Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние сахарного диабета 2 типа на клинику, иммунный ответ и микробиоценоз дыхательных путей у больных обструктивными заболеваниями легких

005001075

Любавина Наталья Александровна

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА НА КЛИНИКУ, ИММУННЫЙ ОТВЕТ И МИКРОБИОЦЕНОЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

Специальность 14. 01.04 - «Внутренние болезни»

14. 03.03 - «Патологическая физиология»

АВТОРЕФЕРАТ 1 7 НОЯ 2011

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2011

005001075

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Варварина Галина Николаевна Доктор биологических наук, профессор Новиков Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор - Л.Г. Стронгин, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ, (Нижний Новгород).

Доктор медицинских наук, профессор — М.М. Мнннебаев, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ, (Казань).

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Иваново.

Защита диссертации состоится « 'ЗЯЖб/иР 2011г.

заседании диссертационного совет£/ Д 208^061.02 при

в 12.00 часов на Нижегородской

государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, гш.Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.З а. ^ Автореферат разослан «3 » /^С^^/р^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Ю.А. Орлова

Общая характеристика работы

Актуальность

В настоящее время все большее внимание привлекает проблема сочетания таких социально значимых заболеваний как сахарный диабет 2 типа и обструктивные заболевания легких. Распространенность обструктивных заболеваний легких и сахарного диабета 2 типа (СД 2) продолжает увеличиваться, сохраняется высоким медико-социальный и экономический ущерб от этих болезней.

Распространенность СД 2 в промышленно развитых странах мира составляет 5-7%. Для СД 2 характерно формирование тяжелых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации, сокращению продолжительности жизни и ухудшению ее качества, высокой смертности (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011). Возникающие при сахарном диабете нарушения в иммунной системе, нарушения микроциркуляции, снижение диффузионной способности легких предрасполагают к хроническим воспалительным заболеваниям, в т.ч., бронхолегочного аппарата (Титова Е.А., 2008; Ehrlich S.F., 2010).

По данным ВОЗ в мире насчитывается около 300 млн. больных БА, распространенность ХОБЛ в разных странах варьирует от 3,5% до 32% (GINA, 2007, 2010; GOLD, 2008, 2010). Смертность при ХОБЛ продолжает расти и составляет в Российской Федерации 16,2 случая на 100 тыс. человек в год, что сопоставимо с большинством европейских стран.

По современным представлениям, до 75-80% обострений ХОБЛ имеют инфекционную природу. Ключевое место в развитии инфекционных обострений ХОБЛ занимают бактериальные возбудители, которые выделяются из бронхиального секрета в 40-50% случаев инфекционно-зависимых обострений заболевания (Романовских A.B., Синопальников А.И., 2008; Woodhead M. et al., 2005; Rohde G. et al., 2007).

Одной из основных причин обострений БА, приводящей к ее утяжелению и формированию неконтролируемого течения, является наличие респираторных инфекций (Чучалин А.Г., 2008; Зайцева О.В., 2007; Wu Q., Chu H.W., 2009). По мнению А.Г. Чучалина и др. у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой развитие или обострение заболевания зависит от воздействия различных инфекционных агентов, чаще всего - вирусов, бактерий и грибов. Факторы, способствующие бактериальной колонизации у больных хроническими обструктивными болезнями легких, особенно при сочетании с нарушениями углеводного обмена, в настоящее время недостаточно изучены.

Наличие различных патогенетических механизмов у пациентов с сочетанием обструктивных заболеваний легких и СД 2 усугубляет течение и осложняет возможности терапии как сахарного диабета, так и патологии дыхательной системы. Неблагоприятное прогрессирующее течение обструктивных болезней легких в значительной мере определяется (';• нарушениями иммунологической реактивности организма. Это усугубляется v изменениями в Т- и B-звеньях иммунной системы, неспецифической иммунологической резистентности организма у больных с сопутствующим СД 2 (Зак

К.П., 2001; Хаитов P.M., 1999; Якименко Е.А. и др., 2009). Участие иммунной системы в развитии хронического воспаления при СД 2 подтверждено в многими исследователями (Ehrlich S.F. et al., 2010; Song Y. et al., 2007; Viardot A., 2010). Так как хроническое воспаление является фактором формирования инсулинорезистентности, больные ХОБЛ имеют высокий риск развития СД 2 (Song Y., 2007; Rana J.S., 2004; Yeh H.C.; 2005).

Иммунокомпетентные клетки, участвующие в хроническом воспалении при ХОБЛ и БА, несут на своей поверхности разнообразные мембранные антигены, которые характеризуют направление их дифференцировки (Мейл Д., 2007; Ройт А., 2006). Дифференцировочные молекулы могут иметь растворимые формы, которые обнаруживаются в сыворотке крови и, с одной стороны, отражают уровень мембранной экспрессии антигена, с другой стороны, способны к модуляции иммунного ответа (Новиков В.В., Караулов A.B., Барышников А.Ю., 2008; Mason D. et al., 2001).

Вместе с тем особенности иммунной системы у пациентов с сочетанной патологией изучены недостаточно, работ по исследованию растворимых форм дифференцировочных молекул клеток иммунной системы у больных с обструктивными заболеваниями легких при сочетании с СД 2 типа в доступной литературе нет. Нерешенные вопросы в комплексном изучении различных факторов патогенеза обструктивных болезней легких у больных с сопутствующим СД 2 и их клинической значимости стали предметом настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучить влияние нарушений углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа на клинику, особенности иммунного ответа и микробиоценоз нижних дыхательных путей у больных с обострением бронхиальной астмы и ХОБЛ.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения обострений ХОБЛ и бронхиальной астмы смешанного генеза у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

2. Определить особенности сывороточного содержания растворимых форм мембранных молекул иммунокомпетентных клеток у больных с обострением обструктивных заболеваний легких (хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы смешанного генеза).

3. Оценить влияние нарушений углеводного обмена на сывороточное содержание растворимых форм дифференцировочных молекул и молекул гистосовместимости у больных с сочетанием обструктивных заболеваний легких и сахарного диабета 2 типа.

4. Провести анализ микрофлоры нижних дыхательных путей у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, выявить влияние СД 2 типа на формирование микробиоценоза бронхов.

5. Оценить влияние стандартной медикаментозной терапии обструктивных заболеваний легких на состояние пула растворимых дифференцировочных молекул иммунокомпетентных клеток и молекул гистосовместимости у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие сахарного диабета 2 типа у пациентов с обструктивными заболеваниями легких ограничивает возможности иммунной защиты, что приводит к более медленному регрессу основных симптомов заболевания и увеличению сроков стационарного лечения.

2. Определены различия сывороточного содержания растворимых дифференцировочных молекул при разных формах ХОБЛ. Маркером тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких является сниженный сывороточный уровень бС050, яС054, вСБв, бСВ38, $СБ25, зСВ95, бНЬА I и вНЬД-БЯ; а маркером тяжелого течения бронхиальной астмы смешанного генеза - повышенное сывороточное содержание бСВ50, 5С054, $С08, бС025, зС095 и бНЕЛ-ПЯ.

3. Наличие сахарного диабета 2 типа вносит вклад в нарушения иммунного ответа у больных обструктивными заболеваниями легких. Хроническая гипергликемия при декомпенсированном СД 2 усугубляет снижение концентрации 5С050, вСБв, вНЬА I, олигомерных зСБ38 и зСЭ95, при одновременном росте уровня вНЬЛ-ОЯ у больных с обострением ХОБЛ, а также нарастание сывороточного содержания яСОбО, бСВ54, бСОЗБ, бСВ25 и зНЬА-ОЯ у пациентов с обострением смешанной бронхиальной астмы.

4. Декомпенсация углеводного обмена, изменение сывороточного уровня зСВ50, зСБ54, зСБ95 и бНЬА Т, рост бронхообструкции ведут к увеличению обсемененности нижних дыхательных путей энтеробактериями и грибами рода Кандида.

5. Длительная антибиотикотерапия и применение системных глюкокортикостероидов у больных с обострением ХОБЛ усугубляет снижение сывороточного содержания яС050, зС054, зС08, бС095 и бНЬА-ОЯ. У больных с обострением бронхиальной астмы смешанного генеза антибиотикотерапия и совместное применение ингаляционных и системных глюкокортикостероидов ведет к нормализации повышенного сывороточного уровня бСВ54, бСБ50, зС038, 8СБ25 и зНЬЛ-БЯ.

6. Несмотря на комплексную терапию обструктивных заболеваний легких, при сопутствующем сахарном диабете 2 типа сохраняются нарушения адгезии иммунокомпетентных клеток и супрессия Т-клеточного цитотоксического звена иммунитета, о чем свидетельствуют изменения сывороточного содержания йС050, эС054, бСОЗЯ, вСБв, эНЬА I.

Научная новизна

Установлена роль хронической гипергликемии в нарушении иммунного ответа и ухудшении клинического течения ХОБЛ и смешанной БА при их сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Впервые изучены особенности содержания растворимых форм мембранных молекул в сыворотке крови у больных при сочетании сахарного диабета 2 типа и обструктивных заболеваний легких.

Дана комплексная оценка влияния сахарного диабета 2 типа на состояние микрофлоры дыхательных путей у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой.

Изучена взаимосвязь состояния пула растворимых форм дифференцировочных молекул иммунокомпетентных клеток и микробного пейзажа нижних дыхательных путей у больных обструктивными заболеваниями легких, в т.ч. при сопутствующем СД 2.

Впервые оценено влияние терапии антибиотиками и глюкокортикостероидами на сывороточный уровень растворимых дифференцировочных молекул и молекул гистосовместимости у больных с сочетанием обструктивных заболеваний легких и СД 2.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность определения сывороточного уровня растворимых дифференцировочных молекул в качестве критерия неблагоприятного течения ХОБЛ и смешанной бронхиальной астмы.

Выявлена необходимость микробиологического исследования мокроты у пациентов с обструктивными заболеваниями легких в сочетании с сахарным диабетом 2 типа для оптимизации антибактериальной терапии.

Показана необходимость тщательного контроля углеводного обмена для оптимизации иммунного ответа у больных обструктивными заболеваниями легких с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу пульмонологического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница № 10» г. Нижнего Новгорода.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на IX юбилейной научной сессии молодых ученых и студентов, посвященной 90-летию Нижегородской государственной медицинской академии «Современное решение актуальных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2010), на V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), на X научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2011), на Европейском респираторном конгрессе (Нидерланды, Амстердам, 2011), на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 статьи и 2 тезисов в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 118 отечественных и 155 иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Нижегородской государственной медицинской академии и пульмонологического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница № 10», Нижегородского университета им. Н.И.Лобачевского (кафедры молекулярной биологии и иммунологии), ФГУН ННИИЭМ им. акад. И.Н.Блохиной Роспотребнадзора (лаборатории молекулярной иммунологии, бактериальных и вирусных инфекций; лаборатории микробиологии и диагностики дисбиозов). Проведение исследования одобрено этическим комитетом при ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» (протокол № 47 от 30 сентября 2008 г.).

Диагноз и определение степени тяжести ХОБЛ устанавливали согласно критериям GOLD пересмотра 2008 года, при постановке диагноза и определении степени тяжести БА опирались на критерии GINA пересмотра 2007 года. Диагноз СД 2 типа устанавливался в соответствии с критериями Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения, 1999 г. Тяжесть течения и степень компенсации сахарного диабета определяли согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (2009 г.).

В соответствии с целями и задачами исследования все обследуемые были разделены на 4 группы (клиническая характеристика включенных в исследование больных представлена в таблице 1):

В IА группу вошли 40 больных ХОБЛ в стадии обострения в сочетании с сахарным диабетом 2 типа среднетяжелого течения в возрасте 66+8 лет.

BIB группу вошли 50 больных ХОБЛ в стадии обострения без сопутствующих нарушений углеводного обмена в возрасте 60+10 лет.

Среди больных ХОБЛ преобладали мужчины, как в основной группе, так и в группе сравнения. В обеих группах средняя продолжительность курения была более 35 лет, а средняя продолжительность ХОБЛ более 15 лет. Большая часть пациентов имела среднетяжелое течение болезни. Из сопутствующей патологии более половины больных сравниваемых групп имели ишемическую болезнь сердца и/или артериальную гипертензию (в основном, 2 степени).

Среди больных ХОБЛ с сопутствующим СД 2 преобладали пациенты с субкомпенсированными показателями углеводного обмена (50%), декомпенсация СД 2 была выявлена у каждого третьего больного (32%). У половины больных I А группы отмечалось наличие диабетической дистальной сенсомоторной полинейропатии, в 38% случаев диабетической нефропатии на стадиях до протеинурической, у 22% пациентов - непролиферативной диабетической ретинопатии.

Во II А группу вошли 40 больных БА смешанного генеза неконтролируемого течения в стадии обострения в сочетании с СД 2 среднетяжелого течения в возрасте 62+9 года.

Во II В группу вошли 50 больных БА смешанного генеза в стадии обострения без нарушений углеводного обмена в возрасте 56+13 лет.

Среди больных БА в сравниваемых группах преобладали женщины. Средняя продолжительность Б А составила более 10 лет, тяжелое течение болезни зарегистрировано более чем у половины пациентов IIА группы, а во II В группе количество больных со среднетяжелым и тяжелым течением БА было одинаковым. Из сопутствующей патологии более половины обследуемых имели артериальную гипертензию (в основном, 2 степени) и несколько реже ишемическую болезнь сердца.

Среди больных БА с сопутствующим СД 2 практически с одинаковой частотой встречались пациенты с субкомпенсированными и декомпенсированными показателями углеводного обмена (45% и 43% соответственно). Почти у половины больных II А группы диагностирована диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия, в 40% случаев -диабетическая нефропатия на стадиях до протеинурической, у 20% пациентов -непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, _М+а Ме[25р;75р]__

показатель характеристика групп

IА 1В ПА ПВ

количество больных 40 50 40 50

пол женщины 10 (25%) 14 (28%) 27 (67%) 30 (60%)

мужчины 30 (75%) 36 (72%) 13 (33%) 20 (40%)

возраст, лет 66+8 бОИО 62+9 56+13

анамнез курения, лет 40+12 37[18;40] .

длительность ХОБЛ, лет 18[10;25] 16[7;20] -

длительность БА, лет - - 11 [5;20] 12[7;20]

степень тяжести болезни среднетяжелая 25 (60%) 30 (60%) 18(45%) 25 (50%)

тяжелая 15 (40%) 20 (40%) 22 (55%) 25 (50%)

длительность СД 2, лет 3[1;6] - 4[1;7]

состояние углеводного обмена компенсация 7 (18%) - 5 (12%) -

субкомпенсация 20 (50%) - 18 (45%) -

декомпенсация 13 (32%) - 17 (43%) -

Диабетическая полинейропатия 21 (52%) - 19(48%) -

Диабетическая нефропатия 15(38%) - 16 (40%) -

Диабетическая ретинопатия 9 (22%) - 8 (20%) -

Артериальная гипертензия 1 степень 3 (8%) 3 (6%) - -

2 степень 13 (32%) 17 (34%) 20 (50%) 25 (50%)

3 степень 7 (17%) 6 (12%) 6(15%) 4 (8%)

Ишемическая болезнь сердца 24 (60%) 25 (50%) 15(38%) 12 (24%)

При оценке сывороточного уровня растворимых дифференцировочных молекул клеток иммунной системы образцы сыворотки крови больных сопоставлялись с результатами обследования контрольной группы (III группа), в которую вошли 30 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами I и II групп.

Все обследуемые больные в стационаре получали стандартную комплексную терапию, согласно рекомендованным стандартам оказания стационарной медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области (2007 г.): бронходилататоры ф2-адреномиметики; М-холинолитики), ингаляционные и/или системные ГКС, антибиотики (АБТ), муколитики.

У пациентов с обострением ХОБЛ бронходилатационная терапия (БДТ) включала в себя сочетание р2-адреномиметиков короткого действия и М-холинолитиков (беродуал 1 мл через небулайзер). Все больные получали АБТ: препаратами первой линии были цефалоспорины (цефотаксим 1,0x2 раза в сутки в/м или в/в) иногда в сочетании с макролидами (кларитромицин 0,5x2 раза per os), препаратами второй линии были фторхинолоны (абактал 0,5x2 раза в сутки в/в капельно). Один курс АБТ был проведен у 80% больных I В группы, при сопутствующем СД 2 - у 70% пациентов. У всех остальных обследуемых была применена терапия двумя и более группами антибиотиков. Только иГКС (будесонид 500 мкг через небулайзер) получали 34 (68%) больных ХОБЛ без СД 2 и 26 (67%) пациентов, имеющих диабет. Всем остальным обследуемым были добавлены ГКС системного действия (дексон 4-8 мг в/в). Пациентам с сопутствующим СД 2 сахароснижающая терапия осуществлялась в 76% случаев пероральными средствами, в 24% - комбинацией их с инсулинотерапией.

Все больные БА получали иГКС (будесонид 500-1500 мкг через небулайзер). При тяжелом течении болезни у 45% больных П А группы и у 40% пациентов II В группы небулайзеротерапия сочеталась с ингаляциями серетида 25/250 мкг по 2 вдохах2 раза в день. Системные ГКС (дексон) также применялись у всех пациентов с обострением БА, причем у 40% из них доза применяемого дексона была до 8 мг/сутки, а продолжительность терапии сГКС до 10 дней. Остальные пациенты получали дексаметазон в дозе более 8 мг/сутки больше 10 дней. БДГ включала в себя назначение беродуала 1 мл через небулайзер и для купирования приступов удушья р2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол 100-500 мкг/сутки). У большинства пациентов был применен 1 курс АБТ, 15% больных требовалось назначение 2 курсов антибактериальной терапии, у 31% больных II В группы и 30% II А

группы АБТ не проводилась. Препаратами первой линии были цефалоспорины (цефотаксим 1,0x2 раза в сутки в/м или в/в), второй линии макролиды (кларитромицин 0,5x2 раза per os).

При сочетании БА и СД 2 больным дополнительно сахароснижающая терапия: у 50% пациентов пероральными препаратами, у 20% - их комбинацией с инсулином и в 30% случаев только инсулинотерапией.

Для изучения возможности влияния стандартной медикаментозной терапии обструктивных заболеваний легких на иммунный ответ оценивали концентрацию растворимых дифференцировочных молекул в динамике после проведенного лечения у 30 больных I В и 20 пациентов I А группы, а также у 25 обследуемых IIВ и 20 - IIА группы.

Критериями исключения из исследования служили: острые и хронические воспалительные заболевания в стадии обострения любой локализации; доброкачественные и злокачественные новообразования; применение на амбулаторном этапе системных ГКС и антибиотикотерапии в течение последних 3 месяцев; хронической легочное сердце в стадии декомпенсации; диссеминированные заболевания легких; тяжелое течение СД 2 с наличием тяжелых сосудистых осложнений; СД 1 типа; аутоиммунные заболевания; системные заболевания соединительной ткани; вирусные гепатиты и циррозы печени; ВИЧ-инфекция.

Для реализации поставленной цели был использован комплекс клинико-функциональных, лабораторных и инструментальных исследований. Он содержал сбор жалоб; определение степени одышки проводилось путем опроса с использованием модифицированного вопросника (GOLD 2008), результат оценивался в баллах от 1 до 5; изучение анамнеза заболевания; а также оценку общеклинических данных: общего анализа крови, общего анализа мокроты.

Содержание глюкозы в капиллярной крови исследовали глюкозооксидазным методом на автоматическом анализаторе «Энзискан Ультра» ООО «НПФ«Лабовэй» натощак (после 12-14-часового голодания пациента) и через 2 часа после приема пищи. Уровень гликозилироеанного гемоглобина определяли быстрым ионообменным методом с применением реагентов фирмы «Human», Германия.

Рентгенография органов грудной клетки проводилась с использованием рентген - аппарата SIRESKOP CX-SIEMENS.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась на спирографе «Flow screen» (фирма «JAEGER», Германия).

Кроме того, проводилось микробиологическое исследование мокроты, бактерии выделяли и идентифицировали согласно Приложению к приказу № 535 МЗ СССР от 22.04.1985 г. с модификацией количественного определения бактерий по методу секторных посевов и по методическим рекомендациям «Микробиологические и иммунологические методы диагностики инфекционного процесса при неспецифических заболеваниях легких», Ленинград, 1990 г. Выделенные культуры микроорганизмов идентифицированы до рода и до вида с использованием систем индикаторных бумажных для проведения идентификации бактерий (НПО «Микроген») и СТРЕПТОтеста 16

(«JIAXEMA», Чехия). Диагностически значимыми считали изоляты кандид в количестве более 500 КОЕ/мл, энтеробактерий и стафилококков - более 102 КОЕ/мл при условии их стократного преобладания в мокроте по сравнению со слизистой зева, остальных бактерий в количестве более 106 КОЕ/мл.

Определение уровня растворимых форм мембранных молекул проводили с помощью иммуноферментных методов с использованием поликлональных антител, специфичных к мембранным антигенам мононуклеарных клеток крови человека и моноклональных антител (МКА) серии ИКО. Определение сывороточного уровня растворимых CD25, CD95, CD50, CD54, CD38, HLA-DR антигенов проводили с применением МКА ИКО-105, ИКО-160, ИКО-бО, ИКО-184, ИКО-20, ИКО-1, соответственно. Для определения сывороточного уровня растворимых молекул главного комплекса гистосовместимости I класса использовали МКА ИКО-53 и ИКО-216. Концентрацию растворимых форм мембранных антигенов определяли с помощью прибора для иммуноферментного анализа СТАТ-ФАКС-2100 с длиной волны 450 и 630 нм, полученные данные выражали в условных единицах (U/ml).

Статистический анализ производился с помощью программы «STATISTICA 6.0». Характер распределения данных оценивался критериями Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. В случае, если распределение признака принималось приближенно нормальным, результаты представлялись в виде М+ст, где М - среднее, о - среднее квадратичное отклонение, для анализа использовались параметрические критерии. При распределении результатов отличном от нормального, данные представлялись в виде медианы и 25 и 75-перцентилей (Ме[25р;75р]), анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики. Использовались t-критерий для независимых и зависимых выборок, критерий Манна-Уитни, Вилкоксона и Фишера. Анализ корреляционных взаимоотношений между исследуемыми показателями осуществлялся с помощью критерия Пирсона и Спирмена. За уровень статистической значимости принималась величина р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинических симптомов у пациентов с ХОБЛ (I В группа) показал различия течения болезни, в связи с чем больные были разделены на 2 подгруппы.

Клинически у пациентов 2 подгруппы отмечены более частые обострения заболевания (2,3+0,7 против 1,3+0,5 в 1 подгруппе, р=0,0009) на фоне большей продолжительности курения (35[0;40] против 9[0;30] лет, р=0,05); увеличено число больных, имеющих одышку в покое и при незначительной физической нагрузке (4-5 баллов) (93%, а в 1 подгруппе 66%, р=0,04). У этих больных в 47% случаев выявлялся нейтрофильный лейкоцитоз при исследовании периферической крови (в 1 подгруппе не было, р=0,02), а также чаще определялись рентгенологические признаки эмфиземы легких и пневмосклероза (76%, в 1 подгруппе - 33%, р=0,04). В лечении этих пациентов чаще использовались повторные курсы АБТ, а также системные ГКС (дексон в суточной дозе 8 мг и более). Средний койко-день у этих больных был

продолжительнее 17+2,8 по сравнению с пациентами 1 подгруппы - 15+2,3; р=0,03.

Угнетение иммунного ответа, отражающееся в сниженном уровне растворимых молекул адгезии, маркеров активации лимфоцитов, низком содержании ингибитора апоптоза и молекул главного комплекса гистосовместимости I и II классов, было наиболее выражено у пациентов 2 подгруппы, что соответствовало тяжелому течению ХОБЛ. У больных с более благоприятным течением заболевания уровень дифференцировочных молекул был повышен или имел тенденцию к повышению (таблица 2).

Таблица 2

Различие содержания растворимых дифференцировочных молекул и молекул

гистосовместимости в сыворотке больных ХОБЛ Г В группы, Ме[25р;75р]

антиген доноры 1 подгруппа п=20 2 подгруппа п=30 р(1-2)

SCD54 суммарный 65[62;69] 73[63;109]* 34[10;44]* р=0,0006

SCD54 олигомерный 155[142;235] 110f98;2131 67[39;77]* р=0,01

SCD50 354f336;3681 346Г310;456] 268[172;286Г р=0,002

SCD38 суммарный 172fl44;2561 200[85;260] 158[Ю8;1731* р=0,16

SCD38 олигомерный 257f238;269] 120[60;220]* 114[89;211[* р=0,86

SCD25 400[385;4201 449[401;601]* 352[294;393]* р=0,04

sCD8 376f351;386] 405Г383;4521 300[257;3271* р=0,01

SCD95 суммарный 376[350;3971 311 [290; 1014] 221[146;332Г р=0,049

SCD95 олигомерный 250[238;260] 193[182;201] 148 [65; 180]* р=0,047

sHLAI 991 [974; 10891 1054[768; 12621 729[448;921]* р=0,04

sHLA-DR 100[96;107] 138[74;1931 83[58;93Г р=0,049

Примечание. *- р<0,05 в сравнении со здоровыми донорами.

BIB группе выявлена отрицательная связь продолжительности курения и сывороточного уровня sCD50 (г=-0,43 р=0,04); суммарной фракции sCD38 (r=-0,36 р=0,05); sCD25 (r=-0,54 р=0,04); sHLA-DR (г=-0,42 р=0,01) и sHLA I (г=-0,61 р=0,004). У больных I В группы были обнаружены прямые корреляционные связи между показателями бронхиальной проходимости (ОФВ1, МОС25, МОС50) и содержанием sCD8, суммарного sCD54, ингибитора апоптоза sCD95, растворимых молекул главного комплекса гистосовместимости I класса. Усиление бронхообструкции (снижение показателей ОФВ1 и МОС50), нарастание гнойности мокроты и числа нейтрофилов периферической крови характеризовались нарастанием числа

видов микроорганизмов, выделяемых из мокроты (rl=-0,5 pl=0,03; г2=-0,53 р2=0,01; г3=0,53 рЗ=0,04; г4=0,46 р4=0,03 соответственно).

При микробиологическом исследовании мокроты больных I В группы было выделено 129 культур микроорганизмов, причем монокультура встречалась в 28% всех посевов, а в остальных случаях - ассоциации от 2 до 6 видов микроорганизмов. В микробном пейзаже нижних дыхательных путей (НДП) преобладали стрептококки, представленные а-гемолитическими (25%), (З-гемолитическими (5%), негемолитическими (10%) стрептококками и пневмококками (5%). Кандиды составили 14%, стафилококки (золотистые и эпидермальные) - 12%, энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, энтеробактер) - 10%, а флора, соответствующая микрофлоре верхних дыхательных путей (ВДП) (стоматококки, непатогенные нейссерии, дифтероиды и др.) - 14% выделенных культур. Моракселлы были выделены в 5% случаев и у 1 обследуемого - синегнойная палочка.

У больных 2 подгруппы чаще встречались ассоциации 5 и более видов микроорганизмов в посевах мокроты (в 20% посевов, в 1 подгруппе не было, р=0,05). При этом у больных возрастала роль условно-патогенной флоры в колонизации НДП (золотистого стафилококка, пневмококков, энтеробактерий, синегнойной палочки, грибов рода Candida) (63% выделенных культур против 33%, р=0,13). Вместе с тем, у пациентов, имеющих сохранный уровень растворимых дифференцировочных молекул, в мокроте преобладала микрофлора, колонизирующая ВДП (непатогенные нейссерии, стоматококки, дифтероиды, эпидермальный стафилококк, зеленящие стрептококки, в основном, Streptococcus oralis/mitis).

У больных ХОБЛ, имеющих сопутствующий сахарный диабет 2 типа (IА группа), средняя частота обострений заболевания находилась во взаимосвязи с состоянием углеводного обмена: при компенсации СД 2 - 1,5+0,6; при субкомпенсации диабета - 1,8+0,7; а при декомпенсированном углеводном обмене - 2,3+0,5 обострений в год.

Среди основных симптомов у всех больных ХОБЛ в сравниваемых группах отмечался продуктивный кашель. Гнойность мокроты была выше у больных ХОБЛ в сочетании с СД 2, что проявлялось увеличением количества нейтрофилов мокроты (77|12;100] против 36[6;52] в I В группе, р=0,01). Степень повышения температуры тела и воспалительные изменения периферической крови были более выражены у больных I А группы. Средний показатель t°C тела составил 37,6+0,5 у больных с сопутствующим СД 2 и 37+0,8 в I В группе (р=0,003); средний уровень лейкоцитов крови составил 9,2[6;11] (х109/л) против 7[5;8,2] (хЮ9/л) в IВ группе (р=0,004); а уровень СОЭ соответственно - 26[6;40] и 19[8;33] мм/ч (р=0,05). Продолжительность стационарного лечения по поводу обострения ХОБЛ была больше у пациентов при наличии СД 2 - 18+2,5; а в группе сравнения - 16+1,9 койко-дней (р=0,04).

Детальный анализ сывороточного уровня растворимых форм дифференцировочных молекул и молекул гистосовместимости у больных I А группы представлен в таблице 3. Наличие компенсированного и субкомпенсированного СД 2 практически не сказалось на уровне sCD50,

однако при декомпенсации диабета показатель уменьшался как в сравнении с донорами, так и с больными I В группы. Уровень молекул межклеточной адгезии зС054 в группе с сочетанной патологией при компенсированном течении СД 2 имел выраженную тенденцию к более высоким значениям в целом. Декомпенсация СД 2 сопровождалась снижением концентрации суммарной и олигомерной фракций эС054 относительно доноров, не отличаясь при этом от уровня этих молекул у больных IВ группы.

Нами было выявлено более высокое содержание бС095 у больных с сочетанием ХОБЛ и СД 2, чем у больных ХОБЛ без диабета. У больных ХОБЛ, имеющих декомпенсированный СД 2, обнаружено смещение равновесия между олигомерной и мономерной формами &СБ95 в сторону последней в результате снижения содержания олигомерной фракции вСЕ)95. Однонаправленные корреляционные связи между уровнем обеих фракций вС095 и молекул, косвенно отражающими активацию иммунных клеток (^СОЗЯ, йС025, бС08), адгезивных белков ($С050, зС054), э-форм молекул главного комплекса гистосовместимости I и II классов свидетельствуют о напряженности иммунного ответа и регулирующем влиянии на него молекул бС095 путем модуляции апоптоза иммунокомпетентных клеток. Уровень суммарного зС038 был выше в I А группе, чем у больных без сопутствующего СД 2. Декомпенсация диабета сопровождалась ростом этого показателя относительно доноров и пациентов I В группы. Выявлен дисбаланс между содержанием суммарной и олигомерной фракций вСОЗВ у больных с сопутствующим СД 2: нарастание суммарной фракции бС038 и снижение олигомерного зСП38 относительно сравниваемых групп при усугублении углеводных нарушений.

При нарастании нарушений углеводного обмена у больных I А группы выявлялось снижение концентрации зС08 и эНЬА I в сыворотке крови, при декомпенсации сахарного диабета содержание этих молекул было уменьшено по сравнению со здоровыми донорами и больными I В группы. У больных с компенсированным и субкомпенсированным СД 2 уровень бСВ25 был снижен, а при декомпенсации углеводного обмена не изменялся. Содержание зНЬА-ОЯ было выше в I А группе, чем у больных I В группы. Декомпенсированные показатели углеводного обмена сопровождались ростом сывороточного уровня бНЬА-1Ж в отличие от сравниваемых групп.

У пациентов с сочетанием ХОБЛ и СД 2 выявлена статистически достоверные корреляционные связи показателей бронхообструкции (ОФВ1, МОС25, МОС50) и ЖЕЛ с сывороточным уровнем зСИЗО, бСВ38, бС095, эНЬА I и вЖА-БЛ. У больных I А группы обнаружена зависимость между показателями углеводного обмена: гликемии натощак и сывороточным содержанием олигомерного зСБ54, суммарного и олигомерного вСБЗв, вСБв и вНЬЛ-БЛ (г1=-0,56 р1=0,03; г2~0,45 р2=0,03; гЗ=-0,58 рЗ=0,047; г4=-0,53 р4=0,04; г5=0,44 р5=0,03 соответственно); постпрандиальной гликемии и уровня вНЬА I (г=-0,5 р=0,04); а также гликозилированного гемоглобина с концентрацией вНЬА I и олигомерных фракций бС038 и ьС095 (г1=-0,5 р!=0,04; г2=-0,7 р2=0,01; гЗ=-0,67 рЗ=0,04 соответственно).

Таблица 3

Сывороточное содержание растворимых дифференцировочных молекул и молекул гистосовместимости у больных с сочетанием ХОБЛ и СД 2 в зависимости от степени компенсации углеводного обмена, Ме[25р;75р]

антиген здоровые доноры п=30 IIА группа, Р(дон) п=40 II В группа, р(дон) п=50 компенсир.СД2 +БА, р(дон) п=5 субкомпенс.СД2 +БА, р(дон) п=18 декомпенс.СДО +БА, р(дон) 11=17 р ком. сд-ив рсуб. сдав р дек. слив

$С050 354[336;3681 316[293;422] р=0,16 321[298;392] р=0,22 319[301;346] р=0,12 302[258;422] р=0,07 390[316;589]*" р=0Д9 0,9 0,2 0,048

суммарный 65[62;691 66[57;90] р=0,5 67[53;117] р=0,51 54[50;59] р=0,08 65[57;90] р=0,56 90[73;103| р=0,004 0,65 0,5 0,01

БС054 олигомерный 155[142;235] 120[93;1941 р=0,01 133[77;227] р=0,19 169[130;188] р=0,7 110[63;146] р=0,0005 246[96;335] р=0,0001 0,6 0,4 0,007

БС038 суммарный 172[144;256] 217[189;277] р=0,01 211(167,-285] р=0,01 192[179;220] р=0,34 213[166;265] Р=0,1 258[195;417]* р=0,007 0,6 0,6 0,09

бСО 38 олигомерный 257Г238;2691 225[136;369] р=0,56 240[161;363] р=0,4 244[171;308] р=0,8 201[147;344] р=0,75 43б[136;897]*" р=0,0006 0,9 0,85 0,041

БС025 400(385;4201 388[350;466] р=0,34 382[353;421] р=0,6 385[364;425] р-0,75 381[350;446] р=0,82 430[399;570]*" р=0,1 0,66 0,71 0,045

эСОв 376[351;386] 370[305;444] р=0,9 372[329;60б] р=0,5 282[275;373] р=0,18 374[328;459] р=0,8 366[305;591]* р=0,74 0,33 0,39 0,44

зС095 суммарный 376Г350;3971 386[317;477] Р=0,73 383[287;502] р=0,6 352[248;453] р=0,6 412[324;70б] р=0,48 435[343;774]* р=0,046 0,26 0,18 0,02

8С095 олигомерный 250[238;2601 232[184;381] р=0,4 223[180;284] р=0,21 214[182;253] Р=0,2 Ш[133;242] р=0,02 337[199;554]*" р=0,035 0,16 0,78 0,048

sHLAI 991Г974;10891 927[715;1099] р=0,04 825[585;1026( р=0,003 820[565;853] р=0,01 757(389; 1054] р=0,02 932[711;1841]*" р=0,5б 0,7 0,71 0,35

вШ-А-ОЯ 100[96;107] 100[86;136] р=0,9 115[87;151] р=0,02 83[61;121] Р=0,6 111[78;193] р=0,38 141[100;162]* р=0,005 0,8 0,17 0,03

Примечание. *- р<0,05 в сравнении с больными, имеющими компенсированный СД2

"- р<0,05 в сравнении с больными, имеющими субкомпенсированный СД2

При микробиологическом исследовании мокроты у больных I А группы было выделено 114 культур микроорганизмов. Одной из особенностей микробного пейзажа у пациентов с сочетанной патологией явилось более частое выявление ассоциаций микроорганизмов. Ассоциации от четырех до семи видов микроорганизмов выделялись в 45%, а у больных ХОБЛ без диабета - в 25% посевов (р=0,038). Выявлена обратная связь между количеством видов микроорганизмов, обнаруженных при микробиологическом исследовании мокроты, и функциональными показателями легких - ОФВ1 (г=-0,57 р=0,04) МОС50 (г=-0,72 р=0,02), МОС25 (г=-0,86 р=0,002), ЖЕЛ (r=-0,8 р 1=0,002), а также прямая корреляция с уровнем гликозилированного гемоглобина и нейтрофильных лейкоцитов периферической крови (rl=0,68 pl=0,03; г2=0,5 р2=0,03).

У пациентов с сочетанной патологией в сравнении с больными I В группы в посевах мокроты реже встречались стрептококки (32% против 45%, р=0,03), и значительно чаще кандиды (26% и 14%, р=0,01) и энтеробактерии (15% против 10%, р=0,2). Стафилококки составили 10% культур, флора, соответствующая микрофлоре ВДП - 12%, гемофильные палочки - 5% выделенных культур.

Наличие декомпенсации диабета отразилось на составе микрофлоры мокроты: возрастала обсемененность грибами рода Candida и энтеробактериями (60% и 65% случаев соответственно). Гемофильные и синегнойные палочки и пневмококки были обнаружены только при декомпенсации СД 2. Выявлена прямая корреляционная связь уровня гликозилированного гемоглобина и количества в мокроте грибов рода Candida (г=0,89 р=0,01), гликемии натощак и обсемененности мокроты энтеробактериями (г=0,45 р=0,04), а также обратная связь постпрандиальной гликемии с количеством стрептококков в посевах мокроты (г=0,54 р=0,042).

С увеличением продолжительности курения уменьшалась роль флоры, соответствующей микрофлоре ВДП, и возрастала обсемененность энтеробактериями и кандидами (rl=-0,56 pl=0,09; г2=0,7 р2=0,04; гЗ=0,71 рЗ=0,01 соответственно). Нарастание тяжести ХОБЛ, подтвержденное при спирографии, сопровождалось увеличением гнойности мокроты и ростом обсемененности энтеробактериями. Обнаружена обратная связь МОС50 и МОС25 с количеством нейтрофильных лейкоцитов мокроты (rl—0,5 pl=0,04; г2=-0,65 р2=0,014), а также показателя проходимости бронхов МОС50 и количества энтеробактерии, выделенных при микробиологическом исследовании мокроты (г=-0,65 р=0,045).

Следует отметить, что количество грибов рода Candida в мокроте больных I А группы также было связано с изменением адгезии и апоптоза иммунокомпетентных клеток, что проявлялось в обратной корреляционной взаимосвязи с уровнем суммарного sCD54 (г=-0,65 р=0,047) и олигомерного sCD95 (г=-0,65 р=0,03).

При рассмотрении клинических симптомов у больных БА смешанного генеза (П В группа) было обращено внимание на высокую распространенность продуктивного кашля (у 70% пациентов). Характер мокроты варьировал от

слизистого до гнойного, чему соответствовало нарастание уровня нейтрофилов в мокроте при тяжелом течении заболевания (49[12;80] против 22[4;30], р=0,05). Воспалительные изменения в периферической крови также нарастали с тяжестью болезни: средний уровень СОЭ был 13[3;16] при БА средней тяжести и 18[8;28] мм/час при тяжелом течении астмы (р=0,02).

БА средней тяжести характеризовалась снижением sCD50 (317[298;405]) и олигомерного sCD54 (93 [64; 191]), при тяжелом течении болезни выявлена нормализация концентрации этих молекул, а уровень суммарной фракции sCD54 был повышен по сравнению со здоровыми донорами и составил 73[62;209] U/ml. Содержание суммарного sCD38 было увеличено на всех стадиях астмы, а количество других молекул, косвенно отражающих активацию иммунокомпетентных клеток (sCD25, sCD8, sHLA-DR) лишь при тяжелом течении заболевания (480[326;610] и 461[348;654] соответственно). Обнаружено снижение сывороточного уровня sHLA I, нарастающее с тяжестью бронхообструкции (844[570;999] при тяжелом течении БА). В нашем исследовании выявлено повышение сывороточного уровня ингибитора апоптоза sCD95 при тяжелом течении болезни (418[381;531] U/ml). Однонаправленные корреляционные связи между уровнем обеих фракций SCD95 и молекулами sCD38, sCD25, sCD8, sHLA-DR свидетельствуют о напряженности иммунного ответа и регулирующем влиянии на него молекул SCD95 путем модуляции апоптоза иммунокомпетентных клеток.

Обнаружены многочисленные корреляционные связи между показателями бронхиальной проходимости (ОФВ1, МОС 25, МОС 50) и уровнем растворимых молекул адгезии (sCD50, sCD54), молекул sCD8, sCD38, модулятора апоптоза sCD95, молекул главного комплекса гистосовместимости I и II классов. Была выявлена положительная связь продолжительности болезни и содержания суммарного sCD54 и sHLA-DR (rl=0,48 pl=0,03; г2=0,36 р2=0,035 соответственно).

При микробиологическом исследовании мокроты у больных исследуемых групп было выделено 62 культуры микроорганизмов, из них в виде монокультуры - 28% посевов, в остальных случаях были ассоциации от 1 до 6 видов микроорганизмов. Выявлена обратная связь между количеством видов микроорганизмов, обнаруженных при микробиологическом исследовании мокроты и значением ОФВ1 (г=-0,49 р=0,04), а также прямая связь этого показателя с уровнем нейтрофильных лейкоцитов периферической крови и мокроты (rl=0,65 pl=0,02; г2=0,5 р2=0,03).

В микробном пейзаже НДП больных бронхиальной астмой преобладали стрептококки, представленные а-гемолитическими (21%), ß-гемолитическими (2%), негемолитическими (7%) стрептококками и пневмококками (2%), а также флора, соответствующая микрофлоре ВДП (23%), представленная стоматококками, непатогенными нейссериями, дифтероидами и др. Стафилококки составили 14% культур, энтеробактерии - 10%, кандиды - 17% выделенных культур. Реже обнаруживались гемофильные палочки и моракселлы (в 2% каждая). Тяжелое течение бронхиальной астмы, подтвержденное данными ФВД, сопровождалось нарастанием колонизации

НДП энтеробактериями и кандидами. При менее выраженных обструктивных изменениях в посевах мокроты чаще выявлялись стрептококки. Обнаружена связь показателя проходимости мелких бронхов МОС 25 и количества энтеробактерий ((=-0,54 р=0,03), кандид (г=-0,6 р=0,042), стрептококков (г=0,79 р=0,03) в мокроте. Угнетение Т-клеточного цитотоксического звена иммунитета, которое подтверждалось снижением концентрации бНЬА I у больных бронхиальной астмой, сопровождалось увеличением количества стрептококков (г=-0,5 р=0,05) и энтеробактерий (г=-0,46 р=0,09).

У больных БА, имеющих сопутствующий сахарный диабет 2 типа (П А группа), средняя частота обострений заболевания была выше, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена (в группе II А 2,3+0,8; во II В группе 1,6+0,6; р=0,0008). Стоит отметить, что частота обострений БА находилась во взаимосвязи с состоянием углеводного обмена: при компенсации СД 2 средняя частота обострений в год составила 1,7+0,9; при субкомпенсации диабета -2+0,8; а при декомпенсированном углеводном обмене — 2,5+0,8.

Выраженность основных симптомов не различалась в сравниваемых группах. Частота приступов удушья была 4,3 [3;6] во II В группе, 5+1,5 во П А группе, р=0,36. Продуктивный кашель был более характерен для больных с сочетанием БА и СД 2 (80% больных), гнойность мокроты у них была выше, что проявлялось тенденцией к увеличению в ней количества нейтрофилов (у больных II А группы - 58[6;80], во II В группе - 46[8;80], р=0,19). Гнойность мокроты нарастала с усугублением углеводных нарушений: количество нейтрофилов в мазках мокроты при компенсированном СД 2 составило 34[2;78], при субкомпенсации - 37[2;100], при декомпенсации диабета -73[12;150] нейтрофила в поле зрения. Воспалительные изменения периферической крови также были более выражены у больных сочетанной патологией: средний уровень СОЭ во II А группе был 20[6;30], тогда как у пациентов без нарушений углеводного обмена - 16[4;28] мм/ч (р=0,05). Продолжительность стационарного лечения по поводу обострения БА была больше у пациентов при наличии СД 2 - 17+2,6; а в группе сравнения - 15+2,8 койко-дней (р=0,03).

При исследовании растворимых дифференцировочных молекул у больных II А группы выявлена взаимосвязь их концентрации с показателями углеводного обмена. Нарастание степени гликемии у больных с сочетанием БА и СД 2 усугубляло увеличение уровня растворимых молекул адгезии (зС050, вС054), ингибитора апоптоза (зС095), молекул, отражающих активацию клеток иммунной системы (вС038,8СБ25), молекул вНЬЛ-БЯ (таблица 4). Обнаружена обратная связь функциональных показателей легких и уровня тестируемых молекул: ОФВ 1 и бНЬА-ГЖ (г=-0,5 р=0,03); МОС 25 и яС050, олигомернош вСВ54, зС025, суммарного хСй95, ьНЬА I и эНЬЛ-ЭЯ (г1=-0,45 р 1=0,03; г2=-0,58 р2=0,01; гЗ=-0,52 рЗ=0,046; г4=-0,48 р4=0,04; г5=-0,49 р5=0,02; г6=-0,45 р6=0,045 соответственно). Во II А группе установлены прямые корреляционные связи показателей углеводного обмена (гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, гликозилированного гемоглобина) с концентрацией вС050, эС054, бС038, вНЬЛ-БЯ и бСП95.

Таблица 4

Сывороточное содержание растворимых дифференцировочных молекул и молекул гистосовместимости у больных с сочетанием БА и СД 2 в зависимости от степени компенсации углеводного обмена, Ме[25р;75р]

антиген здоровые доноры п=30 И А группа, р(Дон) п=40 IIВ группа, р(дон) п=50 компенсир.СД2 +БА, р(дон) п=5 субкомпенс.СД2 +БА, р(дон) п=18 декомпенс.СДО +БА, р(дон) п=17 р ком. сд- 1ГВ р суб. сд-пв р дек. сд-пв

$С050 354Г336;3681 316[293;422] р=0,1б 321[298;392] р=0,22 319[301;346] р=0,12 302[258;422] р=0,07 390[316;589]*" р=0,19 0,9 0,2 0,048

БС054 суммарный 65Г62;69] 66[57;90] р=0,5 67[53;117] р=0,51 54[50;59] р=0,08 65[57;90] р=0,56 90[73;103] р=0,004 0,65 0,5 0,01

яС054 олигомерный 155[142;235] 120[93;194] р=0,01 133[77;227] р=0,19 169[130;188] р=0,7 110(63; 146] р=0,0005 246[96;335] р=0,0001 0,6 0,4 0,007

эСОЗв суммарный 172[144;256] 217(189;277] р=0,01 211(167;2851 р=0,01 192[179;220] р=0,34 213[166;265] Р=0Д 258(195;417]* р=0,007 0,6 0,6 0,09

БСЭЗв олигомерный 257[238;2691 225[136;369] р=0,5б 240[161;363] р=0,4 244[171;308] р=0,8 201(147;344] р=0,75 436[136;897]*" р=0,0006 0,9 0,85 0,041

БСШ5 400Г385;4201 388[350;4бб] р=0,34 382[353;421] р=0,6 385[364;425] р=0,75 381[350;446] р=0,82 430[399;570]*" р=0Д 0,66 0,71 0,045

вСБв 376Г351;386] 370[305;444] р=0,9 372[329;606] р=0,5 282[275;373] р=0,18 374[328;459] р=0,8 366[305;591]« р=0,74 0,33 0,39 0,44

вС095 суммарный 376[350;3971 386[317;477] р=0,73 383[287;502] р=0,6 352[248;453] р=0,6 412[324;706] р=0,48 435(343;774] * р=0,046 0,26 0,18 0,02

5С095 олигомерный 250[238;2601 232[184;381] р=0,4 223[180;284] р-0,21 214[182;253] р=0,2 184(133;242] р=0,02 337(199;554]*" р=0,035 0,16 0,78 0,048

вНЬА! 991[974;10891 927[715;1099] р=0,04 825[585;1026] р=0,003 820[565;853] р=0,01 757(389; 1054] р=0,02 932[711;1841]*" р=0,56 0,7 0,71 0,35

зНЬА-ОК 100[96;1071 100186,136] р=0,9 115(87;151] р=0,02 83[61;121] р=0,6 111 [78; 193] р=0,38 141(100;162]* р=0,005 0,8 0,17 0,03

Примечание. *- р<0,05 в сравнении с больными, имеющими компенсированный СД2

"- р<0,05 в сравнении с больными, имеющими субкомпенсированный СД2

Увеличение длительности СД 2 сопровождалось ростом содержания олигомерного sCD95, обеих фракций sCD38 (rl=0,6 pl=0,006; г2=0,4 р2=0,045; г3=0,63 р3=0,003). Выраженность воспалительных изменений крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза коррелировала с уровнем суммарных фракций SCD54 и sCD38 (rl=0,47 pl=0,01; г2=0,46 р2=0,01).

При микробиологическом исследовании мокроты у больных II А группы было выделено 64 культуры микроорганизмов. При этом ассоциации 4-6 видов встречались почти в 2 раза чаще у больных сочетанной патологией (54% против 28% во П В группе, р=0,047), а монокультура - лишь в 8% посевов (против 28% во II В группе, р=0,038). Микрофлора мокроты у пациентов II А группы в основном была представлена преимущественно стрептококками (а-гемолитическими в 25%, Р-гемолитическими в 6%, негемолитическими в 9% случаев) и грибами рода Candida (20%). Реже были выделены стафилококки (13%), знтеробактерии (10%), флора, соответствующая микрофлоре ВДП (12%), моракселлы составили 5% всех выделенных культур.

У больных П А группы в посевах мокроты стрептококки были обнаружены с одинаковой частотой при любой степени компенсации углеводного обмена. Стафилококки преобладали при компенсированном и субкомпенсированном сахарном диабете (35% и 50% соответственно), а знтеробактерии при компенсации углеводного обмена обнаружены не были. Обсемененность грибами рода Candida нарастала при декомпенсации СД 2 (30% при субкомпенсации и 50% случаев при декомпенсации). Обнаружена прямая связь концентрации суммарного sCD54 и количества энтеробактерий и кандид в посевах мокроты (rl=0,79 pl=0,01; г2=0,8 р2=0,002), а также обратная связь sCD50 и обсемененности стафилококками и другой флорой, соответствующей микрофлоре ВДП (г1—0,63 pl=0,02; г2=-0,7 р2=0,048).

Наличие декомпенсации СД 2, вероятно, усугубляло дефицит цитотоксического Т-клеточного звена иммунного ответа, нарушения адгезии, активации и апоптоза иммунных клеток при возрастании роли гуморального звена иммунитета. Это приводило к увеличению микробных ассоциаций в выделяемой мокроте, росту обсемененности НДП кандидами и энтеробактериями, что, вероятно, способствует прогрессированию болезни.

В процессе комплексного лечения больных ХОБЛ обследуемых групп наблюдалось клиническое улучшение состояния пациентов: у большинства из них уменьшилась степень одышки, уменьшилось число больных с явлениями цианоза кожных покровов (с 39(78%) до 25(50%) человек в IВ группе, р=0,03; с 32(80%) до 25(63%) в I А группе, р=0,04). Продуктивный кашель и гнойность мокроты также уменьшились в обеих группах ХОБЛ, однако, при наличии сопутствующего СД 2 количество нейтрофилов в мокроте оставалось высоким -42[10;60], а у больных ХОБЛ без диабета - 20[8;30] нейтрофилов в поле зрения (р=0,04).

Наибольшее влияние на сывороточный уровень дифференцировочных молекул оказывало подключение к терапии ингаляционными ГКС системных ГКС и длительная АБТ. После проведенного лечения у больных ХОБЛ наблюдалось уменьшение содержания молекул адгезии - олигомерного sCD54

(до 86[53;94] в I В группе) и sCD50 (до 268[233;313] в I В группе и до 218[206;260] в I А группе), растворимых форм маркеров активации иммунных клеток CD25 и CD8 (до 172[40;373] и 355[245;464] в IВ группе). У больных IВ группы сывороточный уровень молекул sHLA-DR снизился до 32[30;70] U/ml, оставалось низким содержание sHLA I (751[380;993]) и ингибитора апоптоза sCD95 (67[36;95]), а у пациентов I А группы уровень sHLA-DR нормализовался и составил 106[53;109] U/ml.

Клинически у больных с сочетанием ХОБЛ и СД 2 отмечен более медленный регресс основных симптомов заболевания: сохраняющиеся после курса лечения воспалительные изменения периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз - 10[7;13]*10/л, ускорение СОЭ до 16[10;24] мм/ч), продукция мокроты, хотя гнойность ее уменьшилась, а также большая продолжительность стационарного лечения (средний койко-день у больных I А группы - 18+2,5; у больных IВ группы - 16+1,9; р=0,04).

В процессе комплексного лечения больных БА обследуемых групп также отмечалось клиническое улучшение состояния пациентов: сократилось количество приступов удушья (с 4,3 [3;5] до 1,1 [1;2] во IIВ группе, р=0,005; и с 5[3;б] до 1,5[1;3], р=0,003 во II А группе), уменьшились воспалительные изменения периферической крови, снизилась продукция и гнойность мокроты. Вместе с тем, у больных БА с сопутствующим СД 2 после лечения чаще продуцировалась мокрота, чем у пациентов IIВ группы (у 50% больных против 30%, р=0,05), характер ее у каждого 5 больного был слизисто-гнойным, тогда как в группе сравнения - только слизистый. Кроме того, сохранялся лейкоцитоз периферической крови (10,3[7;11]*109/л во II А группе, 8[6,4;9] х109/л во II В группе; р=0,04) и тенденция к более высокому уровню СОЭ после проведенного лечения (13[7;18] против 10[5;16],р=0,19).

У больных IIВ группы на фоне более длительного лечения сГКС (дексон в дозе >8 мг/сутки, >10 дней) и антибиотиками наблюдалась нормализация содержания sCD25 (до 324[69;372] U/ml) и растворимых молекул межклеточной адгезии (олигомерного sCD54 до 172[53;291], sCD50 до 299[30;364] U/ml), а также тенденция к нормализации суммарного sCD38 и растворимых молекул главного комплекса гистосовместимости I и II классов (до 161 [25; 183], 958[533;1107] и 100[40;130] U/ml соответственно).

Выявлена обратная корреляционная связь уровня суммарного sCD38 после проведенного лечения с дозой сГКС (г=-0,64 р=0,014), а также содержания олигомерного sCD38 с дозой иГКС (г=-0,8 р=0,01), применяемых в лечении. Снижение сывороточной концентрации sCD25 было связано с дозой и длительностью лечения сГКС (rl=-0,73 pl=0,04; г2=-0,65 р2=0,04), количества курсов АБТ (г=-0,73 р=0,046), а также зависело от объема терапии иГКС (г=-0,73 р=0,046).

У пациентов II А группы после лечения с использованием дексона в дозе >8 мг/сутки, >10 дней нормализовалась концентрация sCD50 (до 352[307;493] U/ml), содержание других растворимых молекул межклеточной адгезии (sCD54) оставалось повышенным. Кроме того, была выявлена нормализация содержания растворимых форм активационных молекул суммарного sCD38,

SCD25 и молекул sHLA-DR (до 242[215;662], 441[413;50б] и 102[83;177] U/ml соответственно). Уровень sCD8 нарастал с увеличением дозы и длительности терапии системными ГКС и составил 579[411;900] U/ml.

Таким образом, в процессе комплексной терапии обструктивных заболеваний легких отмечен замедленный регресс основных симптомов заболевания и более длительные сроки стационарного лечения при наличии сопутствующего СД 2. В значительной мере это связано с угнетением иммунного ответа, поскольку, несмотря на проводимую стандартную терапию, у этих пациентов сохранялись нарушения адгезии иммунокомпетентных клеток и супрессия Т-клеточного цитотоксическош звена иммунитета. Возможно, включение в комплексную терапию иммуномодулирующих препаратов позволит обеспечить ее большую эффективность у больных с сочетанием обструктивных заболеваний легких и сахарного диабета 2 типа.

Выводы

1. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных ХОБЛ и смешанной бронхиальной астмой оказывает неблагоприятное влияние на клиническое течение болезни, способствуя более частым и затяжным обострениям, нарастанию симптомов воспаления слизистой бронхов, интоксикации и дыхательной недостаточности.

2. Свидетельством угнетения клеточного звена иммунной системы и критерием тяжелого и неблагоприятного течения заболевания у больных с ХОБЛ является сниженный сывороточный уровень sCD50, sCD54, sCD8, sCD38, SCD25, sCD95 и молекул sHLA I и sHLA-DR.

Высокие сывороточные концентрации sCD50, sCD54, sCD8, sCD25, sCD95 и sHLA-DR служат маркерами тяжелого течения смешанной бронхиальной астмы.

3. Наличие хронической гипергликемии при декомпенсированном сахарном диабете 2 типа приводит к нарастанию дефицита Т-клеточного цитотоксическош звена иммунного ответа, нарушений адгезии, активации и апоптоза иммунокомпетентных клеток при возрастании роли гуморального звена иммунитета у больных обструктивными заболеваниями легких в сочетании с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа.

4. У пациентов с обострением ХОБЛ и смешанной бронхиальной астмы в посевах мокроты чаще выявляются ассоциации микроорганизмов, чем монокультура. Нарастание бронхообструкции и изменение сывороточного содержания sCD50, sCD54 sCD95, а также низкий уровень sHLA I сопровождаются увеличением микробной обсемененности нижних дыхательных путей энтеробактериями и грибами рода Кандида, что соответствует более тяжелому течению патологии дыхательных путей.

5. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных с обструктивными заболеваниями легких ведет к увеличению числа видов микроорганизмов в посевах мокроты. Декомпенсация углеводного обмена у больных с сочетанной патологией усугубляет неблагоприятное влияние бронхообструкции,

нарушенных механизмов адгезии, активации и апоптоза иммунокомпетентных клеток и приводит к более высокой микробной колонизации бронхиального дерева энтеробактериями, грибами рода Candida.

6. Длительная антибиотикотерапия и применение системных ГКС при ХОБЛ усугубляет снижение сывороточного содержания sCD50, sCD54, sCD8, sCD95 и sHLA-DR. У больных смешанной бронхиальной астмой антибиотикотерапия и совместное применение ингаляционных и системных глюкокортикостероидов ведет к нормализации повышенного сывороточного уровня sCD54, sCD50, sCD38, sCD25 и sHLA-DR.

7. Несмотря на комплексную терапию обострений обструктивных болезней легких, при сопутствующем сахарном диабете 2 типа сохраняются нарушения адгезии иммунокомпетентных клеток и супрессия Т-клеточного цитотоксического звена иммунитета, что приводит к замедлению регресса симптомов заболеваний и увеличению сроков стационарного лечения.

Практические рекомендации

1. В качестве дополнительного показателя тяжести ХОБЛ и возможного критерия неблагоприятного течения заболевания может использоваться выявление низкого сывороточного уровня sCD50, sCD54, sCD38, sCD8, sCD25, sCD95, sHLA I и sHLA-DR.

2. Дополнительным показателем степени тяжести бронхиальной астмы смешанного генеза может рассматриваться повышение сывороточного содержания sCD50, sCD54, sCD8, sCD25, sCD95 и sHLA-DR.

3. Учитывая высокую частоту колонизации нижних дыхательных путей энтеробактериями и кандидами при обострении обструктивных заболеваний легких у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, антибактериальная терапия должна проводиться с учетом конкретного пейзажа микрофлоры мокроты с определением ее чувствительности к антибиотикам и своевременным подключением антифунгальных препаратов.

4. С целью улучшения Т-клеточного иммунитета и повышения эффективности проводимой терапии необходимо достижение компенсации углеводного обмена до целевых значений гликемии у пациентов с сочетанием обструктивных болезней легких и сахарного диабета 2 типа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние микробиоценоза дыхательных путей при сочетании сахарного диабета и ХОБЛ / Г.Н. Варварина, H.A. Любавина, Н.В. Меньков, A.A. Малышева // Сборник научных работ «Вопросы диагностики и лечения нейроэндокринных заболеваний».- Н.Новгород, 2007. - С. 45-47.

2. Микробиоценоз нижних дыхательных путей больных ХОБЛ при нарушениях углеводного обмена / H.A. Любавина, Г.Н. Варварина, Н.В. Меньков, A.A. Малышева, Г.К. Дегтева // Сборник материалов XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Казань, 2007. -С. 354-355.

3. Содержание растворимых форм антигенов CD95 (Fas/ Аро-1), CD38 и CD25 при хронических неспецифических заболеваниях легких / Е.В. Макарова, Н.В. Меньков, H.A. Любавина, Г.Н. Варварина, А.А.Малышева, В.В. Новиков // Аллергология и иммунология. - М., 2009. - Т. 10, № 2,- С. 192-193.

4. Сопоставление микрофлоры верхних и нижних отделов респираторного тракта при хронических неспецифических заболеваниях легких / Е.В. Беляева, В.В.Кичикова, Г.Б. Ермолина, Е.В.Борискина, Н.В. Меньков, H.A. Любавина, Е.В. Макарова // Сборник научных статей «Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза и других заболеваний легких». - Н.Новгород, 2009. - С.326-331.

5. Soluble forms of CD95 (fas/apo-1), CD38 and CD25 antigens in patients with chronic obstructive pulmonary disease / E. Makarova, N. Menkov, N. Lubavina, V. Novikov // European Respiratory Journal. - 2009. - Vol.34, suppl.53.-P.62 Is.

6. Биологическая характеристика бактерий, колонизирующих слизистые оболочки дыхательных путей, при хронических заболеваниях // Е.В. Беляева, В.В.Кичикова, Г.Б. Ермолина, Е.В.Борискина, Н.В. Меньков, H.A. Любавина, Е.В. Макарова, И.С. Шкуркина // Медицинский альманах. - 2009. - № 2(7). - С.114-117.

7. Любавина, H.A. Содержание растворимых антигенов адгезии и молекул гистосовместимости I класса в сыворотке крови больных хронической обструктивной болезнью легких / H.A. Любавина // Сборник тезисов IX юбилейной научной сессии молодых ученых и студентов, посвященной 90-летию Нижегородской государственной медицинской академии «Современное решение актуальных проблем в медицине». - Н.Новгород, 18 марта 2010 г. - С. 21-23.

8. Исследование персистентных свойств микрофлоры респираторного тракта больных хроническими неспецифическими заболеваниями нижних дыхательных путей / Е.В. Беляева, Е.В. Борискина, Г.Б. Ермолина, В.А. Никифоров, H.A. Любавина, Е.В. Макарова // Медицинский альманах. - 2010. - № 2 (11). - С. 266-269.

9. Сывороточное содержание растворимых CD25-, С038-антигенов у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / H.A. Любавина, Г.Н. Варварина, Е.В. Макарова, Н.В. Меньков, В.В. Новиков // Сборник тезисов V Всероссийского диабетологического конгресса. - М., 23-26 мая 2010 г. -С. 508.

10. Изменение содержания растворимых молекул межклеточной адгезии при хронической обструктивной болезни легких в процессе лечения / H.A. Любавина, Г.Н. Варварина, Е.В. Макарова, Н.В. Меньков, А.А.Малышева, Н.Б. Преснякова, В.В. Королева, В.В. Новиков // Сборник трудов XX Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М., 2010. - С. 439.

П.Любавина, H.A. Особенности клинического течения хронической обструктивной болезни легких в зависимости от сывороточного уровня растворимых молекул межклеточной адгезии / H.A. Любавина // Сборник материалов V Национального конгресса терапевтов. - М., 24-26 ноября 2010 г.-С. 285.

12. Сывороточное содержание растворимых антигенов адгезии как маркер прогрессировать хронической обструктивной болезни легких i H.A. Любавина, Г.Н. Варварина, Е.В. Макарова, Н.В. Меньков, Е.В. Беляева, Г.Б. Ермолина, Н.Б. Преснякова, В.В. Королева, E.H. Филатова, Г.Ю. Курников, В.В. Новиков // Современные технологии в медицине. - 2011. - № 1. - С. 67-71.

13. Любавина, H.A. Влияние сахарного диабета 2 типа на сывороточный уровень растворимых дифференцировочных молекул у больных хронической обструктивной болезнью легких / H.A. Любавина // Медицинский альманах. Сборник материалов Х-ой научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине». - 2011. - С. 85-86.

14. Влияние нарушений углеводного обмена на микробиоценоз нижних дыхательных путей у больных с сочетанием бронхиальной астмы и сахарного диабета 2 типа / H.A. Любавина, Г.Н. Варварина, Е.В. Макарова, Н.В. Меньков, Е.В. Беляева, Г.Б. Ермолина // Медицинский альманах. - 2011. - № 5 (18). - С. 167-169.

15. Decrease of soluble adhesion molecules levels and bacterial mixt-infection in patients with COPD / E. Makarova, N. Lubavina, N. Menkov, G. Varvarina, E. Beljaeva, V. Novikov // European Respiratory Journal. - 2011. - Vol.38, suppl.55. - P. 118s.

16. Smoking prevalence and its effect on lung function and soluble adhesion molecules levels in medical students / E. Makarova, N. Lubavina, N. Menkov, G. Varvarina, E. Beljaeva, V. Novikov // European Respiratory Journal. - 2011. - Vol.38, suppl.55. - P.773s.

Список принятых сокращении

АБТ - антибиотикотерапия

БА - бронхиальная астма

ВДП - верхние дыхательные пути

ГКС - глюкокортикостероиды

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

МКА - моноклональные антитела

МОС 25 - максимальный экспираторный

поток на уровне 25% ФЖЕЛ

МОС 50 - максимальный экспираторный

поток на уровне 50% ФЖЕЛ

НДП - нижние дыхательные пути

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ОФВ 1- объем форсированного выдоха за первую секунду

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

СИ - кластеры дифференцировки

НЬА I - главный комплекс

гистосовместнмости I класса

НЬАЛЖ - главный комплекс

гистосовместимости П класса

р- вероятность ошибочного отклонения

нулевой гипотезы

г- коэффициент корреляции Спирмена вСО - растворимая форма дифференцировочных молекул

Подписано в печать 20.10.2011 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,00. Заказ № 327. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность проблемы

Сахарный диабет является глобальной проблемой медицины XXI века.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) - наиболее частая форма заболевания, распространенность его растет и составляет в промышленно развитых странах мира 5-7%. Медико-социальная значимость СД 2 определяется, прежде всего, его тяжелыми осложнениями, приводящими к ранней инвалидизации, сокращению продолжительности жизни и ухудшению ее качества, высокой смертности [5, 8, 87, 134]. Возникающие при сахарном диабете нарушения в иммунной системе, нарушения микроциркуляции, снижение диффузионной способности легких предрасполагают к хроническим воспалительным заболеваниям, в т.ч., бронхолегочного аппарата [94].

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) являются широко распространенными во всем мире заболеваниями и наносят значительный экономический ущерб [24, 25, 81]. По данным ВОЗ в мире насчитывается около 300 млн. больных БА. ХОБЛ имеет прогрессирующее и инвалидизирующее течение, и остается заболеванием, смертность от которого продолжает расти. По данным ВОЗ, смертность при ХОБЛ в Российской Федерации составляет 16,2 случая на 100 тыс. человек в год, что сопоставимо с большинством европейских стран.

По современным представлениям, до 75-80% обострений ХОБЛ имеют инфекционную природу. Ключевое место в развитии инфекционных обострений ХОБЛ занимают бактериальные возбудители, которые, согласно результатам многочисленных исследований, выделяются из бронхиального секрета в 40-50% случаев инфекционно-зависимых обострений заболевания [83,265].

Одной из основных причин, обусловливающей обострение БА и приводящей к ее утяжелению и формированием неконтролируемого течения, является наличие респираторных инфекций [23, 32, 109]. По мнению

А.Г. Чучалина и др. у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой развитие или обострение заболевания зависит от воздействия различных инфекционных агентов, чаще всего - вирусов, бактерий и грибов [41, 68, 91, 102, 109]. Из вышеизложенного ясно, что без углубленного изучения биологических свойств микрофлоры дыхательных путей невозможно организовать эффективное лечение ХОБЛ и БА.

Особый интерес представляет изучение сочетанной патологии: сахарного диабета 2 типа и обструктивных заболеваний легких. Наличие различных патогенетических факторов усугубляет течение и осложняет возможности терапии как сахарного диабета, так и патологии дыхательной системы. Неблагоприятное прогрессирующее течение обструктивных болезней легких в значительной мере определяется нарушениями иммунологической реактивности организма. Это усугубляется изменениями в Т- и В-звеньях иммунной системы, неспецифической иммунологической резистентности организма у больных с сопутствующим СД 2 [42]. Участие иммунной системы в развитии хронического воспаления при СД 2 подтверждено в многочисленных исследованиях [1, 108, 151, 229, 244, 258, 266, 269]. Так как хроническое воспаление является фактором формирования инсулинорезистентности, больные ХОБЛ имеют высокий риск развития СД 2 [243, 269].

Иммунокомпетентные клетки, участвующие в хроническом воспалении при ХОБЛ и БА, несут на своей поверхности разнообразные мембранные антигены, которые характеризуют направление их дифференцировки [18, 58, 77]. Дифференцировочные молекулы могут иметь растворимые формы, которые обнаруживаются в сыворотке крови и, с одной стороны, отражают уровень мембранной экспрессии антигена, с другой стороны, способны к модуляции иммунного ответа [63, 64, 65].

Вместе с тем, особенности иммунной системы у пациентов с сочетанной патологией изучены недостаточно, работ по исследованию растворимых форм дифференцировочных молекул у больных с обструктивными заболеваниями легких при сочетании с СД 2 типа нет.

Нерешенные вопросы в комплексном изучении различных факторов патогенеза обструктивных болезней легких у больных с сопутствующим СД 2 и их клинической значимости стали предметом настоящего исследования.

Цель исследования Изучить влияние нарушений углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа на клинику, особенности иммунного ответа и микробиоценоз нижних дыхательных путей у больных с обострением бронхиальной астмы и ХОБЛ.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения обострений ХОБЛ и бронхиальной астмы смешанного генеза у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

2. Определить особенности сывороточного содержания растворимых форм мембранных молекул иммунокомпетентных клеток у больных с обострением обструктивных заболеваний легких (хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы смешанного генеза).

3. Оценить влияние нарушений углеводного обмена на сывороточное содержание растворимых форм дифференцировочных молекул и молекул гистосовместимости у больных с сочетанием обструктивных заболеваний легких и сахарного диабета 2 типа.

4. Провести анализ микрофлоры нижних дыхательных путей у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, выявить влияние сахарного диабета 2 типа на формирование микробиоценоза бронхов.

5. Оценить влияние стандартной медикаментозной терапии обструктивных заболеваний легких на состояние пула растворимых дифференцировочных молекул иммунокомпетентных клеток и молекул гистосовместимости у больных с сопутствующим сахарным диабетом

2 типа.

Научная новизна

Установлена роль хронической гипергликемии в нарушении иммунного ответа и ухудшении клинического течения ХОБЛ и смешанной БА при их сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Впервые изучены особенности содержания растворимых форм мембранных молекул в сыворотке крови у больных при сочетании сахарного диабета 2 типа и обструктивных заболеваний легких.

Дана комплексная оценка влияния сахарного диабета 2 типа на состояние микрофлоры дыхательных путей у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой.

Изучена взаимосвязь состояния пула растворимых форм дифференцировочных молекул иммунокомпетентных клеток и микробного пейзажа нижних дыхательных путей у больных обструктивными заболеваниями легких, в т.ч. при сопутствующем СД 2.

Впервые оценено влияние терапии антибиотиками и глюкокортикостероидами на сывороточный уровень растворимых дифференцировочных молекул и молекул гистосовместимости у больных с сочетанием обструктивных заболеваний легких и СД 2.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность определения сывороточного уровня растворимых дифференцировочных молекул в качестве критерия неблагоприятного течения ХОБЛ и смешанной бронхиальной астмы.

Выявлена необходимость микробиологического исследования мокроты у пациентов с обструктивными заболеваниями легких в сочетании с сахарным диабетом 2 типа для оптимизации антибактериальной терапии.

Показана необходимость тщательного контроля углеводного обмена для оптимизации иммунного ответа у больных обструктивными заболеваниями легких с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие сахарного диабета 2 типа у пациентов с обструктивными заболеваниями легких ограничивает возможности иммунной защиты, что приводит к более медленному регрессу основных симптомов заболевания и увеличению сроков стационарного лечения.

2. Определены различия сывороточного содержания растворимых дифференцировочных молекул при разных формах ХОБЛ. Маркером тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких является сниженный сывороточный уровень бСВ50, бСБ54, 8СЭ8, зС038, зС025, зС095, бНЬА I и зНЬЛ-ОЫ; а маркером тяжелого течения бронхиальной астмы смешанного генеза - повышенное сывороточное содержание БСБбО, бСВ54, зС08, бСВ25, 8СЭ95 и зНЬЛ-ЭЯ.

3. Наличие сахарного диабета 2 типа вносит вклад в нарушения иммунного ответа у больных обструктивными заболеваниями легких. Хроническая гипергликемия при декомпенсированном СД 2 усугубляет снижение концентрации зСБбО, зСБ8, бНЬА I, олигомерных 8СБ38 и зСВ95, при одновременном росте уровня зНЬЛ-БЯ у больных с обострением ХОБЛ, а также нарастание сывороточного содержания 8СБ50, зС054, 8СБ38, зСВ25 и зНЬА-ОЯ у пациентов с обострением смешанной бронхиальной астмы.

4. Декомпенсация углеводного обмена, изменение сывороточного уровня эСБбО, 8СЭ54, 8СЭ95 и бНЬА I, рост бронхообструкции ведут к увеличению обсемененности нижних дыхательных путей энтеробактериями и грибами рода Кандида.

5. Длительная антибиотикотерапия и применение системных глюкокортикостероидов у больных с обострением ХОБЛ усугубляет снижение сывороточного содержания зСЭбО, 8СБ54, 8СБ8, 8С095 и зНЬЛ-БЯ. У больных с обострением бронхиальной астмы смешанного генеза антибиотикотерапия и совместное применение ингаляционных и системных глюкокортикостероидов ведет к нормализации повышенного сывороточного уровня зСБ54, зСБ50, зСБЗБ, бСБ25 и зНЬЛ-БЯ.

6. Несмотря на комплексную терапию обструктивных заболеваний легких, при сопутствующем сахарном диабете 2 типа сохраняются нарушения адгезии иммунокомпетентных клеток и супрессия Т-клеточного цитотоксического звена иммунитета, о чем свидетельствуют изменения сывороточного содержания бС050, зС054, бСОЗБ, БСОБ, БНЬА I.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на IX юбилейной научной сессии молодых ученых и студентов, посвященной 90-летию Нижегородской государственной медицинской академии «Современное решение актуальных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2010), на V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), на X научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2011), на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 статьи и 2 тезисов в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу пульмонологического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница № 10» г. Нижнего Новгорода.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 118 отечественных и 155 иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками.

выводы

1. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных ХОБЛ и смешанной бронхиальной астмой оказывает неблагоприятное влияние на клиническое течение болезни, способствуя более частым и затяжным обострениям, нарастанию симптомов воспаления слизистой бронхов, интоксикации и дыхательной недостаточности.

2. Свидетельством угнетения клеточного звена иммунной системы и критерием тяжелого и неблагоприятного течения заболевания у больных с ХОБЛ является сниженный сывороточный уровень зС050, зС054, бСББ, бС038, 8СЭ25, бС095 и молекул бНЬА I и зНЬА-ОЯ.

Высокие сывороточные концентрации БСОбО, бС054, бСББ, зСВ25, зСБ95 и зНЬА-ОЯ служат маркерами тяжелого течения смешанной бронхиальной астмы.

3. Наличие хронической гипергликемии при декомпенсированном сахарном диабете 2 типа приводит к нарастанию дефицита Т-клеточного цитотоксического звена иммунного ответа, нарушений адгезии, активации и апоптоза иммунокомпетентных клеток при возрастании роли гуморального звена иммунитета у больных обструктивными заболеваниями легких в сочетании с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа.

4. У пациентов с обострением ХОБЛ и смешанной бронхиальной астмы в посевах мокроты чаще выявляются ассоциации микроорганизмов, чем монокультура. Нарастание бронхообструкции и изменение сывороточного содержания зС050, 8СЭ54 зС095, а также низкий уровень бНЬА I сопровождаются увеличением микробной обсемененности нижних дыхательных путей энтеробактериями и грибами рода Кандида, что соответствует более тяжелому течению патологии дыхательных путей.

5. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных с обструктивными заболеваниями легких ведет к увеличению числа видов микроорганизмов в посевах мокроты. Декомпенсация углеводного обмена у больных с сочетанной патологией усугубляет неблагоприятное влияние бронхообструкции, нарушенных механизмов адгезии, активации и апоптоза иммунокомпетентных клеток и приводит к более высокой микробной колонизации бронхиального дерева энтеробактериями, грибами рода Candida.

6. Длительная антибиотикотерапия и применение системных ГКС при ХОБЛ усугубляет снижение сывороточного содержания sCD50, sCD54, sCD8, sCD95 и sHLA-DR. У больных смешанной бронхиальной астмой антибиотикотерапия и совместное применение ингаляционных и системных глюкокортикостероидов ведет к нормализации повышенного сывороточного уровня sCD54, sCD50, sCD38, sCD25 и sHLA-DR.

7. Несмотря на комплексную терапию обострений обструктивных болезней легких, при сопутствующем сахарном диабете 2 типа сохраняются нарушения адгезии иммунокомпетентных клеток и супрессия Т-клеточного цитотоксического звена иммунитета, что приводит к замедлению регресса симптомов заболеваний и увеличению сроков стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве дополнительного показателя тяжести ХОБЛ и возможного критерия неблагоприятного течения заболевания может использоваться выявление низкого сывороточного уровня БСБбО, 8СЭ54, зСБ38, бСБ8, зСБ25, 8СЭ95, зНЬА I и зНЬЛ-БЯ.

2. Дополнительным показателем степени тяжести бронхиальной астмы смешанного генеза может рассматриваться повышение сывороточного содержания 8СБ50, бСВ54, зСБ8, бС025, бС095 и зНЬЛ-БЯ.

3. Учитывая высокую частоту колонизации нижних дыхательных путей энтеробактериями и кандидами при обострении обструктивных заболеваний легких у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, антибактериальная терапия должна проводиться с учетом конкретного пейзажа микрофлоры мокроты с определением ее чувствительности к антибиотикам и своевременным подключением антифунгальных препаратов.

4. С целью улучшения Т-клеточного иммунитета и повышения эффективности проводимой терапии необходимо достижение компенсации углеводного обмена до целевых значений гликемии у пациентов с сочетанием обструктивных болезней легких и сахарного диабета 2 типа.