Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Влияние самообследования на выживаемость больных раком молочной железы

РГ5 СЛ

На правах рукописи

ПРОЦЕНКО Светлана Анатольевна

ВЛИЯНИЕ САМООБСЛЕДОВАНИЯ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(ПРОГРАММА РОССИЯ (Санкт-Петербург)/ВОЗ) Специальность - 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии им. проф. Е Е Петрова МЗ и МП РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е Ф. Семиглазов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор К М. Мэрабишвили доктор медицинских наук, профессор К В. Мартынхк

Ведущее учреждение: СанктПетербургский Медицинский Университет им. акад. И. П. Павлова

Защита диссертации состоится 1дд5Г

в 14 часов на заседании Специализированного учёного совета К 074.38. 01 при НИИ онкологии им. проф. Е Е Петрова Ю и МПРФ (Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, дом 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " 1995г

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук.

Е. В. Дёмин

Актуальность проблемы. Рак молочной железы (РМЖ) занимает "лидирующее" положение среди злокачественных опухолей у женщин. По сведениям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), РМЖ, наряду с опухолями желудка и легких, относится к трем главным и наиболее частым формам рака. Ежегодное число вновь регистрируемых случаев РМЖ в пире приближается к миллиону ( Семиглазов В. Ф. , 1993). В Российской Федерации, начиная с 1980 года, РМЖ также является ведущей онкологической патологией у женщин. В настоящее время в стране ежегодно выявляется свыше 30. ООО новых случаев РУЛ, причем заболеваемость в западных регионах и крупных центрах, таких как Москва и Санкт-Петербург, выше (Мерабишвили В. М. , 1993, Двойрин В. В. , Аксель Е. М. , Трапезников IL Е , 1995).

В большинстве стран продолжает увеличиваться и смертность от РМЖ, составляя 1/3-1/2 от числа заболевших (Семиглазов В. Ф. , 1993).

В течение последних двух десятилетий, наряду с совершенствованием лечения, проводятся программы экспериментального скрининга по изучению эффективности различных методов, направленных ка более раннее выявление злокачественных опухолей. Рядом исследователей установлена высокая эффективность маммографического скрининга ( Цешковский М. С. , 1988, Baker L. , 198.?, Dcdd G. , 1988, Day N. , 1989, Forrest A. , 1990, Strax P. , 1989, 1990). В настоящее время нет новых лечебных методов, способных существенно снизить смертность популяции от РМЖ. В таких условиях, по мнению экспертов ЮЗ, единственным реальным условием для снижения смертности от РМЖ является проведение мероприятий "вторичной" профилактики, т. е. раннего выявления. Вместе с тем, многолетний опыт проведения программ маммографического

скрининга указывает на существенные его недостатки.

Во-первых, и это главное, проведение ежегодного маммографического скрининга полностью не решает проблему раннего выявления РШ£ вследствие наличия, так называемых, "интервальных" (межскрининговых) раков, характеризующихся быстрым темпом роста и определяющих высокую смертность от РШК в популяции (Семиглазов В. Ф, Моисеенко В. М. , 1992). Во-вторых, следует указать на высокую стоимость скрининга (Dodd В., 1990, Miller А., 1989, Shapiro S. , 1990). В-третьих, для проведения высокоэффективного маммографического скрининга необходимо соответствующее материально-техническое обеспечение (достаточное число маммографов, автоматизированных проявочных машин и высокочувствительной рентгеновской пленки) и наличие специально подготовленных рентгенологов и рентгентехкиков (Says F. , Lambrechts J. , 1988, Dodd G. , 1989, Given-Wilson R,, Michel M. , 1990). Эти требования ограничивают внедрение программ в большинстве стран, е том числе и в России. Поэтому, по мнению ряда исследователей (Gastrin G. , 1981, 1994, Baines С. , 1989, Miller А., 1989, Dobrossy L., 1990, Ceschovsky M., 1993), ca-мообследование молочных желез может сыграть Еакную роль, но не в качестве альтернативы другим скрининговым мероприятиям, а в Еиде дополнения последних.

Внедрение в практику здравоохранения самообследования, как одного' из дополнительных первичных методов раннего выявления опухолей молочной железы, основывается на учете естественного механизма выявления рака этого органа. Приблизительно е 90% случаев опухоли молочной железы обнаруживаются самими женщинами и лишь 10% при массовых профилактических осмотрах и обследовании у врача. Имеющиеся данные о ряде исследований по

эффективности самообследования достаточно противоречивы, так как некоторые из них (Feldman J. et ai., 1У81, Foster R. , 1984, Gastrin Q. , 1981, 19S4, Bainés С. , 1986, 1990) указывают, что еамообследование способствует более раннему выявлению РЖ Другие исследователи (Philip j. 1984, Saltstein 3. , 1084, Сазе Idine j. , 1988) этого ке выявляют. Одни автора указывают на сокращение смертности от РМЖ в результате проведения самообследования (Ci Pietro N.. 1990, Strax Ph., 1990), другие отрицают такую возможность (Prorok Р. , 1986, Skrabanek Р. , 1988, 1989. Donovan D. , 1990).

В целом, следует признать, что пока в мире не существует научно обоснованных данных о влияниии самообследования на выживаемость и смертность от РЖ Имеющаяся информация свидетельствует о необходимости максимального исключения методических погрешностей проведения исследования, ведущих к субъективному толкованию его результатов (Семиглазов В. Ф. , 1989).

Таким образом, проблема эффективности самообследования и его практического применения является высокоактуальной.

Целью настоящего исследования является усовершенствование раннего выявления и увеличение выживаемости больных РМК.

Задачи исследования:

1. Путем рандомизированного проспективного исследования оценить влияние самообследования на показатели выживаемости и смертности от РЖ

2. Уточнить основные биологические признаки опухоли (размер, гистологический тип, состояние регионарных лимфоузлов, клиническая стадия), особенности организма, а также социальный статус больных РМЖ, выявленных в основной (обученной самообследованию) и контрольной группах.

3. Изучить характер выживаемости больных РМЖ, выявленных в группе, обученной самообследованию, и в контроле с учетом размера первичной опухоли, наличия регионарного метастазирова-ния, возраста больных.

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые на материалах крупномасштабного популяционного рандомизированного проспективного контролируемого исследования изучена эффективность метода самообследования на основании анализа смертности популяции от РМЖ на протяжении 9 лет. Оценено влия-.ние самообследования на выживаемость больных РМЖ в сравнении с контрольной группой (не обученной самообследоЕанию) с учетом размера первичной опухоли, состояния регионарных лимфоузлов и возраста заболевших. Детально изучены причины смерти больных РМЖ на протяжении 9 лет наблюдения. Впервые показана более высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных РМЖ 50-59-летнего возраста по сравнению с общей популяцией "здоровых" женщин аналогичного возраста.

Научно-практическая значимость проведенного исследования состоит в том, что полученные результаты позволили дать научно обоснованное представление о величине эффекта самообследования в своевременной диагностике и повышении выживаемости больных РЖ Показана необходимость обучения самообследованию в программах скрининга РМЖ, несмотря на отсутствие в целом существенного влияния метода на выживаемость. В связи с установленным факсом более высокой смертности больных РМЖ от сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо целенаправленное, активное лечение этой патологии наряду с основным опухолевым процессом, тщательное динамическое наблюдение за больными РМЖ, а также изучение возможных путей корректировки имеющихся у них

патологических изменений (метаболическая реабилитация).

Апробация работы. Материалы работы докладывались на Всероссийских и Межгосударственных симпозиумах (Орел, 1993, Челябинск, 1994), ежегодных совещаниях с участием экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (1993-1995), на научных конференциях I хирургического отделения НИИ онкологии им. проф. II Н. Петрова РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Структура диссертации. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, еыводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками, содержит 23 таблицы. В список литературы включено 154 источника отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на материалах Программы Россия (Санкт-Петербург) /ВОЗ по оценке эффективности самообследования, проводимой в Санкт-Петербурге с 1985 года. Программа проводится в Санкт-Петербурге (НИИ онкологии им. проф. ЕЕ Петрова) и Москве (ОНЦ РАМН) при участии экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (руководитель отдела рака и паллиативного лечения ЮЗ J. Stjernsward; проф. A. Miller, Канада; проф. А. Tsiatis, США; д. м. н. В. К Корольчук, ВОЗ),

В Санкт-Петербурге исследование проводится сотрудниками НИИ онкологии им. проф. ЕЕ Петрова (руководитель - проф. В. Ф. Семиглазов, отв. исполнитель - д. м. н. ЕМ. - Моисеенко; исполнители - д. м. н. Я. Л. Езвли, к. м. н. ЕЕ Мигманова, И. К.

Селезнев, к. м. н. Р. Т. Попова, к. м. н. O.A. Иванова, к. м. н. A.A. Орлов, к.м. н. О. Л Чагунава, к. м. н. Н. Ю. Бараш, к. м. н. О. М. Голубева, С. А. Проценко, д. м. н. А. Н. Матыцин, к. м. н. О. Т. Дят-ченко, k.M. н. С. Ю. Кожевников, к. м. н. A.B. Санчакова, Г. И. Александрова).

Исследование построено как проспективное популяционное рандомизированное контролируемое. С 1985 по 1989 гг. в программу включено 122. 471 .женщина в возрасте от 40 до 64 лет в 28 поликлиниках г. Санкт-Петербурга, 57.712 из них обучены приемам самообследования, 64.759 женщин составили контроль.

Согласно рандомизации, в каждую группу, основную (обученную самообследованию) и контрольную (не обученную самообследованию), вошли по 9 территориальных и по 5 поликлиник промышленных предприятий. Данная возрастная группа (40-64 г.) была ЕЫбрана в связи с наиболее высокими по сравнению с другим еоз-растом показателями заболеваемости РЖ Из исследования исключались женщины с ранее установленным диагнозом РЫЖ.

Женщины обеих групп заполняли специальный опросник - "анкету профилактического обследования", которая содержала идентифицирующую информацию: номер поликлиники, фамилию, имя, отчество, год рождения, данные о профессии, образовании, семейном положении, а также антропометрические данные (рост, вес) и сведения о наличии известных факторов риска РМЖ.

Для того, чтобы исключить заведомую патологию молочной железы (прежде всего, РМЖ), женщины в обеих (основной и контрольной) группах после заполнения "Анкеты профилактического обследования" подвергались физикальному обследованию (осмотру, пальпации) силами среднего медицинского персонала смотроЕых кабинетов.

Перед началом исследования в поликлиниках осноеной группы сотрудниками института были прочитаны лекции и проведены занятия с медицинским персоналом (преимущественно с акушерками смотровых кабинетов), непосредственно принимавшим участие в проводимом исследовании. После проведенной подготовки начался основной этап исследования. Индивидуально или группами по 5-10 человек акушерки смотровых кабинетов проводили обучение женщин самообследованию молочных желез. На этом этапе каждой женщине разъяснялась актуальность проблемы РМЖ, демонстрировалось, как часто и в какое время необходимо заниматься самообеледованием. В завершении каждая из обучаемых женщин получала "календарь" (рис.1) самообследования и "памятку". Е "календаре" описаны приемы самосбследования, сведения о специалисте, к которому следовало обратиться при обнаружении изменений в молочной железе, а также собственно календарь, в котором женщины должны были делать отметки о датах проведенного самообследования и о выявленной при этом патологии. При повторных визитах женщин в поликлиники акушерки ' проводили контроль качества выполнения приемов самообследования, при необходимости обучали повторно.

Сотрудники Института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова еженедельно в определенные дни и часы вели прием женщин с жалобами на "патологию" молочных желез в поликлиниках как основной, так и контрольной групп. После физикального обследования специалистам;! при обнаружении явной опухоли или подозрении на злокачественную опухоль все пациенты направлялись в НИИ онкологии им. проф. Н. Д Петрова для углубленного обследования: маммографии, эхографии, аспирационной биопсии, а при необходимости - эксцизионной биопсии.

В контрольной группе обучение самообследованию не прово-

дилось, и женщины при обнаружении "патологии" в молочных железах, выявленной, как правило, при случайном самообследовании, обращались к участковому терапевту, хирургу или онкологу поликлиники, как это имеет место в обычной практике, и последние направляли этих женщин к специалисту из НИИ онкологии им. проф. Е Е Петрова.

Подлежит строгому хранеякю я возврату Всемирная органами*« эдравоохраяехвя КАЛЕНДАРЬ

Ежемесячного САМООБСЛЕДОВАННЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Фамилия в. о. _

. карает.

(подвергающейся саыообследоваино) Медицинский работник, ' обеспечивающий ««формацию о самообследоаании н ежегодны! обмен календаре*

Врвч„

дни и часы приема_

(фамилия, выя, отчество) ,, место работы.„

Обращайтесь к нему, если обнаружите признака пред« опухолевых клк опухолевых заболеваний можочяой железы.

Календарь ежемесячного самообследоааякя за 198 год.

(документ для Вас н для специалиста по ойухолям молочной железы, я случае необходимости) ОТМЕЧАГПТ В КАЛЕНДАРЕ:

а) даты самооОс.чсдования (после названия месяца),

б) если обнаружив признаки предопухолевых н опухолгвмх заболеваний молочной железы/ укажите знаком «X» на схематическом изображен ни молочной железа в соответствующем месяце

Молочная железа

Окткбоь . Ноябрь . Декабрь .

'.. Пря осмотре молочных желез перед зеркалом (рис I/ с опушенными к поднятыми вверх рукам а обращайте внимание на следующие признаки:

«> ьмеется лк атяжение или выбухание учаока кож к ?

б) Имеется ли втяжение соска или укорочение радиуса ареолы?

ь) Имеются ли мгмененля обычной формы или размера одной кз молочных желе.«?

г) Имеются ли желтияагые или кровянистые выделения из соска или патологически? изменения не с^ске (корочки, эрозии, язва, мохнутие> 'рис. Л.

II. При пальпация (ощупывакни) определяете петли узла или уплотнения в «олпчной железе или подмы-шечиык и надкдпчнчиой облаете, (ри?. 4).

ЕСЛИ ВЫ ОБНАРУЖИВ ЛЮБЫЕ ПРИЗНАКИ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, НЕМЕДЛЕННО ОБРАЩАЙТЕСЬ К СПЕЦИАЛИСТУ ПО ОПУХОЛЯМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (АДРЕС УКАЗАН ВЫШЕ)!

Рисунок 1. Календарь ежемесячного самообследонания молочных желез.

Включение женвдн в основную и контрольную группы е соот-

ПР4МЯ

Левая

Правая

Еетствии с протоколом исследования осуществлялось в течение первых 5 лет (1985 - 1989 гг.). Начиная с 1990 года, обучение

самообследованию женщн основной группы и включение в контрольную были прекращены. В последующие годы в исследуемых поликлиниках продолжена практика систематических приемов специалистами Института онкологии им. проф. H. Н. Петрова обратившихся женщин (обеих групп), предъявляющих жалобы на "патологию" молочных желез, их обследование, лечение выявленных больных РМЖ в Институте, а также динамическое наблюдение за ними.

Сопоставление женщин обеих групп по важнейшим социально- демографическим показателям показало, что контрольная группа приблизительно соответствует основной и, в целом, контроль можно признать адекватным. Отличия по основным показателям между основной и контрольной группами статистически недостоверны (р>0,05).

Для идентификации всех случаев заболевания РМЖ по исследуемым поликлиникам ежегодно, с 1985 по 1993 гг. , составлялись списки всех зарегистрированных в изучаемых районах Санкт-Петербурга больных РЖ 1921-1949 гг. рождения (40-64 лет), число которых составило 3000 человек. Совместно с сотрудниками Центрального научно- исследовательского института "Электроприбор" (P.C. ХарикоЕОй, Е К. Любомировой, Г. В. Ивановой, В. Д. Клоповой, В. Ф. Азеевым, И. С. Чупраковой) была разработана специальная компьютерная программа, обеспечивающая сопоставление полученной информации о заболевших РМЖ с пофамильным списком всех участвующих в программе женщин (базой данных).

В результате в исследуемой популяции за период с 1985 по 1993 гг. зарегистрировано 855 больных РМЖ, что достаточно близко к ожидаемому числу больных (937,9) с учетом заболеваемости в данной возрастной группе.

Для определения выживаемости больных РМЖ, выявленных в

исследуемой популяции, необходимо было располагать информацией о судьбе больных за 9-летний период наблюдения (1985-1994), с этой целью изучались данные историй болезни, амбулаторных карт, использовались данные лаборатории отдаленных результатов, сведения районных онкологических отделений и Городского онкологического диспансера, проводился опрос больных и их родственников, отсылались запросы в Центральное адресное бюро. Посредством Есех перечисленных мероприятий собирались данные об отдаленных результатах лечения больных РЖ Иными словами, нами был создан Санкт-Петербургский Канцер регистр по опухолям молочной железы.

При обработке материала использовались современные методы статистического анализа. Все данные о больных занесены на "магнитную память" компьютера IBM-60. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере IBM-PC/XT с помощью программы "Унивариантный анализ данных выживаемости" (Microcomputer program for univariate survival data analysis - Kaplan-Meier, 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

I._ Общая характеристика больных РМЖ. выявленных при проведении проспективного популяционного рандомизированного контролируемого исследования. Влияние самообследоьания на раннее вьивление РМЖ.

В результате проведенного исследования с 1985 по 1993 гг. в изучаемой популяции выявлено 855 женщин, заболевших РМЖ, причем, 449 случаев РМЖ зарегистрировано в группе, обученной самообследованию, и 406 - в контрольной группе (рис.2).

На основании проведенного анализа констатировано, что обращаемость женщин в группе, обученной самообследованию, выше,

ОСНОВНАЯ ГРУППА (1985-1993) КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Рисунок 2 - 9-летние результаты программы по оценке эффективности еамообследования в Санкт-Петербурге.

чем в контроле (7,2% и 3,5% соответственно). Большинство этих обращений были ложно-положительными (77,1% в основной группе и 72,3% е контрольной), тем не менее это сопровождалось более частым направлением женщин для углубленного обследования б Институт онкологии им. проф. Н. Е Петрова (1,6% и 1.0% соответственно) и, в конечном счете, более частым (.в 1,5 раза) выполнением эксцизионных биопсий по поводу доброкачественных заболеваний молочных желёз. Тем не менее, число больных РМЖ, зарегистрированных в основной и контрольной группах, существенно не различалось (449 и 406 соответственно или 7,8 и 6.3 на 1000 женщин). Число умерших больных РМЖ составило 99 в основной группе (1,7 на 1000 женщин) и 97 - е контрольной (1,5 на 1000 женщин).

Программа по оценке эффективности самообследовашш будет продолжена до 2000 г. Настоящее диссертационное исследование преследует дать промежуточную оценку методу на основании данных, получинных с 1985 по 1993 гг. Сведения о некоторых больных за 1992-1993 гг. нуждались в дополнительной обработке и уточнениях, поэтому в настоящем диссертационном исследовании представлены результаты о 712 больных РМЖ, из которых 367 женщин составили основную группу и 345 - контрольную.

Сопоставление больных РМЖ основной и контрольной групп по основным демографическим показателям не показало достоверных различий. Среди заболевших в обеих группах преобладают женшины в возрасте 50-59 лет, премущестЕенно со 'средним образованием, замужние. Удельный вес женщин,занятых умственным и физическим трудом, в контрольной группе практически одинаков, в основной группе большинство женщин занято умственным трудом.

Анализ данных о больных РМЖ, обученных самообследованию,

и контрольной группы по размеру первичной опухоли не выяеил достоверных различий. В исследуемых группах имеются больные, как с ранними, так и с местно-распространенными формами РМЖ, что отражает реальную практическую ситуацию. Больные с относительно ранними формами РМЖ (ТО-2) наблюдались с одинаковой частотой, как в группе, обученной самосбследованию, так и в контроле (57,52 и 56,31 соответственно, р>0,05), и составили большую половину от общего числа заболевших.

Анализ состояния регионарных лимфатических узлов показал, что количество больных РМЖ, как с "локализованными" формами опухоли, так и метастатическим поражением регионарных лимфоузлов, практически одинаково в обеих группах, достоверных различий между основной и контрольной группой не выявлено (р>0,05).

В зависимости от гистологической структуры опухоли в основной и контрольной группах преобладали больные с инвазив-ным протоковым раком (72,4% и 75,5% соответственно). В связи с большим местным распространением опухоли или наличием отдаленных метастазов 16,9% больным основной группы и 19,4% - контрольной хирургическое лечение не проводилось, диагноз верифицирован цитологически.

Распределение больных РМЖ основной и контрольной групп в соответствии с Международной клинической классификацией (ТЫМ) установило, что женщины с ранними стадиями заболевания (Т0-2ШМ0) наблюдались в 34,9% случаев в основной группе и в 39,4% в контрольной (различия статистически недостоверны, р>0,05). Удельный вес больных РМЖ с местно-распространенными формами опухоли (Т1-4М1-2М0, ТЗ-4ММ) или 116-II16 стадией), как в группе, обученной самообследованию, так и в контроле, составил более половины случаев заболевания (62,1% и 57,4%

соответственно, р;0,05). В обеих группах с одинаковой частотой наблюдались женщины с системно-распространенными формами опухоли к моменту первичного обращения больной (Т1-4Н0-2М1 или IV стадией), количество их составило 3,0% и 3,3% соответственно (рис. 3,4).

При сопоставлении удельного веса выявленных в результате проводимого исследования больных РМЖ с ранними стадиями заболевания (Т1-2ШШ или I-Па стадии), составляющего 36,5% от общего числа больных РМЖ изучаемой популяции, с данными литературы и клиник страны, выявлено, что в лечебных учреждениях, работающих без скрининга, ранние стадии РМЖ составляет от 13,ОХ до 20.0% (Ерамберг В. М. с ссавт. , 1991. Еерзин С. л. с соавт. , 1991, Семиглазов В. Ф. , 1991, Хораноь А. X. , 1991).

Несмотря на то, что обучение женщин методу самсобследова-ния не приводит к существенному уменьшению размера выявляемых в популяции опухолей молочной железы и снижению частоты метастатического поражения лимфатических узлов, сама информация о проблеме ГШ! сопровождается увеличением обращаемости женщин к специалистам и, как следствие, более частым выполнением дополнительных исследований (маммографии, биопсии). Проведение программ скрининга, включающих самообследование молочных желез, способствует широкому информированию населения об актуальности проблемы РМЖ, необходимости его раннего выявления, более внимательному отношению участниц исследования к своему здоровью и более частому проведению физикального обследования женщин медицинским персоналом. Поэтому удельный Еес больных РМЖ с ранними 'стадиями заболевания (Т1-2М0М0), выявленных б рамках проспективного рандомизированного контролируемого попу ляционного исследования, в 1,5-3,5 раза превышает удельный вес

Распределение больных РМЖ основной группы по стадиям заболевания

D1 -1 стадия

И2 -1! стадия

п 3 - III стадия

D4 - IV стадия

Распределение больных РМЖ контрольной группы по стадиям заболевания

D1 -1 стадия ■2 -il стадия -IÎI стадия 04 - IV стадия

Рис. 3,4. Распределение больных РМЖ основной и контрольной групп по стадиям заболевания.

больных РМЖ с аналогичными стадиями заболевания, выявленных в лечебных учреждениях, работающих без скрининга.

II. Смертность больных РМЖ в группе, обученной самообсле-доЕанию, и в контроле.

За 9 лет наблюдения (с 1985 по 1993) из 712 больных РМЖ, зарегистрированных в обеих группах, умерло 193 (27,IX), причем, 96 (26,27.) - в основной группе и 97 (28,1%) - в контрольной. Кумулятивное число смертей, основной причиной которых служил РМЖ, составило 170 (1.4 на 1000 женщин). В группе, обученной самообследованию, от РШ умерло 84 женщины (1,5 на 1000 .женщин) или 87,5л, в контроле - 86 (1,3 на 1000 женщин) или 88,7%.

В работе детально проанализированы причины смерти больных РМЖ. Установлено, что в 23 случаях (12 в основной группе или 12,5%. и 11 в контрольной или 11,3%) причиной смерти были ин-теркурентные заболевания и травма, это составило 11,9% от общего числа умерших или 4,19 на 1000 заболевших РМЖ в год. От болезней системы кровообращения умерло 20 больных РМЖ (10 в основной группе и 10 е контрольной) . или 10,4%, 2 смерти в основной группе зарегистрированы от злокачественных опухолей другой локализации, 1 больная РМЖ в контрольной группе скончалась от черепно-мозговой травмы. Таким образом, выявлено, что структура причин смерти больных РМЖ основной и контрольной групп не имеет существенных различий (рис.5,6).

Установлено, что среди умерших больных РМЖ, как в основной, так и в контрольной группе, преимущественное большинство составили женщины старше 50 лет (75% и 69% соответственно). При рассмотрении соотношения по возрастному принципу (.моложе 50 лет и старше 50лет) умерших больных РМЖ к соответствующей

Распределение больных РМЖ основной группы по причинам смерти

01 -РМЖ

□ 2-Болезни системы кроеосбращггегя

□ 3 - Друпю причта*»! (злохачестеммыэ опухоли других локалиэздай)

Распределение больных РМЖ контрольной группы по причинам смерти

П 1 83%

□1-РМЖ

□ 2 - Болезни системы кровообращения О 3 - Другие причины (травма)

Рис. 5,6. Распределение больных РМЖ основной и контрольной групп по причинам смерти.

возрастной когорте" в обеих исследуемых группах не выявлено достоверных различий (р>0,05). Б основной и контрольной группах от основного заболевания скончалось более одной четверти больных РМЖ.

При анализе показателей смертности от РМЖ, как основной причины смерти в исследуемой популяции, установлен очевидный рост показателей в зависимости.от.интервалов времени наблюдения (5 и 9 лет): от 0,11 до 0,19 на 1000 женского населения в год в группе, обученной самообследованию, и от 0,07 до 0,17 на 1000 женского населения в год в контрольной группе. Наивысший прирост смертности от РШ за 9-летний период наблюдения отмечен в группе, не обученной самообследоЕанию; 142,9% против 72,7% в основной группе. Низкие показатели смертности за 5 лет наблюдения в обеих, группах (стандартизованный показатель смертности женского населения Санкт-Петербурга от РМЖ в 1988 году составил 20,3 на 100. ООО или 0,2 на 1000 женского населения - В. М. Мерабишвили, 1991) нами объяснены тем, что в первые 3 года исследования, когда были зарегистриваны единичные случаи смерти среди больных РМЖ, проводилось основное ■формирование популяции и отсеивались все пациенты, леченные ранее по поводу РМЖ. Достоверных различий.при сопоставлении показателей смертности между основной и контрольной группами через 5 и 9 лет наблюдения за популяцией не выявлено (р>0,05).

Анализируя смертность среди заболевших РЫЖ от других причин, в основном от болезней системы кровообращения, отмечен значительный рост показателей за 9 лет наблюдения по сравнению с 5-летним временным интервалом, что связано с "постарением" исследуемой популяции за годы проведения программы.

Нами сопоставлены показатели смертности от сердечно-сосу-

дистых заболеваний в общей популяции среди женщин 40-70 лет, не страдающих РЫЖ (по данным Санкт-Петербургского НИИ кардиологии МЗ РФ и бюро медицинской статистики), и исследуемой популяции среди заболевших РМЖ того же Еозраста.

Установлено, что показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных РМЖ 50-59 летнего возраста в исследуемой популяции (3,55 на 1000 заболевших РМЖ в год) в 3,1 раза выше смертности женского населения соответствующей возрастной группы от данной патологии (1,16 на 1000 женского населения - ЛЯ Коловский, Л. С. Серога, 1991). Причиной более еысоких показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных РМЖ по сравнению со "здороЕой" популяцией могут быть единые патогенетические изменения, происходящие на уровне организма.

Известно, что такие метаболические факторы, как снижение толерантности к глюкозе, гиперхолестеринемия, снижение липо-протеидов высокой плотности, повышенный уровень инсулина и повышенная утилизация жирных кислот, т.е. элементы, которые участвуют в формировании синдрома качкрофилии, часто обнаруживаются у больных РМК (Дильман ЕМ.. 1983). Избыточное нерациональное питание, снижение физической активности, ожирение способствуют возникновению вышеописанных факторов и развитию рака. Все эти же изменения имеют место и при атеросклерозе, гак, одной из основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, хронический стресс, в котором пребывает женщина, заболевшая РМЖ, является одним из основных этиологических факторов атеросклероза.

Все вышеперечисленное свидетельствует о возможно единых патогенетических изменениях при некоторых формах РМЖ и сердеч;-

но-сосудистых заболеваниях, что в СЕое гремя ...было сформулировано в концепции о патогенетических • типах РШ (Семиглазов В, Ф. , 1979-1991). Атеросклероз - атрибут старения (Дилъман В. М. , 1983). В программе по эффективности самообследования исследуемая популяция представлена в основном женщинами пошлого, возраста: 71,6% заболевших РЖ старше 50 лет. Следовательно, риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний среди больных РМЖ вьше по сравнению со "здоровой" популяцией. На основании патогенетического подхода и можно объяснить более высокие полученные показатели смертности от сердечно-сосудистой патологии среди больных РМЖ.

Таким образом, обучение самообследованию само по себе не привело к достоверному снижению показателей смертности через 5 и 9 лет наблюдения за популяцией. Отмечена более высокая (в 3,1 раза.) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных РМЖ 50-59-летнего возраста изучаемой популяции, что свидетельствует о необходимости тщательного динамического наблюдения за больными РШ, проведения "метаболической" реабилитации, а также лечения сердечно-сосудистой патологии наряду с основным заболеванием.

III. Влияние самообследования на выживаемость больных

РМЖ.

В работе изучена 5 и 9-летняя выживаемость больных РМЖ группы, обученной самообследованию, и контрольной группы.

Минимальный период наблюдения больных РМЖ составил 1 месяц, максимальный - 122 месяца, средний период наблюдения равнялся 44 месяцам. Медиана наблюдения в основной группе равна 41 месяцу, в контрольной - 38 месяцам.

Установлено, что общая кумулятивная 5-летняя выживаемость

больных РМЖ основной (обученной самообследованию) группы составила 73,4%, контрольной - 69,8%, 9-летний рубеж своего заболевания пережили 65,4% больных РМЖ основной группы и 54,8% контрольной (табл. 1, рис. 7).

Таблица 1

Общая кумулятивная выживаемость больных РМЖ в основной (обученной самообследованию) и контрольной группах

Группы Количество больных РМЖ Общая кумулятивная выживаемость больных РМЖ (%) Статистические тесты *

5-летняя 9-летняя log-rank Р

Основная 367 73,4 65,4 0,774 0,379 -

Контрол. 345 69,8 54,9

* Достоверность показателей . выживаемости оценивалась по статистическим тестам Сох-Mantel (log-rank) и обобщенному тесту Wilcoxon (программа for univariate survival data analysis, Kaplan-Meier, 198S). различие считалось достоверным при р<0.05.

100 90 80 ■ 70 ■ 60 ■ 50 | 40 j 30 ■■ 20 ■ 10

о u

•..........I I I I I I I I I I I I I Н-l I I I I I I I I I I I I I II I I i I I I t I I I -t-t-l I I I

T" T- CJ СЧ CM niMrtrlriMO^f^UlrttOOtOI^I^Oi™

основная группа контрольная группа

Время (в нес.)

Рисунок 7. Обшдя кумулятивная' выживаемость больных"РМЖ

основной и контрольной групп. Отличительной особенностью результатов нашего исследова-

- р? -

ния от проводимых ранее в мире программ по эффективности самообследования (Gastrin G., 1981, Huguley С., Brown R. , Greenberg R. , 1988) является отсутствие достоверных различий показателей выживаемости между основной и контрольной группами (Log-rank 0,774, р>0,05). Имелась лишь тенденция к более высокой 5 и 9-летней выживаемости в группе, обученной самообследованию.

Сравнение показателей выживаемости больных РМЖ исследуемых групп в зависимости от размера первичной опухоли, частоты регионарного метастазированил, возраста больных РМЖ не выяеило достоверных различий (р>С,05).

Таким образом, изучение эффективности самообследования в рамках крупномасштабного проспективного популяционного рандомизированного контролируемого исследования не выявило статистически достоверных различий показателей общей кумулятивной 5- и 9-летней выживаемости больных РМЖ основной и контрольной групп, а так же 5- и 9-летней выживаемости в зависимости от размеров первичной опухоли, частоты регионарного метастазиро-вания, возраста больных РМЖ.

Понятно, что чувствительность и специфичность самообследования значительно уступает маммографии. Современные данные свидетельствуют, что проведение скрининга, основанного на сочетании маммографии и физикального обследования, позволяет снизить показатели смертности от РМЖ от 30% до 70% (Семиглазов Ей, 1991, Hendriks J. , 1982, Day N. , 1986, Chamberlain J., 1989, Eddy D. , 1989, Shapiro S. , Strax P., 1989). Оптимальный интервал между маммографическими исследованиями считается равным 24-36 месяцам (Day N., 1989, Sicklert P., 1990). Для более раннего выявления быстрорастущих опухолей, характеризующихся

_ со _

л-'-'

коротким временем удвоения (менее 35 дней), маммографический скрининг должен проводиться с меньшим интервалом, по крайней мере, в 6 месяцев (Моисеенко В. М. . 1994). Только в этом случае становится высоковероятным выявление всех.РМЖ, и скрининг может приблизиться к "идеальному". Практическое внедрение "идеального" скрининга невозможно из-за целого комплекса медицинских, социально-экономических и психологических проблем. Поэтому регулярная маммография должна быть дополнена каким-либо неинвазивным, дешевым и простым методом. Таковым "дополнительным" методом может быть самообследование.

Таким образом, учитывая кинетические особенности РШ, наличие, так называемых, быстрорастущих опухолей (со временем удвоения менее 35 дней), составляющим около 1/4 РШ, ежемесячное самообследование е комплексе с более "чувствительными" методами скрининга, как физикальное обследование и регулярная маммография, должно стать неотъемлемым компонентом, программ по раннему выявлению РМЖ.

Кроме того, обучение самообследованию и сама информация о проблеме РМЖ (даже силами среднего медперсонала) имеют огромную мотивирующую роль для участия женшин в скрининге. Это доказано в нашем исследовании. Как упоминалось выле. удельный вес ранних "локализованных" форм РЖ (Т1-2 N0 МО) оказался значительно (в 1,5-2,5 раза) выше, чем в общей лечебной сети России и Санкт-Петербурга. Это связано с тем. что женщины обеих групп (основной и контрольной) при вхождении в исследование информироЕались о проблеме РШ, основных факторах, увеличивающих риск возникновения опухолей молочной железы.

В завершении следует отметить, что исследование будет продолжаться еще 7 лет (после 1993 г.) ив соответствии с осо-

бенноетями "естественной истории РМЖ" приобретет к 2000 году более завершенную и, надеемся, достоверную форму.

ВЫВОДЫ

1. Изучение эффективности самообследоьания в круномасш-табном рандомизированном проспективном контролируемом популя-ционном исследовании (включающем 122. 471 женщину) не выяеило статистически достоверных отличий показателей 5- и 9-летней общей выживаемости больных РШ между ссноеной (обученной самообследованию) и контрольной группами (Log-rank 0,774, р>0,05).

2. Не установлено достоверного снижения показателей смертности больных РМЖ в основной группе женщин, обученных самообследованию, по сравнению с контролем.

3. Распределение больных РМЖ по размеру первичной опухоли в обеих группах оказалось приблизительно одинаковым. Относительно ранние формы РМЖ (Т0-2) наблюдались у 57,5% больных в группе обученных самообследованию и у 55,3% - в контроле (р>0,05).

4. В результате активного информирования женщин в исследуемой популяции об актуальности проблемы РМЖ и необходимости его раннего выявления наблюдалось двукратное увеличение их обращаемости к онкологу (в основной группе по сравнению с контролем), а также увеличение в 1,5-2,5 раза удельного веса ранних форм РМЖ (Т1-2 N0 МЭ) в обеих группах по сравнению с общей лечебной сетью.

5. Изучение причин смерти больных РМЖ в разных возрастных группах позволило установить, что в возрастной группе 50-59 лет фактическое число умерших от сердечно-сосудистых заболеиа-

ний (3,55 на 1000 заболевших РМЖ в год) в 3,1 раза вше ожидаемой (1,16 на 1000 женшин). Установленный факт свидетельствует о высокой актуальности своевременного выявления и лечения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии наряду с основным заболеванием.

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ (практические рекомендации)

1. Учитывая кинетическую неоднородность РМЖ, и наличие, так называемых, "межскрининговых" РЫЖ, характеризующихся быстрый темпом роста, несмотря на отсутствие позитивного влияния самообследования, как единственного метода, на показатели выживаемости и смертности больных РМЖ за 9-летний период наблюдения, обучение женщин самообследованию в сочетании с физн-кальным обследованием и регулярной маммографией должно быть обязательным компонентом программ по раннему выявлению РЬСХ

2. В целях раннего выявления РММ в территориальных поликлиниках, медико-санитарных частях, женских консультациях целесообразно широкое информирование населения об актуальности проблемы РМЖ, необходимости его своевременного выявления и обучение женщин приемам самообследования с обязательным опросом, осмотром, пальпацией молочных желез.

3. В сеязи с высокой смертностью больных РМЖ от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо тщательное динамическое наблюдение за больными РМЖ, своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии наряду с основным заболеванием.

- 26 -СПИСОК РАБОТ, ОШ'БЛИКОЕАШЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самообследование в раннем выявлении рака молочной железы (7-летние результаты программы РОССИЯ/ВОЗ в Санкт-Петербурге) // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: (Тез. симпоз. ). - СПб., 1993. - С. 105 (Совм. с В. Ф. СемиглазоЕЫм, Б. М. Моисеенко, Я. Л. Бавли и др. ).

2. Программа РОССИЯ/ВОЗ по изучению роли самообеледсвания в раннем выявлении рака молочной железы // Новые организационные форш противораковой борьбы: (Материалы мекгос. симпоз. ). - СПб., 1994.- С. 20-21 (Совм. с В. Ф. Семиглазовым. В. М. Мо-исеенко, А. А. Орловым и др.).

3. Промежуточные результаты Программы Россия (Санкт-Петербург)/ВОЗ по оценке эффективности самообследования молочных желез // Вопр. онкологии, 1995 ( совм. с В. Ф. Семиглазовым, В. М. Моисеенко и др. ). Принято к печати.