Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Влияние пыльцы кипариса вечнозеленого на формирование поллиноза и эффективность санаторно-курортного лечения пульмонологических больных на курортах Южного берега Крыма

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

Крымское республиканское учреждение «Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова», Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского»

На правах рукописи

БЕЛЯЕВА Светлана Николаевна

УДК: 616-022.854:476.4+616.24:834(477.75)

ВЛИЯНИЕ ПЫЛЬЦЫ КИПАРИСА ВЕЧНОЗЕЛЕНОГО НА ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛЛИНОЗА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ ЮЖНОГО БЕРЕГА КРЫМА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Ялта, Симферополь - 2014

Работа выполнена в Крымском республиканском учреждении «Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Республики Крым

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Савченко Валентин Михайлович, Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», кафедра фтизиатрии и пульмонологии факультета последипломного образования, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Каладэе Николай Николаевич, Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», кафедра педиатрии с курсом физиотерапии факультета последипломного образования, заведующий;

доктор медицинских наук, профессор Дриневский Николай Павлович, ГБУ МЗ Крыма «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» РАН, отдел организации, планирования и координации научных исследований, заведующий.

специализированного ученого совета Д53.610.01 при КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова» и ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» по адресу: 298603, г.Ялта, улица Мухина / пер. Свердлова, 10/3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова» по адресу: 298603, г. Ялта, улица Мухина / пер. Свердлова, 10/3 и на сайте http://www.csmu.edu.ua/site/page/show/docid/202810.

Автореферат разослан "_"_2014 р.

Защита состоится « /Л х/>

часов на заседании

Ученый секретарь специализированного ученого совета, доцент

Пьянков А.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Повышение эффективности санаторно-курортного лечения (CKJT) пульмонологических больных является важной медико-социальной проблемой. Так, по данным [Фещенко Ю.А. 2013] бронхиальной астмой (БА) болеет 5%-7% населения, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) - 8%-22% взрослых людей, и с каждым годом отмечается тенденция роста хронических неспецифических заболеваний легких (XH3JI). Одной из причин роста пульмонологической патологии является повышение экспозиции аэроаллергенов в сочетании с повышением концентрации в воздухе полютантов [Пухлик Б.М., 2011]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) у 5% взрослого и 15% детского населения выявлены аллергические заболевания. Существенную часть из них занимают поллинозы -до 29% [Алешина P.M., 2006; Клименко В.А. с соавт., 2012]. Наиболее тяжелым проявлением поллинозов являются поражения дыхательных путей - до 30%-40% БА [Передкова Е.В. 2012].

Южный берег Крыма (ЮБК) является основным курортом для реабилитации пульмонологических больных [Бокша В.Г., 1982; Ярош A.M., 2009]. Этому способствуют на только климатические факторы, но и растительность ЮБК. Растительность ЮБК аналогична растительности средиземноморских курортов Франции, Италии, Греции, Турции, Испании. На этих курортах описан поллиноз к пыльце кипариса вечнозеленого. Кипарис вечнозеленый в большом количестве произрастает на ЮБК, но описание поллиноза к его пыльце в отечественной литературе не выявлено.

До последнего времени ЮБК считался безопасным по поллинозам регионом. Однако, анализируя обращаемость в аллергологический кабинет Крымского республиканского учреждения «Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М. Сеченова» (далее НИИ имени И.М.Сеченова) местных жителей, выявлялись пациенты с проявлениями поллиноза, для которого характерна клиническая манифестации в зимне-весенний сезон (февраль-май). "Виновный" в возникновении данного поллиноза аллерген в стандартных коммерческих диагностикумах отсутствовал.

Исследование причин, разработка методов диагностики, предупреждения и лечения зимне-весеннего поллиноза на ЮБК, изучение влияния пыльцы, вызывающей этот поллиноз, на эффективность CKJI представляло клинический интерес и определило необходимость проведения этой работы.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа выполнена в рамках плана научных исследований КРУ НИИ им. Сеченова по теме «Использование аэропалинологического мониторинга города Ялты для повышения эффективности санаторно-курортного лечения» (номер государственной регистрации: 0111U000334). Срок выполнения - 2011-2013 г.г.

Цель исследования - изучить влияние пыльцы кипариса вечнозеленого на формирование поллиноза и эффективность санаторно-курортного лечения пульмонологических больных на курортах ЮБК.

Задачи исследования:

¡.Выявление этиологического фактора, ответственного за возникновение зимне-весеннего поллиноза на ЮБК.

2.Клиническая и аллергоиммунологическая характеристика зимне-весеннего поллиноза на ЮБК.

3.Разработка диагностического препарата дня выявления сенсибилизации к пыльце растения, вызывающего зимне-весенний поллиноз на ЮБК.

4.Изучение влияния пыльцы кипариса вечнозеленого на эффективность СКЛ пульмонологических больных на ЮБК.

5.Изучение влияния пыльцы кипариса вечнозеленого на эффективность СКЛ пульмонологических больных с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Вид исследования: открытое контролируемое исследование.

Объект исследования: эффективность санаторно-курортного лечения пульмонологических больных.

Предмет исследования: этиологический фактор возникновения зимне-весеннего поллиноза на ЮБК, клинические проявления зимне-весеннего поллиноза на ЮБК; эффективность СКЛ на ЮБК пульмонологических больных в период и при отсутствии палинации кипариса вечнозеленого.

Материал исследования: 90 больных местных жителей с зимне-весенним поллинозом и 144 пульмонологических больных, прибывших на СКЛ на ЮБК.

Методы исследования: клиническое обследование больных, комплекс показателей для оценки воспалительного и аллергического процесса (общий анализ крови, общий анализ мокроты), базовые иммунологические показатели, оценка функции внешнего дыхания, определение двигательных возможностей больных 6-минутным шаговым тестом, оценка качества жизни больных при помощи вопросника MOS 36-Item Shot-Form Health Survey, аэропалинологические исследования гравиметрическим методом совместно с отделом дендрологии Государственного Никитского ботанического сада (ГНБС) (зав. отделом д.б.н. Захаренко Г.С.), методы метеоизмерений (проведены метеостанцией ГНБС).

Методы анализа: систематизация, кодирование первичных данных, методы вариационной статистики.

Научная новизна полученных результатов. Впервые доказано наличие на ЮБК поллиноза к пыльце кипариса вечнозеленого. Определены сроки пиления кипариса вечнозеленого на ЮБК, установлена зависимость концен-фации его пыльцы от климато-метеорологических факторов (повышение концентрации пыльцы с ростом температуры воздуха).

Впервые для ЮБК дана клинико-иммунологическая характеристика этого поллиноза, которая выявляется в значительной длительности (15,0±0,9 лет)

периода сенсибилизации к пыльце до появления первых клинических проявлений, низком уровне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, преобладании моновалентной сенсибилизации и наличии риноконъюнктивальных проявлений у всех больных, изменениях клеточного, гуморального иммунитета свидетельствующих о реагиновом генезе данного поллиноза.

Впервые из пыльцы интродуцированного на ЮБК кипариса вечнозеленого создан препарат аллергена для диагностики зимне-весеннего поллиноза, показана принципиальная возможность специфической гипосенсибилизации больных к пыльце кипариса вечнозеленого.

Впервые показано, что эффективность СКЛ пульмонологических больных, поступивших на лечение на ЮБК из различных регионов Крыма, не зависит от периода «цветения» кипариса вечнозеленого и степени концентрации пыльцы в воздухе. Выявлено, что аллергическая отягощенность не влияет на непосредственные результаты СКЛ больных с хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ) и ХОБЛ как в период «цветения» кипариса вечнозеленого, так и вне его, а у больных БА установлена слабая негативная зависимость достигнутого их клинико-функционального состояния от аллергической отягощенности в период «цветения» кипариса. В период «цветения» кипариса вечнозеленого у пульмонологических больных к концу СКЛ формируется напряженное состояние адаптационных реакций по данным лейкоцитарного звена крови.

Практическая значимость полученных результатов. Выявлен этиологический фактор поллиноза в феврале-апреле месяцах на ЮБК, которым является пыльца кипариса вечнозеленого. Определены сроки пыления этого кипариса. Дано клиническое описание и иммунологическая характеристика поллиноза к пыльце кипариса вечнозеленого у жителей ЮБК.

На основе пыльцы кипариса вечнозеленого, интродуцированного на ЮБК, создан аллерген для диагностики поллиноза и проведения специфической гипосенсибилизирующей терапии.

Доказано отсутствие влияния пыльцы кипариса вечнозеленого в любой ее концентрации на непосредственную эффективность СКЛ пульмонологических больных (ХНБ, ХОБЛ и БА), поступивших на лечение на ЮБК из различных регионов Крыма.

По результатам работы разработаны и опубликованы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Украины (Профшактика 1 л1кування полшозу на ГПвденному берез1 Криму: методичнг рекомендацп / укладами С.М. Беляева, МЛ.Говорун, В.М.Савченко, М.М. Юсупал1ева, М.С. Пирогова. - КиУв: КРУ «НД1 ф1зичних метод ¡в л1кування \ медично'1 юйматологп ¡м. I.М.Сеченова», 2009. - 14 с.) и Министерством здравоохранения Республики Крым (Профилактика и лечение поллиноза на Южном берегу Крыма: методические рекомендации / составители М.И. Говорун, С.Н. Беляева, В.М. Савченко, М.М. Юсупалиева, М.Е. Пирогова. -Ялта: КРУ «НИИ имени И.М. Сеченова», 2010. - 14 е.). Издано

информационное письмо, утвержденные Министерством здравоохранения Украины (Аллерген из пыльцы кипариса вечнозеленого для диагностики и лечения больных поллинозом на Южном берегу Крыма: информационный листок № 127-98 / С.Н. Беляева // Крымский республиканский центр научно-технической и экономической информации. - Симферополь, 1998. - 4 е.).

Результаты работы внедрены в практику работы аллергологических кабинетов лечебных учреждений Республики Крым и Украины. Аллерген из пыльцы кипариса вечнозеленого входит в Перечень диагностических и лечебных аллергенов, официально зарегистрированных в Украине.

Результаты работы внедрены во всех санаторно-курортных учреждениях ЮБК, принимающих на лечение пульмонологических больных жителей Республики Крым.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при повышении квалификации врачей санаторно-курортных учреждений Республики Крым (физиотерапевтов, пульмонологов) на кафедрах физиотерапии, фтизиатрии и пульмонологии ФПО Государственного учреждения «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» (г. Симферополь, г.Ялта).

Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является самостоятельным исследованием автора. Личное участие диссертанта заключалось в обобщении специальной литературы, проведении патентного поиска; составлении развернутого плана обследования больных и методологии осуществления лечения; в обследовании и лечении больных; в систематизации и математической обработке полученных данных, в их анализе и обобщении, формировании выводов и практических рекомендаций. Автор лично занималась внедрением в практику основных положений диссертации, готовила материалы к публикациям, осуществляла сбор пыльцы кипариса вечнозеленого для изготовления первых серий лечебно-диагностического аллергена. Автор является одним из соавторов технической документации на производство аллергена из пыльцы кипариса вечнозеленого.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации доложены на 1-м Съезде аллергологов Украины (Киев, 2002), Научно-практической конференции «Проблемы диагностики донозологических состояний в профилактической и клинической медицине» (Москва, 2003), Конгрессе физиотерапевтов и курортологов АР Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии» (Евпатория, 2005), 2-ой Международной научной конференции «Проблемы диагностики и коррекция состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Москва, 2006), Н-м Национальном Астма-конгрессе «Астма и аллергия» (Киев, 2008), У1-ой Международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергии, клинической и лабораторной иммунологии на Украине и в городе Киеве» (Киев, 2009), 3-м Национальном Астма-конгрессе «Астма и аллергия» (Киев, 2009), Х1-м Конгрессе физиотерапевтов и

курортологов Автономной республики Крым» (Евпатория, 2011), Н-м Международном научно-практическом форуме «Целебный Крым: круглогодичное восстановительное лечение, рекреационный туризм и оздоровление» (Ялта-Евпатория, 2012), ХП-м Конгрессе физиотерапевтов и курортологов Автономной республики Крым «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии» (Евпатория, 2012), ХГ/-м Конгрессе курортологов и физиотерапевтов Республики Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики, медицинской реабилитации и физиотерапии» (Евпатория, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 работы, в т. ч. 2 самостоятельных. Из них в научно-медицинских журналах опубликовано 2 (самостоятельных - 1), в сборниках научных трудов - 12 (самостоятельных -1), в сборниках материалов и тезисов конференций, конгрессов, съездов, форумов - 18 работ. В аттестованных Министерством образования и науки Украины изданиях опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из вступления, 7 разделов (обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 раздела с изложением материала собственных исследований, анализ и обобщение результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 264 источника, в том числе 126 отечественных и 138 зарубежных. Диссертация изложена на 186 страницах (основной объем -159 страниц), содержит 8 таблиц и 15 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и лечения

Материал исследования. Материалом исследования послужили 90 больных местных жителей с клиническими проявлениями зимне-весеннего поллиноза и 144 больных с ХНЗЛ - жители Крыма, поступивших на СКЛ в пульмонологическое отделение НИИ им. И.М. Сеченова. Возраст больных, страдающих поллинозом, колебался от 9 до 61 года, женщин и мужчин было поровну - по 45 (50%) человек. Среди больных, поступивших на СКЛ, возраст варьировал от 18 до 65 лет и в среднем составил 55,2±11,6 лет. Из них мужчин было 47 (32,6%), женщин - 97 (67,4%) человек. У этих больных БА диагностирована у 71 (49,3%) человека, ХОЗЛ - у 51 (35,4%) человек и ХНБ - у 22 (15,3%) человек. У больных БА персистирующее течение легкой степени тяжести диагностировано - у 12 (16,9%), средней степени - у 54 (76,1%) и тяжелой степени - у 5 (7,0%) больных. Контролируемое течение БА диагностировано у 8 человек (11,3%), частично контролируемое - у 7 (9,8%), неконтролируемое - у 56 человек (78,9%). Тяжесть ХОЗЛ 1-й степени выявлена у 29 человек (56,9%), П-й степени - у 16 (31,4%) и Ш-й степени - у 6 (11,7%). Отягощенный аллергоанамнез выявлен у 105 человек (72,9%), неотягощенный - у 39 человека (27,1%).

Больные, прошедшие СКЛ, были распределены на две группы: контрольную (п=32), не имевшую контакта с пыльцой кипариса вечнозеленого в период СКЛ, и основную (п=112), имевшую такой контакт. Группы больных

были сопоставимы по основным конституциональным (возраст, пол) и общеклиническим параметрам.

Методы исследования. Всем больным, которые поступили на СКЛ в НИИ им. И.М. Сеченова, проведено комплексное обследование. Клиническое обследование больных включало опрос, осмотр, выявление физикальных изменений. Качественные клинические показатели формализовались в виде баллов согласно рекомендациям Савченко В.М. (2001): изменения отсутствуют - 0, незначительно - 1, умеренно - 2, значительно - 3 и резко выражены - 4 балла. Выраженность клинических симптомов при ХОБЛ определяли по оценочному тесту ХОБЛ в баллах CAT (COPD Assessment Test). Контроль БА определяли опросниками Asthma Control Test (ACT) и Asthma Control Questionaire (ACQ) при помощи валидизированных русскоязычных версий вопросников [Чучалин А.Г., 2013].

Из лабораторных методик использовали общий анализ крови и цитологическое исследование мокроты [Бербенцева Э.П.,1998, Меньшиков В.В., 1982]. Оценка неспецифических адаптационных реакций по содержанию клеток крови использованы два интегральных лейкоцитарных индекса: индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ), индекс аллергизации [Солдатов A.A., 2005].

Оценка иммунного статуса проводилась общепринятыми методиками [Дранник Г.Н., 2010]. Определение числа Т-лимфоцитов, Т-супрессоров и В-лимфоцитов в сыворотке крови устанавливали методом спонтанного и комплементарного розеткообразования по Чернушенко Е.Ф., 1978. Уровень сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G измеряли методом радиальной иммунодиффузии в геле [Mancini G. с соавт.,1964], иммуноглобулина Е - твердофазным иммуноферментным анализом (ИФА) с использованием аппарата «Мультискан» [Головин Г.Г.,1991]. Уровень кортизола крови измерялся радиоиммунным методом с использованием тест-систем ВО при АН Белоруссии с учетом на счетчике «Гамма-1».

Функция внешнего дыхания (ФВД) у всех больных исследовалась на аппаратно-компьютерном комплексе "Пульмовент" (Сенсор-Теком, Киев) с изучением стандартных показателей и соблюдением необходимых требований к их регистрации. Методом пикфлоуметрии измеряли суточное колебание максимальной (пиковой) скорости выдоха. Состояние двигательных (физических) возможностей больных оценивали путем проведения 6-ти минутного шагового теста (6МШТ). Полученное расстояние сопоставлялось с должной величиной.

Качество жизни больных изучено при помощи вопросника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). Использовался официальный русскоязычный аналог этого вопросника [Чучалин А.Г. с соавт., 2004].

Методы лечения. Лечение больных проводилось на курорте. Срок лечения составил 21-24 дня. Медикаментозное лечение всех больных проводилось согласно приказу МЗ Украины от 19.03.2007 г. № 128. Базовое курортное лечение включало сезонные климатические процедуры и методы

лечебной физкультуры (лечебная гимнастика и дозированная ходьба) {Рекомендованные стандарты санаторно-курортного лечения / под ред. М.В. Лободы, 2003].

Для выявления эффективности специфической терапии аллергеном из пыльцы кипариса вечнозеленого, согласно Программы испытаний данного препарата, были подобраны 10 человек с клиническими проявлениями поллиноза. После подтверждения сенсибилизации к пыльце кипариса вечнозеленого методом кожного тестирования проводилась специфическая гипосенсибилизация данным препаратом. Лечение проводилось по схеме согласно Программы испытания. Оценка эффективности проведенной специфической иммунотерапии проводилась по 5-бальной шкале [Беклемишев Н.Д. ссоавт., 1985].

Методы оценки результатов санаторно-курортного лечения. Оценка результатов СКЛ пульмонологических больных проводилась несколькими способами. На основании динамики использованных для оценки текущего состояния больного показателей исследования давалось интегральное врачебное заключение о результате лечения. При этом выделялись следующие категории: значительное улучшение, улучшение, незначительное улучшение, без перемен, без улучшения и ухудшение.

Определяли интегральные индексы динамики показателей исследования: клинический, спирографический, функциональный и цитологический, сформированных однородными показателями исследования. В состав клинического индекса вошел 21 клинический показатель (частота и выраженность кашля, количество, характер и вязкость мокроты, одышка, затрудненное дыхание, частота и выраженность приступов удушья, использование скоропомощных бронхолитиков, головная боль, нарушение сна, физическая активность в дневное время, подвижность нижнего легочного края, характер дыхания, количество, постоянство и распространенность сухих хрипов, количество, постоянство и распространенность влажных хрипов), спирографического - 9 спирографических показателей (жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ0, отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ, пиковая объемная скорость выдоха (ПОСВ), средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% ФЖЕЛ (СОС25-75), мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (соответственно МОС25. МОС50 и МОС75), функционального - 3 показателя (частота дыхания (ЧД), частота сердечных сокращений (ЧСС), 6МШТ) и цитологического - 3 показателя общего анализа мокроты (лейкоциты, эозинофилы, альвеолярные макрофаги).

Клинический, спирографический и цитологический интегральные индексы динамики показателей исследования вычислялись следующим образом:

интегральный индекс = (частное между достигнутым и исходным значением показателя) + ... к / количество показателей,

где к - количество показателей, составивших индекс.

Для вычисления интегрального функционального индекса динамики вначале определялся процент сдвига достигнутого значения показателя в сравнении с исходным, затем они суммировались и делились на число показателей исследования, составивших этот индекс.

Динамика содержания эозинофилов крови анализировалась отдельно.

Результатом лечения также считалось достигнутое клинико-функциональное состояние больного.

Методы обработки результатов исследования. Определяли среднее арифметическое (М) и ошибку средней арифметической (ш), медиану (Me) и ее верхний (ВН) и нижний квартили (ИК). Тип распределения параметров в вариационном ряду устанавливали по критерию Шапиро-Уилка. Значимость различий между выборками устанавливалась при помощи параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (Т-критерий Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни) методов для зависимых и независимых выборок. Достоверность различий между относительными частотами определялась вычислением t-критерия Стьюдента. Связь между показателями устанавливали путем вычисления непараметрического показателя Спирмена. Критерием достоверности оценок служил уровень значимости с указанием вероятности ошибочной оценки (р). Оценка разности средних считалась значимой при р<0.05. Обработка данных исследования выполнялась при помощи программного продукта STAT1STICA 6.0 (фирма StalSoft, США).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для установления причинно-значимого аллергена проведены аэропалинологические исследования на ЮБК с января по май 1991 г. Продолжительность пыления кипариса вечнозеленого составляла на ЮБК около 2-3 месяцев. Аэропалинологические исследования зафиксировали длительные высокие концентрации пыльцы кипариса в воздухе, которые достигают 1420 пыльцевых зерен (п.з.)/см2 на стеклах-ловушках за декаду. Проведенный корреляционной анализ метеопараметров и количества пыльцы в воздухе обнаружил взаимосвязь среднесуточной концентрации пыльцы с минимальной, средней и максимальной температурой воздуха, соответственно, г=0,52, г=0,55, г=0,55 (р<0,05). Взаимосвязи с влажностью воздуха и количеством осадков не обнаружено (г=0,032 и г=0,029 соответственно). Полученные данные сопоставлялись с наличием больных с клиническими проявлениями зимне-весеннего поллиноза. Результаты исследований позволили предположить, что аллергеном является пыльца кипариса вечнозеленого.

В 2011-2013г.г. в г. Ялте проведены аэропалинологические исследования для выявления закономерностей и особенностей пыления растений, а также определения возможного влияния наличия пыльцы в воздухе на эффективность CKJI пульмонологических больных. Стекла-ловушки были установлены на крыше здания клиники им. Н.И. Пирогова, в котором находится пульмонологическое отделение НИИ им. И.М. Сеченова. Первые пыльцевые зерна кипариса вечнозеленого в указанные годы появились в воздухе в январе. Их количество составило 51 п.з./см2 в 2011 г., 105 п.з./см2 - в 2012 г. и 103

п.з./см2 - в 2013 г. В феврале - 111, 65 и 287 п.з./см2 соответственно. Наибольшая пыльцевая нагрузка была отмечена в марте. Она составила в 2011 г. 1325 п.з./см2, в 2012 г. 1460 п.з./см2 и в 2013 г.- 6534 п.з./см2 (максимум за все годы наблюдений). В апреле количество пыльцевых зерен снизилось и составило 1168, 670 и 1981 п.з./см2 соответственно. Наибольшая интенсивность пыления кипариса вечнозеленого в г. Ялте отмечена в 2013 г.

В результате наблюдений в последние годы выявлено, что начало пыления кипариса вечнозеленого постепенно смещается на более ранние сроки (в 1991 г. - в начале марта, а в 2011-2013 г.г. - в январе). Аэропалинологическое изучение воздушной среды ЮБК (г. Ялта) в эти годы выявило период «цветения» кипариса вечнозеленого с января по апрель месяцы включительно. Высокие концентрации пыльцы кипариса отмечены в марте-апреле месяцах. Нарастание концентрации пыльцы кипариса в воздухе совпадает с увеличением обращаемости пациентов с клиникой обострения поллинозов.

Результаты клинико-аллергологического изучения больных поллинозом к пыльце кипариса вечнозеленого. Обследовано 90 местных жителей с клиническими проявлениями поллиноза, возникающими в феврале-апреле и заканчивающимися в первых числах мая. Предположили, что возможной причиной развития заболевания является пыльца кипариса.

Было выявлено, что время, необходимое для формирования данного поллиноза в среднем составляет 15,0±0,9 лет. В изучаемой группе больных количество мужчин и женщин было равным - по 45 человек (по 50%). Наследственная предрасположенность больных к развитию аллергических заболеваний выявлена у 21 больного (23,7%). Возраст больных колебался от 9 до 61 года, данное заболевание наиболее часто встречалось в возрасте 36-55 лет - у 48 больных (53,3%), в возрасте 16-35 лет - несколько реже - у 27 больных (30,0%), старше 56 лет - еще реже, у 12 больных (13,3%), а в возрасте 9-15 лет -у 3 больных (3,3%). По социально-профессиональным данным наиболее часто болели служащие - 61 (67,8%) человек, несколько реже рабочие - 13 (14,4%), учащиеся - 8 (8,9%), пенсионеры - 6 (6,7%) и домохозяйки - 2 (2,2%). Эти данные согласовались с общеизвестным фактом, что наиболее часто поллинозом болеют люди умственного труда. Чаще встречались больные с длительностью заболевания 2-6 лет - 54 (60,0 %) человек, с длительностью 7-12 лет - 27 (30,0%) человек, еще реже с длительностью 15-28 лет - 9 (10,0%) человек. У всех пациентов выявлены проявления риноконъюнктивита, который у 35 (38,9%) больных сочетался с проявлениями ларингофарингита, у 21 (23,3%) с проявлениями бронхоспазма, у 5 (5,6%) - с проявлениями дерматита. Мигрень и зуд кожи в сочетании с риноконъюнктивитом выявлены у 3 человек (по 3,3%) соответственно.

Проведено кожное тестирование скарификационным методом 90 человек, имеющих клинические проявления поллиноза предположительно к пыльце кипариса, и 10 человек, не имеющих его. У всех протестированных больных с клиническими проявлениями поллиноза к пыльце кипариса вечнозеленого

сенсибилизация подтверждена, а у больных, не имеющих его, пробы были отрицательными. У 2 больных проведение кожного тестирования сопровождалось органными реакциями. У 70 (77,8%) больных отмечались кожные реакции на аллерген из пыльцы кипариса вечнозеленого 3+, у 10 (11,1%) - 2+ и по 5 больных (по 5,6%) имели реакции на 1+ и 4+. Наиболее часто встречалась значительно выраженная сенсибилизация к пыльце кипариса вечнозеленого.

Иммунологический статус больных поллинозом к пыльце кипариса вечнозеленого. Иммунологический статус по показателям клеточного и гуморального иммунитета изучался у сенсибилизированных больных до (21 человек) и в период палинации (21 человек) кипариса. Группы больных были идентичны по возрастному и половому составу. Эти показатели сравнивались с данными, полученными у доноров - 19 практически здоровых людей.

Определены статистически значимые различия по количеству Т-лимфоцитов между группой периода палинации (57,74±1,03%), группой до палинации (54,15±1,1%; р<0,01) и донорами (53,7+1,3%; р<0,05). Отмечались значительные различия по содержанию Т-супрессоров между группой больных до палинации (20,6±21%) и в период палинации (12,68±0,9%) (р<0,01). Выявлено статистически значимое (р<0,02) повышение уровня 1§М у больных в период палинации (1,1±0,1 г/л) по сравнению с донорами (0,81±0,06 г/л). Установлено повышение содержания ^Е в группе как до палинации (65,8±44,05 МЕ), так и в период палинации (112,7±50,81 МЕ) по сравнению с донорами (34,0±7,8 МЕ). Различия между группами больных с поллинозом до и в период палинации кипариса по этому показателю также оказались статистически значимыми (р<0,05).

Анализ спонтанного розеткообразования нейтрофилов не выявил статистически значимых различий в изучаемых группах, а изменения комплементарного розеткообразования статистически значимы в группах до палинации (53,6±4,4%) и в период палинации (38,42±1,9%; р<0,001). Несмотря на снижение комплементарного розеткообразования (нейтрофилов), их функциональная активность в период палинации является высокой (46,19+4,5%) и отличается от периода до палинации (29,42±2,9%; р<0,001) и от уровня в группе доноров (35,5±2,16%; р<0,05).

Уровень лизоцима в крови - показателя фактора неспецифической защиты - у больных в период до палинации был ниже (6,8±0,3 ед. опт. плот.), чем в период палинации (7,98±0,5 ед. опт. плот.) (р<0,05). По сравнению с донорами (8,36±0,42 ед. опт. плот.) количество лизоцима в сыворотке у больных до палинации (6,8±0,3 ед. опт. плот.) также было ниже (р<0,01).

Количество кортизола в крови в изучаемых группах отличалось незначительно, отмечено лишь некоторое его повышение в группе в период палинации, но статистически незначимо.

Результаты лечения больных поллинозом сенсибилизацированных к пыльце кипариса вечнозеленого. 10 больным была проведена специфическая гипосенсибилизирующая терапия по схеме программы испытаний аллергена.

Средняя доза аллергена в исследуемой группе составляла: начальная - 0,012 PNU, конечная - 416,6±59 PNU, суммарная курсовая доза составила 2379±377 PNU. Лечение заканчивалось за 1-2 недели до предполагаемого срока цветения. У 5 больных отмечался отличный результат лечения. У 2-х больных достигнут хороший результат. У 3-х больных получен удовлетворительный результат. Выявлено, что наиболее положительная динамика наблюдалась со стороны риноконъюнктивальных проявлений и бронхоспазма. У 6 больных эти симптомы отсутствовали, у одной больной полностью купировалась мигрень. Специфическая гипосенсибилизация не оказывала влияния на проявления сезонного дерматита.

Анализ влияния пыльцы кипариса вечнозеленого на эффективность СКЛ пульмонологических больных на ЮБК. Обследовано 144 жителей Крыма, страдающих БА, ХОБЛ и ХНБ. Основную группу составили 112 больных, которые проходили СКЛ на ЮБК в период цветения кипариса, а 32 пациента вошли в контрольную группу и лечились на курорте вне периода «цветения» кипариса. Поскольку в контрольную группу вошли только больные с БА и ХОБЛ, а основную группу кроме больных с этими нозологиями составили и больные с ХНБ, то в зависимости от решаемых задач состав основной группы изменялся.

Эффективность СКЛ пульмонологических больных на ЮБК в зависимости от периода «цветения» кипариса вечнозеленого. Проведено сопоставление контрольной группы с основной группой, включающей только больных БА и ХОБЛ (п=90, БА - 50 (55,6%) больных, ХОБЛ - 40 (44,4%) больных).

Сравнение достигнутого интегрального непосредственного результата СКЛ пульмонологических больных в зависимости от периода «цветения» кипариса вечнозеленого статистически значимых различий по данному показателю между сравниваемыми группами не выявило.

Сопоставление интегральных индексов динамики показателей исследования у этих больных выявило статистически значимое различие спирографического индекса, указывающего на то, что пыльца кипариса не ухудшила ФВД у пульмонологических больных во время их лечения на курорте в период «цветения» кипариса вечнозеленого. Наоборот, отмечено улучшение функционального состояние органов дыхания больных. По остальным интегральным индексам (клиническому, функциональному, цитологическому) и динамике эозинофилов крови статистически значимых различий не выявлено.

При сопоставлении достигнутого клинического состояния пульмонологических больных основной и контрольной групп в зависимости от периода цветения кипариса вечнозеленого выявлены следующие статистически значимые различия: в контрольной группе медиана частоты дыхания составила 12,0 (12,0; 14,0), в основной - 14,0 (12,0; 16,0) (р=0,0134) в минуту; содержание эозинофилов крови составило в контрольной группе 5,0 (3,0; 6,0), в основной -3,0 (2,0; 5,0) % (р=0,0132); скорость оседания эритроцитов в контрольной группе составила 6,0 (5,0; 12,0), в основной - 5,0 (4,0; 9,0) (р=0,0490) мм/ч;

ИСЛЭ в контрольной группе составил 7,1 (5,2; 9,8), в основной - 9,25 (5,4; 18,0) усл. ед. (р=0,0322). По остальным изученным показателям статистически значимых различий не выявлено.

Следовательно, эффективность СКЛ больных БА и ХОБЛ в виде ее интегральной оценки, динамики показателей исследования и достигнутого клинического состояния больных не зависела от периода «цветения» кипариса вечнозеленого. Можно отметить лишь напряженное состояние адаптационных механизмов, по данным лейкоцитарного звена крови в период «цветения» кипариса вечнозеленого.

Зависимость результатов СКЛ пульмонологических больных на ЮБК от пыльцевой нагрузки кипариса вечнозеленого. Было определено содержание количества пыльцы кипариса вечнозеленого в период его цветения, которое в среднем составило 81 (10,0; 596,5) зерен. Границы колебания встречаемости пыльцевых зерен кипариса в период его цветения были от 6 до 6974. Квартильный размах построенного вариационного ряда (п=260) составил 373,0 зерен. Проведено ранжирование построенного вариационного ряда и выделены 4 градации (уровня) пыльцевой нагрузки кипариса вечнозеленого: 0 - нет пыльцевой нагрузки (период отсутствия цветения, контрольная группа); 1 -содержание в воздухе 1-35 зерен; 2 - содержание в воздухе 36-100 зерен; 3 -содержание в воздухе 101-940 зерен (два квартальных размаха); 4 - содержание в воздухе 941 и более зерен.

Зависимость результатов СКЛ от пыльцевой нагрузки определена путем вычисления коэффициента Спирмена у всех пульмонологических больных (БА, ХОБЛ и ХНБ), которые подверглись воздействию пыльцы кипариса вечнозеленого во время лечения на ЮБК (п=144). Между уровнем пьгльцевой нагрузки и интегральной врачебной оценкой непосредственного результата лечения связи не установлено. Также не выявлено связи пьгльцевой нагрузки кипариса вечнозеленого со всеми индексами динамики и динамикой содержания эозинофилов крови. При анализе связей уровня пыльцевой нагрузки с достигнутым в результате СКЛ состоянием пульмонологических больных выявлены статистически значимые зависимости со следующими показателями: у больных ХОЗЛ с CAT (г=-0,42; р=0,0247); у больных БА - с ACT (i=0,31; р=0,0266); у всех больных - с частотой (г=-0,16; р=0,0489) и выраженностью кашля (г=-0,23; р=0,0055), затрудненным дыханием (г=-0,18; р=0,0455), использованием скоропомощных брояходилятаторов (г=-0,17; р=0,0373), распространенностью сухих хрипов (г=-0,16; р=0,0483); содержанием эозинофилов крови (г=-0,24; р=0,0036), ПОСВ (г=0,24; р=0,0041), СОС2, 7, (г=0,23; р=0,0048), МОС23 (г=0,18; р=0,0300), МОС,0 (г=0,22; р=0,0084), МОС75 (г=0,22; р=0,0068), ОФВ, (г=0,16; р=0,0482), ИСЛЭ (г=0,20; р=0,0180) и индексом аллергизации (г=-0,19; р=0,0260).

Эти связи указывали на отсутствие зависимости между ухудшением клинико-функционального состояния больных и уровнем пыльцевой нафузки кипариса вечнозеленого. Наоборот, по некоторым показателям с ростом

пыльцевой нагрузки отмечалось его улучшение (САТ у больных ХОЗЛ, АСТ у больных БА и др.).

Влияние аллергической отягощенности пульмонологических больных на результаты CKJ1 на ЮБК по данным корреляционного анализа Аллергологический анамнез определялся при клиническом опросе больных. Собранные данные кодировались следующим образом: 0 - отсутствие аллергических реакций в анамнезе, 1 - наличие реакции на один вид аллергена, 2 - наличие реакции на два вида аллергенов, 3 - наличие реакции на три и больше видов аллергенов.

Среди всех обследованных больных (п=144) отсутствие аллергических реакций в анамнезе выявлено у 39 (27,1%), реакция на один вид аллергена - 29 (20,1 %), на два вида аллергенов - 23 (16%) и на три и больше видов аллергенов

- 53 (36,8%) больных. По аллергической отягощенности анамнеза все больные были распределены следующим образом: неотягощенный анамнез - 39 (27,1%), отягощенный анамнез - 105 (72,9%) человек. В контрольной группе, включающей 32 больных, с неотягощенным аллергологическим анамнезом было 7 (21,9%), с отягощенным - 25 (78,1%) человек. В основной группе, включающей 112 человек, с неотягощенным аллергологическим анамнезом было 32 (29,6%), с отягощенным - 80 (71,4%) человек. У больных с ХНБ, которые входили только в основную группу, аллергическая отягощенность выявлена у 7 (31,8%), а отсутствие таковой - у 15 (68,2%) человек. Все больные с БА имели отягощенный аллергологический анамнез как в контрольной, так и в основной группе. В основной группе среди больных с ХОБЛ (п=40) с неотягощенным аллергологическим анамнезом было 17 (42,5%), с отягощенным - 23 (57,5%) человек, в контрольной группе (п=11) с неотягощенным аллергологическим анамнезом было 7 (63,6%), с отягощенным

- 4 (36,4%).

Влияние аллергической отягощенности на результаты СКЛ было изучено в контрольной и основной фуппах отдельно. В контрольной группе не было выявлено статистически значимых корреляционных зависимостей между аллергической отягощенностью и интегральным заключением о результате лечения и интегральными индексами динамики показателей исследования, но выявлены статистически значимые зависимости с достигнутой к концу лечения выраженностью затрудненного дыхания (г=-0.69, р=0.0004), использованием скоропомощных бронходилятаторов (г=0.35, р=0.0518), характером дыхания при аускультации (г=-0.42, р=0.0163), содержанием в крови эозинофилов (г=0.40, р=0.0250) и длиной пройденной дистанции при выполнении 6МШТ (г=0.41, р=0.0183). Приведенные данные свидетельствовали, что аллергическая отягощенность в некоторой мере влияла на достигнутое в результате лечения клиническое состояние пульмонологических больных в период- отсутствия цветения кипариса вечнозеленого. Выглядит логичным, что аллергическая отягощенность определяет уровень содержания эозинофилов в крови й использование скоропомощных бронходилятаторов. Но, на данном материале делать такой утверждающий клинически значимый вывод нельзя, поскольку

группа с неотягощенным аллергологическим анамнезом была малочисленной (п=7).

В основной фуппе (период «цветения» кипариса, п=112) также не было выявлено статистически значимых связей аллергической отягощенности с интегральным заключением о непосредственном результате лечения и динамикой показателей исследования. При изучении корреляционных связей аллергической отягощенности с достигнутым в результате лечения состоянием пульмонологических больных этой группы выявлены статистически значимые зависимости с выраженностью одышки (г=0,37; р=0,0001), выраженностью (г=0,38; р=0,0001) и частотой приступов удушья (г=0,30; р=0,0014), использованием скоропомощных бронходилятаторов (г=0,28; р=0,0025), нарушением сна (г=0,20; р=0,0393), физической активностью днем (г=0,31; р=0,0009), характером дыхания при аускультации (г=0,24; р=0,0125), с наличием в легких сухих хрипов (г=0,19; р=0,0475), частотой дыхания (г=0,31; р=0,0010), ОФВ[/ФЖЕЛ (г=-0,22; р=0,0196), СОС25-75 (г=-0,23; р=0,0134), ПОСВ (г=-0,19; р=0,0493), МОС25 (г=-0,20; р=0,0356), МОС50 (г=-0,27; р=0,0046) и МОС75 (г=-0,26; р=0,0061). Полученные результаты указывали на наличие слабой прямой связи достигнутого клинического состояния больных (одышка, приступы удушья, использование скоропомощных бронходилататоров, физическая активность днем, сон) с аллергической отягощенностью. Это же касается и ФВД, когда определяется слабая обратная зависимость показателей ФВД с аллергической отягощенностью, что указывало на возможность достижения более худшего состояния ФВД при наличии аллергической отягощенности.

Учитывая полученный результат, нами определена зависимость достигнутого результата СКЛ от аллергической отягощенности в период «цветения» кипариса вечнозеленого при ХОБЛ и ХНБ. У больных ХОБЛ основной группы (п=40) не было установлено статистически значимых связей аллергической отягощенности с интегральным заключением о результате лечения и динамикой показателей исследования, но определены значимые зависимости аллергической отягощенности с достигнутыми ЧСС (г=0,47; р=0,0018), ФЖЕЛ (г=0,42; р=0,0056), ЖЕЛ (г=0,64; р=0,0122), ОФВ, (г=0,37; р=0,0164), должной величиной пройденной дистанции при выполнении 6МШТ (г=0,37; р=0,0389) и содержанием лейкоцитов в крови (г=-0,32; р=0,0382). Приведенные данные указывали на отсутствие негативного влияния аллергической отягощенности на достигнутое функциональное состояние органов дыхания и кровообращения у больных ХОБЛ по результатам СКЛ в период «цветения» кипариса вечнозеленого.

У больных ХНБ основной группы (п=22) также не определено статистически значимой связи аллергической отягощенности с достигнутыми обобщенными результатами СКЛ. У этих больных установлена прямая статистически значимая связь аллергической отягощенности с некоторыми показателями ФВД: частотой дыхания (г = 0,49, р = 0,0212), СОС25.75 (г=0,42, р=0,0497), МОС25 (г=0,54, р=0,0097) и МОС,„ (г=0,42, р=0,0544), что указывало

на отсутствие влияния аллергической отягощенности на результаты их СКЛ в период «цветения» кипариса вечнозеленого.

В завершение проведено сопоставление достигнутых клинико-функциональных состояний больных БА в результате СКЛ в период цветения кипариса (п=50) и его отсутствия (п=21): достигнутое в результате СКЛ клинико-функциональное состояние больных БА не зависело от периода «цветения» кипариса.

Таким образом, аллергическая отягощенность не влияла на общий непосредственный результат СКЛ и динамику показателей исследования у всех пульмонологических больных как в период «цветения» кипариса вечнозеленого, так и вне его. Достигнутое к концу СКЛ клинико-функциональное состояние больных ХОБЛ и ХНБ в период «цветения» кипариса вечнозеленого также не зависело от аллергической отягощенности. Выявленное слабое негативное влияние аллергической отягощенности на достигнутое к концу СКЛ клинико-функциональное состояние у всех больных при отсутствии такового у больных ХНБ и ХОБЛ могло указывать на слабую негативную зависимость достигнутого клинико-функционального состояния только у больных БА. Однако, проведенное сопоставление достигнутых клинико-функциональных состояний больных БА в результате СКЛ в период «цветения» кипариса и его отсутствия не выявило статистически и клинически значимых различий между ними.

ВЫВОДЫ

В диссертации приведено научное решение клинической задачи восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии, выражающееся в установлении пыльцы кипариса вечнозеленого как причинного фактора поллиноза местных жителей ЮБК и отсутствии ее влияния на непосредственные результаты СКЛ пульмонологических больных.

1. Кпимато-географические и флористические особенности ЮБК способствуют поддержанию длительного и высокого содержания пыльцы цветущих растений в этом регионе. Основным биополлютантом в воздухе ЮБК в январе-апреле месяцах является пыльца кипариса вечнозеленого, что создает условия для формирования поллиноза к пыльце этого растения.

2. Аэропалинологическими исследованиями подтверждена возможность сенсибилизации местных жителей ЮБК к пыльце кипариса вечнозеленого: наблюдаемое в марте-апреле обострение течения зимне-весеннего поллиноза обусловлено максимумом концентрации пыльцы кипариса вечнозеленого в воздухе ЮБК в этот период. Сенсибилизация к пыльце кипариса вечнозеленого подтверждена кожным тестированием аллергеном из пыльцы кипариса вечнозеленого у больных с клиническими проявлениями зимне-весеннего поллиноза.

3. Выявлены особенности протекания поллиноза к пыльце кипариса вечнозеленого на ЮБК, которые выявляются в значительной длительности

(15,0±0,9 лет) периода сенсибилизации к пыльце до появления первых клинических проявлений, низком уровне наследственной предрасположенности (23,7%) к аллергическим заболеваниям, преобладании моновалентной сенсибилизации и наличии риноконъюнктивальных проявлений. Поллинозом к пыльце кипариса вечнозеленого чаще поражаются лица трудоспособного возраста.

4. У больных поллинозом с сенсибилизацией к пыльце кипариса вечнозеленого определяются изменения клеточного (рост содержания Т-лимфоцитов, снижение содержания Т-супрессоров, снижение количества нейтрофилов и повышение их функциональной активности), гуморального иммунитета (повышение уровней ^М и ^Е) и неспецифических факторов защиты (снижение лизоцима). Повышение уровня 1§Е свидетельствует о реагиновом генезе данного поллиноза.

5. Имеются различия состояний иммунитета больных с поллинозом к пыльце кипариса вечнозеленого в период до и во время его палинации, которые выявляются ростом количества Т-лимфоцитов, снижением количества Т-супрессоров, ростом уровня ^Е, снижением количества нейтрофилов и повышением их функциональной активности в крови в период палинации в сравнении с периодом до палинации. Характерные для периода до палинации кипариса вечнозеленого внутрисистемные связи иммунологических показателей (^А - Тс, А - Е-РОК нейтрофилов, ^ С - 1% Е) исчезают и в период палинации появляются новые связи (^А - ^М; количеством лейкоцитов - В-лимфоцитами), свидетельствующие о дисбалансе в работе иммунной системы.

6. Эффективность СКЛ пульмонологических больных в виде ее интегральной оценки, динамики показателей исследования и достигнутого клинического состояния больных не зависит от периода «цветения» кипариса вечнозеленого. Также не определено зависимости результатов СКЛ пульмонологических больных от степени концентрации пыльцы кипариса вечнозеленого в воздухе в период его «цветения» (от уровня пыльцевой нагрузки).

7. В период «цветения» кипариса вечнозеленого, в т.ч. при максимальном уровне пыльцевой нагрузки, к концу СКЛ формируется «напряженное» состояние адаптационных реакций у больных по данным лейкоцитарного звена крови, что может указывать на перестройку иммунитета с активацией его лимфоцитарной составляющей.

8. Аллергическая отягощенность не влияет на непосредственные результаты СКЛ и динамику показателей исследования у всех пульмонологических больных как в период «цветения» кипариса вечнозеленого, так и вне его. Достигнутое к концу СКЛ клинико-функциональное состояние больных ХОБЛ и ХНБ в период «цветения» кипариса вечнозеленого не зависит от аллергической отягощенности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Жителям Республики Крым, страдающим пульмонологическими болезнями (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический необструктивный бронхит), не противопоказано СКЛ на ЮБК в период пыления кипариса вечнозеленого (с середины января по апрель включительно).

2. При выявлении клинических проявлений зимне-весеннего поллиноза на ЮБК необходимо проводить аллергологическое обследование с аллергеном из пыльцы кипариса вечнозеленого.

3. Пациентам с выявленной сенсибилизацией к пыльце кипариса вечнозеленого рекомендована рациональная элиминационная терапия (выезд за пределы произрастания кипариса)

4. Пациентам с выявленной сенсибилизацией к пыльце кипариса вечнозеленого при планировании поездок не рекомендуется посещение курортов Средиземноморья, Северной Америки, Японии, Австралии и других регионов, где произрастают растения семейства кипарисовых в период их цветения.

5. В региональном наборе аллергенов на ЮБК необходим препарат аллергена из пыльцы кипариса вечнозеленого для диагностики и лечения.

6. Установленные сроки «цветения» и наличие календаря пыления в воздухе ЮБК кипариса вечнозеленого позволяет врачам-аллергологам прогнозировать сроки начала и окончания клинических проявлений поллиноза и своевременно назначать неспецифическую и специфическую гипосенсибилизирующую терапию.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Поллиноз к растениям класса хвойных / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, Г.С. Захаренко, М.М. Юсупапиева, М.Е. Пирогова // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова». - Ялта, 2009. - Т. XX, Ч. 2. - С. 3-11. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление статьи)

2. Беляева С.Н. Кипарисный поллиноз в странах Средиземноморья и Европы: распространенность, диагностика, клиника / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова». - Ялта, 2010. - Т. XXI. Ч. 1. - С. 3-10. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление статьи)

3. Беляева С.Н. Поллинозы Украины / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, М.Е. Пирогова // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова». - Ялта, 2013. - Т. XXV. -С. 94-98. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление статьи)

4. Поллиноз и санаторно-курортное лечение / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, Л.П. Шубина, Г.П. Овчаренко, М.Е. Пирогова // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского республиканского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова. - Ялта, 2003. - Т. XIV. - С. 116-121. {Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление статьи)

5. Беляева С.Н. Особенности поллиноза и аэропалинологический мониторинг в г. Ялте / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, С.И. Моисеев // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского республиканского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова. - Ялта, 2005. - Т. XV, Ч. 1. -С. 3-9. (Автору принадлежит набор клинического материала, математическая обработка полученных результатов)

6. Беляева С.Н. Изменение структуры поллинозов на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского республиканского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова. - Ялта, 2006. - Т. XVII. Ч. 1. - С. 3-9. {Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление статьи)

7. Беляева С.Н. Значение аэропалинологического мониторинга в диагностике и профилактике аллергических заболеваний / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, Г.С. Захаренко // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского республиканского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова. - Ялта, 2008. - Т. XIX. Ч. 2. - С. 3-9. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление статьи)

8. Беляева С.Н. Поллиноз к кипарису на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Иммунопатология. Инфектология. Аллергология. - 2008. - № 3. - С. 39-43. (Автору принадлежит набор клинического материала, математическая обработка полученных результатов)

9. Беляева С.Н. Повышение эффективности санаторно-курортного лечения больных поллинозом на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун,

М.Е. Пирогова // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова». - Ялта, 2011. - Т. XXII. -С. 10-16. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление статьи)

Ю.Беляева С.Н. Проблема зимне-весеннего поллиноза в санаторно- курортной практике ЮБК / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные проблемы медицинской климатологии и климатотерапии: материалы международной научно-практической конференции 25-27 октября 1995 г. - Ялта, 1995. - С. 5-6. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно — литературное оформление тезисов)

П.Беляева С.Н. Пути снижения сенсибилизации к пыльце растений Южного берега Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Проблемы диагностики донозологических состояний в профилактической и клинической медицине: материалы научно-практической конференции. - М., 2003. - С. 12-14. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление статьи)

12. Беляева С.Н. Перспектива использования ЮБК для реабилитации больных поллинозом / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии: материалы Конгресса физиотерапевтов и курортологов АР Крым 2005 г., Евпатория. - Симферополь, 2005. - С. 157. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературних источников, формулировка выводов, научно-литературное оформление тезисов)

13. Беляева С.Н. Возможности использования Южного берега Крыма для элиминационной терапии больных поллинозом / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, И.В. Иванова // Астма и аллергия. - 2006. - № 1-2 «Матер1али II з'Узду алерголопв в УкраУш. Тези доклад1В». - Одесса, 2006. - С. 87. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление тезисов)

14. Беляева С.Н. Использование ЮБК для реабилитации больных поллинозом в современных экологических условиях / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Проблемы диагностики и коррекция состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания: материалы 2-й Международной научной, конференции (Донозология - 2006). - М., 2006. - С. 23. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление тезисов)

15. Беляева С.Н. Сезонная реабилитация больных бронхиальной астмой на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Материалы II Национального Астма-конгресса. - Астма и аллергия. - 2008. - № 1-2. - С. 68. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных

источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление тезисов)

16. Беляева С.Н. Поллинозы Южного берега Крыма I С.Н. Беляева, С.И. Моисеев, М.И. Говорун // Актуальные вопросы аллергии, клинической и лабораторной иммунологии на Украине и в городе Киеве: материалы Международной научно-практической конференции, 15-16 октября 2009 г. -К., 2009. - С. 16. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление тезисов)

П.Беляева С.Н. Значение аэропалинологического мониторинга в санаторно-курортной практике / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные вопросы медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии: материалы XI конгресса физиотерапевтов и курортологов Автономной республики Крым. - Евпатория, 2011. - С. 17. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно -литературное оформление тезисов)

18. Беляева С.Н. Влияние некоторых показателей атмосферного воздуха на эффективность санаторно-курортного лечения / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные вопросы медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии: материалы XII конгресса физиотерапевтов и курортологов Автономной республики Крым. - Евпатория, 2012. - С. 29. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление тезисов)

19. Беляева С.Н. Эффективность санаторно-курортного лечения поллинозов / С.Н. Беляева // Вестник физиотерапии и курортологии. - 1995. - № 2. - С. 67.

20. Беляева С.Н. Клинико-иммунологические аспекты кипарисного поллиноза Южного берега Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского республиканского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова. - Ялта, 1997. - Т. VIII. - С. 196-200. (Автору принадлежит набор клинического материала, математическая обработка полученных результатов, систематизация литературных источников, формулировка выводов)

21. Беляева С.Н. Поллиноз к кипарису на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского республиканского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова. - Ялта, 1999. - Т. X. - С. 104-108. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно -литературное оформление статьи)

22. Беляева С.Н. Диагностика и лечение кипарисного поллиноза на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, М.Е. Пирогова // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды

КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова». - Ялта, 2011. - Т. XXII. - С. 3-9. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление статьи)

23. Беляева С.Н. Сезонные риниты на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, O.A. Безрученко // Материалы 7-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 2-5 июня 1997 г. - М„ 1997. - С. 336. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление тезисов)

24. Беляева С.Н. Поллинозы Южного берега Крыма / С.Н. Беляева // Матер1али наукових праць I з'Тзду алерголопв Укра'ши. - К., 2002. - С. 21.

25. Беляева С.Н. Бронхиальная астма при поллинозе на пыльцу кипариса / С.Н. Беляева // Украинский пульмонологический журнал. - 2003. - № 5 - С. 114.

26. Беляева С.Н. Санаторно-курортное лечение больных поллинозом на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, М.Е. Пирогова // Целебный Крым: круглогодичное восстановительное лечение, рекреационный туризм и оздоровление: материалы II Международного научно-практического форума, 17-19 октября 2012 г. - Евпатория, 2012. - С. 57-58. (.Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление тезисов)

27. Беляева С.Н. Препарат из пыльцы кипариса вечнозеленого для диагностики и лечения поллинозов / С.Н. Беляева, Б.Н. Райкис, Г.С. Захаренко // Природные биорегуляторы: тезисы докладов научно-практической конференции. - Ялта, 1995 - С. 16-18. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление тезисов)

28. Беляева С.Н. Реабилитация больных поллинозом на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Тезисы IV Международной конференции по иммунотерапии. - М„ 2008. - С. 129. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно -литературное оформление тезисов)

29. Беляева С.Н. Специфическая иммунотерапия больных пыльцевой бронхиальной астмой на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.М. Юсупалиева, М.И. Говорун // Астма та аллерпя. 3-й нацюнапьный астма-коигрес, 6-7 жовтня 2009 р. - К., 2009. - № 1-2. - С. 37. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление тезисов)

30. Беляева С.Н. Санаторно-курортное лечение больных в зимнее время на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.Е. Пирогова, М.И. Говорун // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2013. - № 2. Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики, медицинской реабилитации и физиотерапии: материалы XIII Конгресса курортологов и физиотерапевтом Республики Крым, 18-19 апреля 2013 г., г. Евпатория. - С. 139. (Автору принадлежит подбор и систематизация литературных

источников, формулировка выводов, научно - литературное оформление тезисов)

31. Беляева С.Н. Влияние аэропалинологической ситуации на эффективность лечения пульмонологических больных на Южном берегу Крыма в различные сезоны года / С.Н. Беляева, М.Е. Пирогова, М.И. Говорун // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2014. - № 2. Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики, медицинской реабилитации и физиотерапии: материалы XIV Конгресса курортологов и физиотерапевтом Республики Крым, 17-18 апреля 2014 г., г. Евпатория. - С. 98. (Автору принадлежит набор клинического материала, математическая обработка полученных результатов)

32. Беляева С.Н. Санаторно-курортное лечение пульмонологических больных в различные сезоны года на ЮБК / С.Н. Беляева // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской реабилитации им. И.М. Сеченова». - Ялта: КРУ «НИИ им. И.М. Сеченова», 2014. - Т. XV. - С. 1218.

АННОТАЦИЯ

Беляева С.Н. Влияние пыльцы кипариса вечнозеленого на формирование поллиноза и эффективность санаторно-курортного лечения пульмонологических больных на курортах Южного берега Крыма. -

Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. - Крымское республиканское учреждение «Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова», Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского»; Ялта, Симферополь, 2014.

Обследовано 90 больных местных жителей с клиническими проявлениями зимне-весеннего поллиноза и 144 больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) - жители Крыма, поступивших на СКЛ в г. Ялта.

Установлено, что климато-географические и флористические особенности ЮБК способствуют поддержанию длительного и высокого содержания пыльцы цветущих растений в этом регионе. Основным биополлютантом в воздухе ЮБК в январе-апреле месяцах является пыльца кипариса вечнозеленого, что создает условия для формирования поллиноза к пыльце этого растения.

Аэропалинологическими исследованиями подтверждена возможность сенсибилизации местных жителей ЮБК к пыльце кипариса вечнозеленого: наблюдаемое в марте-апреле обострение течения зимне-весеннего поллиноза обусловлено максимумом концентрации пыльцы кипариса вечнозеленого в воздухе ЮБК в этот период. Сенсибилизация к пыльце кипариса вечнозеленого подтверждена кожным тестированием аллергеном из пыльцы кипариса вечнозеленого у больных с клиническими проявлениями зимне-весеннего поллиноза.

Выявлены особенности протекания поллиноза к пыльце кипариса вечнозеленого на ЮБК, которые выявляются в значительной длительности (15,0±0,9 лет) периода сенсибилизации к пыльце до появления первых клинических проявлений, низком уровне наследственной предрасположенности (23,7%) к аллергическим заболеваниям, преобладании моновалентной сенсибилизации и наличии риноконъюнктивальных проявлений. Поллинозом к пыльце кипариса вечнозеленого чаще поражаются лица трудоспособного возраста.

У больных поллинозом с сенсибилизацией к пыльце кипариса вечнозеленого определяются изменения клеточного (рост содержания Т-лимфоцитов, снижение содержания Т-супрессоров, снижение количества нейтрофилов и повышение их функциональной активности), гуморального иммунитета (повышение уровней ^М и ^Е) и неспецифических факторов защиты (снижение лизоцима). Повышение уровня ^Е свидетельствует о реагиновом генезе данного поллиноза.

Имеются различия состояний иммунитета больных с поллинозом к пыльце кипариса вечнозеленого в период до и во время его палинации, которые выявляются ростом количества Т-лимфоцитов, снижением количества Т-супрессоров, ростом уровня ^Е, снижением количества нейтрофилов и повышением их функциональной активности в крови в период палинации в сравнении с периодом до палинации. Характерные для периода до палинации кипариса вечнозеленого внутрисистемные связи иммунологических показателей (^А - Тс, ^ А - Е-РОК нейтрофилов, ^ в - ^ Е) исчезают и в период палинации появляются новые связи (^А - ^М; количеством лейкоцитов - В-лимфоцитами), свидетельствующие о дисбалансе в работе иммунной системы.

Эффективность СКЛ пульмонологических больных в виде ее интегральной оценки, динамики показателей исследования и достигнутого клинического состояния больных не зависит от периода «цветения» кипариса вечнозеленого. Также не определено зависимости результатов СКЛ пульмонологических больных от степени концентрации пыльцы кипариса вечнозеленого в воздухе в период его «цветения» (от уровня пыльцевой нагрузки).

В период «цветения» кипариса вечнозеленого, в т.ч. при максимальном уровне пыльцевой нагрузки, к концу СКЛ формируется «напряженное» состояние адаптационных реакций у больных по данным лейкоцитарного звена

крови, что может указывать на перестройку иммунитета с активацией его лимфоцитарной составляющей.

Аллергическая отягощенность не влияет на непосредственные результаты СКЛ и динамику показателей исследования у всех пульмонологических больных как в период «цветения» кипариса вечнозеленого, так и вне его. Достигнутое к концу CKJI клинико-функциональное состояние больных ХОБЛ и ХНБ в период «цветения» кипариса вечнозеленого не зависит от аллергической отягощенности.

Ключевые слова: поллиноз, кипарис вечнозеленый, пульмонологические больные, санаторно-курортное лечение.

ABSTRACT

Belyava S.N. Influence of Cupress sempervirens pollen on pollinos forming and sanatorium resort treatment effect on pulmonary patients in the resort regions of the South Coast of the Crimea. - Manuscript.

Dissertation on competition for medical sciences doctors degree, speciality 14.03.11 - regenerative medicine, sports medicine, treatment physical culture, balneology and physiotherapy. - Crimean Republican Institution "Scientific Research Institute of Physical therapies and medical climatology named after IM Sechenov", State institution "Crimean State Medical University named after S. Georgievskiy"; Yalta, Simferopol, 2014.

The thesis represents the results of winter-spring pollinosis etiologic factor identification on the South Coast of Crimea with using of aeropollinologic methods. Cypress pollen was identinfied as this etiologic factor. Clinical and allergoimmunologic characteristics of patients with this type of pollinos are show. The author created special Cypress pollen extract that shows the possibility of effective specific hyposensibilisation treatment and identification of patients suffering from this type of pollinosis.

Efficiency of pulmonological patients sanatorium resort treatment on South Coast of Crimea doesn t depend on pollen Cupress Sempervirens concentration in air in its flowering period. Allergy in anamnesis docsn t influence on immediate results of sanatorium resort treatment and on investigation induces dynamics of all pulmonary patients as in the period of Cupress sempervirens flowering so out of it on South Coast of Crimea.

Key words: pollinos, Cupressus sempervirens, pulmonological patients, sanatorium resort treatment.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АСИТ - аллергенспецифическая иммунотерапия БА - бронхиальная астма

Е-РОК - реакция спонтанного розеткообразования (для

определения количества Т-лимфоцитов и нейтрофилов) ЕАС-РОК - реакция комплементарного розеткообразования

(для определения количества В-лимфоцитов) ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИСЛЭ - индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов МОС25,50,75 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%,

50% и 75% ФЖЕЛ (соответственно МОС25, МОС50 и МОС75) 6МШТ - 6-минутный шаговый тест ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду п.з. - пыльцевые зерна

СКЛ - санаторно-курортное лечение

СОС25-75 - максимальная средняя объемная скорость

выдоха на уровне 25%-75% ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - фиксированная жизненная емкость легких ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ХНБ - хронический необструктивный бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений ЮБК - южный берег Крыма ^А - иммуноглобулины класса А

1§Е - иммуноглобулины класса Е

^О - иммуноглобулины класса С

1ёМ - иммуноглобулины класса М

Подписано в печать 7.10.2014 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Тираж 100 экз. Заказ № 01459

Отпечатано с оригинал-макета в типографии «Визави» свидетельство о регистрации №719190 от 01.10.2007 г. 298600, Крым, г. Ялта, ул. Московская, 25 (0654) 32-02-54; +7 978 84-24-936

H- 1 3 8 â

2014356253