Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Влияние различных воздушно-абразивных средств на минеральный обмен и микроструктуру эмали зуба при лечении поверхностного кариеса



ЖАРОВ Игорь Андреевич

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗДУШНО-АБРАЗИВНЫХ СРЕДСТВ НА МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН И МИКРОСТРУКТУРУ ЭМАЛИ ЗУБА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Воронеж-2011

4857452

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждена высшего профессионального образования «Воронежская государственная медици! екая академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социальног развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сущенко Андрей Валерьевич доктор медицинских наук Журихина Ирина Алексеевна

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « октября 2011 г. в « {Оъ часов на заседании диссертацион ного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреж дении высшего профессионального образования «Воронежская государственная ме дицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социаль ного развития Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенче екая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « №» ¿¿с^-С^Л 2011г.'

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов

Актуальность исследования

Среди задач современной стоматологии лечение кариеса зубов является одной из главных. Хорошо известно, что препарирование твердых тканей зуба является главным лечебным мероприятием при лечении кариеса зубов (Леонтьев В.К., 2006; Кунин A.A., 2005; Schmidseder J.,1995).

До настоящего времени основным оборудованием для этих целей остается бормашина, стоматологические наконечники и различные вращающиеся инструменты (боры и др.), специально предназначенные для препарирования зуба (Дуров В.М, Шлеттер П., 2006).

Исследования (Корецкая И.В., 2000; Попова Т.А., 2000), проведенные на кафедре терапевтической стоматологии ВГМА им. H.H. Бурденко показали, что образование краевой щели между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба (как эмалью, так и дентином) в зоне пломбирования встречается в значительном количестве случаев и не приводит к химической адгезии композита к тканям зуба, а как следствие, к длительному сохранению пломбы. Установлено (Шумилович Б.Р., 2008; Горяинов A.B., 2000), что основной причиной неудовлетворительного качества адгезии пломбировочных материалов к твердым тканям зуба является избыточное разрушения окружающих кариозную полость, здоровых эмали и дентина и нарушение целостности микроструктуры эмали и дентина при финишной обработке твердых тканей зуба перед пломбированием (Марченко А.И. и др., 1990; Николаев А.И., 2006; Максимовская JI.H., 2007; Beetke Е., 2004).

В настоящее время наблюдается тенденция отказа от принципа «только пломба эффективно защищает от дальнейшего заболевания кариесом» в пользу первичного атравматичного лечения или минимального инвазивного лечения с соответствующим контролем пораженных кариесом зубов (Хельвиг Э.,1993; Barmes D.E., 1993).

В связи с тем, что самым распространенным методом восстановления дефектов твердых тканей, в частности эмали зуба, является реставрация композитными материалами, и на первый план выходит вопрос адгезии материала к эмали, в стоматологии длительное время предпринимаются попытки создания инновационных ме-

тодов одонтопрепарирования учитывающих нюансы микроструктуры эмали и дентина, а также биохимические изменения, происходящие в твердых тканях зуба. В клинической практике применяют одонтопрепарирование ультразвуком, при помощи высокоинтенсивного лазера (Новоселов Р.Д. с соавт., 1983; Мубакарова И.А., 1991; Тепа А., 2008; Ашс I., 1993). На наш взгляд, особого внимания заслуживает использование для этих целей воздушно-абразивных смесей. Известный длительное время метод, основан на принципе «реактивной струи» и использует в качестве абразивного вещества различные компоненты (оксид алюминия, бикарбонат натрия и т.д.). В литературе описаны принципы аэроабразивного препарирования кариозных полостей при использовании оксида алюминия (Барер Г.М. с соавт., 2001; Шумило-вич Б.Р.,2009; Вапец'ее А., 2002), есть сообщения о влиянии бикарбоната натрия на структуру эмали (Орехова Л.Ю., 2006). Однако мы не обнаружили научно обоснованных рекомендаций по целевому применению различных абразивных компонентов в зависимости от глубины поражения эмали. Также нет данных о влиянии некоторых воздушно-абразивных смесей на минеральный обмен эмали, недостаточно изучена возможность их сочетанного применения с традиционными методами одонтопрепарирования.

Поэтому, дополнительно учитывая благоприятный психологический эффект, оказываемый методом на пациентов связанный с его абсолютной безболезненностью, мы данное исследование посвятили изучению влияния воздушно-абразивных веществ на минеральный обмен и микроструктуру эмали зуба.

Цель исследования Повышение эффективности лечения кариеса при использовании различных воздушно-абразивных веществ с нормализацией обменных процессов эмали зуба.

Задачи исследования 1. Изучить и проанализировать состояние кариесрезистентности и микроструктуры эмали зуба при применении традиционных методов препарирования эмали.

2. Изучить и проанализировать состояние кариесрезистентности и микроструктуры эмали зуба при применении бикарбоната натрия в качестве абразивного вещества «реактивной струи».

3. Изучить и проанализировать состояние кариесрезистентности и микроструктуры эмали зуба при применении оксида алюминия в качестве абразивного вещества «реактивной струи».

4. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей эмали зуба при применении различных абразивных веществ и традиционных методов препарирования зубов.

5. Разработать, научно обосновать и предложить для практического здравоохранения методические рекомендации по целевому применению различных абразивных веществ в зависимости от глубины поражения эмали при лечении поверхностного кариеса зубов композитами.

Научная новизна исследования

Определены микроструктурные показатели эмали при использовании бикарбоната натрия в качестве абразивного вещества «реактивной струи».

Впервые определены биохимические показатели кариесрезистентности эмали при использовании бикарбоната натрия в качестве абразивного вещества «реактивной струи».

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности лечения поверхностного кариеса композитными пломбировочными материалами при использовании различных абразивных веществ и традиционных методов препарирования зубов.

Разработаны, научно обоснованы и предложены для практического здравоохранения методические рекомендации по целевому применению различных абразивных веществ в зависимости от глубины поражения эмали при лечении поверхностного кариеса зубов композитами.

Практическая значимость работы

Дана комплексная характеристика состояния минерального обмена и микроструктуры эмали зуба при ее препарировании традиционным методом и при исполь-

зовании бикарбоната натрия и оксида алюминия в качестве абразивного вещества «реактивной струи».

Усовершенствованы и научно обоснованны рекомендации по целевому применению различных абразивных веществ в зависимости от глубины поражения эмали при лечении поверхностного кариеса зубов композитными пломбировочными материалами, обеспечивающие качественную химическую адгезию композита к эмали зуба

Определены технические параметры применения различных аэроабразивных смесей при лечении поверхностного кариеса.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, профессорской стоматологической клиники ООО «Гарант-стоматология», лечебного отделения МУЗ ГО г. Воронеж «Стоматологическая поликлиника №3», а также в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н. Бурденко.

По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Препарирование кариозной эмали ротационным инструментом вызывает статистически достоверное уменьшение содержания кальция и тенденцию к снижению содержания фосфора подтверждаемые данными рентгеноспектрального микроанализа и нивелируемые компенсаторной реакцией зуба спустя один месяц.

2. Изолированное эроабразивное препарирование эмали порошком оксида алюминия не оказывает достоверного негативного влияния на минеральный обмен и микроструктуру эмали.

3. Сочетанное препарирование эмали ротационным инструментом с последующей аэроабразивной обработкой ее адгезионных поверхностей порошком

бикарбоната натрия не оказывает достоверного негативного влияния на минеральный обмен и микроструктуру эмали.

4. Изолированное эроабразивное препарирование эмали порошком оксида алюминия и финишная эроабразивная обработка ее адгезионных поверхностей порошком бикарбоната натрия при лечении поверхностного кариеса является методом выбора и пользуется особым преимуществом при применении самопротравливающихся адгезивных систем VI поколения.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Стоматология Поволжья» (Самара, 2010); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии» (Ростов-на-Дону, 2010); 11-ом стоматологическом конгрессе «Стоматология Беларуси» (Минск, 2010); 11-ом Европейском стоматологическом конгрессе ERO-АСУ (Киев, 2010) межрегиональном симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Воронеж, 2010); совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, ортопедической стоматологии ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2011).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы исследований, собственные исследования, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 133 источников отечественной и 119 источников зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 27 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основой для получения научных данных, согласно цели и задачам исследований, явился контингент из 120 человек, в том числе 48 (40,0%) женщин и 72 (60,0%)

мужчины (табл. 1). Все больные были разделены на 3 группы - 1 контрольную (40 человек, 33,34%) с диагнозом поверхностный кариес, в которой препарирование эмали проводилось традиционными методами, и 2 группы исследования, по 40 человек в каждой (33,33% и 33,33% соответственно) с таким же диагнозом - в 1-ой группе исследования после традиционного препарирования проводилась дополнительная аэроабразивная обработка эмали аппаратом Air Flow S2 plus, EMS (рис. 1), с использованием в качестве абразива порошка бикарбоната натрия. Во 2-ой группе исследования проводилось изолированное препарирование эмали аэроабразивным методом аппаратом Air Flow prep Kl того же производителя, где в качестве абразива использовался порошок оксида алюминия с размером частиц 25 мкм (рис. 2).

Рис. 1. Аппарат Air Flow S2 plus Рис. 2. Аппарат Air Flow prep КЛ

(EMS, Швейцария). (EMS, Швейцария).

Лечение кариеса в контрольныой группе проводили по общепринятой методике следующим образом: механическая обработка кариозной полости под анестезией ротационным инструментом (Maillefer Dentsply, Швейцария), с соблюдением скоростных режимов и адекватным водяным охлаждением (70% - воздух, 30%- вода).

Таблица 1

Группа Мужчины Женщины

контрольная группа 19(15,84%) 21 (17,5%)

1 группа исследования 22 (18,33%) 18 (15,0%)

2 группа исследования 16(13,33%) 24 (20,0%)

Всего 120 человек (100%)

Препарирование эмали у больных 1-ой группы исследования проводилось в 2

этапа:

1. на первом этапе проводилось традиционное препарирование кариозной эмали ротационным инструментом, аналогично контрольной группе.

2. на втором этапе после традиционной механической обработки проводилась дополнительная аэроабразивная обработка эмали аппаратом Air Flow S2 plus, EMS стандартной комплектации соплами.

Изолированное препарирование эмали у больных 2-ой группы исследования проводилось аэроабразивным аппаратом Air Flow Prep Kl, EMS. Нами применялось либо сопло входящее в комплектацию аппарата, либо сопло с выходом канала рабочей струи в форме эллипса, которое создавало площадь контакта 7-7,5 мм2 (патент № 70452 от 11.09.2007, Б.Р. Шумилович, A.A. Кунин).

Далее во всех группах больных следовала медикаментозная обработка полости раствором фурациллина 1:5000 и 0,1% раствором хлоргексидина биглюконата, нанесение адгезива (система VI поколения One Coat, Coltene/Whaledent AG, Швейцария) и пломбирование, Brilliant New Line, pH 7,0; (Coltene/Whaledent AG, Швейцария).

Исследование структурно-функциональных изменений эмали зубов проводилось во всех группах в 2 этапа.

In vivo: проводилось неинструментальное и инструментальное исследование эмали у больных контрольной и опытных групп, клиническое определение скорости реминерализации эмали.

In vitro: использовалась растровая электронная микроскопия и рентгеноспек-тральный микроанализ. Перед проведением исследований in vitro в зубах подлежащих удалению создавались условия экспериментального кариеса.

Материалом для исследований in vitro, служили 30 удаленных по различным медицинским показаниям зубов. Из них 10 зубов удалено у пациентов контрольной группы (5 - сразу после препарирования и финишной обработки эмали, 5 - через I месяц после пломбирования); 10 у пациентов 1-й группы исследования (5 - непосредственно после обработки подготовленной поверхности эмали аппаратом Air Flow S2 plus, 5 - спустя 1 месяц после пломбирования) и 10 у пациентов 2-й группы

исследования (5 - непосредственно после препарирования кариозной поверхности эмали аппаратом Air Flow prep K1, 5 - спустя 1 месяц после пломбирования).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных пакетов Statistika 6.0 и SPSS-11.

Таким образом, был сформирован комплекс методов исследования включающий клинические (сбор анамнеза, визуальный, диагностическое препарирование, прицельное зондирование, электроодонтодиагностику, дентоскопию, определение индекса КПУ, определение гигиенического индекса, критерий Ryge, КОСРЭ-тест) и лабораторные (растровая электронная микроскопия, рентгеноспектральный микроанализ) методы использование которых позволило в полной мере оценить преимущества и недостатки нового метода препарирования и финирования эмали на основе изучения не только клинических, но и биохимических, структурных, вплоть до электронной микроскопии, особенностей объекта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Согласно полученным данным исследования проводились у пациентов с различной активностью кариозного процесса и разным уровнем гигиены полости рта, (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с различными показателями КПУ в зависимости от гигиенического состояния полости рта

Гигиеническое КПУ

состояние полости рта КПУ <9 9<КПУ<16 КПУ>16 Всего

Хорошее 32 (61,54%) 22 (59,46%) - 54

Удовлетворительное 19 (36,54%) 14 (37,84%) 17 (54,84%) 50

Неудовлетворительное 1 (1,92%) 1 (2,7%) 11 (35,48%) 13

Плохое — — 3 (9,68%) 3

Итого 52(100%) 37 (100%) 31 (100%) 120

Такая зависимость между активностью кариозного процесса и состоянием гигиены полости рта наглядно доказывает ведущую роль структурно-функциональных особенностей эмали зуба и количественного и качественного состава микроорганизмов ответственных за возникновение и развитие кариеса.

Для точной постановки диагноза и исключения осложненного кариеса применялась электроодонтометрия.

и

КОСРЭ-тест проводился у больных контрольной группы и обеих групп исследования до препарирования кариозных полостей и после окончательного (финишного) препарирования эмали. Для исследования был отобран контингент больных имеющих равноценные показатели податливости эмали к действию кислоты и ре-минерализирующих свойств ротовой жидкости.

По данным КОСРЭ-теста у больных контрольной группы реминерализация эмали происходила в различные сроки, в зависимости от активности кариозного процесса. У подавляющего большинства (82,35%) пациентов с 1-ой степенью активности кариеса (КПУ < 9) восстановление свойств эмали происходило к четвертым суткам, а у пациентов с И-ой (9 < КПУ < 16) и Ш-ей (КПУ > 16) степенью активности кариозного процесса на пятые (81,82%) и шестые (75,0%) сутки соответственно.

У больных 1-ой группы исследования реминерализация эмали также происходила в различные сроки, в зависимости от активности кариозного процесса. У подавляющего большинства (89,47%) пациентов с 1-ой степенью (КПУ < 9) восстановление свойств эмали происходило к третьим суткам, а у пациентов с И-ой (9 < КПУ < 16) и Ш-ей (КПУ > 16) - на четвертые сутки (100% и 88,88% соответственно).

Полученные нами результаты свидетельствуют, что у пациентов 2-ой группы исследования, как и у больных контрольной и 1-ой группы исследования, реминерализация эмали также происходила в различные сроки, в зависимости от активности кариозного процесса. У подавляющего большинства (87,5%) пациентов с 1-ой степенью активности кариеса (КПУ < 9) восстановление свойств эмали происходило к третьим, а у пациентов с Н-ой (9 < КПУ < 16) и Ш-ей (КПУ > 16) - на четвертые сутки (100% и 90% соответственно).

Рис. 3. Сравнительная характеристика сроков полной реминерализации эмали до и после одонтопрепарирования при различной степени активности кариозного процесса у больных контрольной и 1-ой группы исследования.

Это свидетельствует о более высокой кариесрезистентности эмали при применении аэроабразивной обработки эмали, как в случае применения бикарбоната натрия в качестве абразива, так и при использовании с той же целью оксида алюминия по сравнению с традиционными методами препарирования эмали (рис. 3-4).

Рис. 4. Сравнительная характеристика сроков полной реминерализации эмали до и после одонтопрепарирования при различной степени активности кариозного процесса у больных контрольной и 2-ой группы исследования. Скорость реминерализации эмали при поверхностном кариесе в 1-ой группе исследования выше чем в контрольной группе (рис. 3):

- при компенсированной форме кариеса в 1,25 раза (р < 0,05);

- при субкомпенсированной форме кариеса в 1,50 раза (р < 0,05);

- при декомпенсированной форме кариеса в 1,40 раза (р < 0,05).

Во 2-ой группе исследования скорость реминерализации эмали также была выше чем в контрольной группе (рис. 4):

- при компенсированной форме кариеса в 1,25 раза (р < 0,05);

- при субкомпенсированной форме кариеса в 1,50 раза (р < 0,05);

- при декомпенсированной форме кариеса в 1,40 раза (р < 0,05).

В то же время, мы не обнаружили статистически достоверного различия влияния вида применяемого абразивного вещества на клиническую скорость реминера-лизации эмали. Сроки полной реминерализации эмали у всего контингента больных 1-ой и 2-ой групп исследования оказались идентичными (рис. 5). Незначительные различия наблюдались лишь по количеству пациентов во взаимосвязи с баллами оценки и днями наблюдений, что не оказало влияния на полученные результаты исследования.

Рис. 5. Сравнительная характеристика сроков полной реминерализации эмали до и после одонтопрепарирования при различной степени активности кариозного процесса у больных 1 -ой и 2-ой групп исследования.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о статистически достоверном повышении податливости эмали к действию кислоты при традиционных методах ее препарирования и финишной обработки.

Для получения объективных результатов клинического состояния пломб через 1 год использовалась методика У8Р118 по критериям Яу§е (Риджа). Визуальный и инструментальный осмотр всех зубов не выявил статистически достоверного неудовлетворительного состояния пломб у больных всех групп. Отмечается тенденция к увеличению показателей критерия Риджа у пациентов контрольной группы, однако реставраций нуждающихся в немедленной замене не было определено ни в одном клиническом случае.

Для изучения абсолютного количественного содержания кальция и фосфора проводился рентгенспектральный микроанализ поверхностных слоев эмали (РсМА). Сравнительная характеристика химического спектра эмали представлена на рис. 6.

итрдаьнйя

' '' 1 месяц

Рис. 6. Сравнительная характеристика содержания Са и Р в поверхностных

слоях эмали у пациентов контрольной группы и групп исследования. I

Полученные данные наглядно свидетельствуют об обеднении поверхностного

слоя эмали кальцием у больных контрольных групп по сравнению с нормой (норма 16,43±1,08 лок.% по массе). Обнаружено его уменьшение в поверхностном слое эмали в 1,35 раза (р < 0.05), при этом не наблюдалось статистически достоверного снижения содержания фосфора (норма 7,63±0.44 лок.% по массе). Восстановление химического спектра эмали не отмечалось и спустя один месяц; содержание кальция оставалось ниже в 1,21 раза или (р < 0,05).

Из рис. 6 следует, что применение аэроабразивной обработки адгезионных поверхностей эмали бикарбонатом натрия не вызывает обеднения поверхностного слоя эмали кальцием и фосфором. Исследования проведенные на сразу после обработки эмали Air Flow S2 plus определили содержание кальция - 14,95±0,37 лок.% по массе, спустя месяц - 15,81±0,48 лок.% по массе. Как и в контрольной группе, количественное содержание фосфора оставалось неизменным и составляло 7,63±0,42 лок.% по массе.

Изолированное применение аэроабразивного метода, также не вызывает обеднения поверхностного слоя эмали кальцием и фосфором (рис. 6). Исследования про-

веденные на зубах удаленных сразу после препарирования полости Air Flow prep Kl содержание кальция составило 15,87±0,49 лок.% по массе, спустя месяц - 16,81±0,50 лок.%. Как и в контрольной группе, количественное содержание фосфора оставалось неизменным.

Положительная динамика минерального обмена в поверхностном слое эмали наблюдалась, на протяжении всего периода исследования, что полностью согласуется с результатами полученными при изучении скорости реминерализации и еще раз наглядно подтверждает положительное влияние аэроабразивной обработки адгезионной поверхности (1-ая группа исследования) и аэроабразивного препарирования (2-ая группа исследования) на состояние минерального обмена эмали.

При проведении РсМА в контрольной группе непосредственно после препарирования эмали значение Са/Р коэффициента составило 1,42; а спустя месяц после лечения - 1,93. В 1-ой группе исследования эти величины составили 1,95 и 2,04, а во 2-ой группе исследования 2,09 и 2,2 соответственно. Следовательно, при доказанном ранее результатами РсМА, постоянстве количественного содержания фосфора независимо от вида финирования и препарирования эмали, значения Са/Р коэффициента наглядно свидетельствуют о более высоком содержании кальция в поверхностном слое эмали при применении аэроабразивных смесей как в случае использования бикарбоната натрия, так и при использовании оксида алюминия.

Таким образом, были получены значимые результаты изменений обменных процессов в эмали зуба при различных видах ее финишной обработки и препарирования. Несомненно, эти различия должны зависеть от нарушения структуры твердых тканей зуба.

Для исследования влияния традиционной и аэроабразивной обработки эмали на ее микроструктуру мы использовали растровую электронную микроскопию (РЭМ).

а). б).

Рис. 7. Электронная микроскопия эмали после препарирования традиционными методами: а - сканирование параллельно ходу пучков эмалевых призм (х1 500, СатЭсап 4Э); б - сканирование перпендикулярно ходу пучков эмалевых призм (х1 500, Сашвса п 48).

В контрольной группе основными составляющими поверхностного рельефа эмали сканированной параллельно ходу пучков эмалевых призм (рис 7-а) при увеличении х 1 500, является бесструктурное вещество оскольчатых напластований обломков эмалевых призм, а также отдельные микрочастицы эмали не элиминированные адгезивной системой.

Электронная микроскопия шлифов эмали при увеличении х 1 500, проведенная перпендикулярно ходу эмалевых призм (рис. 7-6), определила сложный рельеф отпрепарированной поверхности. Видны разрушенные пучки эмалевых призм с де-структурированным поверхностным слоем.

При использовании традиционного препарирования эмали граница соприкосновения пломб с эмалью на всем своем протяжении выглядела неоднородно, имея в некоторых участках «микрощели», размером до 10 |ш. На поверхности эмали определяется значительное количество осколков эмалевых призм величиной 2-4 им на расстоянии от 4 цм до 25 цм от эмалево-композитной границы (рис. 8).

Выявленные, изменения минерального обмена эмали при ее традиционном препарировании финишной обработке подтверждались и цветными планарными спектрорентгенограммами, на границе эмаль - пломба (рис. 9), на которых четко прослеживается отсутствие эффекта диффузии кальция.

а). б).

Рис. 10. Электронная микроскопия адгезионной поверхности эмали после ее препарирования традиционными методами с дополнительной аэроабразивной обработкой: а - сканирование параллельно ходу пучков эмалевых призм (бор Maillefer, Dentsply, Air Flow S2 plus, x750, CamScan 4S); б - сканирование перпендикулярно ходу пучков эмалевых призм (бор Maillefer, Dentsply, Air Flow S2 plus, xl500, CamScan 4S). В 1-ой группе исследования при увеличении х750-х1500 раз, нами отмечалось

сохранение целостности эмалевых призм (рис. 10-а,б). Поверхность эмали микрошероховатая, без чашеобразных углублений и борозд, не засорена обломками кри-

40мкт

Рис. 8. Электронная микроскопия Рис. 9. Пленарное распределение химических

эмалево-композитной границы после элементов на границе эмаль - пломба при пре-

препарирования эмали традиционными парировании эмали традиционными методами методами (бор Май1е1ёг, Веп1зр1у, (бор МаШеГег, ОеШзр1у):

х1 500, Сатвсап 48). синий - кальций; красный - кремний (пломба);

зеленый - фосфор

Таким образом, традиционное препарирование эмали вызывает значительное негативное влияние на микроструктуру эмали, о чем свидетельствует нарушение целостности эмалевых призм, засорение адгезионных поверхностей, даже после применения современных адгезивных систем последнего поколения.

сталлов гидроксиапатитов. Электроннограмма определяет сложный микрорельеф отпрепарированной поверхности эмали, с четкой структурой пучков эмалевых призм.

На снимках эмалево-композитная граница после обработки Air Flow S2 plus характеризовалась однородностью, отчетливо прослеживалась микрошероховатая структура адгезивной поверхности эмали, с проникновением в нее нанокомпозита (рис. 11). На расстоянии 5-50 цм от эмалево-композитной границы мы не отметили ни одного случая наличия осколков. Планарная спектрорентгенограмма подтверждала, ранее полученные данные по изменению минерального обмена, и отмечала незначительное скопление ионов кальция на границе эмаль - пломба (рис. 12).

* 80мкгл 1

Рис. 12. Планарное распределение химических элементов на границе эмаль - пломба при препарировании эмали традиционными методами с дополнительной аэроабразивной обработкой.

(бор Maillefer, Dentsply, Air Flow S2 plus): красный - кальций; зеленый - кремний (пломба); синий - фосфор.

Таким образом, традиционное препарирование эмали в сочетании с ее дополни-

Рис. 11. Электронная микроскопия эмалево-композитной границы после препарирования эмали традиционными методами с дополнитель ной аэроабразивной обработкой, (бор Maillefer, Dentsply, Air Flow S2 plus, xl 500, CamScan 4S).

тельной аэроабразивной финишной обработкой не вызывает негативного влияния на микроструктуру эмали, как в случае с изолированным применением бора.

Во 2-ой группе исследования при увеличении х1500 раз, нами, как и в 1-ой группе исследования отмечалось сохранение целостности эмалевых призм (рис. 13-а,б).

а). б).

Рис. 13. Электронная микроскопия адгезионной поверхности эмали после ее изолированного препарирования методом аэроабразии: а - сканирование параллельно ходу пучков эмалевых призм I (Air Flow prep К1, х 1500, CamScan 4S);

б - сканирование перпендикулярно ходу пучков эмалевых призм (Air Flow prep Kl, x4500, CamScan 4S). Поверхность эмали микрошероховатая, без углублений и борозд, не засорена

обломками кристаллов гидроксиапатитов. При увеличении х4500 раз отчетливо про-

( слеживается структура вершин пучков эмалевых призм. На снимках определяются

I неизмененные пучки эмалевых призм равномерно очищенные «реактивной струей»,

I „

с ярко выраженной структурой их вершин и с отсутствием оскольчатых и пластин-

I

чатых наслоении мелкоразмолотого матрикса, трещин и разломов.

При применении изолированного аэроабразивнго препарирования эмали окси-I дом алюминия аппаратом Air Flow prep Kl мы не выявили ни одного случая нарушения краевого прилегания пломб в виде «микрощелей». Отчетливо прослеживалась микрошероховатая структура адгезивной поверхности эмали, с проникновением в нее нанокомпозита (рис. 14). Планарная спектрорентгенограмма подтверждала, ранее полученные данные по изменению минерального обмена, и отмечала незначительное скопление ионов кальция на границе эмаль - пломба (рис. 15).

I i

,, _ Рис. 15. Пленарное распределение химически; Рис. 14. Электронная микроскопия эмалево- г г г

„ элементов на границе эмаль - пломба при изо-композитной границы после изолированного

г г лированном препарировании эмали методом а

препарирования эмали методом аэроабразии. г ... „,ч

' ,,1 , „. ЛСПА „ ' роабразии. (Air Flow prep Kl):

(Air Flow prep Kl, x2500, CamScan 4S). ^ r „ v „ „ „,

4 r r ' ' зеленый - кальции; красный - кремнии (пло!

ба); синий - фосфор.

Результаты электронной микроскопии наглядно свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния как дополнительной так и изолированной аэроабразивной обработки эмали на ее микроструктуру. «Реактивная струя» содержащая бикарбонат

I

натрия при использовании Air Flow S2 plus или оксид алюминия при использовании

Air Flow prep Kl создает микрошероховатую, свободную от загрязнений адгезион- 1

I

ную поверхность, не нуждающуюся, в силу своего микрорельефа, в какой либо дополнительной обработке, в т.ч. ортофосфорной кислотой.

Таким образом, использование комплекса методик, позволяющих оценить различные физиологические показатели твердых тканей зуба, дает возможность проследить ряд закономерностей в процессах, протекающих в эмали под влиянием различных видов и методов одонтопрепарирования и финишной обработки адгезионных поверхностей эмали в ходе лечения поверхностного кариеса, при этом можно утверждать, что любое вмешательство в жизнедеятельность зуба дает либо раздражающий, либо повреждающий эффект.

И хотя по нашим данным, спустя один месяц зуб практически полностью справляется с последствиями нанесенной травмы, значительно быстрее и эффективнее реабилитационный процесс проходит при применении дополнительной аэроабразивной обработки адгезионных поверхностей эмали бикарбонатом натрия и в осо-

бенности, при использовании изолированного аэроабразивного препарирования эмали порошком оксида алюминия.

ВЫВОДЫ

1. Анализ традиционных методов одонтопрепарирования (по данным КОСРЭ-теста и рентгенспектрального микроанализа) выявил статистически достоверное уменьшение содержания кальция и тенденцию к снижению содержания фосфора в поверхностных слоях эмали, что является негативным признаком, который подтверждается также, данными растровой электронной микроскопии.

2. По данным клинических (КОСРЭ-тест) и лабораторных (РсМА, РЭМ) методов исследования сочетанное применение традиционного одонтопрепарирования эмали с последующей аэроабразивной обработкой ее адгезионных поверхностей порошком бикарбоната натрия не вызывает статистически достоверных нарушений минерального обмена и микроструктуры эмали.

3. Использование комплекса клинических и лабораторных исследований твердых тканей зуба не выявило статистически достоверных нарушений минерального обмена и микроструктуры эмали после применения изолированного аэроабразивного одонтопрепарирования с использованием порошка оксида алюминия - по данным КОСРЭ-теста, РсМА и растровой электронной микроскопии (определялось полное сохранение микроструктуры эмалевых призм), по сравнению с данными до препарирования.

4. На основании результатов 1420 клинических и 240 лабораторных исследований констатирующих обменные и структурные изменения в твердых тканях зуба при лечении поверхностного кариеса, применения высоких технологий и автоматизированного подхода к интерпретации результатов исследований доказано, что одонтопрепарирование является вмешательством в жизнедеятельность зуба, дающим слабовыраженный негативный эффект который, по нашим данным спустя один месяц после лечения ликвидируется, но значительно быстрее и эффективнее реабилитационный процесс проходит при применении дополнительной аэроабразивной обработки адгезионных поверхностей эмали бикарбонатом натрия и в особенности,

при использовании изолированного аэроабразивного препарирования эмали порошком оксида алюминия.

5. На основании отсутствия отрицательного эффекта аэроабразивного метода на твердые ткани зуба, а также его благоприятного психоэмоционального воздействия на пациентов, доказана целесообразность его изолированного применения для препарирования эмали при лечении поверхностного кариеса с использованием порошка оксида алюминия в качестве компонента «реактивной струи», а также сочетания традиционных видов препарирования эмали зуба с аэроабразивной обработкой ее адгезионных поверхностей, используя порошок бикарбоната натрия в качестве компонента «реактивной струи».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения поверхностного кариеса, рекомендуется использование инновационного метода аэроабразии, не оказывающего негативного влияния обменные процессы и микроструктуру эмали.

2. Если анатомическая форма и/или локализация полости не позволяет провести изолированную обработку Air Flow prep К1 рекомендуется использование соче-танного воздействия: начальная обработка дефекта эмали с помощью боров и окончательная подготовка поверхности абразивным аэрозолем содержащим бикарбонат натрия аппаратом Air Flow S2.

3. Для увеличения площади контакта аэрозоля с пораженной эмалью при изолированной аэроабразии Air Flow prep К1 рекомендуется применение специальной насадки к соплу аэроабразивного аппарата с выходом канала реактивной струи в форме эллипса (патент № 70452, Б.Р. Шумилович, А.А. Кунин, 2007).

4. При использовании методов изолированного аэроабразивного препарирования эмали оксидом алюминия и аэроабразивной финишной обработки ее адгезионных поверхностей бикарбонатом натрия целесообразно в качестве адгезива использовать самопротравливающиеся адгезивные системы VI поколения без дополнительного кондиционирования эмали ортофосфорной кислотой.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кунин A.A. Современные аспекты одонтопрепарирования / A.A. Кунин, Б.Р. Шумилович, И.А.Жаров Н Вестник Института стоматологии. -2008. -№ 6. - С. 7-12.

2. Кунин A.A. Преимущества и недостатки современных видов препарирования твердых тканей зубов / A.A. Кунин, Б.Р. Шумилович, И.А. Жаров // Журнал практической и теоретической медицины. - М., 2008. - Т. 6, № 1. - С. 78-82.

3. Кунин В.А. Сравнительная характеристика изменений микроструктуры эмали и дентина под влиянием различных видов одонтопрепарирования / В.А. Кунин, Б.Р. Шумилович, И.А. Жаров // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 3. - С. 766-771.

4. Инновационные методы препарирования и финишной обработки кариозных полостей / Д.А. Кунин, И.А, Жаров и др. // Молодежь и наука: итоги и перспективы: материалы межрегион, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. - Саратов, 2009.-С. 125-126.

5. Шумилович Б.Р. Лабораторное изучение микроструктуры эмали и дентина при применении традиционного и аэроабразивного одонтопрепарирования / Б.Р. Шумилович, И.А. Жаров // Медицинский алфавит. Стоматология II. - 2009. - № 4. - С. 4043.

6. Одонтопрепарирование (учеб. пособие, издание 2-ое) / A.A. Кунин, В.А. Кунин, И.А. Жаров и др // Воронеж, 2010. - 80 с.

7. Шумилович Б.Р. Влияние инновационных видов одонтопрепарирования при лечении кариеса на микроструктуру эмали зуба / Б.Р. Шумилович, Д.А. Кунин, И.А. Жаров // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - № 2. - Т. XVII. - С. 264266.

8. Шумилович Б.Р. Влияние режимов подачи водно-воздушного спрея при одонто-препарировании на микроструктуру эмали / Б.Р. Шумилович, Д.А. Кунин, И.А. Жаров // Вестник Института стоматологии. - 2011. - № 2 (13). - С. 97-101.

9. Шумилович Б.Р. Обзор стоматологических наконечников австрийской компании W&H в клиническом и маркетинговом аспектах / Б.Р. Шумилович, И.А. Жаров, Д.А. Кунин // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2011. - № 1 (33). - С. 33-35.

Подписано в печать 22.09.2011 г. Формат 60x90 1/16 Печать цифровая. Бумага «Снегурочка» 80 г/м2 Тираж 100 экз. Заказ № 12746

Отпечатано с готового оригинал-макета в ИП Кудашова О.М. ИНН 366602324497 394000 г. Воронеж, ул. Станкевича, 36, оф. 105 тел. (473) 2-644-694