Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Влияние реабилитационных воздействий на особенности развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела

На правах рукописи

адулас Елена Игоревна

влияние реабилитационных воздействий на особенности развития детей первого года жизни,

родившихся*: маЗгой массой тела

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 140009 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2007

003060882

Работа выполнена на кафедре реабилитологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки, кафедре госпитальной педиатрии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Суслова Галина Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Кельмансон Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Петров Юрий Алексеевич, заведующий кафедрой лечебной физкультуры, врачебного контроля и физического воспитания Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И М Мечникова

Доктор медицинских наук, профессор Савенкова Надежда Дмитриевна, заведующая кафедрой факультетской педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208090 06 при ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (197089,Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, д 6/8,зал заседаний)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова Росздрава» (197089, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, д 6/8)

Автореферат разослан «¡3 » ¿-¿/РАСЦ_2007

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук,

профессор Дидур Михаил Дмитриевич

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия совершенствование медицинских технологий привело к увеличению выживания детей с малой массой тела при рождении Эти дети являются группой высокого риска последующей повышенной заболеваемости и смертности (Таболин В А и др, 1990, Grantham-McGregor SM, 1998) Ближайшие последствия рождения детей с малой массой тела достаточно изучены и включают в себя развитие синдрома дыхательных расстройств, персистирование фетального кровообращения, инфекции, нарушение гемокоагуляции, некротический энтероколит (Хазанов АИ, 1987, Вельтищев ЮЕ и др, 1990, Яцык ГВ, 1991, Шабалов НП, 1995) Меньше известно о риске тех патологических состояний, ассоциированных с малой массой тела, которые по срокам реализации выходят за рамки периода новорожденное™ и не являются непосредственным осложнением перинатальной патологии

Накопленные в данной области сведения, в основном, касаются особенностей развития детей, родившихся с очень малой и экстремально малой массой тела, тогда как большая часть детей с малой массой тела при рождении характеризуется умеренным дефицитом массы и не имеет значимых соматических и неврологических отклонений Вот почему особого интереса заслуживает изучение более тонких признаков, характеризующих двигательные и поведенческие особенности у этих детей Сведения об этом достаточно противоречивы и, в основном, касаются поведения детей дошкольного и школьного возраста показано, что малая масса тела при рождении является фактором риска возникновения поведенческих нарушений, психических отклонений и трудностей с обучением у этих детей (Blackman JA, 1991, Lagerstrom М et al, 1991, Sommerfeit К et al, 1993, 1996, Whitfield MF et al, 1997) Значительно хуже изучены особенности поведения детей, родившихся с малой массой тела, на 1 году жизни Предпринимались попытки оценить их качественные особенности поведения, но сведения в этой области достаточно ограничены

Особенности поведения во время сна у детей, родившихся с малой массой тела, на первом году жизни изучены недостаточно Показано, что в дошкольном возрасте у детей, родившихся с малой массой тела, часто отмечается прерывистый сон, трудности при укладывании ребенка спать, более позднее время пробуждения, различные формы парасомний (Альбицкий ВЮ, 1998, Передерий Е Э , 1999, Сахарова ЕС и др , 2002, Ungerer J А et al, 1983, Walker J, 1989) Значительно меньше известно об особенностях поведения во время сна у таких детей на первом году жизни, противоречивы и данные о стойкости этих нарушений и возможностях их коррекции Между тем, эта проблема очень актуальна особенно в связи с синдромом внезапной смерти грудных детей, который чаще наблюдается у детей, родившихся с малой массой тела, и в механизме развития которого важную роль играют нарушения ряда физиологических механизмов во время сна

Большинство авторов подчеркивают значимость социально-экономических факторов в развитии детей, родившихся с малой массой тела (Blackman J А,

1991, МсСаиЬеу Р : ег а1, 1991, Наск М й а1, 1992, РшсисЬ Я Е ег а1, 1997) Однако сведения о конкретных механизмах влияния микроокружения ребенка и его отдельных компонентов на особенности развития маловесных детей весьма ограничены

Особого внимания заслуживает период первого года жизни ребенка, так как именно в этом возрасте наблюдается перестройка и интенсивное созревание важнейших функциональных систем, что создает повышенную вероятность развития многочисленных функциональных нарушений у детей из группы риска Таким образом, раннее корригирующее вмешательство на этом этапе может иметь принципиальное значение с точки зрения снижения неблагоприятных исходов среди этих детей

Цель исследования Научно обосновать эффективность реабилитационных мероприятий для стимуляции развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела

Задачи исследования

1 Изучить влияние комплекса реабилитационных воздействий на заболеваемость, особенности физического и психомоторного развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела

2 Исследовать влияние комплекса реабилитационных воздействий на качественные характеристики поведения в период бодрствования и во время сна детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела

3 Изучить влияние комплекса реабилитационных воздействий на оптимизацию микроокружения детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела

4 Рассчитать важнейшие показатели эффективности комплекса реабилитационных воздействий с точки зрения оптимизации развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела

Научная новизна

Впервые изучено влияние комплекса реабилитационных мероприятий на особенности темперамента и поведенческие стереотипы детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела

Впервые выявлено воздействие комплекса реабилитационных мероприятий на особенности поведения во время сна детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела

Впервые изучено влияние реабилитационных воздействий на микроокружение детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, и модифицирующее влияние микроокружения на качественные особенности поведения в дневные и ночные часы

Практическая значимость работы

Результаты работы обосновывают необходимость раннего начала проведения реабилитационных мероприятий детям, родившимся с малой массой тела, с целью улучшения показателей физического, психомоторного развития, качественных характеристик поведения в дневное и ночное время, а также оптимизации микроокружения

Результаты исследования обосновывают необходимость более тщательного наблюдения за детьми первого года жизни, родившимися с малой массой тела, с оценкой особенностей их поведения в период бодрствования и во время сна

Дано обоснование и представлена методика объективной оценки микроокружения детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела Показана значимость характеристик микроокружения в ходе проведения реабилитационных мероприятий

Основные положения, выносимые на защиту

1 Реабилитационные воздействия ускоряют темпы физического развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, в большей степени это сказывается на темпах роста окружности головы

2 Проведение комплекса реабилитации оказывает позитивное воздействие на психомоторное развитие детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела

3 Реабилитационные мероприятия влияют на формирование оптимальных специфических поведенческих стереотипов детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, в частности, способствуют формированию более высокой ритмичности и меньшей чувствительности к минимальным внешним воздействиям

4 Применение комплекса реабилитационных воздействий оказывает позитивное влияние на поведенческие характеристики во время сна и снижает частоту выявленных нарушений дыхания у детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела

5 Проведение комплекса реабилитационных мероприятий способствует оптимизации микроокружения детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на следующих научных конференциях и конгрессах

- The Seventh SIDS International Conference Florence, Italy August 31-September 4, 2002

- 11 Jahrestagung Deutsche Gesellschaft Fur Schlafforschung Und Schlafmedizin (Cottbus, 25-27 September, 2003)

- 10 Congress of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death (Oslo, Norway, May 27-31, 2003)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность СПб ГУЗ ДГП № 44 (С-Петербург), СПб ГУЗ ГП 106 ДПО 74 (С-Петербург), СПб ГУЗ ГП 36 ДПО 12 (С-Петербург), Регионального благотворительного фонда «Реабилитация ребенка» (С-Петербург), «Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями» (С-Петербург) Результаты

исследования используются при чтении лекций для слушателей, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, в процессе обучения студентов ГОУ ВПО СПбГПМА

Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведены обследование и анкетирование больных в 2 и в 8 месяцев, обработка статистического материала (доля личного участия 100%) Анализ, интерпретация, формулировка выводов и практических рекомендаций в основном выполнена автором лично (личное участие 95%)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель включает 52 источника отечественной и 163 источника иностранной литературы Работа иллюстрирована 40 таблицами и 20 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе поликлиник Ars44 и №12 Центрального района, № 74 Красносельского района, № 36 Кировского района и №30 Приморского района Санкт-Петербурга Сформировано 2 группы детей, родившихся с малой массой тела (менее 2500г) Всего 104 ребенка Первая группа - 52 ребенка (21 мальчик, 31 девочка), которые получили комплекс реабилитационных воздействий в возрасте 2-8 месяцев Из них 37 были рождены недоношенными, 15 - доношенными с низкой для сроков гестации массой тела Вторую группу детей, родившихся с малой массой тела, составили 52 наблюдения, подобранные по методу копий-пар детям из первой группы, которые не проходили специального курса реабилитационной терапии Для каждого ребенка, родившегося с малой массой тела, был подобран контроль из числа доношенных детей с нормальной массой тела при рождении Контрольная группа составила 104 наблюдения 42 мальчика, 62 девочки

Все дети были рождены в период с 2000 по 2002 год в Санкт-Петербурге и постоянно проживали там же Все отобранные для исследования новорожденные не имели признаков врожденных пороков развития, внутриутробных инфекций, врожденных и приобретенных прогрессирующих заболеваний и были практически здоровыми на момент обследования Все родители дали согласие на участие в исследовании

Дети обследовались в возрасте от 2 до 8 месяцев Динамическое наблюдение представилось возможным осуществить за всеми детьми, вошедшими в исследование Проводилось клиническое обследование, включающее осмотр, физикапыюе обследование, антропометрию и оценку психомоторного развития детей

Анализировалась медицинская документация обменная карта беременной (ф 113/у), выписка из истории развития новорожденного (ф 027/у), история развития ребенка (ф112/у) Проведено интервьюирование родителей по разработанному формализованному опроснику, состоящему из 135 вопросов Оценка психомоторного развития проводилась с использованием шкалы Infant Development Inventory of Harold Ireton (Ireton H, 1994) Для оценки качественных особенностей поведения обследованных детей в возрасте

2 месяцев был использован Early Infancy Temperament Questionnaire (EITQ) (Medoff-Cooper B. et al., 1993), состоящий из 76 вопросов, а в возрасте 8 месяцев - Infancy Temperament Questionnaire(ITQ) (Carey W.B., McDevitt S.C, 1978), состоящий из 95 вопросов Изучение особенностей поведения детей во время сна проводилось с использованием адаптированной версии Children's Sleep Habits Questionnaire (Owens J A et al., 2000) Для объективизации оценки качества ухода за ребенком и оценки его микроокружения использовался опросник Pediatric Review and Observation of Children's Environmental Support and Stimulation (PROCESS) (Casey P M, et al., 1988,1993)

Детям первой группы, родившимся с малой массой тела (52 человека), с 2 до 8 месяцев проводили массаж, лечебную гимнастику и плавание Процедуры проводились ежедневно - сначала сеанс массажа и гимнастики, затем плавание. Курс состоял из 15 процедур. Перерыв между курсами составлял 4 недели 30 детей получили полный комплекс воздействий- им было проведено 4 курса реабилитации 22 ребёнка получили неполный курс реабилитации- 17 человек не завершили курс из-за болезни ребёнка, матери 5 детей отказались от плавания из-за боязни простудить ребёнка

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы «StatView 5 0» Использовались методы описательной и аналитической статистики Для оценки достоверности различий количественных признаков использовались параметрические (t-тест) и непараметрические (Mann-Whitney U-test) критерии Для оценки достоверности различий качественных признаков использовался критерий %2. Оценка ассоциации между изучаемыми признаками проводилась при помощи методов простой линейной и логистической регрессии, вариационного анализа, непараметрического вариационного анализа (критерий Kruskal Wallis) Коррекция выявленных ассоциаций, направленная на учет возможного искажающего и/или модифицирующего влияния ряда факторов, осуществлялась при помощи методов многофакторного анализа- многофакторной логистической и линейной регрессии Статистическая достоверность различий констатировалась при уровне р<0,05

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Сравнительные характеристики обследованных групп

Две отобранные группы маловесных детей существенно не различались между собой по особенностям течения беременности, родов и перинатального периода, важнейшим социально-демографическим характеристикам, некоторым специфическим аспектам ухода за детьми и микроокружения По основным исходным объективным характеристикам микроокружения группы были также приблизительно однородны, а имеющиеся небольшие различия учитывались в дальнейшем и не могли существенно повлиять на результаты.

2. Влияние реабилитационных воздействий на уровень заболеваемости детей, родившихся с малой массой тела

Дети I и II групп не различались между собой по уровню заболеваемости на первом году жизни Отсутствие систематических различий в уровне

заболеваемости детей из двух сопоставляемых групп объясняется тем, что обследовались только практически здоровые дети, без признаков внутриутробных инфекций, органического поражения важнейших органов и систем, врожденных и приобретенных прогрессирующих заболеваний

3. Влияние реабилитационных воздействий на физическое развитие детей, родившихся с малой массой тела

Дети, родившиеся с малой массой тела, в первые 8 месяцев жизни отставали от детей с нормальной массой при рождении по всем антропометрическим параметрам Однако, с 6 месяцев процент детей, имеющих массу тела ниже 10 центиля референтного распределения, был достоверно ниже в группе маловесных детей, прошедших курс реабилитации (рис 1)

Р=0,02 Р=0,02

□ маловесные дети, прошедшие курс реабилитации ¡Ш маловесные дети, не прошедшие курс реабилитации

Рисунок 1 Процент детей, имеющих значения массы теля ниже 10 центиля, в двух группах маловесных детей

У детей I группы риск задержки физического развития достоверно снижался на фоне проведения реабилитационных мероприятий (табл 1)

Таблица 1 - Показатели относительного риска значений массы тела ниже 10 центиля у детей, родившихся с малой массой тела, ассоциированные с проведением реабилитационных мероприятий__

Показатель <Ж 95% ДИ

Масса тела в 6 месяцев 0,35 0,13-0 92

Масса тела в 7 месяцев 0,34 0,12-0,97

Масса тела в 8 месяцев 0,29 0,09-0,91

Дети из исследуемой и контрольной группы статистически достоверно не различались между собой по значениям массы, длины тела и окружности груди на протяжении всего периода обследования Значения окружности головы не различались у них в течение первых пяти месяцев жизни, однако с 6 месяцев у детей, прошедших курс реабилитационных воздействий, отмечались

статистически достоверно большие значения окружности головы (рис 2), причем более выраженные темпы роста наблюдались у детей, прошедших полный комплекс воздействий Подобные закономерности отчасти можно объяснить интенсивными темпами роста коры головного мозга в последние месяцы внутриутробного и в первые месяцы жизни детей (МазуринА В., Воронцов И М., 2000) При этом непроизвольные движения, возникающие на базе безусловных рефлексов, косвенно стимулируют развитие головного мозга (Шамарин ТГ, и др, 1999), а проведение массажа и лечебной гимнастики может усиливать данный процесс

г

и

—О—Маловесные детм, прошедшие курс реабилитации, N=52 —♦—Маловесные дети, не прошедшие курс реабилитации, N=52

Рисунок 2 Показатели окружности головы в двух группах маловесных детей

К 8 месяцам дети, прошедшие полный курс реабилитации, в отличие от детей, прошедших неполный курс, достоверно не отличались от детей с нормальной массой при рождении по показателям длины тела и окружности груди

4. Влияние реабилитационных воздействий на психомоторное развитие детей, родившихся с малой массой тела

Дети, родившиеся с малой массой тела, в первые 8 месяцев жизни отставали от детей, родившихся с нормальной массой, по всем показателям психомоторного развития Маловесные дети I группы опережали детей II группы по темпам психомоторного развития с 3 месяцев, а к 5 месяцам догоняли детей, родившихся с нормальной массой тела, по уровню развития общей и тонкой моторики, речевой функции, навыкам самообслуживания и социальным навыкам (таблица 2)

Таблица 2 - Показатели психомоторного развития [абсолютные цифры (%)|

Возраст Показатель I группа (п=52) II группа (п=52) Р*

3 месяца Держит голову устойчиво -да -нет 42(81) 10(19) 31(60) 21(40) 0,02

Поворачивается на бок -да -нет 24(46) 28(54) 13(25) 39(75) 0,03

4 месяца Различает чужих и близких -да -нет 39(75) 13(25) 24(46) 28(54) 0,003 0 0007

Дотрагивается до предмета -да -нет 44(85) 8(15) 28(54) 24(46)

Поворачивается на бок -да -нет 45(87) 7(13) 35(67) 17(33) 0,02

Держит предает в руке -да -нет 48(92) 4(8) 39(75) 13(25) 0,02

Кладет игрушку в рот -да -нет 36(69) 16(31) 20(38) 32(62) 0,002

5 месяцев Поворачивается со спины на /КИВОТ -да -нет 40(77) 12(23) 27(52) 25(48) 0,008

Перекладывает игрушку щ одной руки в другую -да -нет 22(42) 30(58) 4(8) 48(92) 0,0001

Громко смеется -да -нет 46(89) 6(11) 36(69) 16(31) 0,02

Реагирует на голос (поворачивает голову) -да -нет 25(48) 27(52) 13(25) 39(75") 0 01

6 месяцев Сидит устойчиво -да -нет 33(64) 19(36) 12(23) 40(77) 0,0001

Подбирает игрушку одной рукой -да -нет 47(90) 5(10) 31(60) 21(40) 0,0003

Перекладывает игрушку го одной руки в другую -да -нет 44(85) 8(15) 24(46) 28(54) 0,0001

Реагирует на голос (поворачивает голову) -да -нет 40(77) 12(23) 23(44) 29(56) 0,0006

Лепгчет -да -не г 36(69) 16(31) 25(48) 27(52) 0,03

7 месяцев Самостоятельно садится -да -нет 30(58) 22(42) 12(23) 40(77) 0,0003

7 месяцев Ползает -да -нет 27(52) 25(48) 9(17) 43(83) 0,0002

Встает, держась за опору -да -нет 12(23) 40(77) 2(4) 50(96) 0,004

Реагирует на имя (поворачивается и см отрит) -да -нет 28(54) 24(46) 15(29) 37(71) 0 01

8 месяцев Ползает -да -нет 44(85) 8(15) 29(56) 23(44) 0,001

Встает, держась за опору -да -нет 43(83) 9(17) 20(38) 32(62) 0,0001

Ходит у опоры -да -нет 35(67) 17(33) 12(23) 40(77) 0,0001

Держит два объекта в каждой руке -да -нет 35(67) 17(33) 24(46) 28(54) 0,03

Реагирует на имя (поворачивается и смотрит) -да -нет 48(92) 4(8) 40(77) 12(23) 0,03

*- критерий

Маловесные дета, родившиеся в срок (имевшие признаки ЗВУР), в течение пфвых 3 месяцев жизни опфежали по психомоторному развитою маловесных детей, родившихся преждевременно Однако в последующие возрастные периоды значимых различий между группами выявлено не было Данные закономерности отмечались и при сравнении доношенных и недоношенных маловесных детей, прошедших кур с р еабилитации

5. Влияние реабилитационных воздействий на качественные особенности поведения детей, родившихся с малой массой тела (темперамент)

В два месяца дети, родившиеся с малой массой тела, имели более негативное настроение Они характеризовались в 2 месяца меньшей интенсивностью реакций, чем дети с нормальной массой тела при роадении Дети I группы в возрасте 8 месяцев характеризовало, более ритмичным поведением, чем дети, родившиеся с нормальной массой тела (рис. 3) Выявленная заиэ но мерность распространялась на тех детей, родившихся с малой массой тела, которые прошли полный курс реабилитации, у детей, прошедших неполный курсреабилитации,таногт> эффекта отмечено небыло

л к

X £

X

а

р= 0,002

Т - более низкая ритмичность

■ Маловесные дети, прошедшие комплекс реабилитационных

воздействий □Дети, родившиеся с нормальной массой тела

Рисунок 3. Средние значения показателя ритмичности в 8 месяцев

Дети II группы в возрасте 8 месяцев имели достоверно меньший пороговый уровень реакций на внешние воздействия, чем дети, родившиеся с нормальной массой тела В то же время показатель порога реакций у детей I группы не отличался от такового у детей с нормальной массой при рождении.

При сравнении недоношенных детей и доношенных детей с ЗВУР не было выявлено статистически достоверных различий в качественных характеристиках поведения

б. Влияние реабилитационных воздействий на особенности поведения во время сна у детей, родившихся с малой массой тела

Малая масса тела при рождении ассоциирована с определенными поведенческими характеристиками во время сна у детей В 2 месяца различия поведения во время сна у детей, родившихся с малой и нормальной массой тела, были незначительными. Однако в 2 месяца дети, родившиеся с малой массой тела, имели большую общую продолжительность сна, чем дети с нормальной массой при рождении Средняя продолжительность сна у детей, родившихся с малой массой тела, составила 1б±2 ч, у детей контрольной группы 15±2 ч (р=0,028)

Изучено влияние реабилитационных мероприятий на риск нарушений дыхания во сне у детей, родившихся с малой массой тела К числу таких нарушений, прежде всего, относятся различные формы апноэ (ночной храп, шумное дыхание и беспокойство во сне, повышенное ночное потоотделение) Родители детей II группы более часто фиксировали храп во сне у детей (таблица 3)

Таблица 3 - Частота выявления эпизодов храпа у детей I и II групп [абсолютные цифры (%)]______________

Показатель I группа (п=52) 11 группа (п=52) Р*

У ребенка отмечается храп во сне -обычно (5 и более раз в неделю) -иногда (2-4 раза в неделю) -редко (1 раз в неделю или не наблюдалось) 1(2) 3(6) 48(92) 1(2) 8(15) 43(83) 0,03

*- критерий х2

Полученные результаты согласуются с сообщениями, указывающими на то, что тактильная и ритмическая вестибулярная стимуляция уменьшают

выраженность и длительность апноэ во сне у детей, родившихся недоношенными и с малой массой тела (Korner A F et al, 1978, Tuck S J et al, 1982, Groswasser J et al, 1995) Массаж, лечебная гимнастика и плавание оказывали подобное сенсорное воздействие, что способствовало уменьшению частоты храпа во сне как эквивалента обструктивных апноэ у детей

Дети Г группы в 8 месяцев быстрее засыпали ночью, реже требовали укачивания, чаще самостоятельно засыпали после ночных пробуждений и реже требовали дополнительных кормлений при пробуждении (табл 4)

Таблица 4 - Особенности поведения во время сна в 8 месяцев, достоверно различавшиеся у маловесных детей, прошедших курс реабили гации, и детей с нормальной массой при роячденнн [абсолютные цифры (%)] ___

Показатель I группа (n=S2) Дети родившиеся с нормальной массой тела (п-52) р*

Ребенок засыпает в течение 20 минут после того, как его укладывают спать -обычно -иногда -редко 37(71) 15(29) 0 34(65) 12(23) 6(12) 0,04

Ребенок засыпает после укачивания -обычно -иногда -редко 19(37) 6(12) 27(51) 24(45) 15(29) 13(26) 0,02

Ребенок самостоятельно засыпает после ночных пробуждений -обычно -иногда -редко 23(44) 10(20) 19(36) 8(15) 12(23) 32(62) 0,006

После ночного пробуждения ребенок самостоятельно пытается чем-то себя успокоить -обычно -иногда -редко 23(44) 12(23) 17(33) 8(15) 18(35) 26(50) 0,014

Родители кормят ребенка при пробуждении ночью -пет -да 22(42) 30(58) 11(21) 41(79) 0,03

*- критерий х?

7. Влияние реабилитационных воздействий на оптимизацию микроокружения детей, родившихся с малой массой тела

В ходе проведенного исследования было выявлено, что к 8 месяцам дети I группы характеризовались более высоким уровнем организации быта (рис 4) и психологической поддержки (рис 5), что свидетельствует об улучшении качества ухода за ними на фоне проведения реабилитационных мероприятий, и, в свою очередь, способствует оптимизации поведенческих стереотипов детей

т о

о. ><

р=0,007

более высокий уровень организации быта

□ Маловесные дети, прошедшие комплекс реабилитационных воздействий

■ Маловесные дети, не прошедшие комплекс реабилитационных воздействий

Рисунок 4. Уровень организации быта в 8 месяцев у детей I и II групп

п=30

р=0,02

Т - более высокий уровень психологической поддержки

□ Маловесные дети, прошедшие полный курс

реабилитационных воздействий Ш Маловесные дети, не прошедшие курс реабилитации

Рисунок 5. Уровень психологической поддержки в 8 месяцев у маловесных детей, прошедших полный курс реабилитационных воздействий, и детей, не прошедших курса реабилитации

Изучено влияние качества микроокружения детей на особенности их поведения в дневное и ночное время. Была выявлена ассоциация между уровнем стимуляции развития и такими характеристиками темперамента ребенка, как настроение (р<0,0001, Я2 = 0,069) и отвлекаемосгь(р<0,0001, Я2=0,058) Дети, имеющие более высокий уровень стимуляции развития, характеризовались более позитивным настроением в течение дня и большей отвлекаемостью (нуждались в меньшей внешней стимуляции для того, чтобы отвлечь или успокоить ребенка)

Уровень организации быта также был ассоциирован с показателями настроения и отвлекаемости Более организованные дети демонстрировали более позитивное настроение (р=0,0033; Я2=0,039) и большую отвлекаемость (р=0,0268; Я2=0,022). Дети из более организованного окружения также характеризовались более ритмичным поведением (р<0,0001; Я2=0,208), большей настойчивостью (р=0,0295, Я2=0,02) и более высокой адаптивностью (р=0,013; Я2=0,033) Из всех выявленных ассоциаций связь между уровнем

организации быта и ритмичностью являлась наиболее значимой (объясняла 20,8 % вариации)

Выявлена ассоциация между характеристиками микроокружения и некоторыми особенностями поведения детей во время сна Дети с большим уровнем стимуляции развития и более организованным бытом реже укладывались спать в одну постель с родителями

8. Расчет показателей эффективности комплекса реабилитационных воздействий

Оценка потенциальных эффектов реабилитационных мероприятий возможна при помощи расчета показателей популяционного атрибутивного риска для основных ассоциаций, выявленных в ходе исследования

Изучение данного показателя в отношении влияний реабилитации на особенности физического развития позволяет констатировать, что при осуществлении реабилитационных мероприятий у всех детей, родившихся с малой массой тела, число наблюдений, имевших значения массы тела ниже 10 центиля, в 6 месяцев снизилось бы на 65 %, в 7 месяцев на 66 %, в 8 месяцев на 71 %

Вычисленные показатели атрибутивного риска некоторых нарушений психомоторного развития на первом году жизни у маловесных детей, ассоциированные с отсутствием реабилитационных мероприятий, представлены в таблице 5 Применение комплекса реабилитационных воздействий может значительно сократить число маловесных детей, имеющих задержку психомоторного развития на первом году жизни

Таблица 5 - Попучнцшжпый атрибутивный риск задержки темпов психомоторного развития детЧ, родившихся с малой массой тепа, ассоциированный с проведением реабилитационных мероприятий________

Показатель Атрибутивный риск (%)

Не держит голову устойчиво в 3 месяца 65

Не различает чужих и близких в 4 месяца 69

Не дотрагивается до предмета в 4 месяца 79

Не поворачивается на бок в 4 месяца 68

Не держит предмет в руке в 4 месяца 75

Не кладет игрушку в рот в 4 месяца 72

Не поворачивается со спины па живот в 5 месяцев 68

Не перекладывает игрушку из одной руки в другую в 5 месяцев 89

Не смеется громко в 5 месяцев 71

Не реагирует на голос в 5 месяцев 64

Не сидит устойчиво в 6 месяцев 83

Не подбирает игрушку одной рукой в 6 месяцев 84

Не перекладывает игрушку из одной руки в другую в 6 месяцев 84

Не реагирует на го юс в 6 месяцев 76

Не лепечет в 6 месяцев 59

Не садится самостоятельно в 7 месяцев 78

Не ползает в 7 месяцев 81

Не встает, держась за опору, в 7 месяцев 87

Не реагирует на имя в 7 месяцев 65

Не ползает в 8 месяцев 77

Не встает, держась за опору, в 8 месяцев 87

Не ходит у опоры в 8 месяцев 85

Не держит два объекта в каждой руке в 8 месяцев 58

Показателем, отражающим потенциальную эффективность интервенционных воздействий, является такая характеристика, как число пациентов, нуждающихся в лечении для достижения хотя бы одного положительного исхода (ЧНЛ) В таблице 6 представлены расчеты показателей ЧНЛ в отношении характеристик, отражающих оптимизацию физического развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела Представленные данные свидетельствуют о хорошем ожидаемом эффекте от проводимых мероприятий, при котором в среднем у одного из 5 детей, родившихся с малой массой тела и прошедших реабилитацию, с высокой вероятностью можно ожидать отсутствие значений массы тела ниже 10 центиля

Таблица 6 - Значения ЧНЛ в отношении влияния реабилитации кд нормализацию массы тела __

Г1оказ?а ель Среднее значение ЧНЛ ............ 95% ДИ Р*

Масса тела в 6 месяцев выше 10 центиля 5 3-28 0,03

Масса тела в 7 месяцев выше 10 центиля 5 3-39 0,04

Масса тела в 8 месяцев выше 10 центиля 5 3-29 0,03

*- Ьтест

В таблице 7 представлены рассчитанные значения ЧНЛ для эффекта реабилитационных воздействий с точки зрения оптимизации психомоторного развития детей, родившихся с малой массой тела Средние значения ЧНЛ позволяют ожидать достоверный положительный результат при реализации реабилитационных мероприятий у небольшого числа детей

Таблица 7 - Показатели ЧНЛ для эффекта реабилитации в отношении оптимизации психомоторного развития_____

Показатель Среднее значение ЧНЛ 95% ДИ Р*

Держит голову устойчиво в 3 месяца 5 3-28 0,03

Различает чужих и близких в 4 месяца 4 2-10 0,005

Дотрагивается до предмета в 4 месяца 3 2-8 0,001

Поворачивается на бок в 4 месяца 5 3-34 0,04

Держит предмет в руке в 4 месяца 6 3-34 0,03

Кладет игрушку в рот в 4 месяца 3 2-9 0,003

Поворачивается со спины на живот в 5 месяцев 4 2-15 0,01

Перекладывает игрушку ш одной руки в другую в 5 месяцев 3 2-5 0,0001

Смеется громко в 5 месяцев 5 3-29 0,03

Реагирует на голос в 5 месяцев 4 3-22 0,03

Сидит устойчиво в 6 месяцев 3 2-5 0,0001

Подбирает игрушку одной рукой в 6 месяцев 3 2-7 0,0007

Перекладывает игрушку из одной руки в другую в 6 месяцев 3 2-5 0,0001

Реагирует на голос в 6 месяцев 3 2-7 0,001

Лепечет в 6 месяцев 5 3-44 0,04

Садится самостоятельно в 7 месяцев 3 2-6 0,0007

Ползает в 7 месяцев 3 2-6 0,0005

Встает, держась за опору, в 7 месяцев 5 3-16 0,009

Реагирует на имя в месяцев 4 2-16 0,02

Ползает в 8 месяцев 4 2-9 0,003

Встает, держась за опору, в 8 месяцев 2 1-4 0,0001

Ходит у опоры в 8 месяцев 2 1-4 0,0001

Держит два объекта в каждой руке в 8 месяцев 5 3-47 0,04

*-критерий %

Можно констатировать, что реализация рассматриваемых реабилитационных мероприятий в отношении детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, позволяет ожидать как в целом высокого популяционного эффекта, так и достаточно высокой продуктивности в ходе работы с отдельными пациентами

Выводы

1 Проведение комплекса реабилитационных мероприятий оказывает позитивное влияние на темпы физического развития детей, родившихся с малой массой тела У детей I группы с 6 месяцев отмечаются большие значения окружности головы, чем у детей II группы, и к 8 месяцам разница значений в среднем достигала 1 см В 8 месяцев лишь 12 % детей I группы имели значения массы тела ниже 10 центиля Во II группе такие значения наблюдались в 31 % наблюдений (р =0,02)

2 Проведение реабилитации ускоряет темпы психомоторного развития детей, родившихся с малой массой тела Этот эффект начинает достоверно выявляться с 3 месяцев, и с 5 месяцев дети I группы не отличаются от детей с нормальной массой при рождении по уровню развития общей и тонкой моторики, речевой функции, навыкам самообслуживания и социальным навыкам

3 Реабилитационные мероприятия оказывают благоприятное воздействие на качественные характеристики поведения детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, способствуя формированию у них более высокой ритмичности и меньшей чувствительности к минимальным внешним воздействиям К 8 месяцам показатель ритмичности у детей I группы 2,3±0,7, а у детей, родившихся с нормальной массой тела 2,8±0,8 (р=0,002) Показатель порогового уровня реакций у детей II группы 4,2±0,8, у детей, родившихся с нормальной массой 3,7±0,6 (р =0,0014)

4 Использование реабилитационных мероприятий у детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, оказывает благоприятное воздействие на качество сна маловесные дети, прошедшие курс реабилитации, быстрее засыпают ночью, реже требуют укачивания, дополнительных кормлений, чаще самостоятельно засыпают после ночных пробуждений

5 Комплекс реабилитационных мероприятий снижает частоту выявляемых родителями нарушений дыхания во время сна у детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела У маловесных детей из II группы храп во сне отмечался в 17% случаях, у детей I группы в 8% (р =0,03)

6 Реабилитационные мероприятия способствуют улучшению характеристик микроокружения детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела Выявляются более высокие количественные показатели уровня организации быта (у маловесных детей, прошедших курс реабилитации - 31 балл, у маловесных детей, не прошедших курс реабилитации - 29 баллов; р=0,007) и уровня психологической поддержки (у маловесных детей, прошедших полный курс реабилитации - 68 баллов, у маловесных детей, не прошедших курс реабилитации - 62 балла, р=0,02)

7. Расчеты позволяют прогнозировать высокий популяционный эффект реабилитационных мероприятий у детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, в отношении предотвращения задержки физического и психомоторного развития этих детей, а также их высокую продуктивность при работе с отдельными пациентами

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовать раннее начало проведения реабилитационных мероприятий детям первого года жизни, родившимся с малой массой тела

2 В случае рождения ребенка с малой массой тела и осуществления реабилитации следует проводить более тщательное наблюдение за физическим и психомоторным развитием детей первого года жизни, включая оценку темперамента и особенностей поведения во время сна

3 При обследовании детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, проходящих курс реабилитации, медицинскому персоналу необходимо особое внимание уделять объективной оценке микроокружения ребенка

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Адулас Е И Клиническая оценка темперамента у детей первого года жизни / Кельмансон И А , Литвина С В , Адулас Е И // Российский вестник перинатологии и педиатрии -2001 - №3 - С 41-45 -из списка ВАК

2 Адулас Е И Нарушения сна у детей раннего возраста / Кельмансон И А , Адулас ЕИ// Российский вестник перинатологии и педиатрии — 2004 - №3 -С 30-37 - из списка ВАК

3 Adulas Е I Low birth weight and sleep behaviour in two-month-old infants / Kelmanson I A , Adulas E I //Somnologie -2002 - Vol 6, N4 -P 155-160

4 Adulas E I Micro environment and behavioural characteristics in 2-4-month-old infants / Kelmanson IA, Erman L V , Litvma S V , Adulas EI // Proceedings of the 7th SIDS International Conference, Florence, Italy, August 31 - September 5, 2002 -2002 -P 74

5 Adulas Ei Quality of nfant care and behavioural characteristics m 2-4-monti-ob mfants / Kelmanson IA , Erman LV , Litviia S V , Adulas El // Pediatrics and Related Topics -2002 -Vol41,N5 -P 453-459

6 Adulas EI Behavioural features during sleep n 2-monti-old nfants bom low brlh weght / Kelmanson IA , Adulas El // Somnobgie - 2003 - Vol7, Suppll -P23

7 Adulas EJ Low brlh weight and sleep behaviour in two-monti-oH infants / Adulas EI , Kelmanson IA //Proceedings of tfie 10th Congress of the European Society for the Study and Prevention of InfaitDeath - Osb - 2003 -P101

8 Adulas Ei Envronmental characteristics and sleep in two-monti-old infants /Kelmanson 1A , Adulas EI //Klin Padiatr - 2004 - Vol 214,N5 -P259-263

9 Adulas EI An impact of massage therapy on sleep characteristics in infants bom bvv birth weght/Adulas EI, Kelmanson 1A //Somnobgie - 2005 -VolS (Suppl 1) -P34

10 Adulas EJ Micro-environment and sleep behaviour m tie infants / Kelmanson IA , Adulas EI //Sleep Med lcme-2005 - Vol6 (Suppl2) - P 84

11 Adulas EI Massage therapy and sleep behavuur m nfants bom with low brlh weght / Kelmanson IA , Adulas EI // Complementary Therapies in ClmicalPractice -2006 -Vol 12,N3 -P200-205

Подписано в печать с оригинал макета 18 06 2007 Объем I уел п л Бумага офсетная Печать ризограф Тираж 100 экз Заказ 18/06 Отпечатано в ООО «Радуга» 190005, г Санкт-Петербург, Московский пр дом 57 лит И

Актуальность темы

В последние десятилетия развитие технологий выхаживания недоношенных детей привело к увеличению выживания детей с малой массой тела при рождении. Эти дети являются группой высокого риска последующей повышенной заболеваемости и смертности (Таболин В.А.,

Володин Н.Н., 1990; Александрова Л.Я. и др., 1996; Grantham-McGregor S.M.,

1998). Ближайшие последствия рождения детей с малой массой тела достаточно изучены и включают в себя развитие синдрома дыхательных расстройств, персистирование фетального кровообращения, инфекции, нарушение гемокоагуляции, некротический энтероколит (Хазанов А.И.,

1987; Вельтищев Ю.Е., Дементьева Г.М., 1990; Яцык Г.В., 1991; Шабалов

Н.П., 1995). Меньше известно о риске тех патологических состояний, ассоциированных с малой массой тела, которые по срокам реализации выходят за рамки периода новорожденности и не являются непосредственным осложнением перинатальной патологии.

У детей, родившихся с малой массой тела, чаще наблюдаются патология эндокринной системы и расстройства питания, органов дыхания, мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что опубликованные исследования в основном касаются особенностей развития детей, родившихся с очень малой и экстремально малой массой тела, тогда как большая часть детей с малой массой тела при рождении характеризуется умеренным дефицитом массы. Такие дети при рождении не имеют значимых соматических и неврологических отклонений. Вот почему особого интереса заслуживает изучение более тонких признаков, характеризующих двигательные и поведенческие особенности у этих детей. Сведения об этом достаточно противоречивы и, в основном, касаются поведения детей дошкольного и школьного возраста. Большинством исследователей отмечается, что малая масса тела при рождении является фактором риска возникновения поведенческих нарушений, психических отклонений и трудностей с обучением у этих детей (Blackman J.А., 1991; Lagerstrom М. et al., 1991; Sommerfelt К. et al., 1993, 1996a; Whitfield M.F. et al., 1997). Значительно хуже изучены особенности поведения детей, родившихся с малой массой тела, на 1 году жизни. Предпринимались попытки оценить их качественные особенности поведения, но сведения в этой области достаточно ограничены.

Особенности поведения во время сна у детей, родившихся с малой массой тела, изучены недостаточно. Показано, что в дошкольном возрасте у них часто отмечается прерывистый сон, трудности при укладывании ребенка спать, более позднее время пробуждения, различные формы парасомний

Альбицкий В.Ю. и др., 1998; Передерий Е.Э., 1999; Сахарова Е.С. и др.,

2002; Ungerer J.A. et al., 1983; Walker J., 1989). Значительно меньше известно об особенностях поведения во время сна у таких детей на первом году жизни; противоречивы и данные о стойкости этих нарушений и возможностях их коррекции. Между тем, эта проблема очень актуальна, особенно, в связи с синдромом внезапной смерти грудных детей (СВС), который чаще наблюдается у детей, родившихся с малой массой тела, и в механизме развития которого важную роль играют нарушения ряда физиологических механизмов во время сна (Kelmanson I.A., 1993).

Большинство авторов подчеркивают значимость социально-экономических факторов в развитии детей, родившихся с малой массой тела (Blackman J.A., 1991; McGauhey PJ. et al., 1991; Hack M. et al., 1992; Piecuch R.E. et al., 1997). Однако сведения о конкретных механизмах влияния микроокружения ребенка и его отдельных компонентов на особенности развития маловесных детей весьма ограничены.

Особого внимания заслуживает период первого года жизни ребенка, так как именно в этом возрасте наблюдается перестройка и интенсивное созревание важнейших функциональных систем, что создает повышенную вероятность развития многочисленных функциональных нарушений у детей из группы риска. Таким образом, раннее корригирующее вмешательство на этом этапе может иметь принципиальное значение с точки зрения снижения неблагоприятных исходов среди этих детей.

Цель исследования Научно обосновать эффективность реабилитационных мероприятий для стимуляции развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.

Задачи исследования

1. Изучить влияние комплекса реабилитационных воздействий на заболеваемость, особенности физического и психомоторного развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.

2. Исследовать влияние комплекса реабилитационных воздействий на качественные характеристики поведения в период бодрствования и во время сна детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.

3. Изучить влияние комплекса реабилитационных воздействий на оптимизацию микроокружения детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела

4. Рассчитать важнейшие показатели эффективности комплекса реабилитационных воздействий с точки зрения оптимизации развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.

Научная новизна

Впервые изучено влияние комплекса реабилитационных мероприятий на особенности темперамента и поведенческие стереотипы детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.

Впервые изучено влияние комплекса реабилитационных воздействий на особенности поведения во время сна детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.

Впервые изучено влияние реабилитационных воздействий на микроокружение детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, и модифицирующее влияние микроокружения на качественные особенности поведения в дневные и ночные часы.

Практическая значимость

Результаты работы обосновывают необходимость раннего начала проведения реабилитационных мероприятий детям, родившимся с малой массой тела, с целью улучшения показателей физического, психомоторного развития, качественных характеристик поведения в дневное и ночное время, а также оптимизации микроокружения.

Результаты обосновывают необходимость более тщательного наблюдения за детьми первого года жизни, родившимися с малой массой тела с оценкой особенностей их поведения в период бодрствования и во время сна.

Дано обоснование и представлена методика объективной оценки микроокружения детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела. Показана необходимость учета характеристик микроокружения в ходе проведения реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. Реабилитационные воздействия ускоряют темпы физического развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, в большей степени это сказывается на темпах роста окружности головы.

2. Проведение комплекса реабилитации оказывает позитивное воздействие на психомоторное развитие детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.

3. Реабилитационные мероприятия влияют на формирование оптимальных специфических поведенческих стереотипов детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, в частности, способствуют формированию более высокой ритмичности и меньшей чувствительности к минимальным внешним воздействиям.

4. Применение комплекса реабилитационных воздействий оказывает позитивное влияние на поведенческие характеристики во время сна и снижает частоту выявленных нарушений дыхания у детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.

5. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий способствует оптимизации микроокружения детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.

Апробация работы Основные положения диссертации представлены на следующих научных конференциях и конгрессах:

- The Seventh SIDS International Conference. Florence, Italy. August 31-September 4 2002

-11 Jahrestagung. Deutsche Gesellschaft Fur Schlafforschung Und Schlafmedizin. (Cottbus, 25-27 September 2003).

-10 Congress of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death (Oslo, Norway, May 27-31, 2003).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Внедрение результатов работы в практическую деятельность Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: СПб ГУЗ ДТП № 44 (С-Петербург), СПб ГУЗ ГП № 106 ДПО № 74 (С-Петербург), СПб ГУЗ ГП № 36 ДТП № 12 (С-Петербург), Регионального благотворительного фонда «Реабилитация ребёнка» (С-Петербург), «Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями» (С-Петербург). Результаты исследования используются при чтении лекций для слушателей, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, в процессе обучения студентов ГОУ ВПО СПбГПМА.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 19 рисунками. Указатель литературы содержит 52 отечественных и 163 иностранных источника.

Выводы

1. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий оказывает позитивное влияние на темпы физического развития детей, родившихся с малой массой тела. У маловесных детей, прошедших курс реабилитации, с 6 месяцев отмечаются статистически достоверно большие значения окружности головы, чем у маловесных детей, не прошедших реабилитацию, и к 8 месяцам разница значений в среднем достигала 1 см. В 8 месяцев лишь 12% детей, родившихся с малой массой тела и прошедших реабилитацию, имели значения массы тела ниже 10 центиля, в то время как в группе маловесных детей, не прошедших реабилитацию, такие значения наблюдались в 31% наблюдений (р=0,02).

2. Проведение реабилитации ускоряет темпы психомоторного развития детей, родившихся с малой массой тела. Этот эффект начинает достоверно выявляться с 3 месяцев, и с 5 месяцев маловесные дети, прошедшие курс реабилитации, не отличаются от детей с нормальной массой при рождении по уровню развития общей и тонкой моторики, речевой функции, навыкам самообслуживания и социальным навыкам.

3. Реабилитационные мероприятия оказывают благоприятное воздействие на качественные характеристики поведения детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, способствуя формированию у них более высокой ритмичности и меньшей чувствительности к минимальным внешним воздействиям. К 8 месяцам показатель ритмичности у маловесных детей, прошедших курс реабилитации, составил 2,3±0,7, а у детей, родившихся с нормальной массой тела 2,8±0,8 (р=0,002). Показатель порогового уровня реакций у маловесных детей, не прошедших курс реабилитации, составил 4,2±0,8, у детей, родившихся с нормальной массой 3,7±0,6 (р=0,0014).

4. Использование реабилитационных мероприятий у детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, оказывает благоприятное воздействие на качество сна: маловесные дети, прошедшие курс реабилитации, быстрее засыпают ночью, реже требуют укачивания, дополнительных кормлений, чаще самостоятельно засыпают после ночных пробуждений.

5. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий снижает частоту выявляемых родителями нарушений дыхания во время сна у детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела. У маловесных детей, не прошедших курс реабилитации, храп во сне отмечался в 17% случаях, у детей, прошедших курс реабилитации — лишь в 8% (р =0,03).

6. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий способствует улучшению характеристик микроокружения детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела. По данным стандартизованного опросника, выявляются статистически достоверно более высокие количественные показатели уровня организации быта (у маловесных детей, прошедших курс реабилитации - 31 балл, у маловесных детей, не прошедших курс реабилитации - 29 баллов; р=0,007) и уровня психологической поддержки (у маловесных детей, прошедших полный курс реабилитации - 68 баллов, у маловесных детей, не прошедших курс реабилитации — 62 балла; р=0,02).

7. Расчеты позволяют прогнозировать высокий популяционный эффект реабилитационных мероприятий у детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, в отношении предотвращения задержки физического и психомоторного развития этих детей, а также их высокую продуктивность при работе с отдельными пациентами. г '

Практические рекомендации

1. Необходимо рекомендовать раннее начало проведения реабилитационных мероприятий детям первого года жизни, родившимся с малой массой тела.

2. В случае рождения ребенка с малой массой тела и осуществления реабилитации проводить более тщательное наблюдение за физическим и психомоторным развитием детей первого года жизни, включая оценку темперамента и особенности поведения во время сна.

3. При обследовании детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, проходящих курс реабилитации, медицинскому персоналу детских поликлиник необходимо особое внимание уделять объективной оценке микроокружения ребенка.