Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние современных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на вариабельность ритма сердца и энергообмен головного мозга у больных артериальной гипертонией

Направахрукописи

Гулиева Джамиля Юсуфовна

ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА И ЭНЕРГООБМЕН ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик - 2005

Работа выполнена в Международном центре астрономических и медико-экологических исследований при Президиуме Российской академии наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Курданов Хусейн Абукаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хетагурова Зара Владимировна

доктор медицинских наук Козлов Сергей Геннадьевич

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится {ЯУ2/2^-^— 2005 г. в

часов на заседании диссертационного ссГвета Д 212.076.01 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С дисертацией можно ознакомиться в библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Автореферат разослан

.Ж

2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212.076.01

Аттаева М.Ж.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Эпидемиологические исследования последних лет, проведённые в России, свидетельствуют о том, что артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространённых заболеваний, а эффективность лечения у больных АГ катастрофически низка (ДАГ1, 2000). Наличие АГ является фактором риска развития таких сердечнососудистых заболеваний, как инсульт, ишемическая болезнь сердца, а также преждевременной смерти и оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов. Современные подходы к лечению больных АГ предполагают после установления факта повышения артериального давления (АД) и его уровня определить индивидуальный риск развития осложнений с учётом не только величины АД, но и структурно-функциональных, нейрогуморальных и метаболических параметров.

Вариабельность ритма сердца (ВРС) является одним из самых достоверных методов оценки состояния регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) (P.M. Баевский, Г.Г. Иванов, Г.В. Рябыкина, 1999). Другими направлениями анализа ВРС в клинической практике служат определение оптимальных доз фармакологических препаратов с учётом фона вегетативной регуляции организма и контроль за проводимой терапией (Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев, 1998).

В настоящее время актуальным вопросом является изучение энергетического метаболизма головного мозга. Установлена тесная взаимосвязь между функциональной активностью головного мозга, его энергетическим обменом и мозговым кровотоком (В.Ф. Фокин, Н.В. Пономарёва, 2003). Доступным, безопасным методом, позволяющим достоверно оценить энергетический метаболизм и функциональную активность головного мозга, является электрофизиологический метод измерения уровня постоянного потенциала (УПП) головного мозга.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются препаратами первого ряда в лечении АГ благодаря эффективности, хорошей переносимости и протекторным свойствам в отношении органов-мишеней. Эффективность и безопасность применения ингибиторов АПФ второго поколения прилазида и диротона у больных АГ подтверждены многочисленными исследованиями (J.R. Rosenthal, U. Osowski, 1996; Е. Reisen, 1997; SAMPLE study group, 1997; E.L Schiffrin, 1998; G.J. Bulpitt, N.S. Beckett, J. Cooke et al., 2003). Однако эффективность прилазида и диротона в сравнительном аспекте остаётся недостаточно изученной. Имеющиеся в литературе сведения о влиянии прилазида и диротона на вегетативную регуляцию у больных АГ малочисленны и противоречивы. Влияние ингибиторов АПФ на энергообмен ГОЛОЙНОГО мозга у больных АГ не исследовано. Не изучена взаимосвязь ВРС и энергообмена головного мозга у больных АГ. На основании вышеизложенного была определена цель исследования.

Цель исследования. Изучить влияние ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента прилазида и диротона на показатели артериального давления, вариабельность ритма сердца и энергообмен головного мозга и оценить их эффективность в сравнительном аспекте у больных артериальной гипертонией 2-3 степени в течение первых трёх недель терапии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку влияния гипотензивной монотерапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента прилазидом и дирото-ном на клинико-функциональные параметры и уровень, вариабельность и особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией 2-3 степени.

2. Оценить и сравнить влияние ингибиторов ангиотензинпревращающе-го фермента прилазида и диротона на вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонии 2-3 степени.

3. Оценить и сравнить влияние ингибиторов ангиотензинпревращающе-го фермента прилазида и диротона на энергообмен головного мозга у больных артериальной гипертонии 2-3 степени.

4. Выявить возможную взаимосвязь вариабельности ритма сердца с энергообменом головного мозга, уровнем и типом суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией на фоне гипотензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента прилази-дом и диротоном.

Научная новизна исследования. Впервые применён структурно-лингвистический метод анализа волновой структуры сердечного ритма с использованием спектральных формул, их переходов, волновых чисел, амплитудных и частотных характеристик в оценке гипотензивной терапии ингибиторами АПФ у больных Аг. Выявлено повышение адаптационных возможностей организма на фоне приёма прилазида и диротона, о чём свидетельствует наибольший прирост спектральных формул sbsf, SmSb, SmSbSf, SbSmSf.

Впервые исследовано изменение УПП головного мозга у больных АГ на фоне терапии ингибиторами АПФ. Выявлено, что прилазид и диротон оказывают влияние на энергообмен головного мозга у больных АГ, проявляющееся в снижении исходно повышенного УПП головного мозга, более выраженном на фоне приёма прилазида.

Впервые изучена динамика взаимосвязи показателей энергообмена головного мозга с показателями ВРС, АД у больных АГ на фоне лечения ингибиторами АПФ. Через три недели терапии прилазидом и диротоном больных АГ не сохраняется достоверная отрицательная корреляционная связь между показателями АД и УПП головного мозга, что свидетельствует о снижении степени риска возможного развития нарушения мозгового кровообращения.

Практическая значимость работы. Полученные результаты могут быть применены для использования в комплексной оценке состояния, диагностики и лечения больных АГ. Результаты исследования свидетельствуют об информативности и практической значимости исследований ВРС и УПП при контроле гипотензивной терапии. Показатели вариационной пульсомет-рии, амплитудные характеристики спектра, волновые числа позволяют досто-

верно оценить вегетативный баланс. С помощью анализа спектральных формул и их переходов при исследовании ВРС можно кратко описать функциональное состояние организма, выделяя наиболее важные закономерности. Анализ УПП при контроле гипотензивной терапии позволяет оценить состояние функциональной активности головного мозга и косвенно судить о степени риска сосудистых осложнений. По результатам исследования, диротон в сравнении с прилазидом является препаратом выбора для лечения больных АГ с избыточной симпатической активностью. Прилазид в сравнении с диро-тоном является препаратом выбора для лечения больных АГ с поражением сосудов головного мозга.

Положения, выносимые на защиту:

1. Монотерапия прилазидом и диротоном у больных артериальной гипертонией через три недели лечения приводит к достижению целевого уровня АД у 55,1 % на фоне приёма прилазида и у 45,09% на фоне приёма диро-тона, а также к достоверному снижению средних значений показателей вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъёма систолического АД.

2. Через три недели лечения прилазидом и диротоном наблюдается снижение значений показателей вариационной пульсометрии: АМО, ИН, ВПР, ПАПР и увеличение SDNN, AR-R, ¿V, что свидетельствует об усилении парасимпатических и ослаблении симпатических влияний, более выраженных на фоне приёма диротона.

3. Динамика показателей вариационной пульсометрии, амплитудных характеристик и волновых чисел спектральных линий свидетельствует о неустойчивости колебаний вегетативного баланса на фоне приёма прилазида с формированием тенденции к усилению парасимпатических и ослаблению симпатических влияний на третьей неделе лечения. На фоне приёма диро-тона тенденция к усилению парасимпатических и ослаблению симпатических влияний формируется с первой недели монотерапии.

4. Структурно-лингвистическим методом анализа волновой структуры ритма сердца выявлено влияние прилазида и диротона на общее функциональное состояние организма, проявляющееся в повышении адаптационных возможностей.

5. Прилазид и диротон оказывают влияние на энергообмен головного мозга, проявляющееся з снижении исходно повышенного уровня постоянного потенциала головного мозга у больных артериальной гипертонией, более выраженном на фоне приёма прилазида.

6. На фоне приёма прилазида и диротона наблюдается формирование тенденции к физиологичному топографическому распределению уровня постоянного потенциала головного мозга с максимальными значениями в центральном отведении.

7. В процессе лечения прилазидом и диротоном через три недели не сохраняется отрицательная корреляционная связь между показателями АД и знергообмена головного мозга, что свидетельствует о снижении риска возможного развития нарушения мозгового кровообращения.

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников отдела физиологии и патологии высокогорья Международного центра астрономических.и медико-экологических исследований при Президиуме РАН, кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета, ГУЗ «Кардиологический центр» (Нальчик, 30 декабря 2004 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику ГУ «Республиканский геронтологический реабилитационный центр» МТСЗ КБР и в учебный процесс кафедры факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 4 глав, 7 выводов, 3 практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 77 отечественных и 100 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 17 рисунками и 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. В исследование включено 100 больных АГ 2-3 степени по классификации ВОЗ от 1999 года и рекомендациям экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ1, 2000) в среднем возрасте 69,74+1,29 лет. Пациенты до лечения были рандомизированы на 2 группы. Больные первой группы получали ингибитор АПФ цилазаприл (прилазид, фирма «ICN Галеника», Югославия) в дозе 5-10 мг, пациенты второй группы - ингибитор АПФ лизиноприл (диротон, фирма «Гедеон Рихтер А. О.», Венгерская республика) в дозе 10-40 мг в сутки.

Характеристика включённых в исследование больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных больных АГ (п=100)

Характеристика больных 1 группа (п=49) абс.(%) 2 группа (п=51) абс.(%) Всего (п=100) абс.(%)

Средний возраст, лет 70,12+1,27 66,06±1,96 69,74±1,29

Длительность АГ, лет 13,2±6,45 10,78±6,7 11,99+5,86

АГ 2 степени АГ 3 степени 36 (73,46%) 13 (26,53%) 34 (66,67%) 17 (33,3%) 70 (70%) 30 (30%)

пол Мужской 23 (67,35%) 28 (54,9%) 51 (51%)

Женский 16 (32,65%) 23 (45,09%) 49 (49%)

Как видно из таблицы 1, у подавляющего большинства больных (70%) наблюдалась АГ 2 степени. Частота встречаемости 2-й и 3-й степени АГ, средний возраст больных и средняя длительность заболевания у пациентов обеих групп достоверно не различались.

На этапе наблюдения, на фоне приёма прилазида побочных эффектов не было зарегистрировано. На фоне приёма диротона у 1-го больного появился мучительный сухой кашель, который не купировался после снижения дозы, что потребовало отмены препарата.

План исследования: открытое рандомизированное исследование в параллельных группах с постепенным увеличением доз препаратов (метод титрования) в режиме монотерапии. Протокол исследования включал наблюдение лечения в течение 3 недель. Комплексное обследование проводили до приёма препаратов и на 7,14,21 дни монотерапии.

Методы исследования: Комплексное обследование включало клиническое исследование, офисные измерения АД, исследования вариабельности ритма сердца и уровня постоянного потенциала головного мозга. 20 больным из первой группы и 21 - из второй группы проводилось суточное мониториро-вание АД на 7,14,21 дни терапии.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с использованием комплекса фирмы «MobN-O-Graph» (Германия) в течение 24-часов с 20-минутными интервалами в дневное время и с 30 минутными интервалами в ночные часы. Анализировали следующие количественные показатели: усреднённые показатели, вариабельность, частоту повышения, степень ночного снижения, величину и скорость утреннего подъёма систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД).

Исследование ВРС проводилось с помощью программно-аппаратного комплекса «Ритм - 1» (В.Н. Ильин, Ю.В. Попадюха, Ю.В. Кравченко, 2001). Рассчитывались статистические характеристики динамического ряда: количество кардиоинтервалов математическое ожидание динамического ряда (RRNN), среднее квадратичное отклонение (SDNN), вариационный размах коэффициент вариации частота пульса; показатели вариационной пульсометрии: мода (М), амплитуда моды (АМо), индекс напряжённости (ИН), индекс вегетативной регуляции (ИВР), вегетативный показатель ритма (ВПР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР); показатели автокорреляционной функции: коэффициент корреляции после первого сдвига (1К); число сдвигов автокоррелограммы к значениям коэффициента корреляции, имеющего первое отрицательное значение (КО); число сдвигов автокоррелограммы до значений коэффициента корреляции, меньше 0,3 (КО.З).

Для анализа волновой структуры ритма сердца применён структурно-лингвистический метод (В.Н. Ильин, 2000), основанный на положении о том, что организм человека представляет собой ультрастабильную систему (У.Р. Эшби, 1962), которая может находиться только в дискретных состояниях. Данный метод позволяет кратко описать функциональное состояние организма, выделяя наиболее важные закономерности. Описание периодических составляющих сердечного ритма в виде спектральных формул, спектральных

индексов К), волновых чисел (а1, a2, (3, у), амплитудных (Sm2, Sm1, вЬ, в1) и частотных (fm2, ТтI, 1Ь, 11, Р) характеристик основных спектральных линий положено в основу классификации состояний регуляторных систем и формализации, правил перехода между основными состояниями организма. Спектральная формула представляет собой последовательность символов, которые описывают характеристики спектральных линий в спектре мощности сердца. Например, если в спектре отсутствуют максимумы (спектральные линии), то в символьной форме её можно записать как во. Если максимумы наблюдаются только в низко-, высоко- или очень высокочастотном диапазоне, то такие спектры записываются в виде вт, БЬ, Б1, соответственно. Если максимумы наблюдаются в 2 или во всех 3 частотных диапазонах, то последовательно записываются 2 или 3 символа, соответственно. Спектральные максимумы определялись в следующих диапазонах: диапазон медленных волн второго порядка ^Р2) - от 0,04 до 0,08 Гц, диапазон медленных волн первого порядка ^Р1) - от 0,08 до 0,15 Гц, диапазон высокочастоных (дыхательных) волн (НР) - от 0,15 до 0,40 Гц, диапазон сверхвысокочастотных волн (УНР) -от 0,40 до 1,00 Гц.

Живой организм, как ультрастабильная система, может находиться в равновесном состоянии только при определённых соотношениях спектральных компонентов (У.Р. Эшби, 1962). Стационарными или равновесными состояниями будут те, у которых спектры ритмокардиограмм описываются следующими формулами: во, вт, вЬ, втвЬ, вЬвт. Основным признаком квазистационарного состояния является наличие в спектрах ритмокардиограмм высокочастотного компонента в1, что является отражением деятельности в живом организме быстродействующих ступенчатых механизмов, которые при выводе организма из равновесного состояния (отклонения значений существенных переменных за физиологические нормы) воздействуют на системы регуляции. При этом регуляторные системы либо удерживают организм в исходном состоянии, либо переводят его по определённым правилам в новое равновесное состояние. Квазистационарные состояния имеют спектры с формулами в1, втв1, вЬв1, в1вт, в1вЬ, втвЬв1, втв1вЬ, вЬвтв1, вЬв1вт, в1втвЬ, в1вЬвт. В этих состояниях активизируются процессы, связанные с накоплением или расходом энергии. Стационарные состояния со спектрами во, вт, вЬ, втвЬ, вЬвт и квазистационарные состояния со спектрами втв1, вЬв1, втвЬв1, вЬвтв1 являются сопряжёнными и довольно устойчивыми. Организм может находиться в таких состояниях длительное время.

Определение УПП головного мозга представляет собой электрофизиологическое исследование по методике, разработанной в НИИ мозга РАМН, и проводилось при помощи аппаратно-компьютерного комплекса «Нейроэнер-гон - 1». «Нейроэнергон - 1» производит автоматический расчёт разности потенциалов милливольтного диапазона, регистрируемого между мозгом (или экстрацеребральными структурами) и референтными областями с помощью усилителей постоянного тока.

Оценивались монополярно зарегистрированные значения УПП в 5 отведениях: лобном (Ри), центральном (Си), затылочном (Ои), правом (Тс1) и левом (Те) височных отведениях; усреднённый УПП; межполушарный градиент (раз-

ность потенциалов между правым и левым височными отведениями). Градиенты УПП, по существу, характеризуют различия между рН в соответствующих областях мозга.

Статистическую обработку данных производили с помощью пакета программ Microsoft Excel 2000, Statistica 6,0. Рассчитывали средние величины, их стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F - критерию или по t - критерию Стьюдента. Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гипотензивная эффективность и влияние на вариабельность ритма сердца и энергообмен головного мозга ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента прилазида и диротона

По данным офисных измерений АД, через три недели монотерапии наблюдается снижение САД на 17,28% (р<0,01) на фоне лечения прилазидом и на 15,3% (р<0,01) на фоне лечения диротоном, снижение ДАД на 11,79% (р<0,01) на фоне приёма прилазида и на 11,37% (р<0,01) на фоне приёма диротона, снижение пульсового АД на 24,32% на фоне приёма прилазида и на 20,24% на фоне приёма диротона.

Степень снижения суточного САД и суточного ДАД на фоне терапии прилазидом составляет 25,9 мм.рт.ст. (16,2%) и 12,23 мм.рт.ст. (14,39%), соответственно; на фоне приёма диротона - 24,66 мм.рт.ст. (15,38%) и 9,72 мм.рт.ст. (10,83%), соответственно. Достоверных различий между группами по степени снижения АД не выявлено.

Отмечено, что суточный индекс на фоне лечения и прилазидом, и диро-тоном статистически не изменился.

По полученным данным, на фоне приёма прилазида достоверно уменьшились исходно повышенные значения вариабельности САД (р<0,01) и вариабельности ДАД (р<0,01) в периоды бодрствования и сна. На фоне приёма диротона отмечено достоверное снижение вариабельности ДАД (р<0,05) в ночное время. У больных АГ с исходно нормальными показателями вариабельности АД на фоне приёма и прилазида, и диротона существенных сдвигов значений вариабельности САД и вариабельности ДАД не отмечено.

Анализ суточных кривых АД свидетельствовал о росте АД в ранние утренние часы. Утренний подъём АД, повышение сосудистого тонуса совпадают с рядом критических нейрогуморальных осложнений (Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, 1999). Проблема утреннего подъёма АД стала особенно актуальной в связи с полученными данными о значительном повышении степени риска развития ишемии, инфаркта миокарда и внезапной смерти у больных именно в первые три часа после пробуждения и подъёма с постели (S.N. Willich, R.J. Goldberg, M. Maclure et a!., 1992). Через три недели лечения на фоне приёма и диротона, и прилазида отмечено достоверное снижение

показателей величины подъёма САД (р<0,01) в утренние часы и скорости утреннего подъёма САД (р<0,01). На фоне приёма прилазида наблюдается и достоверное снижение величины подъёма дАд в утренние часы (р<0,05).

Известно, что однократный приём цилазаприла блокирует активность АПФ плазмы на 70% (Арабидзе ГГ., 1999). Приём диротона блокирует активность АПФ плазмы на 50% (C.I. Johnston, R. Cubela, К. Sakaguchi et a!.. 1987). Сродство к плазменной АПФ у цилазаприлата в 5,6 раз превышает сродство к плазменной АПФ у лизиноприлата (В. Fabris, B.Z. Chen, V. Pupic et al., 1990), a чем выше сродство препарата к АПФ, тем меньше его терапевтическая доза, продолжительнее гипотензивный эффект и меньше колебания АД в течение суток (А.Я. Ивлева, 1998). Этими данными, вероятно, можно объяснить более выраженный гипотензивный эффект прилазида.

Таким образом, через три недели монотерапии прилазидом и ди-ротоном больных АГ наблюдается достоверное снижение показателей САД и ДАД. Прилазид и диротон обеспечивают адекватный контроль АД в течение суток, способствуют нормализации вариабельности АД. Гипотензивный эффект более выражен на фоне приёма прилазида, чем на фоне приёма диротона.

Исследование ВРС при АГ позволяет проводить индивидуальный выбор «препаратов первого ряда» с учётом фона нейрогуморальной регуляции. Колебания длительности интервалов между циклами, обусловленные нейрогу-моральными влияниями, адекватно отражают общее функциональное состояние организма (В.М. Михайлов, 2002).

Одним из основных показателей вариационного ряда, характеризующим состояние механизмов регуляции и позволяющим оценить общую ВРС, является SDNN. Через три недели лечения в обеих группах наблюдается увеличение значений SDNN. Степень увеличения SDNN на фоне приёма диротона на 2,9% выше, чем на фоне приёма прилазида.

Выделение состояний с разной степенью преобладания тонуса симпатического или парасимпатического отделов ВНС может быть проведено по количественным характеристикам показателей АМо и ИН. Значения ИН от 200 и более и АМо от 50% и более свидетельствуют о преобладании активности симпатического отдела ВНС, а значения ИН от 50 и менее и АМо от 30% и менее свидетельствуют о преобладании активности парасимпатического отдела ВНС. При этом изменение значения АМо имеет физиологически большее значение, чем изменения ИН (Д.И. Жемайтите, 1972; В.Н. Ильин, Л.М. Батырбекова, М.Х. Курданова и др., 2003). По полученным данным, исходно у больных АГ обеих групп наблюдалась тенденция к усилению адре-нергическихмеханизмоврегуляции и централизации управления сердечным ритмом.

Активность симпатического отдела ВНС определяется показателем вариационной пульсометрии АМо. На фоне приёма прилазида к концу 1 недели терапии отмечено увеличение АМо на 9,29%, а к концу 2 и 3 недель монотерапии - снижение АМо на 2,59% и 5,56% от исходного значения, соответственно. На фоне приёма диротона отмечено снижение АМо на 5,58%, 15,45% (р<0,01), 11,2% от исходного значения на 7, 14, 21 дни лечения, соответст-

венно. Степень снижения значений АМо к концу 3 недели терапии на 5,64% выше на фоне приёма диротона, чем на фоне приема прилазида. ИН является показателем, отражающим степень централизации управления сердечным ритмом. На фоне монотерапии прилазидом наблюдается увеличение ИН на 8,7% к концу 1 недели лечения и, далее, снижение на 24,58% и на 38,47% (р<0,05) к концу 2 и 3 недель лечения, соответственно. На фоне приёма диротона наблюдается снижение ИН на 19,2%, 18,03% и 26,7% (р<0,05) к концу 1,2 и 3 недель лечения, соответственно. Известно, что чем меньше величина ВПР, тем больше вегетативный баланс смещён в сторону парасимпатических влияний (В.Н. Ильин, 2000). К концу 3 недели монотерапии степень снижения ВПР на 0,76% выше на фоне приёма диротона, чем на фоне приёма прилазида.

AR-R считается показателем, отражающим активность парасимпатического отдела ВНС, увеличение которого свидетельствует об усилении парасимпатических влияний. На фоне приёма прилазида наблюдается снижение AR-R на 2,12% и 3,15% к концу 1и 2 недель терапии, соответственно, с последующим увеличением на 10,55% от исходного значения к концу 3 недели лечения. На фоне приёма диротона наблюдается увеличение AR-R на 15,57%, 16,25% и 16,59% от исходного значения на 7, 14 и 21 дни терапии, соответственно. Степень увеличения AR-R на 6,04% выше на фоне приёма диротона, чем на фоне приёма прилазида. Достоверных различий в динамике частоты сердечных сокращений на фоне приёма прилазида и диротона не выявлено.

Физиологический смысл показателей автокорреляционной функции динамического ряда R-R интервалов 1К и КО заключается в оценке связи между центральными и автономными влияниями на ритм сердца. При сильной связи между этими звеньями регуляции значения 1К и КО более высокие (P.M. Ба-евский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин, 1984). Через три недели приёма диротона наблюдается снижение КО на 40,97% (р<0,05) и 1К на 9,09% от исходных значений. На фоне приёма прилазида на 21 день терапии отмечено снижение КО на 4,13% и 1К на 65,62% (р<0,05) от исходных значений.

В основу классификации периодических составляющих ритма сердца в данной работе положена система формульной записи, содержащей символы, характеризующие структуру спектра, частотные и амплитудные характеристики основных спектральных максимумов (В.Н. Ильин, Л.М. Батырбекова, М.Х. Курданова и др., 2003). Известно, что значения амплитудных характеристик при наблюдении за динамикой патологического процесса колеблются раньше и заметнее других показателей, порой задолго до клинических проявлений (Н.И. Яблучанский, Б.Я. Кантор, А.В." Мартыненко и др., 1997). Волновые числа вводятся для характеристики дисперсии (В.Н. Ильин, 2000). В спектрах ритмокардиограмм дисперсия проявляется в расщеплении максимумов в частотных диапазонах.

В настоящее время установлена связь низкочастотной компоненты спектра (Sm2max, Smimax, fm2, fm1, a2, a1) с активностью симпатического отдела ВНС (P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин, 1984). Высокочастотная составляющая спектра (Sbmax, fb, P) определяется преимущественно

активностью парасимпатического отдела ВНС (P. Karling, H. Nyhlin, U. Wiklund et al., 1998; G. Piccirila, F. Vetta, E. Viola et al., 1998). Сверхвысокочастотная компонента спектра (Sfmax, ff, у) определяется активностью парасимпатического отдела ВНС (P. Karling, H. Nyhlin, U. Wiklund et al., 1998), а также активностью корковых и подкорковых структур (N. Montano, С. Cogliati, M. Massimo, 1999).

На фоне приёма диротона наблюдается достоверное снижение максимальной амплитуды низкочастотной (fm в диапазоне 0,04-0,15 Гц) компоненты спектра Sm2max (p<0,01) и достоверное увеличение максимальной амплитуды высокочастотной (fb в диапазоне 0,15 - 0,4 Гц) составляющей спектра Sbmax (p<0,05) на 14, 21 дни лечения. Наблюдается достоверное увеличение высокочастотного волнового числа р на 34,1% (р<0,05), 37,3% (р<0,05) и 43,2% (р<0,01) на 7,14 и 21 дни приёма диротона, соответственно.

Отмечено снижение Sm2max на 42,86%, 14,28% и 50% на 7, 14 и 21 дни лечения прилазидом, соответственно. Достоверное увеличение значения Sbmax (р<0,05) наблюдается на 14 день терапии прилазидом. На фоне приёма прилазида наблюдается снижение высокочастотного (Р) и сверхвысокочастотного (у) чисел на 22,12% и 28,92%, соответственно, к концу 1 недели терапии и на 5,19% и 17,15%, соответственно, к концу 3 недели лечения. К концу 2 недели терапии прилазидом выявлено увеличение В и у на 7,13% и 13,92%, соответственно.

Распределение спектральных формул до и после монотерапии дирото-ном и прилазидом представлено на рисунке 1.

Как видно из рисунка 1, исходно наиболее встречаемыми спектральными формулами являлись SfSbSm и SmSfSb, составляющие 20,4% и 14,28%, соответственно, в группе больных, получавших прилазид и 15,69% и 17,65%, соответственно, в группе больных, получавших диротон. Состояния со спектрами SfSbSm и SmSfSb являются нестабильными; в них активизируются процессы, связанные с накоплением или затратой энергии (В.Н. Ильин, 2000). На фоне приёма диротона наблюдается наибольший прирост спектральных формул SfSb, SfSmSb, SbSf, SbSmSf, SmSb, SmSbSf, а на фоне приёма прилазида - SfSmSb, SbSfSm, SmSb, SbSf. Состояние со спектрами SfSb, SfSmSb, SbSfSm характеризуются наличием спонтанных переходных процессов; из этих состояний возможен спонтанный переход в состояния, характеризующиеся достаточной адаптацией организма к факторам внешней среды. Состояние спектра SbSf характеризуется полной адаптацией к факторам внешней среды при оптимальном напряжении регуляторных систем организма. Спектры SmSb, SmSbSf характеризуются полной или частичной адаптацией к условиям внешней среды с минимальным напряжением регуляторных систем. Спектр SbSmSf характеризуется полной адаптацией к факторам внешней среды за счёт повышенного расхода энергетических и структурных элементов в организме (В.Н. Ильин, Л.М. Батырбекова, М.Х. Курданова и др., 2003).

Рисунок 1

Динамика распределения спектральных формул у больных артериальной гипертонией на фоне лечения прилазидом и диротоном

НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРИЛАЗИДОМ

На фоне приёма прилазида прирост спектральных формул втвЬ, вЬв1 на 2,28% выше, чем на фоне приёма диротона. Важно отметить, что на фоне приёма диротона наблюдается снижение встречаемости спектральной формулы во, отражающей неблагоприятный клинический прогноз на фоне истощения энергетических и функциональных резервов организма, на 7,84% к концу 3 недели терапии. В группе больных, получавших прилазид, до лечения и на фоне терапии спектральная формула во не наблюдалась.

С учётом полученных данных, влияние прилазида и диротона на общее функциональное состояние организма, проявляющееся в повышении адаптационных резервов, нами было расценено как сопоставимое.

Таким образом, влияние прилазида и диротона на вегетативный баланс у больных АГ, проявляющееся в усилении парасимпатических и ослаблении симпатических влияний, более выражено на фоне приёма диротона. В течение первых трёх недель монотерапии прилази-дом наблюдаются неустойчивые колебания вегетативного баланса с формированием тенденции к усилению парасимпатических и ослаблению симпатических влияний на третьей неделе лечения. На фоне приёма диротона тенденция к усилению парасимпатических и ослаблению симпатических влияний формируется с первой недели монотерапии. Структурно-лингвистическим методом анализа волновой структуры ритма сердца выявлено влияние прилазида и диротона на общее функциональное состояние организма, проявляющееся в повышении адаптационных возможностей.

Все процессы, происходящие в головном мозге и определяющие его адекватное функционирование, требуют определённых затрат энергии. Величина постоянного потенциала головного мозга связана с показателями энергетического обмена: с потреблением кислорода и глюкозы, накоплением гликогена, концентрацией АТФ и других энергетических метаболитов, а также с интенсивностью реакций свободнорадикального окисления (В.Ф. Фокин, Н.В. Пономарёва, 2001). По колебаниям уровня постоянного потенциала головного мозга, которые характеризуют церебральные энергозатратные процессы, можно судить о функциональной активности определённого участка головного мозга (В.Ф. Фокин, Н.В. Пономарёва, 2003).

Динамика усреднённого УПП головного мозга у больных АГ на фоне приёма ингибиторов АПФ прилазида и диротона представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика усреднённого УПП (тУ) у больных артериальной гипертонией на фоне приёма прилазида и диротона

Дни исследования Прилазид Диротон

До приёма 25,09±1,46 23,61 ±2,09

7 день лечения 20,74±1,56* 15,5±2,11*

14 день лечения 20,57±1,63* 17,52±1,37*

21 день лечения 16,5±1,27" 17,63±1,54*

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с исходными показателями

Исходные значения усреднённого УПП головного мозга на 17,24 тУ в 1-ой группе и на 15,76 тУ во 2-ой группе выше нормативных данных (Ф.В. Фокин, В.М. Авиром, Н.В. Пономарёва и др., 1994). По полученным данным, через три недели лечения степень снижения усреднённого УПП головного мозга у больных АГ на 8,91 % больше на фоне приёма прилазида, чем на фоне приёма диротона.

По полученным результатам, через три недели монотерапии прилази-дом выявлено снижение УПП в лобном, центральном, затылочном, левом и правом височных отведениях на 39,54% (р<0,01), 32,95% (р<0,01), 37,08% (р<0,01), 32,97% (р<0,01), 34,77% (р<0,01), соответственно. Через три недели лечения диротоном отмечено снижение УПП в лобном, центральном, затылочном, левом и правом височных отведениях на 26,66% (р<0,05), 19,81%, 21,44%, 27,39% (р<0,05), 27,89% (р<0,05), соответственно. На фоне приёма и прилазида, и диротона отмечено более выраженное снижение УПП головного мозга в затылочном и правом височном отведениях.

На рисунке 2 представлена динамика регионарных различий УПП на фоне приёма прилазида и диротона.

В норме распределение УПП по поверхности головы имеет куполообразную форму: максимальные значения УПП регистрируются в центральном отведении (В.Ф. Фокин, Пономарёва Н.В., 2003). Исходно в обеих группах отмечено сглаживание регионарных различий распределения УПП, более выраженное в группе больных, леченных прилазидом.

До приёма препарата в группе больных, получавших прилазид, по средним значениям УПП в лобном и затылочном отведениях на 0,25 mV и 0,2 mV, соответственно, выше значения УПП в центральном отведении. К концу третьей недели лечения прилазидом наблюдается сдвиг УПП во всех отведениях, в результате которого УПП в центральном отведении выше значений УПП в лобном и затылочном отведениях на 1,47 mV и 0,89 mV, соответственно. В группе больных, получавших диротон, исходно УПП в центральном отведении на 0,7 mV, а к концу третьей недели лечения - на 2,21 mV выше УПП в лобном отведении по средним значениям.

Разность потенциалов между правым и левым височными отведениями исходно в группе больных, получавших прилазид, составляла 0,37±0,17 mV, после лечения - 0,7±0,43 mV. В группе больных, получавших диротон, межполушарный градиент до лечения составлял 1,3±0,48 mV, после лечения - 0,76±0,23 mV.

Исходно повышенные значения УПП и сглаживание межполушарных различий в данных выборках больных, вероятно, связаны с изменениями мозгового кровотока при АГ и с возрастозависимыми изменениями регионарных различий УПП, связанных со снижением кровотока и метаболизма глюкозы (В.Ф. Фокин, Н.В. Пономарёва, 2003).

Известны три аспекта возможного влияния антигипертензивных препаратов на мозговой кровоток:

непрямые эффекты, связанные со снижением системного АД; прямое фармакологическое действие препаратов на мозговые сосуды;

непрямые эффекты, связанные с действием препаратов на структурные изменения мозговых артерий, присущие больным артериальной гипертонией (Е.Е. Гогин, 1997; D.L Barry, 1989).

Динамика УПП головного мозга на фоне монотерапии прилазида и ди-ротона может быть связана с опосредованным влиянием гипотензивной терапии на мозговой кровоток посредством снижения системного АД.

Рисунок 2

Динамика регионарных значений УПП (mV) на фоне приёма прилазида и диротона у больных артериальной гипертонией

По полученным результатам, через три недели лечения прилазидом и диротоном отмечено достоверное снижение показателей САД и ДАД, более выраженное на фоне приёма прилазида. Возможно, вышеуказанный факт и является причиной более выраженного снижения показателей УПП на фоне приёма прилазида.

Известно, что ингибиторы АПФ сохраняют церебральную ауторегуляцию и не нарушают или увеличивают мозговой кровоток (Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Е.М. Носенко, 2000; И.Е. Чазова, 2000).

Имеются данные об увеличении средней скорости кровотока в экстра- и интракраниальных артериях и снижении сопротивления в общей сонной артерии на фоне приёма диротона (Б.Я. Зонис, А.В. Харахашян, Н.И. Волкова и др., 2002) и прилазида (К. Toyoda, К. Fujii, S. Ibayashi et al., 1998).

Судить о влиянии ингибиторов АПФ на структурные изменения сосудов головного мозга не представляется возможным из-за непродолжительного периода наблюдения за эффективностью терапии в данном исследовании.

Таким образом, у больных АГ на фоне приёма и прилазида, и диротона наблюдается снижение УПП головного мозга, более выраженное на фоне приёма прилазида, и формируется тенденция к физиологичному топографическому распределению УПП головного мозга с максимальными значениями в центральном отведении.

Взаимосвязь показателей артериального давления, вариабельно' сти ритма сердца и энергообмена головного мозга на фоне приёма ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента прилазида и диротона у больных артериальной гипертонией

Методом корреляционного анализа изучена динамика взаимосвязи между показателями ВРС и УПП на фоне приёма прилазида и диротона. Так, на 21 день терапии прилазидом выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между показателем ВРС SDNN и усреднённым УПП (г=-,33; р<0,05), УПП в лобном (г= -0,39; р<0,05), правом височном (г= -0,45; р<0,05), левом височном (г= -0,37; р<0,05) отведениях. Увеличение или уменьшение SDNN свидетельствует о смещении вегетативного гомеостаза в сторону преобладания активности одного из отделов ВНС (В.Н. Ильин, 2000). Известно, что изменения гормонального профиля и симпатико-адреналовой системы отражаются на цАМФ- и цГМФ-зависимых механизмах, являющихся посредниками действия монаминов (В.Н. Васильев, B.C. Чугунов, 1985). Выявленная корреляционная связь свидетельствует о том, что влияние на вегетативную регуляцию, проявляющееся в снижении симпатического тонуса и преобладании парасимпатического тонуса, является одним из факторов, определяющих снижение энергообмена головного мозга на фоне приёма прилазида.

Выявлена достоверная корреляционная зависимость между показателями АД и характеристиками УПП и ВРС. Так, до приёма препарата в группе больных, получавших прилазид, отмечена отрицательная корреляционная связь между значениями УПП в затылочном отведении и усреднённого ДАД

по данным СМАД (г= -0,46; р<0,05), ночного ДАД (г= -0,51; р<0,05); также, между значениями дневного САД и УПП в центральном отведении (г= -0,49; р<0,05). На 21 день приёма прилазида взаимосвязь между показателями УПП и АД не наблюдалась. Выявленная отрицательная корреляционная связь между показателями УПП и АД до приёма прилазида, вероятно, свидетельствует о повышении значений АД до уровня, инициирующего снижение энергообмена головного мозга. На фоне ремоделирования сосудов у больных АГ даже незначительные колебания АД могут привести к «срыву» механизмов ауторегуляции, при котором мозговой кровоток начинает изменяться пассивно вслед за изменением АД (Б.Я. Зонис, А.В. Харахашян, Н.И. Волкова, 2002). Известно, что негативный сдвиг УПП наблюдается при явлениях ишемии в тканях головного мозга (В.Ф. Фокин, Н.В. Пономарёва, 2003). Исчезновение отрицательной корреляционной связи между показателями УПП и АД на фоне трёхнедельной терапии прилазидом, вероятно, свидетельствует о том, что на фоне приёма прилазида АД в течение суток не достигает значений, оказывающих влияние на энергообмен головного мозга. Необходимо отметить, что сдвиг УПП головного мозга в сторону снижения может способствовать повышению системного АД, так как известно, что ишемия тканей головного мозга инициирует гипертонические эпизоды (Е.Е. Гогин, 1997). Следовательно, можно предположить, что через три недели приёма прилазида у больных АГ снижается степень риска возможного развития нарушения мозгового кровообращения.

Исходно в группе больных, получавших прилазид, отмечена достоверная корреляционная связь между вариабельностью дневного ДАД и показателями ВРС: CV (г= -0,62; р<0,05), АМО (г= 0,49; р<0,05), ПАПР (г= 0,57; р<0,05). На 21 день приёма прилазида наблюдается положительная корреляционная связь между вариабельностью дневного ДАД и показателями ВРС: ИН (г= 0,45; р<0,05), ВПР (г= 0,69; р<0,05); между вариабельностью ночного САД и показателями ВРС: ПАПР (г= 0,47; р<0,05), ВПР (г= 0,48; р<0,05). Известно, что активация симпатического звена регуляции кровообращения способствует повышению вариабельности АД (J. Oosting, НА Struijker-Boudier, B.J. Jassen, 1997). Достоверная корреляционная взаимосвязь между вариабельностью дневного ДАД и показателями ВРС до приёма прилазида отражает стимулирующее влияние симпатической нервной системы на вариабельность АД у больных АГ. Выявленная корреляционная зависимость между показателями вариабельности АД и показателями ВРС: ИН, ПАПР, ВПР свидетельствует о том, что снижение вариабельности АД на фоне приёма прилазида в значительной мере обусловлено снижением симпатических влияний.

Таким образом, снижение энергообмена головного мозга на фоне приёма прилазида у больных АГ связано со снижением симпатических и усилением парасимпатических влияний. При монотерапии прилазидом больных АГ через три недели не сохраняется отрицательная корреляционная связь между показателями АД и энергообмена головного мозга, что свидетельствует о снижении степени риска возможного развития нарушения мозгового кровообращения. Влияние прила-

зида на активность отделов вегетативной нервной системы, проявляющееся в снижении симпатических и усилении парасимпатических влияний, является одним из основных факторов, способствующих стабилизации повышенной вариабельности АД у больных АГ.

На фоне приёма диротона также отмечена динамика взаимосвязи между показателями УПП, ВРС, СМАД и значениями офисных измерений АД. Так, на 21 день приёма диротона выявлена достоверная положительная корреляционная связь между SDNN и УПП в центральном отведении (г= 0,29; р<0,05); между ^ и усреднённым УПП (г= 0,32; р<0,05), УПП в лобном (г= 0,33; р<0,05), центральном (г= 0,39; р<0,05), затылочном (г= 0,35; р<0,05) отведениях; между AR-R И УПП в центральном (г= 0,34; р<0,05), затылочном (г= 0,30; р<0,05) отведениях. Как известно, парасимпатическая нервная система обеспечивает течение анаболических процессов (Б.И. Ткаченко, 1994). В рамках данной работы трудно судить о причине появления положительной корреляционной связи между показателями энергообмена головного мозга и характеристиками ВРС, отражающими активность парасимпатической нервной системы, к концу третьей недели терапии диротоном. Можно лишь констатировать, что данная корреляционная связь является отражением влияния вегетативной регуляции на энергообмен головного мозга.

До приёма диротона наблюдается положительная корреляционная связь между значениями САД по офисным измерениям АД и АМо (г= 0,48; р<0,05), ИН (г= 0,34; р<0,05), ВПР (г= 0,33; р<0,05), ПАПР (г= 0,44; р<0,05); между пульсовым АД и АМо (г= 0,30; р<0,05), ВПР (г= 0,35; р<0,05), ИН (г= 0,33; р<0,05), ПАПР (г= 0,36; р<0,05). На 21 день приёма диротона достоверной корреляционной связи между уровнем САД и показателями ВРС не выявлено. Как известно, АМо, ИН, ВПР, ПАПР являются показателями ВРС, отражающими напряжённость регуляторных процессов и централизацию управления сердечным ритмом. Отсутствие корреляционной связи между показателями ВРС АМо, ИН, ВПР, ПАПР и значениями САД на 21 день терапии, вероятно, связано с тем, что повышение систолического АД на фоне приёма диротона не достигает критических значений, вызывающих напряженность регуляторных процессов и тенденцию к централизации управления сердечным ритмом.

Исходно выявлена отрицательная корреляционная связь между частотой повышения дневного САД и усреднённым УПП (г= -0,44; р<0,05), УПП в лобном (г= -0,48; р<0,05), центральном (г= -0,45; р<0,05), затылочном (г= -0,45; р<0,05) отведениях; между частотой повышения ночного САД и усреднённым УПП (г= -0,55; р<0,05), УПП в лобном (г= -0,49; р<0,05), центральном (г= -0,55; р<0,05), затылочном (г= -0,56; р<0,05) отведениях.

На 21 день терапии диротоном достоверной отрицательной корреляционной связи между показателями САД и УПП не выявлено, но отмечена положительная корреляционная связь между частотой повышения дневного САД и усреднённым УПП (г= 0,45; р<0,05), УПП в затылочном отведении (г= 0,44; р<0,05). Известно, что увеличение УПП головного мозга в затылочном отведении обычно наблюдается при венозном застое (В.Ф. Фокин, Н.В. Пономарёва, 2003).

Крупные эпидемиологические исследования (MRFIT и Фрамингемское) показали, что систолическое артериальное давление является сильным, постоянным и независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений (J. Stampler, R. Stampler, J. Neaton, 1993; W. Kannel, 2000). Доказано, что длительность повышения АД в течение суток является важным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений (W.B. White, H.M. Dey, P. Schulman, 1989). По полученным результатам, на фоне терапии диротоном частота повышения ночного САД и частота повышения дневного САД не достигают уровня, инициирующего снижение энергообмена головного мозга. Как известно, негативный сдвиг УПП наблюдается при ишемических явлениях в тканях головного мозга (В.Ф. Фокин, Н.В. Пономарёва, 2003). Следовательно, через три недели лечения диротоном наблюдается снижение степени риска возможного развития нарушения мозгового кровообращения на фоне стабилизации САД.

Исходно выявлена отрицательная корреляционная связь между частотой повышения ночного ДАД и усреднённым УПП (г= -0,44; р<0,05), УПП в центральном (г= -0,52; р<0,05) и затылочном (г= -0,52.; р<0,05) отведениях. До лечения наблюдается тенденция к негативному сдвигу УПП головного мозга на фоне увеличения частоты повышения ночного ДАД. Через три недели лечения диротоном корреляционная зависимость между вышеуказанными показателями не наблюдалась. Следовательно, на фоне терапии диротоном наблюдается снижение степени риска возможного развития нарушения мозгового кровообращения в ночное время на фоне стабилизации ДАД.

Исходно выявлена положительная корреляционная связь между SDNN и вариабельностью дневного САД (г= 0,48; р<0,05). Через три недели приёма диротона обнаружена достоверная корреляционная связь между вариабельностью дневного САД и показателями ВРС - SDNN (г= -0,47; р<0,05), CV (г= -0,50; р<0,05), АМо (г= 0,48; р<0,05). По полученным данным, на фоне приёма диротона на вариабельность АД оказывает стабилизирующее влияние парасимпатический отдел ВНС, так как показатель ВРС CV отражает активность парасимпатической нервной системы.

Таким образом, в процессе лечения диротоном наблюдается достоверная положительная корреляционная связь между показателями ВРС, отражающими активность парасимпатической нервной системы, и УПП головного мозга. У больных АГ через три недели лечения диротоном не сохраняется отрицательная корреляционная связь между показателями УПП головного мозга и АД, что свидетельствует о снижении степени риска возможного развития нарушения мозгового кровообращения. Влияние диротона на активность отделов вегетативной нервной системы, проявляющееся в снижении симпатических и усилении парасимпатических влияний, является одним из основных факторов, нормализующих избыточную изменчивость АД.

ВЫВОДЫ

1. Монотерапия прилазидом и диротоном у больных артериальной гипертонией через три недели лечения приводит к достижению целевого уровня АД у 55,1 % на фоне приёма прилазида и у 45,09% на фоне приёма диро-тона, а также к достоверному снижению средних значений показателей вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъёма систолического АД.

2. Через три недели лечения прилазидом и диротоном наблюдается снижение значений показателей вариационной пульсометрии: АМО, ИН, ВПР, ПАПР и увеличение SDNN, AR-R, что свидетельствует об усилении парасимпатических и ослаблении симпатических влияний, более выраженных на фоне приёма диротона.

3. Динамика показателей вариационной пульсометрии, амплитудных характеристик и волновых чисел спектральных линий свидетельствует о неустойчивости колебаний вегетативного баланса на фоне приёма прилазида с формированием тенденции к усилению парасимпатических и ослаблению симпатических влияний на третьей неделе лечения. На фоне приёма диро-тона тенденция к усилению парасимпатических и ослаблению симпатических влияний формируется с первой недели монотерапии.

4. Структурно-лингвистическим методом анализа волновой структуры ритма сердца выявлено влияние прилазида и диротона на общее функциональное состояние организма, проявляющееся в повышении адаптационных возможностей.

5. Прилазид и диротон оказывают влияние на энергообмен головного мозга, проявляющееся в снижении исходно повышенного уровня постоянного потенциала головного мозга у больных артериальной гипертонией, более выраженном на фоне приёма прилазида.

6. На фоне приёма прилазида и диротона наблюдается формирование тенденции к физиологичному топографическому распределению уровня постоянного потенциала головного мозга с максимальными значениями в центральном отведении.

7. В процессе лечения прилазидом и диротоном через три недели не сохраняется отрицательная корреляционная связь между показателями АД и энергообмена головного мозга, что свидетельствует о снижении риска возможного развития нарушения мозгового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки общего функционального состояния организма на фоне гипотензивной терапии следует применять структурно-лингвистический метод при анализе ВРС. Статистические показатели динамического ряда кардиоин-тервалов, показатели вариационной пульсометрии и автокорреляционной функции, значения амплитудных характеристик и волновых чисел основных спектральных линий рекомендованы для диагностики состояния ВНС у больных АГ, оценки эффективности лечения с учетом влияния гипотензивной терапии на вегетативную регуляцию. Использование спектральных формул даёт возможность оценить текущее функциональное состояние организма и

рекомендовано для оценки прогноза вероятности благоприятного или неблагоприятного течения АГ.

2. Для оценки влияния гипотензивной терапии на функциональную активность головного мозга следует проводить исследование энергообмена головного мозга. Усреднённый и регионарные значения УПП рекомендовано использовать для оценки энергообмена головного мозга, эффективности гипотензивной терапии и прогнозирования риска сосудистых осложнений.

3. С учётом полученных результатов, диротон в сравнении с прилази-дом является препаратом выбора при лечении больных АГ с избыточной активностью симпатической нервной системы. Прилазид в сравнении с дирото-ном является препаратом выбора при лечении больных АГ с поражением сосудов головного мозга.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Гешева Ф.В., Чудопал Е.А., Гулиева Д.Ю., Курданов Х.А. Медленные потенциалы головного мозга у больных артериальной гипертонией // ASTROECO - 2002: Abstracts of Current Status and Prospects of International Research in Observational Astronomy, Ecology and Extreme Physiology in the Elbrus Region. -Terskol, Russia, 2002. - P. 125.

2. Гулиева Д.Ю., Гешева Ф.В., Курданов Х.А. Динамика уровня постоянных потенциалов головного мозга у больных артериальной гипертонией в процессе лечения диротоном // Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии: Тезисы Второй Всероссийской конференции. - Москва, 2003. - С. 95.

3. Гулиева Д.Ю., Асанова А.Г., Батырбекова Л.М., Гешева Ф.В., Шогено-ва Ф.А., Курданов Х.А. Особенности вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией // Научная мысль Кавказа. - 2003. - № 10. - С. 142-146.

4. Гулиева Д.Ю., Батырбекова Л.М., Гешева Ф.В., Курданов Х.А. Динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией в процессе лечения диротоном // От исследований к стандартам лечения: Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2003. - С. 95.

5. Гулиева Д.Ю., Батырбекова Л.М., Гешева Ф.В., Берхамова З.А., Курданов Х.А. Влияние диротона на вегетативную регуляцию у больных артериальной гипертонией // Кардиология СНГ. Приложение / Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии: Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, Санкт-Петербург. - 2003. - Т.1. - №1. -С. 70.

6. Гулиева Д.Ю., Батырбекова Л.М., Гешева Ф.В., Сарбашева А.Х., Шогено-ва Ф.А., Курданов Х.А. Вариабельность ритма сердца в оценке сравнительной эффективности диротона и прилазида при артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т.З. - №5. -С. 31-35.

7. Асанова А.Г., Гулиева Д.Ю., Саракаева А.З., Курданова М.Х., Берхамо-ва З.А., Сарбашева А.Х., Курданов Х.А. Особенности вегетативной регуляции в условиях высокогорья у больных артериальной гипертонией // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 2004. - Т.90. -№8.-С. 421-422.

8. Гулиева Д.Ю., Асанова А.Г., Курданова М.Х., Сарбашева А.Х., Берхамова З.А., Курданов Х.А. Влияние диротона на вариабельность ритма сердца и уровень постоянного потенциала головного мозга у больных артериальной гипертонией // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 2004. - Т.90. - №8. - С. 430.

9. Гулиева Д.Ю., Сарбашева А.Х., Саракаева А.З., Берхамова З.А., Геше-ва Ф.В., Шогенова ФА, Курданов Х.А. Влияние прилазида и диротона на вариабельность ритма сердца и энергообмен головного мозга у больных артериальной гипертонией // Механизмы стресса в экстремальных условиях: Сборник научных трудов / Под ред. член-корр. РАН и РАМН И.Б. Ушакова. - Москва, 2004. - С. 102-104.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АТФ - аденозинтрифосфат

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДАД - диастолическое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

УПП - уровень постоянного потенциала

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

Сдано в набор 22.03.2005. Подписано в печать 24.03.2005. Гарнитура Arial. Печать трафаретная. Формат 60x84 Бумага офсетная. Усл. п.л. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ № 617.

Типография ФГОУ ВПО «Кабардино-Балкарская государственная сельскохозяйственная академия» г. Нальчик, ул. Тарчокова, 1 а

Лицензия ПД №00816 от 18.10. 2000 г.

Актуальность темы исследования

Артериальная гипертония является величайшей в истории человечества пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. По данным репрезентативной выборки (1993 г.), стандартизованная по возрасту распространённость АГ (140/90 мм.рт.ст и выше) в России среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин - 41,1% (ДАГ1,2000).

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении АГ, её осложнения остаются одной из основных причин смертности и инвалидизации населения. Наличие АГ является фактором риска развития таких сердечнососудистых заболеваний, как инсульт, ишемическая болезнь сердца, а также преждевременной смерти и оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов (ШЮДБН, 1999). Следовательно, антигипертензивная терапия должна быть направлена не только на снижение АД, но и на защиту органов мишеней.

Современные подходы к лечению больных АГ предполагают после установления факта повышения АД и его уровня определить индивидуальный риск развития осложнений с учётом не только величины АД, но и структурно-функциональных, нейрогуморальных и метаболических параметров (Михайлов В.М., 2002).

Вариабельность ритма сердца - наиболее часто используемый метод для оценки состояния регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы (Баевский Р.М., Минаков Э.М., Стрелецкая Г.Н. и др., 1996). Другими направлениями анализа ВРС в клинической практике служат определение оптимальных доз фармакологических препаратов с учётом фона вегетативной регуляции организма и контроль за проводимой терапией (Рябы-кинаГ.В., Соболев A.B., 1998).

В современной медицине актуальным вопросом является изучение энергетического обмена головного мозга. Применение методов оценки энергообмена головного мозга в клинической практике позволяет не только улучшить диагностику многих заболеваний, глубже понять их патогенез, но и проводить мониторинг действия различных препаратов и лечебных методик, осуществляя индивидуальный подбор средств лечения. Многолетние исследования показали, что доступным, безопасным методом, адекватно оценивающим энергетический метаболизм и функциональную активность головного мозга, является электрофизиологический метод измерения уровня постоянного потенциала головного мозга (Фокин В.Ф., Пономарёва Н.В., 2003).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являются препаратами первого ряда в лечении АГ благодаря эффективности, хорошей переносимости и протекторным свойствам в отношении органов-мишеней (Ольбинская Л.И:, Андрущишина Т.Б., Захарова B.JL, 1997). Одними из современных иАПФ пролонгированного действия являются прилазид и диротон. Несмотря на доказанную эффективность иАПФ прилазида и ди-ротона, не утратил своей актуальности поиск критериев, способствующих формированию более чёткого представления об эффектах этих препаратов на системном и органном уровне. В литературе нет данных о влиянии иАПФ, в частности прилазида и диротона, на энергообмен головного мозга у больных АГ. Имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные данные о влиянии прилазида и диротона на фон вегетативной регуляции противоречивы. Не изучена взаимосвязь ВРС и энергообмена головного мозга у больных АГ. Литературные данные о сравнительной эффективности прилазида и диротона в лечении больных АГ малочисленны и требуют уточнения.

На основании вышеизложенного была определена цель исследования.

Цель исследования

Изучить влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента прил азида и диротона на показатели артериального давления, вариабельность ритма сердца и энергообмен головного мозга и оценить их эффективность в сравнительном аспекте у больных артериальной гипертонией 2-3 степени в течение первых трёх недель терапии.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку влияния гипотензивной монотерапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента прил азидом и диротоном на клинико-функциональные параметры и уровень, вариабельность и особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией 2-3 степени.

2. Оценить и сравнить влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента прилазида и диротона на вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией 2-3 степени.

3. Оценить и сравнить влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента прилазида и диротона на энергообмен головного мозга у больных артериальной гипертонией 2-3 степени.

4. Выявить возможную взаимосвязь вариабельности ритма сердца с энергообменом головного мозга, уровнем и типом суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией на фоне гипотензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента прил азидом и диротоном.

Научная новизна

Впервые применён структурно-лингвистический метод анализа волновой структуры ритма сердца с использованием спектральных формул, их переходов, волновых чисел, амплитудных и частотных характеристик в оценке гипотензивной терапии иАПФ у больных АГ. При анализе ВРС с применением структурно-лингвистического метода выявлен наибольший прирост спектральных формул БЬБ^ ЗшБЬ, 8т8Ь8£ 8Ь8т8£, свидетельствующих о повышении адаптационных возможностей организма на фоне приёма прилазида и диротона.

Впервые исследовано влияние иАПФ на УПП головного мозга у больных АГ. Выявлено, что прилазид и диротон оказывают влияние на энергообмен головного мозга у больных АГ, проявляющееся в снижении исходно повышенного УПП головного мозга, более выраженном на фоне приёма прилазида.

Впервые изучена динамика взаимосвязи показателей энергообмена головного мозга с показателями ВРС, АД у больных артериальной гипертонией на фоне гипотензивной терапии иАПФ прилазидом и диротоном. Через три недели лечения в обеих группах не обнаружено достоверной отрицательной корреляционной связи между показателями АД и УПП головного мозга, выявленной до приёма препаратов, что свидетельствует о снижении риска возможного развития нарушения мозгового кровообращения у больных АГ на фоне монотерапии прилазидом и диротоном.

Практическая значимость

Практическая значимость исследования заключается в том, что основные результаты исследования могут быть применены для использования в комплексной оценке состояния, диагностики и лечения больных АГ. Полученные результаты свидетельствуют об информативности и практической значимости исследования ВРС с применением структурнолингвистического метода и анализа УШ1 при контроле гипотензивной терапии. Показатели вариационной пульсометрии, амплитудные характеристики спектра, волновые числа позволяют достоверно оценить вегетативный баланс при исследовании ВРС у больных АГ. Применение спектральных формул при анализе волновой структуры ритма сердца позволяет кратко описать функциональное состояние организма, выделяя наиболее важные закономерности. Измерение Villi при контроле гипотензивной терапии позволяет оценить энергетический метаболизм, состояние функциональной активности головного мозга и косвенно судить о степени риска сосудистых осложнений. По результатам исследования, диротон в сравнении с прилазидом является препаратом выбора для лечения больных АГ с избыточной симпатической активностью. Прилазид рекомендуется для лечения больных АГ с поражением сосудов головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Монотерапия прилазидом и диротоном у больных артериальной гипертонией через три недели лечения приводит к достижению целевого уровня АД у 55,1% на фоне приёма прилазида и у 45,09% на фоне приёма диротона, а также к достоверному снижению средних значений показателей вариабельности АД; величины и скорости утреннего подъёма систолического АД.

2. Через три недели лечения прилазидом и диротоном наблюдается снижение значений показателей вариационной пульсометрии: AMO, ИН, ВПР, ПАПР и увеличение SDNN, AR-R, CV, что свидетельствует об усилении парасимпатических и ослаблении симпатических влияний, более выраженных на фоне приёма диротона.

3. Динамика показателей вариационной пульсометрии, амплитудных характеристик и волновых чисел спектральных линий свидетельствует о неустойчивости колебаний вегетативного баланса на фоне приёма прилазида с формированием тенденции к усилению парасимпатических и ослаблению симпатических влияний на третьей неделе лечения. На фоне приёма диротона тенденция к усилению парасимпатических и ослаблению симпатических влияний формируется с первой недели монотерапии.

4. Структурно-лингвистическим методом анализа волновой структуры ритма сердца выявлено влияние прилазида и диротона на общее функциональное состояние организма, проявляющееся в повышении адаптационных возможностей.

5. Прилазид и диротон оказывают влияние на энергообмен головного мозга, проявляющееся в снижении исходно повышенного уровня постоянного потенциала головного мозга у больных артериальной гипертонией, более выраженном на фоне приёма прилазида.

6. На фоне приёма прилазида и диротона наблюдается формирование тенденции к физиологичному топографическому распределению уровня постоянного потенциала головного мозга с максимальными значениями в центральном отведении.

7. В процессе монотерапии прилазидом и диротоном через три недели не сохраняется отрицательная корреляционная связь между показателями АД и энергообмена головного мозга, что свидетельствует о снижении риска возможного развития нарушения мозгового кровообращения.

ВЫВОДЫ

1. Монотерапия прилазидом и диротоном у больных артериальной гипертонией через три недели лечения приводит к достижению целевого уровня АД у 55,1% на фоне приёма прилазида и у 45,09% на фоне приёма диротона, а также к достоверному снижению средних значений показателей вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъёма систолического АД.

2. Через три недели лечения прилазидом и диротоном наблюдается снижение значений показателей вариационной пульсометрии: AMO, ИН, ВПР, ПАПР и увеличение SDNN, AR-R, CV, что свидетельствует об усилении парасимпатических и ослаблении симпатических влияний, более выраженных на фоне приёма диротона.

3. Динамика показателей вариационной пульсометрии, амплитудных характеристик и волновых чисел спектральных линий свидетельствует о неустойчивости колебаний вегетативного баланса на фоне приёма прилазида с формированием тенденции к усилению парасимпатических и ослаблению симпатических влияний на третьей неделе лечения. На фоне приёма диротона тенденция к усилению парасимпатических и ослаблению симпатических влияний формируется с первой недели монотерапии.

4. Структурно-лингвистическим методом анализа волновой структуры ритма сердца выявлено влияние прилазида и диротона на общее функциональное состояние организма, проявляющееся в повышении адаптационных возможностей.

5. Прилазид и диротон оказывают влияние на энергообмен головного мозга, проявляющееся в снижении исходно повышенного уровня постоянного потенциала головного мозга у больных артериальной гипертонией, более выраженном на фоне приёма прилазида.

6. На фоне приёма прилазида и диротона наблюдается формирование тенденции к физиологичному топографическому распределению ч уровня постоянного потенциала головного мозга с максимальными значениями в центральном отведении.

7. В процессе монотерапии прилазидом и диротоном через три недели не сохраняется отрицательная корреляционная связь между показателями АД и энергообмена головного мозга, что свидетельствует о снижении риска возможного развития нарушения мозгового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА

1151!

1. Для оценки функционального состояния организма на фоне гипотензивной терапии следует применять структурно-лингвистический метод при анализе ВРС. Статистические показатели динамического ряда кар-диоинтервалов, показатели вариационной пульсометрии и автокорреляционной функции, значения амплитудных характеристик и волновых чисел основных спектральных линий рекомендованы для диагностики состояния ВНС у больных АГ, оценки эффективности лечения с учетом влияния гипотензивной терапии на вегетативную регуляцию. Использование спектральных формул даёт возможность оценить текущее функциональное состояние организма и рекомендовано для оценки прогноза вероятности благоприятного или неблагоприятного течения АГ.

2. Для оценки влияния гипотензивной терапии на функциональную активность головного мозга следует проводить исследование энергообмена головного мозга. Усреднённый и регионарные значения УПП рекомендовано использовать для оценки энергообмена головного мозга, эффективности гипотензивной терапии и прогнозирования риска сосудистых осложнений.

3. С учётом полученных результатов, диротон в сравнении с прила-зидом является препаратом выбора при лечении больных АГ с избыточной активностью симпатической нервной системы. Прилазид в сравнении с диротоном является препаратом выбора при лечении больных АГ с поражением сосудов головного мозга.