Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Влияние респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность организма у больных с тяжелой сочетанной травмой

На правах рукописи

ВЛИЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА НЕСПЕЦИФИЧЕСКУЮ И СПЕЦИФИЧЕСКУЮ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология'

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Москва 2010

004611619

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тверская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент доктор медицинских наук, доцент

Ситкин Сергей Иванович Асеев Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бутров Андрей Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Ведущее учреждение Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « /$» 2010 г. в I 3> час.

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первом Московском медицинском университете им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. Трубецкая 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного совета /1 доктор медицинских наук, профессор / х/ т,

ельпухов Владимир Иванович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАВ - биологически активные вещества ИВЛ - искусственная вентиляция легких ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации МД - малоновый диальдегид МКА - моноклоналыше антитела

НАДФ-Н - восстановленный никотинамидадениндинуклеотидфосфат

НТС - нитросиний тетразолий

ОРЭ - осмотическая резистентность эритроцитов

ПОЛ - перекисног окисление липидов

ПП - послеоперационный период

СЦК - средний цитохимический коэффициент

ФЧ - фагоцитарное число

CD - от англ. claster designation - кластерная дифферешшровка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия во всем мире отмечается устойчивая тенденция к росту травматизма. В России среди причин смертности травмы занимают 2 место после сердечно-сосудистых заболеваний, а у людей моложе 45 лет смертность от травм выходит на 1 место (Николаева Е.В., 2003).

Тяжелые повреждения, в том числе и массивные операционные травмы, ведут к нарушению гомеостаза (Женило В.М., 2005). У пациентов развиваются смешанная гипоксия, гиповолемия, происходит нарушение микроциркуляции, а также изменение кислотно-основного баланса (Золотокрылина Е.С., 1976). Все это вызывает активацию кальциевых каналов клеточных мембран, НАДФ-Н зависимой оксидоредуктазы, фосфолипазы Аг, каскад метаболизма арахидоновой кислоты, а также респираторный взрыв в нейтро-фильных гранулоцитах, выброс катиоииых белков и инициацию перекисного окисления липидов (Гребенюк А.Н., 1998). В результате данных процессов происходит, в частности, модификация полиненасыщенных жирных кислот, пептидов, нуклеиновых кислот, снижается эластичность мембран и ускоряется распад поврежденных клеток. Итогом этих биохимических процессов является изменение неспецифической резистентности, часто сопровождающееся гнойными осложнениями, высокой эндогенной интоксикацией и летальностью. Методы воздействия на вышеупомянутые процессы и профилактики гнойно-септических осложнений изучены недостаточно (Гринев М.В. с со-авт., 1988, Чаленко В.В., 1990).

Закономерным следствием травмы являются изменения со стороны иммунной системы. После травматического повреждения в тканях развивается острая воспалительная реакция, главную роль в которой играют фагоциты. Известно, что механическая травма вызывает индуцированную форму вторичного иммунодефнцитного состояния, характеризующуюся количественными и функциональными изменениями различных ^моральных факторов, активности иммунокомпетентных клеток (Злакоманова О.Н., 2008).

4

В результате возникающих изменений гомеостаза активируется специфическая резистентность организма. Иммунокомпетентные клетки, продуцируя огромное количество различных регуляторных молекул, способны воздействовать на многие патофизиологические реакции, протекающие на клеточном и молекулярном уровнях. Иммунная система способна существенно влиять на течение послеоперационного периода, поэтому выявление факторов воздействующих на иммунокомпетентные клетки, а также маркеров степени дисбаланса иммунных реакций является актуальным (Александров В.Н., 1982, Козлов В.К., 2006).

Подавляющее большинство больных с тяжелой сочетанной травмой, особенно в сочетании с ЧМТ, нуждаются в проведении ИВЛ (Царенко С.В., 2005). Проведение респираторной поддержки, необходимое для улучшения оксигенации тканей, не может не оказывать влияния на генерацию активных форм кислорода, лежащую в основе окислительного стресса (Сумин С.А. 2010). Роль респираторной поддержки на течение «метаболического взрыва» в нейтрофилах, индуцированного фагоцитозом у больных с тяжелой сочетанной травмой изучено недостаточно.

Многие методы количественно-качественной оценки нарушений неспецифической и специфической резистентности характеризуют лишь отдельные их проявления, недостаточно совершенны, что требует поиска более универсальных способов оценки тяжести течения травматической болезни с целью составления программы последующего лечения (Шикунова Л.Г., 2002).

Цель исследования

Проведение комплексного изучения влияния респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность у больных с тяжелой сочетанной травмой, и разработка объективных критериев, позволяющих прогнозировать исход травматической болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние респираторной поддержки на количественные и качественные морфофункциональные характеристики лейкоцитов в различные периоды травматической болезни.

2. Исследовать влияние респираторной поддержки на специфическую резистентность на основании изменений субпопуляционного состава лимфоцитов и динамики количества моноцитов в послеоперационном периоде.

3. Провести сравнительную гистологическую оценку патоморфологиче-ских изменений селезенки и лимфатических узлов умерших больных в разные сроки послеоперационного периода.

4. Изучить влияние респираторной поддержки на неспецифическую резистентность на основании оценки функционального состояния ней-трофильных гранулоцитов в различные периоды травматической болезни.

5. Выявить информативные маркеры нарушений неспецифической и специфической резистентности, позволяющие наиболее точно прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений и исход травматической болезни.

Научная новизна

В работе впервые установлено, что в процессе развития травматической болезни, происходят существенные изменения количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Выявлено, что проведение респираторной поддержки способствует стимуляции лейкопоэза. Установлена тесная отрицательная взаимосвязь между количеством эозино-фильных гранулоцитов и лейкоцитарным индексом интоксикации в процессе развития травматической болезни.

Представлены новые сведения о динамике субпопуляционного состава лимфоцитов у больных с тяжелой сочетанной травмой. Выявлена большая степень активизации Т-клеточного и В-клеточного типа иммунных реакций у

пациентов, получающих респираторную поддержку. Определена динамика экспрессии СД-95 рецепторов на лимфоцитах в зависимости от периодов травматической болезни.

Впервые исследованы особенности течения фагоцитарных реакций с участием моноцитов в зависимости от респираторной поддержки.

Представлены новые сведения о патоморфологических изменениях в селезенке и грудных лимфатических узлах умерших больных в разные периоды травматической болезни.

Впервые всесторонне изучено влияние респираторной поддержки на неспецифическую резистентность на основании оценки генерации активных форм кислорода в нейтрофильных гранулоцитах.

На основании изучения неспецифической и специфической резистентности впервые обоснованы и разработаны объективные прогностические критерии развития гнойно-септических осложнений и исхода травматической болезни. Выделены фазы течения травматической болезни в зависимости от состояния неспецифической и специфической резистентности.

Практическая значимость работы

Доказано, что в раннем постгравматическом периоде происходят существенные изменения количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Проведение респираторной сопровождается стимуляцией лейкопоэза;.

Разработан и внедрен в практику комплекс лабораторно-гисто-морфологических методов исследования, позволяющий провести объективную оценку неспецифической и специфической резистентности организма в разные периоды течения травматической болезни.

Определены патогенетические особенности течения травматической болезни у больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких.

На основании проведенных исследований, обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с тяжелой сочетанной травмой в разные фазы послеоперационного периода.

7

Разработаны и внедрены в практику дополнительные критерии оценки эффективности проводимой терапии у больных с тяжелой сочетанной травмой, основанные на анализе динамики абсолютного числа эозинофильных гранулоцитов, тромбоцитов и интоксикационно-эозинофильного коэффициента.

Разработана и внедрена в практику усовершенствована методика определения осмотической резистентности эритроцитов при оценке интенсивности перекисного окисления липидов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с тяжелой сочетанной травмой в послеоперационном периоде отмечаются нарушения неспецифической и специфической резистентности, проявляющиеся изменениями количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Проведение респираторной поддержки сопровождается стимуляцией лейкопоэза.

2. Проведение респираторной поддержки оказывает существенное влияние на специфическую резистентность посредством большей активизации Т-клеточного и В-клеточного типа иммунных реакций.

3. Для умерших больных, находящихся на ИВ Л, была характерна меньшая степень выраженности гисто-морфологических признаков имму-носупрессии в периферических органах иммунной системы.

4. Проведение респираторной поддержки, усиливает кислородзависимую микробиоцидность нейтрофильных гранулоцитов, что увеличивает неспецифическую резистентность и снижает 'тело гнойно-септических осложнений.

5. Наиболее информативными прогностическими критериями развития гнойно-сепгических осложнений и неблагоприятного исхода являются снижение абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов, а также снижение интоксикационно-эозинофильного коэффициента.

\

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на пятой медицинской ассамблее союза городов Заполярья и Крайнего Севера 23 декабря 2004г.; на Всероссийском научном форуме «Скорая помощь - 2006»; на научной конференции, посвященной 70-летию ТГМА 2006г.; на Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» 7-10 ноября 2006г.; в хирургическом обществе г. Твери 28 февраля 2008г.; на международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» (Москва, 15-17 сент. 2008г.); на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии.

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении анестезиологии и реанимации ГУЗ областной клинической больницы г. Твери, МУЗ 1 гор. больнице им. В.В. Успенского, а также в процессе преподавания на курсе анестезиологии и реанимации ТГМА.

Методические подходы, использованные в работе, нашли применение при проведении лабораторных исследований в объединенной кпинико-биохимической лаборатории областной клинической больницы города Твери, что позволяет улучшить качество диагностических и лечебных мероприятий.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 205 наименований, из которых 167 отечественных и 38 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Тверской государственной медицинской академии, на базе областной клинической больницы г. Твери и 1-ой городской больницы г. Твери. Морфологические препараты консультированы на кафедре гистологии и эмбриологии ТГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных статей, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; по теме исследования оформлено 2 рационализаторских предложения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты исследования влияния респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность у 96 пациентов, получивших тяжелую сочетанную травму в результате дорожно-транспортных происшествий и перенесших хирургические вмешательства в Тверской областной клинической больнице и 1-й городской больнице им. В.В. Успенского г. Твери. Возраст больных составил от 30 до 60 лет. Из них мужчин было 63 (65%), а женщин 33 (34%).

При поступлении у 63 (65,6%) пациентов был выявлен травматический шок. Причинами шока являлись: острая массивная кровопотеря у 26 (27,1%), нейротравма у 37 (38,5%), сочетаиное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата у всех пациентов.

С учетом тяжести состояния все больные были госпитализированы в отделение реанимации. В результате дообследования диагноз сочетанной травмы был уточнен и включал в себя следующие виды повреждений. Травма разных органов брюшной полости была у 62 (64,6%) человек. Множественные переломы костей были выявлены у 71 (74,0%) человек. При этом переломы костей черепа выявлены у 7 (7,3%) пациентов, компрессионные переломы позвоночника - у 6 (6,3%), переломы ребер - у 22 (22,9%), переломы костей таза - у И (11,5%), переломы трубчатых костей конечностей - у 35 (36,5%). Массивные повреждения мягких тканей имели 28 (29,2%) больных. Нейротравма в виде ушибов головного мозга легкой степени была у 11 (11,5%), ушиб головного мозга средней степени тяжести у 7 (7,3%), а ушибы

головного мозга тяжелой степени - у 10 (10,4%) пациентов. Гематомы зпи-дуральной или субдуральной локализации диагностированы у 9 (9,4%) чело-, век. Все пациенты имели сочетанный характер повреждений. При этом сочетание нейротравмы с повреждением органов брюшной полости было у 15 (15,6%) пациентов, нейротравмы с повреждением опорно-двигательного аппарата - у 10 (10,4%), нейротравмы с повреждением органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата - у 12 (12,5%), повреждение органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата - у 59 (61,5%).

Предоперационная подготовка была направлена на коррекцию гемоди-намических нарушений, противошоковую терапию, устранение дыхательных расстройств. Уровень гемоглобина перед операцией составил 81,4+2,5 г/л. Все пациенты в дальнейшем получали трансфузию одногрупной эритроци-тарной массы и свежезамороженной плазмы в объеме 250-750 мл и 250-1000 мл соответственно на одного человека. Сатурация кислорода смешанной венозной крови оценивалась с помощью хирургического реанимационного монитора МЮ-300.

Всем пациентам проведено оперативное лечение, объем которого был индивидуальным у каждого больного и соответствовал его состоянию. Лапа-ротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание дефектов кишечника, брыжейки была выполнена 8 (8,3%), лапаротомия со спленэктомией - 11 (11,5%) пациентам. Лапаротомия с ушиванием разрывов печени выполнена у 6 (6,3%) человек. Первичная хирургическая обработка обширных ран и открытых переломов трубчатых костей проведена у 28 (29,2%) больных, а де-компрессионная трепанация черепа - у 9 (9,4%). Необходимо отметить, что у 37 (38,5%) пациентов выполнены сочетанные оперативные вмешательства. Наиболее частым было сочетание лапаротомии и первичной хирургической обработки ран - у 28 (29,2%). Сочетание трепанации черепа с лапаротомией и первичной хирургической обработкой ран произведено у 5 (5,2%) и у 4 (4,1%) соответственно.

Интраоперационной летальности не было. В раннем послеоперационном периоде всем больным проводили противомикробную терапию антибиотиками широкого спектра действия, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, противошоковые мероприятия и симптоматическую терапию. Больные получали энтеральную и парентеральную нутритивную поддержку.

В зависимости от тяжести состояния все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу наблюдения вошли 47 пациентов, которые в послеоперационном периоде характеризовались угнетением сознания по Glazgow Coma Scale ниже 10 баллов, сниженными показателями внешнего дыхания, в связи с чем всем им проводилась респираторная поддержка. Период проведения ИВЛ составлял от 1 до 12 суток.

Вторую группу составили 49 больных, у которых в раннем послеоперационном периоде степень сознания была по Glazgow Coma Scale выше 10 баллов, самостоятельное дыхание было достаточным, вследствие чего необходимости в продленной ИВЛ не было. При снижении сатурации крови кислородом проводили дополнительную ингаляцию кислорода через носовой катетер. В случае развития послеоперационных осложнений и нарушения самостоятельного дыхания для респираторной поддержки переводили больных на отсроченную ИВЛ.

Для объективной оценки нарушений неспецифической и специфической резистентности использованы методики биохимических, клинических, цитохимических, иммунологических, морфологических тестов включающих в себя:

1) клинический анализ крови, с расчетом ЛИИ по Островскому;

2) оценку интенсивности генерации активных форм кислорода с помощью нитросинего теста;

3) оценку содержания катионных белков в нейтрофильных гранулоци-тах (цитохимическая реакция по Шубнчу);

4) изучение субпопуляционного состава лимфоцитов с использованием моноклональных антител с флюорисцирующей меткой в люминисцентном микроскопе;

5) исследование фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоци-тов в реакции фагоцитоза;

6) изучение перекисного окисления липидов по содержанию малонового диальдегида в сыворотке, осмотической резистентности эритроцитов, активности каталазы крови;

7) для анализа токсичности крови применялся парамецийный тест.

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета Statistica v. 6.0 (StatSoft) и Microsoft Excel. Оценка средних значений дается в виде среднего арифметического М±ш, где m -ошибка среднего значения. Достоверность различия средних величин оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05. Для исследования связей между количественными признаками рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона (г).

Результаты исследований

Для изученга влияния респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность у больных с тяжелой сочетанной травмой проводилось лабораторно-гисто-морфологическое исследование на 1-7-14-21 сутки послеоперационного периода.

В результате изучения динамики изменений в периферической крови количества эозинофилов, обнаружена тесная отрицательная корреляционная связь (i=-0,827) между лейкоцитарным индексом интоксикации (ЛИИ) вычисляемым по формуле Островского и количеством данных клеток. Это дало основание для использования показателя абсолютного числа эозинофилов в целях объективизации степени тяжести течения травматической болезни. При легком течении абсолютное их количество превышало 210 клеток в 1мм3 крови. При средней степени тяжести количество эозинофилов составляло

210-160 клеток в 1мм3. Тяжелое течение сопровождалось уменьшением числа данных клеток ниже 160 в 1мм3. Отсутствие их в периферической крови являлось крайне неблагоприятным симптомом.

Для более объективной оценки нарушений резистентности и прогнозирования развития гнойно-септических осложнений предложен интоксикаци-онно-эозинофильный коэффициент, представляющий собой отношение абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов к ЛИИ. При развитии гнойно-септических осложнений величина данного коэффициента была менее 100 усл. ед. Однако при этом, у пациентов 1 группы его величина была на 15% больше, чем во второй.

Как видно из таблицы 1, показатель ЛИИ в динамике нарастал и достигал максимального значения на 14-е сутки ПП. Его уровень, а, следовательно, и степень выраженности нарушений резистентности на 14-е и 21-е сутки существенно выше у пациентов группы второй группы. Во всех случаях увеличение ЛИИ как в динамике, так и по анализируемым группам сопровождалось увеличением числа тромбоцитов. Это объясняется стимуляцией эндогенными токсическими субстанциями пролиферации и дифференцировки общих предшественников миело- и тромбоцитопоэза.

Таблица 1

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации и количества тромбоцитов

в 1мм3 периферической крови (М±ш)

1 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

Группы наблюдения ЛИИ (усл. ед.) Количество тромбоцитов ЛИИ (усл. ед.) Количество тромбоцитов ЛИИ (усл. ед.) Количество тромбоцитов ЛИИ (усл. ед.) Количество тромбоцитов

1 группа (п=47) 1,50± 0,01 210,4 ±5,3 3,22±0, 015* 347,3 ±7,1* 3,34± 0,014 380,9 ±7,5 2,78±0, 012* 295,4 ±5,1

2 группа (п=49) ' 1,43± 0,01 203,6 ±4,7 2,92±0, 015* 290,1 ±5,3* 4,53± 0,016 410,5 ±8,7* 3,22±0, 013* 370,1 ±6,9

Примечание: * - статистическая достоверность различий по отношению к предыдущему этапу исследования (р<0,05)

Тромбоцитограммы показывают увеличение доли юных форм тромбоцитов со сниженной, осмотической резистентностью. Наиболее выражено это изменение у пациентов 2 группы, где нарушения резистентности были более интенсивными.

При исследовании функциональной активности нейтрофильных грану-лоцитов с использованием НСТ теста было выявлено, что генерация активных форм кислорода у пациентов I группы резко возрастает уже в первые сутки респираторной поддержки. Нейтрофильные гранулоциты в условиях достаточного количества кислорода у пациентов находящихся на ИВЛ, способны синтезировать с помощью оксидоредуктазного ферментного комплекса свободные радикалы, участвующие в кислородзависимом кшшинге микроорганизмов. Поэтому в начале ПП в процессе циркуляции нейторофильных гранулоцитов в сосудистом русле в них происходит образование свободных радикалов, в результате чего показатели активированного НТС теста находятся на уровне спонтанного варианта (табл. 2).

Таблица 2

Интенсивность генерации активных форм кислорода в нейтро-

фильных гранулоцитах (на основании нитросинего теста) (М±ш)

Срок после операции Показатели Средний цитохимический коэффициент

или получения травмы 1 группа(п=47) 2 группа (п=49)

1 1,90±0,05 1,4 0±0,04

1 сутки 2 1,91±0,05 1,80±0,05

3 1,01±0,01 1,29±0,01

1 1,31 ±0,04 1,80±0,05

7 сутки 2 1,40±0,04 1,83±0,05

3 1,68±0,01 1,02±0,01

1 1,28±0,03 1 Д0±0,02

14 сутки 2 1,38±0,04 1,30±0,03

3 1,07±0,18 1,08±0,01

1 1,35±0,04 1,25±0,03

21 сутки 2 1,78+0,05 1,60±0,05

3 1,32±0,01 1,28±0,01

Условные обозначения: / - СЦКспонтанного нитросинего теста;

2 - СЦК активированного латексом нитросинего теста;

3 - индекс активации нитросинего теста.

В дальнейшем с переводом больных 1 группы на самостоятельное дыхание генерация активных форм кислорода снижалась. У пациентов 2 группы пик активности ферментов кислородзависимого киллинга приходился на более поздний период и был связан гнойно-септическими осложнениями. Но в отличие от пациентов 1 группы показатель СЦК во 2 группе не достигал тех значений, которые были зафиксированы у пациентов, находившихся на респираторной поддержке.

При изучении содержания катионных белков в нейтрофильных грану-лоцитах, осуществляющих кислороднезависимый киллинг микроорганизмов, было установлено, что максимальное количество этих биоцидных протеинов наблюдалось в группе пациентов находившихся на спонтанном дыхании в сроки, совпадающие с гнойно-септическими осложнениями (табл. 3).

Таблица 3

Содержание катионных белков в нейтрофильных гранулоцнтах (М±ш)

Группы Срок после операции

больных 1 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

1 2 1 2 1 2 1 2

1 группа 85,5 1Д4 87,4 1,20 89,4 1,18 86,5 1,22

(п=47) ±4,1 ±0,04 ±4,9 ±0,02 ±5,6 ±0,01 ±4,4 ±0,02

2 группа 85,1 1,23 93,7 1,15 95,6 1,10 90,3 1,19

(п=49) ±4,7 ±0,04 ±5,1 ±0,02 ±6,3 ±0,01 ±5,8 ±0,02

Условные обозначения:

1 - доля клеток, дающих положительную цитохимическую реакцию на катионные белки С/о),

2 - СЦК катионных белков.

Выявлена также прямая зависимость между содержанием общего белка в сыворотке крови и содержанием катионных белков в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов (табл. 4).

Содержание общего белка сыворотки крови н катонных белков _нейтрофильных граиулоцитов (М±ш)_

Группа на- Срок после операции

блюдения 1 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

Общий Кати- Общий Кати- Общий Кати- Общий Кати-

белок онный белок онный белок онный белок онный

сыво- белок сыво- белок сыво- белок сыво- белок

ротки (усл. ротки (усл. ротки (усл. ротки (усл.

(Г/л) ед.) (г/л) ед.) (г/л) ед.) (г/л) ед.)

1 группа 66,3 1,235 63,2 1,201 59,8 1,184 73,8 1,224

(п=47) ±0,5 ±0,004 ±0,4 ±0,002 ±0,2 ±0,001 ±0,6 ±0,002

2 группа 68,0 1,230 60,2 1,153 58,0 1,105 71,2 1,198

(п=49) ±0,6 ±0,004 ±0,3 ±0,002 ±0,2 ±0,001 ±0,5 ±0,002

Снижение общего количества белков сыворотки крови в ПП обуслов-

лено прогрессированием синдрома гиперметаболизма и ослаблением всасывательной способности кишечной стенки. Возникающая к 7-м суткам ПП ги-попротеинемия сопровождалась снижением количества интрацеллюлярных биоцидных протеинов и в наибольшей степени проявлялась у пациентов группы сравнения.

При изучении фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов было выявлено существенное превышение показателей их поглотительной способности в 1 группе пациентов по сравнению со 2 группой уже в первые сутки респираторной поддержки (табл. 5).

Таблица 5

Изменение в послеоперационном периоде абсолютного количества

нейтрофильных граиулоцитов, фагоцитарного индекса __и фагоцитарного числа (Мал)_

Срок после операции Показатели 1 группа (п=47) 2 группа (п=49)

1 сутки 1 4274,1 ±950,3 4014,9 ±774,2

2 80,7 ±4,4 60,5 ±3,9

3 4,8 ±0,4 3,2 ±0,2

7 сутки 1 10229,5 ±2055,6 7834,8 ±1423,4

2 72,3 ±3,7 81Д ±4,8

3 3,5 ±0,3 4,1 ±0,4

14 сутки 1 11390,2 ±2546,1 12930,7 ±2636,9

2 70,9 ±2,3 73,6 ±3,1

3 3,2 ±0,2 3,6 ±0,3

21 сутки 1 8180,8 ±1598,3 9761,5 ±1942,1

2 75,3 ±3,2 70,7 ¿2,5

3 3,6 ±0,3 3,4 ±0,3

Условные обозначения: I -- абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов в !лш3 периферической крови (шт.), 2 - фагоцитарный индекс (%),3 - фагоцитарное число.

На процесс фагоцитоза влияет множество факторов, в том числе и интенсивность ПОЛ в мембранах клеток. Увеличение интенсивности ПОЛ являлось адаптивным процессом, усиливающим фагоцитарную активность клеток и повышающим функциональный резерв неспецифической резистентности.

В дальнейшем к 7-м суткам поглотительная способность фагоцитов начинает снижаться и восстанавливается к 21-м суткам ПП. Во 2 группе восстановление поглотительной способности фагоцитов происходит медленнее.

Таким образом, оценивая кислородзависимый и кислороднезависимый киллинги нейтрофильных гранулоцитов, можно сделать вывод, что у пациентов, получавших респираторную поддержку, преобладал кислородзависимый киллинг. У пациентов, 2 группы, функциональные возможности синтеза свободных радикалов были ограничены. По этой причине для осуществления функции биоцидности использовались катионные белки. Микроорганизмы, являясь объектом фагоцитоза, вначале инактивировались при помощи респираторного взрыва, а затем лизировались с участием катионных белков. Компенсаторное замещение кислородзаписимого киллинга кислороднезависи-мым (табл. 2, 4) создавало предпосылки для возникновения незавершенного фагоцитоза и более длительного течения гнойных осложнений.

Исследование специфической резистентности показало, что к 7 и 14-м суткам после хирургического вмешательства число циркулирующих в крови лимфоцитов у пациентов находящихся на ИВЛ существенно увеличилось, что связано с резорбцией аутоантигенного материала из поврежденных тканей. У пациентов 2 группы увеличение в крови данных клеток наблюдалось лишь к 14-м суткам ПП и в основном было связано с присоединением вторичной инфекции (табл. 6). Необходимо отметить, что у пациентов 2 группы пролиферация лимфоидного ростка была менее выражена и растянута во времени.

Динамика общего количества клеток лимфоидного ряда а 1мм3 периферической крови (М±т)

1 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

1 группа (п=47) 2079 ±432 2253 ±485 2538 ±427 1630 ±444

2 группа (п=49) 2128 ±418 1910 ±390 2142 ±438 2067 ±400

При исследовании содержания в крови Т-лимфоцигов, экспрессирую-щих СДз рецептор, выявлено, что их число увеличивалось в большей степени у пациентов 1 группы к 7 и 14-м суткам ПП. Т-хелперы, входящие в состав данного пула клеток, продуцируя определенные цитокины способствовали дальнейшей дифференцировке лимфоцитов. Причем у пациентов данной группы иммунный ответ проходил в основном по В-лимфоцитарному пути, на что указывает увеличение числа клеток экспрессирующих СД® рецептор (табл. 7).

Таблица 7

Динамика изменения субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (М±т)

Группа на- Срок после операции

блюдения 1 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

СДз СД» СДз СДго СДз СД2о СДз СД20

1 группа 1157,5 395,4 1320,4 590,7 1465,S 725,1 992,3 450,7

(п=47) ±38,3 ±17,3 ±43,6 ±22,3* ±45,5 ±30,7* ±32,6 ±26,8*

** »» **

2 группа 1210,2 410,8 1040,1 370,2 1268,4 468,5 1180,5 383,2

(п=49) ±44,1 ±20,7 ±39,8 ±16,9 ±41,2 ±21,4** ±39,1 ±17,9**

Примечание: * - статистическая достоверность различий по отношению к данным другой группы; * * - статистическая достоверность различий по отношению к предыдущему этапу исследования (р<0,05).

Изучение особенностей экспрессии СД-95 рецептора на лимфоцитах выявило зависимость данного процесса от времени, прошедшего после хирургического вмешательства (табл. 8). В период выздоровления происходит элиминация выполнивших свою функцию клеток. Так как у пациентов 1 группы процессы пролиферации лимфоцитарного ростка шли более интен-

19

сивно, то в последствии и апоптоз в этой группе пациентов был более выражен и совпадал с фазой выздоровления.

Таблица 8

Содержание СД-95 положительных лимфоцитов в периферической крови (%)(М±ш)

Группа наблюдения Срок после операции

1 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

1 группа (п=47) 10,2±2,6 7,3±1,5 15,9±2,5* 18,3±3,9

2 группа (п=49) 10,7±2,1 9,6±1,5 12,7±2,4 15,0±2,9

Примечание: * - статистическая достоверность различий по отношению к предыдущим данным (р<0,05).

Исходя из этого в ГШ можно выделить следующие фазы:

1) активацию неспецифической резистентности;

2) специфического иммунного ответа:

3) саногеиеза иммунокомпетентных клеток апоптозопосредованными механизмами элиминации через СД-95 рецептор.

Для анализа показателей токсичности крови применялся парамеций-ный тест. При этом выявлено, что к 14-м и 21-м суткам наблюдения сыворотка пациентов 2 группы сравнения ингибировала движение инфузорий быстрее, чем у пациентов 1 группы, то есть была более токсична (рис. 1).

0 основная группа сутки

0 группа сравнения

Рис. I. Динамика изменения показателей парамецийного теста у пациентов исследуемых групп в послеоперационном периоде

Это свидетельствует о более выраженных проявлениях иммунного дисбаланса совпадающих по времени с гнойно-септическими осложнениями.

При изучении изменений опсонического индекса поглощения выявлено, что во 2 группе в период проявления гнойно-септических осложнений он выше, чем у пациентов находившихся на продленной ИВЛ. Это объясняется наличием в крови пациентов 2 группы повышенного количества эндогенных токсических субстанций и БАВ влияющих на фагоцитоз (рис. 2).

оип

«о у

90 80 7060 50 40 30 20 10 01 7 14 21

сутки

-•-основная группа -•-группа сравнения

Рис. 2. Изменение опсонического индекса поглощения у больных с эндотокснкозом в послеоперационном периоде

Исследование интенсивности ПОЛ у пациентов, находящихся на респираторной поддержке, выявило увеличение в крови содержания метаболитов арахидоновой кислоты, в частности малонового диальдегида. У пациентов этой группы снижалась осмотическая резистентность эритроцитов и активировалась система антиокислителей, повышалась активность каталазы эритроцитов (табл. 9).

Изменение содержания малонового днальдегнда, осмотической резистентности эритроцитов и каталазы крови у больных с синдромом эндогенной интоксикации (М±т)

Группы больных Срок после операции

1 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

МД ОРЭ Кет МД ОРЭ Кат МД ОРЭ Кет МД ОРЭ Кат

1 группа (п=47) 2,05 ±0,06 54,3 ±4,4 3,1 ±0,1 3,54 ±0,07* 78,2 ±6,8* 3,6 ±0,1 4,33 ±0,09 87,2 ±7,5* 4,2 ±0,2 2,71 ±0,06* 71,1 ±6,7* 3,3 ±0,1

2 группа (п=49) 2,03 ±0,06 53,7 ±3,2 3,0 ±0,1 2,66 ±0,06 61,5 ±5,4 3,4 ±0,1 3,12 ±0,07 78,2 ±6,8 4,0 ±0,1 3,34 ±0,07 80,5 ±7,2 3,6 ±0,1

Условные обозначения: МД - содержание малонового диальдегида (мклюль/л), ОРЭ - осмотическая резистентность эритроцитов (%), Кат - каталаза крови.

Примечание: * - статистическая достоверность различий по отношению к предыдущим данным (р<0,05).

Гнойно-септические осложнения развивались в обеих группах наблюдения. В 1 группе преобладали гнойный эндобронхит и пневмония (85,1 и 27,7% соответственно), что обусловлено длительной ИВЛ и трахео-стомией. Значительно реже наблюдали перитонит и сепсис (10,6 и 4,3% соответственно). Всего в 1 группе гнойно-септические осложнения выявлены у 40 (85,1%) пациентов. Во 2 группе преобладали флегмоны мягких тканей, гнойный пиелонефрит и пневмония (28,6; 24,5 и 20,4% соответственно). Чаще, чем в 1 группе, встречались перитонит и сепсис (14,3 и 6,1% соответственно). Суммарно во 2 группе гнойно-септические осложнения наблюдались у 46 (93,9%) больных, что больше, чем в 1 группе (Р<0,05).

Отдаленные результаты в обеих группах были следующие: умерли 23 (23,9%) пациента, из них в 1 группе 10 (21,3%) человек, во 2 группе - 13 (26,5%) человек. В течение первых суток после операции в 1 группе умерли 3 (6,5%) пациента, во 2 группе - 3 (6,1%). Причиной летального исхода были несовместимые с жизнью повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, тяжелый геморрагический шок, ДВС-синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Всего в течение первой недели после операции в 1 группе умерло 5 (10,6%) пациентов, во 2 группе - 6 (12,2%). Летальный исход зависел от обширности полученных повреждений

и несовместимостью их с жизнью пострадавших. В течение второй недели после операции в 1 группе умерли 5 (10,6%) пациентов, во 2 группе ~ 7 (14,3%). Причины смерти этих больных: прогрессирование гнойно-септических осложнений и нарастание синдрома эндогенной интоксикации, развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), иммуносупрес-сия. В последующем летальных исходов не было.

Таким образом, изменения неспецифической и специфической резистентности в исследуемых группах имели различный патогенез. Для пациентов 1 группы было характерен кислородзависимый киллинг с накоплением в крови продуктов ПОЛ и ранняя активация Т-клеточных и В-клеточных иммунных реакций. У пациентов 2 группы, было характерно снижение факторов неспецифической и специфической резистентности, что в итоге приводило к большему числу гнойно-септических осложнений.

Отдаленные результаты лечения (летальность, сроки выздоровления, частота развития гнойно-септических осложнений) в основной группе, исходно прогностически менее благоприятной, оказались лучше.

ВЫВОДЫ

1. Проведение респираторной поддержки у больных с тяжелой сочетан-ной травмой способствует стимуляции лейкопоэза, что сопровождается на 75% большими значениями индекса ядерного сдвига нейтрофиль-ных гранулоцитов, по сравнению с другими пациентами, а также ростом ЛИИ к 7 суткам послеоперационного периода более чем в 2 раза.

2. Проведение респираторной поддержки стимулирует специфическую резистентность, что проявляется в более ранней активизации Т-клеточного и В-клеточного типа иммунных реакций.

3. Для умерших больных, находящихся на ИВЛ, характерна меньшая степень выраженности гисто-морфологических признаков иммуносупрес-сии в периферических органах иммунной системы.

4. Проведение респираторной поддержки оказывает стимулирующее влияние на неспецифическую резистентность, посредством увеличения

генерации активных форм кислорода в нейтрофильных гранулоцитах на 60%.

5. Важным прогностическим критерием развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой является снижение абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов более чем в 2 раза по отношению к исходному уровню, повышение на фоне лейкоцитоза абсолютного количества тромбоцитов более чем на 60%, а также снижение интоксикационно-эозинофильного коэффициента менее 100 (усл. ед.)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с тяжелой сочетанной травмой, находящихся на респираторной поддержке в обязательном порядке необходимо проводить комплекс исследований, направленных на оценку неспецифической и специфической резистентности с выявлением морфофункциональных изменений лейкоцитов.

2. Для более объективной оценки резистентности необходим динамический контроль интоксикационно-эозинофильного коэффициента, представляющего собой отношение абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов к лейкоцитарному индексу интоксикации.

3. Снижение интоксикационно-эозинофильного коэффициента менее 100 усл.ед. свидетельствует о тяжелом течении травматической болезни и высоком риске неблагоприятного прогноза.

4. С целью прогноза развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой целесообразно исследовать динамику количества тромбоцитов в периферической крови. Тромбоцитоз указывает на является маркером раннего развития гнойно-септических синдрома эндогенной интоксикации.

5. Для контроля за эффективностью лечения целесообразно исследование экспрессии рецепторов апоптоза на лимфоцитах периферической крови.

Увеличение СД-95 положительных лимфоцитов указывает на начало выздоровления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поздняков, О.Б., Михайленко, A.A., Ситкин, С.И. Изменение специфической резистентности у больных, перенесших операцию аденомэктомии под общей и регионарной анестезией // Пятая медицинская ассамблея союза городов Заполярья и Крайнего Севера. Тезисы докладов. - Москва, 23 декабря

2004. - М., 2004. - С. 203-205.

2. Поздняков, О.Б., Асеев, A.B., Ситкин, С.И. Динамика генерации активных форм кислорода в нейтрофильных лейкоцитах при критических состояниях // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. - Тверь: Фактор. -

2005.-С. 312-314.

3. Другова, И.К., Поздняков, О.Б., Ситкин, С.И. Влияние общей и регионарной анестезии на клеточный иммунитет у больных пожилого и старческого возраста // Современные направления и пути развития анестезиологии -реаниматологии в Российской Федерации: материалы научной конференции 7-10 ноября 2006. - М., С. 34-35.

4. Другова, И.К., Поздняков, О.Б., Ситкин, С.И. Интенсивность перекисного окисления липидов в периоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста // Новые технологии в территориальном здравоохранении. Ежегодный сборник научно-практических работ к 70-летию ТГМА -Тверь, Фактор. - 2006. - С. 259-260.

5. Поздняков, О.Б., Асеев, A.B., Ситкин, С.И., Елисеева, Т.И. Влияние абдоминальной травмы и острой кровопотери на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов и интенсивность перекисного окисления липидов // Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: материалы научной сессии, посвящ. 70-летию ТГМА. - Тверь,

2006.-С. 161-165.

6. Поздняков, О.Б., Асеев, A.B., Елисеева, Т.Н. и др. Динамика количества эозинофильных гранулоцитов периферической крови у больных травматиче-. ской болезнью и эндотоксикозом // Новые технологии в территориальном здравоохранении. Ежегодный сборник научно-практических работ к 70-летию ТГМА. - Тверь: Фактор. - 2006. - С. 256-259.

7. Поздняков, О.Б., Асеев, A.B., Ситкин, С.И. Влияние острой кровопотери у больных абдоминальной травмой на функциональную активность гранулоцитов // Скорая помощь: докл. Всероссийск. научн. форума, Москва, 31 окт. - 3 нояб. 2006. - М., 2006. - С. 67-69.

8. Поздняков, О.Б., Асеев, A.B., Елисеева, Т.Н. Влияние синдрома кишечной недостаточности на неспецифическую резистентность у больных травматической болезнью // Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: материалы научной сессии, посвящ. 70-летию ТГМА. - Тверь, 2006. - С. 165-168.

9. Поздняков, О.Б., Елисеева, Т.И., Асеев, A.B., Силаев, В.Н. Изменения лимфоцитарных узлов при эндотоксикозе // Морфология. - 2006. - № 5. -С. 70.

10. Поздняков, О.Б. Цитоморфометрическое исследование селезенки при травматической болезни // Морфология. - 2006. - №5. - С. 70.

11. Асеев, A.B., Поздняков, О.Б. Иммунологические механизмы влияния продленной IIBJI на развитие гнойно-септических осложнений у пациентов с массивной сочетанной травмой // Аллергология и иммунология. — 2008. - Т.9, №3. - С. 341.

Технический редактор A.B. Жильцов Подписано в печать 14.09.2010. Формат 60x84 '/к,. Усл. печ. л. 1,6, Тираж 100 экз. Заказ № 353. Тверской государственный университет Редакционно-издательское управление Адрес: Россия, 170100, г. Тиерь, ул. Желябова, 33. Тел. РИУ: (4822) 35-60-63.

Благодаря развитию анестезиологии и реаниматологии становятся шире возможности практической хирургии. Число экстренных и плановых операций возрастает, прежде всего, за счет пациентов с более сложной патологией, которые, обычно, в послеоперационном периоде нуждаются в длительной искусственной вентиляции легких. В послеоперационном периоде у данной категории пациентов развивается эндотоксикоз.

Особенно остро эта проблема стоит у больных с массивной операционной травмой, так как тяжелые повреждения ведут к нарушению гомеостаза [48, 80]. У пациентов развивается смешанная гипоксия, происходит нарушение микроциркуляции, гиповолемия, а также изменение кислотно-основного баланса [54]. Все это вызывает активацию: кальциевых каналов клеточных мембран, фосфолипазы Аг, каскада метаболизма арахидоновой кислоты, НАДФ-Н зависимой оксидоредуктазы, а также респираторный взрыв в ней-трофильных гранулоцитах, выброс катионных белков и инициацию перекис-ного окисления липидов [26]. В результате данных процессов происходит модификация полиненасыщенных жирных кислот, пептидов, нуклеиновых кислот, снижается эластичность мембран, ускоряется распад поврежденных клеток. Итогом этих биохимических процессов является изменение неспецифической резистентности, часто сопровождающейся гнойными осложнениями, и высокой эндогенной интоксикацией. Методы воздействия на вышеупомянутые процессы и профилактика гнойно-септических осложнений до настоящего времени изучены недостаточно [27, 155].

Также в результате эндотоксикоза изменяется специфическая резистентность организма. Иммунокомпетентные клетки, продуцируя огромное количество различных регуляторных молекул, способны воздействовать на многие патофизиологические реакции, протекающие, на клеточном и молекулярном уровнях. Иммунная система способна существенно влиять на течение послеоперационного периода. Выявление факторов воздействующих на им-мунокомпетентные клетки, а также маркеров степени дисбаланса иммунных реакций является актуальным [2, 70].

В настоящее время отсутствует единая классификация синдрома эндогенной интоксикации по степени тяжести. На современном этапе выделены основные варианты хирургического эндотоксикоза в зависимости от этиологических факторов. К ним относится травматический, ишемический, инфек-ционно-воспалительный и первично-метаболический эндотоксикозы. Недостатком данной классификации является то, что эти виды эндотоксикоза сохраняют собственную специфику этиопатогенеза лишь в начале своего течения. В дальнейшем процесс приобретает все более универсальный характер [47].

С целью оценки эндотоксикоза обычно используют изменение в лейкоцитарной формуле крови с последующим расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации, что является условным критерием, так как зависит не только от токсемии, но и от реактивности костномозгового кроветворения.

Также применяются методики определения среднемолекулярных пептидов, продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), циркулирующих иммунных комплексов, факторов активации каллекреин-кининовой и свертывающих систем, а также системы комплемента [93].

Многие критерии количественно-качественной оценки эндогенной интоксикации используются редко, некоторые недостаточно совершенны, что требует поиска более универсальных способов оценки тяжести данного состояния с целью составления программы последующего лечения [162].

Цель исследования

Проведение комплексного изучения влияния респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность у больных с тяжелой сочетанной травмой, и разработка объективных критериев, позволяющих прогнозировать исход травматической болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние респираторной поддержки на количественные и качественные морфофункциональные характеристики лейкоцитов в различные периоды травматической болезни.

2. Исследовать влияние респираторной поддержки на специфическую резистентность на основании изменений субпопуляционного состава лимфоцитов и динамики количества моноцитов в послеоперационном периоде.

3. Провести сравнительную гистологическую оценку патоморфологиче-ских изменений селезенки и лимфатических узлов умерших больных в разные сроки послеоперационного периода.

4. Изучить влияние респираторной поддержки на неспецифическую резистентность на основании оценки функционального состояния ней-трофильных гранулоцитов в различные периоды травматической болезни.

5. Выявить информативные маркеры нарушений неспецифической и специфической резистентности, позволяющие наиболее точно прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений и исход травматической болезни

Научная новизна

В работе впервые установлено, что в процессе развития травматической болезни, происходят существенные изменения количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Выявлено, что проведение респираторной поддержки способствует стимуляции лейкопоэза. Установлена тесная отрицательная взаимосвязь между количеством эозино-фильных гранулоцитов и лейкоцитарным индексом интоксикации в процессе развития травматической болезни.

Представлены новые сведения о динамике субпопуляционного состава лимфоцитов у больных с тяжелой сочетанной травмой. Выявлена большая степень активизации Т-клеточного и В-клеточного типа иммунных реакций у пациентов, получающих респираторную поддержку. Определена динамика экспрессии СД-95 рецепторов на лимфоцитах в зависимости от периодов травматической болезни.

Впервые исследованы особенности течения фагоцитарных реакций с участием моноцитов в зависимости от респираторной поддержки.

Представлены новые сведения о патоморфологических изменениях в селезенке и грудных лимфатических узлах умерших больных в разные периоды травматической болезни.

Впервые всесторонне изучено влияние респираторной поддержки на неспецифическую резистентность на основании оценки генерации активных форм кислорода в нейтрофильных гранулоцитах.

На основании изучения неспецифической и специфической резистентности впервые обоснованы и разработаны объективные прогностические критерии развития гнойно-септических осложнений и исхода травматической болезни. Выделены фазы течения травматической болезни в зависимости от состояния неспецифической и специфической резистентности.

Практическая значимость работы

Доказано, что в раннем посттравматическом периоде происходят существенные изменения количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Проведение респираторной сопровождается стимуляцией лейкопоэза.

Разработан и внедрен в практику комплекс лабораторно-гисто-морфологических методов исследования, позволяющий провести объективную оценку неспецифической и специфической резистентности организма в разные периоды течения травматической болезни.

Определены патогенетические особенности течения травматической болезни у больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких.

На основании проведенных исследований, обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с тяжелой сочетанной травмой в разные фазы послеоперационного периода.

Разработаны и внедрены в практику дополнительные критерии оценки эффективности проводимой терапии у больных с тяжелой сочетанной травмой, основанные на анализе динамики абсолютного числа эозинофильных гранулоцитов, тромбоцитов и интоксикационно-эозинофильного коэффициента.

Разработана и внедрена в практику усовершенствована методика определения осмотической резистентности эритроцитов при оценке интенсивности перекисного окисления липидов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с тяжелой сочетанной травмой в послеоперационном периоде отмечаются нарушения неспецифической и специфической резистентности, проявляющиеся изменениями количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Проведение респираторной поддержки сопровождается стимуляцией лейкопоэза.

2. Проведение респираторной поддержки оказывает существенное влияние на специфическую резистентность посредством большей активизации Т-клеточного и В-клеточного типа иммунных реакций.

3. Для умерших больных, находящихся на ИВ Л, была характерна меньшая степень выраженности гисто-морфологических признаков имму-носупрессии в периферических органах иммунной системы.

4. Проведение респираторной поддержки, усиливает кислородзависимую микробиоцидность нейтрофильных гранулоцитов, что увеличивает неспецифическую резистентность и снижает число гнойно-септических осложнений.

5. Наиболее информативными прогностическими критериями развития гнойно-септических осложнений и неблагоприятного исхода являются снижение абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов, а также снижение интоксикационно-эозинофильного коэффициента.

Апробация и реализация результатов работы Основные положения диссертации доложены на пятой медицинской ассамблее союза городов Заполярья и Крайнего Севера 23 декабря 2004г.; на Всероссийском научном форуме «Скорая помощь - 2006»; на научной конференции, посвященной 70-летию ТГМА 2006г.; на Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» 7-10 ноября 2006г.; в хирургическом обществе г. Твери 28 февраля 2008г.; на международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» (Москва, 15-17 сент. 2008г.); на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии.

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении анестезиологии и реанимации ГУЗ областной клинической больницы г. Твери, МУЗ 1 гор. больнице им. В.В. Успенского, а также в процессе преподавания на курсе анестезиологии и реанимации ТГМА.

Методические подходы, использованные в работе, нашли применение при проведении лабораторных исследований в объединенной клинико-биохимической лаборатории областной клинической больницы города Твери, что позволяет улучшить качество диагностических и лечебных мероприятий.

Структура диссертации Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 205 наименований, из которых 167 отечественных и 38 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Проведение респираторной поддержки у больных с тяжелой сочетан-ной травмой способствует стимуляции лейкопоэза, что сопровождается на 75% большими значениями индекса ядерного сдвига нейтрофиль-ных гранулоцитов, по сравнению с другими пациентами, а также ростом ЛИИ к 7 суткам послеоперационного периода более чем в 2 раза.

2. Проведение респираторной поддержки стимулирует специфическую резистентность, что проявляется в более ранней активизации Т-клеточного и В-клеточного типа иммунных реакций.

3. Для умерших больных, находящихся на ИВ Л, характерна меньшая степень выраженности гисто-морфологических признаков иммуносупрес-сии в периферических органах иммунной системы.

4. Проведение респираторной поддержки оказывает стимулирующее влияние на неспецифическую резистентность, посредством увеличения генерации активных форм кислорода в нейтрофильных гранулоцитах на 60%.

5. Важным прогностическим критерием развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой является снижение абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов более чем в 2 раза по отношению к исходному уровню, повышение на фоне лейкоцитоза абсолютного количества тромбоцитов более чем на 60%, а также снижение интоксикационно-эозинофильного коэффициента менее 100 (усл. ед.)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с тяжелой сочетанной травмой, находящихся на респираторной поддержке в обязательном порядке необходимо проводить комплекс исследований, направленных на оценку неспецифической и специфической резистентности с выявлением морфофункциональных изменений лейкоцитов.

2. Для более объективной оценки резистентности необходим динамический контроль интоксикационно-эозинофильного коэффициента, представляющего собой отношение абсолютного количества эозинофильных гра-нулоцитов к лейкоцитарному индексу интоксикации.

3. Снижение интоксикационно-эозинофильного коэффициента менее 100 усл.ед. свидетельствует о тяжелом течении травматической болезни и высоком риске неблагоприятного прогноза.

4. С целью прогноза развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой целесообразно исследовать динамику количества тромбоцитов в периферической крови. Тромбоцитоз указывает на является маркером раннего развития гнойно-септических синдрома эндогенной интоксикации.

5. Для контроля за эффективностью лечения целесообразно исследование экспрессии рецепторов апоптоза на лимфоцитах периферической крови. Увеличение СД-95 положительных лимфоцитов указывает на начало выздоровления.

128