Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние различных видов правожелудочковой электрокардиостимуляции на клиническое состояние, функцию миокарда и качество жизни у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроничес

004618560

пышный

Михаил Владимирович

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ, ФУНКЦИЮ МИОКАРДА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ АТРИОВЕН ГРИКУЛЯРНОГО ПРОВЕДЕНИЯ, ИМЕЮЩИХ ХРОНИЧЕСКУЮ СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

14.01.05 -кардиология

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕК 2010

Санкт-Петербург 2010

004618560

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Болдуева Светлана Афанасьевна

доктор медицинских наук Лебедев Дмитрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шубик Юрий Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Татарский Борис Алексеевич

Ведущее учреждение: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится "23" декабря 2010 года в "__" часов на заседании

диссертационного совета Д 208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, дом 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан "22" ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.А. Соколова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из самых частых причин смерти, госпитализаций и снижения качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. По данным эпидемиологических исследований распространенность ХСН в странах Европы варьирует от 0,4 % до 2 % (Mosterd A, Hoes AW et al. 1999).

Для Российской Федерации (РФ) проблема ХСН еще более актуальна, т.к. количество лиц, страдающих ХСН у нас выше, чем в странах Европы. По данным эпидемиологических исследований последних лет, в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллиона человек с достоверными признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели III—IV ф.к. заболевания (Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др. 2004). Ежегодная смертность среди пациентов ХСН III—IV ФК достигает 60 % и только половина менее тяжелых больных выживает в течение 5 лет с момента постановки диагноза заболевания (Фомин И.В. и др. 2006).

Нарушения ритма и проводимости, требующие постановки постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС), частые явления у больных с ХСН. В подавляющем большинстве случаев при имплантации ЭКС у данных больных электрод устанавливается в верхушку правого желудочка. Однако в последние годы в некоторых зарубежных и отечественных изданиях появился ряд публикаций, где указывается на негативное влияние правожелудочковой апикальной стимуляции на течение ХСН у больных с III—IV ф.к. Применяемая стимуляция с имплантацией электрода в верхушку правого желудочка нередко способствует задержке активации левого желудочка, левожелудоч-ковой и межжелудочковой диссинхронии, сходной с таковой при возникновении полной блокады левой ножки пучка Гиса и может способствовать развитию ХСН (Rosenqvist et al. 1988).

По данным польских авторов E.Lewicka-Nowak et al. (2006), даже у пациентов с исходно нормальной функцией ЛЖ постоянная электрокардиостимуляция (ПЭКС) в области верхушки правого желудочка приводит к угнетению систолической и диастолической функции ЛЖ.

Учитывая вышесказанное, справедливо предположить, что более физиологичной, а значит более выгодной при ХСН, может быть стимуляция области межжелудочковой перегородки (МЖП) или выходного тракта правого желудочка. В настоящее время имеются результаты таких исследователей, как Schwaab et al.(1999), Tse HF et al. (2002), Peshar et al. (2004), которые показали эффективность этого метода электрокардиотимуляции, однако количество данных работ невелико.

Остается неясным, у пациентов с какой сердечно-сосудистой патологией стимуляция из выходного тракта ЛЖ и МЖП имеет преимущества, как она влияет на фракцию выброса (ФВ), давление в легочной артерии, диссин-хронию миокарда, качество жизни больных.

В последние десятилетия большие надежды в коррекции диссинхрно-нии миокарда при ХСН связывают с применением бивентрикулярной электрокардиостимуляции, так называемой, сердечной ресинхронизирующей терапией (СРТ). Этот метод позволяет уменьшить или ликвидировать дис-синхронию миокарда у больных ХСН. К настоящему времени в мире накоплен достаточный опыт применения СРТ у пациентов с ХСН. Проведен ряд клинических исследований и два крупных метаанализа, подтвердивших положительные эффекты СРТ (МсАНз1ег Б.А. е1 а1. 2004; Юуега-Ауегга М., а1. 2006). Однако в нашей стране СРТ до сих пор используется редко.

Таким образом, несмотря на пристальное внимание кардиологов и хирургов аритмологов к проблемам электрокардиостимуляции, до сих пор остается много нерешенных вопросов этой проблемы: выбор метода стимуляции у больных ХСН, прогнозирование течения заболевания, профилактика осложнений после имплантации ЭКС, что и определяет актуальность данной темы.

Цель исследования:

Разработка диагностического алгоритма для выбора вида электрокардиостимуляции у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность на основании изучения эффективности различных видов правожелудочковой электрокардиостимуляции.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность различных режимов электрокардиостимуляции у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

2. Исследовать уровень мозгового натрийуретического пептида у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, при различных режимах электрокардиостимуляции.

3. Оценить диссинхронию желудочков по данным ЭХО-КГ у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность при различных режимах электрокардиостимуляции.

4. Оценить качество жизни у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, при различных режимах электрокардиостимуляции.

5. Выявить клинические факторы, влияющие на прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости при электрокардиостимуляции из верхушки правого желудочка.

6. Разработать диагностический алгоритм выбора вида электрокардиостимуляции у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Личный вклад автора

Лично автором выполнено комплексное обследование и наблюдение за всеми пациентами, принимавшими участие в исследовании, в сроки до 1 года, а именно: клиническое обследование, регистрация ЭКГ, анализ данных суточного мониторирования ЭКГ, проведение теста с шестиминутной ходьбой, выявление диссинхронии миокарда по данным ЭХО-КГ, оценка качества жизни больных в динамике. Полученные данные подвергнуты статистической обработке, проанализированы, сделаны соответствующие выводы. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику.

Научная новизна

Впервые установлено, что у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, через год после имплантации ЭКС со стимуляцией из межжелудочковой перегородки диссинхрония желудочков не развивается по сравнению с больными, которым проводилась электрокардиостимуляция из верхушки правого желудочка.

Впервые показано, что у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, через год после имплантации ЭКС со стимуляцией из межжелудочковой перегородки уменьшаются клинические проявления заболевания, снижается уровень К'Т-ргоВКР и улучшается качество жизни.

Впервые выявлены клинические факторы, влияющие на прогрессирова-ние хронической сердечной недостаточности у больных с электрокардиостимуляцией из верхушки правого желудочка: постоянная форма фибрилляции предсердий, сниженная фракция выброса левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, митральная регургитация.

Практическая значимость

Разработан диагностический алгоритм для выбора вида электрокардиостимуляции у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Определены факторы, влияющие на вероятность развития диссинхронии миокарда после имплантации электрокардиостимулятора с верхушечной стимуляцией правого желудочка у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Обосновано, что при выраженной диссинхронии миокарда, вызванной верхушечной стимуляцией правого желудочка и приводящей к прогрессиро-ванию хронической сердечной недостаточности, сердечная ресинхронизи-рующая терапия способствует синхронизации сокращения желудочков и улучшению клинического состояния больных.

Определена совокупность эхокардиографических показателей, полноценно отражающих диссинхронию миокарда до и после имплантации электрокардиостимулятора у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Электрокардиостимуляция из верхушки правого желудочка у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, может приводить к нарастанию сердечной недостаточности в связи с чем не вызывает стойкого улучшения качества жизни больных.

2. Причиной нарастания хронической сердечной недостаточности у больных с электрокардиостимуляцией из верхушки правого желудочка является диссинхрония работы желудочков сердца.

3. У больных с постоянной электрокардиостимуляцией из средней трети межжелудочковой перегордки, диссинхрония миокарда развивается существенно реже, чем у больных с электрокардостимуляцией из верхушки правого желудочка.

Реализация и внедрение результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ и 1 усовершенствованная медицинская технология. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиологии № 2 ГМПБ № 2 (СПб), отделения кардиохирургии ГМПБ №2 (СПб), отделения кардиологии больницы Петра Великого (СПб). Материалы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии и госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Апробация работы

Основные материалы исследования были доложены на Научно-практической конференции "Современная кардиология: наука и практика" (Санкт-Петербург) 11-12 мая 2007 г., Втором Всероссийском съезде аритмо-логов в 2007 году (Москва) 14-16 июня 2007 г., VIII Международном славянском конгрессе "Кардиостим" (Санкт-Петербург) 14-16 февраля 2008 г., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" 23-24 мая 2008 г., Третьем Всеросийском съезде аритмологов с международным участием (Москва) 8-10 июня 2009 г.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, современного состояния проблемы, описания материала и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций (5 глав). Диссертация содержит 8 таблиц и 19 рисунков. В работе использовано 35 отечественных и 106 иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование были включены больные с ХСН, которым планировалась имплантация ЭКС по поводу нарушений АВ проводимости. Работа проводилась на базе Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб): отделения кардиологии № 2 и отделения кардиохирургии, и на базе клиники кардиологии СПбГМА.

Критерии включения в исследование:

1. Пациенты с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющие хроническую сердечную недостаточность с показаниями для имплантации ЭКС (VVI, DDD), а так же пациенты с показаниями для сердечной ресинхронизирующей терапии.

2. Возраст от 40 до 90 лет.

3. Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, которая могла влиять на прогноз (онкологические заболевания, хроническая печеночная и почечная недостаточность, последствия острого нарушения мозгового кровообращения, тяжелая бронхолегочная патология).

Всего в исследование было включено 111 пациентов. Сформировано три группы:

1. Пациенты с ЭКС из верхушки правого желудочка - 38 человек.

2. Пациенты с ЭКС из средней трети межжелудочковой перегородки -41 человек.

3. Пациенты, которым выполнялась СРТ - 32 человека.

Отбор пациентов в 1 или 2 группу проводился случайным способом при использовании общепринятых показаний к ЭКС. В группу 3 отбирали пациентов с показаниями для СРТ: ХСН III-IV ф.к., QRS>120 мс, желудочковая диссинхрония по данным ЭХО-КГ, сниженная ФВ ЛЖ <35%.

Наблюдение за больными осуществлялось в сроки от 1 года до 2 лет. Все пациенты наблюдались не менее 12 месяцев. Обследование проводилось до имплантации ЭКС, через 2-4 дня после операции, и, затем, через 6 и 12 месяцев. Таким образом, всего было осуществлено 378 визитов. Все больные получали адекватную медикаментозную терапию. В зависимости от стадии и функционального класса ХСН больные получали иАПФ или АРА, бета-адреноблокаторы, мочегонные, антагонисты альдо-стерона, сердечные гликозиды.

Для имплантации электродов применялся трансвенозный доступ. Имплантация электрода в верхушку правого желудочка, МЖП, и коронарный синус при СРТ, выполнялась по стандартной методике. Во 2-ой группе для установки желудочкового электрода в область МЖП применялись электроды с активной фиксацией фирмы Vitatron, Medtronic, SJM. Пациентам 3-ей группы для введения электрода в коронарный синус

использовали системы доставки фирм Medtronic, Guidant, Cook. Использовались одно- и двухкамерные ЭКС Байкал-332, ЭКС-552-SSI, Medtronic, Vitatron, трехкамерные ЭКС: CRT 8000 (Vitatron), InSync и InSync III (Medtronic). Контроль и программирование имплантируемого устройства выполняли через 1-4 дня, 1 и 3-4 месяца. Далее наблюдали больных спустя 6 и 12 месяцев после операции или по мере необходимости.

Методы обследования: общеклиническое обследование, ЭХО-КГ, определение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), тест с 6-минутной ходьбой, суточное мониторирование ЭКГ, шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В. Ю., 2000), Миннесотский опросник качества жизни для больных с ХСН (MLHFQ), опросник качества жизни SF36. Для оценки эхокардиографической оценки дис-синхронии миокарда использовались следующие показатели: расчет задержки сокращения задней стенки ЛЖ и МЖП в М-режиме и расчет аортального пре-систолического интервала, легочного пресистолического интервала и межжелудочковой механической задержки в импульсноволновом режиме. Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа: «Statistica 6.0». Для определения факторов влияющих на развитие диссинхро-нии миокарда был использован последовательный анализ Вальда в модификации Кульбака (Гублер Е.В., 1990) с ранжированием признаков от большего к меньшему по степени их влияния на возникновение диссинхронии миокарда.

Результаты исследования

Сравнительный анализ результатов клинического обследования до и после ЭКС у больных с правожелудочковой стимуляцией (1 и 2 группы). Как видно из табл. 1, статистически достоверной разницы по основным признакам между больными групп 1 и 2 выявлено не было.

Таблица 1

Характеристика больных на момент включение в исследование

Признак Группа 1 (п=38) Группа 2 (п=41) Группа 3 (п=32)

Возраст 69,5 ±7,5 70 ±8,5 68±7,4

Мужчины 20 (52,63 %) 23 (56,1 %) 14 (43,75 %)

Женщины 18 (47,37 %) 18(43,9%) 18 (56,25 %)

ИБС 28 (73,68 %) 30 (73,17 %) 28 (87,5 %)

Стенокардия напряжения 1-2 ф.к. 18 (47,37 %) 16 (38,02 %) 20 (62,5 %)

Стенокардия напряжения 3-4 ф.к. 9 (23,68 %) 10 (24,39 %) 8 (25 %)

пике 11 (28,95 %) 11 (26,83 %) 20 (62,5 %)

Гипертоническая болезнь 31 (81,58%) 32 (78,05 %) 30 (93,75 %)

Фибрилляция предсердий 21 (55,26%) 22 (53,66 %) 20 (62,5 %)

ХСН 1-П ф.к. КУНА 26 (68,42 %) 31 (75,51 %) -

Продолжение таблицы 1

Признак Группа 1 (п=38) Группа 2 (п=41) Группа 3 (п=32)

ХСН Ш-1У ф.к. КУНА 12(31,58%) 10 (24,49 %) 32 (100%)

АВ блокада 2 степени 1 типа 4(10,53%) 3(7,14%) 10(31,25%)

АВ блокада 2 степени 2 типа 27 (71,05 %) 34(80,95 %) 14 (43,75 %)

АВ блокада 3 степени 7 (18,42 %) 5(11,91 %) 8 (25 %)

40-79 % желудочковой стимуляции 23 (60,53 %) 25 (60,98 %) 4 (12,5 %)

>80 % желудочковой стимуляции 15 (39,47 %) 16 (39,02 %) 28 (87,5 %)

При анализе результатов было выявлено, что существенное нарастание явлений ХСН, наблюдалось у 16 (42,1 %) больных с верхушечной стимуляцией правого желудочка. Это были больные как с Ш-1У ф.к. ХСН, так и с ХСН 1-Н ф.к. В группе пациентов со стимуляцией из средней трети межжелудочковой перегородки через 12 месяцев наблюдения ухудшение наблюдалось только у 5 (11,9 %) больных.

При этом все эти пациенты страдали ХСН III ф.к.

Как видно из рис. 1, проявления ХСН у больных 1 группы достоверно уменьшились сразу после операции, но затем постепенно нарастали, достигнув к 12 месяцам 91,7 % от исходного дооперационного уровня.

8 1

до нмпл. ч/з 2-4 ч/з 6 мес. ч/з 12 мес. дня

Рис. 1. Клинические проявления ХСН по результатам шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) у больных 1 и 2 групп до и после имплантации ЭКС. (*) - значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 1 (р< 0,05). (#) - значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 2 (р< 0,05). (л) - значимость различий между 1 и 2 группами (р< 0,05).

Во 2 группе также наблюдалось значимое улучшение клинического состояния сразу после операции (р< 0,05), однако в дальнейшем нарастания ХСН не было. Через 12 месяцев определялась значимая разница этого показателя с дооперационным уровнем и между группами (р< 0,05).

Клинические данные подтверждались результатами теста с шестиминутной ходьбой (Т-6-х). В 1 группе имело место незначительное увеличение пройденного расстояния на 2-4 день после имплантации ЭКС с 370±30 метров до 377,5±26 метров. Через 12 месяцев пациенты этой группы проходили дистанцию меньше исходного: 350±41 (р>0,05). У пациентов 2 группы на 2-4 день после имплантации ЭКС также увеличилось пройденное расстояние (с 370±32 до 390±35 метров), однако через 12 месяцев оно было больше исходного: 380 (±45) метров (р>0,05). Выявлена достоверная разница между расстоянием, которое проходили пациенты 1 и 2 групп через 12 месяцев после операции (р<0,05).

Динамика уровня ОТ-ргоВЫР у больных с правожелудочковой стимуляцией (рис. 2).

pg/ml

доимпл. ч/з2-4дня ч/збмес. ч/з!2мес.

Рис. 2. Динамика уровня NT-proBNP до и после имплантации ЭКС у больных 1 и 2 групп. (*) - значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 1 (р< 0,05) (л) значимость различий между 1 и 2 группами (р< 0,05).

Клинические и эпидемиологические исследования показали, что снижение сократительной функции миокарда сопровождается увеличением уровня натрийуретических пептидов в крови.

У пациентов 1 группы до операции уровень NT-proBNP был 234±65 pg/ml, у пациентов 2 группы - 240±58 pg/ml . При обследовании через 12 месяцев у больных 2 группы уровень NT-proBNP оказался несколько ниже, чем до операции. А у пациентов 1 группы со стимуляцией из области вер-

хушки правого желудочка к 12 месяцам уровень МТ-ргоВИР вырос до 324±80 pg/ml, значительно превысив, не только исходный показатель (р<0,05), но и уровень Ж-ргоВЫР во 2 группе (р<0,05).

Повышение уровня КГ-ргоВЫР у пациентов 1 группы свидетельствует о прогрессировании у них ХСН. Динамика уровня ЫТ- ргоВЫР после операции у пациентов 2 группы, может говорить о том, что данный вид стимуляции правого желудочка не ухудшал течение ХСН, что согласуется с данными литературы (РезЬаг, ег а1., 2004; Е. Ье\Уюка-Мо\¥ак е1 а1. 2006).

Сравнительный анализ эхокардиографических показателей 1 и 2 групп.

Была выявлена достоверная разница между уровнями давления в легочной артерии (Рла) в 1 группе до операции и через 12 месяцев после нее, прирост составил 22±5 % (р<0,05). Во 2 группе рост давления в легочной артерии был незначительным, увеличившись на 8,3±3 % (р>0,05), что не превысило нормальных значений. Также наблюдалась достоверная разница значений данного показателя между группами через 12 месяцев после имплантации ЭКС (р<0,05) (рис. 3).

до импл. 2-4 день 6 мес. 12 мес.

Рис. 3. Динамика уровня давления в легочной артерии до и после имплантации ЭКС у больных 1 и 2 групп. (*) - значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 1(р< 0,05). (#) - значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 2 (р< 0,05). (А) - значимость различий между 1 и 2 группами (р< 0,05).

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка у пациентов 1 группы через 12 месяцев после операции незначительно снизилась (с 53±4,6 % до 50±4,1 %), во 2 группе значимых изменений ФВ после операции также не наблюдалось: до имплантации 52±3,9 %, через 12 месяцев 54±3,7 % (р>0,05). Однако через год после операции разница между ФВ в сравниваемых группах становится достоверной (р<0,05).

Аналогичной была и динамика показателя огибающей спектра аортального выброса (VTI - velocity time integral), который также характеризует насосную функцию левого желудочка. Изначально этот показатель был почти одинаков в обеих группах. В 1 группе к 12 месяцам после операции VTI значимо снизился по сравнению с исходной точкой (р<0,05). У пациентов 2 группы существенных изменений данного показателя не наблюдалось, а через 12 месяцев значение VTI было достоверно больше, чем у пациентов 1 группы (р<0,05) (рис. 4).

до импл. ч/з 2-4 дня

ч/з 6 мес. ч/з 12 мес.

Рис. 4. Динамика показателя огибающей спектра аортального выброса (VTI- velocity time integral) до и после имплантации ЭКС у больных 1 и 2 групп. (*) - значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 1 (р< 0,05). (л) - значимость различий между 1 и 2 группами (р< 0,05).

Наиболее вероятно, что основной причиной нарушений сократительной функции у больных с верхушечной стимуляцией правого желудочка являлась асинхронная активация желудочков (Tse H-F and Lau С-Р. 1997). Отсутствие значимых изменений указанных показателей у больных 2 группы после имплантации ЭКС говорит о сохранности у них насосной функции сердца. Эти результаты согласуются с данными зарубежных исследований (Tse HF et al. 2002; Peshar, et al., 2004; E.Lewicka-Nowak et al. 2006).

Динамика показателей диссинхронии миокарда у пациентов с правоже-лудочковой ЭКС из верхушки и межжелудочковой перегородки.

Как видно из табл. 2, до имплантации ЭКС существенной разницы между группами по показателям, характеризующим левожелудочковую диссин-хронию (At МЖП/ЗС и АПИ) не наблюдалось. После имплантации на фоне стимуляции из верхушки правого желудочка в 1 группе выявлялась диссин-хрония миокарда. У больных 2 группы в динамике признаки левожелудоч-ковой диссинхронии миокарда выявлены не были. Через 12 месяцев наблюдения все соответствующие показатели не превышали нормальных значений и были достоверно меньше, чем у пациентов 1 группы (р<0,05).

Таблица 2

Динамика показателей диссинхронии миокарда до и после _имплантации ЭКС у обследованных больных_

Показатели днссиихрошш миокарда Группа 1 (п=38) Группа 2 (п=41) Группа 3 (п=32)

Д1 МЖП/ЗС, мс до операции 40,0 40,0 48,50

М МЖП/ЗС, мс 2-4 день после операции 48,0 34,0 43,50

М МЖП/ЗС, мс 6 мес. после операции 47,0 33,0 34,0"

Д1 МЖП/ЗС, мс 12 мес. после операции 48,0*л -31,0# 29,0"

АПИ, мс до операции 103,0 95,0 225,0

АПИ, мс 2—4 день после 156,0*л 104,5# 163,0"

АПИ, мс 6 мес. После 157,5*л 106,0# 160,0"

АПИ, мс 12 мес. После 156,5*л 106,5# 166,5"

МЖМЗ, мс до операции 8,0 12,5 64,0

МЖМЗ, мс 2-4 день после операции 31,0*л 6,5# 40,0"

МЖМЗ, мс 6 мес. после операции 35,5*л 9,0# 42,0"

МЖМЗ, мс 12 мес. после операции 42,5*л 3,0# 44,0"

Правожелудочковая стимуляция из области верхушки (группа 1), из средней 1/3 межжелудочковой перегородки (группа 2), с сердечной ресинхронизи-рующей терапией (группа 3). М МЖП/ЗС - разница во времени между сокращением межжелудочковой перегородки и задней стенки; АПИ - аортальный пре-систолический интервал; МЖМЗ - межжелудочковая механическая задержка, (*) -значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 1 (р< 0,05). (#) - значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 2 (р< 0,05). (л) - значимость различий между 1 и 2 группами (р< 0,05). (") -значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 3 (р< 0,05).

Величина МЖМЗ, показателя, характеризующего межжелудочковую диссинхронию, у больных 1 группы через 12 месяцев превысила нормальные значения (И до 40 мс) (р<0,05). Сразу после имплантации ЭКС данный показатель у них был существенно больше, чем во 2 группе (р<0,05). Это говорит о развитии межжелудочковой диссинхронии на фоне верхушечной стимуляции правого желудочка у данных больных.

Незначительное увеличение, не превышающее нормальных значений, показателей, которые могут свидетельствовать о левожелудочковой и межжелудочковой диссинхронии миокарда, у пациентов 2 группы после имплантации ЭКС показывают, что при стимуляции из средней трети МЖП диссинхрония миокарда не развивалась.

Оценка качества жизни у пациентов с различными видами правожелу-дочковой стимуляции.

По данным МЬНРС) (рис. 5), на 2-4 день после операции у пациентов обеих групп наблюдалось улучшение качества жизни (КЖ). Однако к 12 ме-

сяцам КЖ больных 1 группы вернулось к исходному уровню. КЖ больных 2 группы улучшилось после имплантации ЭКС и существенно не менялось в течение всего срока наблюдения.

до импл.

ч/з 2-4 дня

ч/з 6 мес

® Группа 1 0Группа 2

ч/з 12 мес

Рис. 5. Качество жизни до и после имплантации ЭКС по данным Миннесотского опросника (МЬНР<3) у больных групп 1 и 2. (*) -значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 1 (р< 0,05). (#) - значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 2 (р< 0,05).

Таким образом, у пациентов 2 группы наблюдалось стойкое улучшение качества жизни по данным опросника МЬНР<3.

Опросник ЗБ-Зб более точно и подробно отражает изменения качества жизни, поэтому он также использовался в работе. При оценке физического компонента (ФК) качества жизни больные обеих групп на 2-4 день после операции отмечали улучшение. У больных 1 группы после имплантации ЭКС улучшаются показатели физического компонента КЖ на 20,8 % (с 48 до 58 баллов), и психического компонента КЖ на 21,4 % (с 42 до 51 баллов). Однако, через 12 месяцев после операции у пациентов 1 группы оба показателя снизились: ФК - до 50 баллов и статистически незначимо отличался от исходного, превысив его на 4,2 % (р>0,05), ПК - до 47 баллов, что было на 11,9 % больше, чем до операции (р<0,05). У больных 2 группы имеет место стойкое улучшение качество жизни как физического, так и психического компонента КЖ. К 12 месяцам ФК на 24 % больше исходного и составляет 62 балла, ПК на 20,9% больше исходного и составляет 52 балла. Они остаются не только выше исходных показателей (р<0,05), но и выше, чем в 1 группе (р<0,05).

Таким образом, у больных с ПЭКС из верхушки ПЖ после операции наблюдалось временное улучшение клинического состояния, которое к 12 месяцам наблюдения вернулось к исходному уровню. Через год после операции выявлялось и ухудшение толерантности к физическим нагрузкам

по данным Т-6-х. Также после имплантации ЭКС у пациентов 1 группы наблюдался рост уровня ОТ-ргоВЫР. Сократительная функция миокарда левого желудочка у пациентов этой группы также ухудшалась: ФВ и УТ1 через 12 месяцев после операции были ниже исходного уровня. За время наблюдения в 1 группе постепенно увеличивалось и давление в легочной артерии. На фоне верхушечной стимуляции правого желудочка выявлялись эхокардио-графические признаки диссинхронии миокарда. Качество жизни у данных больных не имело стойкого улучшения.

Во 2 группе, со стимуляцией из средней трети МЖП, через год наблюдалось улучшение клинического состояния, повысилась переносимость физических нагрузок по данным Т-6-х, отсутствовало нарастание уровня МТ-ргоВЫР, несколько повысились показатели сократительной функции миокарда ЛЖ. Диссинхрония миокарда и до и после операции у пациентов 2 группы не выявлялась. У больных этой группы наблюдалось стойкое улучшение качества жизни сразу после операции, через б и 12 месяцев наблюдения. По данным опросника качества жизни БРЗб эти пациенты также имели стойкое улучшение, как физического, так и психического компонента КЖ.

Клинические факторы, влияющие на развитие диссинхронии миокарда и прогрессирование ХСН у больных с правожелудочковой стимуляцией из верхушки правого желудочка.

Представляло интерес изучить, какие факторы могли влиять на диссин-хронию миокарда у больных с верхушечной стимуляцией правого желудочка. Для решения этого вопроса был использован последовательный анализ Вальда в модификации Кульбака (Гублер Е.В., 1990) с ранжированием признаков от большего к меньшему по степени их влияния на прогрессирование ХСН. Методика расчета информативности признаков базируется на расчете диагностических коэффициентов. При этом вначале суммировались прогностические коэффициенты по каждому конкретному пациенту и определялись «суммарные прогностические коэффициенты» (СПК). Затем они сравнивались с пороговым теоретическим значением СПК, которые установлены с учетом допустимых значений ошибок.

Если вычисленное значение СПК меньше 0,5, то пациент относится к группе «низкого риска». Если значение СПК более 0,5, то пациент относится к группе «повышенного риска».

В качестве факторов, которые могли оказывать влияние на диссинхро-нию миокарда и прогрессирование ХСН изучались: пол, возраст, наличие ИБС, стенокардия напряжения Ш-1У ф.к., постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, гипертоническая болезнь, митральная регургитация, процент желудочковой стимуляции, фракция выброса, степень АВ-блокады, функциональный класс ХСН, наличие сахарного диабета. Оценивалось влияние перечисленных факторов на показатель ле-

вожелудочковой диссинхронии - аортальный пресистолический интервал (АПИ) и показатель межжелудочковой диссинхронии межжелудочковую механическую задержку (МЖМЗ).

По данным, представленным в табл. 3, к группе «высокого риска» со значениями СГЖ превышающими 0,5 относились пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий, фракцией выброса менее 50 %, постинфарктным кардиосклерозом, а также митральной регургитацией. Перечисленные факторы оказывали влияние на межжелудочковую механическую задержку и левожелудочковую диссинхронию, и, соответственно, на про-грессирование ХСН у больных с верхушечной стимуляцией ПЖ.

Таблица 3

Ранжирование факторов, влияющих на развитие левожелудочковой и межжелудочковой диссинхронии у больных с нарушениями атриовентрикуляр-ной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность с правожелудочковой электрокардиостимуляции из области верхушки

МЖМЗ до импл. МЖЗП после импл. АПИ до импл. АПИ после импл.

ФП, постоянная форма 0,934245 3,719624 1,102382 2,478514

Фракция выброса менее 50% 0,817612 2,567899 0,905584 1,998561

пике 0,770799 2,409823 0,900612 1,748473

Митральная регургитация 0,761029 0,957415 0,798309 1,554391

ХСН Ш-1У ф.к. 0,485893 0,488904 0,495221 0,409856

АВ бл. 3 ст. 0,399021 0,394751 0,473628 0,395923

Процент желудочковой стимуляции 0,348966 0,384736 0,378342 0,379851

ГБ 0,287086 0,373457 0,347363 0,365739

ИБС 0,137985 0,283124 0,264773 0,278636

Сахарный диабет 2 типа 0,126843 0,250432 0,178563 0,248674

возраст 0,101371 0,239846 0,163650 0,222889

Мужской пол 0,043028 0,175382 0,139217 0,191754

Женский пол 0,023015 0,129549 0,003998 0,147273

ГЛЖ 0,021703 0,100451 0,002389 0,141736

Влияние кардиоресинхронизирующей терапии на больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

В 3 группу входили пациенты, которым выполнялась имплантация би-вентрикулярных электрокардиостимуляторов с целью кардиоресихрониза-ции. Эта группа рассматривается отдельно в связи с тем, что пациенты, входившие в нее, существенно отличались по тяжести сердечно-сосудистой патологии от больных 1 и 2 групп. Из таблиц № 1 видно, что пациенты этой группы чаще страдали ИБС, гипертонической болезнью, чем пациенты 1 и

2 групп. Большинство имели постинфарктный кардиосклероз. Выше был процент больных с фибрилляцией предсердий. До имплантации ЭКС у всех больных была ХСН высоких функциональных классов.

Как видно из рис. 6 пациенты 3 группы до операцииимели более выраженную симптоматику ХСН, чем пациенты первых двух групп. Однако, после имплантации бивентрикулярного ЭКС у них наблюдалось и более значительное улучшение клинического состояния: количество баллов по И10КС уменьшилось на 40 % в сравнении с дооперационным показателем (р<0,05). К 12 месяцам наблюдения имело место некоторое ухудшение состояния, однако количество баллов по ШОКС было достоверно меньше, чем до операции (р<0,05).

до импл ч/з2-4дня ч/з 6 мес ч/з 12 мес

Рис. 6. Влияние бивентрикулярной электрокардиостимуляции на клинические проявления ХСН по результатам шкалы оценки клинического состояния (ШОКС). (*) -значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 3 (р< 0,05).

По данным теста с шестиминутной ходьбой у больных после СРТ имело место значительное увеличение пройденного расстояния со 150±24 метров до 220±32 метров к 6 месяцам после операции (р<0,05) и 200±32 метров через год после операции, что было значимо больше исходного показателя (р<0,05).

При сравнительном анализе ЭХО-КГ показателей в 3 группе наблюдалось существенное снижение артериального давления в легочной артерии: с 40,5 ±4,2 до 31±4,1 мм рт. ст. (р<0,05). К 12 месяцам давление в ЛА составляло 34±5,5 мм рт. ст., что было достоверно меньше, чем до имплантации бивентрикулярного ЭКС (р<0,05).

Динамика показателей, характеризующих сократительную функцию ЛЖ, у пациентов с бивентрикулярной стимуляцией была следующей. Фракция выброса левого желудочка после операции увеличилась с 32±3,3 % до 40,5±4,5 % (р<0,05). Значения ФВ через 12 месяцев (38,5±3,8 %) также превышали дооперационный уровень (р<0,05).

Подобной была и динамика показателя огибающей спектра аортального выброса (VTI- velocity time integral). До операции VTI был меньше, чем у

пациентов 1 и 2 групп и составлял 15,3±1»65 см. После имплантации бивен-трикулярного ЭКС к 12 месяцам наблюдения УТ1 увеличился до 18±1,8 см, что было существенно больше исходного показателя (р<0,05).

После имплантации бивентрикулярного ЭКС (табл. 2) у больных 3 группы степень диссинхронии значительно уменьшилась. Следует отметить, что в данной группе величина показателей, характеризующих диссинхронию миокарда, изменялась более существенно, чем во 2 группе.

Уровень МТ-ргоВМ* как до, так и после операции в 3 группе был выше, чем в 1 и 2 группах. После операции у этих больных наблюдалось значительное снижение уровня ЫТ-ргоВЫР: к 12 месяцам он составлял 685±235 р^т1, что было существенно меньше исходного уровня 878±204,5 рц/т1 (р<0,05).

По данным Миннесотского опросника КЖ для больных ХСН пациенты 3 группы до имплантации бивентрикулярного ЭКС имели 69,5±6,8 баллов, что было больше, чем у пациентов первых двух групп и указывало на более низкое КЖ. Через 12 месяцев после операции больные ХСН с бивентрику-лярной электрокардиостимуляцией имели 48,6(±5,5) баллов, что было на 30,2% меньше дооперационного показателя (р<0,05) и свидетельствовало об улучшении КЖ, причем - более существенным, чем у больных 1 и 2 групп.

Группа 3 характеризовалась значительным улучшением физического компонента КЖ по данным опросника 8Р36: до операции больные имели 1б±7,4 баллов, через 12 месяцев после операции 40± 12,5 баллов, что было значимо больше исходного (р<0,05).

Та же динамика наблюдалась и по психическому компоненту КЖ. До операции больные имели 22±5,5 балла, через 12 месяцев после операции 36±9 баллов, что было на 63,6 % больше исходного (р<0,05).

Таким образом, после имплантации кардиоресинхронизирующих ЭКС у больных наблюдалось значительное улучшение клинического состояния, повышение переносимости физических нагрузок, улучшение ряда эхокар-диографических показателей, в первую очередь - возрастание ФВ и снижение давления в легочной артерии, снижение уровня ЫТ-ргоВЫР, а также устойчивое уменьшение степени диссинхронии миокарда. Через 12 месяцев перечисленные параметры были существенно лучше, чем до операции. Эти результаты согласуются с многочисленными данными литературы.

По нашим данным на фоне СРТ произошло значительное и стойкое улучшение качества жизни пациентов в течении всего времени наблюдения, о чем свидетельствовали данные двух опросников, что также соответствует данным литературы.

За время наблюдения умерло 5 пациентов: 1 из первой группы от прогрессирующей ХСН; 4 из третьей группы (3 от прогрессирующей ХСН, 1 от тромбоэмболии легочной артерии).

ВЫВОДЫ

1. Электрокардиостимуляция из верхушки правого желудочка у 42,1 % больных с нарушениями атриовентрикулярного проведения, имеющих ХСН, через полгода и год после операции сопровождалась прогрессирующим нарастанием клинических признаков сердечной недостаточности и снижением толерантности к физическим нагрузкам. При электрокардиостимуляции из межжелудочковой перегородки нарастание клинических признаков сердечной недостаточности и ухудшение переносимости физических нагрузок в эти же сроки наблюдалось у 12,1 % больных.

2. У больных с нарушениями АВ проведения и признаками ХСН при постоянной электрокардиостимуляции из верхушки правого желудочка через полгода и год после операции отмечалось нарастающее повышение уровня ОТ-ргоВЫР, в то время как у больных с электрокардиостимуляцией из межжелудочковой перегородки в эти же сроки увеличения ЫТ-ргоВЫР не отмечалось, и его уровень был достоверно ниже, чем в группе с верхушечной стимуляцией.

3. У больных с нарушениями АВ проведения и признаками ХСН при электрокардиостимуляции из верхушки правого желудочка после операции не наблюдалось стойкого улучшения качества жизни по сравнению с исходным уровнем. У больных с электрокардиостимуляцией из межжелудочковой перегородки непосредственно после операции, а также через полгода и год наблюдения качество жизни было существенно лучше по сравнению с до-операционным уровнем и достоверно превышало соответствующие показатели в группе больных с верхушечной стимуляцией через год.

4. У больных с нарушениями АВ проведения и признаками ХСН при постоянной электрокардиостимуляции из верхушки правого желудочка через полгода и год после операции прогрессивно нарастали признаки диссин-хронии миокарда. У пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией из межжелудочковой перегородки в эти же сроки после операции признаки диссинхронии миокарда не определялись.

5. Постоянная форма фибрилляции предсердий, сниженная фракция выброса левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, митральная регур-гитация являются факторами, предрасполагающими к развитию диссинхронии миокарда и прогрессированию ХСН у больных с нарушениями АВ проведения и ХСН.

Практические рекомендации

1. Больным с нарушениями АВ-проведения и ХСН, которым планируется имплантация ЭКС, предварительно необходимо проведение эхокардио-графии для исключения диссинхронии миокарда, способствующей нарастанию сердечной недостаточности.

2. Для оценки диссинхронии миокарда перед имплантацией ЭКС целесообразно использовать скрининговые методы (М-режим, импульсноволновая доп-плерография миокарда) с учетом простоты их выполнения и доступности в широкой практике. При этом наиболее информативными показателями диссинхро-

кии являются: задержка между сокращением задней стенки и межжелудочковой перегородки, рассчитанная в М-режиме ЭХОКГ, а также показатели импульс-новолновой допплерографии: аортальный пресистолический интервал, легочный пресистолический интервал и межжелудочковая механическая задержка.

3. При выборе метода правожелудочковой стимуляции необходимо учитывать наличие следующих клинических факторов, предрасполагающих к развитию у больных диссинхронии миокарда: фибрилляция предсердий, сниженная фракция выброса левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, митральная регургитация. При наличии этих факторов, целесообразно отдать предпочтение правожелудочковой электрокардиостимуляции - из средней трети межжелудочковой перегородки.

4. В случае прогрессирования ХСН на фоне верхушечной правожелудочковой электрокардиостимуляции, наличии признаков диссинхронии миокарда по данным эхокардиографических методов, включая тканевую допплерографию, целесообразно выполнение сердечной ресинхронизирующей терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пышный М.В. Использование сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентки с начальными проявлениями синдрома ХСН / Д.С Лебедев., В.А. Маринин, М.В. Пышный, A.M. Осадчий, В.А. Овчинникова // Вестник аритмологии. - 2009. - № 57. - С. 71-74.

2. Пышный М.В. Динамика клинико-функционального статуса пациентов при коррекции брадиаритмий постоянной электрокардиостимуляцией в зависимости от положения желудочкового электрода / Д.С. Лебедев, A.M. Осадчий, В.А. Маринин, М.В. Пышный // Вестник аритмологии. -2010.-№58.-С. 5-10.

3. Пышный М.В. Влияние различных положений электрода при желудочковой стимуляции у больных хронической сердечной недостаточностью / М.В. Пышный, С.А. Болдуева // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. Приложение № 2(2). Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современная кардиология: наука и практика" Санкт-Петербург. - 2007 - С. 143.

4. Пышный М.В. Новый взгляд на стимуляцию правого желудочка: 2006 г. Д.С. Лебедев, В.А. Маринин, М.В. Пышный, В.О. Кабанов, В.И. Филатов, Е.А. Шлойдо // Материалы Всероссийской научно-практической конференции по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции. - 2006. - Тюмень. - С. 91.

5. Пышный М.В. Оценка эффективности ресинхронизирующей электрокардиостимуляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Д.С. Лебедев, С.А. Болдуева, B.C. Никифоров, В.А. Маринин, М.В. Пышный, В.А. Овчинникова, В.И. Филатов, В.О. Кабанов, A.M. Осадчий // Анналы аритмологии. - 2007. - № 3 (Прилож.). С. 51.

6. Пышный М.В. Побочные эффекты стимуляции верхушки правого желудочка. Пути решения проблемы / Лебедев Д.С., Маринин В.А., Пышный М.В., Овчинникова В.А., Филатов В.И., Осадчий A.M. // Вестник арит-мологии. Приложение А. Кардиостим. - СПб., 2008. - С. 35.

7. Пышный М.В. Пути решения проблемы негативных эффектов стимуляции верхушки правого желудочка / Лебедев Д.С., Маринин В.А., Пышный М.В., Овчинникова В.А., Осадчий А.М. // Артериальная гипертензия. Том 14 № 1. Приложение № 1. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца,.крови и эндокринных органов". - СПб., 2009. - С. 43.

8. Пышный М.В. Влияние различных вариантов ПЖ стимуляции у больных с постоянной формой ФП на течение ХСН / Лебедев Д.С., Маринин В.А., Пышный М.В., Осадчий A.M., Овчинникова В.А. // Артериальная гипертензия. Том 15 № 1.Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца,крови и эндокринных органов".СПб., - 2009. - С. 61.

9. Пышный М.В. Диагностический алгоритм обследования больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность с различными вариантами правожелудочковой электрокардиостимуляции. / Д.С. Лебедев, С.А. Болдуева, B.C. Никифоров, М.В. Пышный // Усовершенствованная медицинская технология ГОУВПО им. И.И. Мечникова Росздрава, 2010. - 18 с.

Список основных сокращений и условных обозначений, используемых в тексте автореферата

АВ атриовентрикулярное

АД артериальное давление

АПИ аортальный пресистолический интервал

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КЖ качество жизни

ЛА легочная артерия

ЛЖ левый желудочек

ЛЖд размер левого желудочка в диастолу

МЖП межжелудочковая перегородка

мжмз межжелудочковая механическая задержка

пж правый желудочек

пике постинфарктный кардиосклероз

ПЭКС постоянная электрокардиостимуляция

СРТ сердечная ресинхронизирующая терапия

СССУ синдром слабости синусового узла

СПК суммарный прогностический коэффициент

Т-6-х тест с шестиминутной ходьбой

ФВ фракция выброса левого желудочка

ФП фибрилляция предсердий

хен хроническая сердечная недостаточность

чсс частота сердечных сокращений

экс элекгрокардиостимулятор

эхо-кг эхокардиография

мьотд Миннесотский опросник качества жизни для больных ХСН

ЫТ-ргоВЫР мозговой натрийуретический пептид

м мжп/зс разница во времени между сокращением МЖП и ЗСЛЖ

ЛР № 020496

Подписано в печать 14.10.2010 г. Заказ № 2380

Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0 Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова 195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47

Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

Одной из самых частых причин смертности, госпитализаций и снижения качества жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями остается хроническая« сердечная недостаточность (ХСН). Несмотря на достигнутые успехи в лечении кардиологических заболеваний за последние 20* лет, ХСН является большой клинической, проблемой. Так, по данным эпидемиологических исследований распространенность ХСН в странах Европы варьирует от 0,4% до 2% (Моз1егё А. е1 а1. 1999). Количество больных ХСН значительно увеличивается с возрастом, достигая у людей старше 60 лет уже 10% (Эа^е НЛ. ега1. 1997).

Для Российской Федерации (РФ) проблема ХСН еще более актуальна, т.к. количество лиц, страдающих ХСН в РФ выше, чем в странах Европы. По данным» эпидемиологических исследований последних лет, проведенных в нашей стране, было выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллиона человек с достоверными признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели Ш-1У ф.к. заболевания (Агеев.Ф.Т. и др. 2004).

Частота госпитализаций больных ХСН достаточно высока и продолжает из года в год неуклонно расти (МсМиггау а1. 1993). Например, в,Великобритании на долю ХСН приходится 5% всех госпитализаций (РагатезЬдуаг 1. а1. 1992), а в США сердечная недостаточность. является наиболее частой причиной госпитализаций среди лиц старше 65 лет (ЬепГап! С. 1994).

Еще одна причина пристального внимания к ХСН: заболевание отличается крайне неблагоприятным прогнозом. Ежегодная смертность среди пациентов ХСН Ш-1У ф.к. может достигать 60% и только половина менее тяжелых больных выживает в течение 5 лет с момента постановки диагноза (Фомин И.В. и др. 2006).

Нарушения ритма и проводимости, требующие постановки постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС), частые явления у больных с ХСН. В подавляющем большинстве случаев при имплантации ЭКС у данных больных электрод устанавливается в верхушку правого желудочка (Ревишвили А. Ш. и др. 2009). Однако имеется ряд публикаций, в которых указывается <на негативное влияние правожелудочковой- апикальной стимуляции на течение ХСН.

Еще в 1925 году Wiggers продемонстрировал, что наносимые стимулы на миокард желудочка приводят к нарушению его функции на длительное время. Более поздние исследования.показали, что апикальная стимуляция правого желудочка оказывает неблагоприятное воздействие на объем, давление и инотропный эффект миокарда желудочков (Grover М. et al.1983; Burkhoff D. t al.1986). Rosenqvist и др. (1988) подтвердили предположение, что правоже-лудочковая стимуляция! из области верхушки вредна. Они заключили, что стимуляция из верхушки правого желудочка, при синдроме слабости синусового узла (СССУ) предрасполагает к развитию сердечной недостаточности у этих пациентов больше, чем предсердная стимуляция. Кроме того, в группе VYI (однокамерная электрокардиостимуляция правого желудочка) был выше процент фибрилляции предсердий после имплантации ЭКС. Эти же данные были подтверждены десятью годами позже Nielsen и др. (1998). Также верхушечная стимуляция' правого желудочка может приводить к дефектам перфузии, которые связаны с аномалиями движения верхушки и нарушенной функцией левого желудочка (ЛЖ) (Tse H-F and Lau С-Р. 1997).

По данным польских авторов (Lewicka-Nowak Е. et al. 2006) даже у пациентов с исходно нормальной функцией ЛЖ постоянная электрокардиостимуляция из области верхушки правого желудочка приводит к угнетению систолической и диастолической функции ЛЖ.

Причины нежелательных эффектов правожелудочковой апикальной стимуляции включают: левожелудочковую диссинхронию, связанную с аномальной активацией ЛЖ, митральную регургитацию, вызванную нарушением функции папиллярных мышц, дефекты перфузии миокарда (Nielsen J.C.

2003). Применяемая стимуляция с имплантацией электрода в верхушку правого желудочка нередко способствует задержке активации левого желудочка и межжелудочковой диссинхронии, сходной с таковой при возникновении полной блокады левой ножки пучка Гиса (ВогёасЬаг Р. е{ а1. 2003).

Учитывая вышесказанное, справедливо предположить, что более «физиологичной», а значит более выгодной при ХСН; может быть стимуляция области межжелудочковой перегородки или выходного тракта правого 1 желудочка: В настоящее время есть ряд сообщений о правожелудочковой стимуляции из области межжелудочковой перегородки (МЖП) и выходного тракта правого желудочка. Однако, количество подобных работ немногочисленно. Так, ОшсНш и др. (1998) сообщают о значимом улучшении гемодинамики при стимуляции из» области^ выходного тракта правого желудочка у больных с ХСН Ш-1У ф.к., и предлагают использовать этот вид стимуляции при лекарственно устойчивой сердечной недостаточности.

По данным ряда авторов (Тэе Н.Р. е1 а1. 2002; РеэЬаг М. еХ а1., 2004), локализации электрода» в межжелудочковой перегородке при правожелудочковой стимуляции- не ухудшает сердечную* гемодинамику в сравнении с апикальной стимуляцией правого желудочка (ПЖ). Однако, количество подобных публикаций невелико.

Остается* также до конца« неясным, у пациентов с какой- сердечнососудистой патологией стимуляция.из выходного тракта ЛЖ и МЖП имеет преимущества, как она" влияет на фракцию выброса (ФВ), давление в легочной артерии, диссинхронию миокарда, качество жизни больных.

В- последние десятилетия большие надежды в коррекции диссинхронии миокарда при ХСН связывают с применением бивентрикулярной электрокардиостимуляции, так называемой сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Этот метод позволяет уменьшить или ликвидировать диссинхронию миокарда у больных ХСН.

К настоящему времени в мире накоплен достаточный опыт применения СРТ у пациентов с ХСН. Проведен; ряд клинических исследований и два крупных метаанализа подтвердивших положительные эффекты СРТ (МсА-^ег Р.А. et а1\. 2004; Шуега-Ауегга М. е1 а1. 2006). Однако в нашей стране СРТ до сих пор используется редко.

Таким: образом, несмотря ■ на пристальное внимание кардиологов и< арит- ' мологов в течение последних лет к проблемам электрокардиостимуляции, остается много нерешенных вопросов касающихся? прогнозирования течения ХСН у больных с ЭКС, профилактики осложнений, а также выбора метода стимуляции, что и определяет актуальность данной темы.

Цель исследования:

Разработка диагностического; алгоритма: для выбора вида, электрокардиостимуляции у больных* с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность на основании изучения эффективности различных видов правожелудочковой электрокардиостимуляции.

Задачи исследования:

Г. Изучить клиническую эффективность различных режимов электрокардиостимуляции у больных с нарушениями атриовентрикулярной: проводимости^ имеющих хроническую сердечную недостаточность.

2. Исследовать уровень мозгового натрийуретического пептида у больных .с нарушениями атриовентрикулярной проводимости;, имеющих хроническую сердечную недостаточность при различных режимах электрокардиостимуляции.

3. Оценить диссинхронию желудочков по данным ЭХО-КЕ у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность при различных режимах электрокардиостимуляции.

4. Оценить качество жизни у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность при различных режимах электрокардиостимуляции.

5. Выявить клинические факторы, влияющие на прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости при электрокардиостимуляции, из верхушки правого желудочка.

6. Разработать диагностический алгоритм выбора вида электрокардиостимуляции у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Личный вклад автора.

Лично автором выполнено комплексное обследование и наблюдение за всеми пациентами, принимавшими участие в исследовании, в сроки до 1 года, а именно: клиническое обследование, регистрация ЭКГ, анализ данных суточного мониторирования ЭКГ, проведение теста с шестиминутной ходьбой, выявление диссинхронии миокарда по'данным ЭХО-КГ, оценка качества жизни больных в динамике. Полученные данные'подвергнуты статистической'обработке, проанализированы, сделаны соответствующие выводы. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику. Научная новизна.

Впервые установлено, что у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, через год после имплантации ЭКС со стимуляцией из межжелудочковой перегородки диссинхрония желудочков не развивается по сравнению с больными, которым проводилась электрокардиостимуляция из верхушки правого желудочка.

Впервые показано, что у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, через год после имплантации ЭКС со стимуляцией из межжелудочковой перегородки уменьшились клинические проявления заболевания, снизился уровень ]МТ-рго1ЖР и улучшилось качество жизни.

Впервые выявлены клинические факторы, влияющие на прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных с электрокардиостимук ляцией из верхушки правого желудочка: постоянная форма фибрилляции предсердий, сниженная фракция выброса левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, митральная регургитация.

Практическая-значимость >

Разработан диагностический алгоритм для выбора вида электрокардиостимуляции у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Определены факторы, влияющие на вероятность развития диссинхронии миокарда после имплантации электрокардиостимулятора с верхушечной стимуляцией правого желудочка у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Обосновано^ что» при выраженной диссинхронии миокарда, вызванной верхушечной стимуляцией .правого желудочка и приводящей к прогрессиро-ванию хронической, сердечной недостаточности, сердечная ресинхронизи-рующая терапия способствует синхронизации сокращения желудочков и улучшению клинического состояния больных.

Определена совокупность эхокардиографических показателей, полноценно отражающих диссинхронию миокарда до и после имплантации электрокардиостимулятора у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Электрокардиостимуляция из верхушки правого желудочка у больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, может приводить к нарастанию сердечной недостаточности и не вызывает стойкого улучшения качества жизни больных.

2. Причиной нарастания хронической сердечной недостаточности у больных с электрокардиостимуляцией из верхушки правого желудочка является дис-синхрония работы желудочков сердца.

3. У больных с постоянной электрокардиостимуляцией из средней трети межжелудочковой перегордки, диссинхрония1 миокарда развивается существенно реже, чем у больных с электрокардостимуляцией из верхушки правого желудочка.

Реализация и внедрение результатов исследований.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ (из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов^ диссертации) и 1 методические рекомендации. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиологии №2 ГМПБ №2, отделения кардиохирургии ГМПБ №2, отделения кардиологии больницы Петра Великого, отделения аритмологии больницы Петра Великого. Материалы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии и госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии- и клинической- лабораторной диагностики СПбГМА им; И.И.Мечникова.

Апробация работы.

Основные материалы исследования были доложены на Научно-практической конференции "Современная кардиология: наука и практика" (Санкт-Петербург) 11-12 мая 2007г., Втором Всероссийском съезде аритмо-логов в 2007 году (Москва) 14-16 июня 2007 г., VIII Международном славянском конгрессе "Кардиостим"(Санкт-Петербург) 14-16 февраля 2008г., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" 23-24 мая 2008 г., Третьем Всеросийском съезде аритмологов с международным участием (Москва) 8-10 июня 2009 г.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, современного состояния проблемы, описания материала и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций (5 глав). Диссертация содержит 8 таблиц, 18 рисунков и 1 приложение. В работе использовано 35 отечественных и 106 иностранных источников литературы.

ВЫВОДЫ

1. .Электрокардиостимуляция из верхушки правого желудочка, у 42,1 % больных с: нарушениями; атриовенгрикулярного проведения, имеющих ХСН, через полгода и-год после операции сопровождалась прогрессирующим- нарастанием клинических признаков сердечной недостаточности: и снижением толерантности к физическим нагрузкам. При электрокардиостимуляции из межжелудочковой» перегородки нарастание клинических признаков сердечной недостаточности и ухудшение'переносимости физических нагрузок, в эти же сроки наблюдалось у 12,1% больных.

2. У больных с нарушениями АВ проведения и признаками ХСЫ при постоянной элекгрокардиостимуляции. из верхушки; правого желудочка, через полгода и год после операции ¡отмечалось¿нарастающее повышение уровня*№Г-ргоВИР, в то время как у больных с электрокардиостимуляцией из межжелудочковой перегородки в эти же сроки увеличения МТ-ргоВ№ не отмечалось, и его уровень был: достоверно ниже, чем в группе с верхушечной стимуляцией.

3. У больных, с: нарушениями* АВ'проведения? и« признаками? ХС№ при элек-трокардиостимуляциш из верхушки правого желудочка после операции не наблюдалось стойкого улучшения; качества=жизни по сравнёнию > с исходным уровнем. У больных с электрокардиостимуляцией: из межжелудочковой перегородки непосредственно после операции^, а также, через, полгода; и год наблюдения; качество жизни было существенно лучше по сравнению с до-операционным уровнем и достоверно^ превышало соответствующие показатели в группе больных-с,верхушечной стимуляцией через год.

4. У больных с нарушениями АВ проведения и признаками ХСН при постоянной электрокардиостимуляции из верхушки правого желудочка через полгода и год после: операции прогрессивно нарастали признаки диссинхронии миокарда. У пациентов. с постоянной электрокардиостимуляцией из межжелудочковой перегородки в эти же сроки после операции признаки диссин-хронии миокарда не определялись.

5. Постоянная форма фибрилляции предсердий, сниженная фракция выброса левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, митральная регургитация являются факторами, предрасполагающими к развитию диссинхронии миокарда и прогрессированию ХСН у больных с нарушениями АВ проведения и ХСН.

Практические рекомендации

1. Больным с нарушениями АВ-проведения и ХСН, которым планируется имплантация ЭКС, предварительно необходимо проведение эхокардиогра-фии для исключения диссинхронии > миокарда, способствующей нарастанию сердечной недостаточности.

2. Для оценки диссинхронии миокарда перед имплантацией ЭКС целесообразно использовать скрининговые методы (М-режим, импульсноволновая допплерография миокарда) с учетом простоты их выполнения и доступности в широкой практике. При этом наиболее информативными показателями диссинхронии являются: задержка между сокращением задней стенки и межжелудочковой перегородки, рассчитанная в М-режиме ЭХОКГ, а также показатели импульсноволновой допплерографии: аортальный пресистоличе-ский - интервал, легочный пресистолический интервал и межжелудочковая механическая задержка.

3. При выборе метода правожелудочковой стимуляции необходимо учитывать наличие следующих клинических факторов, предрасполагающих к развитию у больных диссинхронии миокарда: фибрилляция предсердий, сниженная фракция выброса левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, митральная регургитация. При наличии этих факторов, целесообразно отдать предпочтение правожелудочковой электрокардиостимуляции из средней трети межжелудочковой перегородки.

4. В случае прогрессировать ХСН на фоне верхушечной правожелудочковой электрокардиостимуляции, наличии признаков диссинхронии миокарда по данным эхокардиографических методов, включая тканевую допплеро-графию, целесообразно выполнение сердечной ресинхронизирующей терапии.