Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Показания и противопоказания к продленной и длительной искусственной вентиляции легких у раненых и пострадавших

На правах рукописи

МЕШАКОВ Дмитрий Петрович

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОДЛЕННОЙ И ДЛИТЕЛЬНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ

14.00.37 - анестезиология и реанимаголо! ия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С.М. Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук Сергей Викторович Г'аврилнн

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Юрий Николаевич Шанин доктор медицинских наук профессор Виктор Иванович Страшное

Ведущая организация — Санкт-Петербургский государственный научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Защита состоится « _» декабря 2005 года в 1 3 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.07 в Военно-медицинской академии им С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С.М. Кирова.

Автореферат разослан 28 октября 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Борис Николаевич Богомолов

А о 7<Х6/ ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. За последние годы травмы заняли первое место среди причин смерти населения, опередив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (Мишиев В.Г. и соавт., 1998} Лечебная тактика у пациентов с тяжелыми травмами и ранениями предполагает частое проведение продленной и длительной ИВЛ, что является важнейшим способом коррекции острой дыхательной недостаточности, которая почти всегда возникает у пациентов с тяжелой механической и огнестрельной травмой.

Благодаря продленной и длительной ИВЛ и синхронизированной ВВЛ уменьшаются энергозатраты поврежденного организма, повышается напряжение кислорода в артериальной крови, уменьшается шунтирование крови в легких, улучшаются равномерность вентиляции и микроциркуляция, увеличивается разовая производительность сердца. Вместе с тем, продленная (в течение 6-24 ч) и особенно длительная ИВЛ (более 24 ч) ухудшает дренажную функцию трахеобронхиального дерева, снижает продукцию и активность сурфактанта, нарушает обмен воды в легких и местный иммунитет (Зильбер А.П., 1996; Кассиль В.Л., Лескин Г.С., 1997). В то же время частота осложнений, связанных с ИВЛ, достигает 35%. При этом вентиляторассо-циированная пневмония и трахеобронхит отмечается у 35-40%, стеноз трахеи и гортани - у 12-18%, долевые ателектазы - у 4%, баротравма и волюмотрав-ма - у 13-20% пациентов (Кассиль В.Л. и соавт, 1997). Прогнозируемая летальность при проведении ИВЛ более 5 суток увеличивается на 50% (PranikofF Т., Hirshl К.В., 1997). Это не зависит от уровня аппаратной поддержки, концентрации кислорода в подаваемой смеси, вида проводимой вентиляции. Длительная ИВЛ увеличивает экономические затраты на лечение раненых и пострадавших на 46% (Bach Р.В., Carson S.S., 1998). Так, общая стоимость лечения больного в отделении интенсивной терапии, которому требуется проведение ИВЛ, в 4 раза больше, чем стоимость лечения пациента, которому она не проводится. В то же время расходы на лечение пациентов, которых не удается успешно «отлучить» и которым проводится длительная ИВЛ (более 7 дней), в 16 раз больше, чем расходы на интенсивную терапию пациентов, которым она не проводилась (Wagner D.P., 1989).

Таким образом, оптимизация тактики респираторной терапии у раненых и пострадавших путем уточнения показаний и противопоказании к продленной и длительной ИВЛ является актуальной.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения раненых и пострадавших путем объективизации относительных показаний к продленной и длительной ИВЛ и разработки объективных критериев отказа от аппаратной поддержки внешнего дыхания.

Основные задачи исследования

1. Уточнить ведущие причины проведения продленной и длительной ИВЛ при тяжелых ранениях и травмах.

РОС НАЦИОН/ J.bHAfc БИБЛИОТЕКА

2. Проанализировать частоту и характер осложнений, связанных с продленной и длительной ИВ Л у раненых и пострадавших.

3. Разработать объективные критерии необходимости проведения продленной и длительной ИВЛ при тяжелых травмах и ранениях при отсутствии абсолютных показаний к данному методу интенсивной терапии.

4. Разработать объективные критерии отказа от проведения продленной и длительной ИВЛ в остром-периоде травматической болезни.

Научная новизна. На основании результатов клинического исследования, проведенного с позиций комплексного подхода к оценке состояния газообмена, тяжести состояния и тяжести полученных повреждений у раненых и пострадавших с тяжелой механической и огнестрельной травмой были объективизированы противопоказания и относительные показания к проведению респираторной поддержки у этой категории пациентов.

Установлено, что объективизация противопоказаний и показаний к продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших, позволила не только снизить частоту проводимой респираторной поддержки в отделении интенсивной терапии, но и уменьшить число осложнений, связанных с ней, ускорить перевод данной категории пациентов в хирургические отделения. Подтверждено, что продленная и длительная ИВЛ занимает особое место в лечении раненых и пострадавших и что к наиболее встречаемым осложнениям, связанным с ней, относятся трахеобронхиты и вентиляторассоциирован-ная пневмония, ателектазы, пневмотораксы и стенозы трахеи.

.Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования доказана необходимость применения показаний и противопоказаний к проведению продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших с тяжелой огнестрельной и механической травмой. Полученные данные свидетельствуют о большой клинической эффективности применения показаний и противопоказаний к проведению респираторной поддержки в лечении этой категории пациентов.

Результаты исследования продемонстрировали важность своевременного начала респираторной поддержки при определении тактики интенсивной терапии у раненых и пострадавших, что позволяет уменьшить частоту осложнений, связанных с ИВЛ и тем самым улучшить результаты лечения этой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Характер травмы и тяжесть полученных повреждений у раненых и пострадавших преимущественно определяют тактику проведения респираторной поддержки.

2. Тактика респираторной поддержки у раненых и пострадавших при отсутствии абсолютных показаний к ИВЛ в основном зависит от величины кровопотери, тяжести черепно-мозговой травмы, травмы груди, живота, степени риска развития синдрома жировой эмболии.

3. Респираторная терапия у раненых и пострадавших с тяжелой огнестрельной и механической травмой должна начинаться как можно раньше,

подход к ее выполнению у этой категории пациентов должен быть дифференцированным и основываться на анализе объективных клинических показателей.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материала с методами исследования, полученные результаты, их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 138 страницах, содержит 36 рисунков и 13 таблиц. Список литературы состоит из 134 источников отечественной и иностранной литературы.

Реализация и апробация. Основные положения работы используются в клинической и учебной работе кафедры и клийики военно-полевой хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Результаты исследования доложены на 478 и 488 заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга, на научных заседаниях кафедр военно-полевой хирургии, анестезиологии и реаниматологии в 2004 - 2005 годах, на VII Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», на межкафедральном совещании Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в 2005 году. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Материал и методы исследования

Для реализации задач исследования был проанализирован опыт оказания помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами, которые находились на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с октября 2001 года по январь 2003 года. Все раненые и пострадавшие поступали в стационар в среднем через 66,3 + 5,8 мин от момента происшествия. На догоспитальном этапе всем пациентам оказывали помощь реанимационно-хирургические бригады «скорой помощи».

В исследовательский массив включено 414 пострадавших и раненых с тяжелыми огнестрельными и неогнестрельными ранениями, а также тяжелыми механическими травмами. Вся база данных была разделена на два массива.

Первый массив (контрольный) - раненые и пострадавшие, поступившие на лечение в клинику с октября 2001 года по март 2002 года, которым проводили «традиционную» ИВЛ - 210 пациентов (ретроспективный анализ).

Второй массив (основной) - раненые и пострадавшие, поступившие на лечение в клинику с сентября 2002 года по январь 2003 года, которым проводили ИВЛ с применением разработанных условий отказа от нее и показаний к ней - 204 пациента (проспективный анализ).

Первый этап работы был основан на анализе историй болезни раненых и пострадавших, которым проводилась ИВЛ. Проводилась комплексная опенка показаний к продленной и длительной ИВЛ в зависимости от тяжести полученных повреждений и объема кровопотери, выявление ведущих нарушений функций органов и систем. Были разработаны критерии отказа от проведения продленной и длительной ИВЛ, показания к проведению ИВЛ. Был проведен анализ осложнений, непосредственно связанных с ИВЛ.

Второй этап работы заключался в изучении эффективности разработанных критериев отказа от продленной и длительной ИВЛ и показаний к ней.

Тяжесть травмы при этом определяли на основании методики объективной бальной оценки с использованием шкал ВГТХ-П (МТ), ВГЕХ-П (ОР) и ВПХ-СП, ВПХ-СЖЭ (П) (Гуманенко Е.К., 1992; Борисов М.Б., 2002). Большинство травм было получено в результате дорожно-транспортных происшествий - 244 пациента (58,9%), падение с высоты было у 58 пациентов (14%), колото-резаные ранения отмечались у 63 пациентов (15,2%), огнестрельная травма была у 49 пациентов (11,9%). У 326 человек (78,7%) травмы и ранения были сочетанными (табл. 1,2).

Характеристика анализируемых групп представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика массивов

Контрольный массив Основной массив

Общее количество раненых и пострадавших, поступивших в ОРИТ 210 204

Средний возраст раненых и пострадавших, лет 36.1+4,2 39,1 + 2,2

Тяжесть повреждения, баллы ВПХ - П 8,59+1,01 8,53 + 1,11

Тяжесть состояния при поступлении, баллы ВПХ-СП 26,3 + 1,20 23,88+ 1,34

Из табл. 1 следует, что статистически достоверных различий между показателями основного и контрольного массива нет (р > 0,05).

Тяжесть повреждений по отдельным анатомическим областям у раненых и пострадавших основного и контрольного массива представлена в табл 2.

Таблица 2

Распределение пострадавших в зависимости от области и тяжести повреждений (шкала ВПХ-П, баллы)

Анатомическая область Средние величины тяжести повреждений, балл

контрольный массив основной массив

Голова 5.19+1,07 4.27+ 1,12

'Грудь 2,96 ± 0.79 3,23+0,89

Живот 2,66 + 0.97 3,5+1,21

Таз 2,76 ± 0.8 3.31 + 1.15

Позвоночник 1.44 + 0.48 1,19 + 0,39

Конечности 1,49 + 0,22 1,98 + 0,29

Из табл. 2 следует, что между пациентами основного и контрольного массива не было статистически достоверных различий по тяжести повреждений отдельных анатомических областей (р > 0,05).

В «противошоковой» операционной проводили общая внутривенную анестезию как с применением ИВЛ (83%), так и без нее (17%). Общая комбинированную анестезию с применением ингаляционных анестетиков применяли в 20 % случаев. Около 1% составляли проводниковые методы анестезии. Наиболее часто применяемыми препаратами для проведения анестезии являлись кетамин, фентанил, бензадиазепины (сибазон, феназепам), препараты барбитурового ряда (тиопентал натрия), натрия оксибутират. При этом индукция анестезии осуществляли в большинстве случаев фентанилом в дозе 7,5 мкг/кг и кетамином в дозе 2 мг/кг. Анестезию поддерживали введением фентанила (по 0,1 - 0,2 мг перед травматичными этапами вмешательства, но не реже, чем через каждые 15 мин, а также при появлении признаков недостаточности анестезии) и кетамина (по 50 мг каждые 30 мин).

ИВЛ в операционной проводили аппаратом «Servo I» в режиме нормо-вентиляции или умеренной гипервентиляции с ПДКВ до 5 см вод.ст. Оценку адекватности ИВЛ осуществляли с помощью контроля концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе, насыщения гемоглобина артериальной крови и газового состава крови.

При поступлении раненым и пострадавшим в условиях противошоковой операционной выполнялись операции по жизненным показаниям. К неотложным и срочным оперативным вмешательствам относились:

• торакотомии, ушивание ран легких, сердца;

• операции на сосудах при их полном или частичном повреждении;

• лапаротомии по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, повреждения полых и паренхиматозных органов живота;

• фиксация переломов костей таза аппаратом КСТ для остановки внутри-тазового кровотечения;

• декомпрессивная трепанация черепа:

• стабилизация переломов костей конечностей аппаратами Илизарова, КСТ и спице-стержневыми аппаратами в фиксационном режиме;

• первичная хирургическая обработка ран различной локализации;

• выполнение кожной пластики по Красовитову при обширной отслойке мягких тканей.

Для проведения ИВЛ в палатах интенсивной терапии использовались аппараты: «Puritan Bennett 760», «Servo ventilator 300», «Servo ventilator 900C», «Servo I» Продленная и длительная ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции. Применялись следующие режимы контролируемой механической вентиляции:

• вентиляция легких с управлением по объем)' (VC);

• вентиляция легких с управлением по давлению (PC);

• с инверсией фаз дыхательного цикла;

• с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Использовались следующие режимы вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ):

• синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, основанная на вентиляции с управлением по объему и поддержкой по давлению [SIMV(VC) + PS];

• синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, основанная на вентиляции с управлением по давлению с поддержкой по давлению [S1MV(PC)+PS];

• вспомогательная вентиляция легких по объему [Volume Support (VS)];

• вспомогательная вентиляция легких по давлению [Pressure Support (PS)];

• вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP).

Не реже одного раза в сутки выполняли лечебно- диагностические фибробронхоскопии. У всех пациентов, как основного, так и контрольного массивов, проводили стандартизированную интенсивную терапию, включавшую в себя многоуровневую аналгезию, кардиотропную и инфузионно-трансфузионную терапию, раннее энтеральное питание, антибактериальную терапию, средства для улучшения кровоснабжения и метаболизма в центральной нервной системе, мембраностабилизаторы.

Величина кровопотери составила 1,16 + 0,18 л в контрольном массиве и 1,00 + 0,08 л в основном (р>0,05). Отдельная оценка величины кровопотери вне общей оценки тяжести состояния была обусловлена тем, что именно кро-вопотеря в значительной степени определяет риск развития синдрома острого повреждениялегких, ОРДС, а, следовательно, и продолжительность ИВЛ.

В целом в обоих массивах летальность составила 16,6% (69 раненых и пострадавших), средний койко-день в отделении интенсивной терапии - 5,8 + 1.1 суток.

Таким образом, результаты сопоставления контрольного и основного массивов пострадавших и раненых показали, что по тяжести полученных по-

вреждений, тяжести состояния при поступлении, основному содержанию оказанной помощи на госпитальном этапе они практически идентичны. Это позволило приступить к решению задач, поставленных перед исследованием Кроме вышеуказанных методов объективной балльной оценки тяжести состояния и тяжести повреждения, методы исследования включали в себя мониторинг жизненно важных функций в операционных и палатах интенсивной терапии с помощью мониторов-дефибриляторов «LIFEPAK» и мониторинговых систем «Simens SC 9000XL». Также проводили мониторинг биохимических показателей, показателей «красной» крови, показателей газового состава крови и кислотно-основного состояния, осуществляли микробиологический мониторинг, регулярно проводили интегральную реографию тела (ИРГТ) по М.И.Тищенко.

Состояние системы газообмена у раненых и пострадавших основного и контрольного массивов, находящихся в условиях ИВЛ и ВВЛ, оценивали более углубленно, чем у пациентов, которые дышали самостоятельно. В частности для оценки степени нарушений диффузии газов определялся респираторный индекс, показатель микроциркуляции в легких - альвеолярное мертвое пространство. Интегральный показатель состояния системы внешнего дыхания - индекс оксигенации - определялся не реже трех-четырех раз в сутки. Пульсоксиметрию осуществляли непрерывно.

При решении задач исследования был применен математический метод «нулевой гипотезы», суть которого заключается в том, что гипотеза является обычно стандартной точкой зрения на отсутствие различий между двумя видами лечения, которую предполагается подвергнуть статистической проверке (B.C. Иванов, 1990). Перед началом проведения статистической обработки выдвигалась нулевая гипотеза о том, что различие между генеральными совокупностями равно нулю. Затем получали выборки и если эти выборочные данные не противоречили нулевой гипотезе, т.е. различие можно объяснить только случайностью выборки, то нулевая гипотеза сохранялась. Процедура проверки гипотезы, сводилась к тому, что по выборочным данным вычисляли значения статистических критериев.

Материалы исследования статистически обрабатывались с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 6.0 for Windows.

*

Относительные показания и противопоказания к продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших (результаты исследования и их обсуждение)

Противопоказания к проведению продленной ИВЛ

Первым этапом работы являлось определение противопоказаний к проведению продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших. При определении противопоказаний к ИВЛ использовали метод нулевой гипотезы, где определялось количество баллов по шкале ВГТХ-П, при которых возможен отказ от проведения ИВЛ. Сравнивали группы невентилировавшихся

е*

пациентов, которым не потребовалось в дальнейшем перевода на ИВЛ, и отсутствовали летальные исходы (84 раненых и пострадавших), и вентилировавшихся, среди которых так же не было летальных исходов (90 пациентов). Таким образом, определяли противопоказания к продленной и длительной ИВЛ Определение противопоказаний к проведению продленной и длительной ИВЛ основывали:

• на оценке показателей шкалы ВПХ-П (балльная оценка по анатомическим областям и совокупный балл), ВПХ-СП, ВПХ-СЖЭ (П). объема крово-потери, индекса оксигенации;

• на выборе наиболее частых показаний к ее проведению. Выбирались наиболее значимые показатели, по которым статистические расчеты (средний показатель, среднее квадратичное отклонение, доверительный интервал) совпадали с расчетом этого же показателя по методу нулевой гипотезы. Всего проанализировали 21 показатель, который определяли при поступлении раненых и пострадавших в клинику:

• объем кровопотери;

• оценка риска развития синдрома жировой эмболии по шкале ВПХ-СЖЭ (П);

• наличие (доза) или отсутствие инотропной поддержки;

• оценка тяжести состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП;

• оценка тяжести полученных повреждений по шкале ВПХ-П как суммарный балл, так и по отдельным анатомическим областям (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности);

• оценка тяжести состояния по шкале APACHE II;

• возраст раненых и пострадавших;

• оценка уровня сознания по шкале ком Глазго;

• гемодинамические показатели: ударный индекс, сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление;

• показатели «красной крови»: количество эритроцитов, количество гемоглобина, уровень гематокрита, удельная плотность крови.

В результате проведенного анализа было установлено, что показаниями к проведению продленной ИВЛ являлись острая дыхательная недостаточность (41%), последствия перенесенной острой массивной кровопотери, нестабильность гемодинамики (38%), профилактика развития синдрома жировой эмболии и высокий риск развития синдрома острого повреждения легких (21%). Чаще всего продленную ИВЛ проводили у раненых и пострадавших с тяжелой травмой живота, таза, конечностей - в 70,34% случаев.

Таблица 3

Локализация повреждений у раненых и пострадавших, которым проводилась продленная ИВЛ (контрольный массив)

| Локализация повреждений

I голова шея I грудь живот 1 таз позвоночник конечности сочетание

1 2.70% 1,35% 1 5.41% 27,10% 13.51% 1.35% 29.73% i 18.85%

Таким образом, противопоказаниями к проведению продленной ИВЛ. которые определены путем выбора наиболее значимых, являются показатели

• баллы по шкале ВПХ-СЖЭ (П);

• объем кровопотери;

• оценка тяжести полученных повреждений по шкале ВПХ-П,

• определение уровня инотропной поддержки, при которой возможно 'отказаться от проведения продленной ИВЛ.

Положение о том, что продленная ИВЛ не показана при риске развития синдрома жировой эмболии по шкале ВПХ-СЖЭ (П) менее 10 баллов, где требуется проведение неспецифической профилактики развития СЖЭ, определено в исследовании М.Б. Борисова (2002) При проведении нами ретроспективного анализа эти данные были подтверждены, что (рис 1)

Исходя из данных рис. 1, видно, что количество пациентов, которым не проводили продленную ИВЛ, уменьшается к значению 10 баллов по шкале ВПХ-СЖЭ (П) и их немного при значении более 10 баллов. Таким образом, из рис. 1 следует, что продленная ИВЛ может не проводиться при риске развития синдрома жировой эмболии по шкале ВПХ-СЖЭ (П) менее 10 баллов Большая часть пациентов, которым проводили ИВЛ, имели риск развития синдрома жировой эмболии более 10 баллов.

Подтверждение того, что выбранные показатели наиболее значимы, представлены на рис.2 - попытка определения условий отказа от проведения продленной ИВЛ по шкале ВПХ-СП (тяжесть состояния при поступлении).

5 10 15

Количество баллов по шкале ВПХ-СЖЭ(П)

Рис 1 Условия отказа от проведения продленной ИВЛ у раненых и пострадавших по шкале ВПХ-СЖЭ (П)

с с

г—

Б я

о ш I-о о

Ч о ¡4

по шкале ВПХ-СП.

*

Исходя из данных рис. 2, нельзя сделать вывод, что количество баллов по шкале ВПХ-СП будут достоверно определять отсутствие показаний к проведению продленной ИВЛ, т.к. показатели контрольного массива выживших без ИВЛ и выживших с ней имеют неоднократные точки пересечения. По данным рисунка можно сказать, что противопоказанием к продленной ИВЛ может быть количество баллов по шкале ВПХ-СП как 18, так и 22.

Все остальные наиболее значимые показатели определялись как с применением статистических показателей, так и с применением метода графического построения.

Исходя из этого, можно сделать вывод, что противопоказанием к проведению продленной ИВЛ является сочетание следующих факторов:

1. риск развития синдрома жировой эмболии по шкале ВПХ-СЖЭ (П) менее 10 баллов;

2. объем кровопотери менее 500 мл;

3. тяжесть полученных повреждений по шкале ВПХ-П менее 2,5 баллов;

4. отсутствие инотропной поддержки или поддержка дофамином в дозе не более 5 мкг/кг*мин.

Анализ динамики показателей газообмена и тяжести состояния раненых и пострадавших представлен в табл. 4.

Баллы по шкале ВПХ-СП

Рис.2. Противопоказания к проведению продленной ИВЛ

и

Динамика показателей газообмена, тяжести состояния при обоснованном отказе от продленной ИВЛ

Группы пациентов_______ ________------ Показатели Сроки, час

24 | 48 1 72

Основная группа - обоснованный отказ от продленной ИВЛ

РаО?(мм рт.ст.) 96,8 +_10,9 97,1 +12,8 98,4+10.4

РаО^Ю; 322,8+33,8 344,2+39,1 380,7+42,4

Респираторный индекс 0,48 ±0,11 0,34 + 0,09 0,33 ±0,13

Альвеолярное мертвое пространство(%) 18,8+1,1 10,2 + 0,7 8,4 + 0,9

РаСОз (мм рт.ст.) 34,5 ± 4,6 37,2 + 4,8 38,1 ±3,7

БаЮз (%) 98,5 ± 0,7 98,9 ± 0,5 99,1 + 0.4

Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СГ, баллы 32,1 ± 1,5* 26,3 + 2,9 25,4 + 3,1

Контрольная группа - продленная ИВЛ при возможности отказа от нее

Ра02(мм рт.ст.) 109,1+15,1 97,3 + 13,5 93,8 ± 14,2

Ра02/РЮ2 357,7+34,2 341,5+36,4 360,2±40,5

Респираторный индекс 0,41 ±0,06 0,36 ± 0,08 0,34 + 0,05

Альвеолярное мертвое пространство(%) 17,9+1,7 9,9+1,2 8,7 ±0,7

РаС02 (мм рт.ст.) 35,6 + 4,8 38,2 ± 5,3 37,9 ± 4,2

БаЮг (%) 99,2+1,3 98,7 + 0,8 98,6 ± 0,6

Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СГ, баллы 38,4+1,2* 29,5 ± 3,4 26,1 +2,9

•статистически достоверные различия между показателями контрольной и основной групп, р < 0,05.

Из табл. 4 видно, что показатели газообмена в основной и контрольной • группе статистически не различаются (р > 0,05). Хотя в то же время, отмечается различие в контрольной и основной группе по тяжести состояния, так как в контрольном массиве есть пациенты, которым респираторная поддержка проводилась при условии, что ее можно было не проводить (8 пациентов в контрольном массиве).

Противопоказания к проведению длительной ИВЛ

Методика определения противопоказаний к проведению длительной ИВЛ соответствовала той, которую применяли при определении противопоказаний к продленной ИВЛ. Выбирали показатели, которые являлись наиболее значимыми и влияли на условия проведения длительной ИВЛ. В результате анализа этих данных было выявлено, что острая дыхательная недостаточность вынуждала проводить длительную ИВЛ преимущественно при тяжелой черепно-мозговой травме, тяжелой травме груди, тяжелой травме жи-

вота (74,1%), при развитии синдрома острого повреждения легких (6%) и синдрома жировой эмболии (1%) (74,1%).

Таблица 5

Локализация повреждений \ раненых и пострадавших, которым проводилась длительная ИВЛ (контрольный массив)

Локализация повреждений

1 голова 1 шея ! грудь живот 1 таз 1 позвоночник конечности сочетание

, 37.03% | 0% ! 20,37% 7,4% 7,4% 0% 11,1% 16,7%

Было установлено, что не показано проведение длительной ИВЛ у раненых и пострадавших, когда:

1 тяжесть черепно-мозговой травмы по шкале ВПХ-П менее 0,6 баллов;

2. тяжесть повреждения груди по шкале ВПХ-П менее 1,0 балла;

3. объем кровопотери до 1000 мл;

4 отсутствие инотропной поддержки или поддержка дофамином в дозе не более 5 мкг/кг*мин.

Анализ показателей газообмена и тяжести состояния раненых и пострадавших представлен в табл 6.

Таблица 6

Динамика показателей газообмена, тяжести состояния при обоснованном отказе от длительной ИВЛ

Группы пациентов— ,,—^ Показатели Сроки, сутки

1 2 3 4 5 6

Основная группа - обоснованный отказ от длительной ИВЛ

Ра02 (мм рт.ст.) 101,6 + 17,2 102,0 + 15,6 103,7 + 10,7 104,5 + 12,5 103,9 + 15,6 108,9 + 17,1

Pa02/Fi02 290,2 + 28,4 291,5 + 30,1 296,4 ± 29,6 298,7 + 30,2 310,2 + 27,5 345,7 + 28,1

Респираторный индекс 0,80 + 0,12' 0,41 + 0,10 0,37 + 0, 11 0,35 + 0,09 0,32 + 0,09* 0,34 + 0,08*

Альвеолярное мертвое пространство (%) 18,5 + 1,9 15,1 + 1,5 14,2 + 1,6 10,2 + 0,7* 9,8 + 0,9 8,4 + 0,8

РаСОг (мм рт.ст.) 37,2 + 5.1 32,5 + 4.9 36,4 + 5,3 38,7 + 4,7 37,5 + 4,9 39,1 + 4,2

SatOj (%) 97,8 + 1.1 98.1 + 0.9 98,3 + 1,0 98,4 + 0,7 98,8 + 1,2 99,1 + 0,9

Тяжесть состояния по 40,5 z i 37,1 + шкале ВПХ-СГ, баллы 1,1 ' 1,8 36.2+ | 33,7 + 1.5 1.9 29,7 + 1.1* 27,1 + 1,3*

продолжение табл.6

Контрольная группа - длительная ИВ Л при возможности отказа от нее

РаО;(мм рт.ст.)

104,4 х. Ю2,9+, 103,5+1 102,2 +

19,1 ; 18,3 ; 11,2 ! 12,9 16,1 16,9

РаОз/ПО;, 298,3 + 29,9 294,2 + , 295,8 + 29,5 ! 31,1 296,1 30,7 295,4 + 29,7 307,2 х 30,5

Респираторный индекс 0.82 + 0,14 0,39+ : 0,42 + 0,11 1 0,09 0,40 + 0,07 0,58 + 0.09* 0,56 + 0,08*

Альвеолярное мертвое пространство (%) 19,0 + 2,1 16,2 + 1.8 15,4 + 0,? 16,4 + 1.1* 17,8 + 1,0 16,6 + 0,7

РаС02 (мм рт.ст.) 39,2 + 5,1 34,5 + 4,7 38,4 + 4,9 37,5 + 5,2 36,7 + 4,6 38,5 + 4,1

БаЮз (%) 97,9 + 2,3 97,6 + 1,8 97,7 + 1,4 97,5 + 1,6 97,1 + 1,7 98,4 + 1,3

Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СГ, баллы 41,5 + 2,9 40,8 + 2,1 39,4 + 1,1 38,1 + 1,0 35,4 + 1,1* 34,5 4 1,2*

99,1 + 1 100,9 +

* статистически достоверные различия показателей контрольной и основной групп, р < 0,05.

Из данных табл. 6 видно, что показатели газообмена лучше в основной группе начиная с четвертых суток пребывания пациентов в стационаре. Начиная с четвертых суток в основном массиве лучше показатели АМП, и начиная с пятых суток лучше показатели РИ. Тяжесть состояния пациентов меньше в основном массиве, начиная с пятых суток пребывания в отделении интенсивной терапии.

Определив противопоказания к проведению продленной и длительной ИВЛ, было выяснено, что в контрольном массиве 11 пациентов в проведении респираторной поддержки не нуждались, но у 8 из них проводилась продленная и у 3 - длительная ИВЛ. Исходя из этого, можно предположить, что если в отделение реанимации поступает до 500 раненых и пострадавших в год и из них проводится респираторная поддержка в 58 % случаев, то вентилироваться не по показаниям в год будет 40 - 45 пациентов.

Из 11 пациентов осложнения, связанных с ИВЛ, развились у 7 пациентов (в 4 случаях трахеобронхиты, в 2 случаях пневмонии и в 1 случае пневмоторакс). У этих пациентов сроки лечения в отделении реанимации 7,5 + 1,4 сут. В то же время длительность лечения пациентов, которым не проводилась ИВЛ, составила 1,5 + 0,1 сут.(р<0.05).

В результате объективизации противопоказаний частота проведения продленной и длительной ИВЛ снизилась, в сравнении с контрольной группой с 60,00% до 46,06%. Частота продленной ИВЛ в контрольном и основном массивах составила 34,29% и 21,56%, соответственно. Частота длительной ИВЛ снизилась незначительно, в контрольном массиве она составила 25,71%, а в основном массиве - 24.5%. Количество осложнений, связанных с продленной ИВЛ снизилось на 5,6% и с длительной - на 35,72%. Структура

осложнений, встречавшихся в контрольном и основном массивах, представлена в табл. 7.

Таблица 7

Частота развития осложнений, связанных с проведением продленной и длительной ИВЛ

Осложнения Частота развития осложнений, %

контрольный массив основной массив

Ателектазы 15.80 9,37

1рахеобронхит 24,20 12.52

Пневмония 28,30 27.36

Пневмоторакс 8,70 1,06

Пролежень трахеи 7,14 1,05

Из данных, представленных в табл. 7, следует, что снижение частоты осложнений в основном массиве связано с уменьшением случаев числа осложнений, определяющих вентиляционный компонент дыхательной недостаточности (ателектазы, трахеобронхит) Также необходимо отметить, что клинически важным является исключение у пациентов основного массива развития пролежней трахеи, так как по нашим данным у каждого пятого раненого или пострадавшего с этим осложнением развивается стриктура трахеи, требующая выполнения корригирующих оперативных вмешательств.

Относительные показания к проведению продленной ИВЛ у раненых и пострадавших

Относительные показания к проведению продленной ИВЛ определялись с помощью статистической обработки данных и метода нулевой гипотезы Из анализа были исключены пациенты, которым продленную и длительную ТШЛ проводили по абсолютным показаниям.

Частота проведения ИВЛ в основном массиве составила 46,06% (в контрольном массиве - 60,00%).

При объективизации показаний к проведению респираторной поддержки определяли наиболее частые причины ее троведения в контрольном массиве. Продленная ИВЛ в основном массиве в 77,3% случаев проводили у пациентов с травмой живота, таза, конечностей а также при снижении индекса оксигенации.

Характеристика продленной и длительной ИВЛ в контрольном и в основном массивах

1 Контрольный массив ! Основной массив

Виды ИВЛ продленная длительная продленная длительная

Количество раненных и пострадавших 72 (34,29%) 54 (25,71%) 44 (21,56%) 50 (24.50%)

Летальность от обще- 1 го числа пациентов ! 8,6% 9.5% 2,94% 8,8%

Продолжительность ! 18,011,0 ИВЛ, ч | 204,9+11,6 15.2 + 0,8 116,1+12,08

Таблица 9

Локализация повреждений у раненых и пострадавших, которым проводили продленную ИВЛ (основной массив)

Локализация повреждений

голова шея грудь живот таз позвоночник Тконечности сочетание

2,27% 0% 4,54% 27,27% 18,18% 0% | 31,81% 15,93%

Было установлено, что показаниями к проведению продленной ИВЛ являются:

1. тяжесть повреждений органов живота по шкале ВПХ-П (МТ) более 3 баллов при механической травме и более 2,5 баллов по шкале ВПХ-П (ОР) при огнестрельных ранениях;

2. тяжесть повреждений органов таза более 3 баллов по шкале ВПХ-П;

3. тяжесть повреждений конечностей при механической травме более 2 баллов и при огнестрельных ранениях более 1,8 балла по шкалам ВПХ-П (МТ) и ВПХ-П (ОР) соответственно;

4. индекс оксигенации у раненых и пострадавших от 250 до 300;

5. некомпенсированная кровопотеря более 1500 мл;

6. риск развития синдрома жировой эмболии более 10 баллов по шкале ВПХ-СЖЭ (П).

Анализ показателей газообмена и тяжести состояния раненых и пострадавших представлен в табл. 10.

Динамика показателей газообмена, тяжести состояния при относительных показаниях к продленной ИВЛ

Группы пациентов.—----— _Сроки, часы

____——--- Показатели 24 1 48 | 72

Основная группа - относительные показания к продленной ИВЛ

РаО; (мм рт.ст.) 114.8 + 9.7 1 97,1 + 18,5 124,7+6,1*

РаС02 (мм рт.ст.) I 35.5 + 5,8 1 37,2 + 4.9 38,1 +5.3

РаОзЛмОз 1322,8+19,7 344,2+21,2 380.7+20,5

Респираторный индекс 1 1,20 + 0,15 0.91 +0,13 0,75 + 0.09

Альвеолярное мертвое пространство(%) 23,9 + 2,3 18,3 + 2,4 12,9+ 1,9*

ЯаЮг (%) 98,5 + 1,3 98,9 + 0,9 99,1 +0,7

Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СГ, баллы 38,9 + 0,8* 35,8 + 1,7 30,4+ 1,1

Контрольная группа - продленная ИВЛ, без относительных показаний

Ра02 (мм рт.ст.) 109,1 + 10,5 97,3 + 9,4 93,8 + 6,3*

РаС02 (мм рт.ст.) 35,6 + 5,4 38,2 + 5,1 38,3 + 5,6

Ра02/РЮ2 357,7+21,1 341,5+20,7 360,2+23,5

Респираторный индекс 1,51 +0,16 1,05 + 0,11 0,81+0,12

Альвеолярное мертвое пространство(%) 23,5 + 2,5 18,5 + 2,7 24,8 + 2,3*

БаЮг (%) 99,2 + 0,7 98,7 + 0,6 97,9 + 0,9

Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СГ, баллы 35,5+1,1* 36+1,9 34,7+1,5

* статистически достоверные различия между показателями контрольной и основной групп, р < 0,05.

Из табл.10 видно, что показатели газообмена до 48 ч пребывания пострадавших в стационаре статистически не различаются (р > 0,05). Начиная с 72 ч, показатели газообмена (Ра02, АМП) лучше в основной группе. Тяжесть состояния пострадавших, оцененная по шкале ВПХ-СГ, в контрольном массиве в первые 24 часа ниже, чем у пострадавших основного массива. Это связано с тем, что в контрольном массиве есть пациенты, которым проведение респираторной поддержки было показано с момента поступления в стационар, а ее начинали проводить через 5-6 ч после их поступления (4 пациента).

Относительные показания к проведению длительной ИВЛ у раненых и пострадавших

Относительные показания к проведению длительной ИВЛ также определялись с помощью статистической обработки данных и с использованием метода нулевой гипотезы. Из анализа были исключены пациенты, которым длительная ИВЛ проводилась по абсолютным показаниям. При проведенном

анализе пациентов контрольного массива было выяснено, что основными показаниями к проведению длительной ИВЛ у раненых и пострадавших в 74,09% случаев была острая дыхательная недостаточность при тяжелой черепно-мозговой травме, травме груди, низких значениях индекса оксигена-ции.

Таблица 11

Локализация повреждений у раненых и пострадавших, которым проводили длительную ИВЛ (основной массив)

Локализация повреждений

голова шея грудь живот таз позвоночник конечности сочетание

20,37% 0% 22,22% 5.55% 5,55% 1,85% 12,96% 31,5%

В контрольном массиве частота проведения длительной ИВЛ составила 25,71%, а в основном массиве - 24,5%. Продолжительность длительной ИВЛ в контрольном массиве составила 204,9 + 11,6 ч, а в основном массиве -116,1 + 12,08 ч(р< 0,05).

Острая дыхательная недостаточность обуславливает целесообразность проведения длительной ИВЛ в следующих случаях:

1. тяжесть черепно-мозговой травмы и огнестрельного ранения головы, определенной по шкалам ВПХ-П (МТ) и ВПХ-П (ОР) 2 и более баллов;

2. тяжесть повреждения груди при механической травме 4 и более балла, тяжесть огнестрельного ранения груди 2,5 и более балла, определенные по шкалам ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР);

3. тяжесть травмы живота при механической травме 4 и более балла, тяжесть огнестрельного ранения живота 3,5 и более балла, определенные по шкалам ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР);

4. индекс оксигенации менее 260.

Анализ показателей газообмена и тяжести состояния представлен в табл. 12.

Исходя из данных табл. 12, можно сделать вывод о том, что показатели газообмена (Ра02/РЮ2, РИ, АМП) статистически достоверно различаются, начиная с третьих суток, и они лучше в основном массиве Тяжесть состояния пострадавших, оцененная по шкале ВПХ-СГ, в контрольном массиве выше, чем в основном, начиная со вторых суток после травмы. В контрольном массиве было 8 случаев позднего начала респираторной поддержки.

Динамика показателей газообмена, тяжести состояния при относительных показаниях к длительной ИВЛ

Группы пациентов----- -^показатели Сроки, сутки

1 2 , 3 | 4 , 5 6

Основная группа - относительные показания к длительной ИВЛ

РаСЬ (мм рт.ст.) 101,6 + 21,1 111.5! 120,3 20,4 | 19,5 118,4 + 20,1 112,5 + 19,2 121,4 + 19,9

РаСО: (мм рт.ст.) 37,2 + 5,8 35,4 + 6,1 36,8 + 5,7 38,1 ± 5,3 37,5 + 4,9 38,9 + 5,2

РаО;/РЮ2 290,2 + 29,7 318.5 + 30,1 343,7 + 22 7* 358,8 + 24,1* 326,1 + 25,9* 379,4 + 21,2*

Респираторный индекс 1.9 + 0,14 1,35 + 0,18 0,91 + 0,15* 0,78 + 0,17* 0,27 + 0,13* 0,24 + 0,08*

Альвеолярное мертвое пространство (%) 18,5 + 2,1 15,1 + 1,9* 14,0 + 1,2* 15.2 + 1,5 13,1 + 1,1* 12,8 + 0,9*

БаЮт (%) 97,8 + 0,7 98,2 + 0,9 99,1 + 0.7 98,8 + 0,6 98,4 + 0,8 99,5 + 0,4

Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СГ, балл 44,2 + 1,5 39,5 + 1,8* 37,4 + 1.5* 36,8 + 1,4 34,1 + 1,9* 31,6 + 1,2*

Контрольная группа - длительная ИВЛ, без относительных показаний

Ра03 (мм рт.ст.) 98,5 + 22,1 94,3 + 21,8 89,8 + 22,7 92,1 + 20,5 94,2 + 20,1 96,8 + 19,6

РаСО; (мм рт.ст.) 38,2 + 5,3 39,2 + 4,9 40,8 + 4,7 39,4 + 5,7 37,8 + 5,4 38,6 + 5,6

Ра02Лч02 298,3 + 30,1 294,7 + 29,4 224,5 + 21,2* 236,1 + 20,7* 261,6 + 21,5 276,6 + 22,2*

Респираторный индекс 2,2 + 0,12 1,91 + 0,09 1,48 + 0,14* 1,3 ± 0.08* 0,93 + 0,1* 0,74 + 0,07*

Альвеолярное мертвое пространство (%) 18,7 + 2,8 21,3 + 1,5* 19,4 + 1,1* 18,5 + 1,9 18,2 + 1,0* 16,4 + 1,1*

БаЮ: (%) 97,9 + 0,8 ' 97,2 + 1,1 96,8 + 0,9 97,1 + 1,3 97,2 + 1,5 97,5 + 1,2

Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СГ, балл 41,5 + 1,2 45,2 + 1,8* 43,9 + 1,1* 42,6 + 1,7 40,3 + 1.8* 38,7 + 1,6*

* статистически достоверные различия между показателями контрольной и основной групп, р < 0,05.

Объективизация относительных показаний к проведению продленной и длительной ИВЛ позволила улучшить результаты интенсивной терапии у ра-

неных и пострадавших благодаря оптимизации респираторной поддержки В частности, как указывалось ранее, в основном и контрольном массивах частота проведения длительной ИЕ1Л была примерно одинаковой Однако сроки ее проведения были различными (в контрольном - 204,9 - 11,6 ч, в основном - 116,1 ± 12.08 ч) (р < 0,05). Это было связано с тем, что \ 8 пациентов контрольной группы, несмотря на наличие относительных показаний к длительной ИВЛ, она была начата не с момента поступления, а на фоне более глубоких нарушений внешнего дыхания (через 5-7 ч) и появления абсолютных показаний к проведению аппаратной поддержки дыхания Другими словами был нарушен принцип: «своевременный перевод в условия ИВЛ уменьшает ее длительность».

Таким образом, объективизация условий отказа и показаний к проведению продленной и длительной ИВЛ, позволило выработать алгоритм принятия решения о проведении респираторной поддержки. Алгоритм принятия решения о проведении респираторной поддержки представлен в рис. 3.

Таким образом, для принятия решения о проведении респираторной поддержки у раненых и пострадавших необходимо определить наличие или отсутствие абсолютных показаний к ИВЛ. Если абсолютные показания есть, то респираторная поддержка проводится, а в случае их отсутствия, необходимо определить, есть ли у данного пациента относительные показания к проведению ИВЛ. При наличии хотя бы одного из относительных показаний к продленной или длительной ИВЛ показан тот или другой вид респираторной поддержки. При отсутствии относительных показаний и наличие сочетания всех признаков отказа от респираторной поддержки ИВЛ не показана. В случае, когда нет сочетания всех признаков отказа от приведения респираторной поддержки и нет относительных показаний к ее проведению, осуществляется индивидуальное принятие решения о проведении респираторной поддержки. По нашим данным, индивидуальное принятие решения о целесообразности проведения аппаратной поддержки дыхания требуется не более чем у 6% раненых и пострадавших от величины входящего потока (проспективный массив - 11 чел., 5,3%).

Рис. 3. Алгоритм принятия решения о проведении респираторной поддержки.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими причинами проведения продленной ИВЛ у раненых и пострадавших является острая дыхательная недостаточность (41 %), острая недостаточность кровообращения (38%) вследствие циркуляторной гипоксии из-за острой массивной кровопотери. а также высокий риск развития синдрома острого повреждения легких и синдрома жировой эмболии (21%).

Длительная ИВЛ с целью коррекции посттравматической острой дыхательной недостаточности осуществляется преимущественно \ пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (38%), тяжелой травмой груди (32%), тяжелой травмой живота (23%) при развитии синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома (6%), синдрома жировой эмболии (1 %).

2. При проведении продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших в 70% развиваются осложнения, связанные с данным методом интенсивной терапии. Среди этих осложнений преобладают вентиляторассоцииро-ванная пневмония (28,2% от осложнений, связанных с ИВЛ), трахеобронхит (19,1%), реже отмечаются пролежни трахеи (4,3%), пневмоторакс (5,2%), ателектаз (13,2%).

3. Объективными критериями, каждый из которых определяет целесообразность проведения продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших, являются индекс оксигенации, балльные объективные показатели тяжести повреждений различных анатомических областей, величина крово-потери, степень риска развития синдрома жировой эмболии.

4. В остром периоде травматической болезни отказ от применения продленной и длительной ИВЛ возможен только при объективном подтверждении отсутствия тяжелой черепно-мозговой травмы, тяжелой травмы груди, кровопотери тяжелой степени, наличии стабильной гемодинамики, невысокой общей тяжести повреждений и небольшом риске развития синдрома жировой эмболии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями отказа от проведения продленной ИВЛ (6-24 ч) у раненых и пострадавших при тяжелых ранениях и травмах является сочетание следующих условий:

• риск развития синдрома жировой эмболии по шкале ВПХ-СЖЭ (П) менее 10 баллов;

• объем кровопотери менее 500 мл;

• тяжесть полученных повреждений по шкале ВПХ-П менее 2,5 баллов;

• отсутствие инотропной поддержки или поддержка дофамином в дозе не более 5 мкг/кг*мин.

2. Критериями отказа от проведения длительной ИВЛ (более 24 ч) у раненых и пострадавших является сочетание следующих условий:

• тяжесть черепно-мозговой травмы по шкале ВПХ-П менее 0,6 баллов;

• тяжесть повреждения груди по шкапе ВПХ-П менее 0,5 балла;

• объем кровопотери до 1000 мл;

• отсутствие инотропной поддержки или поддержка дофамином в дозе не более 5 мкт/кт*мин.

3. При определении показаний к продленной ИВЛ (6-24 ч) у раненых и пострадавших, при отсутствии абсолютных показаний к данном} метод) интенсивной терапии, можно ориентироваться на следующие условия:

• тяжесть повреждений органов живота по шкале ВГТХ-П (МТ) более 3 баллов при механической травме и более 2,5 баллов по шкале ВПХ-П (ОР) при огнестрельных ранениях,

• тяжесть повреждений органов таза более 3 баллов по шкале ВПХ-П;

• тяжесть повреждений конечностей при механической травме более 2 баллов и при огнестрельных ранениях более 1,8 балла по шкалам ВПХ-П (МТ) и ВПХ-П (ОР) соответственно;

• индекс оксигенации от 260 до 300;

• некомпенсированная кровопотеря более 1500 мл;

• риск развития синдрома жировой эмболии более 10 баллов по шкале ВПХ-СЖЭ (П).

4. При определении показаний к длительной ИВЛ (более 24 ч) у раненых и пострадавших, при отсутствии абсолютных показаний к данному методу интенсивной терапии, можно ориентироваться на следующие условия:

• тяжесть черепно-мозговой травмы, огнестрельного ранения головы, определенной по шкалам ВПХ-П (МТ) и ВПХ-П (ОР) 2 и более балла;

• тяжесть повреждения груди при механической травме 4 и более балла, тяжесть огнестрельного ранения груди 2,5 и более балла, определенные по шкалам ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР);

• тяжесть травмы живота при механической травме 4 и более балла, тяжесть огнестрельного ранения живота 3,5 и более балла, определенные по шкалам ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР);

• индекс оксигенации менее 260.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаврилин C.B. Ошибки при проведении искусственной вентиляции легких у раненых и пострадавших / С.В.Гавридин, В.В. Бояринцев, Д.В. Белицкий, Д.П. Мешаков-// Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163, № 3, -С.44-47.

2. Гаврилин C.B. Ограничение показаний к продленной и длительной искусственной вентиляции легких у раненых и пострадавших / C.B. Гаврилин, В.В. Бояринцев, Д.П. Мешаков, Д.В. Белицкий И Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163, № 2. - С. 72-74.

3. Мешаков Д.П. Объективизация критериев отказа от продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших / Д.П. Мешаков, Д.В. Белицкий, А.И. Павленко, В.10. Маркевич // Вестник интенсивной терапии. -2004. - № 4, прил. - С. 1-2. (В соавт.).

4 Белицкий Д.В Выбор режима ИВЛ, применяемой с целью стабилизации реберного клапана < Д.В. Белицкий, Д.П Мешаков, А.И. Павленко,

B.Ю. Маркевич // Вестник интенсивной терапии - 2004. - Л".' 4, прил -

C.71.

5. Павленко А.И. Особенности течения травматической болезни при то-ракоскопических оперативных вмешательствах \ пострадавших с тяжелой сочетанной травмой /' А.И. Павленко, Д.В. Белицкий, Д.П. Мешаков, В.Ю. Маркевич // Вестник интенсивной терапии. - 2004 - № 4, прил. - С.37-38.

6. Мешаков Д.П Относительные показания к проведению продленной и длительной ИВЛ у раненьк и пострадавших / Д.П Мешаков, Д.В. Белицкий, А.И.Павленко И Вестник Российской Военно-медицинской академии (прил.). - 2005. - №1(13). - С.269 - 270.

7. Белицкий Д.В. Выбор оптимального режима ИВЛ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложнившейся СОПЛ, и пути перевода данной категории пациентов на самостоятельное дыхание / Д.В. Белицкий, Д.П. Мешаков // Вестник Российской Военно-мсдицинской академии (прил.). - 2005. - №1(13). - С.320 - 321.

Подписано в печать Формат 60x84 '/,

Объем 1 пл._Тираж 100 экз._Заказ Nggao

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

f

/

I

«/

I

i'Ä2t, .? 8

РНБ Русский фонд

2006-4 18720

Актуальность. За последние годы травмы заняли первое место среди причин смерти населения, опередив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (Мишиев В.Г. и соавт., 1998). Лечебная тактика у пациентов с тяжелыми травмами и ранениями часто предполагает проведение продленной и длительной ИВЛ, что является важнейшим способом коррекции острой дыхательной недостаточности, которая практически всегда возникает у пациентов с тяжелой механической и огнестрельной травмой.

Продленная и длительная ИВЛ и синхронизированная ВИВЛ уменьшают энергозатраты поврежденного организма, повышают напряжение кислорода в артериальной крови, уменьшают шунтирование крови в легких и улучшают соотношение вентиляции и кровотока, увеличивают разовую производительность сердца. Вместе с тем продленная и особенно длительная ИВЛ и ВИВЛ ухудшают дренажную функцию трахеобронхиального дерева, снижают продукцию и активность сурфактанта, нарушают обмен воды в легких, местный иммунитет (Зильбер А.П., 1996; Кассиль В.Л., Лескин Г.С., 1997), и частота осложнений, связанных с ИВЛ, достигает 35%. При этом вентиляторассоциированная пневмония и трахеобронхит отмечается у 3540%, стеноз трахеи и гортани - у 12-18%, долевые ателектазы - у 4%, баротравма и волюмотравма - у 13-20% пациентов (Кассиль В.Л. и соавт, 1997). Прогнозируемая летальность при проведении ИВЛ более 5 суток увеличивается на 50% (Pranikoff Т., Hirshl К.В., 1997). Это не зависит от уровня аппаратной поддержки, концентрации кислорода в подаваемой смеси, вида проводимой вентиляции. Длительная ИВЛ увеличивает на 46% экономические затраты на лечение раненых и пострадавших (Bach Р.В., Carson S.S., 1998). Общая стоимость лечения больного в отделении интенсивной терапии с использованием ИВЛ в 4 раза больше, чем стоимость лечения пациента, которому ИВЛ не показана. Лечение пациентов, которым необходима длительная ИВЛ (более 7 дней), в 16 раз дороже, чем расходы на интенсивную терапию пациентов, которым она не проводилась (Wagner D.P., 1989).

Таким образом, оптимизация тактики респираторной терапии у раненых и пострадавших путем уточнения показаний и противопоказаний к продленной и длительной ИВЛ является актуальной.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения раненых и пострадавших за счет объективизации относительных показаний к продленной и длительной ИВЛ и определения объективных критериев отказа от аппаратной поддержки внешнего дыхания.

Основные задачи исследования.

1. Уточнить ведущие причины проведения продленной и длительной ИВЛ при тяжелых ранениях и травмах.

2. Проанализировать частоту и характер осложнений, связанных с продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших.

3. Разработать объективные критерии необходимости проведения продленной и длительной ИВЛ при тяжелых травмах и ранениях при отсутствии абсолютных показаний к данному методу интенсивной терапии.

4. Разработать объективные критерии отказа от проведения продленной и длительной ИВЛ в остром периоде травматической болезни.

Научная новизна. На основании результатов клинического исследования, проведенного с позиций комплексного подхода к оценке состояния газообмена, тяжести состояния и тяжести полученных повреждений у раненых и пострадавших с тяжелой механической и огнестрельной травмой, объективизированы противопоказания и относительные показания к проведению респираторной поддержки у этой категории пациентов.

Установлено, что объективизация противопоказаний и показаний к продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших позволила как снизить частоту респираторной поддержки, так и уменьшить число осложнений, связанных с ней, ускорить перевод пациентов в хирургические отделения. Подтверждено, что продленная и длительная ИВЛ занимают важное место в лечении раненых и пострадавших, хотя и приводят к осложнениям, среди которых наиболее часты трахеобронхит и вентиляторассоциированная пневмония, ателектаз, пневмоторакс и стеноз трахеи.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования доказали необходимость определения на только показаний, но и противопоказаний к проведению продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших с тяжелой огнестрельной и механической травмой. Полученные данные свидетельствуют о большой клинической эффективности такой тактики лечения этой категории пациентов.

Еще раз продемонстрирована важность своевременного начала респираторной поддержки внешнего дыхания у раненых и пострадавших, что уменьшает частоту осложнений и тем самым улучшает результаты лечения этой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Характер травмы и тяжесть повреждений у раненых и пострадавших преимущественно определяют тактику проведения респираторной поддержки.

2. При отсутствии абсолютных показаний к ИВЛ решение о необходимости ее использования главным образом зависит от величины кровопотери, тяжести черепно-мозговой травмы, травмы груди, живота, глубины легочного этапа нарушения газообмена, степени риска развития синдрома жировой эмболии, в меньшей степени - от клинической оценки тяжести общего состояния пострадавшего.

3. Респираторная терапия у раненых и пострадавших с тяжелой огнестрельной и механической травмой должна начинаться как можно раньше, подход к ее выполнению у этой категории пациентов должен быть дифференцированным и основываться на анализе объективных клинических показателей.

Структура и объем работы.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими причинами проведения продленной ИВЛ у раненых и пострадавших является острая дыхательная недостаточность (41%), острая недостаточность кровообращения (38%), вследствие циркуляторной гипоксии из-за острой массивной кровопотери, а также высокий риск развития синдрома острого повреждения легких и синдрома жировой эмболии (21%).

Длительная ИВЛ с целью коррекции посттравматической острой дыхательной недостаточности осуществляется преимущественно у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (38%), тяжелой травмой груди (32%), тяжелой травмой живота (23%) при развитии синдрома острого повреждения легких (6%), синдрома жировой эмболии (1%).

2. При проведении продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших в 70% развиваются осложнения, связанные с данным методом интенсивной терапии. Среди этих осложнений преобладают вентиляторассоциированные пневмонии (28,18% от осложнений, связанных с ИВЛ), трахеобронхиты (19,09%), реже отмечаются пролежни трахеи (4,34%), пневмотораксы (5,21%), ателектазы (13,18%).

3. Объективными критериями, каждый из которых определяет целесообразность проведения продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших, являются индекс оксигенации, балльные объективные показатели тяжести повреждений различных анатомических областей, величина кровопотери, степень риска развития синдрома жировой эмболии.

4. В остром периоде травматической болезни отказ от применения продленной и длительной ИВЛ возможен только при объективном подтверждении отсутствия тяжелой черепно-мозговой травмы, тяжелой травмы груди, кровопотери тяжелой степени, наличии стабильной гемодинамики, невысокой общей тяжести повреждений и небольшом риске развития синдрома жировой эмболии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями отказа от проведения продленной ИВ Л (6-24 ч) у раненых и пострадавших при тяжелых ранениях и травмах является сочетание следующих условий:

• риск развития синдрома жировой эмболии по шкале ВПХ-СЖЭ (П) менее 10 баллов;

• объем кровопотери менее 500 мл;

• тяжесть полученных повреждений по шкале ВПХ-П менее 2,5 баллов;

• отсутствие инотропной поддержки или поддержка дофамином в дозе не более 5 мкг/кг*мин.

2. Критериями отказа от проведения длительной ИВЛ (более 24 ч) у раненых и пострадавших является сочетание следующих условий:

• тяжесть черепно-мозговой травмы по шкале ВПХ-П менее 0,6 баллов;

• тяжесть повреждения груди по шкале ВПХ-П менее 0,5 балла;

• объем кровопотери до 1000 мл;

• отсутствие инотропной поддержки или поддержка дофамином в дозе не более 5 мкг/кг*мин.

3. При определении показаний к продленной ИВЛ (6-24 ч.) у раненых и пострадавших, при отсутствии абсолютных показаний к данному методу интенсивной терапии, можно ориентироваться на следующие условия:

• тяжесть повреждений органов живота по шкале ВПХ-П (МТ) более 3 баллов при механической травме и более 2,5 баллов по шкале ВПХ-П (ОР) при огнестрельных ранениях;

• тяжесть повреждений органов таза более 3 баллов по шкале ВПХ-П;

• тяжесть повреждений конечностей при механической травме более 2 баллов и при огнестрельных ранениях более 1,8 балла по шкалам ВПХ-П (МТ) и ВПХ-П (ОР) соответственно;

• индекс оксигенации от 260 до 300;

• некомпенсированная кровопотеря более 1500 мл;

• риск развития синдрома жировой эмболии более 10 баллов по шкале ВПХ-СЖЭ (П).

4. При определении показаний к длительной ИВЛ (более 24 ч.) у раненых и пострадавших, при отсутствии абсолютных показаний к данному методу интенсивной терапии, можно ориентироваться на следующие условия:

• тяжесть черепно-мозговой травмы и огнестрельного ранения головы, определенной по шкалам ВПХ-П (МТ) и ВПХ-П (ОР) 2 и более балла;

• тяжесть повреждения груди при механической травме 4 и более балла, тяжесть огнестрельного ранения груди 2,5 и более балла, определенные по шкалам ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР);

• тяжесть травмы живота при механической травме 4 и более балла, тяжесть огнестрельного ранения живота 3,5 и более балла, определенные по шкалам ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР);

• индекс оксигенации менее 260.