Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Влияние различных анестетиков на развитие амнезии при общей анестезии

На правах рукописи

О

ЗАООЛЬ АХМЕД И.М.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА РАЗВИТИЕ АМНЕЗИИ ПРИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Заболотских Игорь Борисович,

доктор медицинских наук, профессор Эстрин Владимир Владимирович.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО I Московский государственный

медицинский университет им. И.М. Сеченова

Защита состоится «О2 » ^Ы&умп^Х 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д/08.082.05 ори Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «29~ » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА 2012_

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Под общей анестезией подразумевается не только адекватное обезболивание, но и полное управление всеми жизненно важными функциями организма больного во время операции, что требует как высокого профессионализма анестезиологов, так и использования специальных методов мониторинга состояния пациентов в интраоперационном периоде, позволяющих оценить адекватность проводимой анестезии (Габа Д., 2000; Женило В.М. и соавт., 2006; Bejjani G.. 2009; Myles P.S., 2009).

Одним из основных показателей, отражающих адекватность течения анестезии, является оценка состояния функции центральной нервной системы, на которой основана современная теория контроля течения общей анестезии. Однако на сегодняшний день не существует четких критериев, с помощью которых можно абсолютно точно контролировать состояние ЦНС в интраоперационном периоде, что, в свою очередь, затрудняет проведение мониторинга адекватности анестезии (Лихванцев В.В., 2005; Женило В.М. и соавт., 2011; Revuelta М., 2008; Ishida R., 2009). Классическая методика интраоперационной регистрации ЭЭГ достаточно трудоемка, что в сочетании со сложностью и неоднозначностью интерпретации результатов ограничивает ее широкое клиническое использование (Лихванцев В.В., Виноградов В.Л., 1998; Miller R.D., 2005).

В настоящее время одним из перспективных способов оценки состояния ЦНС в периоперационном периоде является использование биспектрального индекса, который представляет экспертную систему, основанную на регистрации ЭЭГ и ее анализе в режиме реального времени (Mendez J.A., 2009). В то же время ряд авторов указывают на то, что данный метод имеет ограничения, обусловленные низкой информативностью при использовании таких препаратов, как кета-мин, ксенон, севофлюран, высоких доз опиатов (Agarwal J., 2009; DuarteL.T., 2009).

Одной из причин расстройств психики у больных в раннем периоде после операций, выполненных в условиях общей анестезии, является интранаркозное пробуждение (Федоров С.А., 2008). По данным С.А. Федорова (2008), в случае применения дипривана, ранние послеоперационные психические нарушения возникали лишь в 33% зарегистрированных инцидентов интранаркозного пробуждения; когда основным анестетиком был севоран, но по ходу операции вводили фентанил, патопсихологическое расстройство наступало в 44% случаев в группе с инцидентами пробуждения; при проведении моноанестезии севораном в 55% случаев интранаркозного пробуждения возникали ранние послеоперационные психические нарушения.

Таким образом, во всех случаях возникновения ранних посленаркозных психических нарушений им предшествовало интранаркозное пробуждение, однако не все случаи интранаркозного пробуждения приводили к развитию психических осложнений, т.е. имеет значение длительность эпизода пробуждения.

Поэтому изучение деятельности мозга в современной клинической медицине чрезвычайно актуально. Механизмы изменения сознания во время общей анестезии продолжают нуждаться в дополнительном изучении и разработке.

Цель исследования - повысить качество анестезиологического пособия путем оптимизации интраоперационного мониторинга церебральных функций при использовании различных анестетиков.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние системной гемодинамики и пульсоксиметрии крови, как клинических критериев адекватности анестезии при применении различных анестетиков на этапах хирургического лечения.

2. Исследовать спектральную мощность ЭЭГ у больных при использовании различных анестетиков в периоперационном периоде.

3. Проанализировать динамику показателей глубины общей анестезии и межполушарной асимметрии мозга, используя различные анестетики при «малых» хирургических вмешательствах.

4. Изучить динамику состояния сознания при общей анестезии и разработать методику мониторинга амнезии.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ спектральной мощности ЭЭГ в сравнительном аспекте при использовании различных анестетиков на этапах периопера-ционного периода и установлено, что при анестезии кетамином, пропофолом происходит увеличение спектральной мощности ЭЭГ за счет дельта- и тета-волновой активности, а при использовании мидазолама - за счет среднего и быстрого частотного спектра биоэлектрической активности головного мозга. Наркоз тиопенталом натрия сопровождается снижением суммарной мощности ЭЭГ. При этом спектр смещается в сторону медленноволновой активности с доминантой в тета- и субдоминантой в дельта-диапазонах.

Показано, что общая анестезия мидазоламом, кетамином при «малых» гинекологических хирургических вмешательствах сопровождалась эукинети-ческим типом кровообращения, а применение тиопентала натрия, пропофола в период введения пациентов в наркоз характеризовалось кратковременным развитием гипокинетического типа кровообращения и нормализацией показателей гемодинамики при хирургической травме, без грубых нарушений газообмена.

Установлено, что у пациентов (функциональных правшей) до операции преобладала биоэлектрическая активность в левом полушарии головного мозга, клинически это соответствовало состоянию бодрствования больных.

Впервые обнаружено, что общая анестезия на основе мидазолама, кета-мина у больных сопровождалась инверсией межполушарной асимметрии биоэлектрической активности в окципитальном, париетальном и фронтальном отведениях ЭЭГ. Анестезия пропофолом характеризовалась асимметрией ЭЭГ-активности во фронтальном и центральном отведениях с преимущест-

венной активностью в правом полушарии, что свидетельствовало по шкале В.Ю. Шанина, (2000) на развитие амнезии. Наркоз тиопенталом натрия сопровождался медленной, низкоамплитудной ЭЭГ с преимущественной активностью в левом полушарии, что указывало на глубокий уровень сна и отсутствие амнестического компонента.

Впервые доказано, что компьютерный мониторинг оценки спектральной мощности ЭЭГ, коэффициента асимметрии полиспектрального индекса и индексов глубины анестезии позволяет в реальном времени контролировать глубину анестезии, медикаментозного сна и развитие амнестического компонента анестезиологического пособия.

Практическая значимость работы

Разработана методика комбинированной оценки основных компонентов общей анестезии с помощью спектральной мощности ЭЭГ и анализа функциональной асимметрии биоэлектрической активности полушарий головного мозга, позволяющая в режиме мониторинга контролировать глубину медикаментозного сна, анестезии и развитие амнезии при проведении анестезиологического пособия.

Внедрение работы в практику

Рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в учебном процессе для интернов и учебных ординаторов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет", на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом токсикологии ФПК и ППС Рост ГМУ, а также внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реанимации Рост ГМУ и МЛПУЗ "Больница скорой медицинской помощи № 2" (г. Ростов-на-Дону).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ спектральной мощности ЭЭГ, исследование системной гемодинамики в сочетании с общепринятыми методами диагностики состояния пациента при применении различных анестетиков для общей анестезии значительно повышают информативность интраоперационного мониторинга и позволяют проводить своевременную коррекцию анестезиологического обеспечения.

2. Периоперационный мониторинг показателей межполушарной асимметрии при использовании различных анестетиков для общей анестезии является объективным методом оценки адекватности анестезии, и прежде всего торможения психического восприятия и амнезии.

3. Объективным критерием торможения психического восприятия и амнезии при использовании различных анестетиков и средств для наркоза является относительное преобладание у «правшей» биоэлектрической активности правого полушария головного мозга.

4. Комплексный мониторинг оценки спектральной мощности ЭЭГ, коэффициента асимметрии полиспектрального индекса и полиспектрального индекса глубины анестезии позволяет своевременно управлять глубиной анестезии, степенью гипнотического компонента наркоза и развитием амнезии при использовании различных анестетиков.

Апробация работы

Материалы работы доложены на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010), Пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России «Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями» (Геленджик, 2011), Восьмой Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2011), Восьмой научной межвузовской конференции студентов, молодых ученых и специалистов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2011), Международном Российско-Украинском научном симпозиуме «Современные достижения в фундаментальной и клинической медицине» (Ростов-на-Дону, 2011), опубликованы в 10 печатных изданиях, в том числе в 2 журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 16 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 134 библиографических источника, из них 73 работы отечественных авторов и 61 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на клинических исследованиях, проведенных у 126 женщин в возрасте 20-49 лет, которым выполнялись «малые» хирургические вмешательства под различными вариантами внутривенной общей анестезии.

Основными видами оперативного вмешательства были: медицинский аборт - 36,5%, диагностическое выскабливание - 38,1% и радиоконизация шейки матки - 25,4%. Продолжительность хирургического вмешательства колебалась в пределах 20-30 минут.

Критерии включения в исследование:

- возраст от 20 до 49 лет;

- пациенты с риском анестезии по ASA I-II;

- длительность операции от 30 до 40 минут;

- пациентки - функциональные правши.

Критериями исключения явились:

- наличие в анамнезе заболеваний головного мозга;

- пациентки с сердечной и дыхательной недостаточностью;

- наличие метастазов в головном и спинном мозге;

Сопутствующая патология была следующая: хронические заболевания

ЖКТ (43,6%), хронические заболевания почек (21,7%) и легкая степень сахарного диабета II типа (13,0%). В целом же сопутствующая патология составляла 18,25% (23 пациентки).

Контроль за адекватностью общей анестезии осуществлялся по результатам мониторинга системной гемодинамики, пульсоксиметрии и биоэлектрической активности с помощью восьмиканального электроэнцефалографа-анализатора ЭЭГА-21/26 «Энцефалан 431-03» с последующим спектральным анализом полученных данных на ЭЭГ, а состояние системной гемодинамики оценивали с помощью прибора «Кентавр 1А», являющегося приставкой к реографу «РГ-4-02» (Россия).

Мониторинг насыщения крови кислородом проводили методом пульсоксиметрии на мониторе «Данко» с параллельным неинвазивным контролем АД, ЭКГ и пневмограммы.

Все изучаемые показатели регистрировались на трех этапах общей анестезии: 1 этап — исходный (за 10 минут до наркоза); 2 этап - хирургическое вмешательство на фоне одного из вариантов общей анестезии; 3 этап - послеоперационный период (через 30-40 минут после восстановления сознания).

Анализировались следующие параметры ЭЭГ: абсолютные значения мощностей (АЗМ в мкВ2), относительные значения мощностей (ОЗМ в %). При проведении ЭЭГ сравнивались би- и полиспектральные индексы (PIS). PIS вычисляли как отношение суммарных представительств спектральных мощностей диапазонов тета+дельта/альфа+бета, ITA рассчитывали как те-та/альфа, ITB вычисляли как тета/бета, a IAB - как отношение представительства спектральных мощностей альфа-/бета-диапазону.

Межполушарная асимметрия биоэлектрической активности головного мозга контролировалась в режиме компьютерного мониторинга путем сравнения коэффициентов асимметрии би- и полиспектральных индексов правого и левого полушарий мозга с целью оценки развития амнезии.

Профиль функциональной асимметрии мозга определял уровень сознания: левый функциональный профиль характеризуется бодрствованием и ясным сознанием, а правый функциональный профиль - его бессознательными формами у « фукциональных правшей» (В.Ю. Шанин, 2000).

Статистический анализ выполнялся на персональном компьютере (операционная система «Windows») в электронных таблицах («Microsoft Excel»). Применялись также программы из статистического пакета STATISTICA 6.0.

В послеоперационном периоде проводилась оценка уровня сознания с помощью теста OAA/S (Grudy В., 1983) и по шкале Bidway, 1977.

Критериями восстановления сознания были определение у больного 0-1 балла по шкале Bidway, 4—5 баллов по шкале OAA/S (табл. 1).

Таблица 1

Тесты для оценки уровня остаточной медикаментозной седации

Шкалы Описание теста

Bidway 4 балла - больной не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию; 3 балла - больной реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт; 2 балла - больной отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени; 1 балл - больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется в пространстве и времени, но чувствует сонливость; 0 баллов - больной хорошо ориентируется в пространстве и во времени, отсутствует сонливость.

OAA/S 5 баллов - отвечает на вопрос без задержки, называя свое имя нормальным голосом; 4 балла - свое имя называет с задержкой; 3 балла - с трудом открывает глаза, отвечает измененным голосом; 2 балла - отвечает измененным голосом только после «встряски»; 1 балл - нет ответа на вербальные команды; 0 баллов - нет ответа на болевую стимуляцию.

Состояние памяти пациентов осуществляли через 24 часа после окончания анестезии по методике Brice (1970), модифицированную Harris (1971).

Данная методика включает четыре вопроса:

1. Последнее воспоминание до операции?

2. Первое воспоминание после операции?

3. Помните ли Вы что-либо между этими двумя периодами?

4. Были ли у Вас сны во время операции?

Общая характеристика вариантов общей анестезии

Предоперационная подготовка включала в себя назначение диазепама в дозе 5-10 мг. Премедикация проводилась на операционном столе внутривенным введением атропина в дозе 5-7 мкг/кг, димедрола - 0,15 мг/кг, диазепама - 0,15 мг/кг и промедола - 0,2-0,3 мг/кг.

Индукцию анестезии осуществляли в первом варианте мидазоламом (дормикум) в дозе 0,1-0,15 мг/кг, во втором варианте - кетамином в дозе 1,3-1,5 мг/кг, в третьем варианте - тиопенталом натрия в дозе 3,0-4,0 мг/кг и в четвертом варианте — пропофолом в дозе 1,5-2,0 мг/кг. Ингаляцию кислорода (Fi02 - 40%) осуществляли через маску наркозного аппарата. Повторные дозы указанных анестетиков в различных группах уменьшали на 'А - 73 в зависимости от ситуации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке адекватности различных вариантов общей анестезии установлено, что мидазолам в дозе 0,1-0,15 мг/кг на фоне операций у 98% гинекологических больных вызывал эукинетический тип кровообращения, а показатели пульсоксиметрии на всех этапах исследования были в пределах 93,4±0,14 — 95,6±0,12 % (рис. 1).

Общая анестезия кетамином в дозе 1,3-1,5 мг/кг сопровождалась развитием у 87% пациентов гипердинамического эукинетического гипертонического типа кровообращения.

Тиопентал натрия в дозе 3,0-4,0 мг/кг у 88,7% больных при «малых» гинекологических операциях вызывал гипокинетический тип кровообращения. Данный эффект обусловлен вазодилатацией и депонированием крови, а также угнетением тиопенталом натрия сократительной способности миокарда.

Наркоз на базе пропофола сопровождался умеренным снижением сердечного выброса, артериального давления и частоты сердечных сокращений. Все это указывало на развитие гипокинетического типа кровообращения у всех пациентов в период введения в наркоз. Нормализация же показателей гемодинамики при данной общей анестезии происходила при хирургическом вмешательстве без применения медикаментозных средств (рис. 1).

В результате спектрального анализа ЭЭГ установлено, что у пациентов до операции преобладала биоэлектрическая активность в левом полушарии, о чем свидетельствовали коэффициенты асимметрии в различных отведениях регистрации ЭЭГ. Так, коэффициент асимметрии полиспектрального индекса составил в окципитальном отделе коры головного мозга 0,11 ±0,032, париетальном - 0,015±0,003, центральном - 0,11±0,004, фронтальном - 0,156±0,023 и аурикулярном отведении -0,129±0,05 (рис. 2).

Внутривенное введение пропофола в дозе 1,5-2 мг/кг сопровождалось наступлением общей анестезии с медикаментозным сном и амнезией, о чем свидетельствовали все коэффициенты асимметрии, и прежде всего коэффициент асимметрии полиспектрального индекса во фронтальном и центральном отведениях, где его показатели составляли -0,621 ±0,078 и -0,409±0,007 (р<0,001) в правом полушарии, т.е. отмечалось полное преобладание биоэлектрической активности в правой лобно-центральной зоне полушария (рис. 2).

с и

х «в

ш 40

а. ЭБ ? 30

2 25 £ 2» 5 15

8 ю

и к

1 5

Ь О в .В 5 .10 г -1«

X -20 |-2. ¡2 -30

* -40

чсс

сдд

I

а

I I -1 I 1 " 1

- * * и *

п

УО

и

ти-Г ■ I «и ■ I

1

дктп дктп дктп

мое

ТГТ

I

дктп

в и

X 46

В 40

5. 38

в 50 I "

§ 20 ? 16

Н ю и л

ь о

в -I % -10 5 -и

X -20

|-25 5 -30

Д

г- _«о

-45

опсс - л к 1 Г1 си . . гъ УИ О^ ** * *

-1 1 11 1 1 «1 и ■ ■ И ■ 1 1^ 1 ' 1

ДКТП

дктп

дктп

дктп

Д-дормикум К - кетамин Т - тиопентал натрия П ■ пропофол

□ Во время операции После операции

Статистически значимые различия (р<0,05) по критерию Вилкоксона: • - по сравнению с исходным фоном; ** - по сравнению с предыдущим этапом.

Рис. 1 Изменения показателей системной гемодинамики и газового состава крови по сравнению с исходным уровнем на различных этапах исследования на фоне используемых анестетиков.

Коэффициент асимметрии полиспектрального индекса

Коэффициент асимметрии дельта/тета

Коэффициент асимметрии дельта/альфа

OPCFA OPCFA

О Р С F А

Коэффициент асимметрии дельта/бета

VV

о

F

OPCFA

Коэффициент асимметрии альфа/бета

Д-

Vr

OPCFA

Коэффициент асимметрии тета/альфа

J ■YhH 1

Коэффициент асимметрии тета/бета

Р

I

OPCFA OPCFA

И До операции I I Во время операции После операции

Примечание: *- р<0,05 - изменение показателей во время операции по критерию Вилкоксона по сравнению с фоном; **- р<0,05 - изменение показателей после операции по критерию Вилкоксона по сравнению с фоном; О - occipitalis, Р - parietalis, С - centralis, F - frontalis, А - auricularis.

Рис. 2 Динамика показателей асимметрии в различных отделах мозга на этапах анестезии пропофолом.

Общая анестезия на основе кетамина в дозе 1,3-1,5 мг/кг сопровождалось достоверным изменением коэффициента полиспектрального индекса асимметрии в отведениях окципитальном, париетальном и фронтальном с преобладанием биоэлектрической активности в правом полушарии, где показатели составили в окципитальном отведении - 0,094±0,002, париетальном - 0,099±0,002 и фронтальном - 0,452±0,0021 (р<0,05) (рис. 3).

Коэффициент Коэффициент Коэффициент

асимметрии асимметрии и асимметрии

полиспектрального дельта/тета ; дельта/альфа

индекса п '1 й

* * ** А и и** *

д

OPCFA OPCFA

О Р С F А

Коэффициент асимметрии дельта/бета

LF

ft

Коэффициент асимметрии тета/альфа

*

PJ ■! r-J

Коэффициент асимметрии тета/бета

« 1 14 у«1

1 п ■ u I г

OPCFA

OPCFA

OPCFA

Коэффициент асимметрии альфа/бета

bW

I

OPCFA

И До операции I I Во время операции После операции

Примечание:р<0,05 - изменение показателей во время операции по критерию Вилкоксона по сравнению с фоном; **- р<0,05 - изменение показателей после операции по критерию Вилкоксона по сравнению с фоном; О - occipitalis, Р - parietalis, С - centralis, F - frontalis, А - auricularis.

Рис. 3 Динамика показателей асимметрии в различных отделах мозга на этапах анестезии кетамином.

При общей анестезии тиопенталом натрия в дозе 3,0—4,0 мг/кг достигался глубокий уровень седации, о чем свидетельствовала медленная низкоамплитудная активность практически во всех отведениях, а коэффициент межполушарной асимметрии указывал на преобладание биоэлектрической активности в левом полушарии, т.е. тиопентал натрия не вызывал амнезию. У 35,3% пациентов в периоперационном периоде по данным опроса отмечались явления интраоперационного пробуждения (рис. 4).

Коэффициент асимметрии полиспектрального индекса

Коэффициент асимметрии дельта/тета

Коэффициент асимметрии дельта/альфа

I LulU

OPCFA OPCFA OPCFA

Коэффициент Коэффициент

асимметрии асимметрии

дельта/оета „ тета/альфа

ui Пи—lihil üd

Коэффициент асимметрии тета/бета

1 I I Г I I г Г I Г I I Г I Г Г ■!

вы

OPCFA OPCFA OPCFA

До операции I I Во время операции После операции

Примечание: *- р<0,05 - изменение показателей во время операции по критерию Вилкоксона по сравнению с фоном;

р<0,05 - изменение показателей после операции по критерию Вилкоксона по сравнению с фоном; О - occipitalis, Р - parietalis, С - centralis, F - frontalis, А - auricularis.

Рис. 4 Динамика показателей асимметрии в различных отделах мозга на этапах анестезии тиопенталом натрия.

Внутривенное введение мидазолама в дозе 0,1-0,15 мг/кг массы тела создалось выраженным седативным эффектом с преобладанием биоэлек-ской активности в правом полушарии, в окципитальном, париетальном энтальном отведениях, и составляло -0,278±0,062, -0,097±0,0076 и -fc0,012 соответственно. Развитие амнестического компонента при при-1ии мидазолама осуществлялось за счет превалирования как медленной, быстрой волновой биоэлектрической активности в правом полушарии, о

Коэффициент асимметрии альфа/бета

щ

J J

1

OPCFA

чем свидетельствовал индекс асимметрии дельта/тета, дельта/альфа, дельта/бета, тета/бета и альфа/бета (рис. 5).

Коэффициент асимметрии полиспектрального индекса

Коэффициент асимметрии дельта/тета

Ч JLq,

ГШ

1

Коэффициент асимметрии дельта/альфа

Н 11 1

И

и

Г

т

) Р С F А

Коэффициент асимметрии дельта/бета

О Р С F А

Коэффициент асимметрии

О Р С F А

Коэффициент асимметрии тета/бета

4-1 J 1л Е 1и * 1 Ы vFt И 1 Ш

1 ** * г * 1 j 1 1 1 * г ■ 1 и 1 I- 1 [** * Щ 1 11 I

Р С F А

Коэффициент асимметрии апьфа/бета

т

F А

OPCFA OPCFA

ЕЭ До операции I I Во время операции Ц После операции

Примечание: *- р<0,05 - изменение показателей во время операции по критерию Вилкоксона по сравнению с фоном;

р<0,05 - изменение показателей после операции по критерию Вилкоксона по сравнению с фоном; О - occipitalis, Р - parielalis, С - centralis, F - frontalis, А - auricularis.

Рис. 5 Динамика показателей асимметрии в различных отделах мозга на этапах анестезии мидазоламом.

С целью оценки адекватности глубины анестезии у 63 больных, перенесших «малые» гинекологические операции, были исследованы относительные значения мощности ЭЭГ, полиспектральный индекс глубины анестезии и для сравнения СБ1 индекс на трех этапах (табл. 2, 3).

Для регистрации биспектрального индекса ЭЭГ был применен Cerebral State Monitor (CSM).

До операции на ЭЭГ спектральная мощность доминировала в области альфа-активности, также регистрировалась субдоминация в области бета- и тета-диапазонов. Полиспектральный индекс, полученный нами был со значениями 5,45±0,16, а индекс глубины наркоза CSI составлял 88,4±5,8. В тоже время коэффициент асимметрии полиспектрального индекса колебался в пределах 0,156±0,023, что соответствовало состоянию ясного сознания по шкале Bidway и оценивалось в 0-1 балл, а по шкале OAA/S - 5 баллов.

Коэффициент корреляции (г) между значениями полиспектрального индекса и CSI - индексом составлял 0,723 (табл. 3).

Во время операции на фоне общей анестезии мидазоламом наблюдалось увеличение на 11,8% суммарной мощности ЭЭГ, причем за счет средней и быстрой волновой активности, и прежде всего в альфа-, тета- и бета-диапазонах (р<0,05). Показатель полиспектрального индекса глубины анестезии составлял 16,73±0,84, т.е. увеличивался в 3,07 раза по сравнению с исходными данными, а индекс глубины наркоза CSI уменьшался до 43,7±3,8 и коэффициент корреляции составлял - 0,835, что указывало на сильную корреляционную связь между этими величинами (табл. 3).

Коэффициент асимметрии полиспектрального индекса был в пределах минус 0,479±0,012, что указывало на превалирование биоэлектрической активности в правом полушарии, т.е. развивалась адекватная глубина анестезии и амнезия. Клинически глубина анестезии находилась по шкале Гведела на уровне III] — третья стадия (хирургическая, первый уровень) (табл. 3). При кетаминовой анестезии увеличивалось относительное значение мощности ЭЭГ за счет уменьшения мощности бета- и альфа-активности и увеличения тета- и дельта-спектра на 43,1% и 32,12% соответственно (р<0,05). Полиспектральный индекс и CSI - индекс глубины наркоза при этом достоверно не изменялись по сравнению с исходным фоном и составляли 4,91±0,23 и 90,1±3,5, хотя глубина анестезии по Гведелу колебалась в пределах П1|.2. В то же время коэффициент асимметрии был в пределах минус-0,452±0,021, что свидетельствовало о развитии периоперационной амнезии (табл. 3).

Аналогичные результаты широко обсуждаются в литературе при использовании в качестве показателя оценки глубины анестезии Bis-индекса. По данным К. Matsiinami et al. (1998), Т. Sahai et al. (1999), M.Suzuki et al. (1998), при использовании кетамина, в лучшем случае, не наблюдаются изменения Bis, а у большинства больных отмечается подъем цифр Bis до уровня 90 (бодрствование), хотя клинических признаков неадекватности анестезии не наблюдается.

На фоне наркоза птопентаюм натрия суммарная спектральная мощность ЭЭГ уменьшилась на 33,5% (р<0,05) и спектр сместился в сторону мед-ленноволновой активности с доминантой в тета-диапазоне (4-8 Гц) и субдоминантой в дельта-диапазоне (0,5-4 Гц).

Таблица 2

Динамика показателей относительного значение мощности (ОЗМ) в % при использовании анестетиков на различных

этапах хирургического лечения (М ± ш)

ээг (ритм) Этапы хирургического воздействия

Исходное состояние Во время операции После операции

Мидазо-лам п=16 Кета-мин п=13 Тиопен- тал натрия п=17 Пропо-фол п=17 Мидаэо-лам Кетамин Тиопен- тал натрия Пропо-фол Мидазо-лам Кетамин Тиопен- тал натрия Пропо-фол

Дельта (1-3 Гц) 58,33± 2,92 57,29± 1,75 59,85± 3,94 57,06± 1,63 60,37+ 2,15 75,69± 3,16* 52,49± 2,63 63,90± 3,07* 64,57+ 2,37* 56,41 *± 1,91" 52,73± 2,25 66,67*± 1.85"

Тета (4-7 Гц) 7,75± 0,61 8,68± 0,21 7,76± 0,236 7,07+ 0,11 9,16± 0,24* 12,42± 0,24* 2,26± 0,18* 9,88+ 0,19* 5,27*± 0,86** 4,08*± 0,46** 4,84± 0,43 9,45± 0,34"

Альфа (8-13 Гц) 2,77± 0,12 2,53+ 0,77 2,41± 0,56 2,45+ 0,73 3,71± 0,134* 0,83± 0,11* 1,25± 0,24* 1,36± 0,125* 2,25*± 0,16** 2,83± 0,372** 5,26± 0,92* 2,33± 0,84**

Бета (14-30 Гц) 4,64± 0,22 5,24± 0,45 4,53± 0,87 5,33± 0,53 5,51± 0,22* 1,49+ 0,12* 1,02± 0,11* 1,53± 0,12* 6,78± 0,229* 9,02*± 0,642** 8,49± 0,54** 4,62± 2,66"

Суммарная мощность 73,49± 2,15 73,75± 9,24 74,55+ 8,27 71,91± 2,05 78,75± 2,87* 90,43± 4,38* 57,02± 3,16* 76,68± 3,19 78,87± 1,22* 72,34± 1,82** 71,32± 2,43 83,07*+ 1,89"

Примечание: *- р<0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с исходным состоянием; **- р<0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с предыдущим этапом.

Таблица 3

Динамика показателей спектральной мощности ЭЭГ, полиспектрального индекса глубины общей анестезии и индекса глубины наркоза CSI (BIS - индекс) на этапах исследования при использовании различных анестетиков (М±т)

Показатели ритма и индекса Фон Операция на фоне анестетиков Пробуждение

Дормикум п = 16 Кетамин п = 13 Тиопентал натрия п = 17 Пропофол п = 17 Дормикум Кетамин Тиопентал натрия Пропофол

Дельта 58,13± 2.61 60,37+ 2,15 75,69± 3,16* 52,49± 2,63 63,90± 3.07* 64,57± 2.37* 56,41 ± 1.9" 52,73± 2,25 66,67± 1,85"

Тета 7,82± 0,30 9,16± 0,24* 12,42± 0,24* 2.26± 0,18* 9,88± 0.19* 5.27*+ 0,86" 4,08*± 0.46" 4,84± 0,43 9,45± 0,34"

Альфа 2,54± 0,55 3,71± 0,13* 0,83± 0,11* 1,25± 0,24* 1,36± 0,125* 2,25± 0,16* 2,83+ 0.57" 5,26± 0.92* 2,33± 0,84"

Бета 4,94± 0,47 5,51± 0,22* 1,49± 0,12* 1.02 0,11* 1,53± 0.12* 6,78*± 0,23" 9,02*± 0,64" 8,49± 0,54" 4,62± 0.66"

Полиспектральный индекс глубины анестезии 5,45± 0.16 16,73± 0,84* 4,91± 0,23 23,41 ± 0,79* 20,64± 0,58* 9,58± 0,23" 5.78+ 0,24 6,73± 0,14" 5,95+ 0,12"

Индекс глубины наркоза CSI (BIS-индекс) 88,4 ± 5.8 43,7 ± 3,8* 90.1 ± 3.5 43,3 ± 3,9* 46,4 ± 3,35* 82,4 ±3,2" 80,3± 4,1 80,7± 5.8** 83,2 ± 4.2"

Коэффициент корреляции между полиспектральным ндек-сом и BIS - идек-сом. (г) 0,723 - 0,835 0,91 -0,782 - 0,896 -0.812 - 0,630 - 0,795 - 0,894

Примечание: р<0.05 по критерию Вилкоксона по сравнению с исходным состоянием; **- р<0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с предыдущим этапом.

Полиспектральный индекс увеличивался по сравнению с исходным фоном в 4,9 раза, а CSI- индекс уменьшился до 43,3±3,9 и коэффициент корреляции составлял минус 0,782 (табл. 3).

Коэффициент асимметрии полиспектрального индекса составлял плюс 0,047±0,003, т.е. превалировала биоэлектрическая активность в левом полушарии, что свидетельствовало об отсутствии амнезии, хотя глубина наркоза по Гведелу была в пределах III стадии, первого и второго уровней (табл. 3).

Общая анестезия пропофолом в дозе 1,5-2 мг/кг массы тела сопровождалась увеличением суммарной мощности ЭЭГ на 6,7% за счет подавления высокочастотной активности и смещения в сторону медленноволновой (диапазон дельта и тета) (р<0,05).

Полиспектральный индекс глубины наркоза при этом увеличивался в 3,79 раза, а CSI - индекс составлял 46,4±3,4 и коэффициент корреляции (г) был равен -0,896 (р<0,05), а коэффициент асимметрии полиспектрального индекса был на уровне минус -0,621 ±0,078, что свидетельствовало о развитии амнезии на фоне адекватной глубины наркоза (табл. 3).

Таким образом, между показателями шкалы индекса CSI и полиспектральным индексом глубины анестезии существует сильная корреляциЬнная связь со знаком минус, что позволяет использовать данный показатель в качестве одного из критериев для оценки адекватности анестезии.

Результаты послеоперационного опроса пациентов и их связь с показателями межполушарной асимметрии

Все 63 пациентки были опрошены в сроки 24—36 часов после окончания анестезии по методике Брайса - Харриса.. Дополнительно для удобства анализа результата опроса по данной методике мы использовали коэффициент отдельных воспоминаний, соотношение показателя (помнит пациент события в периоперационом периоде) к показателю (не помнит ничего).

Для оценки степени послеоперационной седации во время опроса через 24-36 часов использовали тест Bidwaj (Hill G.E., et al., 1977).

В результате анализа седативного состояния пациентов установлено, что 94,6% имели 0 баллов по данной шкале, что соответствовало состоянию бодрствования и 5,4% имели один балл, что указывало на легкую сонливость.

О событиях, происходящих от момента премедикации и до окончания операции, пациентки имели различные воспоминания, которые мы разделили следующим образом:

1. при общей анестезии дормикумом показатель (не помню ничего) составил 93,75% и лишь 6,25% пациенток помнят отдельные звуки и слова окружающих;

2. при применении кетамина показатель (не помню ничего) составил 84,62% и 15,38% пациентов помнили отдельные детали (укладка на операционном столе, отдельные слова окружающих и им снились различные сны, в которых они как бы принимали самое активное участие);

3. при наркозе тиопенталом натрия показатель (не помню ничего) составил 64,71%, а показатель (помню некоторые события отчетливо, боль, слова окружающих, в том числе и об окончании операции и др.) был в пределах 35,29%;

4. при общей анестезии пропофолом показатель (не помню ничего) составлял 88,24% и 11,76% больных ответили, что помнят отдельные звуки и слова присутствующих в операционной.

Значения коэффициентов отдельных воспоминаний приведены в таблице 4.

При анализе динамики показателей шкалы индекса С81, коэффициента асимметрии полиспектрального индекса и коэффициента отдельных воспоминаний установлено, что дормикум поддерживал глубину адекватной для хирургической анестезии на уровне 43,7±3,8, коэффициент межполушарной асимметрии полиспектрального индекса был минус 0,479, а коэффициент частичных воспоминаний составлял 7%, что указывало на развитие адекватной глубины общей анестезии и развитие амнезии в периоперационном периоде.

При кетаминовой общей анестезии коэффициент межполушарной асимметрии полиспектрального индекса составлял минус 0,452, а коэффициент отдельных воспоминаний - 18%, что указывало на инверсию биоэлектрической активности с превалированием её в правом полушарии и развитием у 84,62% пациентов амнезии. Глубина общей анестезии клинически была на уровне третей стадии первого уровня, хотя показатель шкалы индекса С81 -составлял 90,1 ±3,5.

Наркоз тиопенталом натрия на отдельных этапах операции характеризовался адекватным диапазоном для хирургической анестезии, о чем свидетельствовал показатель шкалы индекса (46,3±3,9), хотя коэффициент асимметрии полиспектрального индекса составлял 0,047±0,03, что указывало на превалирование биоэлектрической активности в левом полушарии и отсутствие амнезии, что и подтверждает коэффициент отдельных воспоминаний, который составлял в данной группе 54%.

В группе больных, где общая анестезия была на основе пропофола индекс СБ1 был в пределах 46,4±3,39, а коэффициент асимметрии полиспектрального индекса составлял минус 0,621 и коэффициент отдельных воспоминаний составлял 13,4%, что указывало на адекватную глубину анестезии и развитие амнезии в 88,24% случаев (табл. 4).

Таким образом, спектральный анализ ЭЭГ с коэффициентом межполушарной асимметрии полиспектрального индекса и полиспектрального индекса глубины анестезии в качестве основного метода интраоперационного мониторинга позволяет оценить глубину анестезии, и самое главное судить о развитие амнезии, а в целом о благополучии пациента во время общей анестезии.

Таблица 4

Динамика показателей коэффициента ассиметрии полиспектрального индекса, индекса глубины наркоза (CSI - индекс), уровня медикаментозной седации и состояния памяти по методике Brice - Harris на этапах исследования

при использовании различных анестетиков (М±ш)

Показатели ритма и индекса Фон п = 63 Операция на фоне анестетиков Пробуждение

Дормикум п = 16 Кетамин п = 13 Тиопентал натрия п = 17 Пропофол п= 17 Дормикум Кетамин Тиопентал натрия Пропофол

Коэффициент асимметрии полиспектрального индекса 0,156 ± 0,023 -0,479 ± 0,012 -0,452 ± 0,021 0,047 ± 0,003 -0,621 ± 0,078 -0,051 ± 0,0014 0,015 ± 0,0013 0,255 ± 0,0034 0,185 ± 0,026

Индекс глубины наркоза СЭ! (В13-индекс) 88,4 ± 5/8 43,7 ± 3,8 90,1 ± 3,5 43,3 ± 3,9 46,4 ± 3,35 82,4 + 3,2 80,3± 4,1 80,7± 5,8 83,2 ± 4,2

Тесты - ОААЭ 5 0-1 1 0-1 0 4 2 4 4

Тесты - В1с№ау 0 4 3 3-4 4 2 2 1 1

Тесты - Впсе-Натэ (коэффициент соотношения пом нит/ не пом нит в % 100% 7% 18% 54% 13% 89,3% 71,5% 100% 98,2%

Примечание: р<0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с исходным состоянием;

**- р<0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с предыдущим этапом.

ВЫВОДЫ

1. Общая анестезия мидазоламом, кетамином при «малых» гинекологических операциях сопровождалась эукинетическим типом кровообращения, а применение тиопентапа натрия и пропофола в период введения пациентов в наркоз характеризовалась кратковременным развитием гипокинетического типа кровообращения с последующей нормализацией его во время операций.

2. Общая анестезии кетамином, мидазоламом и пропофолом сопровождалась увеличением спектральной мощности ЭЭГ на 22,6%, 11,8% и 6,7% соответственно за счет дельта- и тета-волновой активности, а мидазоламом - за счет тетр и альфа частотного спектра биоэлектрической активности головного мозга. Наркоз же тиопенталом натрия характеризовался снижением суммарной мощности ЭЭГ на 33,5%, и спектр смещался в сторону медленноволновой активности с доминантой в тета- и субдоминантой в дельта-диапазонах.

3. У пациентов (функциональных правшей) до операции полиспектральный индекс, был 5,45±0,16, а коэффициент асимметрии полиспектрального индекса колебался в пределах 0,156±0,023, что соответствовало состоянию ясного сознания по шкале В1с1\уау и оценивалось в 0-1 балл, а по шкале ОАА/Б -5 баллов.

4. Общая анестезия на основе мидазолама, кетамина, пропофола у пациентов сопровождалась инверсией межполушарной асимметрии с превалированием биоэлектрической активности преимущественно во фронтальном отведении ЭЭГ, где коэффициенты полиспектрального индекса составляли (минус) -0,479, -0,452 и -0,621, что указывало по шкале В.Ю. Шанина (2000) на развитие амнезии. Наркоз же тиопенталом натрия сопровождался медленной, низкоамплитудной ЭЭГ с преимущественной активностью в левом полушарии, что указывало на глубокий уровень сна и отсутствие амнезии.

5. Компьютерный мониторинг спектральной мощности ЭЭГ, коэффициента межполушарной асимметрии полиспектрального индекса и полиспектрального индекса глубины анестезии позволяет оценивать глубину наркоза, и развитие амнезии во время общей анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения надежности и безопасности изменения сознания при анестезии в план предоперационного анестезиологического обследования должны быть введены методики оценки индивидуального профиля асимметрии мозга с последующей классификацией больных по типу асимметрии (функциональные «левши», «правши»),

2. Для мониторинга биоэлектрической активности головного мозга целесообразно использовать восьмиканальный энцефалограф-анализатор «Энцефа-лан 431-03» с компьютерным спектральным анализом полученных данных ЭЭГ в режиме мониторинга.

3. С целью диагностики глубины анестезии и развития амнезии следует анализировать относительное значение мощностей (ОЗМ %) ЭЭГ, полиспектральный индекс и индексы спектральных мощностей (тета/альфа, тета/бета и альфа/бета), а также коэффициент асимметри полиспектрального индекса.

4. Для оценки уровня сознания в послеоперационном периоде необходимо применять тесты по шкале В1с^ау (1977) и ОАА/в Огис1у В. (1983). Критериями восстановления сознания у больных являются 0-1 балл по шкале В1с1\уау, 4—5 баллов по шкале ОАА/8.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Женило В.В., Васильев В.В., Заооль Ахмед И.М. Мониторинг анальгезии и амнезии при общей анестезии // Вестник интенсивной терапии. - 2010. -Приложение к № 5. - С. 18-19.

2. Женило В.М., Махарин О.В., Соколов О.Ю., Женило М.В., Хоронько В.В., Карпушина Н.В., Заооль Ахмед И.М. Использование спектрального анализа ЭЭГ при анализе эффективности анестезии при использовании пропофола с различными комбинациями других средств для проведения внутривенной анестезии // Вестник интенсивной терапии. -

2010.-к№5.-С. 21-22.

3. Женило В.М., Заооль Ахмед И.М., Здирук C.B. Мониторинг амнезии при современной общей анестезии // Научные тезисы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - М., 2010. - С. 157-158.

4. Женило В.М., Махарин О.В., Хоронько В.В., Соколова А.О., Заооль Ахмед И.М. Индивидуализация параметров тотальной внутривенной анестезии у пациентов с онкопатологией на основе оценки полиморфизма генов детоксикации анестетиков // Научные тезисы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - М., 2010. - С. 158.

5. Женило В.М., Заооль Ахмед И.М., Здирук C.B. Мониторинг амнезии при общей анестезии // Материалы VIII научной межвузовской конференции студентов, молодых ученых и специалистов с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 28-29.

6. Женило В.М., Соколов О.Ю., Хоронько В.В., Женило М.В., Куделина О.М., Махарин O.A., Карпушина Н.В., Заооль Ахмед И.М. Современные методы фармакоэлектроэнцефалографии в оценке фарма-кодинамики средств для тотальной внутривенной анестезии // Биомедицина, 2011. - № 1. - С. 24-34.

7. Женило В.М., Соколов О.Ю., Заооль Ахмед И.М., Здирук C.B., Хоронько В.В. Влияние пропофола на развитие амнестического компонента у пациентов при различных хирургических вмешательствах // Кубанский научный медицинский вестник, 2011. — № 4. - С. 76-79.

8. Женило В.М., Соколов О.Ю., Заооль Ахмед И.М., Здирук C.B. Анализ амнестического эффекта пропофола // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 26-29.

9. Женило В.М., Бычков A.A., Женило М.В., Заооль Ахмед И.М. Нейрофизиологический анализ механизмов развития анальгетического эффекта // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Ростов-на-Дону, 2011. - С. 36-38.

10. Женило В.В., Васильев В.В., Заооль Ахмед И.М. Объективная оценка состояния ЦНС как критерий адекватности общей анестезии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону,

2011.-С. 42-43.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВП - акустические вызванные потенциалы

АД - артериальное давление

АЗМ - абсолютное значение мощности

ВИС - восприятие интраоперационных событий

ЗДЧ - значение доминирующих частот

мое - минутный объем сердца

озм - относительное значение мощности

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

едд - среднединамическое давление

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

цне - центральная нервная система

чдд - частота дыхательных движений

чсс - частота сердечных сокращений

ээг - электроэнцефалограмма

Bis - биспектральный индекс

Pis - полиспектральный индекс

CSI - Шкала индекса Cerebral State Monitor

12 -5361

№

2012087805

Формат 60х84'/|б. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 6.

Отпечатано в учебной типографии ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минэдравсоцразвития России. 344022. г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

2012087805