицитных анемий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Абдылдаева A.A. Сравнительная характеристика физического развит школьников-кыргызов в Чуйской долине и высокогорных районах Ошско области. /Боконбаева С.Д., Счастливая Т.Д., Алдашева Н.М., Сушанло Х.М. Вестник КРСУ. 2005., Том 5, № 5. стр. 23-28.

2. Абдылдаева A.A. Распространенность железодефицитных анемий многодетных семьях г. Бишкек. /Боконбаева С.Д., Счастливая Т.Д., Каракее Г.Ж.//Физиология, морфология и патология человека и животных в условия Кыргызстана (Ежегодный сборник научных статей медфакультета КРС Выпуск 7). Бишкек, 2007, стр.234-239.

3. Абдылдаева A.A. Медико-социальные факторы риска физическо развития и состояния здоровья детей из многодетных семей. /Боконбае С.Д., Счастливая Т.Д., Каракеева Г.Ж.//Физиология, морфология и патологи человека и животных в условиях Кыргызстана (Ежегодный сборник научны статей медфакультета КРСУ, Выпуск 7). Бишкек, 2007, стр. 92-97.

4. Абдылдаева A.A. Влияние высокогорной гипоксии на физическ развитие школьников Кыргызстана. /Боконбаева С.Д., Каракеева Г.Ж Счастливая Т.Д.//Физиология, морфология и патология человека и животны в условиях Кыргызстана (Ежегодный сборник научных статей медфакультс КРСУ, Выпуск 8). Бишкек, 2008, стр. 395-400.

5. Абдылдаева А.А Многодетность как фактор риска развита железодефицитных анемий у детей. /Боконбаева С.Д., Каракеева Г.Ж Токтобаев Н.Ж.//Физиология, морфология и патология человека и животны в условиях Кыргызстана (Ежегодный сборник научных статей медфакультет КРСУ, Выпуск 8). Бишкек, 2008, стр. 400-405.

Отпечатано ЧП «ПОЛИСТАР», 01.10.09 г.. Заказ № 1001, тираж 70 экз. Т. 0543 84-71-53