Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Влияние различных режимов искусственной вентиляции на развитие синдрома острого повреждения легких при тяжелой травме

На правах рукописи

004608155

Игнатенко Ольга Викторовна

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ НА РАЗВИТИЕ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2010

2 I; га 2010

004608155

Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии Факультета усовершенствования врачей Государственного Образовательного Учреждения Высшего Постдипломного Образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Борис Романович Гельфанд

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель Лаборатории экстракорпоральной поддержки жизненно важных органов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева

Михаил Борисович Ярустовский

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела анестезиологии и терапии критических состояний ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Андрей Устинович Лекманов

Ведущее учреждение - УРАМН Российский Научный Центр Хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Защита диссертации состоится «25» июня 2010 г. в «14» часов, на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, по адресу 121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_» мая 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время развитие индустрии, рост техногенных катастроф и вооруженных конфликтов значительно увеличили число пострадавших с тяжелой травмой, которая является одной из основных причин инвалидизации и гибели людей трудоспособного возраста (Гринев М.В., 1997, Гиршин С.Г., 2005, The world health report, 2007).

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является неотъемлемой частью комплекса интенсивной терапии всех пациентов, находящихся в критическом состоянии, и в большинстве случаев избежать протезирования функции внешнего дыхания пострадавшим с тяжелой травмой не представляется возможным (Karmali S. et al, 2005).

В результате экспериментальных исследований доказано, что неадекватно подобранные параметры ИВЛ приводят к развитию вентилятор-индуцированного повреждения легких, при этом выделяют следующие его проявления: баротравму, волюмотравму, ателекгатическую травму и биотравму (Dreyfuss D. et al, 1998, Tremblay L. et al, 1997). Перерастяжение альвеол и циклическое открытие-закрытие коллабированных альвеол -основной пусковой механизм развития биотравмы, который активирует макрофаги, вырабатывающие основные провоспалительные цитокины (TNF-а, IL-1, IL-6, IL-10). Медиаторы воспаления, в свою очередь, повреждают ткань легкого, приводя к развитию неспецифического воспаления (Vlahakis N. et al, 1999, Tsuda A. et al, 1999, Pugin J. et al, 1998).

Как в литературе прошлого столетия, так и в современных руководствах при вентиляции неповрежденных легких авторы рекомендуют использовать достаточно большие дыхательные объемы 10-12 мл на килограмм массы тела, а четкие рекомендации по подбору положительного давления конца выдоха (ПДКВ) отсутствуют (Малышев В.Д., 2002, Полушин Ю.С., 2004, Морган Дж.Э., 2003).

з

В результате клинических исследований доказано, что применение концепции «протективной» ИВЛ, которая включает: ограничение пикового инспираторного давления до 35 см вод. ст., использование малых дыхательных объемов (6 мл/кг), достижение оптимального давления плато (не более 30 см вод. ст.), увеличение функциональной дыхательной поверхности легких путем открытия альвеол за счет использования положительного давления конца выдоха, приводит к снижению летальности больных с ОПЛ/ОРДС (Amato М., 1998, ARDS Network, 2000).

Вместе с тем, до настоящего времени остаются нерешенными вопросы: «Повреждает ли ИВЛ интактные легкие и снижается ли процент осложнений, связанных с ИВЛ, при применении концепции протективной вентиляции легких?». Клинические исследования и наблюдения в этой области крайне немногочисленны, их результаты малоинформативны (Lee PS. et al., 1990, Wrigge H. et al, 2000, Wrigge H. et al, 2003). Вместе с тем существуют работы демонстрирующие, что искусственная вентиляция с использованием больших дыхательных объемов (10 мл/кг ИМТ) является независимым предиктором развития острого повреждения легких (Gajic О. et al, 2004, MasciaL.et al, 2007).

Эти вопросы послужили побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.

Цель исследования - изучение влияния различных режимов искусственной вентиляции на развитие повреждения легких и оценка связанных с ним осложнений у пациентов с тяжелой травмой. Задачи исследования:

1. Оценка частоты развития и тяжести повреждения легких, а также выявление факторов риска ОПЛ у пострадавших с тяжелой травмой в зависимости от применения различных режимов ИВЛ.

2. Оценка проявления биотравмы и изменения концентрации медиаторов воспаления у пострадавших с «традиционным» и «протективным» режимами ИВЛ.

3. Оценка развития вентилятор-ассоциированного системного воспаления у пострадавших с тяжелой травмой и «интактными» легкими в зависимости от применяемого режима ИВЛ.

4. Оценка влияния различных режимов ИВЛ на частоту развития и тяжесть пневмонии, а также связанную с этим системную воспалительную реакцию.

5. Оценка органной дисфункции и анализ выживаемости у пострадавших в зависимости от применяемого режима ИВЛ.

Научная новизна

¡.Впервые в клинической практике определена частота и факторы риска развития острого повреждения легких у пострадавших с тяжелой травмой и «интактными» легкими.

2. Впервые определена роль «традиционного» и «протективного» режимов респираторной поддержки в развитии острого повреждения легких и острого респираторного дистресс синдрома.

3. Впервые доказана роль повреждающих факторов ИВЛ в увеличении частоты развития и тяжести нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ.

4. Установлена роль «протективного» режима ИВЛ в уменьшении длительности проведения респираторной поддержки и пребывания пострадавших в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Практическая значимость

На основании анализа материала сформулированы рекомендации по

оптимизации режима респираторной терапии у больных с тяжелой травмой и

исходно интактными легкими. Использование «протективного» режима

вентиляции позволяет уменьшить частоту развития ОПЛ и пневмонии у

данной категории больных, а также сократить сроки проведения ИВЛ и длительность пребывания больных в ОРИТ. Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение длительной искусственной вентиляции легких (более 48 часов) с использованием больших дыхательных объемов (10-12 мл/кг идеальной массы тела) и положительного давления конца выдоха 5 см Н20 у пострадавших с тяжелой травмой и интактными легкими связано с увеличением частоты развития повреждения легких.

2. С целью предотвращения развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких у больных с внелегочной дыхательной недостаточностью целесообразно применять «протекгивный» режим вентиляции.

3. Йспользование «протективного» режима вентиляции позволяет уменьшить частоту и тяжесть развития нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, сократить продолжительность проведения респираторной терапии и длительность пребывания больных в ОРИТ.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные рекомендации по подбору параметров респираторной терапии у больных с тяжелой травмой и «интактными» легкими применяются в ОРИТ и послеоперационной палате интенсивной терапии ГКБ №7 г. Москвы, отделениях реанимации и интенсивной терапии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, отделении интенсивной терапии Больницы Святителя Алексия г. Москвы, а также в отделении анестезиологии-реанимации ГКБ №31 г. Москвы. Апробация работы

Основные положения работы доложены на: X Съезде Федерации Анестезиологов и Реаниматологов, (г. Санкт-Петербург, 2006 г.), V Научно-практической конференции РАСХИ (г. Москва, 2006 г.), конкурсе молодых ученных «VI Московская ассамблея Здоровье столицы 2007». (г. Москва,

2007 г.), X Сессии МНОАР. (г. Москва, 2009 г.), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов, посвященному 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского. (г. Москва, 2009 г.), апробация настоящей диссертационной работы, состоялась на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ 25.12.2009 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 29 отечественных и 90 иностранных источников. Материалы иллюстрированы 26 таблицами и 28 цветными рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений

Материалом настоящей работы являются результаты проспективного, сравнительного, рандомизированного, открытого, в параллельных группах исследования, проведенного в период с 2005 по 2007 годы в ОРИТ Городской клинической больницы №7 г. Москвы. Под наблюдением находилось 78 пострадавших с тяжелой травмой, которым проводили ИВЛ более 48 часов (таблица 1).

Таблица 1

Нозологическая характеристика обследованных больных

Характер травмы Число пациентов

п %

Сочетанная травма 46 59

Множественная травма 5 6

Изолированная черепно-мозговая травма 27 35

Итого 78 100

Возраст обследованных больных варьировал от 18 до 70 лет (33,6 ± 12,1), при этом большую часть пациентов (п=72) составляли лица трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно мужчины (п=61).

Пострадавшие относились к категории тяжелых и крайне тяжелых больных (средняя оценка тяжести состояния при поступлении по шкале APACHE II II 18,3 ± 3,4 балла).

Отбор больных осуществляли согласно критериям включения:

• пострадавшие с тяжелой черепно-мозговой, множественной и тяжелой сочетанной травмой любого пола,

• возраст от 18 до 70 лет,

• необходимость проведения респираторной поддержки по внелегочным показаниям,

• предполагаемая длительность респираторной поддержки не менее 48 часов.

Респираторную терапию пострадавшим начинали в связи с дыхательной недостаточностью вследствие отека головного мозга (8 и менее баллов по шкале Глазго) в 89% случаев, в 11% вследствие тяжелого травматического шока.

В исследование не включали пострадавших при наличии факторов, способствующих развитию прямого повреждения легких, а так же больных с возможным изменением иммунного статуса. Всем пациентам при поступлении в ОРИТ с целью исключения аспирации желудочного содержимого и/или крови в дыхательные пути выполняли бронхоскопию.

Пострадавшие, соответствующие критериям включения и исключения, были рандомизированы на две группы:

I. Группа «традиционной» искусственной вентиляции легких, ИВЛ которым проводили в режиме CMV с заданным дыхательным объемом 10-12 мл на килограмм ИМТ и ПДКВ 5 см вод.ст.

II. Группа «протективной» искусственной вентиляции легких. ИВЛ проводили также в режиме CMV с заданным дыхательным объемом 6 мл кг/ИМТ и ПДКВ 10 см вод. ст. Расчет идеальной массы тела производили по формуле Лоренца: ИМТ = (рост в см -100) - (рост в см - 150): 2.

При вентиляции легких в управляемом режиме (CMV/IPPV) в обеих труппах мы устанавливали заданный ДО, рассчитанный на килограмм ИМТ. При проведении вспомогательной вентиляции легких (SIMV+PS/CPAP+PS) поддержку давлением (PS) устанавливали на таком уровне, при котором удавалось достичь заданный ДО (I группа PS 14-18 см. вод. ст., II группа PS 6-10 см. вод. ст.). Пиковое инспираторное давление (PIP) в обеих группах ограничивали на уровне 40-50 см. вод.ст.. Скорость инспираторного потока в обеих группах составляла 60-80 литров в минуту. Минутный объем вентиляции регулировали путем уменьшения или увеличения частоты аппаратных вдохов до уровня, при котором достигалась нормокапния. Мы избегали инверсированного соотношения времени вдоха к выдоху с целью предотвращения образования внутреннего ПДКВ (auto PEEP). Инспираторную фракцию кислорода устанавливали на минимально достаточном уровне для поддержания оксигенации артериальной крови (Ра02 больше 60 мм.рт.ст, Sa02 88-95%).

Отлучение от респиратора осуществляли по схеме: CMV, затем поэтапно SIMV+PS, CPAP+PS, CPAP, самостоятельное дыхание. Перевод пациентов на самостоятельное дыхание осуществляли после контроля следующих параметров: Pa02/Fi02 более 250 мм.рт.ст., ЧДЦ менее 35 в мин, Vt более 5 мл/кг, стабильность гемодинамических параметров. Всем пациентам проводили комплекс интенсивной терапии, включающий: • инфузионно-трансфузионную терапию (восстановление и поддержание гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза и анемии, водно-электролитных нарушений, парентеральное питание),

• респираторные методы терапии (соответственно протоколу исследования),

• введение катехоламинов и синтетических адреномиметиков (Дофамин, Мезатон) при рефрактерном травматическом шоке, дислокации ствола головного мозга, септическом шоке, ОСН и снижении среднего АД ниже 80 мм рт.ст.,

• парентеральное и энтералыюе питание в соответствии с расчетными потребностями в нутриентах и с учетом функционального состояния желудочно-кишечного тракта,

• антимикробную терапию в соответствии с данными микробиологического мониторинга,

• анальгезию и седацию,

• профилактику тромбоэмболических осложнений и стресс-повреждений ЖКТ.

Программа и методы исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами

программа исследований включала следующие методы:

1. Определение клинических и лабораторных параметров, необходимых для оценки тяжести состояния по шкале APACHE II (в первые сутки и через 48 часов), шкале органной дисфункции SOFA, шкале комы Глазго, а также критериев ССВР.

2. Оценка биомеханики дыхания (дыхательный и минутный объемы вентиляции, фракция кислорода, давление конца выдоха, пиковое давление в дыхательных путях и давление плато, статическую податливость и сопротивление дыхательных путей).

3. Определение клинико-лабораторных и рентгенографических показателей, необходимых для оценки повреждения легких по шкале LIS и оценки тяжести пневмонии по шкале ДОП.

4. Определение концентрации медиаторов воспаления (TNFa, ILip, IL 6, IL4) в бронхоальвеолярно-лаважной жидкости и плазме крови методом

ю

проточной цитофлуориметрии при помощи аппарата Epics, фирмы Coulter (первые трое суток, затем через день в течение 9-11 дней). 5. Статистическая обработка материала: достоверность различия средних по группам при помощи дисперсионного анализа, достоверность различия частот при помощи критерия хи-квадрат (у_2), для анализа связи непрерывных переменных - корреляционный и непарамстрический корреляционный анализ, анализ выживаемости и влияющих на нее факторов - по Каплану-Майеру и при помощи регресса Кокса.

Результаты собственных исследований 1. Оценка частоты развития и выявление факторов риска повреждения легких

С целью определения клинической значимости биофизической травмы, то есть механических факторов повреждения легких мы изучили изменение биомеханики дыхания в зависимости от применения того или иного режима ИВЛ.

В I группе пострадавших средний ДО в течение всего периода проведения управляемой вентиляции варьировал в пределах от 703,6±75 до 798,57±74 мл, во II группе средний ДО - в пределах от 439,5±53 до 450±45 мл.

В течение всего периода проведения управляемой ИВЛ пиковое давление (PIP) в I группе больных превышало его предельно допустимые значения, изложенные в концепции безопасной ИВЛ у больных с ОПЛ/ОРДС - 35 см Н20, но не превышало 50 см Н20. Во II группе пострадавших максимальное PIP не превышало 26 см Н20. У 4 из 39 пострадавших в I группе в период с 5 по 10 сутки развился пневмоторакс (в двух случаях правосторонний, в одном случае левосторонний и еще в одном - двусторонний). Это осложнение не было связано с инвазивными манипуляциями и расценено нами как баротравма.

н

При оценке динамики изменения давления плато было выявлено, что в течение всего периода проведения управляемой ИВЛ в 1 группе пострадавших Р plateau было достоверно более высоким по сравнению со II группой. Период максимального увеличения альвеолярного давления в I группе пациентов соответствовал периоду максимального увеличения PIP, то есть с 3 по 6 сутки (27,4±3,4; 27,б±3,95; 27,8±4,2 и 27,3±3,1 см Н20). Вместе с тем этот показатель в группе «традиционной» ИВЛ не превышал предельно допустимые значения 30 см Н20. Во II группе пострадавших Pplateau в течение всего периода проведения управляемой ИВЛ не превышало 18 см Н20.

Таблица 2

Частота развития и тяжесть повреждения легких по группам

Сутки I Группа II Группа Р

Общее Число Число Всего Общее Число Число Всего (к2)

число больных больных больных число больных больных больных

живых с ОПЛ с с ОПЛ живых с ОПЛ с с ОПЛ

больных средней тяжелым (п) больных средней тяжелым (п)

(П) тяжести ОПЛ (п) тяжести ОПЛ

(п) (п) (п) (п)

1 39 12 0 12 39 0 0 0 0,0001

2 39 26 4 30 39 12 0 12 0,0001

3 39 31 4 35 39 8 0 8 0,0001

5 37 33 4 37 39 19 0 19 0,0001

7 37 37 0 37 38 26 0 26 0,0001

Мы определили частоту развития ОПЛ по группам с помощью расчета частот совместного распределения (таблица 2). У пациентов, вентиляция которым проводилась в «традиционном» режиме, повреждение легких развивалось фактически в 2 раза чаще. Кроме того в I группе в период со 2 по 5 сутки у 4 пострадавших развилось тяжелое повреждение легких (ОРДС), чего не отмечалось в группе с «протективным» режимом ИВЛ.

При сравнении тяжести ОПЛ по шкале LIS выявлено, что в период со 2 по 15 сутки у пациентов с «традиционным» режимом ИВ Л развивалось достоверно более значимое повреждение легких (рисунок 1). Однако средняя оценка в этой группе пациентов соответствовала среднетяжелому повреждению легких, то есть не превышала 2,5 баллов. Во II группе больных средняя оценка повреждения легких не превышала 0,5 баллов.

Рисунок 1

Оценка повреждения легких по шкале LIS

сутки

* - различия достоверны, р < 0,05

** - различия высоко достоверны р = 0,0001

Риск развития ОПЛ при применении «традиционного» режима ИВЛ составил 4,37 (2,337 - 8,189, 95% ДИ (р = 0,0001)), вместе с тем риск развития ОРДС у пострадавших с исходно интактными легкими значительно более низкий - ОШ 0,89 (0,984 - 11,466, 95% Ди (р = 0,04)).

С целью определения роли биотравмы в развитии вентилятор-ассоциированного повреждения легких мы количественно определили концентрацию медиаторов воспаления (ТЫРа, Юр, 1Ь6 и 1Ь4) в бронхоальвеолярно-лаважной жидкости (БАЛж) пациентов обеих групп в первые трое суток затем через сутки в течение 7-11 дней от момента начала ИВЛ. Результаты продемонстрировали, что концентрация провоспалительных медиаторов (ЮТа, ПЛр и 1Ь6) в БАЛж группы с

«традиционным» режимом ИВЛ в течение всего периода респираторной поддержки была достоверно более высокой по сравнению со II группой (таблица 3). Концентрация противовоспалительного медиатора 1Ь4 в обеих группах изменялась незначительно и эти различия не носили достоверный характер.

Таблица 3

Динамика концентрации медиаторов воспаления в БАЛж

Сутки ЮТа (пг/мл) 1Ыр (пг/мл) \ьв (пг/мл)

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

1 104,1±21,8* 12,9*2,8 136,2±30,2* 26,5±5,0 399±82,3* 27,5±4,7

2 380,6±49,8* 91,3±11,4 332,1±52,3* 79,1±9,5 1001,7±90,Г 96,5±12,1

3 542,6±44,8* 61,8±7Д 388,7±68,2* 86,9±10,3 1092,6±83,0* 111,3±8,4

5 367,8±55,5* 42,1±6,8 234,8±64,1* 80,7±7,9 1189,8±99,3* 79,1±6,7

7 172,6±22,7* 34,6±8,7 134,0±30,5* 46,0±6,4 855,2±84,7* 56,1±13,4

9 90,3±24,4* 12,2±3,0 89,9±27,7 15,1±4,4 529,5±95,6* 65,0±24,6

11 9,7±3,7 2±0,8 93,3±38,5 6,5±2,9 326,2±46,6* 16±7,0

* - различия высоко достоверны, р < 0,001

С целью подтверждения клинической значимости увеличения концентрации провоспалительных медиаторов и определение этого медиатоза как детерминанты развития повреждения легких, был проведен парный корреляционный анализ, который представлен в таблице 4. Результаты анализа демонстрируют положительную корреляционную связь развития ОПЛ с увеличением концентрации медиаторов воспаления в БАЛж пострадавших. Коэффициент корреляции во всех случаях достоверно отличается от нуля.

Таблица 4

Корреляция развития повреждения легких с концентрацией провоспалителъных медиаторов

Увеличение концентрации медиаторов Коэффициент корреляции Пирсона, г Оценка степени корреляционной связи Р

/16 0,68 сильная 0,0001

Шч« 0,65 сильная 0,0001

1ир 0,44 средняя 0,0001

2. Влияние различных режимов ИВЛ на развитие пневмонии и системной воспалительной реакции

При оценке частоты и тяжести пневмонии по шкале ДОП было установлено, что обеих группах НПивл начинала развиваться уже на 3 сутки от начала респираторной поддержки (7,69% и 2,56% от общего числа пострадавших в I и II группах соответственно (р = 0,078)). На 5 сутки частота НПивд в I группе достигла 84%, в то время как во II группе только 23% (р=0,0001). С целью оценки тяжести пневмонии в зависимости от применения различных режимов ИВЛ мы проанализировали эти показатели методом кросстабуляции, а достоверность различия частот определили при помощи критерия хи-квадрат (таблица 5). У большинства пострадавших обеих групп была отмечена пневмония умеренной степени тяжести. Максимальное число случаев пневмонии тяжелого течения отмечено на 9 сутки в I группе и на 11 сутки во II группе, вместе с тем в I группе пациентов тяжелая пневмония развивалась достоверно чаще. Крайне тяжелая НПивл в группе с «традиционным» режимом вентиляции развилась у 2 пациентов, случаев крайне тяжелой пневмонии во II группе отмечено не было.

Таблица 5

Оценка тяжести НПИВЛ в группах

Тяжесть пневмонии, баллы по шкале ДОП, п (%)

Я & Число больных с пневмонией умеренной тяжести, 6-7 баллов, п (%) Число больных с тяжелой пневмонией, 7-8 баллов, п(%) Число больных с крайне тяжелой пневмонией, > 10 баллов, п(%) р, Ос2)

I Группа II Группа I Группа II Группа I Группа II Группа

5 28 (75,7%) 9 (23%) 3 (8%) 0 0 0 р = 0,0001

7 24 (64,8%) 13 (33,3%) 4 (10,8%) 2(5,1%) 2 (5,4%) 0 р = 0,0001

9 18(48,6%) 12 (30,8%) 8 (21,6%) 2 (5,1%) 1 (2,7%) 0 р = 0,002

11 12(32,4%) 4 (10,5%) 2 (5,4%) 0 0 0 р = 0,0001

13 17(51,5%) 0 2 (6%) 4(11,7%) 0 0 р = 0,0001

15 12(41,4%) 0 2 (6,9%) 0 0 0 р = 0,001

Таблица 6

Факторы риска развития НПИВЛ

Факторы ОШ 95% ДИ Р

«Традиционный» режим 11В Л 17,2 5,5-54,3 0,0001

«Протективный» режим ИВЛ 0,21 0,102-0,45 0,0001

ОПЛ 5,3 1,9-14,05 0,001

Длительность ИВЛ более 5 дней 4,3 0,8-22,8 0,045

Шкала комы Глазго < 7 баллов 1,85 0,73-4,6 0,138

Основываясь на полученных результатах, мы определили факторы риска развития НПивл в период с 5 по 7 сутки. Наибольший риск развития

пневмонии связан с применением больших ДО и низкого ПДКВ (таблица 6). Высокий риск отмечен также у больных с развившимся ранее ОПЛ. Наряду с этими факторами существенное значение имеет длительность ИВЛ более 5 суток и уровень нарушения сознания по шкале комы Глазго менее 7 баллов.

С целью изучения возможного развития системного воспаления, связанного с повреждающим действием ИВЛ мы проанализировали динамику изменения концентрации медиаторов воспаления (ТОТа, 1Ыр, 1Ь6, 1Ь4) в плазме крови у пострадавших обеих групп в первые трое суток от момента начала ИВЛ далее через сутки в течение 7-11 дней (таблица 7). В течение всего периода наблюдения концентрация как провоспалительных, так и противовоспалительного медиатора Ы 4 в обеих группах существенно повышалась, начиная с 1 суток посттравматического периода, однако достоверных различий между группами отмечено не было.

Таблица 7

Динамика концентрации медиаторов воспаления в плазме крови

* h J TNFa (пг/мл) ILip (пг/мл) IL6 (пг/мл) IL4 (пг/мл)

I группа 11 группа I группа 11 группа I группа II группа I группа II группа

22,3±5,6 6,9±2,3 47,0±9,9 36,9±4,6 60,5±9,5 41,6±6,0 6,2±2,9 3,0±2,1

1I1,5±13 82,6±5,6 70,3±8,5 82,6±10,8 147,0±48 158,2±27 29,0±6,2 36,2±14,7

138,7±37 113,5±40 220±58,6 230±67,3 100,6±30 87,3±27 154,6±40 140,3±36

350,4±112 349,6±113 518,3±134 449,6±129 24,4±3,8 35,3±6.2 100,4±23 123.1±28

332,2±75 256,4±53 390,1±101 356,4±96 6,5±2,1 5.6±2,0 82,6±27,4 58,4±25

66,5±27,3 64±31,5 265,2±59 164±65,2 4,2±1,8 5,1 ±2.6 69,4±23,8 34,8±18,7

1 18,4±9,0 15±12,2 291,09±53 155±45,3 15,0±7,0 0 31,8±11,4 25,8±9,7

3. Оценка органной дисфункции и анализ выживаемости у пострадавших в зависимости от применяемого режима ИВЛ

Для оценки органной дисфункции в группах мы использовали шкалу динамической оценки органной недостаточности - SOFA (Sequential Organ

Failure Assessment). Статистически достоверные различия между группами с разными стратегиями ИВЛ отмечены в период со 2 по 5 сутки. Эти различия связаны с преобладанием в этот период наблюдения дыхательной недостаточности (снижение индекса оксигенации) в группе пострадавших с «традиционным» режимом вентиляции.

Длительность респираторной поддержки в группе пострадавших с традиционным режимом ИВЛ составила 17,5 ± 6,2 суток, а в группе пострадавших с «протективным» режимом ИВЛ 12,8 ± 3,3 суток (р = 0,0001). Мы проанализировали методом кросстабуляции длительность респираторной поддержки в принудительном режиме (A/CMV) или режиме синхронизированной перемежающейся вентиляции с поддержкой давлением (SIMV+PS), во вспомогательном режиме (CPAP+PS), а также длительность самостоятельного дыхания больных в ОРИТ (таблица 8).

Таблица 8

Длительность респираторной поддержки в группах

Вид респираторной поддержки I группа сутки (М±ш) II Группа сутки (М±т) Ptf)

ACMV/SIMV+PS 15,2 ±4,2 7,5 ±2,6 0,0001

CPAP+PS 4,4 ±1,3 6,4 ±2,5 0,01

Самостоятельное дыхание 1,3 ±0,6 3,8 ± 1,4 0,01

Анализ продемонстрировал, что пострадавшим с «традиционным» режимом принудительная вентиляция легких проводилась в 2 раза дольше по сравнению со II группой пострадавших. И соответственно в I группе пациентов продолжительность респираторной поддержки во вспомогательном режиме (СРАР+РБ), а также продолжительность самостоятельного дыхания была достоверно менее длительной.

В таблице 9 представлены факторы риска увеличения продолжительности респираторной поддержки более 14 суток. Наибольший

относительный риск длительности ИВЛ имеют пациенты с тяжелой пневмонией, пострадавшие с «традиционным» режимом ИВЛ и больные с нарушением сознания < 6 баллов по шкале Глазго. Наименьший риск увеличения длительности ИВЛ имеют пострадавшие с развившимся ОПЛЮРДС.

Таблица 9

Факторы риска увеличения длительности ИВЛ более 14 суток

Параметры ОШ 95% ДИ Р

НПивл 5,6 2,0-15,5 0,001

«Традиционный» режим ИВЛ 4,23 1,5-11,5 0,004

Балл по шкале Глазго < 6 2,5 0,6-10 0,012

ОПЛ/ОРДС 1,9 0,8-4,9 0,05

Длительность пребывания выживших пострадавших в ОРИТ составила 21,9 ± 5,6 и 15,75 ± 2,9 суток в I и II группах соответственно (р = 0,0002). Мы определили факторы риска длительности пребывания пострадавших в ОРИТ более 14 дней. Относительный риск увеличения срока лечения в ОРИТ при проведении ИВЛ в «традиционном» режиме составил 2,0 (0,18 - 23,6) 95% ДИ, при нарушении сознания < 6 баллов по шкале Глазго на 6 сутки -14,2 (1,8 - 113,9) 95% ДИ, при наличии у больного НПивл на 7 сутки - 2,7 (0,9 - 6,7). Наличие у пострадавших ОПЛ не является риском увеличения срока пребывания в ОРИТ.

Общая летальность пострадавших на 28 сутки составила 19,2%. Летальность на 28 сутки в группах пострадавших составила 20,5% (п=8) и 17,9% (п=7) в I и II группе соответственно, достоверных различий при этом отмечено не было (р = 0,5). Заключение

Проведенные исследования продемонстрировали, что искусственная вентиляция с использованием больших ДО и низкого ПДКВ приводит к

развитию вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Использование «протективного» режима вентиляции позволяет уменьшить частоту развития ОПЛ и НПивл и сократить сроки проведения ИВЛ и длительность пребывания в ОРИТ. Выводы

1. Длительная искусственная вентиляция легких (более 48 часов) с использованием дыхательных объемов 10-12 мл/кг идеальной массы тела и положительного давления конца выдоха 5 см Н20 у пострадавших с тяжелой травмой и интактными легкими приводит к более частому развитию повреждения легких по сравнению с искусственной вентиляцией в «протективном» режиме (35 из 39 и 12 из 39 случаев в I и II группах соответственно (р = 0,0001), ОШ 4,375 (2,337-8,189) 95% ДИ).

2. Повреждение легких у пострадавших при «традиционном» режиме искусственной вентиляции ■ носит более тяжелый характер, о чем свидетельствует высокий балл по шкале LIS (1,43 и 0,5 баллов в I и II группах соответственно (р < 0,0001)).

3. Искусственная вентиляция с использованием больших дыхательных объемов и низкого ПДКВ приводит к развитию:

- баротравмы, вплоть до возникновения пневмоторакса, что отмечено у 4 из 39 больных,

- волюмо- и ателектотравмы, о чем свидетельствует достоверное увеличение давления плато (27,6±3,95 см Н20 и 17,3±1,3 см Н20 в I и II группах (р<0,001)) и снижение торакопульмональной податливости (61,6±14,7 мл/см Н20 и 81,1 ±25,4 мл/см Н20 в I и II группах (р<0,05)),

- биотравмы, что проявляется достоверньм увеличением концентрации провоспалительных цитокинов (TNFa, ILip, IL6) в бронхоальвеолярно-лаважной жидкости у пострадавших I группы.

4. Искусственная вентиляция в «традиционном» режиме чаще приводит к развитию тяжелой нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ (НПИвл) (84% и 38,46% в I и II группах (р = 0,001), ОШ 17,2 (5,5-54,3) 95% ДИ).

5. Усиление системной воспалительной реакции у больных с тяжелой травмой происходит не вследствие вентилятор-ассоциированного повреждения легких, а обусловлено развитием нозокомиальной пневмонии.

6. Искусственная вентиляция легких с использованием больших дыхательных объемов и низкого положительного давления конца выдоха увеличивает продолжительность периода респираторной поддержки (ОШ 4,23 (1,5-11,5) 95% ДИ), что обусловлено развитием нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ.

7. Применение «протективного» режима искусственной вентиляции в условиях мониторинга кислотно-основного состояния и газового состава крови не усиливает отек головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме.

8. Искусственная вентиляция легких в «традиционном» режиме и связанные с этим осложнения способствуют увеличению продолжительности пребывания больных в ОРИТ (ОШ 2,0 (0,18 - 23,6) 95% ДИ).

9. Факторами, способствующими увеличению продолжительности пребывания пострадавших в ОРИТ более 14 суток, являются:

- нарушение сознания < 6 баллов по шкале Глазго на 6 сутки (ОШ 14,2 (1,8 -113,9) 95% ДИ),

- развитие НПивл на 7 сутки (ОШ 2,7 (0,9 - 6,7) 95% ДИ).

Практические рекомендации

1. При проведении длительной ИВЛ (более 48 часов) пострадавшим с тяжелой травмой и исходно интактными легкими целесообразно использовать режим «протективной» респираторной терапии со следующими параметрами:

• ограничение пикового инспираторного давления (не более 35 см вод. ст.),

• использование малых дыхательных объемов (6 мл/кг),

• достижение оптимального давления плато (не более 30 см вод. ст.),

• использование минимально достаточной концентрации кислорода для поддержания оптимальной оксигенации (не более 60%),

• применение оптимальной нисходящей формы и скорости (40-90 л/мин) инспираторного потока,

• увеличение функциональной дыхательной поверхности легких путем открытия альвеол с использованием положительного давления конца выдоха.

2. Необходимо избегать у пострадавших с тяжелой травмой и интактными легкими проведение искусственной вентиляции с дыхательным объемом 10-12 мл/кг идеальной массы тела и низким положительным давлением конца выдоха, поскольку такой режим приводит к развитию вентилятор-ассоциированного повреждения легких.

3. При использовании «протективного» режима искусственной вентиляции

легких необходим мониторинг кислотно-основного состояния и газового состава крови.

4.«Протективный» режим респираторной терапии может быть рекомендован как один из подходов к профилактике развития НПивл, так как при этом частота развития и тяжесть данного осложнения достоверно более низкая.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Проценко Д.Н. Значение цитокиногенеза в развитии вентилятор-ассоциированного повреждения легких / Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий, Б.Р. Гельфанд, О.В. Игнатенко // Вестник интенсивной терапии - 2005. - №3,- С.5-10.

2. Проценко Д.Н. Клиническая и функциональная диагностика вентилятор-ассоциированного повреждения легких / Д.Н. Проценко, А.И.

Ярошецкий, O.B. Игнатенко, Б.Р. Гельфанд // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №1. - С.31-33.

3. Гельфанд Б.Р. Респираторная терапия при тяжелом сепсисе / Б.Р. Гельфанд, А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Ю.Я. Романовский, О.В. Игнатенко // Сепсис в начале XXI века: практическое руководство / Под ред.: B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - М.: Литерра. - 2006. - С.81-112.

4. Проценко Д.Н. Маневр мобилизации альвеол (рекрутмент) решенные и нерешенные вопросы / Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, А.И. Ярошецкий, Б.Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология - 2006. - №6.- С.42-47.

5. Гельфанд Б.Р. Острое повреждение легких вследствие трансфузии препаратов крови / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко и др. // Вестник интенсивной терапии - 2007. - №1. - С.29-32.

6. Гельфанд Б.Р. Острое повреждение легких вследствие трансфузии препаратов крови / Б.Р. Гельфанд, О.В. Игнатенко, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий // Острый респираторный дистресс-синдром: практическое руководство / Под. ред.: Б.Р. Гельфанда, В.Л. Кассиля. - М.: Литтерра. -2007. - С.40-45.

7. Игнатенко О.В. Вентилятор-ассоциированное повреждение легких / О.В. Игнатенко, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий, Б.Р. Гельфанд // Острый респираторный дистресс-синдром: практическое руководство / Под. ред.: Б.Р. Гельфанда, В.Л. Кассиля. - М.: Литтерра. - 2007. - С.114-126.

8. Еременко A.A. Концепция безопасной ИВЛ и «малых» дыхательных объемов / A.A. Еременко, О.В. Игнатенко, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий // Острый респираторный дистресс-синдром: практическое руководство / Под. ред. Б.Р. Гельфанда, В.Л. Кассиля. - М.: Литтерра. -2007. - С.127-132.

9. Кассиль В.Л. Особенности респираторной поддержки на разных стадиях ОРДС / В.Л. Кассиль, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий, О.В. Игнатенко, Б.Р. Гельфанд // В кн. Острый респираторный дистресс-синдром:

Практическое руководство / Под. ред.: Б.Р. Гельфанда, B.JI. Кассиля. - М.: Литтерра. - 2007. - С.176-179.

10. Проценко Д.Н. Значение цитокиногенеза в развитии вентилятор-ассоциированного повреждения легких / Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий, Б.Р. Гельфанд, О.В. Игнатенко // Проблемы клинической медицины. - 2008. - № з (15).. с.92-99.

11. Ярошецкий А.И. Респираторная поддержка при остром респираторной дистресс-синдроме / А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко // Инфекции в хирургии. - 2009 (7). - приложение №2. - С.129-143.

12. Игнатенко О.В. Ключевые вопросы патофизиологии легких / О.В. Игнатенко // Интенсивная терапия: национальное руководство / Под ред.: Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР-Медицина. - 2009. - Т1. -С.406-429.

13. Игнатенко О.В. Может ли ИВЛ быть безопасной / О.В. Игнатенко, Б.З. Белоцерковский, А.И. Ярошецкий, Р.М. Магомедов // Материалы X ежегодной выездной сессии МНОАР в Голицыно. - 2009. - С.25.

14. Игнатенко О.В. Повреждающее действие различных режимов искусственной вентиляции на функцию легких у больных с тяжелой травмой / О.В. Игнатенко, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий, Б.Р. Гельфанд // Вестник анестезиологии и реаниматологии. -2009. - том 6.- № 4,- С.16-22.

15. Ignatenko О. Conventional mechanical ventilation сап injury intact lungs in severe trauma patients / O. Ignatenko, D. Protsenko, A. Yaroshetskiy, B. Gelfand // Critical Care -2010.-14 (Suppl 1):P200.

\

Подписано в печать: 14.05.2010

Заказ № 3731 Тираж -100 зкз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность исследования

В настоящее время развитие индустрии, рост техногенных катастроф и вооруженных конфликтов значительно увеличили число пострадавших с тяжелой травмой, которая является одной из основных причин инвалидизации и гибели людей трудоспособного возраста.

Пациенты с политравмой относятся к категории тяжелых и крайне тяжелых больных. Совершенствование медицинских технологий, внедрение алгоритмов реанимационных мероприятий и интенсивной терапии на догоспитальном этапе и в ранний посттравматический период увеличили возможности оказания адекватной ургентной помощи и значительно снизили летальность этой категории пациентов в период травматического шока.

Внедрение в повседневную практику широкого спектра высокотехнологичных методов диагностики и лечения, таких как: респираторная терапия (принудительная и вспомогательная вентиляция легких), инвазивный мониторинг гемодинамики, оценка секторального водного баланса, транспорта кислорода, использование современных методов экстракорпоральной детоксикации и протезирование функций жизненно-важных органов и систем, вместе с улучшением результатов лечения больных с тяжелой травмой, изменили общую структуру осложнений и летальности. Появились совершенно новые нозологии, не регистрировавшиеся ранее в клинической практике, такие как острое повреждение легких (ОПЛ), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), синдром системной воспалительной реакции, полиорганная недостаточность, нозокомиальная пневмония, связанная с проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Искусственная вентиляция легких является неотъемлемой частью комплекса интенсивной терапии всех пациентов, находящихся в критическом s состоянии, и в большинстве случаев избежать протезирования функции внешнего дыхания пациентам с тяжелой травмой не представляется возможным. Причины развития острой дыхательной недостаточности, требующей проведения ИВЛ, у пациентов в критическом состоянии весьма разнообразны. Особую группу в этой категории составляют пациенты с тяжелой травмой, которым нередко необходима респираторная поддержка по внелегочным показаниям вследствие центрогенной, нервно-мышечной либо торако-диафрагмальной дыхательной недостаточности, то есть с изначально неповрежденными (интактными) легкими.

Благодаря существенному углублению представлений о физиологии и патофизиологии внешнего дыхания, усовершенствованию аппаратов и методологий ИВЛ в современных условиях протезирование функции дыхания проводится в условиях, максимально приближенных к физиологичным. Тем не менее, в последние годы ИВЛ стали рассматривать как фактор агрессии по отношению к ткани легкого, который способен привести к патологическим изменениям даже в здоровых легких, вызывая их повреждение, и дальнейшее прогрессирование уже паренхиматозной дыхательной недостаточности.

Еще в первой половине XX столетия была опубликована серия экспериментальных работ, демонстрирующих, что механическая вентиляция с использованием высоких пиковых инспираторных давлений и больших дыхательных объемов приводит не только к перераздуванию альвеол, повреждению их стенки и выходу воздуха в интерстициальное пространство, но и к нарушению функции и синтеза сурфактанта (56, 61). В легких пациентов, нуждавшихся в проведении длительной ИВЛ, отмечали выраженные изменения (плотные клеточные инфильтраты, отек и гиалиновые мембраны). В 1967 году была опубликована работа (Ashbaugh DG et al), где эти изменения были названы респираторным дистресс синдромом, хотя уже в то время некоторые рецензенты высказывали мнения, что этот новый синдром - ни что иное, как проявление повреждающего действия ИВЛ (55, 34).

Более углубленное изучение этого вопроса, привело к введению Tremblay L.N. и соавторами соответствующей терминологии: VILI (ventilator-induced lung injury) вентилятор-индуцированное повреждение легких -повреждение легких, вызванное проведением ИВЛ у экспериментальных животных (108). Однако до настоящего времени остается неизвестным, оказывает ли повреждающее действие ИВЛ на здоровые легкие человека, поэтому для дальнейшего изучения этой проблемы был предложен термин, отражающий отрицательные эффекты механической вентиляции у людей -VALI (ventilator- associated lung injury) вентилятор-ассоциированное повреждение легких (31).

Изучение вентилятор-индуцированного повреждения легких в эксперименте позволило выделить различные его проявления - баротравму, волюмотравму, ателектатическую травму и биотравму.

Перерастяжение альвеол и циклическое открытие-закрытие коллабированных альвеол - основной пусковой механизм развития биотравмы, который активирует макрофаги, вырабатывающие основные провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли (TNF-a), интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-10 (IL-10) и др.

В эксперименте доказано, что при ОРДС медиаторы воспаления, синтезируемые альвеолярными макрофагами, проникают в системный кровоток, способствуя развитию синдрома системной воспалительной реакции и формированию полиорганной недостаточности (99, 43, 31). Предположение, что повышенная концентрация воспалительных медиаторов в плазме больных с ОПЛ/ОРДС, является следствием их проникновения в системный кровоток из легких, привело к появлению термина: "вентилятор-ассоциированного системного воспаления" (ventilator-associated systemic inflammation - VASI) (94, 117).

С целью исключения повреждающего действия ИВЛ у больных с ОРДС стали рассматриваться протективные, т.е. безопасные режимы вентиляции легких вместо ранее использовавшихся традиционных режимов, при которых применяли большие дыхательные объемы и высокие давления.

Концепция безопасной вентиляции легких включает:

• ограничение пикового инспираторного давления (не более 35 см вод. ст.),

• использование малых дыхательных объемов (6 мл/кг),

• достижение оптимального давления плато (не более 30 см вод. ст.),

• уменьшение повреждающего действия высоких концентраций кислорода (не более 60%),

• применение оптимальной - нисходящей формы и скорости (40-90 л/мин) инспираторного потока,

• увеличение функциональной дыхательной поверхности легких путем открытия альвеол с использованием положительного давления конца выдоха.

В результате клинических исследований доказано снижение летальности при использовании концепции безопасной ИВЛ у пациентов с ОПЛ/ОРДС по сравнению с группой пациентов, которым проводили ИВЛ в традиционных режимах (32).

До настоящего времени остаются нерешенными вопросы: «Повреждает ли ИВЛ интактные легкие и снижается ли процент осложнений, связанных с ИВЛ, при применении концепции протективной вентиляции легких?». Эти вопросы послужили побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучение влияния различных режимов искусственной вентиляции на развитие повреждения легких и оценка связанных с ним осложнений у пациентов с тяжелой травмой.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценка частоты развития и тяжести повреждения легких, а также выявление факторов риска ОПЛ у пострадавших с тяжелой травмой в зависимости от применения различных режимов ИВЛ.

2. Оценка проявления биотравмы и изменения концентрации медиаторов воспаления у пострадавших с «традиционным» и «протективным» режимами ИВЛ.

3. Оценка развития вентилятор-ассоциированного системного воспаления у пострадавших с тяжелой травмой и «интактными» легкими в зависимости от применяемого режима ИВЛ.

4. Оценка влияния различных режимов ИВЛ на частоту развития и тяжесть пневмонии, а также связанную с этим системную воспалительную реакцию.

5. Оценка органной дисфункции и анализ выживаемости у пострадавших в зависимости от применяемого режима ИВЛ.

Научная новизна

1. Впервые в клинической практике определена частота и факторы риска развития острого повреждения легких у пострадавших с тяжелой травмой и «интактными» легкими.

2. Впервые определена роль «традиционного» и «протективного» режимов респираторной поддержки в развитии острого повреждения легких и острого респираторного дистресс синдрома.

3. Впервые доказана роль повреждающих факторов ИВЛ в увеличении частоты развития и тяжести нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ.

4. Установлена роль «протективного» режима ИВЛ в уменьшении длительности проведения респираторной поддержки и пребывания пострадавших в ОРИТ.

Практическая значимость

При помощи частот совместного распределения и дисперсионного анализа установлено, что ИВЛ с использованием больших ДО (10-12 мл/кг ИМТ) и низкого ПДКВ (не более 5 см Н20) способствует достоверно более частому развитию повреждения легких у пострадавших с тяжелой травмой.

На основании выявленных факторов риска развития острого повреждения легких установлено, что у пострадавших с тяжелой травмой и «внелегочной» дыхательной недостаточностью развитие ОПЛ в большей степени обусловлено применением «традиционного» режима ИВЛ, а не исходной тяжестью состояния.

Доказано, что использование длительной респираторной поддержки с повреждающими параметрами способствует более частому развитию НПИвл, что связано с увеличением длительности респираторной поддержки, а также увеличением срока пребывания больных в ОРИТ.

При вентиляции легких в «протективном» режиме не выявлено каких либо неблагоприятных явлений, и условиях мониторинга газового состава крови и КЩС этот режим вентиляции может быть рекомендован пациентам с исходно неповрежденными легкими.

На основании анализа материала сформулированы рекомендации по оптимизации режима респираторной терапии у больных с тяжелой травмой.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные рекомендации по подбору параметров респираторной терапии у больных с тяжелой травмой и «интактными» легкими применяются в ОРИТ и послеоперационной палате интенсивной терапии ГКБ №7 г. Москвы, отделениях реанимации и интенсивной терапии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, отделении интенсивной терапии Больницы Святителя Алексия г. Москвы, а также в отделении анестезиологии-реанимации ГКБ №31 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

1. X Съезде Федерации Анестезиологов и Реаниматологов, (г. Санкт-Петербург, 2006 г.),

2. V Научно-практической конференции РАСХИ (г. Москва, 2006 г.),

3. Конкурсе молодых ученных «VI Московская ассамблея Здоровье столицы 2007». (г. Москва, 2007 г.),

4. X Сессии МНОАР. (г. Москва, 2009 г.),

5. Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов, посвященному 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского. (г. Москва, 2009 г.).

6. Апробация настоящей диссертационной работы, состоялась на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ 25.12.2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них:

- 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК,

- 5 глав в 2 руководствах,

- 8 тезисов в материалах научных конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 29 отечественных и 90 иностранных источников. Материалы иллюстрированы 26 таблицами и 28 цветными рисунками.

выводы

1. Длительная искусственная вентиляция легких (более 48 часов) с использованием дыхательных объемов 10-12 мл/кг идеальной массы тела и положительного давления конца выдоха 5 см Н20 у пострадавших с тяжелой травмой и интактными легкими приводит к более частому развитию повреждения легких по сравнению с искусственной вентиляцией в «протективном» режиме (35 из 39 и 12 из 39 случаев в I и II группах соответственно (р - 0,0001), ОШ 4,375 (2,337-8,189) 95% ДИ).

2. Повреждение легких у пострадавших при «традиционном» режиме искусственной вентиляции носит более тяжелый характер, о чем свидетельствует высокий балл по шкале LIS (1,43 и 0,5 баллов в I и II группах соответственно (р < 0,0001)).

3. Искусственная вентиляция с использованием больших дыхательных объемов и низкого ПДКВ приводит к развитию:

- баротравмы, вплоть до возникновения пневмоторакса, что отмечено у 4 из 39 больных,

- волюмо- и ателектотравмы, о чем свидетельствует достоверное увеличение давления плато (27,6±3,95 см Н20 и 17,3±1,3 см Н20 в I и II группах (р<0,001)) и снижение торакопульмональной податливости (61,6±14,7 мл/см Н20 и 81,1±25,4 мл/см Н20 в I и II группах (р<0,05)),

- биотравмы, что проявляется достоверным увеличением концентрации провоспалительных цитокинов (TNFa, ILip, IL6) в бронхоальвеолярно-лаважной жидкости у пострадавших I группы.

4. Искусственная вентиляция в «традиционном» режиме чаще приводит к развитию тяжелой нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ (НПИвл) (84% и 38,46% в I и II группах (р = 0,001), ОШ 17,2 (5,5-54,3) 95% ДИ).

5. Усиление системной воспалительной реакции у больных с тяжелой травмой происходит не вследствие вентилятор-ассоциированного повреждения легких, а обусловлено развитием нозокомиальной пневмонии.

6. Искусственная вентиляция легких с использованием больших дыхательных объемов и низкого положительного давления конца выдоха увеличивает продолжительность периода респираторной поддержки (ОШ 4,23 (1,5-11,5) 95% ДИ), что обусловлено развитием нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ.

7. Применение «протективного» режима искусственной вентиляции в условиях мониторинга кислотно-основного состояния и газового состава крови не усиливает отек головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме.

8. Искусственная вентиляция легких в «традиционном» режиме и связанные с этим осложнения способствуют увеличению продолжительности пребывания больных в ОРИТ (ОШ 2,0 (0,18 - 23,6) 95% ДИ).

9. Факторами, способствующими увеличению продолжительности пребывания пострадавших в ОРИТ более 14 суток, являются:

- нарушение сознания < 6 баллов по шкале Глазго на 6 сутки (ОШ 14,2 (1,8 — 113,9) 95% ДИ),

- развитие НПИвл на 7 сутки (ОШ 2,7 (0,9 - 6,7) 95% ДИ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении длительной ИВЛ (более 48 часов) пострадавшим с тяжелой травмой и исходно интактными легкими целесообразно использовать режим «протективной» респираторной терапии со следующими параметрами:

• ограничение пикового инспираторного давления (не более 35 см вод. ст.),

• использование малых дыхательных объемов (6 мл/кг),

• достижение оптимального давления плато (не более 30 см вод. ст.),

• использование минимально достаточной концентрации кислорода для поддержания оптимальной оксигенации (не более 60%),

• применение оптимальной нисходящей формы и скорости (40-90 л/мин) инспираторного потока,

• увеличение функциональной дыхательной поверхности легких путем открытия альвеол с использованием положительного давления конца выдоха.

2. Необходимо избегать у пострадавших с тяжелой травмой и интактными легкими проведете искусственной вентиляции с дыхательным объемом 10-12 мл/кг идеальной массы тела и низким положительным давлением конца выдоха, поскольку такой режим приводит к развитию вентилятор-ассоциированного повреждения легких.

3. При использовании «протективного» режима искусственной вентиляции легких необходим мониторинг кислотно-основного состояния и газового состава крови.

4. «Протективный» режим респираторной терапии может быть рекомендован как один из подходов к профилактике развития НПивл, так как при этом частота развития и тяжесть данного осложнения достоверно более низкая.