Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние различных режимов электрокардиостимуляции на систолическую функцию левого желудочка и клиническое течение у больных с синдромом слабости синусового узла (СССУ)

На правах рукописи

ДЖАНАШИЯ Нона Дуруевна

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

НА СИСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ СЛАБОСТИ

СИНУСОВОГО УЗЛА

14.00.06 - кардиология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Рабата выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский

государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Н.М. Шевченко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.В. Струтьгаский Доктор медицинских наук, профессор А 3 . Радзевич

Ведущее учреждение:

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2005г. в_

часов на заседании диссертационного совета К-208.072.01 в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу:! 17997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Г Л. Арутюнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Синдром слабости синусового узла является частым нарушением ритма и проводимости у больных с различными заболеваниями сердечно -сосудистой системы. Нарушение функции синусового узла значительно отягощает течение основного заболевания, затрудняет лечение его и возможных осложнений, прежде всего сердечной недостаточности и сопутствующих нарушений ритма сердца (Rubinstain et al., 1980; Strauss et al.,1978; Jordan et al.,1980).

Наиболее эффективным методом лечения больных с синдромом ССУ является имплантация искусственного водителя ритма сердца (Бокерия Л.А., 1993; Бахшиев ММ., 1997; Linde С, Hesselson A.B. et al., 1992).

За последнее десятилетие в электрокардиостимуляции произошел стремительный прогресс, увеличилась долговечность имплантируемых устройств, улучшилась их характеристика, расширился диапазон электрофизиологических параметров (Ревишвили А.А., 1993., Nakamura A., 1990). В последние годы в мире имплантируется ежегодно более 300 тысяч различных систем для проведения постоянной ЭКС (Бокерия Л.А., 1990., Gambriella Т. P. et al., 1996).

Самым распространенным вариантом имплантируемого ЭКС в нашей стране является изолированная желудочковая электростимуляция (WI) (Козлов В.Л., Акчурин Р.,С, Грудцын Г.В., Коробкова И.З., 1998). Хотя в ряде случаев клинический и гемодинамический эффект данной стимуляции оказывается благоприятным, тем не менее нарушение физиологической последовательности сокращений камер сердца приводит к существенному снижению минутного объема кровообращения. Наряду с широко используемой желудочковой ЭКС в клиническую практику активно внедряются физиологические виды ЭКС, такие как предсердная и предсердно-желудочковая стимуляция (AAI, DDD, DDDR).

В то же время в опубликованных работах имеются данные о том, что имплантация кардиостимулятора при синдроме ССУ существенно не влияет на выживаемость, однако заметно улучшает клиническое течение данного синдрома. Имеется несколько публикаций, в которых показано, что частота сердечно-сосудистых осложнений при изолированной желудочковой стимуляции, достоверно выше, чем при физиологической стимуляции (Искендеров Б.Г., Латышев Д.С., 1999).

Учитывая различные подходы к лечению синдрома ССУ, необходимо изучить естественное течение СССУ, оценить эффективность различных видов электрической стимуляции сердца и их влияние на клиническое течение заболевания.

Цель исследования: оценить влияние различных режимов электрокардиостимуляции на систолическую функцию левого желудочка и клиническое течение у больных с синдромом слабости синусового узла.

Задачи исследования:

1. Изучить «естественное» клиническое течение синдрома слабости синусового узла (ССУ) и изменения систолической функции левого желудочка у больных без применения постоянной ЭКС.

2. Определить влияние различных режимов постоянной ЭКС (WI, AAI, DDD) на систолическую функцию левого желудочка у больных с синдромом слабости синусового узла.

3. Оценить влияние различных режимов на частоту возникновения мерцательной аритмии и прогрессирование сердечной недостаточности.

Научная новизна исследования

Впервые в РФ на достаточно большом клиническом материале исследовано состояние систолической функции левого желудочка и

клиническое течение СССУ на фоне различных вариантов ЭКС в сравнении с «естественным» течением СССУ. Выявлено, что проведение желудочковой ЭКС у больных с синдромом ССУ ассоциируется с более высокой степенью риска развития сердечной недостаточности и возникновения мерцательной аритмии, чем у больных с имплантацией предсердного или предсердно-желудочкового водителя ритма.

Более эффективно использование физиологических методов ЭКС (предсердной и двухкамерной), при применении которых гораздо реже наблюдается развитие хронической МА и увеличение степени сердечной недостаточности, чем при желудочковой стимуляции.

Практическая значимость

Показано, что применение электрокардтостимуляции желудочков при СССУ устраняет единственный симптом - синкопальные состояния. ЭКС желудочков ассоциируется с увеличенной частотой возникновения мерцательной аритмии и прогрессирования сердечной недостаточности по сравнению с «естественным» течением СССУ (без применения ЭКС).

Применение стимуляции предсердий или предсердно-желудочковой стимуляции не только устраняет синкопальные состояния, но и способствует замедлению прогрессирования дисфункции левого желудочка, снижению частоты развития сердечной недостаточности и возникновения мерцательной аритмии.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы кардиологических отделений ЦКДК НМХЦ им. Пирогова, ГКБ №81.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации апробированы 22 декабря 2004г. на совместном заседании научно-

клинической конференции сотрудников кафедры общей терапии ФУВ РГМУ и врачей ЦКДК НМХЦ им. Пирогова.

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего отечественных и зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для данной работы послужили результаты обследования 97 больных с СССУ. Среди них 59 мужчин и 38 женщин в возрасте от 30 до 90 лет (средний возраст 74,1± 0,9).

Для диагностики и уточнения характера заболевания больным проводилось комплексное клинико-инструментальное исследование.

63 больных с различным типом ЭКС, 38 мужчин и 25 женщин (средний возраст 75,4±1,1), составили основную группу. Больные основной группы в зависимости от типа ЭКС были разделены на три подгруппы: 1-ю подгруппу составили 34 больных с желудочковой стимуляцией ^^ (средний возраст 75,2±1,9), 10 женщин и 24 мужчин; 2-ю подгруппу с предсердной стимуляцией (AAI)- 12 больных, средний возраст 73,7±1,5, 5 женщин и 7 мужчин; 3-ю подгруппу с предсердно-желудочковой стимуляцией (DDD) -17 больных, средний возраст 76,8±1,6, 9 женщин и 8 мужчин. В контрольную группу вошли 34 пациента с СССУ без имплантации ЭКС (средний возраст 71,8±1,5), 21 мужчин и 13 женщин (таблица 1).

Таблица 1. Характеристик» больных

Подгруппа Подгруппа Подгруппа Контрольная

е¥1 ЭКС САА1 ЭКС СББ ЭКС группа

Количество 34 12 17 34

больных

Возраст, 75,2±1,5 73,7±1,5 76,8±1,6 71.8±1,5

лет

Пол: жен. 10 5 9 13

муж. 24 7 8 21

В первой подгруппе у 82% больных выявлена ИБС: в том числе постинфарктный кардиосклероз у - 37%, у 59% больных -гипертоническая болезнь. У 9% больных после комплексного клинико-инструментального исследования не удалось выявить признаков, какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы и наличие синдрома ССУ у них было расценено как идиопатическое нарушение ритма .Во второй подгруппе ИБС - у 83%, ПИКС- у 42%, ГБ -у 50%, идиопатическое поражение - у 17%; в 3-й подгруппе ИБС - у 76%, ПИКС- у 41%, ГБ- у 59%, идиопатическое ..поражение. - у 18%. В группе контроля ИБС - у 65% больных, в том числе постинфарктный кардиосклероз - у 15%, ГБ - у 83%, идиопатическое поражение - у 21% (таблица 2).

Таблица 2. Распределение больных по виду основного заболевания в группах с различными кардиостимуляторами и в группе контроля

Основное Подгруппа Подгруппа Подгруппа Контрольная

заболевание С^Ш ЭКС САА1 ЭКС СБББ ЭКС группа

Стенокардия 28 (82%) 10 (83%) 13 (76%) 22 (65%)

Постинфарктны й кардиосклероз 11 (32%) 5 (42%) 7 (41%) 5 (15%)

Гипертоническая болезнь 21 (62%) 6 (50%) 10 (59%) 28 (83%)

Идиопатическое поражение 3 (9%) 2 (17%) 3 (18%) 7 (21%)

Показаниями к ЭКС у больных с синдромом ССУ являлись приступы Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС) (эпизоды внезапной потери сознания), эквиваленты приступов МЭС (приступы внезапного головокружения, эпизоды резкой слабости, предобморочные состояния), нарастание явлений сердечной недостаточности, синдром брадикардии -тахикардии, СА - блокада П степени (таблица 3).

Таблица 3. Клинические проявления СССУ в группах с разными кардиостимуляторами и в группе контроля

1-подгруппа 2-подгруппа 3-подгруппа Контрольная группа

Приступы МЭС 16 (47%) 5 (42%) 9 (53%) 13 (38%)

Эквиваленты приступа МЭС 15 (45%) 6 (50%) 9 (53%) 21 (62%)

ХСН 29 (85%) 7 (58%) 12 (71%) 27 (85%)

Синусовая брадикардия 34(100%) 12 (100%) 17 (100%) 34 (100%)

СА блокада 12 (35%) 7(58%) 6 (35%) 18 (53%)

Бради-тахи синдром 15 (44%) 5 (42%) 9 (53%) 14 (41%)

Для анализа работы имплантированного кардиостимулятора и более детальной характеристики имеющихся нарушений ритма сердца проводили холтеровское суточное мониторирование ЭКГ. Критериями синдрома ССУ при проведении ЭКГ-мониторирования считали: выраженную синусовую брадикардию (менее 40 в мин в дневное время и менее 30 в мин во время сна), возникновение синусовых пауз продолжительностью более 3 сек. Для оценки функционального состояния синусового узла и выявления дисфункции СУ дополнительно проводилось чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Определяли следующие показатели: время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ)-

увеличение ВВФСУ более 1,5сек. свидетельствует о нарушении функции СУ; корригированное ВВФСУ (КВВФСУ) и ВСАП (время синоатриального проведения). Для выявления вагусного влияния на функцию СУ использовалась фармакологическая проба с применением атропина. Признаком «вагусной» дисфункции синусового узла является повышение ЧСС более 90 в минуту после внутривенного введения атропина (0,02 мг/кг). Всем больным для оценки систолической функции левого желудочка проводили повторные эхокардиографические исследования с помощью ЭХО и допплерокардиографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 97 пациентов, отобранных для исследования, у 34 (35%) были имплантированы желудочковые водители ритма, 12 (12%) — предсердные ЭКС и 17(18%)- двухкамерные ЭКС. 34 (35%) больных с СССУ без имплантации ЭКС составили контрольную группу.

Продолжительность наблюдения в среднем составила (2,3±0,2 года), в т.ч. для группы с желудочковой ЭКС 4,5±0,4 года, предсердной ЭКС 2,7±0,4 года и группы комбинированной ЭКС 2,5±0,5года.

Исходно существенных различий между группами не было. Сравнение между группами проводилось по результатам повторных обследований в различные временные интервалы после имплантации стимулятора.

Электрокардиографическая и электрофизиологическая характеристика клинического течения СССУ в различных группах.

Стандартная ЭКГ и длительное мониторирование ЭКГ.

На стандартной ЭКГ признаки дисфункции СУ (синусовая брадикардия и СА-блокада) во время собственного ритма отмечены у 32

проведении ХМ ЭКГ, регистрировались нарушения атриоветрикулярного проведения в виде АВ блокад различной степени тяжести: в 1-сй подгруппе преходящая АВ - блокада 1 степени наблюдалась у 10 (32%) больных, АВ-блокада Ист. - у 2 (6%) больных; во 2-ой подгруппе АВ - блокада не наблюдалась; в 3-й подгруппе АВ-блокада 1ст. наблюдалась у 2-х больных (12%), АВ-блокада 11 ст.- у 1 -го (6%).

Отмечены нарушения внутрижелудочковой проводимости в виде блокад ножек пучка Гиса В 1-ой подгруппе блокада левой ножки п. Гиса наблюдалась у 5 (15%) больных, блокада правой ножки п. Гиса у 1-го (3%) больного, блокада обеих ножек п. Гиса - у 1 (3%) больного; во 2-ой подгруппе блокада правой ножки п. Гиса - у 2(17%) больных; в 3-й подгруппе блокада левой ножки п. Гиса - у 2 больных (12%), блокада правой ножки п. Гиса -у 1-го больного (6%).

В контрольной группе зарегистрированы АВ - блокада 11 ст. у 6 (21%) больных, блокада левой ножки п. Гиса у 5 (15%), блокада правой ножки п. Гиса у 2 (6%), блокада обеих ножек п. Гиса у 1-го больного (3%).

У 5 больных в 1-ой подгруппе наблюдались желудочковые экстрасистолы, во 2-ой подгруппе - у одного больного, в 3-й подгруппе - у 4 больных, в группе контроля у 21 больных. Суправентрикулярные экстрасистолы регистрировались в 1-ой подгруппе у 3 пациентов, во 2-ой подгруппе у 2-х, в 3-й подгруппе у 1 больного, в группе контроля у 4-х. Предсердные экстрасистолы в 1-ой подгруппе наблюдались у одного больного, во 2-ой подгруппе у одного, в 3-й подгруппе не наблюдались, в группе контроля у 13 больных.

При длительной записи ЭКГ оценивался режим стимуляции. Чередование ритма ЭКС и собственного ритма зарегистрировано в 1-ой подгруппе у 33 больных (97%), во 2-ой подгруппе - у 7 (58%), в 3-й подгруппе - у 4 (24%); постоянный ритм ЭКС наблюдался в 1-ой подгруппе у 1-го больного (3%), во 2-ой подгруппе - у 5 (3%), в 3-й подгруппе - у 13 (76%) больных.

В течение контрольного исследования в связи дефектом аккумулятора, была произведена замена 4-х ЛСД ЭКС и одного АЛ ЭКС.

Данные ЭХО-кардиографического исследования.

Для оценки влияния различных видов ЭКС на систолическую функцию левого желудочка все пациенты прошли эхокардиографическое исследование, с интервалом в пределах от 1 до 10 лет после имплантации ЭКС.

В таблицах 4 и 5 представлены изменения основных Эхо-КГ показателей у больных с различным типом ЭКС в интервале между исследованием при первой госпитализации после имплантации ЭКС и последним Эхо-КГ исследованием.

Таблица №4. Изменения эхокардиографических показателей в группах с разными электрокардиостимуляторами и в группе контроля

ЭхоКГ показа WI п= =34 АЛ + п= =29 Контрольная группа п=34

тели 1-иссл. 2-иссл. 1-иссл. 2-иссл. 1-иссл. 2-иссл.

КСО (мл) 61,2±4,4 68,2 ±4,3 62,8±6,7 57,8±5,1 62,2±6,4 62,2± 6,4

КДО (мл) 136,3 ± 6,4 145,0 ± 6,2 139,4 ± 7,1 135,0 ± 5,8 127,1 ± 4,7 138,2 ± 6,2

УО (мл) 78,6±3,0 78,9±3,7 75,0±3,4 72,0±3,6 69,4±4,7 73,5±4,2

ФВ (%) 55,7±2,3 49,9± 1,0 55,6±2,8 60,3± 1,8 60,7±2,4 56,9±2Д

МО (л) 5,1 ±0,2 4,2 ±0,2 4,9±0,3 5,3 ±0,3 4,9 ±0,2 4,8 ±0,2

лп 4,0 ±0,1 4,2 ±0,1 3,8±0,1 3,7 ±0,1 3,9 ±0,1 3,9 ±0,2

(см)

Таблица 5. Изменения Эхо КГ показателей в группах с предсердной (АА1) и 2-х камерной стимуляцией (БОБ)

Эхо Кг показатели ДАТ DDD

1 -исслелов. 2-исслелов. 1 -исслелов 2-исслелов

КСО(мл) 58,2± 6,6 53,6±5,2 67,5±6,9 62,0±5,0

КДО(мл) 137,8 ±5,8 131,5±6,2 141,0± 8,5 138,5±5,4

ФВ (%) 58,1±3,0 61,0±2,4 53,2±2,7 59,6± 1,2

ЛП(см) 3,8 ±0,2 3,7±0,1 3,9 ±0,1 3,8± 0,1

Эхокардиографическое исследование, проведенное при последнем обследований больных, выявило следующие изменения изучаемых показателей.

Конечный систолический объем (КСО) в 1-ой подгруппе увеличился и составил 68±4,3 мл., число больных с КСО, превышающем верхнюю границу нормы увеличилось с 26% до 32%; во 2-ой подгруппе отмечено статистически недостоверное уменьшение КСО с 58,2+6,6мл. до 53,6±5,2 мл., количество больных с КСО, превышающем норму уменьшилась с 25% до 8%; в 3-й подгруппе КСО также снизился до 62,0±5,0 мл., число больных, увеличенным КСО не изменилось и составило 29%; в группе контроля величина КСО не изменилась 62,2±6,4 мл., количество с увеличенным КСО уменьшилось с 18% до 10% (р > 0,05) (рис.1).

Конечный диастолический объем (КДО) в 1-сй подгруппе составил 145,0±6,2 мл. (41%), при этом число больных с КДО, превышающем верхнюю границу нормы увеличилось с 35% до 41%; во 2-ой подгруппе - 131,5±5,5 мл. (25%), уменьшилось с 33% до 25%; в 3-й подгруппе - 138,5±5,4 мл. (29%), число не изменилось; в группе контроля составил - 138,2± 6,2 мл., увеличилось с 24% до 29% (рис.2).

Ударный объем ЛЖ в 1-сй подгруппе составил 78,9± 3,7мл., во 2-ой подгруппе - 68,7± 3,9 мл., в 3-й подгруппе - 75,4± 3,4 мл., в группе контроля - 73,5±4.2 мл.

Фракция выброса ЛЖ в 1-ой подгруппе составила 49,9±1,0 %, во 2-й подгруппе - 61,0±2,4 %, в 3-й подгруппе - 59,6±1,2 %, в группе контроля 56,9±2,2 %; Число больных с ФВ, меньше нормы в подгруппе с ЛУГ ЭКС увеличилось от 29% до 76%, в подгруппе с АА1 ЭКС уменьшилось с 42% до 25%, в подгруппе с БББ ЭКС уменьшилась с 65% до 12%, в группе контроля увеличилось с 21% до 31% (рис.3).

Рисунок 3. Величина фракции выброса левого желудочка при первом и повторном исследованиях

70

Желудочковый Предсердный 2-хкамариый Контроль

Типы кардиостимуляторов |* - р<0.08

Минутный объем ЛЖ в 1-ой подгруппе составил 4,2±0,2 л/мин., во 2-ой подгруппе - 5,6 ±0,4 л/мин., в 3-й подгруппе - 5,1 ± 0,2 л/мин., в группе контроля 4,8±0Д л/мин.

Диаметр ЛП в подгруппе с 'ОД ЭКС увеличился до 4,2±0,1см., число больных с диаметром ЛП, превышающем верхнюю границу нормы ЛП увеличилось с 83% до 93%; в подгруппах с АА1 и БББ ЭКС среднее значение диаметра ЛП статистически недостоверно уменьшилось и составило соответственно 3,7±0,2 см., и

3,8±0,1 см, а количество больных с диаметром ЛП, превышающем норму уменьшилось в подгруппе с АА1 ЭКС с 76% до 67% , в подгруппе с БОБ ЭКС - с 81% до 76%; в группе контроля диаметр ЛП не изменился и составил 3,9±0,2 см..(рис.4)

Таким образом, у больных с СССУ при длительном наблюдении наблюдалось увеличение диаметра левого предсердия во всех подгруппах, наиболее заметное в подгруппе с желудочковой стимуляцией. Статистически достоверное увеличение было отмечено как в подгруппе с желудочковой (р<0,01), так и в подгруппе с предсердной и предсердно-желудочковой стимуляцией (р<0,01), при этом наиболее выраженное увеличение было отмечено в подгруппе с желудочковой стимуляцией (рис.1). Увеличение размера ЛП в 1-ой подгруппе составило (4,2±0,1см) и в группе контроля (3,9±0,2см), в остальных подгруппах диаметр ЛП был несколько меньше, во 2-й подгруппе составил 3,7±0,2см., в 3-й подгруппе -3.8±0,1см. Поскольку, увеличение размера предсердий может быть следствием предсердной фибрилляции, то были проведены анализы в подгруппах у пациентов, у которых не было предсердной фибрилляции ни

на одном контрольном исследовании и у пациентов с хронической предсердной фибрилляцией. Во всех этих подгруппах левый предсердный диаметр был более увеличен в подгруппе с желудочковой стимуляцией.

Увеличение конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ было более выраженным у пациентов с желудочковой стимуляцией (р<0,01), чем у пациентов с предсердной (р<0,05) и предсердно-желудочковой стимуляцией (р<0,05). Увеличение КСО ЛЖ у пациентов с желудочковой стимуляцией составило от 61,2 ± 4,4мл. до 68,2± 4.3 мл., в отличие от пациентов с предсердной и предсердно-желудочковой стимуляцией, у которых при контрольном исследовании было статистически недостоверное уменьшение КСО, которое составило соответственно 53,6±5,2мл. и 62,О+--5,0мл. (рис.2).

Конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ увеличился у пациентов с желудочковой стимуляцией и в контрольной группе (р<0,05), у пациентов с предсердной и предсердно-желудочковой стимуляцией отмечено уменьшение КДО (р>0,05) (рис.3). Величина КДО составила соответственно 145,0+6,2 мл., 138,2+-6,2 мл, 131,5±6,2мл и 138,5+-5,4 мл. (при норме 85-145 мл.), (рис.3).

Ударный объем увеличился в 1-ой подгруппе (с 78,6+3,0 мл. до 78,9+3,7 мл.) и в группе контроля (с 69,4+4,7 мл. до 73,5+4Д мл). Во 2-ой и 3-й подгруппах отмечено снижение ударного объема соответственно с 73,3+3,9мл. до 68,7+3,9 мл. мл. и с 76,7+3,0 мл. до 75,4+3,4 мл.

Фракция выброса ЛЖ. При сравнении средних величин во время первого и повторного контрольного исследования выявлено, что ФВ значительно снизилась в группе с желудочковой стимуляцией с 55,7+2,3% до 49,9+1,0 % (р<0,05) и в группе контроля с 60,7+2,4 мл. до 56,9+2,2 мл. (р<0,05), в отличие от подгрупп с предсердной и предсердно-желудочковой группы, в которых ФВ увеличилась соответственно от 58,1+3,0% до 61,0+2,4% (р<0,05) и от 53,2+2,7% до 59,6+1,25 (р<0,05) (норма 55-65%) (рис.4).

Минутный объем ЛЖ в 1-ой подгруппе уменьшился с 5,1+-0,2л/мин. до 4,2±0,2л/мин. (р<0,05); во 2-ой и 3-й подгруппах увеличился соответственно до 5,6±0,4л/мин. и до 5,1±0,2л/мин. (р>0,05). В группе контроля снизился с 4,9±0,2л/мин. до 4,8±0,2л/мин. (р>0,05).

Таким образом, при повторной эхокардиографии наблюдались следующие изменения систолической функций ЛЖ: на фоне 'Ш ЭС увеличиваются значения КСО, КДО, УО, уменьшаются значения ФВ и МО. На фоне АА1 и DDD ЭС с уменьшением значении КСО, КДО, УО, возрастает ФВ и МО. Во всех группах имело место увеличение диаметра ЛП, наиболее заметно оно проявилось в группе с желудочковой стимуляцией.

Интервал между исследованиями был более продолжительным у пациентов с желудочковой стимуляцией: 4,5±2,8 года, против предсердной группы 2,7±1,4 года и предсердно-желудочковой группы 2,5±2,1 года.

Клиническое течение СССУ.

Сердечная недостаточность (СН).

В 1-ой подгруппе клинические проявления ХСН II А ст. по классификации Стражеско-Василенко исходно наблюдались у 5 (15%) больных, ХСН 11Б ст. - у 21 (62%) и III ст. - у 5 (15%) больных. Во 2-ой подгруппе ХСН II А ст. - у 5 (42%) больных, ХСН П Б ст. - у 6 (50%) больных и Ш ст. - у 1 (8%) больного. В 3-й подгруппе ХСН П А ст. - 6 (35%) больных, ПБ ст. - у 6 (35%) больных и Ш ст. - у 4 (24%) больных. В контрольной группе ХСН ПА ст. наблюдалась у 17 (50%) больных, П Б ст.-у 7(21%) и Шст.-у6(18%)больных, (табл.4).

Во время контрольного исследования увеличение стадии НК наблюдалось у пациентов с 'I ЭКС с 1,8±0,1 до 2,3±0,5 и соответственно ПА ст. наблюдалась у - 4 (12%) больных, 11Б ст. - у 25 (73%) и 111 ст. - у 5 (15 %) больных. В подгруппе с ААГ ЭКС средняя величина стадии НК не изменилась и составила 1,6±0,1; соответственно

11А ст. наблюдалась - у 7 (58%) больных, 11Б ст. - у 5 (42%), 111 ст. - у 1(8%); в подгруппе с БББ ЭКС средняя величина НК составила 1,7±0,2; соответственно 11А ст. наблюдалась - у 9 (53%) больных, 11Б ст. - у 7 (41%), 111 ст. - 2 (12%). В контрольной группе средняя величина НК увеличилась с 1,4± 0,9 до 1,5±0,9 и соответственно наблюдалась 11А ст. - у 12 (41%) больных, 11Б ст. - у 12 (41%) и 111 ст. - у 6 (18%). (табл.4)

Таблица 4. Распределение больных в группах с разными кардиостимуляторами и в группе контроля по стадии недостаточности кровообращения.

Тип ЭКС ПАст.НК ПБст.НК Шст.НК

исходно повторно исходно повторно исходно повторно

'I 5 (15%) 4 (12%) 21(62%) 25(73%) 5 15%) 5(15%)

АА1 5 (42%) 7 (58%) 6 (50%) 5 (42%) 1 (8%) 1 (8%)

БББ 6 (35%) 9 (53%) 6(35%) 7 (42%) 4 (24%) 2(12%)

Контр ОЛЬ 17(50%) 12(41%) 7 (21%) 12(41%) 6(18%) 6(18%)

ФК СН по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (ОТНА) исходно составил в 1-ой подгруппе 1,6±0,1, во 2-ой подгруппе 0,8±0,2, в 3-й подгруппе составил 1,4± 0,2, в контрольной группе - 1,5 ±0,1. Соответственно, в подгруппе с 'ОД ЭКС 1ФК - исходно выявили у 4 (12%) больных, 11 ФК - у 22 (65%) больных, 111 ФК - у 3 (9%) больных; в подгруппе сАА1ЭКС-1ФК наблюдали у 4 (33%) больных, 11ФК - у 3 (25%), 111 ФК - в этой подгруппе не наблюдался, в подгруппе с БББ ЭКС 1ФК наблюдали - у 2 больных (12%), 11 ФК - у 7 (41%), 111 ФК - у 3 (18%), в группе контроля 1ФК - у 16 больных (47%), 11 ФК -у 7 (21%), 111 ФК - у 7 (21%),(рис.5).

Рисунок 5. Распределение больных в группах с различными кардиостимуляторами и в группе контроля по ФК СН при первом исследовании

желудочк предсерд 2х намерн контроль

Типы кардиостимуляторов

При повторном исследовании в подгруппе с \ОД ЭКС число больных с 11ФК СН увеличилось с 22 (65%) до 24 (71%), 111ФК СН - с 3 (12%) до 5 (15%) (р<0,01). В подгруппе с ДМ ЭКС число больных с 1ФК СН составило - 4 (33%), со 11ФК - 1 (8%), 111ФК - не наблюдался (р<0,05). В подгруппе с БББ ЭКС число больных с 1ФК составило - 6 (35%), со 11ФК - 5 (30%), сШФКСН- 1 (6%) (р<0,05). В группе контроля 1ФК СН наблюдали у 17 (50%), 11ФК СН - у 10 (35%), 111ФК СН - у 4 (14%) (р<0,01). (рис.6)

Рисунок б. Распределение больных в группах с различными кардиостимуляторами и в группе контроля по ФК СН при повторном исследовании

желудочк лрадсерд 2к к терн контроль

Типы кардиостимуляторов

В течение контрольного исследования количество больных, с жалобами на одышку увеличилось в 1-ой подгруппе от 77% до 88% и в группе контроля от 53% до 62%, тогда как оно в 3-й подгруппе уменьшилось с 71% до 59%, во 2-й подгруппе с 75% до 42%.

Слабость и повышенная утомляемость в подгруппе с WI3KC наблюдалась у 29 (85%) больных, в подгруппе с AAI ЭКС - у 7 (58%), в подгруппе с DDD ЭКС - у 13 (76%) больных; в группе контроля - у 21 (70%) пациентов. При контрольном исследовании в 1-й подгруппе число больных, с жалобами на слабость и повышенную утомляемость, не изменилось; во 2-й подгруппе уменьшилось до 3 (25%), в 3-й подгруппе до 6 (35%). В группе контроля увеличилось до 26 (90%).

Эпизоды потери сознания (сивкопальные состояния, приступы

Морганьи Эдемса-Стокса -МЭС).

В течение контрольного исследования приступы МЭС у 16 (47%) больных явились показанием для имплантации ' ЭКС, у 5 (42%) больных для АА1 ЭКС и у 9 (53%) больных для БББ ЭКС. В контрольной группе приступы МЭС наблюдались у 13(38%) больных.

При оценке клинической картины СССУ на фоне ЭКС, во всех подгруппах ('I, АА1, БББ) у больных отмечено исчезновение приступов МЭС, за исключением 4-х больных с 1 ЭКС и 1-го больного с АА1 ЭКС, у которых наблюдались эквиваленты приступов МЭС, в связи с чем была произведена замена стимулятора. При повторных обследованиях приступы МЭС отмечались только в группе контроля.

Мерцательная аритмия.

Исходно у 15 (44%) больных с 1 ЭКС наблюдался СБТ в виде пароксизмальной мерцательной аритмии (ПМА), с АА1 ЭКС - у 5 (42%) больных, с БББ ЭКС - у 9 (53%) больных, в группе контроля - у 14 (41%) больных.

Таблица 6. Частота возникновения новых случаев мерцательной аритмии

Тип ЭКС ПМА

Исходно повторно

'I 15 (44%) 20 (77%)** 3

АА1 5 (42%) 6(62%) —

БББ 9(53%) 9(53%) —

Контроль 14(41%) 17(61%)* 1

** р<0,01 * р<0,05

Во время контрольного исследования в подгруппе с 1 ЭКС

возникновение ПМА отмечено еще у 5 (33%) больных (р<0,01), а переход в

-19-

постоянную форму MA у 3-х больных (20%). В подгруппах с AAI и DDD ЭКС возникновение ПМА наблюдалось у 1 - больного (с AAI ЭКС).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Настоящая работа показала, что у больных с синдромом слабости синусового узла (СССУ), которым проводили имплантацию желудочкового, предсердного и предсердно-желудочкового электрокардиостиулятора (ЭКС), вероятность нарастания стадии сердечной недостаточности выше у пациентов с WI ЭКС, чем с AAI и DDD ЭКС. Эти результаты указывают, что использование долгосрочного однокамерного желудочкового водителя ритма связано с отрицательным воздействием на сердце по сравнению с использованием однокамерного предсердного или двухкамерного физиологического водителя ритма, и в некоторых случаях ведет к возрастанию стадии сердечной недостаточности.

При исследовании степень сердечной недостаточности, оцененная по классификации Стражеско-Василенко и по NYHA (Нью-Йоркской Ассоциации Сердца), оказалась выше в подгруппе с WI ЭКС, чем в подгруппах с AAI и DDD ЭКС. Это указывает на то, что хотя применение WI ЭКС допустимо на протяжении нескольких лет, долгосрочное его применение связано с повышенным риском прогрессирования сердечной недостаточности.

В настоящем исследовании использование WI ЭКС связано с уменьшением фракции выброса ЛЖ, которое отражает снижение левожелудочковой функции. Как установлено в других работах (LeeM-A., Dae M.W. - 1994, Zile M.R., Blaustein A.S. - 1987, Bedotto J.B., Grayburn P.A.-1990, RosenqvistM., Bergfeldt L.- 1996, ВБ.Желнов, М.В.Голшмид -1999), ухудшение диастолической функции ЛЖ может также иметь место, но эта функция не оценивалась в настоящем исследовании.

В целом ретроспективное исследование, проведенное Сгарбосса с соавторами, не выявило связи между использованием WI ЭКС и

увеличением риска застойной сердечной недостаточности по сравнению с физиологической ЭКС. Однако, в работе Сгарбосса с соавторами, использование WI ЭКС не сравнивалось с использованием AAI ЭКС, а в основном с двухкамерной стимуляцией. Таким образом, в этом исследовании большинству пациентов из группы с физиологическим водителем ритма, имплантировалось желудочковое отведение.

Желудочковая стимуляция потенциально вредна для сердечной функции (Lee M.A., Dae M.W., Langberg J.-1994, Karpawich P.P., Justice CD., Cavitt D.L.-1990, Prinzen B.E., Cheriex E.C., Delhaas T.-1995, TseH., Lan C.P.-1997) и даже использование двухкамерного водителя ритма может быть связано с повышенным риском застойной сердечной недостаточности, как наблюдалось в настоящем исследовании в отношении WI ЭКС. Только при использовании однокамерного AAI ЭКС отсутствует какая-либо искусственная стимуляция желудочков.

Диаметр ЛП увеличился во всех подгруппах во время долгосрочного контрольного исследования, однако увеличение было значительно выше с WI ЭКС, по сравнению с DDD и AAI ЭКС. Это подтверждает данные исследований (Andersen H.R., Thuesen L.-1994, MohanJ.C, Frora R.-1994, KubicaJ., StolarzykL.-1990).

Причина дилятации левого предсердия при WI ЭКС не известна. Стимуляция правожелудочковой верхушки при использовании желудочкового водителя ритма приводит к измененной последовательности активации желудочков и следовательно к изменению последовательности сокращения желудочков (Lee MA, Dae M.W.-1994, Rosenqvist M, Bergfeldt L.-1996, Leclercq С, Gras D.-1995, Rosenqvist M., Isaaz K.-1991). Эти изменения ассоциируются с уменьшением систолической функции ЛЖ и диастолической функции (LeeM.A., DaeMW., Langberg J.J., Griffin J.C., Finkbeiner W.E., O'Connell J.W., Botvinick E., Scheinman M.M., Rosenqvist M.- 1994) и увеличением, как правого предсердного давления, так и давления в легочных капиллярах (Leclercq С, GrasD., Le Helloco A.-1995,

Boucher C.A., Pohost G.M., Okada R.D.-1983), которое возможно имеет отношение к левому предсердному расширению. Недостаточная

предсердно-желудочковая синхронность при имплантации однокамерного WI ЭКС возможно связана с повышенным риском митральной регургитации, которая также приводит к расширению ЛП. Увеличение диаметра ЛП, наблюдаемое как в подгруппе с WI ЭКС, так и в подгруппах с AAI и DDD ЭКС, отчасти могло бы быть объяснено увеличивающимся возрастом пациентов, но возможно представляет особенность «естественного» течения заболевания синдрома слабости синусового узла, как это отмечено в контрольной группе больных с СССУ, но без имплантации ЭКС. Этим в частности можно объяснить возрастающий риск предсердной тромбоэмболии и предсердной фибрилляции, наблюдаемый при этом заболевании (Sethi K.K., Bajaj J.C.-1990, Andersen H.R., Thuesen L.-1994, Sgarbossa E.B., Pinski S.L.-1993, Benjamin EJ., D'Agostino R.B.-1995, Sutton R., Kenny R.A. -1986).

Во время исследования мы наблюдали достоверное уменьшение ФВ ЛЖ в подгруппе с WI ЭКС, в то время как в подгруппах с AAI и DDD ЭКС величина ФВ практически не изменилась и даже отмечена тенденция к ее увеличению. Изменения величины ФВ сопровождались в 1-ой подгруппе с увеличением КСО и КДО, а во 2-ой и 3-й подгруппах с уменьшением КСО и КДО. Уменьшение ФВ ЛЖ, наблюдаемое при имплантации желудочкового водителя, было также описано в перспективном исследовании 13-ти пациентов, продолжавшемся 6 месяцев (Faerestrand S., Ohm OJ.-1985) и согласуется с резким снижением систолической функций ЛЖ, наблюдаемым при имплантации желудочкового водителя в нескольких экспериментальных работах (Rosenqvist M., Bergfeldt L.-1996, Leclercq С, Gras D.1995, Rosenqvist M, IsaazK.-1991, SametP., Castilo C.-1986, Bernstein W.H., Boerth R.C., Covell J.W.-1971). В исследовании Нильсена с соавт. также отмечены снижение ФВ ЛЖ и увеличение КСО в подгруппе с ЭКС желудочков. Уменьшение в

среднем ФВ можно было бы объяснить асинхронным желудочковым сокращением, вызванным измененной последовательностью активации желудочков в связи со стимуляцией верхушки ЛЖ. Уменьшение ФВ является вероятно основной причиной повышенного риска сердечной недостаточности, наблюдаемого в подгруппе с желудочковой стимуляцией настоящего исследования.

В одном из проведенных ранее наблюдений не было обнаружено разницы в КСО ЛЖ после 5 лет использования WI ЭКС по сравнению с AAI и DDD ЭКС (Rosenqvist М., Brandt J., SchallerH.-1988). Аналогично в 2-х проспективных краткосрочных контрольных исследованиях не было обнаружено разницы в КСО ЛЖ в течение 3-х недель ЭКС при WI водителе в сравнении с VDD водителем (Kristensson B.E., Amman К., Smedgard P., Ryden L.-1985) и 6-ти месяцев использования WIR водителя при сравнении дооперационных и контрольных величин (Faerestrand S., Ohm OJ.-1985). Эти данные противоречат нашим результатам. Из наблюдении Мохана с соавторами, ЛЖ КДО был выше после 5-ти лет использования WI водителя, чем после AAI и DDD ЭКС, тогда как в 2-х перспективных краткосрочных исследованиях КДО уменьшался в течение 3-х недель с WI водителем по сравнению с VDD водителем, и в течение 6-ти месяцев с WIR водителем, соответственно. Эти результаты полностью не соответствуют данных нашего исследования.

Таким образом, по данным многих исследователей и результатам нашего исследования, имплантация кардиостимулятора с режимом стимуляции предсердии или двухкамерной стимуляцией приводит к улучшению клинического течения СССУ и функционального состояния ЛЖ. При стимуляции в режимах AAI и DDD отмечается увеличение ФВ ЛЖ, замедление прогрессирования НК и уменьшение частоты возникновения мерцательной аритмии. При этом эффективность применения обоих видов стимуляции практически одинакова. Стимуляция желудочков в режиме WI устраняет только один из симптомов СССУ -

синкопальные состояния. По влиянию на функциональное состояние миокарда применение стимуляции желудочков не отличается от влияния «естественного» течения заболевания.

Выводы

1. ЭКС желудочков в режиме 1 устраняет только один симптом СССУ - синкопальные состояния. При длительном наблюдении у больных с ЭКС желудочков отмечено более выраженное снижение сократительной функции левого желудочка и более частое возникновение мерцательной аритмии, чем при «естественном» течении заболевания (без имплантации ЭКС).

2. ЭКС в режиме АА1 и БББ устраняет все симптомы СССУ, замедляет прогрессирование дисфункции левого желудочка, снижает частоту прогрессирования сердечной недостаточности и частоту возникновения мерцательной аритмии.

3. ЭКС в режиме АА1 не отличается от ЭКС в режиме БББ по влиянию на функциональное состояние миокарда и клинические проявления СССУ.

Практические рекомендации

1. Имплантация кардиостимулятора в режиме стимуляции желудочков показано только больным, у которых единственным клиническим проявлением СССУ являются синкопальные состояния, при отсутствии возможности применения ЭКС в режиме АА1 или БББ.

2. Больным с СССУ с нарушением функции левого желудочка, признаками сердечной недостаточности или параксизмальной мерцательной аритмией показана стимуляция в режиме АА1 или БББ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Н.М. Шевченко, Н.Д. Джанашия Экстрасистолы: лечить или не лечить? // Тезисы докладов VII международной специализированной выставки «Аптека 2000» и второй ассамблеи «Новые медицинские технологии». Москва, 2000, с. 84-84;

2. Н.М. Шевченко, П.Х.Джанашия, Н.Д. Джанашия Дисфункция и синдром слабости синусового узла. //Международный медицинский журнал. Харьков, 2001, том 7, №4, с. 13-17.

3. П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко. Н.Д. Джанашия Синдром слабости синусового узла. // Сердце: журнал для практикующих врачей. Москва, 2002 том!,№2, с.97-99.

Список принятых сокращений

СССУ- синдром слабости синусового узла

СУ - синусовый узел

СА - синоатриальный

СБТ-синдром брадикардии - тахикардии

МЭС - Морганьи - Эдемса_- Стокса

ПМП - пароксизм мерцания предсердий

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно - систолический объем

У О - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

МП - мерцание предсердий

МО - минутный объем

ЭКС - электрокардиостимуляция

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ГБ - гипертоническая болезнь

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

15 МОП 2005

-Гхц

Заказ №417. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ni

1395

Актуальность проблемы.

Синдром слабости синусового узла является частым нарушением ритма и проводимости у больных с различными заболеваниями сердечно - сосудистой системы. Нарушение функции синусового узла значительно отягощает течение основного заболевания, затрудняет лечение его и возможных осложнений, прежде всего сердечной недостаточности и сопутствующих нарушений ритма сердца (168, 177,129).

Наиболее эффективным методом лечения больных с синдромом ССУ является имплантация искусственного водителя ритма сердца (9,47,85).

За последнее десятилетие в элекгрокардиостимуляции произошел стремительный прогресс, увеличилась долговечность имплантируемых устройств, улучшилась их характеристика, расширился диапазон электрофизиологических параметров. В последние годы в мире имплантируется ежегодно более 300 тысяч различных систем для проведения постоянной ЭКС (42).

Самым распространенным вариантом имплантируемого ЭКС в нашей стране является изолированная желудочковая электростимуляция (УУ1) (41). Хотя в ряде случаев клинический и гемодинамический эффект данной стимуляции оказывается благоприятным, тем не менее нарушение физиологической последовательности сокращений камер сердца приводит к существенному снижению минутного объема кровообращения. Наряду с широко используемой желудочковой ЭКС в клиническую практику активно внедряются физиологические виды ЭКС, такие как предсердная и предсердно-желудочковая стимуляция (АА1,БОБ,ОБОК).

В то же время в опубликованных работах имеются данные о том, что имплантация кардиостимулятора при синдроме ССУ существенно не влияет на выживаемость, однако заметно улучшает клиническое течение данного 5 синдрома (30,71,133). Имеется несколько публикаций, в которых показано, что частота сердечно-сосудистых осложнений при изолированной желудочковой стимуляции, достоверно выше, чем при физиологической стимуляции (38, 39).

Учитывая различные подходы к лечению синдрома ССУ, необходимо изучить естественное течение СССУ, оценить эффективность различных видов электрической стимуляции сердца и их влияние на клиническое течение заболевания.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния различных режимов элекгрокардиостимуляции на систолическую функцию левого желудочка и клиническое течение у больных с синдромом слабости синусового узла.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить «естественное» клиническое течение синдрома слабости синусового узла (ССУ) и изменения систолической функции левого желудочка у больных без применения постоянной ЭКС.

2. Определить влияние различных режимов постоянной ЭКС (УУТ, АА1, БОБ) на систолическую функцию левого желудочка у больных с синдромом слабости синусового узла.

3. Оценить влияние различных режимов на частоту возникновения мерцательной аритмии и прогрессирование сердечной недостаточности.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в РФ на достаточно большом клиническом материале исследовано состояние систолической функции левого желудочка по данным ЭХО кг и клиническое течение СССУ на фоне различных вариантов ЭКС в сравнении с естественным» течением СССУ. Выявлено, что проведение желудочковой ЭКС у больных с синдромом ССУ ассоциируется с более высокой степенью б риска развития сердечной недостаточности и возникновения мерцательной аритмии, чем у больных с имплантацией предсердного или предсердно-желудочкового водителя ритма.

Более эффективно использование физиологических методов ЭКС (предсердной и двухкамерной), при применении которых гораздо реже наблюдается развитие хронической МА и увеличение степени сердечной недостаточности, чем при желудочковой стимуляции.

Практическая ценность работы.

Показано, что применение электростимуляции желудочков при СССУ устраняет единственный симптом - синкопальные состояния. ЭКС желудочков ассоциируется с увеличенной частотой возникновения мерцательной аритмии и прогрессирования сердечной недостаточности по сравнению с «естественным» течением СССУ (без применения ЭКС).

Применение стимуляции предсердий или предсердно - желудочковой стимуляции не только устраняет синкопальные состояния, но и способствует замедлению прогрессирования дисфункции левого желудочка, снижению угрозы развития сердечной недостаточности и мерцательной аритмии.

ВЫВОДЫ:

1. ЭКС желудочков в режиме УУ1 устраняет только один симптом СССУ - синкопальные состояния. При длительном наблюдении у больных с ЭКС желудочков отмечено более выраженное снижение сократительной функции левого желудочка и более частое возникновение мерцательной аритмии, чем при «естественном» течении заболевания (без имплантации ЭКС).

2. ЭКС в режиме АА1 и ОЭЭ устраняет все симптомы СССУ, замедляет прогрессирование дисфункции левого желудочка, снижает частоту прогрессирования сердечной недостаточности и частоту возникновения мерцательной аритмии.

3. ЭКС в режиме АА1 не отличается от ЭКС в режиме КЮО по влиянию на функциональное состояние миокарда и клинические проявления СССУ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Имплантация кардиостимулятора в режиме стимуляции желудочков показано только больным, у которых единственным клиническим проявлением СССУ являются синкопальные состояния, при отсутствии возможности применения ЭКС в режиме АА1 или ООО.

2. Больным с СССУ с нарушением функции левого желудочка, признаками сердечной недостаточности или параксизмальной мерцательной аритмией показана стимуляция в режиме АА1 или ООО.

Рис.1. Диаметр левого предсердия при первом и повторном исследованиях

3,4-К-]-1-!

Желудочковый Предсердный 2-х камерный Контроль

Типы кардиостимуляторов р<0,05 р<0,01 первое ЕЗ повторное

Рис. 2. КОНЕЧНЫЙ систолический объем при первом и повторном исследованиях

68,2

67,5

КСО (мл)

62

62,2 62,2 3

Шпервое Е2 повторное

-р<0,05 **-р<0,01

145 140 135

КДО (мл) 130 125 120 115

РИС. 3. КОНЕЧНЫЙ диастол и чески й объем при первом и повторном исследованиях

4ЛЕ

Контроль первое Шповторное

-р<0,05 о\ 00

Рис.4. УДАРНЫЙ объем левого желудочка при первом и повторном исследованиях

Р первое Ш повторное

Рис.5 ВЕЛИЧИНА ФРАКЦИИ ВЫБРОСА левого желудочка при первом и повторном исследованиях

ФВ (%) 3

Шпервое Шповторное

-р<0,05

Рис.6. МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ левого желудочка при первом и повторном исследованиях

МО (л) 3

Контроль

-р<0,01

19 первое Шповторное

Рис.7. Распределение больных в группах с различными кардиостимуляторами и в группе контроля по ФК СН при первом обследовании 70

Контроль

-4 К)

1ФК СН В 2ФК СН □ ЗФК СН

Рис.8. Распределение больных в группах с различными ЭКС и в группе контроля по ФК СН при повторном исследовании

И1ФКСН Е2ФК СН □ ЗФК СН и>

Рис.9. Распределение больных в группе с желудочковой стимуляцией по ФК СН при первом и повторном исследованиях ток сн

И2ФК СН □ЗФКСН

Рис.10. Распределение в группе с предсердной стимуляцией по ФК СН при первом и повторном исследованиях ток сн

0 2ФК сн

ЗФКсн

Рис.11. Распределение больных в группе с 2-х камерной стимуляцией по ФК СН при первом и повторном исследованиях

Ш1ФК СН Е32ФК СН □ ЗФК СН

Рис.12. Распределение больных в контрольной группе по ФК СН при первом и повторном исследованиях

01ФК СН Е3 2ФК СН □ ЗФК СН

-а