Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Влияние ревакцинации на проявления эпидемического процесса паротитной инфекции

На правах рукописи

003059807

Наретя Наталья Дмитриевна

ВЛИЯНИЕ РЕВАКЦИНАЦИИ НА ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПАРОТИТНОЙ ИНФЕКЦИИ

14 00 ЗО-ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

1 7 МкЦ 2007

003059807

Работа выполнена в Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им ИИ Мечникова» РАМН

Научные руководители:

доктор биологических наук Юминова Надежда Васильевна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук Цвиркун Ольга Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор Русакова Екатерина Владимировна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ковалева Елена Петровна

ГОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрзва

Защита диссертации состоится «18» мая 2007г. вЮ часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208 114 01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора РФ (111123, Москва, ул Новогиреевская, 3-а)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора РФ

Автореферат разослан «_» апреля 2007года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы До начала проведения вакцинации эпидемический паротит был распространен повсеместно, заболеваемость регистрировалась преимущественно среди детского населения, отмечались вспышки заболевания Подобная ситуация наблюдалась не только в нашей стране, но и в других странах мира. Показатели заболеваемости колебались от 20 в таких странах, как Сирия, Иордания, Филиппины до 1006,6 на 100 тысяч населения на территории СССР. Перенесенное заболевание нередко приводило к серьезным осложнениям, таким как орхиты, оофориты, бесплодие, панкреатит, сахарный диабет, глухота, менингиты, энцефалиты [Андреева А П. 1978г, Бочков РА. 1976г., Брагинская и соавт. 1990г., Виноградов-Волжинский Д В и соавт 1976г, Зверев В В 1998г, Юминова Н В 2004г, Зотин В В и соавт 1996г, Казанцев А П 1988г., Лазикова Г.Ф 1983г., Лыткина ИН 2001г., Тимченко и соавт 1993г] Проведение массовой иммунизации позволяет успешно бороться с инфекционными болезнями, включая и болезни вирусной этиологии, за счет создания высокого уровня лопуляционного иммунитета и невосприимчивости к возбудителям инфекций

Вакцинопрофилактика эпидемического паротита, осуществляемая в России в течение двух с половиной десятилетий, изменила проявления эпидемического процесса данной инфекции и условия циркуляции возбудителя Под влиянием вакцинации детей живой паротитной вакциной (ЖПВ), которая осуществляется с 1981 года, существенно снизилась общая заболеваемость [Губернаторова В.В. и соавт 2002г, Евдокимов В И и соавт 1997г., Жилина Л П 1991 г, Зверев В.В и соавт 2004г, Зотин В В и соавт. 1996г., Колышкин В. М и соавт. 2004г, Михеева И В 1999г, Рыкушин Ю П. 1988г., Слатина К И и соавт 1983г, Тимофеева Е. В и соавт 1997г, Шарипова Л Ф. И соавт 1992г., Юминова Н В 2002г.], заболеваемость во

всех возрастных группах [Демидова Л А, 2002г. Михеева ИВ. 1999г], произошло снижение показателей очаговости и пораженности детских учреждений [Михеева И.В 1999г., Демидова Л А 2002г.], облегчилось течение болезни, снизилось количество осложнений

Однако ни на одной территории страны в те годы не удалось достигнуть спорадического уровня заболеваемости С 90-х годов 20 века вновь стал регистрироваться рост заболеваемости ЭП [Зверев В В 1998г, Зотин В.В. и соавт 1996г, Писарева В.А и соавт 2001г.], наблюдались вспышки ЭП в организованных коллективах, достаточно полно охваченных иммунизацией В эпидемический процесс стали активно вовлекаться не только дети 3-6 лет, но и более старшего возраста, в том числе школьники, а также взрослые [Болотовский В М. и соавт. 1996,2004гг, Брико Н И. 2001 г, Демидова Л А и соавт 2005г, Евдокимов В И и соавт 1997г, Кондратенко ТА и соавт. 1996г, Лыткина ИН и соавт 1999, 2002гг., Селезнева ТС и соавт. 2002г., Семериков В В и соавт. 2003г Филатов Н Н и соавт 2000г, Юминова Н В и соавт 2004г] Наиболее полно описаны изменения основных характеристик эпидемического процесса ЭП (заболеваемость, очаговость, длительность эпидцикла, возрастная структура) под влиянием массовой вакцинации против ЭП в работе И.В Михеевой (1999г) Однако именно в период выполнения этой работы была введена массовая ревакцинация против ЭП (1998г), поэтому эпидемиологическая и иммунологическая эффективность этого мероприятия нуждается в изучении и оценке.

Эпидемиологическое неблагополучие требовало принятия мер по увеличению уровня иммунной прослойки к данной инфекции среди детского населения и устранению имеющихся недостатков в организации и проведении прививок ЖПВ. Одним из ведущих мероприятий, направленных на предупреждение ухудшения эпидемической ситуации, явилось введение в 1998 году ревакцинации против эпидемического паротита детей 6-7 лет

Поскольку введению ревакцинации не предшествовали эпидемиологические контролируемые опыты по оценке предполагаемой ее эффективности, более чем семилетний период, прошедший после начала реализации этого мероприятия позволяет в полной мере проанализировать и оценить влияние ревакцинации ЖПВ на эпидемиологические характеристики паротитной инфекции и предложить меры по усовершенствованию эпидемиологического надзора за данной инфекцией Актуальность проведения настоящих исследований определило то, что стали регистрироваться случаи паротитной инфекции среди двукратно привитых ЖПВ лиц, что подвергало сомнению эффективность ревакцинации Для достоверной оценки эффективности повторной прививки необходимо сопоставление показателей заболеваемости ЭП его вакцинопрофилактики до введения ревакцинации ЖПВ и после осуществления этого мероприятия

Цель работы оценка влияния массовой ревакцинации живой паротитной вакциной (ЖПВ) на проявления эпидемического процесса паротитной инфекции в современных условиях

Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи

1 Оценить эпидемиологические проявления паротитной инфекции на разных этапах ее вакцинопрофилактики: в период до (1984-1997гг) и после (1998-2004гг) введения массовой ревакцинации ЖПВ в различных социально-возрастных группах населения.

2 Охарактеризовать состояние гуморального противопаротитного иммунитета у вакцинированных и ревакцинированных ЖПВ детей для оценки иммунологической эффективности ревакцинации

3 Провести сравнительную оценку показателей заболеваемости ЭП у различных возрастных групп населения, детей 3-6 и 7-14 лет привитых однократно и двукратно, а также пораженности и очаговости в детских организованных коллективах в периоды проведения массовой вакцинации и ревакцинации ЖПВ

4 Сравнить адекватность различных серологических методов (ИФА, РТГА, РН) для диагностики эпидемического паротита и оценки популяционного иммунитета в системе эпидемиологического надзора за ЭП

Научная новизна работы В результате проведенных исследований'

выявлены современные особенности эпидемического процесса паротитной инфекции в условиях проведения массовой ревакцинации ЖПВ,

показана эпидемиологическая эффективность массовой ревакцинации против ЭП, что проявилось в снижении заболеваемости, практически во всех возрастных группах населения и уменьшении пораженности детских учреждений и очаговости в них,

показана иммунологическая эффективность массовой ревакцинации против ЭП, что проявилось в достоверном уменьшении количества восприимчивых среди привитых двукратно, а также увеличении количества лиц с высоким уровнем иммунитета; обосновано преимущество метода ИФА перед другими серологическими методами (РН, РТГА) для оценки состояния популяционного противопаротитного иммунитета Практическая значимость и реализация полученных результатов в практике здравоохранения

- на основании полученных результатов обоснованы мероприятия по предупреждению роста заболеваемости ЭП, а также разработаны инструктивные материалы для оценки очаговости ЭП и прогнозирования эпидемической ситуации.

подготовлено информационное письмо «Совершенствование эпидемиологического надзора за корью и эпидемическим паротитом на современном этапе в Московской области», утвержденного Главным

государственным санитарным врачом по Московской области от 25.10 2006 № 5519-6 Материалы диссертации были заложены в основу приказов руководителя Роспотребнадзора по Московской области № 49 от 02 06 2005 «Об организации контроля за серологическим мониторингом состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций» и №114 от 23.05 2006 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за полио-ОВП, дифтерией, столбняком, краснухой, корью, эпидемическим паротитом»,

результаты исследований используются при обучении молодых специалистов врачей-эпидемиологов Московской области в 2005-2006гг Апробация материалов диссертации

Диссертация прошла апробацию на заседании Ученого совета, ГУ НИИ вакцин и сывороток им И И Мечникова РАМН в вирусологическом отделе 20 апреля 2006 года.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург 18-20 мая 2004г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья» (Самара 2006г), на научно-практической областной конференции молодых специалистов врачей эпидемиологов «Эпиднадзор за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики» (2004г.)

По теме диссертации опубликовано 10 статей Объем с структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 192 работы отечественных и иностранных авторов Диссертация содержит 42 таблицы и 17 рисунков

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Работа проводилась на территории Люберецкого района Московской области. Данный район является одним из крупнейших районов Подмосковья, с высокой плотностью населения, насыщенностью объектами промышленности и транспорта Проживает в районе 300 тысяч человек, медицинское обслуживание осуществляют 3500 медицинских работников в 82 лечебных учреждениях.

В работе использовался комплекс методов исследования-эпидемиологические (наблюдение, обследование, анализ), серологические и статистические

Методом ретроспективного эпидемиологического анализа изучена-заболеваемость эпидемическим паротитом в Люберецком районе Московской области с 1969 по 2004 год (ежемесячные и годовые статистические отчеты центров ГСЭН), проанализированы схемы иммунизации против эпидемического паротита за период с 1984 по 2004 годы, проведена оценка социально-демографических показателей района

С целью изучения состояния привитости против эпидемического паротита и охвата детей декретированного возраста вакцинацией и ревакцинацией ЖПВ проанализировано 2000 историй развития детей (форма 112) и 2500 карт профилактических прививок (форма 63-у)

Для определения напряженности гуморального противопаротитного иммунитета проведено выборочное серологическое обследование разных возрастных групп населения С этой целью с помощью метода ИФА по общепринятой методике изучено состояние иммунитета к паротитной инфекции у 1585 лиц

Оценка эффективности ревакцинации против эпидемического паротита проводилась на основании изучения показателей, характеризующих эпидемический процесс этой инфекции в период до и после введения этого мероприятия, а также уровня напряженности специфического

противопаротитного иммунитета у лиц, получивших одну или две прививки ЖПВ

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Характеристика эпидемического процесса паротитной инфекции в период проведения однократной прививки ЖПВ

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости, привитости, проведенный за период с 1984 по 1997 гг, позволил установить, что, несмотря на проведение специфической профилактики, эпидемический процесс паротитной инфекции в эти годы характеризовался высокой степенью интенсивности, особенно в первые годы проведения вакцинации (1984-1989гг), с сохранением всех присущих этой инфекции закономерностей

До введения ревакцинации эпидемический процесс паротитной инфекции протекал в виде периодических подъемов, чередующихся каждые 4 года. Показатели заболеваемости колебались от 18,7 до 449,3 на 100 тысяч населения Изменения в динамике заболеваемости происходили на фоне низкого охвата вакцинацией как детей второго года жизни, так и 3-6 летнего возраста, который составил 6,8% и 59,6% соответственно (рис.1) Заданный период в районе регистрировались 3 подъема заболеваемости в 1986, 1992 и 1997 годах

Анализ внутригодовой динамики заболеваемости паротитной инфекцией показал, что до введения ревакцинации наибольшее количество случаев заболевания регистрировалось в осенне-Еесенние месяцы года и составляло 69% от общего числа заболевших Во время сезонного подъема наблюдалось два выраженных пика заболеваемости, которые приходились на декабрь и май месяцы Общая длительность сезонного подъема составляла 7 месяцев с 8 октября по 8 февраля и с 5 марта по 9 июня. В данный период начало сезонного подъема в годы спада обуславливали школьники 7-14 лет, а затем в эпидемический процесс вступали дети 3-6 лет. В годы подъема сезонный подъем регистрировался за счет школьников

Анализ возрастной структуры заболеваемости показал, что в период вакцинации заболеваемость ЭП определялась детским контингентом населения, показатель заболеваемости которых в 190-33 раза превышал таковой в группе лиц старше 15 лет Среди детей лидирующее положение занимали дети в возрасте 3-4 года Среднемноголетний показатель заболеваемости в данной группе составил 13,3 на 1000 Несколько ниже, но также высокой была заболеваемость среди детей 5-6 лет, показатель - 8,5 на 1000. При этом удельный вес детей 3-4 лет в структуре заболевших ЭП составлял 24,4%, а детей 5-6 летнего возраста -18,1% Однако, начиная с 1993 года, стала увеличиваться доля заболевших школьников с 17,0% до 57,0% в 1997 году, что свидетельствовало об увеличении эпидемической значимости данной возрастной группы, что в последующем проявилось в росте интенсивных показателей в 1996-1997 годах В 1997 году показатель заболеваемости школьников 7-14 лет превышал заболеваемость детей 3-4 и 5-6 лет в 2,7- 7,4 раза и составил 5,2 на 1000. Эпидемическая значимость лиц старше 15 лет в распространении инфекции в этот период была невелика, показатель не превышал 0,2, а доля их среди заболевших в среднем составила 7,1%

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости паротитной инфекцией в возрастном аспекте среди привитых и непривитых детей показал, что эпидемический процесс ЭП в 1984-1997 годах определялся, в основном, непривитыми, показатель заболеваемости которых колебался от 2,7до 18,5 на 1000 (в среднем 6,8). Среди непривитых детей наиболее высокий среднемноголетний показатель регистрировался в группе 3-6 лет - 14,1 Заболеваемость непривитых школьников 7-14 лет была ниже и составляла 6,2 на 1000 Стоит отметить, что в последние годы проведения однократной прививки интенсивные показатели в данной группе увеличились, а в 1997 году наблюдался самый высокий показатель среди непривитых - 22,7 на 1000

При изучении динамики заболеваемости ЭП привитых установлено, что дети разных возрастов болели с одинаковой частотой и их показатели составили 0,8-1,1 на 1000

При оценке заболеваемости детей и подростков по признаку посещения ими детских учреждений показано, что до ревакцинации наиболее высокие показатели заболеваемости регистрировались среди организованных детей 36 лет и до 2-х лет, показатели которых составляли 12,8 и 8,0 на 1000 соответственно За анализируемый период именно эти социально-возрастные группы обусловливали заболеваемость ЭП. Их сверстники, воспитывающиеся дома, болели в 3,3 - 5,7 раз реже и их показатели заболеваемости на 1000 составили 3,9 и 1,4 соответственно Значительно реже, чем организованные дети болели школьники, их показатель составлял 3,5 на 1000

Важными показателями, характеризующим интенсивность эпидемического процесса ЭП, являются очаговость и пораженность детских учреждений Наиболее поражаемыми паротитной инфекцией являлись в данный период школы - 49,6% Доля детских комбинатов, где регистрировались случаи ЭП, была не намного меньше - 40,2%, тогда как удельный вес детских садов, в которых регистрировались случаи заболеваний, был в 2,4 раза ниже и составлял 26,5% При этом, доля очагов с 2 и более случаями увеличивалась с детских садов до школ незначительно и составляла 13,5%, 15,7% и 21,5% соответственно. Самые крупные очаги формировались в школах, где среднее количество случаев на один очаг доходил до 3, тогда как, в дошкольных учреждениях этот показатель не превышал 2.

Таким образом, сложившаяся ситуация в конце 90 годов была неблагополучной на территории района и требовала принятия мер, направленных на устранение дефектов первичной вакцинации и повышения иммунной прослойки Одной из таких мер явилась ревакцинация, введенная в 1998 году детям 6-7 лет.

Особенности проявления эпидемического процесса паротитной инфекции в период проведения ревакцинации

Массовая ревакцинация детей в возрасте 6-7 лет привела к количественным и качественным изменениям проявлений эпидемического процесса паротитной инфекции Это положение подтверждается следующими результатами

Введение массовой ревакцинации в 1998 году привело к снижению заболеваемости ЭП в среднем в 7 раз, среднемноголетний показатель составил 18,6 против 131,1 на 100 тысяч до ревакцинации. Усилилась тенденция к снижению по сравнению с периодом вакцинации Т= - 48,4% против -20,6%. Каждый год анализируемого периода показатели заболеваемости были ниже предыдущего С 1998 по 2004 годы произошло снижение заболеваемости ЭП в 42,2 раза (рис.2). Ревакцинация, как мероприятие, предупредило ожидаемый подъем заболеваемости в 2002 году с теоретическим показателем в 9 раз выше фактического

К числу сохранившихся в условиях ревакцинации эпидемиологических закономерностей ЭП следует отнести сезонные проявления данной инфекции Отмечалась, как и период вакцинации, осенне-весенняя сезонность, и практически не изменилась доля заболевших во время сезонного подъема заболеваемости - 68,9% против 69% до ревакцинации, однако значительно уменьшилась общая продолжительность подъема и составила 5,5 месяцев против 7 в период вакцинации.

Анализ возрастной заболеваемости паротитной инфекцией в период проведения ревакцинации показал,, что заболеваемость снизилась практически во всех возрастных группах в 1,75-22,2 раза. Причем наиболее существенные изменения произошли в группе детей 3-4 лет показатель на 1000 снизился в 22,2 раза - с 13,3 до 0,6; в среднем 15 раз уменьшилась заболеваемость детей 1-2- показатели на 1000 составили 0,4 против 6,0 до ревакцинации (рис 3) Снижение заболеваемости ЭП в период ревакцинации связано с увеличением числа защищенных детей, как однократно, так и

двукратно привитых, охват однократной прививкой ЖВП детей 1-2 лет увеличился с 21% в период однократной вакцинации до 79,4% в период проведения ревакцинации Благодаря реализации ревакцинации произошло снижение заболеваемости ЭП в группе детей 5-9 лет За анализируемый период показатель заболеваемость ЭП на 1000 снизился в 14,2 в группе детей 5-6 лет - с 8,5 до 0,6, в 7,8 раза в возрастной группе детей 7-9 лет - с 5,5 до 0,7, что объясняется проведением ревакцинации детям 6-7 лет Через 2-3 года после введения второй прививки ЖПВ возрастная группа 7-9 лет была представлена в основном ревакцинированными детьми Если в период проведения вакцинации заболеваемость ЭП определялась детьми дошкольного возраста (3-6 лет), их показатели превышали заболеваемость школьников в 2-7 раз, то в первые годы ревакцинации (1998-1999), когда охват второй прививкой детей в 6 лет был незначительным, уровень заболеваемости школьников 10-14 лет был в 2-4 раза выше заболеваемости детей других возрастных групп. Но уже в 2000 году показатель заболеваемости школьников 10-14 лет снизился по сравнению с 1998 годом (первым годом ревакцинации) в 7,2 раза, а за весь анализируемый период - в 36 раз Самый низкий показатель заболеваемости в период ревакцинации регистрировался среди лиц старше 15 лет - в среднем 0,04 на 1000, за данный период он снизился в 25 раз.

Проведенный анализ заболеваемости ЭП среди привитых и непривитых детей показал, что в период проведения ревакцинации наименьшая заболеваемость среди привитых детей отмечалась в группе детей 1-2 лет, которая в среднем составляла 0,3 на 1000. По сравнению с 1998 г заболеваемость в данной группе к 2004 году снизилась в 5,5 раза Ревакцинация, повысив уровень иммунной прослойки среди детского населения, способствовала снижению заболеваемости в группе детей этого возраста, не охваченных данным мероприятием, при этом по сравнению с периодом вакцинации показатель заболеваемости уменьшился в 3,6 раза. Дети 3-6 и школьники 7-14 лет вовлекались в эпидемический процесс после

введения ревакцинации практически с одинаковой частотой, их показатели составили 0,8 и 0,9 на 1000 соответственно В первые два года проведения ревакцинации показатели заболеваемости в группе школьников 7-14 лет оставались довольно высокими. Однако, начиная с 2000 года, когда число восприимчивых лиц среди школьников уменьшилось за счет того, что двукратными прививками детей в 6 лет было охвачено уже более 50%, показатель заболеваемости в этой группе снизился в 4 раза и средний показатель за период 2000-2004 годов составил 0,27 на 1000, что в 3 раза ниже, чем в период вакцинации

Среди непривитых наибольшее снижение заболеваемости ЭП наблюдалось в группе 3-6 лет — в 3,7 раза (3,85 против 14,1 до ревакцинации на 1000); менее выраженным было снижение в группе детей 1-2 лет - в 2 раза (1,6 против 3,2 на 1000) В период проведения ревакцинации заболеваемость сместилась с непривитых детей 3-6 лет в сторону непривитых школьников 714 лет. На фоне снижения заболеваемости в периоде ревакцинации, во всех возрастных группах непривитых детей дошкольного возраста произошло резкое увеличение показателя заболеваемости в группе школьников 7-14 лет с 6,2 в период проведения однократной прививки до 21,9 на 1000.

Одной из особенностей периода ревакцинации следует считать появление с 1999 года случаев заболеваний ЭП среди ревакцинированных. Среди них показатели заболеваемости в среднем составляли 0,13 в возрасте 3-6 лет и 0,2 в возрастной группе 7-14 лет на 1000 Анализ показал, что двукратно привитые дети болеют в 6,9-4,5 раза реже, чем привитые однократно (рис.4). В 2003-2004 года с увеличением количества двукратно привитых, показатель заболеваемости снизился в группе школьников 7-14 лет в 5-8 раз по сравнению с 1999 годом

В годы проведения ревакцинации произошло перераспределение значимости отдельных социально возрастных групп На первое место по высоте показателей вышли школьники, показатель которых хотя и снизился по сравнению с периодом вакцинации в 3,5 раза, но занимал лидирующее

положение по сравнению с другими социально — возрастными группами В первые годы проведения ревакцинации уровень заболеваемости школьников превышал суммарную заболеваемость как организованных, так и неорганизованных детей в 2-4 раза Интенсивный показатель заболеваемости школьников после ревакцинации колебался от 3,35 до 0,1, в среднем составив 1,0 против 3,5 до ревакцинации. В 2003-2004 годах произошло снижение заболеваемости в данной группе по сравнению с 1998 годом в 25-33 раза.

Наиболее резкое снижение заболеваемости по сравнению с периодом вакцинации произошло в группе детей 3-6 летнего возраста, посещающих детские коллективы в 21,3 раза (0,6 против 12,8) и организованных детей до 2-х лет - в 20 раз (0,4 против 8,0) Не столь значительно снизились показатели заболеваемости среди детей, не посещающих коллективы в 4,9 раза в возрастной группе 3-6 лет и в 4,7 среди детей до 2-х лет (рис 5) Наметилась тенденция на лидирование в заболеваемости среди детей младшего возраста (0-6 лет) детей 3-6 лет, не объединенных в коллективы

До ревакцинации наибольший удельный вес заболевших ЭП приходился на организованных детей 0-6 лет 42,3%, доля школьников составляла 38,4%. После введения ревакцинации доля школьников, в общей структуре заболевших увеличилась до 56,4%, это было связано с тем, что среди школьников двукратно привитыми оказались только дети 7-12 лет, это и отразилось на показателе долевого участия этого контингента в эпидемическом процессе паротитной инфекции.

Определенный интерес для характеристики эпидемического процесса ЭП до и после ревакцинации представляют сведения о пораженности детских учреждений и очаговости в них Если в 1986-1997 годах случаи ЭП регистрировались в 49,6% школ, то после ревакцинации показатель пораженности этих учреждений снизился в 2,4 раза и составил 20,7%. В первые годы после введения ревакцинации, доля пораженных школ была очень высокой, в 1998 году в 47Д% школ регистрировались случаи паротитной инфекции, а в 1999 году - в 34%. К 2003-2004 годам данный

показатель снизился в 8,5-11,8 раза и составил - 4%. Также произошло уменьшение количества детских комбинатов и садов, в которых регистрировались случаи ЭП В период проведения повторной прививки случаи паротитной инфекции регистрировались в 1,9% детских садов и 9,9% детских комбинатов против 26,5% и 40,2% соответственно до ревакцинации Параллельно с уменьшением числа детских учреждений, в которых регистрировались случаи ЭП, происходило ограничение распространения инфекции. После ревакцинации распространение инфекции в дошкольных коллективах не наблюдалось Очаги с повторными случаями ЭП наблюдались только в школах, и то только в первые два года периода проведения ревакцинации В 1998 году на их долю приходилось 59%, в 1999 - 27,8%, а в последние пять лет, на фоне увеличения охвата двукратной прививкой все заносы ЭП в школы оставались без распространения

Иммунологическая структура населения к вирусу эпидемического паротита

Изучение состояния противопаротитного иммунитета населения района с помощью ИФА у лиц с различным прививочным анамнезом показало, что у непривитых данной инфекцией только 27,9 +2,3% составили серонегативные лица Анализируя обследуемых лиц по возрастам можно отметить, что с увеличением возраста удельный вес серонегативных уменьшался. Так у детей первого года жизни он составлял 64Д + 6,6%, у детей 1-14 лет - 38,6 +7,3%, подростков 34,5 + 9%, а у лиц старше 18 лет -17,9 +_2,4% Детальный анализ отрицательных результатов серологических исследований в группе детей до года показал, что существенных различий у детей первого полугодия жизни и детей с 6 месяце до года не выявлено, количество серонегативных составило 59,0+7,9% и 78,6+11,4% соответственно. Также можно отметить, что существенных различий в разных возрастных группах у взрослых (18-29, 30-49 и старше 50 лет) выявить не удалось Удельный вес серонегативных в этих группах колебался от 14,3+3,3% до 23,1+6,7%

Количество серопозитивных среди всех непривитых составило 72% Высокий удельный вес серопозитивных среди непривитых лиц во всех возрастных грушах (кроме детей до года) можно объяснить тем, что интенсивность эпидемического процесса в предыдущие годы была достаточно высокой и, скорее всего все эти лица либо перенесли ЭП в клинически выраженной либо в инаппарантной форме, но документальные данные об этом отсутствуют Доля лиц с низкими титрами антител составила в среднем 6,8+1,3%, средними - 9,9+1,5% с высокими- 55,3+2,5% Среди детей до года, доля детей с высокими титрами антител очень мала и составила 9,45+4,0%

Начиная с 1998 года, контингент привитых против ЭП представлен как однократно, так и двукратно привитыми, поэтому мы сочли целесообразным проанализировать состояние противопаротитного иммунитета отдельно у вакцинированных и ревакцинированных детей

В группе однократно привитых выборочное серологическое обследование показало, что в возрастной группе 1-2 года выявлено 2,1+2,1% серонегативных Наибольшее количество серонегативных выявлено в группах детей 3-6 и 7-14 лет - 25,5+3,65% и 28,95+2,35% соответственно. Несколько ниже - 17,9+2,2% - была доля серонегативных в группе подростков 15-17 лет. Более подробный анализ позволил выявить, что удельный вес в группах детей 3-4 и 5-6 лет оказался одинаковым - 25,5%. Среди школьников 7-14 лет наибольшая доля серонегативных приходилась на возраст 10-14 лет и оставляла 29,9+2,4% Число детей без антител среди младших школьников 7-9 лет было в 4,5 раза меньше, их удельный вес составил 6,6+6,6% (1= 3,3)

Лица с низкими титрами антител в целом среди вакцинированных детей составляли 7,7+0,9% Удельный вес лиц с антителами в низких тирах в возрастных группах 3-6 и 7-14 лет, а также среди подростков был практически одинаков - 7,4%, 8,8%, 7,0% соответственно, и только в возрастной группе 1-2 года он составлял 4,2%

Удельный вес лиц с титрами антител 0,71-1,0 (средними) в целом у вакцинированных составил 12,2+1,1% в разных возрастных группах он колебался от 9,4+2,4% у детей 3-6 лет до 12,6+1,9% у подростков.

Основная масса привитых однократно содержала антитела в высоких титрах В целом их удельный вес составлял 57,1+1,7%, в разных возрастных группах колебался от 51,7% до 66,7% То есть в группе вакцинированных серопозитивными оказались 77%.

Среди детей (1-17л), получивших две прививки, на долю серонегативных лиц в целом приходилось 12,4+1,8%, причем в возрастных группах 3-6 и 7-14 лет удельный вес лиц с отрицательными титрами составлял 8,3+8,3% и 12,8+1,9% соответственно. Среди школьников 7-14 лет доля серонегативных в возрастных группах 7-9 и 10-14 лет практически не отличалась и составляла 12,3+2,5% и 13,4+3,0% соответственно (1=0,3)

У привитых двукратно доля лиц с антителами в низких тирах в целом составила 5,3+1,2%, со средними титрами -7,8+1,5%,с высокими -74,5+2,4%. Таким образом, доля серопозитивных среди ревакцинированных составила 87,6%

Сопоставление показателей напряженности иммунитета у однократно и двукратно привитых детей (1-14л) выявило, что среди ревакцинированных регистрировалось в 2 раза меньше серонегативных, чем среди привитых однократно, и их удельный вес составлял 12,6+1,9% против 25,8+1,8% соответственно (^5,1). Удельный вес детей с высокими титрами антител среди повторно привитых был на 20% выше, чем среди вакцинированных и составлял 74,1+2,5% против 54,2+2,1% (1=6,0) Аналогичная тенденция паблюдалась и среди школьников 7-14 лет Доля серонегативных среди вакцинированных была достоверно выше, чем среди двукратно привитых, и составляла 28,95+2,3% против 12,8+1,9% (1= 5,4). Удельный вес лиц, у которых регистрировались высокие титры антител, был значительно выше (на 23,2%) среди ревакцинированных детей 7-14 лет (1=6,4).

Сравнительный анализ различных серологических методов оценки гуморального противопаротитного иммунитета позволил получить данные, свидетельствующие о более высокой чувствительности метода ИФА по сравнению с РН и РТГА По результатам, полученным при сравнении средних геометрических величин титров антител методы можно ранжировать следующим образом: ИФА, РТГА, РН (титры 7,6, 4,4, 3,7 log 2, соответственно) Различия в титрах антител, выявляемых в РТГА и РН, оказались статистически несущественными, в тоже время они достоверно отличались от средних геометрических величин титров антител в ИФА (t = 3,8)

Таким образом, проведенный комплексный эпидемиологический анализ заболеваемости ЭП и состояния противопаротитного иммунитета населения позволил заключить, что массовая ревакцинация оказала заметное влияние на эпидемический процесс паротитной инфекции Повысив уровень иммунной прослойки населения к вирусу ЭП, ревакцинация привела к количественным и качественным изменениям проявлений эпидемического процесса снижению показателей заболеваемости ЭП в целом в 7 раз, снижению заболеваемости во всех возрастных группах (как детей, так и взрослых), удлинению межэпидемического периода до 7 лет (период наблюдения), уменьшению количества школ, где эпидемический паротит имел распространение Ревакцинация способствовала предотвращению ожидаемого очередного подъема заболеваемости ЭП в 2002 году Иммунологическая эффективность ревакцинации проявилась в уменьшении количества серонегативных лиц среди ревакцинированных детей в 2 раза по сравнению с детьми привитыми однократно. Однако полученные нами данные при оценке состояния иммунитета к вирусу ЭП выявили значительные группы серонегативных даже среди двукратно привитых ЖПВ (12,4%), что обосновывает для дальнейшего повышения уровня популяцяонного иммунитета изучения причин этого явления Эти причины могут быть разнообразными и связанными как с видом вакцины, со

свойствами отдельных серий вакцин, условиями хранения и транспортировки, так и с состоянием макроорганизма ребенка

Выводы

1 Показано, что в период массовой вакцинации (1984-1997гг) эпидемический процесс паротитной инфекции на обследуемой территории характеризовался высокой степенью интенсивности: в 1986 г показатель заболеваемости достигал 449,3 на 100 тысяч населения, сохранялась высокая очаговость и пораженность детских коллективов, отмечалась осенне-весенняя сезонность, что и обосновывало необходимость усовершенствования системы эпидемиологического надзора за данной инфекцией.

2. Установлено, что введение массовой ревакцинации ЖИВ оказало существенное влияние на количественные характеристики эпидемического процесса паротитной инфекции, что проявилось в снижении заболеваемости в среднем в 7 раз, среди детей школьного возраста - в 2,1 раза, при этом число пораженных школ уменьшилось в 2,4 раза.

3. Выявлены качественные изменения характеристик эпидемического процесса ЭП в период массовой ревакцинации: увеличился межэпидемический интервал с 4 до 7 лет (период наблюдения); регистрировались только единичные, без распространения инфекции, очаги эпидемического паротита в дошкольных коллективах, а в последние пять лет - и в школах.

4 Установлено, что заболеваемость ЭП среди двукратно привитых детей 3-6 и 7-14 лет ниже в 6,9 и 4,5 раза соответственно, чем у однократно привитых, что свидетельствует об эффективности ревакцинации против ЭП.

5 Показано, что в результате массовой ревакцинации против ЭП удалось предупредить очередной ожидаемый подъем заболеваемости (в 2002 г) как совокупного населения, так и в группе школьников 7-14 лет и достигнуть дальнейшего снижения заболеваемости

6 Впервые на обследуемой территории получены данные о состоянии гуморального иммунитета к вирусу ЭП в группе ревакцинированных детей, среди которых доля серонегативных была в 2 раза меньше, чем среди однократно привитых, а доля лиц, с высоким уровнем иммунитета была достоверно выше (на 20%)

7 Сравнительный анализ различных серологических методов (РН, РТГА, ИФА) подтвердил, что при оценке гуморального противопаротитного иммунитета для практического здравоохранения наиболее доступным и адекватным для экспресс-диагностики эпидемического паротита и оценки популяционного иммунитета является метод ИФА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Юминова Н В , Александер С К, Колышкин В М, Наретя Н Д - Популяционный иммунитет и его роль в защите населения от кори и эпидемического паротита // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней, Выпуск 6, Москва 2004, с 390-393

2 Юминова Н В , Ляшенко В А, Александер С К, Наретя Н Д, Россошанская Н В -Результаты интранозальной ревакцинации взрослых и детей против кори и эпидемического паротита.// Сборник трудов Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ), 5 конгресс Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунопрофилактики, том 2, Москва 2002, с 440

3 Наретя Н Д, Цвиркун О В, Юминова Н В - Эффективность ревакцинации живой паротитной вакциной из штамма Л-3 // Инфекционные заболевания у детей проблемы, поиски, решения Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Санкт-Петербург 2004, с 108

4 Юминова Н В , Зайцев И 3, Колышкин В М, Сидоренко Е С, Россошанская Н В , Наретя Н Д - Перспективы использования новой отечественной ассоциированной паротитно-коревой вакцины (АПКВ) в России // Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей Материалы юбилейной Всероссийской научно-пактической конференции, Санкт-Петербург 2003, с 123124

5 Юминова Н В, ЗверевВ В , Александер С К, Ляшенко В А, Наретя Н Д, Россошанская Н В - Научные основы совершенствования вакцинопрофилактики

кори и эпидемического паротита в РФ// Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, Санкт-Петербург 2003, с 124125

6 Юминова Н В , Колышкин В М, Александер С К, Россошанская Н В , Наретя Н Д, Юминова Е О - Программа элиминации кори и снижения заболеваемости эпидемическим паротитом серомониторинг населения// Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья, Самара 2006, el 1-12

7 Цвиркун О В, Наретя Н Д, Фильченкова Ф Э - Эпидемиологическая характеристика заболеваемости эпидемическим паротитом // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней Сборник научных трудов, Выпуск 5, Москва 2002, с 163-164

8 Юминова Н В , Александер С К, Зайцев И 3 , Колышкин В М, Ляшенко В А, Наретя Н Д, Цвиркун О В - Современное состояние вакцинопрофилакгики эпидемического паротита в Российской Федерации // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, том 2, Москва 2002, с.246

9 Юминова Н В , Зайцев И 3, Колышкин В М, Сидоренко Б С, Алексапдер С К, Наретя Н Д - Иммунологические свойства новой отечественной ассоциированной паротитно-коревой вакцины // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, том 2, Москва 2002, с 246

10 Юминова Н В , Колышкин В М, Россошанская Н В , Наретя Н Д, Юминова Е О, Зверев В В. - Многолетняя пострегистрационная оценка качества отечественных моно- и комбинированных паротитных вакцин из штамма Ленинград -37/ Эпидемиология и Вакцинопрофнлакгика, № 6(31), 2006, с 8-10

Рис.1. Динамика заболеваемости эпидемическим паротитом и охват прививками детей в разных

возрастах в период вакцинации.

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

годы

Рис.2. Динамика заболеваемости эпидемическим паротитом и охват прививками детей в разных возрастах в период ревакцинации.

Рис.3- Заболеваемость эпидемическим паротитом в разных возрастных группах в периоды проведения вакцинации и ревакцинации.

1-2 год а

1 период вакцинации I период ревакцинации

2,3

От

а, о? сим

I ■

5-6 лет 7-9 пет

возраста

Ю-1Д пет 15 и старше

цемическим паротитом однократно и двукратно >1Х и период ревакцинации.

5 I Л' ..! :

шш

3-в лег

Ооднокрвмо привиты« ■ двукратно привитые

7- 1

Рис 5. Заболеваемость эпидемическим паротитом в различных социально-возрастных группах населения до и после введения ревакцинации.

14

12

10

8-

6

12,8 /—7

8

/—?

2

0--К-

1,4

| 0.4 ^ 0,3

□ период вакцинации ■ период ревакцинации

3,9

0,6

3,5

0.8

0-2 орган, 0-2 нУо 3-6 орган. 3-6 н/о

комтингенты

школьн

Заказ № 617. Объем 1 п л Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петрор>ш» г. Москва, ул Пали\а-2а, тел 250-92-06 »луп postator ги

Актуальность проблемы. До начала проведения вакцинации эпидемический паротит был распространен повсеместно, заболеваемость регистрировалась преимущественно среди детского населения, отмечались вспышки заболевания. Подобная ситуация наблюдалась не только в нашей стране, но и в других странах мира. Показатели заболеваемости колебались от 20 в таких странах как Сирия, Иордания, Филиппины до 1006,6 на 100 тысяч населения на территории СССР. Перенесенное заболевание нередко приводило к серьезным осложнениям, таким как орхиты, оофориты, бесплодие, панкреатит, сахарный диабет, глухота, менингиты, энцефалиты [Андреева А.П. 1978г, Бочков Р.А. 1976г., Брагинская и соавт. 1990г., Виноградов-Волжинский Д.В. и соавт. 1976г., Зверев В.В. 1998г., Юминова Н.В.2004г., Зотин В.В.и соавт. 1996г., Казанцев А.П. 1988г., Лазикова Г.Ф. 1983г., Лыткина И.Н. 2001г., Тимченко и соавт. 1993г]. Проведение массовой иммунизации позволяет успешно бороться с инфекционными болезнями, включая и болезни вирусной этиологии, за счет создания высокого уровня популяционного иммунитета и невосприимчивости к возбудителям инфекций.

Вакцинопрофилактика эпидемического паротита, осуществляемая в России в течение двух с половиной десятилетий, изменила проявления эпидемического процесса данной инфекции и условия циркуляции возбудителя. Под влиянием вакцинации живой паротитной вакциной (ЖПВ), которая осуществляется с 1981 года, существенно снизилась общая заболеваемость [Губернаторова В.В. и соавт. 2002г., Евдокимов В. И. и соавт. 1997г., Жилина Л.П. 1991г., Зверев В.В и соавт. 2004г., Зотин В. В. и соавт. 1996г., Колышкин В. М. и соавт. 2004г., Михеева И.В. 1999г., Рыкушин Ю.П. 1988г., Слатина К. И. и соавт. 1983г., Тимофеева Е. В. и соавт. 1997г., Шарипова Л. Ф. И соавт. 1992г., Юминова Н. В. 2002г.] во всех возрастных группах [Демидова Л.А, 2002г., Михеева И.В. 1999г.], произошло снижение показателей очаговости и пораженности детских учреждений [Михеева И.В. 1999г., Демидова JI.A. 2002г.], облегчилось течение болезни, снизилось количество осложнений.

Однако ни на одной территории страны в те годы не удалось достигнуть спорадического уровня заболеваемости. С 90-х годов 20 века вновь стал регистрироваться рост заболеваемости ЭП [Зверев В.В. 1998г., Зотин В.В. и соавт. 1996г., Писарева В.А. и соавт. 2001г.], наблюдались вспышки ЭП в организованных коллективах, достаточно полно охваченных иммунизацией. В эпидемический процесс стали активно вовлекаться не только дети 3-6 лет, но и более старшего возраста, в том числе школьники, а также взрослые [Болотовский В.М. и соавт. 1996,2004гг., Брико Н.И. 2001г., Демидова JI.A. и соавт.2005г., Евдокимов В.И. и соавт. 1997г., Кондратенко Т.А. и соавт. 1996г., Лыткина И.Н. и соавт. 1999, 2002гг., Михеева И.В. 1999г., Селезнева Т.С. и соавт. 2002г., Семериков В.В. и соавт. 2003г. Филатов Н.Н. и соавт. 2000г., Юминова Н. В. и соавт.2004г.]. Наиболее полно описаны изменения основных характеристик эпидемического процесса ЭП (заболеваемость, очаговость, длительность эпидцикла, возрастная структура) под влиянием массовой вакцинации против ЭП в работе И. В. Михеевой (1999). Однако именно в период выполнения этой работы была введена массовая ревакцинация против ЭП (1998г), поэтому эпидемиологическая и иммунологическая эффективность этого мероприятия нуждается в изучении и оценке.

Эпидемиологическое неблагополучие требовало принятия мер по увеличению уровня иммунной прослойки к данной инфекции среди детского населения и устранению имеющихся недостатков в организации и проведении прививок ЖПВ. Одним из ведущих мероприятий, направленных на предупреждение ухудшения эпидемической ситуации, явилось введение в 1998 году ревакцинации против эпидемического паротита детей 6-7 лет.

Поскольку введению ревакцинации не предшествовали эпидемиологические контролируемые опыты по оценке предполагаемой её эффективности, более чем семилетний период, прошедший после реализации этого мероприятия позволяет в полной мере проанализировать и оценить влияние ревакцинации на эпидемиологические характеристики паротитной инфекции и предложить меры по усовершенствованию эпидемиологического надзора за данной инфекцией. Актуальность проведения настоящих исследований определило то, что стали регистрироваться случаи паротитной инфекции среди двукратно привитых ЖПВ лиц, что подвергало сомнению эффективность ревакцинации. Для достоверной оценки эффективности повторной прививки необходимо сопоставление показателей заболеваемости ЭП его вакцинопрофилактики: до введения ревакцинации ЖПВ и после осуществления этого мероприятия.

Дополнительную информацию об иммунологической эффективности ревакцинации позволяет получить оценка состояния гуморального противопаротитного иммунитета в разных возрастных группах населения.

Цель работы: оценка влияния массовой ревакцинации живой паротитной вакциной (ЖПВ) на проявления эпидемического процесса паротитной инфекции в современных условиях.

Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи:

1. Оценить эпидемиологические проявления паротитной инфекции на разных этапах её вакцинопрофилактики: в период до (1984-1997гг.) и после (1998-2004гг.) введения массовой ревакцинации ЖПВ в различных социально-возрастных группах населения.

2. Охарактеризовать состояние гуморального противопаротитного иммунитета у вакцинированных и ревакцинированных ЖПВ детей.

3. Провести сравнительную оценку показателей заболеваемости ЭП у различных возрастных групп населения, детей 3-6 и 7-14 лет привитых однократно и двукратно, а также пораженности и очаговости в детских организованных коллективах в периоды проведения массовой вакцинации и ревакцинации ЖПВ.

4. Сравнить адекватность различных серологических методов (ИФА, РТГА, РН) для диагностики эпидемического паротита и оценки популяционного иммунитета в системе эпидемиологического надзора за ЭП.

Научная новизна работы: В результате проведенных исследований: выявлены современные особенности эпидемического процесса паротитной инфекции в условиях проведения массовой ревакцинации ЖПВ; показана эпидемиологическая эффективность массовой ревакцинации против ЭП, что проявилось в снижении заболеваемости, практически во всех возрастных группах населения и уменьшении пораженности детских учреждений и очаговости в них; показана иммунологическая эффективность массовой ревакцинации против ЭП, что проявилось в достоверном уменьшении количества восприимчивых среди привитых двукратно, а также увеличении количества лиц с высоким уровнем иммунитета; обосновано преимущество метода ИФА перед другими серологическими методами (РН, РТГА) для оценки состояния иммунитета.

Практическая значимость и реализация полученных результатов в практике здравоохранения.

- на основании полученных результатов обоснованы мероприятия по предупреждению роста заболеваемости ЭП, а также разработаны инструктивные материалы для оценки очаговости и прогнозирования эпидемической ситуации. подготовлено информационное письмо «Совершенствование эпидемиологического надзора за корью и эпидемическим паротитом на современном этапе в Московской области», утвержденного Главным государственным санитарным врачом по Московской области от 25.10.2006 № 5519-6. Материалы диссертации были заложены в основу приказов руководителя Роспотребнадзора по Московской области № 49 от 02.06.2005 «Об организации контроля за серологическим мониторингом состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций» и №114 от 23.05.2006 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за полио-ОВП, дифтерией, столбняком, краснухой, корью, эпидемическим паротитом»; результаты исследований используются при обучении молодых специалистов врачей-эпидемиологов Московской области в 2005-2006гг. Апробация материалов диссертации.

Диссертация прошла апробацию на заседании Ученого совета, ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН в вирусологическом отделе 20 апреля 2006 года.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург 18-20 мая 2004г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья» (Самара 2006г), на научно-практической областной конференции молодых специалистов врачей эпидемиологов «Эпиднадзор за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики» (2004г.)

По теме диссертации опубликовано 10 статей Объем с структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 192 работы отечественных и иностранных авторов. Диссертация содержит 42 таблицы и 17 рисунков.

Выводы

1. Показано, что в период массовой вакцинации (1984-1997гг.) эпидемический процесс паротитной инфекции на обследуемой территории характеризовался высокой степенью интенсивности: в 1986 г. показатель заболеваемости достигал 449,3 на 100 тысяч населения, сохранялась высокая очаговость и пораженность детских коллективов, отмечалась осенне-весенняя сезонность, что и обосновывало необходимость усовершенствования системы эпидемиологического надзора за данной инфекцией.

2. Установлено, что введение массовой ревакцинации ЖПВ оказало существенное влияние на количественные характеристики эпидемического процесса паротитной инфекции, что проявилось в снижении заболеваемости в среднем в 7 раз; среди детей школьного возраста - в 2,1 раза; при этом число пораженных школ уменьшилось в 2,4 раза.

3. Выявлены качественные изменения характеристик эпидемического процесса ЭП в период массовой ревакцинации: увеличился межэпидемический интервал с 4 до 7 лет (период наблюдения); регистрировались только единичные, без распространения инфекции, очаги эпидемического паротита в дошкольных коллективах, а в последние пять лет - и в школах.

4. Установлено, что заболеваемость ЭП среди двукратно привитых детей в возрасте 3-6 и 7-14 лет ниже в 6,9 и 4,5 раза соответственно, чем у однократно привитых, что свидетельствует об эффективности ревакцинации против ЭП.

5. Показано, что в результате массовой ревакцинации против ЭП удалось предупредить очередной ожидаемый подъем заболеваемости (в 2002 г.) как совокупного населения, так и в группе школьников 7-14 лет и достигнуть дальнейшего снижения заболеваемости.

6. Впервые на обследуемой территории получены данные о состоянии гуморального иммунитета к вирусу ЭП в группе ревакцинированных детей, среди которых доля серонегативных была в 2 раза меньше, чем среди однократно привитых, а доля лиц, с высоким уровнем иммунитета была достоверно выше (на 20%).

7. Сравнительный анализ различных серологических методов (РН, РТГА, ИФА) подтвердил, что при оценке гуморального противопаротитного иммунитета для практического здравоохранения наиболее доступным и адекватным для экспресс-диагностики эпидемического паротита и оценки популяционного иммунитета является метод ИФА.

Заключение

Вакцинация против эпидемического паротита (ЭП) была введена в стране в 1981 году, однако из-за недостатка вакцины специфическая профилактика эпидемического паротита в необходимых масштабах на отдельных территориях началась позже. В Люберецком районе данное мероприятие начали проводить с 1984 года.

Повсеместное использование ЖПВ привело к быстрому снижению заболеваемости ЭП. Массовая вакцинопрофилактика привила к значительному снижению заболеваемости во всех возрастных группах, увеличению межэпидемического интервала, резкому снижению числа учреждений, в которых регистрировались случаи ЭП. Это подтвердило высокую эффективность вакцинопрофилактики ЭП. Однако после непродолжительного благополучия в начале 90-х годов вновь начался рост заболеваемости, стали регистрироваться вспышки ЭП в школах, ПТУ, техникумах, что свидетельствовало о «повзрослении» инфекции, а также отмечался рост заболеваемости среди детей до года. Эпидемический процесс паротитной инфекции поддерживался наличием восприимчивых лиц, из числа непривитых и привитых, но утративших иммунитет по разным причинам. Некоторые серии ЖПВ обладали низкой (60%) серопревалентностью. Перспективы борьбы с эпидемическим паротитом были связаны с мероприятиями, направленными на увеличение иммунной прослойки, улучшения качества вакцины, устранение вакцинальных дефектов. Массовая ревакцинация детей 6-7 лет, введенная в 1998 году приказом МЗ РФ №375, была призвана устранить недостатки первичной вакцинации и повысить уровень популяционного иммунитета.

В первые годы после начала массовой ревакцинации произошло значительное снижение заболеваемости на разных территориях страны (в 2,112 раз). В настоящее время стало возможным оценить эффективность ревакцинации за семилетний период ее реализации.

С помощью ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости обнаружено, что в периоде вакцинации эпидемический процесс паротитной инфекции характеризовался значительной интенсивностью и сохранял присущие ЭП закономерности. В 1996-1997годы наблюдался сдвиг заболеваемости на детей школьного возраста. Отмечался рост показателей заболеваемости в группе младших школьников, достигая максимума в возрастной группе 10-14 лет (5,2 на 1000). Эпидемиологическая значимость подростков и взрослых в данный период была невелика (их доля в общей заболеваемости составляла 7,1%).

Нами отмечена высокая заболеваемость среди детей, посещающих детские дошкольные коллективы.

Периодический подъём заболеваемости 1997 года, был обусловлен непривитыми детьми 3-6 и 7-14 лет, а также вакцинированными школьниками 7-14 лет. Накопление восприимчивых лиц произошло за счет низкого охвата вакцинацией детей до 2-х лет и утратой поствакцинального иммунитета у ранее привитых.

Введение ревакцинации оказало влияние на эпидемический процесс паротитной инфекции, о чем можно судить при сопоставлении основных показателей в периоды вакцинации и ревакцинации.

Так, в годы проведения массовой ревакцинации уровень заболеваемости ЭП снизился в 7 раз и составил в среднем 18,6 против 131,1 на 100 тысяч населения до ревакцинации. Этот период характеризовался отсутствием периодических подъемов, усилением темпа снижения заболеваемости на 27,8%. Математическая модель эпидемического процесса ЭП показала, что ревакцинация позволила предупредить ожидаемый очередной подъём заболеваемости в 2001-2002 годах.

Осенне-весенняя сезонность ЭП сохранилась и в период ревакцинации. Только в последние годы нами было отмечено изменение непрерывности процесса во внутригодовой динамике заболеваемости за счет регистрации единичных, не связанные между собой случаев ЭП.

Снижение заболеваемости нами было выявлено не только в группе детей 6-7 лет, но и в других возрастных группах, что было обусловлено снижением числа источников возбудителя инфекции. В последние годы анализируемого периода наблюдается выраженная тенденция к снижению заболеваемости.

Охват прививками ЖПВ увеличивался медленно, поэтому эффективность ревакцинации как мероприятия проявилась не сразу. Только тогда, когда охват ревакцинацией составил более половины от подлежащих (в 6 лет) в 2000 году, заболеваемость снизилась в 4,4 раза (10,5 против 46,4 в 1999 году), в дальнейшем данная тенденция сохранилась.

Ревакцинация привела к повышению иммунитета в группе привитых школьников 7-14 лет, что проявилось в 3 кратном снижении заболеваемости среди них в 2000-2004 годы по сравнению с периодом вакцинации.

За анализируемый период наблюдалось увеличение охвата не только ревакцинацией, но и вакцинацией детей второго года жизни, что привело к снижению (в 3,7 раза) заболеваемости в группе привитых детей 1-2 лет.

Вызывает тревогу регистрация случаев ЭП среди двукратно привитых детей. Первые случаи заболеваний среди ревакцинированных появились уже в 1999 году. Несмотря на то, что удельный вес ревакцинированных детей (114 лет) в 2004 году составлял не более 53,4%, показатели заболеваемости среди них были значительно ниже, чем у привитых однократно. По нашим данным в среднем заболеваемость ревакцинированных школьников была в 4,5 раза ниже, чем в группе вакцинированных детей.

По-прежнему заболевали ЭП в основном непривитые лица. Существенно ограничив циркуляцию возбудителя ЭП, ревакцинация способствовала снижению заболеваемости и среди непривитых. Наиболее выраженное снижение заболеваемости произошло в группе детей 3-6 летнего возраста. В период ревакцинации заболеваемость непривитых школьников 714 лет превышала уровень заболеваемости детей 3-6 лет в 5,7 раза, а детей 12 лет - в 13,7 раз.

Нами продемонстрированы изменения соотношения показателей заболеваемости среди различных социально-возрастных контингентов населения. Наиболее выраженное снижение заболеваемости наблюдалось в группе детей 3-6 лет, организованных в детские коллективы (в 21,3 раза) и среди детей, посещающих ясельные группы (в 20 раз). Среди организованных детей произошло снижение заболеваемости в 20,5 раза, а среди детей, воспитывающихся дома, снижение было менее выраженным - в 4,8 раза. В структуре заболевших преобладали неорганизованные детей 3-6 летнего возраста, тогда как их сверстники, посещающими детские сады, были лучше привиты и поэтому болели реже. Эпидемическая значимость школьников в распространении инфекции возросла, что свидетельствует о смещении заболеваемости ЭП на более старший возраст.

За годы реализации массовой ревакцинации значительно снизилось количество учреждений, в которых регистрировались случаи эпидемического паротита. В детских садах эпидемический паротит после введения ревакцинации практически не регистрировался. Наряду с уменьшением количества учреждений, в которых регистрировались случаи инфекции, происходило ограничение её распространения в коллективах. Так в данный период все случаи заболевания эпидемическим паротитом в детских дошкольных учреждениях оставались без распространения. Только в первые два года периода ревакцинации в школьных коллективах регистрировались очаги с множественными случаями, а в последние пять лет все случаи заноса ЭП в школы оставались без распространения.

Массовая ревакцинация против ЭП существенно отразилась на иммунологической структуре населения. Если среди однократно привитых детей выявлялось 25-30% серонегативных, то среди ревакцинированных доля серонегативных уменьшилась до 8-12%. Среди всех вакцинированных детей и подростков лица с антителами в высоких титрах составляли 57,1% тогда как среди детей и подростков, двукратно привитых их удельный вес был значительно выше и составлял 74,5%. Нами установлено, что доля лиц с антителами в защитных титрах составила 87,6% среди ревакцинированных и 77% среди однократно привитых.

Таким образом, по нашим данным среди ревакцинированных детей серонегативных было в 2 раза меньше, чем среди привитых однократно (12,6% против 25,8% соответственно).

Нами продемонстрирована эпидемиологическая эффективность массовой ревакцинации ЖПВ детям 6-7 лет, что проявилось в снижении заболеваемости ЭП как в целом, так и во всех возрастных группах, удлинении межэпидемического периода, уменьшении и сокращении количества школ, где эпидемический паротит имел распространение, а также предотвращении ожидаемого очередного подъема, уменьшении количества серонегативных лиц, что отражено в данных таблицы 42.