Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Особенности течения и лечения хронической обструктивной болезни легких в сочетании с сахарным диабетом

На правах рукописи

ТИТОВА Елена Александровна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

00345Э175

Барнаул - 2008

003459175

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Сидорова Лидия Дмитриевна

Доктор медицинских наук, профессор Колосов Виктор Павлович Доктор медицинских наук Беднаржевская Татьяна Витальевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»

Защита состоится « А) ¿¿<^¿¿¿^2009т. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ученый секретарь диссертационного совета

д. м. н.

Цеймах Евгений Александрович

Актуальность

Хроническая обструктивпая болезнь легких (ХОБЛ) - одна из центральных проблем пульмонологии. ХОБЛ характеризуется не только поражением легких, но и значительными системными эффектами' кахексией, атрофией скелетных мышц, остеопорозом, анемией, увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний- При ХОБЛ наблюдается значительная коморбид-ность: ишемическая болезнь сердца (ИБС), рак легких, рак кишечника и простаты, депрессия, сахарный диабет (СД), болезнь Паркинсона, демешшя, артриты, рефлюкс-эзофагт; инфекции верхних дыхательных путей, иневмошш (Чучалин Л Г., 2008, GOLD, 2007).

Особое место занимает сочетание ХОБЛ и caxapnoi о диабета, поскольку оба заболевания развиваются во второй половине жизни В современной клинической практике все чаще можно встретить пациентов, у которых сочетаются СД 2 типа, ИБС, артериальная гипертен-зия (АГ) и ХОБЛ (Чучалин А. Г., 2008). По данным различных авторов, сахарный диабет сочетается с ХОБЛ от 2 до 16% (Chatila W. М. et al., 2008).

На морбидность, то есть на частоту визитов к врачу, оказания неотложной помощи и госпитализаций, у больных ХОБЛ могут влиять коморбидные заболевания, в том числе сахарный диабет (GOLD, 2007) Так, среди госпитализированных больных с ХОБЛ у 14% выявлялся сахарный диабет (Chatila W. ct al., 2008).

Исследование Global Burden of Disease Study показало, что ХОБЛ находится на 6 месте среди ведущих причин смерти в мире. Увеличение смертности связывается с курением и старением населения. Причинами смерти больных ХОБЛ сегодня называют сердечнососудистые заболевания, рак легких и при тяжелой ХОБЛ - прогрессировать дыхательной недостаточности (Чучалин А Г., 2008; GOLD, 2007). Госпитальная летальность у больных с обострением ХОБЛ и пгперкашшей составляет около 10%. Смертность при ХОБЛ составляет 40% в течение 1 года у тех, кто нуждается в искусственной вентиляции легких, а общая смертность достигает 49% в течение 3 лет после госпитализации в связи с обострением. К факторам риска смерти больных ХОБЛ относят старческий возраст, снижение легочных функций, состояние здоровья до поступления в блок интенсивной терапии и сахарный диабет. Смертность значительно выше у больных ХОБЛ, госпитализированных с обострением на фоне недостаточного гликемического контроля (Baker Е. Н. et al., 2006)

В целом, в настоящее время определена важная роль коморбидных заболеваний, в том числе и сахарного диабета, в течении и исходах ХОБЛ. Однако особенности ХОБЛ при сахарном диабете изучены недостаточно.

Цель исследования

Определить клинические, функциональные и морфологические особенности ХОБЛ при сахарном диабете, возможности прогноза ее развития, пути достижения бронходилатирую-щего эффекта и улучшения легочной гемодинамики.

Задачи исследования

1. Установить клинические особенности ХОБЛ при сочетании ее с сахарным диабетом.

2. Изучить особенности макро- и микроангиопатии легких при сочетании ХОБЛ и сахарного диабета.

3. Определить характер нарушений функции внешнего дыхания, выраженности дыхательной недостаточности при сочетании ХОБЛ и сахарного диабета.

4. Разработать способ прогнозирования течения неспецифических заболеваний легких у больных сахарным диабетом

5. Оценить влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дыхания с положительным давлением в конце выдоха на легочную гемодинамику при ХОБЛ и сахарном диабете.

6. Определить влияние фенотерола, атровента и гистамина на функцию внешнего дыхания у больных ХОБЛ и сахарным диабетом

7. Разработать оптимальные схемы применения бронходилатирующнх препаратов и средств, улучшающих легочную гемодинамику.

Научная новизна

Впервые у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом установлены более выраженные дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце, частые обострения и гиперреактивность бронхов. Сочетание ХОБЛ с сахарным диабетом сопровождается по сравнению с больными ХОБЛ учащением и более тяжелым течением коронарной болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. При сочетании ХОБЛ и сахарного диабета требуется более интенсивная терапия, чем у больных ХОБЛ.

Впервые установлено, что у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом в сравнении с пациентами ХОБЛ развиваются более выраженные гипоксемия, увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления. У больных сахарным диа-

бегом выявлено увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления в сравнении со здоровыми лицами.

Впервые с помощью мультислайсовой компьютерной томографии выявлены изменения, характеризующие микроашиопатию при ХОБЛ и сахарном диабете: расширенные сосуды паренхимы, очaroвополобные тени сосудистого генеза диаметром 2-5 мм, чсткообразная форма сосудов. Эти признаки могуг рассматриваться как следствие специфической микроангио-патии и фиброзных изменений, характерных для ХОБЛ. Четкообразная форма микрососудов является специфическим рентгеноморфологическим признаком у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и самого сахарного диабета.

Впервые нами проведено сопоставлише морфологических признаков диабетической мик-роаигиопатии у умерших больных сахарным диабетом с рентгеноморфологичсскими изменениями у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом.

Впервые выявлено у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом положительное влияние на легочную гемодинамику курсового и однократного приема ингибиторов ангио-тензинпревращшощего фермента (эналаприла в дозе 5-10 мг).

Впервые установлено у больных сахарным диабетом положительное влияние курсового приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла в дозе 4 мг) и дыхания с положительным давлением в конце выдоха на легочную гемодинамику.

Впервые определены особенности нарушения функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, а именно, меньшая выраженность гиперинфляция легких, малая обратимость бронхиальной обструкции под влиянием ипратропия и фенотеро-ла. Ипратропия бромид чаще оказывает бронходилатаиионный эффект у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом в сравнении с фепотеролом. 1'азличия нарушений функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, по сравнению с больными ХОБЛ больше выражены при III стадии ХОБЛ

Впервые у больных сахарным диабетом выявлены нарушения бронхиальной проходимости, а гинерреактшшостъ бронхов на гистамин установлена только при сахарном диабете 2 типа.

Практическая значимость

При ведении больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом следует обратить внимание на более выраженные по сравнению с больными ХОБЛ клинические проявления дыхательной недостаточности (одышку, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гиноксемию, полицитемию), особенно при III стадии ХОБЛ у пациентов с ожирением

Агрессивное течение ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом требует ранней диагностики дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца, определения среднего давления в легочной артерии, выявления коморбидньгх заболеваний (коронарной болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии). Для диагностики поражения микрососудов у больных ХОБЛ и сахарным диабетом, прогнозирования течения неспецифических заболеваний легких, исходя из конкретных результатов исследования, целесообразно проведение мультислайсовой компьютерной томографии с выявлением расширенных сосудов паренхимы, очаговоподобных теней сосудистого генеза диаметром 2-5 мм, четкообразной формы сосудов.

Установлена целесообразность применения ингаляционных глюкокортикостероидов при III стадии течения ХОБЛ, не дожидаясь повторных обострений, характерных для сочетания ХОБЛ и сахарного диабета, ипратропия бромида у этой группы больных для коррекции гиперреактивности бронхов при сахарном диабете 2 типа. А для коррекции нарушений гемодинамики следует использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и дыхание с положительным давлением в конце выдоха.

Положения, выносимые на защиту

1 Необходимость учитывать, что ХОБЛ на фоне сахарного диабета характеризуется более тяжелым течением, а именно: более выраженными дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем, гиперреактивностью бронхов, частыми обострениями, коморбид-ными заболеваниями (коронарной болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией), которые встречаются чаще и протекают тяжелее, чем у больных ХОБЛ без сахарного диабета; сочетание ХОБЛ и сахарного диабета требует более интенсивной терапии.

2. Развитие у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом макро- и микроангиопа-тии. Их признаками являются гипоксемия, увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления.

3. Возможность применения у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом мультислайсовой компьютерной томографии для диагностики микроангиопатии легких. Она позволяет выявить у mix расширенные сосуды паренхимы, очаговоподобиые тени сосудистого генеза диаметром 2-5 мм, четкообразную форму сосудов, что можно рассматривать как следствие специфической диабетической микроангиопатии и фиброзных изменений, характерных для ХОБЛ. Четкообразная форма микрососудов является специфическим рентгеноморфоло-

гическим признаком у больных ХОБЛ в сочетатш с сахарным диабетом и сахарным диабетом без патологии легких.

Мультислайсовая компьютерная томог рафия с использованием параметров компьютерной томографии высокого разрешения позволяет прогнозировать течение неспецифических заболеваний легких у больных сахарным диабетом.

4. Подтверждение развития диабетической микроангиопатии легких у больных ХОБЛ и сахарным диабетом возможно при морфологическом исследовании паренхимы легких.

5. Целесообразность для коррекции нарушений легочной гемодинамики у больных ХОБЛ в сочетатш с сахарным диабетом применять ингиб1гтор ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл в дозе 5-10 мг/суг.), а для улучшения легочной гемодинамики - ингиботор ангиотензинпревращающего фермента (периидоприл в дозе 4 мг/сут.) и дыхание с положительным давлением в конце выдоха.

6 Возможность устранения гиперреактивносги бронхов и уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом с помощью ипратропия бромида

. Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006), Краевой научной конференции «Новые технологии в пульмонологии» (Барнаул. 2006), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы пульмонологии» (Барнаул, 2007), на межкафедратьном заседании ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» 27 10.2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из иих опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестациошгай комиссией - 7, в научных журналах - 4, в материалах всероссийских конференций - 3, патент на изобретение - 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана па 184 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками,

содержит 144 таблицы. Список литературы включает 113 отечественных и 151 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Характеристика больных

В основу работы положены данные о 265 пациентах с ХОБЛ и сахарным диабетом. Больные находились на обследовании и лечении в пульмонологическом отделении Алтайского пульмонологического центра, эндокринологическом отделении ГУЗ «Краевая клиническая больница», в КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края». Кроме того, анализировались результаты аутопсии 20 лиц, умерших с диагнозом сахарный диабет.

Для изучения особенностей течения ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом все больные были разделены на группы. Основную группу составили 51 (19,2%) больной ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом. В группу сравнения 1 вошли больные ХОБЛ - 50 (18,9%). Группа сравнения II включала 164 (61,9%) больных сахарным диабетом. .

Исследование проводилось в фазу обострения после стабилизации состояния Часть больных повторно обследовались через 2 недели или 1 месяц

Среди больных ХОБЛ и сахарным диабетом было 158 (59,6%) мужчин и 107 (40,4%) женщин в возрасте от 40 до 78 лет. Возраст умерших больных сахарным диабетом был от 40 до 78 лет, среди них было 10 (50,0%) мужчин и 10 (50,0%) женщин Возраст пациентов в группе контроля составил от 18 до 62 лет, мужчин было 32 (53,3%), женщин 28 (46,7%).

Из сопутствующих болезней в анализируемых группах наиболее часто встречались болезни сердечно-сосудистой системы. Артериальная гипертензия наблюдалась у 45 (88,2%) пациентов основной группы и у 22 (44,0%) больных группы сравнения I (р<0,05). Коронарная болезнь сердца (КБС) чаще наблюдалась в основной группе у 16 (31,4%) больных и у 5 (10,0%) в группе сравнения I (р<0,05). В группе сравнения II болезни системы кровообращения наблюдались у 76 (46,4%) больных, что было реже, чем в основной группе у 61 (119,6%), (р<0,05)

У больных ХОБЛ в сочетай™ с СД 2 типа основной группы легкая степень тяжести сахарного диабета встречалась у 10 (19,6%) больных, средняя - у 36 (70,6%), тяжелая - у 5 (9,8%) Больные группы сравнения I распределялись в зависимости от степени тяжести течения ХОБЛ так же, как в основной группе.

Группа сравнения И представлена больными СД 1 типа - 93 (56,7%) Средняя степень тяжести была у 28 (17,1 %), тяжелая - у 65 (39,6%) больных СД 1 типа. СД 2 типа в ос-

новном (60 больных, 36,6%) был представлен пациентами со средней степенью тяжести течения диабета.

Среди умерших больных в группе морфологического исследования у 3 (15,0%) был СД 1 тина, у 17 (85,0%) - СД 2 типа Среди умерших больных тяжелая степень тяжести сахарного диабета выявлена у 12 (60,0%), средняя степень тяжести - у 5 (25,0%), легкая степень тяжести-у 3 (15,0%).

Поздние осложнения сахарною диабета В основной группе диабетическая ретинопатия 12 стадий выявлена у 17 (33,3%) больных, диабетическая нефропатия - у 9 (17,6%), полиней-ропатия - у 26 (50,9%). В группе сравнения 11 прспролиферативная ретинопатия встречалась чаше, чем в основной группе.

В группе умерших больных сахарным диабетом выявлены диабетическая нефропатия стадии ХПН в 5 (25,0%), ретинопатия 1-2 стадий в 8 (40,0%), полинейропатия в 9 (45,0%) случаях.

Причиной смерти больных сахарным диабетом из группы морфологического исследования были ишемический ати геморрагический инсульты у 10 (50,0%), инфаркт миокарда у 5 (25,0%), рак яичника у 1 (5,0%), множественная мислома у 1 (5,0%), сепсис у 1 (5,0%), диабетический кетоащщоз у 1(5,0%), разрыв аневризмы аорты у 1 (5,0%).

Ведение больных осуществлялось в соответствии со стандартами. Для лечения ХОБЛ применяли бронхол1гтики, глкжокортикоотероиды, антибиотики, мочегонные и анпптшер-тензивные средства.

Кислородотерагам проводилась больным ХОБЛ при Ра02 < 55 мм рт ст. или Ба02 < 88%, Ра02 55-60 мм рт. ст. и 8а02 < 88% при наличии легочной гипертензии, отеков или полицигемии.

Для коррекции углеводного обмена больные сахарным диабетом находились на сахароно-шисающей терапии: диете, таблетированных препаратах и/или инсулине

Таким образом, больные основной и группы сравнения I были раидомизированы но полу, возрасту, стадш! течения ХОБЛ.

Контрольную группу составили 75 здоровых лиц и умерших, не имевших болезней легких и сахарного диабета Для получешш контрольных данных по ФВД, ЭхоКГ, для определения диаметра легочной артерии по компьютерной томография обследовано по 20 человек, не имевших заболеваний легких Для получения контрольных данных при морфологическом исследовании легких проанализированы результаты исследования легких 15 умерших от травм без признаков заболеваний легких и сахарного диабета.

Методы исследования

Наряду с общим обследованием осуществляли ряд специальных исследований

Клиническое исследование. Одышку оценивали согласно шкале тяжести одышки Medical Research Counsil (MRC) Dispnea Scale; кашель, продукцию мокроты и ее цвет - по шкале симптомов больных ХОБЛ (PL Paggiaro).

Дыхательная недостаточность (ДН) определялась клинически согласно классификации Л Л. Шика и Н. Н. Канаева (Зильбер Л. П , 1989) и в зависимости от газового состава крови (Авдеев С Н., 2004). Так, Ра02 60 - 79 мм рт. ст. расценивали как I степень тяжести , 40-59 мм - как II степень тяжести, < 40 мм - как III степень тяжести ДН Степень тяжести обострения ХОБЛ оценивали по классификации N.R. Anthonisen et al (1987) Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) устанавливалась согласно рекомендациям ВНОК 2006 г. Диагноз «Хроническое легочное сердце» устанавливался согласно классификации Б Е. Вотчала (Болезни органов дыхания' руководство для врачей: в 4 Т, 1990). Классификация АГ проводилась исходя из рекомендаций ВНОК 2004 г.

Функция внешнего дыхания (ФВД). Исследование ФВД проводилось с использованием аппарата «Masterlab» фирмы «Erich Jaeger» (Германии) Измеряли следующие показатели; общее бронхиальное сопротивление легких (ОС, кПас/л), общую емкость легких (ОЕЛ, л), внутригрудной объем газа (ВОГ, л), остаточный объем легких (ООН, л), жизненную емкость легких на вдохе (ЖЕЛ вд, л), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ, л), пиковую объемную скорости (IIOC, л/с), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1, л), максимальную объемную скорость на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ, среднюю объемную скорость в интервале от 25% до 75% ФЖЕЛ (СОС25-75, л/с), рассчитывали отношение ООЛ к ОЕЛ (ООЛ/ОЕЛ, %) и ОФВ[ к ФЖЕЛ (ОФВ,/ФЖЕЛ,%).

Для бронходнлатациоиной пробы использовали фенотерол в дозе 400 мкг или ипратро-пия бромид в дозе 80 мкг. Проба считалась положительной при повышении ОФВ1 на> 12% от должного или > 200 мл (Кванъер Ф и др, 1993, GOLD, 2007)

Провокационная проба с гистамином проводилась по методике Р. Ф. Клемента и Н. А. Зильбер (1993). Испытуемый дышал 0,1% раствором гистамина через ингалятор в течение 2 мин при спокойном произвольном дыхании в положении сидя. Исследование бронхиальной проходимости проводили до ингаляции и сразу после ее окончания. Проба считалась положительной при снижении ОФВ1 более 8%, что позволяет выявлять выраженную (сильную по степени) гиперреактивность дыхательных iryreñ.

Проба с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Для создания ПДКВ применяли оригинальное, портативное устройство (дозатор сопротивления выдоху), разработанное на основе изобретения проф. Л. Г Дукова и др. (A.c. 1588423, 1990) Уровень сопротивления 7-8 см вод ст. подбирали по переносимости, длительность сеанса-20 мин

Газы и pH крови. Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (Sat02, %) измерялось при помощи пульсоксимстра «Oximeter - 9500» (Nonin Medical Inc, Minneapolis MN, USA). Газы и pH крови исследовались на газоанализаторах «СОР ЭС - 60» (Россия) и «Easy Blood Gas» (Medica, США). Измеряли парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови (Ра02 и РаС02 в мм рт сг). Для забора крови пунктировали лучевую артерию

Эхокардиографни (ЭхоКГ). Неиивазивную оценку' гемодинамики легких проводили при помощи допплср - ЭхоКГ на аппарате VTNG MEDCF М800, Sonotron (Норвегия). Анализировали следующие показатели, систолическое артериальное давление (САД, мм рт. ст), диастолическое артериальное давление (ДАД, мм рт. ст.), время ускорения кровотока в легочной артерии (ВУК, мс), среднее давление в легочной артерии (СрДЛА, мм рт. ст.), общее легочное сопротивление (OJIC, дин-с-см""3), удельное легочное сопротивление (УЛС, дин-с-см"5 • м'2). СрДЛА рассчитывалось по модифицированной формуле (Mahan G et al, 1983).

Проба с ингибитором ангиотензиппрспращающего фермента (ИАПФ). Использовали периндоприл в дозе 4 мг или эналаприл в дозе 5-10 мг. Испытуемому проводили ЭхоКГ, затем он иршшмзл per os ИАПФ. Повторное ЭхоКГ исследование выполняли через 4 часа. При курсовом лечении пациент принимал препарат в течение 10-14 дней стационарного лечения, либо в течение месяца амбулаторно. ЭхоКГ выполняли до назначения препарата и в конце курса лечения.

Рентгеноморфологические методы исследования.

Мультислайсовая компьютерная томография (МСКТ) выполнялась на спиральном компьютерном томографе Light Speed 16 (General Electric Medical Systems) с использованием параметров компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР). Шаг сканирования -1,3 мм. МСКТ позволяет проводить реконструкцию срезов толщиной 1 мм, что является основным условием проведения высокоразрешающей компьютерной томографии. Благодаря этой методике мы выявляли мелкоочаговые тени диаметром 2-5 мм. Полученные сканы записывались в формате D1COM на ошическис компакт-диски. Апостериорный анализ сканов проводился на персональном компьютере Pentium 4. Применялись алгоритмы standard, lung, bone, трехмерная и мультипланарпая реконструкции. Проводились последовательное изучение сканов с подробной оценкой всех участков паренхимы, денситомстрия и определение размеров патологических образований Границы паракостальной и междолевой паренхимы определялись на расстоянии 10 мм от плевры (Коновалов В К. и др. 1999) Компьютерная томография высокого разрешения применяется для оценки паренхимы легких при таких заболеваниях, как диффузные болезни легких, пневмонии, туберкулез, и др (Тюрин И. Е , 2003; Котляров П. М. 2003; Ley-Zaporozhan J et al, 2008) МСКТ позволяет исследовать периферические дыхательные пути и легочную паренхиму. Технология эффективна для оценки ин-

фильтративных легочных болезней, эмфиземы, бронхоэктазов. Особое значение имеет пост-процессинговая обработка изображений с построением мультипланарпой реконструкции (MPR) и трехмерных изображений (Аверьянов А. В. и др., 2008, Chooi W. К. et al., 2004).

Измерение диаметра ствола легочной артерии, правой и левой легочных артерий (мм) проводилось с помощью компьютерной томографии по стандартной методике на уровне бифуркации трахеи. Использовался аппарат «Tomoscan LX/Q» фирмы «Philips».

Патоморфологическое исследование. Материал для патоморфологического исследования забирали in подплевральных, максимально неизмененных отделов передней поверхности легких. Парафиновые срезы (6-8 мкм) окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизопу, Мак Манусу (ШИК-реакция). Проводилась стандартная световая микроскопия с увеличением в 480 раз.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ

Microsoft Excel, программы «Биостат». Вычисляли среднюю величину - X, среднее квадра-тическое отклонение - а и ошибку средней величины - т. Для определения статистической значимости различий вычислялся t- критерий Стьюдента, при парных измерениях применялся разностный метод (Поляков И. В и др., 1975). Для анализа качествешшх признаков использовались критерий х2, при малом числе наблюдений применялся точный критерий Фишера. Анализ зависимости показателей проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена- rs (Глаиц С., 1999).

Результаты исследования

Клинические особенности течения ХОПЛ и сахарного диабета

У больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом выявлены более выраженная одышка, в сравнении с больными ХОБЛ Согласно балльной оценке по шкале симптомов больных ХОБЛ (PL Paggiaro) у больных основной группы кашель был более выраженным - 2,3±0,12 баллов, чем в группе сравнения I - 1,7±0,15 баллов (р<0,05). По количеству и цвету мокроты группы не различались.

Одышка по шкале тяжести одышки Medical Research Counsil (MRC) Dispnca Scale была более выражена у пациентов основной группы - 3,0±0,14 баллов, чем у пациентов группы сравнения 1-2,4*0,15 (р<0,05)

В грушах основной и сравнения II выявлены признаки декомпенсации сахарного диабета: жажда, учащенное мочеиспускание.

Пневмонии в анамнезе пациентов основной группы и группы сравнения I встречались чаще, чем в группе сравнения II (р<0,05) Такие различия объясняются тем, что перенесенные неспеци-

фические воспалительные заболевания легких являются фактором риска развития ХОБЛ. В фуппе сравнения 11 пациенты с выраженным пневмосклерозом исключались из исследования.

По частоте острых респираторных вирусных инфекций исследованные группы больных не различались.

Более частые обострения ХОБЛ наблюдались в группе ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом (рис. 1). Обострения три и более раз в год в основной группе отмечены у 20 (39,2%), в группе сравнения 1 - у 6 (12,0%) пациентов (р<0,05).

У больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом выявлена выраженная наклонность к бронхоспазму в сравнении с больными ХОБЛ (рис. 1). Так, гиперреактивность бронхов (кашель при выходе на холодный воздух, при контакте с резкими запахами и др.) наблюдалась у 45 (88,2%) в группе больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом и у 30 (60,0%) больных ХОБЛ (р<0,05).

88,2%

94,1%

гиперреактивность частота ДН в зависимости

бронхов обострений более от Ра02

3 раз в год

□ основная группа В группа сравнения I

ХЛС Н2А

Рис. 1. Нарушения функции дыхания у больных основной и группы сравнения 1:1) гиперреактивность бронхов; 2) частота обострений 3 и более раз в год; 3) дыхательная недостаточность в зависимости от Ра02; 4) ХЛС Н2А

Длительность ХОБЛ составила 7,0±0,58 в основной группе, в группе сравнения I -8,3±1,04 лет (р>0,05). Длительность сахарного диабета у больных основной группы составила 4,8±1,25 лет, в группе сравнения II — 10,4±0,65 лет (р<0,05). Длительность сахарного диабета у умерших больных составила 14±3.82 лет.

Больные ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом курили реже и менее интенсивно, чем пациенты ХОБЛ без сахарного диабета. При анализе факторов риска выявлено, что чаще курили пациенты ХОБЛ (24 больных; 47,0%), далее по частоте следовали больные ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом (36; 72,0%) и больные сахарным диабетом (37; 22,4%), (р<0,05). Длительность курения (20,1±3,91, лет) в основной группе была менее выраженной, чем в группе сравнения I (33,7±3,75, лет), (р<0,05). Интенсивность курения (14,2±3,70, пачка/лет) в основной группе была меньше, чем в группе сравнения I (33,3±5,56), (р<0,05) Следовательно, при условии сопоставимости по тяжести течения ХОБЛ в этих группах, можно предположить неблагоприятное влияние сахарного диабета на развитие ХОБЛ Особенно, учитывая, что сахарный диабет предшествовал ХОБЛ или был выявлен одновременно с ХОБЛ у 18 (35,3%) больных основной группы. А это дает основание предполагать возможность неблагоприятного взаимовлияния сахарного диабета и ХОБЛ

Аллергические реакции (лекарственная аллергия, анафилактический шок, лекарственный дерматит, поллиноз, полипозный риносинусиг) выявлены у 12 (23,4%) больных основной группы, а в группе сравнения 1 аллергические реакции (лекарственная аллергия, полипозный риносинусиг) выявлены у 9 (18,0%) больных (р>0,05) В группе сравнения II у 10 (6,1%) пациентов отмечена лекарственная аллергия, что было меньше, чем в основной группе и группе сравнения I (р<0,05)

Боль в грудной клетке у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом встречалась у 4 (7,8%), что было реже, чем в группе сравнения I - у 20 (40,0%), (р<0,05)

Не было выявлено различий между основной и группой сравнения I по таким показателям как хрипы, крепитация, шум трения плевры, нарушешм ритма сердца, акценг 2 тона на легочной артерии, цианоз. Отеки голеней и увеличение печени несколько чаше встречались в основной группе, однако статистически значим!,к различий по этим показателям не выявлено.

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры наблюдалось у 18 (35,3%) больных основной группы, в группе сравнения I -у 6 (12,0%) пациентов (р<0,05)

В основной группе преобладали пациенты со смешанным типом ХОБЛ Эмфизематозный тшт ХОБЛ чаще встречался в группе сравнения I - у 22 (44,0%) больных, в основной группе -у 4 (7,8%), (р<0,05).

Лабораторно-инструментальные показатели

Анализы крови. Основная и группа сравнения I по показателям общего анализа крови, уровням общего белка крови, фибриногена не отличались. Однако сахарный диабет при поступлении в стационар был декомпенсированным в основной группе и в группе сравнения II. Уровень глюкозы крови был повышен в основной группе у больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом - 7,1±0,33 ммоль/л и в группе сравнения II у больных диабетом - 12,510,99 ммоль/л У больных ХОБЛ в группе сравнения I гликемия составила-4,3±0,12 ммоль/л.

Млкроальбуминурия и протеинурия чаще выявлялись у больных с сопутствующим сахарным диабетом, что связано с развитием диабетической нефропатии у этих больных. Анализ мокроты выявил ее гнойный характер почти у половшей больных основной и грушп,! сравнсши I

ЭКГ. У больных ХОБЛ с сопутствующим сахаршлм диабетом чаще выявлялись гипертрофия правого желудочка и метаболические изменения в миокарде. В основной (руине у 17 (33,3%) больных выявлялась гипертрофия правого желудочка, в группе сравнения I - у 6 (12,0%) больных (р<0,05) Метаболические изменения в основной группе выявлялись у 21 (41,2%) больных, в группе сравнения - у 8 (16,0%), (р<0,05). В группе сравнения II у больных сахарным диабетом выявлены гипертрофия левого желудочка у 21 (12,8%), метаболические изменения миокарда у 45 (27,7%), экстрасистолия у 12 (7,3%) больных СД.

Стандартное рентгенологическое исследование не выявило различий в группах больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и ХОБЛ.

Фибробронхоскопия больных основной и группы сравнения 1 выявила диффузный эндоб-ронхит у 45 (88,2%) и 41 (82,0%) больных соответствешю (р>0,05). У одного больного основной группы выявлена папиллома бронха, в группе сравнения I - лтатурнос воспаление и дивертикул броггха.

Стадии течения ХОБЛ. Основная ¡ругша. легкая стадия течения ХОБЛ была у 8 (15,7%), умеренная стадия течения - у 12 (23,5%), тяжелая стадия течения - у 25 (49,0%) и очень тяжелая стадия течения - у 6 (11,8%). Также распределялись больные ХОБЛ по стадиям тсче-гшя в группе сравнегпгя I.

Особенное! и ДН в зависимости от Ра02. ДН в зависимости от Ра02 чаще встречалась у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабеюм (рис. 1). В целом ДН в зависимости от Ра02 выявлена у 48 (94,1%) больных основной группы, что было на 26,1% чаще, чем в группе сравнения I - у 34 (68,0%), (р<0,05) ДН 1 степени выявлена у 31 (60,7%) больных основной группы и 29 (58,0%) пациентов из группы сравнения 1 (р>0,05) Д11II степени выявлена у 15 (29,4%) больных основной группы, что было на 21,4% чаще, чем в группе сравнения 1 - у 4 (8,0%) больных (р<0,05) ДН III определялась у 2 (3,9%) больных основной группы и у 1 (2,0%) пациента из группы сравнения I (р>0,05).

Течение обострения ХОБЛ у больных основной и группы сравнения I по классификации N Я АпШотвеп гге различалось

Особенностью течения ХЛС у болыгьгх ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом явилась более выражешгая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу (рис. 1) Течение ХОБЛ осложтшлось развитием компенсировашюго ХЛС у 1 (2,0%) больного основной группы и у 1 (2%) - в группе сравнения I (р>0,05). ХЛС Н1 стадии выявлено у 17 (27,4%) болыгьгх, а в

группе сравнения I - у 22 (44,0%), (р>0,05). ХЛС НПА стадии наблюдалось в основной группе у 20 (39,2%) больных, что было на 27,2% чаще, чем в группе сравнения I - у 6 (12,0%), (р<0,05).

Коморбидные заболевания и системные эффекты у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом. КБС и ХСН выявлялись чаще у больных основной группы (рис. 2). КБС встречалась у 16 (31,3%) больных основной группы, что было на 21,3% больше, чем в группе сравнения I - у 5 (10,0%), (р<0,05). ХСН I ФК по левожелудочковому типу встречалась у 23 (45,1%) больных основной группы, что было на 25,1% выше, чем в группе сравнения I - у 10 (20,0%), (р<0,05).

АГ у больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом наблюдалась чаще и протекала тяжелее, чем в группе ХОБЛ без диабета (рис. 2). В основной группе АГ встречалась у 45 (88,2%) пациентов, что было на 44,2% чаще, чем в группе сравнения I - у 22 (44,0%), (р<0,05). АГ первой степени выявлена в основной группе у 1 (2,0%) больного, в группе сравнения 1 - у 3 (6,0%), (р >0,05). Вторая степень АГ в основной группе выявлена у 19 (37,3%) пациентов, что было на 19,3% чаще, чем в группе сравнения I - у 9 (18,0%), (р<0,05). АГ третьей степени выявлена у 25 (49,0%) пациентов основной группы, в группе сравнения I - у 10 (20,0%), (р<0,05.) Пациенты без АГ преобладали в группе сравнения I. Сердечно - сосудистый риск был более высоким (4 категории) в основной группе, в группе сравнения - от 1 до 4.

Ожирение преимущественно встречалось у больных ХОБЛ, страдающих сахарным диабетом. ИМТ в основной группе составил 32,9±1,19кг/м2, в группе сравнения - 23,7±0,85 кг/м2

(р<0,05). ИМТ >25 выявлен у 45 (88,2%) больных основной группы, что было на 56,2% больше, чем в группе сравнения [ -- у 16 (32,0%), (р<0,05).

У больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом полицитемия встречалась на 21,2% чаще, чем у пациентов ХОБЛ. Пациенты основной и группы сравнения I не различались по уровню гемоглобина (НЬ). Однако в группе с сопутствующим сахарным диабетом полицитемия (НЬ >150 г/л) выявлялась у 21 (41,2%) больных, что было на 21,2% чаще, чем в группе сравнения I (р<0,05). Анемия (НЬ <110 г/л) встречалась с одинаковой частотой в основной группе и в группе сравнения I.

Лечение. Сравнение частоты использования броихолитиков, вдыхаемых через спейсер, различий между основной и группой сравнения не показало. Бронхолитики, вводимые с помощью небулайзера, применялись у 34 (66.6%) больных основной группы, что было на 42,6% чаще, чем в группе сравнения - у 12 (24,0%), р<0.05 (рис. 3).

90,0% 80,0% -70,0% 60,0% ■ 50,0% 40,0% -30,0% 20,0% -10,0% 0,0%

82,3%

66,6%

78,4%

Бронхолитики АБ парентерально (небулайзер)

Гипотензивные средства

□ основная группа т группа сравнения I

Рис. 3. Применение лекарственных средств у больных основной и группы сравнения I: 1) бронхолигиков (небулайзер); 2) АБ парентерально; 3) мочегонных средств; 4) гипотензивных средств

Глкжокортикоегероиды (ГКС) per os и внутривенно применялись с одинаковой частотой у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и без сахарного диабета. Ингаляционные ГКС в основной группе использовались у 42 (82,4%) больных, что было на 34,4 % чаще, чем в группе сравнения I - у 24 (48,0%), (р<0,05).

Антибиотики (АБ) per os использовались у 14 (27,4%) больных основной группы и у 30 (60,0%) больных группы сравнения I (р<0,05). АБ внутривенно и внутримышечно в основной группе применялись у 28 (54,9%) больных, что было на 26,9% чаще, чем в группе сравнения I - 14 (28,0%), (р<0,05).

Мочегонные препараты применялись у 40 (78,4%) больных основной группы, в группе сравнения I - у 16 ( 32,0%), (р<0,05)

Гипотензивные средства в основной группе применяли у 42 (82,3%) больных, что было на 32,6% чаще, чем в группе сравнения I - у 25 (50,0%) больных (р<0,05).

В группе больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом назначался инсулин у 8 (30,8%) пациентов и таблетированные сахаропонижающие препараты у 14 (53,8%) пациентов.

Заключение. Главные особенности ХОБЛ на фоне сахарного диабета. 1) более выражены дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце; 2) характерна гиперреактивность бронхов; 3) ХОБЛ протекает с частыми обострениями; 4) коморбидные заболевания и состояния (коро-нарноая болезнью сердца, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия,) встречаются чаще и текут тяжелее, чем у больных ХОБЛ без сахарного диабета; 5) при сочетании ХОБЛ и сахарного диабета требуется более интенсивная терапия.

Микро- и макроангиопатии легких у больных ХОБЛ и СД

Нарушение газов крови и КЩС у больных ХОБЛ и СД

Sat02. Различий между основной и группой сравнения I по насыщению гемоглобина кислородом в артериальной крови не выявлено.

Выраженная гипоксемия выявлена у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом. Ра02 в группе ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом было 65,7±2,23 мм рт. ст., что было ниже, чем в группе больных ХОБЛ - 75,4±2,58 мм рт. ст. (р<0,05). Частота гипоксемии (Ра02<60 мм рт. ст.) в основной группе обнаружена у 15 (29,4%) больных, в группе сравнения I - у 4 (8%) больных (р<0,05).

Показатели РаС02 и рН крови не различались в основной и группе сравнения I.

Более выраженная гипоксемия свидетельствует о патологии микрососудов у больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом в сравнении с больными ХОБЛ без сахарного диабета Эти данные указывают на неблагоприятное влияние сахарного диабета на состояние микроциркуляции у больных с ХОБЛ.

Изменения легочной гемодинамики у больных ХОБЛ и сахарным диабетом

Изменения легочной гемодинамики у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом оказались более значительными, чем у пациентов ХОБЛ без сахарного диабета Легочная гипертония у

больных ХОБЛ протекает более тяжело при наличии сопутствующего сахарного диабета. Так, БУК у больных основной группы составило 107,6±2,05 мс, что было ниже, чем в группе сравнения I - 114,2±2,11 мс (р<0,05). СрДЛА в основной группе составило 20,3±0,87 мм рт. ст., что было выше, чем в группе сравнения I - 17,7±0,94 мм рт. ст. (р<0,05) УЛС в основной группе было выше -342,4±34,6 дин с см"5 • м"2, чем в группе сравнения I - 246,2±28,99 дин с см"5 ■ м'2 (р<0,05).

Признаки легочной гипертензии выявлены у больных сахарным диабетом из группы сравнения 11. У больных сахарным диабетом отмечено увеличение ВУК- 116,8±1,73 мс, в сравнении с контрольной группой - 135,4±2,44 мс (р<0,05). СрДЛА у больных сахарным диабетом было выше - 17,1±0,73 мм рт. ст., чем в группе контроля - 9,4±0,67 мм рт. ст. (р<0,05). ОЛС, УЛС у больных сахарным диабетом были выше соответствующих показателей контрольной группы. Признаки легочной гипертензии наблюдались отдельно у больных СД 2 и 1 типов. Сравнение показателей легочной гемодинамики у больных СД 1 и 2 типов между собой различий не выявило.

Рентгеноморфологические изменения у больных ХОБЛ и сахарным диабетом

Использование современного компьютернотомографического метода (МСКТ с использованием параметров компьютерной томографии высокого разрешения) позволило выявить изменения паренхимы легких, характерные для ХОБЛ и сахарного диабета. Рентгеноморфологические признаки поражения легких у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом можно разделить на две группы. 1) признаки, характерные для ХОБЛ и перенесенного воспалительного процесса, в том числе и туберкулезного; 2) признаки микроангиопатии. К признакам ХОБЛ и неспецифическим поствоспалительным изменениям можно отнести: утолщенные и деформированные бронхи, эмфизему, бронхоэктазы, утолщение плевры и плевральные спайки, интрапульмональные кальцинаты, туберкулому. Признаки микроангиопатии: расширенные сосуды паренхимы, в том числе очаговоподобные тени сосудистого происхождения, размерами 2-5 мм; четкообразное расширение сосудов.

Эмфизема и бронхоэктазы встречались в основной и группе сравнения I. Утолщение плевры, плевральные спайки, кальцинаты, туберкулома выявлялись у больных ХОБЛ и сахарным диабетом.

Утолщенные и деформированные бронхи были характерны для пациентов ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и без сахарного диабета. Утолщенные и деформированные бронхи выявлялись у 15 (75,0%) больных основной группы и 19 (90,5%) больных группы сравнения I (р>0,05). В группе сравнения II утолщение и деформация бронхов встречались у 3 (15,0%) пациентов, что было реже в сравнении с основной группой и группой сравнении I (р<0,05).

Расширенные сосуды паренхимы и очаговоподобные тени сосудистого генеза диаметром 2-5 мм одинаково часто встречались во всех сравниваемых группах. В группе больных ХОБЛ

Рис. 4. МСКТ органов грудной полости больного 61 года. А - компьютерная томограмма левого легкого в алгоритме реконструкции standard; Б - КТВР в алгоритме реконструкции bone. Стрелками показаны расширенные сосуды в паренхиме S9 левого легкого

У больных ХОБЛ расширенные сосуды паренхимы легких определялись у 15 (71,4%) больных (р>0,05). Однако у больных ХОБЛ эти признаки сочетались с утолщением и деформацией бронхов, бронхоэктазами, эмфиземой и являлись следствием ХОБЛ и перенесенного воспалительного процесса (рис. 5)

в сочетании с сахарным диабетом расширенные сосуды паренхимы легких расширенные сосуды паренхимы выявлялись у 19 (95%) больных (рис. 4).

Расширение сосудов паренхимы выявлено и у 1В (90,0%) больных сахарным диабетом. Хотя у них утолщенные и деформированные бронхи, эмфизема и бронхоэктазы не встречались (рис. 6, 7).

Рис. 5. МСКТ органов грудной полости больного 51 года. А - компьютерная томограмма легких в алгоритме реконструкции standard; Б - КТВР левого легкого в алгоритме реконструкции bone. Стрелками показаны расширенные и деформированные сосуды в междолевой паренхиме S2 левого легкого

Рис. 6. МСКТ органов грудной полости больной 44 лет. А - компьютерная томограмма правого легкого в алгоритме реконструкции standard; Б - КТВР легких в алгоритме реконструкции lung. Стрелками показаны расширенные сосуды в паренхиме Sio правого легкого

Рис. 7. МСКТ органов грудной полости больной 44 лет. Трехмерная порционная реконструкция паренхимы 8ю правого легкого. Стрелкой показаны расширенные сосуды в паренхиме Бю правого легкого

Следовательно, у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и при сахарном диабете расширение сосудов паренхимы и сосудистые очаговоподобные тени малого диаметра могут рассматриваться как проявление диабетической ангиопатии.

Четкообразная форма сосудов чаще встречалась у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом в сравнении с больными ХОБЛ. Этот признак выявлен у 19 (95,0%) больных основной группы и у 8 (38,1%) больных группы сравнения I (р<0,05). В группе сравнения II этот признак определялся у 18 (90,0%) больных, что было на 51,9% чаще, чем в группе сравнения I. Следовательно, четкообразная форма микрососудов является проявлением микроангиопатии легких у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и при сахарном диабете (рис. 8).

Сахарный диабет способствовал появлению четкообразной формы сосудов паренхимы легких на компьютерной томографии вследствие диабетической микроангиопатии. У больных ХОБЛ этот признак обусловлен развитием фиброза.

Рис. 8. МСКТ органов грудной полости больного 45 лет. А - компьютерная томограмма левого легкого в алгоритме реконструкции standard. Б - КТВР левого легкого в алгоритме реконструкции lung. Стрелками показаны расширенные, четкообразной формы сосуды в паренхиме аксиллярного субсегмента левого легкого

Выявленные при МСКТ грудной полости изменения соответствуют данным морфологического исследования, при котором у умерших больных сахарным диабетом были выявлены гранулематозные периваскулярные образования (рис. 9).

Рис. 9. Морфологические изменения в паренхиме легких у больной 75 лет на фоне длительно текущего сахарного диабета. Стрелки указывают на гранулематозное периваскулярное образование. Окраска гематоксилином и эозином. А - х 240. Б - * 900

Наряду с этим, у умерших больных сахарным диабетом выявлялись перикапиллярные узелки в альвеолярных перегородках и спавшиеся капилляры (рис. 10, 11).

Рис. 10. Морфологические изменения в паренхиме легких у больной 75 лет на фоне длительно текущего сахарного диабета. Стрелки указывают на перикапиллярные узелки в альвеолярных перегородках. Окраска гематоксилином и эозином, х 480

Рис. 11. Морфологические изменения в паренхиме легких у больной 75 лет на фоне длительно текущего сахарного диабета. Стрелки указывают на спавшийся капилляр. Окраска гематоксилином и эозином. А - х 240. Б - х 480

В исследовании, посвященном диабетической макро- и микроангиопатии легких, выделены изменения сосудов эластомышечного, мышечного типов, артериол и капилляров (Лысенко Л. В., 1990). Изменения артерий эластомышечного и мышечного типов автор рассматривает как проявление диабетической макроангиопатии. Крайним проявлениям диабетической макроангиопатии является липогранулематоз артерий мышечного типа. Изменения артериол

и капилляров отнесены к диабетической микроангиопатии Расстройства микроциркуляции возникают уже на ранних стадиях болезни Для диабетической микроангиопатии характерны плазморрагия и гиалиноз стенки мелких сосудов, имеющий узелковый характер. Наряду с этим утолщается базальная мембрана капилляров. Просветы капилляров иногда тромбируют-ся. В финале происходит залустевание и склероз капилляров. На развитие перикапиллярных узелков в альвеолярных перегородках и гранулематоза артериол указывается и в более ранних исследованиях (Кодолова И. М. и др, 1982) Диабетическая микроангиопатия, по данным литературы, при морфологическом исследовании характеризуется формированием грануле-матозных периваскулярных изменений, узелкового аргериологиалиноза, перикапиллярных узелков и запустеванием капилляров.

В нашем исследовании выявлены морфологические признаки диабетической микроангиопатии у умерших больных сахарным диабетом. При проведении МСКТ определены признаки поражения паренхимы легких у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, что является свидетельством развития микроангиопатии у больных ХОБЛ на фоне сахарного диабета.

Таким образом, диабетическая микроангиопатия при морфологическом исследоващш характеризуется формированием гранулематозных периваскулярных изменений, узелкового аргериологиалиноза, перикапиллярных узелков и запустеванием капилляров При МСКТ у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом выявляются расширенные, четкообразной формы сосуды паренхимы легких, указывающие на микроангиопатию диабетического генеза и, связанные с фиброзом изменения микрососудов, характерные для ХОБЛ.

Изменений диаметра ствола, правой и левой легочной артерий у больных сахарным диабетом в сравнении с контрольной группой по данным КТВР не выявлено Так диаметр ствола легочной артерии у больных сахарным диабетом составил 23,4±2,30 мм, в контрольной группе - 27,1±2,10 мм (р>0,05).

Морфологические изменения в легких у больных сахарным диабетом

Неспецифические морфологические изменения в легких у умерших больных сахарным диабетом и без сахарного диабета были представлены смешанным отеком, склерозом артерий, очагами фиброза, эмфиземой, скоплением альвеолярных макрофагов. Антракоз определили у 4 (26,6%) умерших, не страдавших сахарным диабетом.

Морфологические особенности изменения микрососудов легких у умерших больных, страдавших сахарным диабетом, представлены перикапиллярными узелками в альвеолярных перегородках у 12 (60,0%), гранулематозными периваскулярными образовашими (в том числе узелковым гиалинозом) у 10 (50,0%), утолщением базальных мембран у 15 (75,0%), спавшимися капиллярами - у 10 (50,0%) (рис. 12, 13).

Рис. 12. Морфологические изменения в паренхиме легких у больной 77 лет на фоне сахарного диабета. Стрелка указывает на гиалиновый периваскулярный узелок. Окраска гематоксилином и эозином, х 480

Рис. 13. Морфологические изменения в паренхиме легких у больной 54 лет на фоне длительно текущего сахарного диабета. Стрелка указывает на гранулематозное периваскулярное образование. Окраска гематоксилином и эозином. * 480

Данные признаки не выявлялись у умерших, не страдавших сахарным диабетом, и свидетельствовали о развитии диабетической микроангиопатии легких.

Изменения легочной гемодинамики под воздействием ИАПФ и ПДКВ у больных ХОБЛ

и сахарным диабетом

Эналаприл положительно воздействует на легочную гемодинамику у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом. У больных основной группы после однократного приема эна-лаприла в дозе 10 мг увеличилось ВУК со 107,6±2,05 мс до 115,7±2,62 мс (р<0,05). и снизилось СрДЛА с 20,3±0,87 мм рт. ст. до 16,9 ±0,88 мм рт. ст. (р<0,05). ОЛС и УЛС после пробы с эналаприлом не изменились.

Эналаприл при курсовом приеме эффективно снижает легочную гиперензию у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом У больных основной группы после приема энала-прила в течение 10-14 дней произошло увеличение ВУК со 107,6±2,05 мс до 116,1±2,81 мс (р<0,05), и снижение СрДЛА с 20,3±0,86 мм рт до 15,9±1,14 мм рт. ст. (р<0,05) ОЛС и УЛС снизились после курсового приема зналаприла.

Данные о положительном влиянии ИАПФ на легочную гемодинамику подтверждаются полученными нами результатами у больных сахарным диабетом.

Изучение легочной гемодинамики у больных сахарным диабетом из группы сравнения II не выявило изменений под влиянием компенсации сахарного диабета Это указывает на необходимость дополшпелыюго воздействия на легочную гемодинамику у больных сахарным диабетом.

Под влиянием пробы с периндоприлом уменьшилась легочная гипертензия у больных сахарным диабетом. В групие сравнения И после однократного приема периндоприла в дозе 4 мг произошло увеличение ВУК со 125,5±2,51 мс до 129,0±2,55 мс (р<0,05). Другие показатели легочной гемодинамики не изменились, САД и ДАД снизились. Для более выраженного влияния на легочную гемодинамику, вероятно, требуется большая доза препарата.

Курсовой прием периндоприла положительно влияет на состояние легочной гемодинамики у больных сахарным диабетом. При курсовом приеме периндоприла (в дозе 4 мг) в течение 1 месяца у больных сахарным диабетом увеличилось ВУК со 111,9±3,86 мс до 118,8 ±2,39 мс (р<0,05), и снизились СрДЛА с 20,5±1,54 мм рт. ст. до 17,86±1,39 мм рт. ст. (р<0,05). Уменьшились ОЛС, УЛС.

Влияние ПДКВ на легочную гемодинамику при сахарном диабете. Еще одгаш способом воздействия на легочную гемодинамику у больных сахарным диабетом, в том числе и в сочетании с ХОБЛ, может являться дыхание с ПДКВ В нашем исследовании у больных сахарным диабетом под влиянием сеанса дыхания с ПДКВ увеличилось ВУК и снизились СрДЛА, ОЛС, УЛС. Так, СрДЛА снизилось с 20,9±1,36 мм рт ст. до 18,4±1,33 мм рт. ст. (р<0,05) Положительное влияние на легочную гемодинамику сеанс дыхания с ПДКВ оказывал и в группах больных СД 1 и 2 типов. У больных СД 1 Tima под влиянием сеанса дыхания с ПДКВ увеличилось ВУК и снизились ОЛС и УЛС. У пациентов с СД 2 типа уменьшились СрДЛА, ОЛС и УЛС.

Нарушения функции внешнего дыхания и дыхательная недостаточность у больных ХОБЛ и сахарным диабетом Нарушения функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ и сахарным диабетом

Сравнение больных основной и группы сравнения I выявило, что признаки эмфиземы более выражены у больных ХОБЛ без сахарного диабета У больных основной группы ВОГ, ООЛ и ООЛ/ОЕЛ были ниже, чем в группе сравнения I. Так, у больных ХОБЛ в

сочетании с сахарным диабетом ООЛ/ОЕЛ было 54,9±2,96%, а у больных ХОБЛ 63,5%±2,02% (р<0,05). Показатели бронхиальной проходимости у больных основной и группы сравнения не отличались.

В группе сравнения II у больных сахарным диабетом выявлено нарушение бронхиальной проходимости. Однако, эти изменения не были значительными, так как ОФВ| /ФЖЕЛ не отличалось в сравнении с контрольной группой. У больных сахарным диабетом ФЖЕЛ, ОФВ1 и СОС 25.75 были ниже, чем в контрольной группе. Так, ОФВ1 у больных сахарным диабетом был 120,0±3,01%, в группе конгроля 109,0*2,66% (р<0,05) Изменений показателей легочных объемов у больных сахарным диабетом в сравнении с контролем не выявлено.

В группе сравнения II у больных СД 1 и 2 типов выявлено нарушение бронхиальной проходимости. Эти изменения более выражены при СД 2 типа. У больных СД 1 типа выявлено снижение ФЖЕЛ, ОФВ] в сравнении с контрольной группой. Так, у больных СД 1типа ОФВ1 был 106,7±3,37 % , в когггрольной группе - 120,0±3,01 % (р<0,05) У больных СД 2 тшт ФЖЕЛ, ОФВ1 и СОС 25-75 были ниже, чем в контрольной группе. ООЛ/ОЕЛ у больных СД 2 липа был 32,4±1,47%, что выше, чем у больпых СД 1 типа- 26,5±1,65% (р<0,05).

Влияние шгратропия бромида н фенотсрола на функцию внешнего дыхания у больных ХОБЛ и сахарным диабетом. У больных основной группы под влиянием пробы с ип-ратропием бромидом выявлено увеличение ОФВг, ОФВ^ФЖЕЛ и СОС'25-75. Так, ОФВ 1/ФЖЕЛ увеличился под влиянием шгратропия с 60,9± 1,90% до 63,1± 1,60% (р<0,05)

Влияние пробы с фенотеролом на ФВД у больных основной группы проявилось увеличением ОФВ| и СОС25-75- Так, ОФВ1 после фенотерола увеличился с 37,5±3,67% до 41,3±3,64% (р<0,05).

Качественный анализ показал, что шгратропия бромид чаще оказывает выраженный брон-ходилатационный эффект у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, в сравнении с фенотеролом. Положительная проба с ипратрогшем бромидом (ДОФВ1 >200мл) выявлена у 21 (41,2%) больного основной группы, с фенотеролом положительный ответ получен у 17 (33,3%) больных (р>0,05) В относительных величинах положительная проба с ипратропием бромидом (ДОФВг >12%) отмечена у 11 (21,6%) больных основной группы, с фенотеролом -у 3 (5,8%) больных (р<0,05).

У больных группы сравнения II имеется скрыгая бронхиальная обструкция. Под влиянием фенотерола улучшились показатели бронхиальной проходимости у больных сахарным диабетом. увеличились ОФВ,, ОФВ]/ФЖЕЛ и СОС25-75. ОФВ1/ФЖЕЛ увеличился с 87,3±1,19% до 88,7±1,28%, (р<0,05).

Типы сахарного диабета. У больных СД 1 типа группы сравнеггия II под влиянием фенотерола увеличились ОФВ,, ОФВ]/ФЖЕЛ и СОС25-75. ОФВ 1/ФЖЕЛ увеличилось с 88, 1а 1,17%

до 89,7±1,21% (р<0,05). У больных СД 2 типа группы сравнения II под влиянием фенотерола увеличилась СОС25-75 со 108,1±5,78 % до 113,4±7,24% (р<0,05)

Измене1шя бронхиальной проходимости в ответ на фснотерол чаще возникают у больных СД 1 типа. Положительная бронходилатационная проба (ДОФВ] >200 мл) на фенотерол получена у 8 (22,2%) больных сахарным диабетом из группы сравнения II. Из mix 7 (19,4%) пациентов страдали СД 1 типа, и 1 (2,8%) больной-СД 2 типа (р<0,05)

Влияние гистамина на функцию внешнего дыхания у больных в группе сравнения II проявилось в снижении ОФВ| и COC2s-7v ОФВ1 снизился со 111,7±2,55% до 107,7±2,70% (р<0,05). У больных СД 1 типа группы сравнения II после дыхания с гиста-мином бронхиальная проходимость не изменилась. У больных СД 2 типа в группе сравнения II после дыхания с гистамшюм снизились ОФВ] и СОС25-75 - ОФВ1 снизился со 115,8±3,09% до 109,9±3,54% (р<0,05)

Положительная проба с гисгамином (снижение ОФВ1 >8%) выявила выраженную гиперреактивность бронхов у 9 (23,1%) больных СД 2 типа Гшгерреактивность бронхов не выявлена у больных СД 1 типа.

ИМТ. Гиперреактивность бронхов выявлена у 15,3% больных СД 2 типа с ИМТ более 30 кг/м2. Влияние гистамина на ФВД у больных с ИМТ более 30 кг/м2 го группы сравнения II проявилось снижением ОФВ1 и СОСц-ъ- ОФВ1 с!шзился со 113,4±4,22% должн. до 108,5±4,55% (р<0,05). Эту подгруппу составили больные СД 2 типа. У лип с ИМТ менее 30 кг/м2 после дыхания с гистамшюм показатели бронхиальной проходимости не изменились.

Гиперреакгивность бронхов выявлена у 6 (15,3%) больных с ИМТ более 30 кг/м2. При ИМТ 25 - 29,9 кг/м2 гиперреакгивность бронхов отмечена у 2 (5,1%) больных. При ИМТ менее 25 кг/м2 пшсрреактивность бронхов бьиа у 1 (2,5%) больного. Статистически значимых различий по частоте пшерреактивности бронхов между группами в зависимости от ИМТ не найдено.

Длительность сахарного диабета не влияла на появление пшерреактивности бронхов у больных группы сравнения II С гатисгачески значимых различий показателей бронхиальной проходимости после пробы с гистамшюм в зависимости от длительности сахарного диабета не найдено.

При сахарном диабете длительностью более 10 лет пшсррсактивность бронхов выявлена у 5 (12,8%) больных, при длительности сахарного диабета менее 10 лет - у 4 (10,2%)(р>0,05).

Вид лечения. У пациентов СД 2 типа группы сравнения II после пробы с гистамином снизились ОФВ| и СОС25-75 -Так, ОФВ1 снизился со 117,6±4,60 % до 109,4±6,34% (р<0,05). Изменений показателей бронхиальной проходимости у лиц с сахарным диабегом, получавших инсулин после гистамина не выявлено.

Гиперреактивность бронхов выявлена у больных СД 2 типа, получавших таблетировашшс сахаропонижающие препараты. У 7 (17,9%) пациентов, получавших таблетированшле сахаропонижающие препараты, выявлена гиперреактивносп. У 1 (2,5%) больного, находившегося на инсулинотераиии, отмечена пшеррсактавность бронхов. Различия между группами ста-тистичнсски значимы (р<0,05).

Поздние осложнения сахарного диабета. У 3 (7,6%) больных с диабетической ретинопатией, у 4 (10,2%) больных с диабетической нейроиатией и у 1 (2,5%) с диабетической нефро-патией выявлена гииерреактивность бронхов Статистически значимых различий между группами не обнаружено.

Корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена в группе проведения пробы с гистамшюм показал отсутствие статистически значимой связи между: 1) Д ОФВ1 > 8% и ИМТ, гь= -0,25 (р>0,05); 2) Д ОФВ( > 8% и длительностью сахарного диабета, г5= -0,47 (р>0,05); 3) общим бронхиальным сопротивлешюм (ОС) при условии Д ОФВ| > 8%, и длительностью сахарного диабета, г,= -0,23 (р>0,05). 4) ОС при условии Д ОФВ! > 8%, и ИМТ, г5= 0,18 (р>0,05).

Особенности ДИ при ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом

Основные проявления Д11 в целом у больных основной и группы сравнения I. В основной группе ДН, выявленная клинически и лабораторио - инструментальными методами, была более выражена, чем в группе сравнения 1. Так, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры наблюдалось в основной группе у 18 (35,3%) больных, что было чаше, чем в группе сравнения 1 - у 6(12,0%) (р<0,05). Дыхательная недостаточность в зависимости от Ра02 выявлена у 48 (94,1%) больных основной группы и 34 (68,0%) больных группы сравнения I (р<0,05). Дыхательная недостаточность II степени в зависимости от Ра02 чаще наблюдалась в основной группе - у 15 (60,7%) больных, в сравнении с группой сравнения I - у 4 (8,0%) больных (р<0,05). Пояицитемия в основной группе выявлена у 21 (41,2%) больных, в группе сравнения - у 10 (20,0%) больных (р<0,05). Одышка у больных основной группы была более выражена - 3,0±0,14 баллов, в группе сравнения - 2,4±0,15 баллов (р<0,05). СрДЛА у больных основной группы было выше - 20,310,87 мм рт. ст., чем в группе сравнения -17,7±0,94мм рт. ст. (р<0,05).

Особенности ДН при ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом в зависимости от стадии течения ХОБЛ. Выраженность одышки не зависела от стадии течения ХОБЛ и преобладала в основной группе (табл. 1) У больных основной группы одышка была более выраженной при I, II и III стадиях течения ХОБЛ в сравнении с группой сравнения I. При IV стадии течения ХОБЛ степень одышки в баллах не различалась в основной и группе сравнения I.

Таблица 1

Одышка (в баллах) у больных основной и группы сравнения I в зависимости от стадии течения ХОБЛ

Стадии течения ХОБЛ Г руппы больных

основная сравнения I Р

ХОБЛ в сочетании с СД ХОБЛ

X ±т X ±т

I 2,3 0,18 1,5 0,19 <0,05

II 2,6 0,19 2,1 0,11 <0,05

III 3,2 0,10 2,7 0,09 <0,05

IV 3,6 0,21 3,6 0,21 >0,05

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры выявлялось у больных основной и группы сравнения, начиная со II стадии течения ХОБЛ. У больных основной группы III стадии течения ХОБЛ участие в дыхании вспомогательной мускулатуры выявляется чаще, что свидетельствует о большей работе дыхаштя у этих пациентов. Так, в основной группе при III стадии течения ХОБЛ участие в дыхании вспомогательной мускулатуры отмечено у II (21,6%) больных, в группе сравнения - у 2 (3,9%) больных (р<0,05). В IV стадии течения ХОБЛ различий между группами по этому показателю не выявлено.

Степени тяжести ДН в зависимости от Ра02 ДНII (Ра02 40-59 мм рт. сг) у больных основной и группы сравнения выявлялась, начиная со II стадии течения ХОБЛ. ДН II (Ра02 40-59 мм рт. ст) встречалась у больных основной группы при III стадии течения ХОБЛ у 10 (19,6%) больных, что было чаще в сравнении с группой сравнения 1-2 (4,0%) (р<0,05). Частота ДН I (Ра02 60-79 мм рт. ст.) в зависимости от стадии течения ХОБЛ у больных основной и группы сравнения I не различалась ДН III (Ра02 < 40 мм рт. ст.) при IV стадии тече1ия ХОБЛ выявлена у 2 (3,9%) больных основной группы и у 1 (2,0%) больного из группы сравнения, р>0,05

Полицитемия (Нв>150 г/л) преобладала при III стадии течения ХОБЛ в основной группе. У больных основной группы при III стадии течения ХОБЛ полицитемия встречалась у 15 (29,5%) больных, в группе сравнения I - у 6 (12,0%) (р<0,05). Других различий не выявлено.

СрДЛА. У больных основной группы СрДЛА было больше при III и IV стадиях течения ХОБЛ в сравнении с группой сравнения I. Так, СрДЛА у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабегом при III стадии ХОБЛ было 19,5±0,68 мм рт. ст., что было выше, чем у больных ХОБЛ - 17,1±0,85мм рт. ст. (р<0,05). При IV стадии ХОБЛ у больных с сопутствующим сахарным диабетом СрДЛА было 29,5±1,93 мм рт. ст, то есть выше, чем у больных группы сравнения - 17,1±2,53 мм рт ст. (р<0,05)

Влияние массы тела на частоту гипоксемии (Ра02<80 мм рт. ст) Ожирение (ИМТ>30 кг/м2) способствовало развитию гипоксемии (Ра02<80 мм рт. ст) у больных основной груп-

пы при III стадии течения ХОБЛ. Так, у больных основной группы с гипокссмией (Ра02<80 мм рт. ст.) ИМТ>30 кг/м2 встречался у 21 (41,3%) больных при III стадии ХОБЛ, что было чаше, чем в группе сравнения 1 - у 6 (12,0%), (р<0,05). Частота ИМТ<30 кг/м2 у больных с гипокссмией (Ра02<80 мм рт ст.) не различалась в зависимости от стадии течения ХОБЛ

Гипоксемия (Ра02<80 мм рт. ст) и длительность сахарного диабета. Длительность сахарного диабета не влияет на частоту развития гинокссмии у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом. При длительности сахарного диабета >10 лет гипоксемия (Ра02<80 мм рт. ст.) выявлена у 6 (75,0%) IB 8 больных основной группы При длительности сахарного диабета < 10 лет гипоксемия (Ра02<80 мм рт. ст.) выявлена у 42 (93,3%) in 45 больных основной группы (р>0,05).

В целом, у больных ХОЬЛ в сочетании с сахарным диабегом клинические и лабораторно -инструментальные признаки ДН встречались чаще и были более выраженными при III и IV стадиях течения ХОБЛ, чем в группе больных ХОБЛ.

Выводы

1. ХОБЛ в сочегашш с сахарным диабетом имеет следующие особенности: 1) более выраженные дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце, 2) частые обострения, 3) преобладание змфизематозно-бронхитической формы. Усугубляет течение ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом повышенная коморбидность артериальная гипертешия встречается в 88,2% случаев, ХСН - в 45,1%, ишемическая болезнь сердца-в 31,3%.

2. У больных ХОБЛ и сахарным диабетом в сравнении с больными ХОБЛ выявлены более выражешшс признаки макро- и микроангиопатий легких 1) гипоксемия; 2) увеличение среднего давления в легочной аргерии и легочного сосудистого сопротивления, которые снижаются под влиянием эналаприла в дозе 5-10 мг. У больных сахарным диабетом среднее давление в легочной аргерии и легочное сосудистое сопротивление снижаются под влиянием ие-риндоприла в дозе 4 мг и дыхание с положительным давлением в конце выдоха

3. Мультислайсовая компьютерная томография выявляет микроангиопатию при ХОБЛ и сахарном диабете: 1) расширенные сосуды паренхимы; 2) очаговоподобные тени сосудистого генеза диаметром 2-5 мм; 3) чегкообразная форма сосудов. У умерших больных сахарным диабетом при морфолошческом исследовании паренхимы легких выявляют признаки диабетической микроангиопатии и мелкоочагового фиброза.

4 Особенностями нарушения функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом являются. I) меньшая выражешюсгь гиперинфляции легких, 2) малая обратимость бронхиальной обструкции под влиянием ипратропия бромида и фенотерола На-

рутения бронхиальной проходимости выявляются при сахарном диабете. Гиперреактивность бронхов в пробе с гистамином обнаружена только при сахарном диабете 2 типа

5. Дыхательная недостаточность (в зависимости от Ра02) и клинико-лабораторным проявлениям (одышка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, полицитемия) у больных ХОБЛ на фоне сахарного диабета встречается чаше и протекает тяжелее, прежде всего при III и IV стадиях ХОБЛ

6 В лечении больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и при сахарном диабете целесообразно применять ИАПФ (эналаприл в дозе 5 - 10 мг, периндоприл в дозе 4 мг) и дыхание с положительным давлением в конце выдоха для снижения среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления

У больных ХОБЛ на фоне сахарного диабета 2 типа для бронходилатации лучше применять ипратропия бромид, предпочтительно через небулайзер, а при сахарном диабете 1 типа использовать фенотерол. Антибиотики вводить парентерально. Ингаляционные глюкокоршкосгероиды назначать при III-1V стадиях течения ХОБЛ, не дожидаясь повторных обострений ХОБЛ В лечении этих больных необходимы диуретики, ИАПФ и компенсация сахарного диабета

7. Обнаружение с помощью мультислайсовой компьютерной томографии мпкроангиопа-тии легких утяжеляет прогноз течения ХОБЛ при его сочетании с сахарным диабетом.

Практические рекомендации

1. В диагностике ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом следует учитывать клинические особенности: более выраженные дыхательную недостаточность и хроническое легочное сердце, частые обострения, преобладание эмфизематозно-бронхитической формы. Усугубляет течение ХОБЛ на фоне сахарного диабета повышенная коморбидность артериальная ги-пертензия, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца.

2. У больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом более выражена дыхательная недостаточность (в зависимости от Ра02). Выявлены расхождения диагностики дыхательной недостаточности по газам крови и по клиническим признакам Гипоксемия выявляется даже при отсутствии клинических проявлений дыхательной недостаточности Гипоксемия чаще встречается при III стадии течения ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, особешю при ожирении (ИМТ>30 мм рт ст).

У больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и сахарным диабетом рекомендуется определять среднее давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление для выявления не только вторичной легочной шнертензии, но и поражения микрососудов.

3. С помощью мультаслайсовой компьютерной томографии можно выявить признаки специфических изменений при ХОБЛ и сахарном диабете: 1) расширение сосудов пареихимы, 2) оча-говоподобные тени сосудистого генсза диаметром 2-5 мм, 3) четкообразную форму сосудов.

4 В лечении больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и сахарным диабетом целесообразно применять ингибиторы аигиотензиинревращающего фермента (эналаприл в дозе 5 - 10 мг, периндоприл в дозе 4 мг) и дыхание с положительным давлением в конце выдоха для снижения среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления.

У больных ХОБЛ на фоне сахарного диабета 2 типа для бронходилатации лучше применять ипратропия бромид, предпочтительно через небулайзер, антибиотики вводить парентерально. Ингаляционные глюкокортикостероиды назначать при Ш-1У стадии течения ХОБЛ, не дожидаясь повторных обострений ХОБЛ. В лечении этих больных необходимы ингибиторы ангиотензинпревращающего фермецга.

У больных сахарным диабетом 1 тина целесообразно для бронходилатации использовать фенотерол.

5. У больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом можно прогнозировать тяжелое и осложненное течение ХОБЛ при выявлении признаков ангиопатии с помощью мультаслайсовой компьютерной томографии легких.

Список работ, опубликованных по теше диссертации

1. 'Гитова, Е. А. Сахарный диабет и болезни органов дыхания / Е. А. Титова // Пульмонология. - 2003. -№ 3. - С 101-104.

2 Титова, Е А. Повышение давления в легочной артерии у больных сахарным диабетом / Е. А. Титова, И. Н Макарова, В И. Чурсина, Л. А. Титова, Т. С Нечунаева, Л Г. Дуков // V Межрегиональная науч -практ. конф., посвящ. 10-летию Диагностического центра Алтайского края : тез. докл - Барнаул, 2003. - С. 193-194.

3. Титова, Е А. Гиперреакпшпость бронхов у больных сахарным диабетом / Е. А. Титова, Л. В Гршштова, В. В. Тимофеев, Е. В. Романовскова, Г. П. Новикова, Л Г. Дуков // V Межрегиональная науч.-пракг конф., посвящ Ю-лсгию Диагностического цешра Алтайского края ; тез. докл. - Барнаул, 2003. - С. 347-348.

4. Титова, Е. А. Положительное влияние престариума на легочную гемодинамику у больных сахарным диабетом / Е. А Титова, В В. Алешкевич, А В Затеев, Л. Г. Дуков // XII Рос нац. конгр. «Человек и лекарство»: тез. докл - М., 2005. - С. 564-565

5 Титова, Е Л. Влияние компенсации диабета, престариума, дыхания с положительным давлением в конце выдоха на функциональные проявления диабетической пневмопатии / Е. А. Титова, О В. Стефановская, Е. В Зайцева, JI. В Гранитова, В. В Тимофеев, 3. А. Титова, А В. Затеев, Л. Г. Дуков // Науч.-практ. конф., посвящ 10-летию Облает, консультативно-диагностического центра: тез. докл - Росгов-на-Дону, 2005. - С. 84-85.

6. Титова, Е. А. Гиперреактивность бронхов при диабетической пневмопатии / Е. А. Титова, Н. В. Леонова, В. Е. Богданова, И Н. Вейцман, Л. В Гранитова, В. В. Тимофеев, Е. В. Романовскова, Л. Г. Дуков // Науч.-практ. конф., посвящ 10-летию Облает, консультативно-диагностического центра: тез докл. - Ростов-на-Дону, 2005 - С 85-86.

7 Титова, Е. А. Диабетическая пневмопатия: состояние функции внешнего дыхания и легочной гемодинамики / Е А. Титова, Н. В. Леонова, В. Е. Богданова, О. Д Заплавнова, С. В Пушкарева. В. В. Алешкевнч, И. Н. Макарова, Л. Г. Дуков // Науч.-практ. конф, посвящ. 10-летию Облает, консультативно-диагностического центра : тез. докл - Ростов-на-Дону, 2005.-С 86-87.

8. Титова, Е. А Применение престариума при диабетической пневмопатии / Е. А. Титова, 3. А. Титова, Г Э Эленшлегер, Л. В. Гранитова, В. В. Тимофеев, Е. В Зайцева, Е С. Рощина, А В. Затеев, Л. Г Дуков //1 Сибирск съезд клинич. фармакологов : тез докл -Барнаул, 2006 - С 389-390

9. Коновалов, В. К. Мультислайсовая КТ легких у больных сахарным диабетом / В. К. Коновалов, Е. А. Титова, Н В. Леонова, Л А. Титова, Д. Ю Харамоненко, С. А Псчс-нин, Ю. Е Собакарь, Л. Г Дуков // Науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию Читинского диагностического центра : тез. докл. - Чита, 2006 - С 116-117.

10. Титова, Е А. Состояние функции внешнего дыхания и легочной гемодинамики при диабетической пневмопатии / Е. А. Титова, Н. В. Леонова, Л А. 'Гитова, В. В Алешкевич, И. Н. Макарова, Г. Э. Эленшлегер, Л. Г. Дуков // Науч.-практ конф, посвящ. 15- летаю Читинского диагностического центра : тез докл -Чита, 2006 -С. 234-236

11. Коновалов, В. К. Диабетическая пневмопатия' рентгеноморфологические признаки изменений в легких у больных сахарным диабетом / В. К. Коновалов, Е. А. Титова, Д. Ю. Харамоненко, С. А. Печенин, С. В. Пушкарева, И. Н. Вейцман, Е. В. Зайцева, Л. Г. Дуков // На-уч.-практ. конф., посвящ 20-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалисток - практическому здравоохранению . тез. докл - Барнаул, 2006.-С. 126-128.

12. Титова, Е А. Диабетическая пневмопатия: бронхиальная гиперреактивность / Е. А. Титова, Л. В Гранитова, В. В Тимофеев, Л Г. Дуков // V Всерос. конгр эндокринологов : тез. докл.-М„ 2006 -С 225.

13 Коновалов, В К. Диабетическая 1шевмопатия. рентгеноморфологические признаки / В К. Коновалов, Е. А. Титова, Л. Г. Дуков // V Всерос конгр. эндокринологов : тез докл. -М., 2006.-С. 150.

14 Шойхет, Я. Н. Функттональные и рентгеноморфологические изменения в легких при сахарном диабете / Я. Н Шойхет, В. К. Коновалов, Е. Л. Титова, Л Г. Дуков // Сиб. мед. журн. - 2007. - № 1 -С 5-9.

15. Титова, Е. А. Рентгеноморфологические и гистологические измснештя в легких при сахарном диабете / Е. А. Титова, Я. Н. Шойхет, В. К. Коновалов, Л. Г. Дуков, С. Г Савельев,

B. Я Гервальт, С. А. Печении, Д. Ю. Харамонснко // Паллиативная медицина и реабилитация. -2007,- №3.-С. 29-33

16. Шойхет, Я. Н. Рентгенологические и допплерографические признаки поражения легких у больных сахарным диабетом / Я. Н. Шойхет, Е. А. Титова, В К. Коновалов, Л. А Титова//Казанск. мед. журн -2007.-Л» 6 -С 532-536.

17 Шойхет, Я. 11. Влияние фенотерола и гистачина на показатели внешнего дыхания у больных сахарным диабетом / Я. Н Шойхет, Е. А Титова, Л. Г. Дуков, Т. А. Корнилова В. В. Тимофеев, Л. В. Гранитова // Пульмонология. - 2007. - № 6. - С 39-42.

18. Титова, Е А. Морфологические изменения в легких при сахарном диабете / Е А. Титова Я. Н. Шойхет, В К. Коновалов, С. Г. Савельев, М А. Казымов, В. Я Гервальт,

C. А Печении, Д. Ю. Харамонснко // Пробл. клинич медицины. - 2008. - Л» 1. - С. 67-70.

19. Шойхет, Я. Н. Компыотернотомографические и гистологические изменения в легких при сахарном диабете I Я. Н. Шойхет, В. К. Коновалов, С. Г. Савельев, Е. А. Титова, Л Г Дуков, В Я. Гервальт, М. Л. Казымов, С. А. Печенин, Д. Ю Харамоненко // Бюл Сиб. отд-ния Рос академии мед. наук. -2008 2. - С. 63-67.

20. Титова, Е. А. Изменение показателей функции внешнего дыхания под влиянием беротека и гистамина у больных сахарным диабетом / Е. А. Титова, Л. Г. Дуков, Н. В. Леонова, Л. А. Ттюва, В. В. Тимофеев, Л В. Гранитова // Тер. архив. - 2008. - № 3. - С 66-69

21. Шойхет, Я. Н. Особенности хронической обструктивной болезни легких и сахарного диабета по дшшым клшшко - лабораторных исследований и мультислайсовой компьютерной томографии / Я Н. Шойхет, Е. А. Титова В. К. Коновачов, А. И. Алгазин, Т. А. Корнилова, Е. М. Реуцкая, О. Л. Соснова, А Р. Эйрих // Пробл клшшч. мед. - 2008. —№ 3. - 38-43.

22. Шойхет, Я. П. Течение хронической обструктивной болезни легких при сахарном диабете / Я. Н. Шойхет, Е. А. Титова В. К. Коновалов, Л А. Титова // Казанск. мед. журн -2008,-№5.-С. 651-656.

23. Шойхет, Я Н. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких у больных сахарным диабетом / Я. Н. Шойхет, Е. А. Титова, А. И. Алгазин, Т А. Корнилова,

И. П. Сокол, Е. М. Реуцкая, Е. М. Петаева, В. М. Стребкова, В Н. Чиркова, Л. Э Шульгина // Пульмонология -2008. -№ 5.-С 60-65.

Патент Российская Федерация. Способ прогнозирования течения нсспецифических заболеваний легких у больных сахарным диабетом / Титова Е. А., Шойхет Я. П., Коновалов В. К., Дуков Л. Г., Собакарь 10 Е. Бобкова А. В , Печенин С. А, Харамоненко Д. Ю., Шевчук Ю А., Устинова А. А.; заявитель и патентообладатель Алтайский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. -№ 2007126312/14(028635); заявл 10. 07. 07, решение о выдаче патента принято 27. 07. 08.

Список сокращений

АБ - антибиотик»

ЛГ - ар1сриальная гипсртензня

ГБ - гипертоническая болезнь

ГКС - глкжокортикостсроиды

ДН - дыхательная недостаточность

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпрсвращающего фермента

ИБС - ишемичсская болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КБС - коронарная болезнь сердца

КТВР - компьютерная томография высокого разрешения

МСКТ - мультислаисовая компьютерная томография

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

СД - сахарный диабет

ФВД - функция внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лег ких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Подписано в печать 15 12.08 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая Гарнитура Тайме Нью Роман. Уел п. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 21

Типография ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» г. Барнаул, пр Ленина, 40