Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение неинвазивной вентиляции легких при тяжелых травмах и ранениях

На правах рукописи

003167768

РОДИНА Натальи Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ НЕИНВАЗПВНОЙ ИЕНТ1ГЛЯЦ1Ш ЛЕГКИХ -ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ И РАНЕНИЯХ_

14.00.37 —анестезиология н реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 1

Санкт-Петербург 2008

003167768

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Гаврилин Сергей Викторович

Официальные оппонет ы: доктор медицинских наук профессор Страшной Виктор Иванович доктор медицинских наук профессор Оболенский Станислав Валерианович

Ведущее учреждение:

ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи

им ИИ Джанелидзе

Защита диссертации состоится 13 мая 2008 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « » апреля 2008 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Бо| омолов Борис Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальпость

За последние годы тяжелые травмы заняли первое место среди причин летальных исходов, опергдив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (Мишиев В Г и соавт , 1998)

Частота травматических повреждений легких у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в настоящее время составляет 34% от всех сочетанных повреждений (Багненко С Ф , 2000) Тяжелые травмы приводят к развитию травматической болезни, важным звеном патогенеза которой является острая паренхиматозно-вентиляционная дыхательная недостаточность (Шанин В Ю , 1997) Даже при использовании современных аппаратов ИВ Л, после адекватного обейоливания, устранения гемопневмоторакса, полноценной инфузионной терапии, острая дыхательная недостаточность при тяжелой сочетанной травме может опасно прогрессировать (АЬои — 8Ьа1а N, Мес1ип в и, 1996)

Продленная и длительная ИВЛ занимают важное место в лечении пострадавших с тяжелыми гравмами, несмотря на реальный риск развития таких осложнении, как трахеобронхит, вентилятор-ассоциированная пневмония, ателектазы, пне змоторакс, стеноз трахеи В значительной мере инвазивность ИВЛ определяется эндотрахеалыюй интубацией, которая сама по себе несег риск возникновения различных осложнений (51аи£Гег 1 сЛ а1 , 1981, Р1гщ1е1оп Б, 3988) Вынужденная седагация пациентов, которым проводится ИВЛ с интубациеи трахеи, выключение из дыхательного контура верхних дыхательных путей также могут иметь нежелательные последствия -удлинение сроков лечения в отделе-шях интенсивной терапии, развитие вентилятор-ассоциированных осложнений (1'а§оп I У ег а1, 1993)

Принципиально важно учитывать значимость влияния нарушений интегративной и регуляторной функций ЦНС при седатации пострадавших, находящихся в условиях длительной ИВЛ, на адекватность развертывания долговременных адаптационных механизмов, которые в конечном итоге определяют исход травматической боле: ни (Шанин Ю Н , 1989)

В последнее десятилетие мим очисленные исследования позволили накопить значительный опыт применения неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) в лечении дыхательной недостаточности при различных заболеваниях

Анализ литературных данных, посвященных показаниям к НВЛ, позволяет сделать два вывода во-первых, сообщается об эффективности данного метода для лечения больных с дыхательной недостаточностью, этиопатогенез которой совпадает в той или иной степени с этиопатогенезом посттравматической ОДН — синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс синдром у больных хирургического профиля, отек легких, пневмонии, ателектазы, во-вторых, отсутствуют четкие объективные критерии определения показаний к НВЛ у пострадавших, как с торакальной, так и с экстраторакальной травмой

Все вышеизложенное обусловливает необходимость разработки четкого алгоритма проведения НВЛ у одного из наиболее сложного контингента пациентов - пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями

Цель исследования

Улучшить результаты лечения нарушений газообмена у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями в постшоковых периодах травматической болезни путем применения неинвазивной вентиляции легких

Задачи исследования

1 Разработать показания к применению неинвазивной вентиляции легких при тяжелых травмах и ранениях

2 Оценить влияние неинвазивной вентиляции легких на внешнее дыхание у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями

3 Проанализировать изменения гемодинамики, доставки и потребления кислорода у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями на фоне проведения неинвазивной вентиляции легких

4. Изучить влияние неинвазивной вентиляции легких на особенности течения постшоковых периодов травматической болезни

Научная новизна

Обоснована целесообразность применения неинвазивной вентиляции легких у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями в постшоковых периодах травматической болезни На основании комплексного подхода с использованием балльной объективной оценки тяжести полученных повреждений, тяжести состояния в динамике, резерва компенсаторных возможностей организма в целом, а также с учетом степени выраженности нарушений внешнего дыхания, разработаны показания к НВЛ у пострадавших, основанные на объективных критериях

Показано благоприятное влияние неинвазивной вентиляции легких на внешнее дыхание у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями, что выражается в достоверном улучшении диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярные мембраны и михроциркуляции в легких

Установлено, что применение неинвазивной вентиляции легких способствует улучшению центральной гемодинамики и досгавки кислорода

Доказано, что применение неинвазивной вентиляции легких в постшоковых периодах травматической болезни позволяет снизить количество осложнений со стороны систем внешнего дыхания и гемодинамики, сократить длительность третьего периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнении, способствует более раннему адекватному развертыванию механизмов долговременной адаптации

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют рекомендовать неинвазивную вентиляцию легких к достаточно широкому применению а постшоковых периодах травматической болезни, так как они свидетельствуют о высокой клинической эффективности данного метода

Оценка влияния неинвазивной вентиляции легких на течение ■фавматической болезни свидетельствует о том, что этот метод не только улучшает внешнее дыхание и гемодинамику, но и способствует решению стратегической задачи лечения пострадавших - уменьшение тяжести состояния в целом, обеспечение нормального развертывания долговременных адаптационных механизмов

Разработанный в результате исследования алгоритм применения неинвазивной вентиляции легких у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями в постшоковых периодах травматической болезни должен облегчить внедрение данного метода в клиническую практику и повысить эффективность оказания специализированной реаниматологической помощи данной категории пациентов

Положения, выносим те на защиту

1 Целесообразность применении неинвазивной вентиляции легких у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями определяется тяжестью повреждения груди, степенью выраженности нарушений внешнего дыхания,

резервом компенсаторных возможностей организма в целом и наличием риска развития синдрома жировой эмболии

2 Оптимизация внешнего дыхания, п-модинамики, доставки и потребления кислорода при применении неинва:.ивной вентиляции легких у пострадавших связана с улучшением диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярные мембраны, микроциркуляции в легких, увеличением разовой производительности сердца, доставки кислорода и нормализацией коэффициента его экстракции

3 Применение неинвазивной вентиляции легких способствует уменьшению риска развития осложненного варигнта течения травматической болезни, сокращает длительность ее третьего периода - периода максимальной вероятности развития осложнений

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в пракшку работы клиник военно-полевой хирургии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Военно-медицинской академии им С М Кирова Основные положения работы используются в клинической и учебной работе кафедры и клиники военно-полевой хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им С М Кирова

Публикации и апробация работы

Результаты исследования доложены на 488 и 507 заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга, на 10-ом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006)

По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы

Объём и структура

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Она изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 9 рисунков Список литературы включает 80 отечественных и 135 зарубежных источников

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследовано 102 пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами и ранениями, которые находились на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова в 2004 - 2008 годах Все пациенты проспективной группы были информированы о целях исследования и дали согласие на участие в нем Методика исследования была одобрена этическим комитетом академии

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие у них острой дыхательной недостаточности на фоне политравмы со снижением индекса оксигенации (Ра02/Р102) менее 350

Вся база данных была разделена на две группы Исследовательская группа (основная) составила 36 пациентов, обследование их проводилось проспективно Данная группа включала пострадавших, которым проводилась НВЛ Вторая группа (кон грольная) состояла из 66 человек и была сформирована ретроспективно при анализе архивных историй болезни

В основной группе 39% пациентов имели тяжелую сочетанную механическую травму, 11 % пациентов имели ранения двух и более областей тела (1 пациент — огнестрельные и 3 - колото-резаные ранения) В контрольной группе 90% пострадавших имели механическую травму, 10% - ранения (2 - огнестрельные и 5 - неогнестрельные)

Оценку тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавших в приемно-диагностическом отделении проводили на основании объективной балльной оценки с использованием шкал ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР), ВПХ-П (Р) и ВПХ-СП (Гуманенко ЕК, 1992) Характеристика анализируемых групп представлена в табл 1

Таблица 1

Характеристика групп

Контро тьная группа Основная группа

Общее количество раненых и пострадавших 66 36

Тяжесть повреждения, баллы ВПХ-П 8,78±0,95 8,88±1,23

Тяжесть состояния при поступлении, баллы ВПХ-СП 26,2±2,2 2б,5±2,9

Из табл 1 следует, что статистически достоверных различий между данными показателями основной и контрольной групп не было (р>0,05)

У всех пострадавших были диагностированы сочетанные повреждения двух и более областей тела

Наиболее часто в исследуемых группах констатировали развитие шока I (в основной группе 41,6%, в контрольной - 42,3%) и II степени (в основной группе 36,1%, в контрольной - 36,5%)

Для оценки степени выраженности дыхательной недостаточности использовалась классификация ОДН по степени тяжести разработанная В JI Кассилем (2004) с дополнениями по В А Корячкину и В И Страшнову (2001) У большинства пострадавших в основной и контрольной группах отмечалась ОДН I (33,3% и 47,0% соответственно) и II степени (41,7% и 40,9% соо гветственно)

Оценка риска развития синдрома жировой эмболии у пострадавших проводилась на основании объективной балльной оценки с использованием шкалы прогнозирования синдрома жировой эмболии ВПХ-СЖЭ (П) (БорисовМБ, 2001)

Алгоритм оказания помощи при поступлении в клинику во всех случаях был однотипным В условиях противошоковой операционной выполнялись неотложные и срочные оперативные вмешательства В качестве анестезиологического обеспечения в исследуемых группах использовали Внутривенную анестезию как с применением ИВЛ (26 пострадавших в основной группе и 50 пациентов в контрольной группе), так и без нее (10 пострадавших - основная группа и 16 пострадавших - контрольная группа)

Послеоперационная интенсивная терапия в обеих группах пострадавших была направлена на коррекцию регионарного кровообращения и микроциркуляции, профилактику развития инфекционных осложнений и сиццрома жировой эмболии Для адекватного обезболивания использовались наркотические анальгетики (трамадол, бупранал), нестероидные противовоспалительные препараты (кетанов, ксефокам), проводилась продленная ретроплевральная или эпидуральная аналгезии (лидокаин, маркаин, фентанил)

Летальность в основной группе составила 8,3% (3 пациента), в контрольной группе - 9,1% (6 пострадавших) Средний койко-день в ОРИТ в основной и контрольной группах составил соответственно 6,0±0,3 и 7,6±0,1 суток (р<0,05)

Для исследовательских целей было решено выделить несколько основных этапов измерений Первый этап - исходный - перед началом проведения HBJI Второй этап - через один час после проведения НВЛ Третий этап - через три часа. В последующем через 24 и 48 часов (соответственно 4-ый и 5-ый этапы) Далее непосредственно перед прекращением НВЛ - шестой этап Затем через один час и через 24 часа в условиях дыхания без аппаратной поддержки (соответственно 7-ой и 8-ой этапы) С учетом индивидуальных различий в длительности НВЛ минимальное количество этапов измерений было 5 (у пациентов с длительностью НВЛ не более 4 часов)

С помощью мониторинговой системы «Simens SC 9000XL» непрерывно осуществлялся мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), ЭКГ, величины насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови (SaCh) и содержание углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (PetCOj)

Такие показатели центральной гемодинамики, как сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление (ОПСС) и объем внеклеточной жидкости, определяли методом интегральной реографии тела по М И. Тищенко Для снятия реограмм использовали прибор «Диамат»

Газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, показатели кислотно-основного состояния определяли прибором «Synthesis 45»

Для оценки оксигенации тканей организма изучали показатель индекса доставки кислорода (1DO2), индекс потребления кислорода (1VO2) и коэффициент экстракции кислорода (КЭ) Для оценки степени нарушений диффузии газов определялся респираторный индекс (РИ), степени расстройств легочной микроциркуляции - альвеолярное мертвое пространство (АМГП В динамике рассчитывался интегральный показатель состояния системы внешнего дыхания - индекс оксигенации (Pa02/FiC>2)

Для объективной оценки резерва компенсаторных возможностей был произведен расчет индекса резерва компенсаторных возможностей (РКВ) (Гаврилин С В , Бояринцев В В , 1996)

В основной группе НВЛ проводилась у 36 человек Из них у 10 пациентов НВЛ проводилась без предшествующей ИВЛ, а у 26 - после окончания длительной ИВЛ (средняя продолжительность ИВЛ при этом составила 94,7±8,9 часов)

У 50 пострадавших контрольной группы проводилась ИВЛ, из них у 12 пациентов - продленная (в течение 6-24 часов) и у 38 пациентов -длительная (более 24 часов) Средняя продолжительность длительной ИВЛ составила 86,2±11,8 часа (от 35,2 до 208,0 часов)

Экстубацию пациентов проводили на основе стандартных критериев (восстановление сознания и мышечного тонуса - выполнение тетрады Гейла, адекватная оксигенация, стабильные показатели гемодинамики и др )

Для НВЛ использовался аппарат Respironics «BiPAP® Vision™» После принятия решения о применении НВЛ с пациентом проводилась разъяснительная беседа о методе, возможные альтернативы, подбирался интерфейс, представленный различными видами масок НВЛ начинали с режима СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях) Уровень СРАР подбирался таким образом, чтобы дыхательный объем был не меньше исходного и составлял 6-8 мл/кг массы тела, а частота дыханий (ЧД) была меньше 25 в мин Фракция кислорода во вдыхаемой смеси (F1O2) подбиралась таким образом, чтобы обеспечихь достаточную оксигенацию артериальной крови (SaCb выше 93-95%) В среднем F1O2 составила 41,4±3,1% После того как пациент привыкал к маске и аппарату переходи пи к режиму S/T (режим поддержки давлением) Уровень положительного давления в дыхательных путях на вдохе (IPAP) подбирался постепенно с шагом 2 см вод ст При этом ориентировались на параметры дыхательного объема (ДО), БаОг, синхронизированность пациента с респиратором Так же постепенно подбирался уровень положительного давления в дыхательных путях на выдохе (ЕРАР) При проведении НВЛ в режиме S/T средние значения IPAP составили 15,1±3,5 см вод ст , ЕР АР - 6,5±1,7 см вод ст Важным критерием при подборе режима и параметров вентиляции был комфорт пациента Средняя продолжительность НВЛ составила 48,6±6,4 часа (от 4 до 144 часов)

Критериями, позволяющими завершить НВЛ, являлись нормализация РИ и АМП (снижение соответственно до 0,37 и менее и до 10% и менее), увеличение Pa02/Fi02 свыше 350

Математическое обеспечение исследования выполнено с помощью табличного редактора Microsoft Excel и пакета прикладных программ по статистической обработке данных Statistica for Windows с использованием методов вариационной и непараметрической статистики для малых групп

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью определения показаний для проведения НВЛ у пострадавших с тяжелыми травмами и ранен-ими был проведен анализ динамики состояния системы внешнего дыхания у пациентов контрольной группы У всех пострадавших контрольной группы при поступлении в отделении интенсивной терапии имело место увеличение АМП, РИ, а также снижение Pa02/Fi02 У 6 из 16 пострадавших контрольной группы, которые находились в условиях самостоятельного дыхания при поступлении в ОРИТ, в дальнейшем развился синдром жировой эмболии (СЖЭ), при этом АМП у данных пациентов превышало 25%, составляя в среднем 27,8±2,4% Ни у одного из этих пострадавших не было абсолютных или относительных показаний к продленной ИВ Л, в том числе и с целью профилактики развития СЖЭ Как известно, показанием для проведения продленной ИВЛ для предупреждения развития данного синдрома является его риск, при балльной объективной оценке превышающий 10 баллов по шкале ВПХ-СЖЭ (П) (Мешаков ДП, 2005) Несмотря на профилактические мероприятия у 6 пострадавших не позже начала четвертых суток после травмы развился клинически манифестированный синдром жировой эмболии, что удлинило сроки пребывания этих пациентов в отделении интенсивной терапии на 4,2±0,3 суток по сравнению с пострадавшими контрольной группы с ОДН I степени без развития СЖЭ

С учетом полученных данных одно из возможных показаний к проведению НВЛ можно сформулировать следующим образом НВЛ с целью профилактики развития СЖЭ, для улучшения микроциркуляции в легких и уменьшения шунтирования крови в них показана пострадавшим с тяжелыми травмами и ранениями без ИВЛ при риске развития данного осложнения травматической болезни в пределах от 5 до 10 баллов по шкале ВПХ-СЖЭ (П) в сочетании со значениями АМП превышающими 25%

У 38 пострадавших контрольной группы при их поступлении в ОРИТ имели место показания к длительной ИВЛ Продолжительность вентиляции при этом составляла в среднем 86,2±11,8 часа

Все выжившие пострадавшие контрольной группы, которым проводилась длительная ИВЛ (32 пациента), непосредственно перед экстубацией находились в ясном сознании, имели сохранный кашлевой рефлекс, у них

отсутствовали признаки генерализованных инфекционных осложнений Характеристика некоторых показателей внешнего дыхания, доставки и потребления кислорода у данных пациентов перед экстубацией трахеи и через 24 часа представлена в табл 2

Таблица 2

Средние величины (М±ш) некоторых показателей внешнего дыхания, доставки и потребления кислорода у пострадавших контрольной группы (п=32) после длительной ИВЛ и ВВЛ

Показатели Пациенты без ОДН после экстубации (п=17) Пациенты с ОДН I-II ст после экстубации (п=15)

непосредственно перед экстубацией через 24 часа после экстубации непосредственно перед экстубацией через 24 часа после экстубации

PaOj/Fi 02 397,8±9,9 388,2±9,8 389,8±10,4* 271,5±18,7*

РИ 0,39±0,08 0,32±0,09 0,37±0,07* 0,74±0,09*

АМП, % 10,6±0,5 10,1±0,9 9,9±1,1* 17,8±1,5*

шо2, мл/мин м2 539,8±12,5 540,9±14,3 567,7±9,3* 430,2±17,4*

iV02, мл/мин м 162,5±10,4 169,7±12,4 173,0±10,8* 102,8±16,9*

КЭ, % 25,5±4,4 26,1 ±3,6 25,4±3,1* 39,6±3,2*

Примечание * — статистически достоверные различия между показателями, р<0,05

Данные, представленные в табл 2, свидетельствуют о следующем Во-первых, непосредственно перед экстубацией трахеи у всех пострадавших контрольной группы, в том числе и у тех у которых через 24 часа имела место ОДН, все показатели, в том числе и определяющие возможность экстубации, быш в пределах нормы Во-вторых, у части пострадавших через 24 часа отмечались признаки ОДН преимущественно паренхиматозного характера, о чем свидетельствовало статистически достоверное увеличение РИ и АМП, а также отмечалось достоверное снижение РаОг/РЮ; В-третьих, развитие ОДН сопровождалось статистически достоверным снижением ШОг, ухудшением показателя 1УОг и увеличением КЭ

Таким образом, развитие у части пострадавших с тяжелой сочетанной травмой после экстубации трахеи ОДН, несмотря на то, что непосредственно

перед экстубацией показатели газообмена и гемодинамики свидетельствовали о возможности ее выполнения, делает оправданным применение в ряде случаев НВЛ после прекращения классической аппаратной поддержки дыхания

С целью определения объективных показаний к НВЛ после прекращения ВВЛ и экстубации трахеи был проведен сравнительный анализ показателей, являвшихся основанием для проведения длительной ИВЛ у пациентов контрольной группы с развитием посте экстубации трахеи ОДН 1-П степени и без развития данного синдрома, что отражено в табл 3

Таблица 3

Сравнительная оценка средних величин (М±ш) критериев необходимости проведения длительной ИВЛ у пострадавших контрольной группы (п=32)

Критерии Пациенты без ОДН после экстубации (п=17) Пациенты с ОДН I-II степени после экстубации (п=15)

Тяжесть черепно-мозговой травмы, баллы ВПХ-П (МТ) 0,45±0,02 0,49±0,04

Тяжесть повреждения груди, баллы ВПХ-П (МТ) 4,8±0,40* 7,8±0,50*

Тяжесть повреждения живота, баллы ВПХ-П (МТ) 1,71±0,12 1,83±0,13

Ра02/РЮ2 201,4±15,7 185,6±17,1

Примечание * - статистически достоверные различия между показателями, р<0,05

Данные, приведенные в табл 3, свидетельствуют о том, что пострадавшие с развитием ОДН после экстубации трахеи имели статистически достоверную большую тяжесть повреждения груди по сравнению с пациентами без развития ОДН Таким образом, тяжесть повреждения груди более 7 баллов по шкале ВПХ-П (МТ) может являться одним из показаний к применению НВЛ после длительной ИВЛ у пострадавших с тяжелой травмой У части пациентов контрольной группы (10 ' человек) с развитием ОДН после проведения длительной ИВЛ и экстубации трахеи тяжесть повреждения груди была менее 7 баллов Это обусловило необходимость дальнейшего определения других критериев для применения НВЛ после длительной ИВЛ Принимая во внимание, что РаОгЛпОг по своей сути является интегральным показателем состояния внешнего дыхания, был проведен его сравнительный анализ в

динамике во время проведения длительной ИВЛ у пациентов с развитием и без развития дыхательной недостаточности после экстубации трахеи — рис 1

430 -р 405 -380 — 355 —

Пострадавшие без ОДН после экстубации

- о- Пострадавшие с

ОДН после экстубации

255 —5 230 — 205 —

180 ........-г —^ ■ . ■ ■ -I

123456789 сутки

Рис 1. Динамика индекса оксигенации вэ время длительной ИВЛ у пострадавших контрольной группы с развитием и без развития ОДН II степени после экстубации

Данные, представленные на рис 1 свидетельствуют о том, что у пациентов контрольной группы, у которых после экстубации имела место ОДН, в течение третьих - пятых суток травматической болезни отмечалось статистически достоверное снижение Pa0i/Fi02 по сравнению с пострадавшими без развития ОДН после прекращения длительной ИВЛ Данное обстоятельство обусловливает целесообразность проведения у них более длительной аппаратной поддержки дыхания с использованием НВЛ Следует отметить, что длительность достоверного снижения РаОг/ТТОг у пострадавших с развившейся впоследствии (после экстубации) ОДН всегда превышала 12 часов, а значения данного индекса всегда были менее 250

Для дальнейшего уточнения показаний к применению НВЛ после длительной ИВЛ у пациентов контрольной группы была произведена сравнительная оценка индекса РКВ При расчете данного индекса у пострадавших контрольной группы, которым проводилась длительная ИВЛ, было выявлено, что в случае развития ОДН после экстубации РКВ был

достоверно ниже, чем у пациентов без ОДН после прекращения ИВЛ -соответственно 0,004±0,0003 и 0,010±0,0005 (р<0,05)

Показания к НВЛ, имевшие место у пострадавших контрольной группы после завершения у них длительной ИВЛ и экстубации трахеи представлены на рис 2

Пострадавшие 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й 10-й 11-и 12-й 13-й 14-й 15-й

РКВ<0,008

И0<250 в течение 12 часов и более ВПХ-П (грудь)>7,0 баллов

Рис 2 Показания к НВЛ после длительной ИВЛ у пострадавших контрольной группы

Из данных рис 2 следует, что у 10 пострадавших было одно показание к применению НВЛ, у 4 — два показания, и у одного — три показания к данному методу респираторной терапии

Вышеизложенные показания к применению НВЛ у пострадавших с тяжелой сочеганной травмой были реализованы при проведении интенсивной терапии у пациентов основной группы

Согласно намеченной программе исследования было произведено изучение динамики показателей газообмена у пострадавших основной группы, которым проводилась длительная ИВЛ, перед началом НВЛ, во время ее проведения и после ее завершения, что отражено в табл 4.

Данные, представленные в табл 4, свидетельствуют о том, чго у пострадавших основной группы РаС^ЯпС^, РИ и АМП статистически достоверно улучшались через 48 часов проведения НВЛ (р<0,05)

Таким образом, проведение НВЛ после завершения длительной ИВЛ по вышеописанным показаниям позволяет избежать развития паренхиматозной

ОДН 1-И степени у пациентов с тяжелой травмой груди, низким РКВ, перенесенной тяжелой ОДН во время длительной ИВЛ

Как уже указывалось, 10 пострадавшим основной группы НВЛ проводилась без предварительной ИВЛ Показанием к НВЛ у этих пациентов явился высокий риск развития СЖЭ и увеличение АМП Продолжительность НВЛ у этих пострадавших варьировала от 4 до 26 часов, составляя в среднем 10,2±2,3 часа В табл 5 представлена динамика показателей газообмена у этих пострадавших

Данные, представленные в табл 5 свидетельствуют о том, что достоверное снижение АМП наступает уже через 3 часа после начала НВЛ Через 24 часа проведения НВЛ у всех описываемых пациентов значения АМП, РИ, РаОг/ТЮг практически были нормальными, оставаясь такими и после прекращения аппаратной поддержки дыхания В отличие от пострадавших контрольной группы ни у одного из пациентов основной группы с высоким риском развития СЖЭ, которым проводилась НВЛ, данный синдром не развился

Влияние НВЛ на гемодинамику, доставку и потребление кислорода охарактеризовано в табл б

Из данных, представленных в табл 6, вчдно, что проведение НВЛ сопровождается достоверным уменьшением тахикардии, увеличением разовой производительности сердца (рост УИ), увеличением индекса доставки кислорода и нормализацией коэффициента его экстракции

Таблица 4

Средние величины (М±ш) показателей газообмена у пострадавших основной группы (п-26) перед началом НВЛ после длительной ИВЛ и ВВЛ, во время ее проведения и после ее завершения

Показатели Перед началом НВЛ Через 1 час Через 3 часа Через 24 часа Через 48 часов Перед окончанием НВЛ После НВЛ через 1 час После НВЛ через 24 часа

ЧД,мин"' 19,0±0,8 18,2±0,4 17,6±0,4 16,2±0,5 16,8*0,6 17,3±0,5 18,7±0,9 17,9±0,7

ДО, мл 486,0±14,8 495,3±13,7 511,0±14,7 513,7±15,3 498,6±14,9 501,3±12,4 495,7-tl7,6 484,0±16,3

Sa02, % 93,7±0,6 97,1±0,4* 98,0±0,2* 97,3±0,4* 96,8±0,3* 97,9±0,4* 97,5±0,5* 97,4±0,7*

Ра02, мм рт ст 93,5±2,3 124,0±3,9* 120,4±4,2* 113,9±2,7* 112,8±3,1* 114,9±2,5* 110,7±3,9* 107,4±3,2*

РаС02, мм рт ст 34,6±0,9 35,3±1,0 36,5±0,8 35,8±0,9 35,2±1,1 35,9±1,0 39,3±0,8 39,9±1,2

Pa02/Fi02 311,7± 12,4 317,0±12,2 304,8±11,1 32(>,8±8,7 37j,b±9,l* 386,4±6,7'1' 379,7±9,9'г 37ч,6±10,2-г

РИ 0,40±0,04 0,35±0,05 0,34±0,0б 0,31±0,05 0,26±0,02* 0,21±0,02* 0,23±0,04* 0,22±0,05*

АМП, % 19,8±0,4 19,5±1,3 18,7±0,9 16,9±1,2 12,8±1,1* 9,5±0,9* 10,1±1,2* 10,3±1,0*

Pv02, мм рт ст 36,2±1,3 37,1±1,5 38,8±1,3 38,б±1,4 36,7±1 8 37,54=1,4 40,1±1,6 39,8±1,8

PvC02, мм рт ст 38,1±1,0 38,9±1,2 40,5±0,8 39,7±1,0 39,6±1,0 40,7±1,3 41,0Ы,8 40,3±1,5

pH 7,40±0,01 7,40±0,01 7,41±0,01 7,41±0,01 7,42±0,01 7 42±0,01 7,40±0,01 7,41 ±0,01

ВЕ, ммочь/л -0,4±0,5 -0,2±0,4 0Д±0,4 0,2±0,4 1Д±0,6 0,8±0,5 0,2±0,8 -0,2±0,7

Примечание * - статистически достоверные различия по сравнению с соответствующими показателями перед началом НВЛ, р<0,05

Таблица 5

Средние величины (М±ш) показателей газообмена у пострадавших основной группы (п=10) перед началом НВЛ без предварительной ИВЛ, во время проведения НВЛ и после ее завершения

Показатели Перед началом НВЛ Через 1 час Через 3 часа Через 24 часа Перед окончанием НВЛ После НВЛ через 1 час После НВЛ через 24 часа

ЧД, мин"1 18,4±1,2 1б,7±1,8 16,5±0,9 16,4±0,9 1б,7±0,8 18,3±1,9 17,1±1,3

ДО, мл 478,4±21,3 493,7±27,5 503,7±20,1 512,3±19,3 505,8±20,3 492,7±24,3 477,9±20,б

Sa02, % 94,1 ±0,9 99,2±1,1* 99,1 ±0,5* 99,3±0,6* 99,2±0,5* 98,8±0,5* 98,5±0,б*

РаОг, мм рт ст 95,4±4,4 115,6±6,2 121,9±4,5* 148,5±4,9* 149,3±5,2* 105,9±4,0 101,2±5,1

РаС02, мм рт ст 35,7±1,1 36,0±1,4 Зб,8±1,1 36,7±1,0 35,9±0,9 38,8±1,4 39,6±1,3

Pa02/Fi02 323,4±16,3 339,б±18,0 385,6±16,7 476,8±14,0* 499,4±12,3* 487,7±12,5* 479,5±16,4*

РИ 0,44±0,06 0,38±0,10 0,32±0,07 0,26±0,04* 0,22±0,03* 0,24±0,04* 0,25±0,04*

АМП, % 34,8±2,3 29,7±4,0 15,5±2,9* 9,3±2,7* 9,4±2,5* 10,2±2,6* 10,4±2,9*

Pv02, мм рт ст 36,8±2,0 37,3±2,3 38,9±1,7 38,6±1,8 39,2±1,7 40,8±2,1 39,9±1,9

PvC02, мм рт ст. 39Д±2,1 40,2±2,3 39,8±2,0 40,4±1,8 39,7±1,7 41,1±1,9 40,7±2,0

pH 7,41±0,02 7,41 ±0,01 7,40±0,01 7,42±0,02 7,41±0,01 7,40±0,01 7,41±0,01

ВЕ, ммоль/л -0,3±0,8 -0,3±0,5 -0,Н0,7 0,1±0,7 0,8±0,6 0,6±0,8 -0,1±0,8

Примечание * - статистически достоверные различия по сравнению с соответствующими показателями перед началом НВЛ, р<0,05

Таблица б

Средние величины (М±ш) показателей гемодинамики, доставки и потребления кислорода у пострадавших основной группы (п=36) перед началом HBJI, во время ее проведения и после ее завершения

Показатели Перед началом НВЛ Через 1 час Через 3 часа Через 24 часа Через 48 часов Перед окончанием НВЛ После НВЛ через 1 час После НВЛ через 24 часа

АДс , мм рт ст 133,2±3,4 132,5±3,3 130,8±2,3 130,3±2,4 127,4±3,6 127,8±4,0 127,5±2,9 129,2±3,6

АДц, мм рт ст. 77,4±2,4 78,0±2,5 77,5±1,8 76,2±1,8 76,4±2,5 76,3±3,1 75,5±2,3 75,7±2,6

ЧСС, мин 1 99,8±2,3 93,1±2,3 89,0±1,7* 86,4±2,0* 85,7±3,1* 87,1±2,2* 86,1±2,4* 85,2±2,6*

ЦВД, см вод ст 6,0±0,6 6,6±0,7 6,9±0,6 6,5±0,5 6,6±0,4 6,1±0,5 5,9±0,7 6,3±0,8

НЬ, г/л 106,2±4,5 105,6±4,5 105,8X4,2 101,6±3,5 99,4±3,2 103,2±3,4 106,8±4,0 106,9±4,7

СИ, л/мин м2 2,77±0,27 2,91±0,27 2,93±0,29 2,99±0,24 2,94±0,16 2,87±0,18 2,90±0,23 2,88±0,26

УИ, мл/м2 31,3±2,2 33,7±2,4 37,3±2,4 41,7±2,4* 41,3±2,3* 44,5±2,1* 42,8±2,2* 41,3±2,1*

0Г1СС, дин с'1 м'2 1740,1 ±85,9 1671,3 ±79,8 1645,5 ±81,4 1628,2 ±80,1 1686,0 ±90,2 1720,2 ±85,6 1733,1 ±81,9 1716,2 ±83,9

11Ю2, мл/мин м2 490,8±1б,8 501,3±19,6 514,1±19,5 578,9±18,3* 584,8±14,7* 593,9±11,8* 590,7±9,1* 586,8±12,0*

1У02,мл/мин м2 141,7±9,3 160,7±12,3 143,2±10,8 143,0±9,8 140,8±7,2 143,7±6,2 141,8±6,6 144,9±7,4

КЭ, % 39,1±2,3 38,1±3,6 35,1±2,4 27,9±2,1* 27,2±2,2* 25,1±2,9* 25,5±2,4* 27,4±2,0*

Примечание * - статистически достоверные различия по сравнению с соответствующими показателями перед началом НВЛ, р<0,05

В структуре осложнений, развившихся во время проведения длительной ИВЛ и ВВЛ между пострадавшими основной и контрольной групп, существенных различий не было Структура осложнений, развившихся после окончания длительной ИВЛ и ВВЛ у пострадавших обеих анализируемых групп представлена в табл 7

Таблица 7

Сгруктура осложнений, развившихся после проведения длительной ИВЛ и ВВЛ у пострадавших контрольной группы (без НВЛ, п=32) и основной группы

(с НВЛ, п=23)

Осложнения Контрольная группа, Основная группа,

абс количество абс количество

Миокардиодистрофия 2 0

Рецидивирующие ателектазы легких 2 0

СОПЛ 1 0

Экссудативный плеврит 2 1

Трахеобронхит 2 1

Пневмония 3 1 '

Сепсис 2 0

Всего 14 3

Из данных табл 7 видно, что структура осложнений, развившихся после прекращения длительной ИВЛ у пострадавших основной и контрольной групп, была различной Во-первых, у пациентов контрольной группы спектр осложнений был больше, чем у пострадавших основной группы (соответственно 7 видов осложнений и 3 вида) Во-вторых, структура осложнений в контрольной группе отличалась наличием осложнений непосредственно не связанных с органами внешнего дыхания (миокардиодистрофия, сепсис) В-третьих, у пациентов основной группы не было осложнений, являющихся непосредственными «предшественниками» жизнеугрожающи < осложнений (СОПЛ, сепсис)

Таким образом, у пациентов, которым после длительной ИВЛ проводилась по показаниям НВЛ, по сравнению с длительно вентилировавшимися пострадавшими контрольной группы без последующей НВЛ, различные осложнения после завершения ИВЛ развивались в 4,3 раза реже, а их структура характеризовалась меньшим количеством нозологических форм

С целью оценки влияния НВЛ на течение травматической болезни после завершения ее острого периода был проведен сравнительный анализ динамики

тяжести состояния пострадавших основной и контрольной групп с использованием объективной селективной поликритериальной шкалы ВПХ-СС Сравнительная динамика тяжести состояния у 32 пострадавших контрольной группы (которым проводилась длительная ИВЛ без последующей НВЛ) и у 23 пациентов основной группы (которым после завершения длительной ИВЛ осуществлялась НВЛ), представлена на рис 3

Данные, представленные на рис 3, свидетельствуют о том, что, начиная с шестых суток после получения травмы, общая тяжесть состояния у пострадавших основной группы была достогерно меньше, чем у пациентов контрольной группы (р<0,05)

С целью более детального сравнительного анализа особенностей течения травматической болезни у пострадавших основной и контрольной групп была произведена динамичная бгшльная объективная оценка тяжести состояния системы внешнего дыхания с помощью с оответствующего блока шкалы ВПХ-СС, что отражено на рис 4

Как видно из данных рис 4 система внешнего дыхания у пострадавших основной группы статистически достоверно находилась в более лучшем состоянии, чем у пациентов ь онтрольной группы также начиная с шестых суток после получения травмы (р<0,05) Следует отметить, что состояншо компенсации в системе внешнего дыхания соответствуют значения тяжести состояния этой системы меньше 14 бгшлов шкалы ВПХ-СС Таким образом, данные рис 4 свидетельствуют, что устойчивая компенсация внешнего дыхания у пациентов основной группы наступала на четвертые сутки после травмы, а у-пострадавших контрольной группы — на седьмые

Эффективность развертывания долговременной адаптации определяет сроки завершения третьего периода травматической болезни (периода максимальной вероятности развития осложнений) и наступления благоприятно завершающего травматическую болезнь в целом ее четвертого периода -периода полной стабилизации жизненно важных функций В связи с этим была произведена оценка влияния НВЛ на особенности развертывания долговременных адаптационных механизмов у пострадавших основной группы в сравнении с пациентами контрольной группы

Высокоинформативным в плане оценки качества долговременной адаптации является динамичный контроль таких се маркеров, как альбумин и процентное содержание лимфоцитов (Немченко Н С и соавт, 2001)

о о

и

я

I

из

75 70 65 60 55 50 45 40 35

- Кошрольная группа

Основная группа

1 2 3 4 5 6 7 8 сутки

Рис 3 Динамика тяжести состояния у пострадавших основной группы (длительная ИВЛ+НВЛ, п=23) и у пациентов контрольной группы (длительная ИВ Л без последующей НВЛ, п=32)

О О

и

2

С! §

ш

- Кошрольная группа

Основная группа

Рис 4 Динамика тяжести состояния системы внешнего дыхания у пострадавших основной группы (длительная ИВЛ+НВЛ, п=23) и у пациентов контрольной группы (длительная ИВЛ без последующей НВЛ, п=32)

32,5

31 -

¡-ч 29 5 -

а

28 -

ю

3 26,5 -

25 -

23,5 -

-Конгротыия группа

Основная грзтша

1 2 3 4 5 6 7 8 сутки

Рис 5 Динамика уровня альбумина в крови у пострадавших основной группы (длительная ИВЛ+НВЛ, п=23) и у пациентов контрольной грулпы (длительная ИВ Л без последующей НВЛ, п=32)

-Контрольная группа

Основная группа

Рис 6 Динамика процентного содержания лимфоцитов у пострадавших основной группы (длительная ИВЛ+НВЛ, п=23) и у пациентов контрольной группы (длительная ИВЛ без последующей НВЛ, п=32)

На рис 5 и 6 представлена сравнительная динамика уровня альбумина в крови и процентного содержания лимфоцитов у пациентов основной и контрольной групп

Из данных, представленных на рис 5, видно, что, начиная с пятых суток посте травмы, уровень альбумина в крови у пострадавших основной группы был достоверно больше, чем у пациентов контрольной группы

Данные рис 6 свидетельствуют о том, что процентное содержание лимфоцитов у пострадавших основной группы становится нормальным, начиная с шестых суток после травмы, и с этих же сроков достоверно превышает процентное содержание лимфоцитов у пострадавших контрольной группы

Таким образом, включение в программу интенсивной терапии проведения НВЛ с целью улучшения внешнего дыхания и состояния пострадавших в целом обеспечивает более быстрое и совершенное развертывание механизмов долговременной адаптации, способствуя тем самым укорочению на 24-48 часов третьего периода травматической болезни (периода максимальной вероятности развития осложнений)

Включение НВЛ в практику работы специализированных стационаров по лечению тяжелых травм и ранений позволит рассчитывать на дальнейшее улучшение результатов опережающего лечения одного из прогностически наиболее значимых синдромов постшоковьгх периодов травматической болезни - острой дыхательной недостаточности

ВЫВОДЫ

1 Показаниями для применения неинвазивной вентиляции легких у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями после завершения длительной ИВЛ являются тяжелая травма груди, перенесенное при ИВЛ длительное снижение индекса оксигенации, низкий резерв компенсаторных возможностей организма пациента

2 Неинвазивная вентиляция легких показана пострадавшим, у которых не применялась продленная или длительная ИВЛ, при высоком риске развития синдрома жировой эмболии в сочетании со значительным ухудшением микроциркуляции в легких

3 Проведение у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями неинвазивной вентиляции легких способствует улучшению диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярные мембраны (снижение респираторного индекса на 43,5%), улучшению микроциркуляции в легких (снижение альвеолярного мертвого пространства на 49,0%), что влечет за собой увеличение индекса оксигенации на 20,4%

4 Изменения гемодинамики, доставки и потребления кислорода у пострадавших, которым проводилась неинвазивная вентиляция легких, характеризуются увеличением разовой производительности сердца (рост ударного индекса на 26,9%), улучшением доставки кислорода (увеличение индекса доставки кислорода на 27,4%), нормализацией коэффициента экстракции кислорода

5 В постшоковых периодах травматической болезни у пострадавших, которым проводилась неинвазивная вентиляция легких, на 19,2% реже развиваются осложнения со стороны внешнего дыхания и гемодинамики, а третий период травматической болезни - период максимальной вероятности развития осложнений - укорачивается на 24-48 часов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 После прекращения длительной ИВЛ и экстубации трахеи неинвазивная вентиляция легких показана пострадавшим с тяжелыми травмами и ранениями при наличии хотя бы одного из следующих критериев

• тяжесть повреждения груди более 7,0 баллов по шкале ВПХ-П (МТ),

• снижение индекса оксигенации во время проведения длительной ИВЛ ниже 250 в течение 12 и более часов,

• индекс резерва компенсаторных возможностей ниже 0,008

2 Неинвазивную вентиляцию легких целесообразно применять у пострадавших, имеющих риск развития синдрома жировой эмболии в пределах от 5 до 10 баллов по шкале ВПХ-СЖЭ (П) в сочетании со значениями АМП превышающими 25%

3 При проведении неинвазивной вентиляции легких необходимо осуществлять, в том числе, мониторинг РИ, АМП, Ра02/РЮ2, тяжести состояния

4 Критериями, позволяющими завершить неинвазивную вентиляцию легких, являются нормализация РИ и АМП (снижение соответственно до 0,37 и менее и до 10% и менее), увеличение РаОгЯчОч свыше 350

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Родина Н А Неинвазивная масочная вентиляция легких в профилактике синдрома жировой эмболии у пострадавших пожилого и старческого возраста / НА Родина, С В Гаврилин, С В Недомолкин, ДВ Белицкий//Тез докл 10-й съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов - СПб - 2006 - С 375

2 Родина Н А Неинвазивная масочная вентиляция легких пострадавших с политравмой /НА Родина, С В Гаврилин, С В Недомолкин, Д П Мешаков // Тез докл 2-ая Всероссийская научно-практическая конференция «Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений» - Ленинск-Кузнецкий -2007 -С 71

3 Недомолкин С В Алгоритм проведения респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста / С В Недомолкин, Н А Родина, С В Гаврилин, Д П Мешаков // Тез докл 2-ая Всероссийская научно-практическая конференция «Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений» - Ленинск-Кузнецкий - 2007 - С 76-77

4 Недомолкин С В Особенности респираторной терапии у пострадавших с политравмой пожилого и старческого возраста / С В Недомолкин, Н А Родина, С В Гаврилин//Анестезиология и реаниматология -2007 -№3 -С 13-15

Формат 60x84 '/,<. Заказ №295

Подписано в печать 3.04 08

Объем 1 п л_Тираде 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

За последние годы тяжелые травмы заняли первое место среди причин летальных исходов, опередив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (Мишиев В.Г. и соавт., 1998). Постоянный рост количества дорожно-транспортных происшествий, урбанизация общества, продолжающиеся локальные войны и вооруженные конфликты привели к возникновению травматической пандемии, унесшей миллионы человеческих жизней.

Частота травматических повреждений легких у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в настоящее время составляет 34% от всех со-четанных повреждений (Багненко С.Ф., 2000). Тяжелые травмы приводят к развитию травматической болезни, важным звеном патогенеза которой является острая паренхиматозно-вентиляционная дыхательная недостаточность (Шанин В.Ю:, 1997). Даже при.использовании современных аппаратов ИВЛ, после адекватного обезболивания, устранения гемопневмоторакса, полноценной инфузионной терапии, острая дыхательная недостаточность при тяжелой сочетанной травме может опасно прогрессировать (АЬои — ЭЬакК, Мес1ип в/и., 1996).

Продленная и длительная ИВЛ занимают важное место в лечении пострадавших с тяжелыми травмами, несмотря на реальный риск развития таких осложнений, как трахеобронхит, вентилятор-ассоциированная пневмония, ателектазы, пневмоторакс, стеноз трахеи. В значительной мере инва-зивность ИВЛ определяется эндотрахеальной интубацией, которая сама по себе несет риск возникновения различных осложнений 1Х. е1 а1.,

1981; Рп^1е1:оп Э., 1988). Вынужденная седатация пациентов, которым проводится ИВЛ с интубацией трахеи, выключение из дыхательного контура верхних дыхательных путей также могут иметь нежелательные последствия - удлинение сроков лечения в отделениях интенсивной терапии, развитие вентилятор-ассоциированных осложнений (Т^оп е! а1., 1993).

Принципиально важно учитывать значимость влияния нарушений ин-тегративной и регуляторной функций ЦНС при седатации пострадавших, находящихся в условиях длительной ИВЛ, на адекватность развертывания долговременных адаптационных механизмов, которые в конечном итоге определяют исход травматической болезни (Шанин Ю.Н., 1989).

Эффективность респираторной поддержки определяется • не только своевременностью применения, но и тщательностью соблюдения методики проведения вентиляции легких и перевода пострадавших на самостоятельное дыхание, уровнем организации контроля за состоянием газообмена в легких (Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л., 1996).

Все эти данные инициировали поиск способов уменьшения агрессивности традиционной ИВЛ и развитие методики неинвазивной вентиляции легких.

В* последнее десятилетие многочисленные исследования позволили накопить значительный опыт применения НВЛ в лечении дыхательной'недостаточности при различных заболеваниях. Анализ литературных данных, посвященных показаниям к НВЛ, позволяет сделать два вывода: во-первых, сообщается об эффективности данного метода для лечения больных с дыхательной недостаточностью, этиопатогенез которой совпадает в той или иной степени с этиопатогенезом посттравматической ОДН - СОПЛ и ОРДС у больных хирургического профиля, отек легких, пневмонии, ателектазы; во-вторых, отсутствуют четкие объективные критерии определения показаний к НВЛ у пострадавших, как с торакальной, так и с экстраторакальной травмой.

Все вышеизложенное обусловливает необходимость разработки четкого алгоритма проведения НВЛ у одного из наиболее сложного контингента пациентов - пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения нарушений газообмена у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями в постшоковых периодах травматической болезни путем применения неинвазивной вентиляции легких.

Задачи-исследования.

1. Разработать показания к применению неинвазивной вентиляции легких при тяжелых травмах и ранениях.

2. Оценить влияние неинвазивной вентиляции легких на внешнее дыхание у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями.

3. Проанализировать изменения» гемодинамики, доставки и потребления кислорода у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями на фоне проведения неинвазивной вентиляции легких.

4. Изучить влияние неинвазивной вентиляции легких на особенности течения постшоковых периодов травматической болезни.

Научная.новизна. Обоснована^ целесообразность применения, неинвазивной вентиляции легких у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями в постшоковых периодах травматической болезни. На основании комплексного подхода с использованием балльной объективной оценки тяжести полученных повреждений, тяжести состояния в динамике, резерва компенсаторных возможностей организма в целом, а также с учетом степени выраженности нарушений внешнего дыхания, разработаны показания к НВЛ у пострадавших, основанные на объективных критериях.

Показано благоприятное влияние неинвазивной вентиляции легких на внешнее дыхание у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями, что выражается в достоверном улучшении диффузии кислорода через альвео-лярно-капиллярные мембраны и микроциркуляции в легких.

Установлено, что применение неинвазивной вентиляции легких способствует улучшению центральной гемодинамики и доставки кислорода.

Доказано, что применение неинвазивной вентиляции легких в постшоковых периодах травматической болезни позволяет снизить количество осложнений со стороны систем внешнего дыхания и гемодинамики, сократить длительность третьего периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнений, способствует более раннему адекватному развертыванию механизмов долговременной адаптации.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют рекомендовать неинвазивную вентиляцию легких к достаточно широкому применению в постшоковых периодах травматической болезни, так как они свидетельствуют о высокой клинической эффективности данного метода.

Оценка влияния неинвазивной вентиляции легких на течение травматической болезни свидетельствует о том, что этот метод не только улучшает внешнее дыхание и гемодинамику, но и способствует решению стратегической задачи лечения пострадавших — уменьшению тяжести состояния в целом, обеспечению нормального развертывания долговременных адаптационных механизмов.

Разработанный в результате исследования* алгоритм применения неинвазивной вентиляции легких у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями в постшоковых периодах травматической болезни должен облегчить внедрение данного метода в клиническую практику и повысить эффективность оказания специализированной реаниматологической помощи данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Целесообразность применения неинвазивной* вентиляции легких у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями определяется тяжестью повреждения груди, степенью выраженности нарушений внешнего дыхания, резервом компенсаторных возможностей организма в целом и наличием риска развития синдрома жировой эмболии.

2. Оптимизация внешнего дыхания, гемодинамики, доставки и потребления кислорода при применении неинвазивной вентиляции легких у пострадавших связана с улучшением диффузии кислорода через альвеоляр-но-капиллярные мембраны, микроциркуляции в легких, увеличением разовой производительности сердца, доставки кислорода и нормализацией коэффициента его экстракции.

3. Применение неинвазивной вентиляции легких способствует уменьшению риска развития осложненного варианта течения травматической болезни, сокращает длительность ее третьего периода - периода максимальной вероятности развития осложнений.

Апробация работы и реализация результатов исследования.

Результаты исследования доложены на 488 и 507 заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга, на 10-ом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006).

Основные положения работы используются в клинической и учебной работе кафедры и клиники военно-полевой хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы.

11

FJIABA 1

выводы

1. Показаниями для применения неинвазивной вентиляции легких у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями после завершения длительной ИВЛ являются тяжелая травма груди, перенесенное при ИВЛ длительное снижение индекса оксигенации, низкий резерв компенсаторных возможностей организма пациента.

2. Неинвазивная вентиляция легких показана пострадавшим, у которых не применялась продленная или длительная^ ИВЛ, при высоком риске развития синдрома жировой эмболии в сочетании со ¡значительным, ухудшением микроциркуляции в легких.

3. Проведение у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями неинвазивной вентиляции легких способствует улучшению диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярные мембраны (снижение респираторного индекса на 43,5%), улучшению-микроциркуляции в легких (снижение альвеолярного мертвого пространства на 49,0%), что влечет за собой увеличение индекса оксигенации на 20,4%.

4. Изменения гемодинамики, доставки-и потребления кислорода у пострадавших, которым проводилась неинвазивная вентиляция легких, характеризуются увеличением разовой, производительности сердца (рост ударного индекса на 26,9%), улучшением доставкиi кислорода^ (увеличение индекса доставки кислорода на 27,4%), нормализацией коэффициента экстракции кислорода.

5. В постшоковых периодах травматической болезни у пострадавших, которым проводилась неинвазивная вентиляция легких, на 19,2% реже развиваются осложнения со стороны внешнего дыхания и гемодинамики, а третий период травматической болезни - период максимальной вероятности развития осложнений - укорачивается на 24-48 часов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После прекращения длительной ИВЛ и экстубации трахеи неинва-зивная вентиляция легких показана пострадавшим с тяжелыми травмами и ранениями при наличии хотя бы одного из следующих критериев:

• тяжесть повреждения груди более 7,0 баллов по шкале ВПХ-П

МТ);

• снижение индекса оксигенации во время проведения длительной ИВЛ ниже 250 в течение 12 и более часов;

• индекс резерва компенсаторных возможностей ниже 0,008.

2. Неинвазивную вентиляцию легких целесообразно применять у пострадавших, имеющих риск развития синдрома жировой эмболии в пределах от 5 до 10 баллов по шкале ВПХ-СЖЭ (П) в сочетании со значениями АМП превышающими 25%.

3. При проведении неинвазивной вентиляции легких необходимо осуществлять, в том числе, мониторинг РИ, АМП, РаОгЯчОг, тяжести состояния.

4. Критериями, позволяющими завершить неинвазивную вентиляцию легких, являются нормализация РИ и АМП (снижение соответственно до 0,37 и менее и до 10% и менее), увеличение РаОгЯЮг свыше 350.

113